LA TUBERCULOSE
PULMONAIRE
A. BEN KHEDER
TUNISIE
INTRODUCTION
La Tuberculose reste toujours un sujet d’actualité
Priorité de santé publique à l’échelle mondiale
Au cours de la dernière décennie, une augmentation du
nombre de cas de tuberculose a été enregistrée dans le
monde.
Augmentation globale, mais variable selon les régions et les
populations
Interaction avec le sida (Afrique)
Tuberculose multirésistance (TB-MR)
et ultrarésistante (TB-UR): menace sanitaire
DEFINITION
Maladie due à une mycobactérie du complexe
tuberculosis
La plus fréquente = Mycobacterium tuberculosis
ou bacille de Koch
Maladie transmissible par voie aérienne: formes
pulmonaires ou laryngées
HISTORIQUE
Les bacilles de la tuberculose existaient il y a trois millions d'années
Etude de marqueurs génétiques: le complexe tuberculosis actuel aurait 40 000 ans, c'est-à-dire qu'il serait apparu lors des migrations humaines hors d'Afrique
La souche originelle serait apparue en Afrique de l’Est.
EGYPTE : Pharaon
L'enfant roi, Toutankhamon, sacré pharaon à 10 ans mourut à 19 ans atteint de la tuberculose.
Son tombeau fut retrouvé en 1922, dans la Vallée des Rois, par H. Carter, archéologue anglais.
Autopsie d'une momie: tuberculose il y a 2.600 ans
Découverte au début du 19ème siècle, selon une étude parue dans la revue britannique:Proceedings of the Royal Society B.
Depuis Hippocrate: Phtisis »(dépérissement) puis de « consomption »
1819: Laennec a isolée la tuberculose
1839: Schonlein a réuni en une description unifiée ses manifestations cliniques disparates, et lui a donné son nom définitif.
1865: Jean-Antoine Villemin a prouvé la transmission de la tuberculose et montré qu’elle était due à un microbe invisible . Il a conclu qu'on pouvait donc s'en protéger par des mesures visant à éviter la contagion.
1882: Robert Koch découvre le bacille : le complexe tuberculosis serait constitué de deux lignées évolutives différentes:
la première n'infectant que l’homme
la seconde qui serait d'origine animale pouvant aussi infecter l'être humain, mais affectant surtout d'autres mammifères (bovins, caprins, rongeurs…)
Robert KOCH: 1843-1910
Médecin allemand
Lauréat du prix Nobel en 1905
En 1881, Koch entreprit ses études sur la tuberculose
L’année suivante (1882) il s'est illustré par la découverte du bacille de la tuberculose
De 1908 à 1920: BCG par A. Calmette et C. Guérin à partir d’une souche vivante atténuée de bacille tuberculeux bovin
et vaccination à partir de 1921
En 1947 Waksman découvre la streptomycine
En 1998 le génome complet de Mycobacterium tuberculosis est séquencé (4000 gènes codant)
EPIDEMIOLOGIE
Le Manuel de la Tuberculose 2e édition 2007Jean-Pierre Zellweger
l’épidémie de SIDA qui s’étend constammentdans ces pays favorise la progression de la TB
Tuberculose dans le monde
1/3 de la population mondiale est actuellement infecté
De 5 à 10 % des sujets infectés (non infectés par le VIH) développent la maladie ou deviennent contagieux au cours de leur existence.
Les personnes infectées à la fois par le VIH et le bacille tuberculeux sont beaucoup plus susceptibles de développer la maladie.
Monde: 9,27 millions de nouveaux cas de tuberculose.
Prévalence de la tuberculose à 13,7 millions de cas en 2007 (206 pour 100 000 habitants)
Rapport 2009 sur la lutte contre
la tuberculose dans le monde
DETECTION DE LA TUBERCULOSE
DANS LE MONDE EN 2007
(en millions de cas)
Cas déclarés
Cas estimés
Taux de détection
TB 5,6 9,2 61 %
TP M+ 2,6 4,1 63 %
(WHO report 2009)
CAS DE TUBERCULOSE
ESTIMES: 9,27 Millions
4.1 Millions rapportés
Détectés mais
non notifiés:
- Secteur privé
- Militaire, prison
Taux de déclaration de tuberculose maladie
France Métropolitaine, 1972 - 2008
Taux pour 100 000 habitants:
♦ Plus de 300 cas ♦ 100 à 300 cas
♦ 50 à 99 cas ♦ 25 à 49 cas
♦ 10 à 24 cas ♦ 0 à 9 cas
Institut de veille sanitaire
PREVALENCE
21
Global Tuberculosis Control 2009 EPIDEMIOLOGY STRATEGY FINANCING
Estimated number of newTB cases, by country (2007)
22
Global Tuberculosis Control 2009 EPIDEMIOLOGY STRATEGY FINANCING
Estimated TB incidencerates, by country (2007)
500 000 cas de tuberculose à bacilles multirésistants (tuberculose MR) en 2007
85% de ces cas proviennent de 27 pays (dont 15 dans la Région européenne).
