LA RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE
Définition
Affection inflammatoire d’étiologie inconnue de la muqueuse intestinale qui peut s’étendre du rectum au caecum
Distribution des lésions de la RCH
Du rectum (constant) jusqu’au caecum:
Rectite:40%Rectosigmoidite:30%Angle droit: 15%Pancolite: 