A la fin de 2008, 55 pays et territoires avaient signalé au moins un cas de tuberculose ultrarésistante (tuberculose UR).
TB - MDR
Rapport 2009 sur la lutte contre la tuberculose dans le monde
27
Global Tuberculosis Control 2009 EPIDEMIOLOGY STRATEGY FINANCING
Cinq premiers rangs
Inde (131 000) Chine (112 000)
Fédération de Russie (43 000) Afrique du Sud (16 000) et
Bangladesh (15 000).
TUBERCULOSE X-DR
BMJ Septembre 2006
DEFINITION
Multidrug and extensively drug-resistant TB (M/XDR-TB) 2010 GLOBAL REPORT ON
SURVEILLANCE AND RESPONSE
MORTALITE
• En 2007 1,3 million de décès sont survenus parmi les nouveaux cas de tuberculose VIH- négatifs (20 pour 100 000 habitants).
• En 2008, 9,4 millions de personnes ont contracté la tuberculose et 1,8 million en sont morts.
• 456 000 décès supplémentaires parmi les nouveaux cas de tuberculose VIH- positifs
•
• Les taux de prévalence et de mortalité diminuent au niveau mondial et dans les six Régions de l’OMS.
• La mortalité augmente avec: l’âge, le diagnostic tardif, les comorbidités (Diabète, HIV…) l’inobservance thérapeutique, la multi-résistance du bacille.
31
Global Tuberculosis Control 2009 EPIDEMIOLOGY STRATEGY FINANCING
BACTERIOLOGIE
Mycobacterium
• Mycobacterium tuberculosis: tuberculose
• Mycobacterium leprae: lèpre
• mycobactéries atypiques
Complexe « tuberculosis »
• Mycobacterium tuberculosis
• Mycobacterium bovis
• Mycobacterium bovis BCG
• Mycobacterium africanum
• Mycobacterium microti
Caractéristiques des mycobactéries
Bacilles aérobies strict
Paroi riche en lipides (ac.mycoliques)
· Acido-Alcoolo-Résistance => BAAR
· Résistance aux désinfectants,
antiseptiques, ATB
· Résistance aux enzymes
lysosomiales
Multiplication lente: 18H
Culture: 2 – 3 semaines et plus
Multiplication intracellulaire (PN, macrophages)
Mutants résistants « souches sauvages »
(1/105 INH, Sm - 1/ 107 Rif)
Histoire naturelle de la tuberculose :
Contamination aérienne
Transmission essentiellement par voie aérienne.
Malades bacillifères: toux, éternuements, parole
Deux facteurs essentiels :
concentration des gouttelettes infectantes en suspension dans l’air,
et durée pendant laquelle le sujet respire cet air contaminé.
Voie digestive
Voie sexuelle
Voie transcutanée
aérosols contaminés
Pénétration des bacilles tuberculeux dans les MA à travers la muqueuse bronchique pour atteindre le tissu pulmonaire et vont se développer dans les macrophages alvéolaires en situation intracellulaire.
Le pH est acide, aux alentours de 5, et la population bacillaire est inférieure à 105.
La multiplication du bacille de Koch dans les MA entraîne l’attraction à ce niveau d’autres cellules inflammatoires
Macrophage phagocyte des bactéries
Macrophages et monocytessont attirés, et participent au processus de défense contre l’infection.
Le foyer infectieux ainsi constitué est le foyer initial.
Caséification : dans le poumon la réaction inflammatoire initiale va aboutir à la formation de caséum solide avec infiltration locale par des macrophages, des monocytes et des lymphocytes.
Foyerinitial
Le pH du milieu est de 7et la population bacillaire est inférieure à 105.
La pauvreté en oxygène et la présence d’acides gras: inhibent la multiplication du
bacille de Koch
Foyerinitial
Les bacilles ainsi que les antigèneslibérés sont drainés par les macrophages vers le ganglion lymphatique satellite.
les lymphocytes T (CD4+ et CD8+)sont activés et vont libérer des cytokines.
Réaction d’hypersensibilité retardée(immunité de type cellulaire) va apparaître en 2 à 3 semaines.
Cette réaction est responsable de la réaction cutanée positive avec érythème et induration survenant 48 à 72 h après injection intradermique de tuberculine (intradermo-réaction à la tuberculine à 10 unités).
Conséquence de l'activation macrophagique
et de la réaction Immunitaire
ANATOMO-PATHOLOGIE
Caverne tuberculeuse
Une partie du caséum s'estéliminée par la bronche dedrainage (B) située en haut et à gauche
Petit foyer de nécrose caséeuse entouré d'une importante réactionfolliculaire, avec une cellule géante
PATHOGENIE
Inhalation de M.tuberculosis
Primo-infection
Asymptomatique (95 %)
Infection latente
Immunité cellulaire
Pas de maladie
90%
Tuberculose aiguë (5%)
Tuberculose de réactivation
(10%)
Tuberculose pulmonaire maladie
La tuberculose pulmonaire survient chez un sujet précédemment infecté en cas de contage massif et/ou de déficience immunitaire par l’un des trois mécanismes suivants :
• par aggravation progressive du foyer initial de la primoinfection (rare)
• soit par réactivation endogène de bacilles restés quiescents après la primoinfection (5 à 10% dans les 3 à 5 ans qui suivent la primo-infection, et à 5% pour le reste de la vie
• soit par réinfection exogène : les bacilles à l’origine de cette tuberculose proviennent d’une nouvelle contamination.
Ces mécanismes dépendent de la densité des sources d’infection dans une collectivité :
Endémie élevée: la réinfection exogène est fréquente
Endémie faible: la réactivation endogène est le mécanisme le plus important de survenue de la tuberculose post-primaire.
DIAGNOSTIC
Clinique
Imagerie
Biologie
Bactériologie
IDR-tuberculine
Asthénie, Anorexie, Amaigrissement
Fièvre
Sueurs nocturnes
Début progressif
Toux sèche puis
productive trainante
Tout symptôme respiratoire inexpliqué > 15jours TBC
CLINIQUE: Interrogatoire+++
• Début aigu:
• Hémoptysie
• Douleurs thoraciques
• Fièvre modérée le soir elle est à 39-40°C au stade avancée du VIH/SIDA
• Sueurs profuses nocturnes
• Dyspnée…
Rechercher la
notion de contage
Fréquence de l’infection tuberculeuse parmi les
sujets contacts de 0 à 14 ans selon la source de
contamination
Fréquence de l’infection tuberculeuse selon la
proximité du contact avec les différentes sources
de contamination
Examen clinique pulmonaire
Normal le plus souvent
Radiographie thoracique
Bonne qualité. Non spécifique. Lecteur expérimenté.
Lésions évocatrices: nodules, infiltrats, cavernes. Localisation au niveau des lobes supérieurs des poumons
Tuberculose et VIH/SIDA: rareté des cavernes, localisation au niveau des lobes inférieurs des poumons,opacités diffuses,RP normale. Fréquence accrue des pleurésies et des adénopathies médiastinales ,périphériques, abdominales( échographie abdominale)
Indications
– En cas de suspicion clinique de TBC
– En cas de test tuberculinique positif
– En cas de virage tuberculinique
Radiographie thorax :
Aspect:
Images nodulaires
Images cavitaires « cavernes »
Opacités en plage « infiltrats »
Caractéristiques des lésions :
• Bilatérales et polymorphes
• Lobes supérieurs ou
• Segments supérieurs des lobes inférieurs
PLEURESIE TUBERCULEUSE
Pleurésie sérofibrineuse
Liquide jaune citrin
exsudatif lymphocytaire
Culture LP positive (25 %)
Biopsie pleurale :
granulome tuberculoide
(75 %)
Miliaire Tuberculeuse « TBC disséminée »
Rare : 1 à 2%
Dissémination hématogène BK
Opacités micro-nodulaires disséminées
Grave IRA (œdème lésionnel)
ASPECT TOMODENSITOMETRIQUE
Indication: formes douteuses et atypiques
Outils de diagnostic et de dépistage
DIAGNOSTIC DE LA MALADIE:
Outils actuellement utilisés
Examen microscopique
Culture
Identification
Test de sensibilité aux antibiotiques ou antibiogramme
Nouveaux moyens
Méthodes immunologiques
Amplification génique
Tests de résistance aux antibiotiques par biologie moléculaire
DEPISTAGE DE L’INFECTION :
IDR-tuberculine
Mesure de la production d 'interféron gamma
OUTILS DE TRAÇABILITE: marqueurs phénotypiques
Diagnostic bactériologique
Examen direct
Mise en culture++
Antibiogramme+++
Examen direct des crachats
Expectoration: 3 jours consécutifs
Spontanée ou induite
Per Fibroscopie
Par aspiration gastrique
Expectoration
Coloration de Ziehl-Neelsen • Coloration à l’Auramine
Examen microscopique
BAAR: Acido-Alcoolo-résistantes (BAAR) : après coloration en rouge par la fuchsine à chaud, elles restent colorées malgré l’action de l’acide ou de l’alcool( méthode de Ziehl et Neelsen)
Autres colorations plus simples et plus rapides (auramine-rhodamine fluorescente) utilisées pour un diagnostic direct à l’examen microscopique des frottis de produits pathologiques
LECTURE DE LA LAME
coloration au Ziehl-Neelsen
Code de lecture de frottis colorés par la méthode de Ziehl-Neelsen (objectif à immersion X 100)
NOMBRE DE BARR CODE UTILISÉ
Pas de BAAR pour 100 champs 0
1 à 9 BAAR pour 100 champs nombre exact de bacilles
10 à 99 BAAR pour 100 champs +
1 à 10 BAAR par champ ++
Plus de 10 BAAR par champ +++
Décontamination des sécrétions respiratoires ou autre prélèvement pathologique éventuellement contaminés par une flore bactérienne
Ensemencement dans les milieuxriches et rendus sélectifs pour les mycobactéries.
MISE EN CULTURE
Milieux sélectifs à l'oeufcoagulé de Loewenstein-Jensen et de Coletsos définissent les caractères culturaux classiques de M. tuberculosis:
Colonies qui poussent en 3 à
6 semaines
Les milieux solides
Permettent de réduire les délais de positivité:
- à quelques jours pour les prélèvements très riches
en bacilles
- et à un peu plus de 2 semaines en moyenne pour
ceux pauci-bacillaires.
Détection plus sensible et automatisée.
Les milieux liquides
IDENTIFICATION
L'identification classique de M. tuberculosis à partir de cultures repose:
sur la morphologie des colonies,
sur des propriétés physiologiques telle la production d'acide nicotinique
et sur l'effet d'antibiotiques (bactériostase) comme l'acide para-amino-salicylique.
Lecture des cultures
NOMBRE DE COLONIES CODE UTILISÉ
Moins de 10 colonies +
10 à 100 colonies ++
Plus de 100 colonies +++
Incomptable Incomptable
IFMT-MS-Sémin.TB.2006
Diagnostique:
sensibilité de la
méthode classique
100 activeTB
40 - 60
ED +
80 - 85
culture +
Rendement de l’examen microscopique
Il est augmenté par le nombre d’examens faits. Il faut au moins trois échantillons successifs chez un malade suspect de tuberculose pulmonaire pour établir le diagnostic de la tuberculose.
RH Andrews et S Radkakrishna. Tubercle 1950 ; 40 : 155–162.
NOMBRE
D’ECHANTILLON
FROTTIS
POSITIFS
ZIEHL %
CULTURE POSITIVE
%
1 66 93
2 76 97
3 84 99
4 85 100
Tests de sensibilité ou antibiogrammes
Utilisés pour déterminer la sensibilité ou la résistance d’une souche bacillaire aux différents antituberculeux.
Résistance:
Primaire
Acquise
Sensibilité aux antibiotiques
Un antibiogramme est systématiquement
entrepris dès l'isolement de la souche et seront
systématiquement testés 5 antituberculeux:
RifampicineIsoniazide
Streptomycine
Ethambutol,
Pyrazinamide.
Méthode indirecte de diagnostic
PCR et techniques apparentées: prometteur mais imparfait
Sensibilité de 60-70% en cas d’examen direct négatif
Problème de contamination
Diagnostic sérologique
Détection des antigènes du
Mycobacterium tuberculosis
Génome
Paroi
Antigènes
Tests sanguins de dépistage rapide
Test Patho-TB (Anda)
Examen direct qui signale la
présence de BAAR
Détection de bacilles retenus sur
un filtre par réaction avec des
anticorps dirigés contre eux.
Présence de BAAR: apparition d'un
rond rouge.
Durée: 15 mn requises pour valider
la négativité des frottis sur lame
Préconisé par l'OMS, l'IUATLD
Plvts: expectorations, LCR, les
liquides pleuraux, les pus, les
ponctions ganglionnaires et les
biopsies
Autres examens complémentaires
IDR à la tuberculine
Tuberculose chez l’ enfant
Tuberculose extra pulmonaire
Diagnostic différentiel avec les lymphomes Hodgkiniens et non Hodgikiniens
Quantification de
l’interferon-gamma (IFN- )
Test de diagnostic in vitro basé sur la quantification de l’interferon-gamma (IFN-γ ) produit par les lymphocytes sensibilisés
QuantiFERON®-TB test (QFT) a été approuvé par la (FDA) pour la détection de l’infection tuberculeuse latente (2001)
T-SPOT-TB* QuantiFERON®-TB Gold**(IT)
Quantifier par ELISPOT les lymphocytes T
qui sécrètent IFN-
Mesure par ELISA de
la concentration plasmatique
d'IFN- en réponse
À ESAT-6 et CFP-10
(également AG TB 7.7) 3ème génération
Diagnostic positif
SUSPICIONDIAGNOSTIQUE
FACTEURSDE
RISQUE
HISTOIRECLINIQUE
EXAMENPHYSIQUE
Radiographie du thoraxIDR- Tuberculine
Bactériologie ou Histologie
Diagnostic de TBC latente Diagnostique de TBC maladie
+
Interféron-gammaTests immunologiques
Tuberculose et VIH/SIDA
La plus fréquentes des complications infectieuses pulmonaires au cours du VIH/SIDA
Peut survenir à tous les stades de
l’ immunodépression au VIH
Stade précoce,
Stade avancé
Tuberculose multirésistante
MDR-TB
Définition :
Résistance à l ’INH et à la Rifampicine
R acquise
R primaire
PRISE EN CHARGE DE
LA TUBERCULOSE
DÉFINITION
DES CAS DE TUBERCULOSE
ET DES CATÉGORIES DE TRAITEMENT
Gravité de la tuberculose
Pour déterminer la gravité des cas de TB:
La charge bacillaire,
l’étendue de la maladie
et le site anatomique atteint
Certains sites anatomiques fait classer d’emblée la TB comme grave:
menace pour la vie du sujet (par ex. TB péricardique),
risque de grave handicap (TB de la colonne vertébrale)
ou les deux (TB méningée).
La tuberculose miliaire est considérée comme grave.
CLASSEMENT DES DIAGNOSTICS EN CATÉGORIES
PRISE EN CHARGE
Isolement des patients contagieux
Traitement des nouveaux cas +
Intérêt des formes galéniques combinant plusieurs médicaments
Surveillance du traitement
Situations cliniques particulières
Traitement des rechutes
Traitement de la tuberculose MDR et XDR
Le traitement de la tuberculose
a un double objectif
Sur le plan individuel : il guérit les malades atteints de tuberculose
Sur le plan collectif : il empêche la transmission de la maladie dans les collectivités et la contamination de sujet sains.
La chimiothérapie anti-tuberculeusereprésente la meilleure des mesures deprévention.
MODE D’ACTION DES
ANTITUBERCULEUX SUR LES BK
Bactéricides: prévention des résistances et
des échecs
• R,S : inhibe synthèse des protéines
• H : inhibe synthèse des acides mycoliques
• Z : inhibe synthèse des acides gras
Bactériostatiques (E, T) effet synergique aux
autres antibiotiques par activation de la perméabilité de la paroi mycobactérienne
Association des médicaments obligatoire
Surveillance au cours du traitement :
1- bilan pré thérapeutique :
a. la pesée du malade pour adapter la posologie.
b. Interrogatoire minutieux à la recherche de malade à risque.
c. Bilan rénal et hépatique.
2- le contrôle de l'efficacité du traitement :
des examens bactériologiques sont obligatoirement réalisés à la fin de
- 2ème mois, 4ième , 6ième (régime de la 1ère ligne)
- 3ème mois, 5ème , 8ième (régime de la 2ème ligne)
3- Recherche des effets secondaires du
traitement antituberculeux :
A- Effet IIaire mineur:
Ne pas arrêter le traitement.
Ils sont transitoires et régressent soit
- spontanément
- par un traitement symptomatique
- en diminuant les doses
B- Effets secondaires majeurs :
Rares
Imposent l'arrêt du traitement
Nécessitant souvent l'hospitalisation
Sujets contacts
Personnel de soins
Détenus
DETECTION DES SUJETS A RISQUE
CONCLUSION
Maladie du passé mais surtout d’avenir
Vigilance de mise dans les pays à faible prévalence
Aide au pays à forte prévalence et surtout à moyens limités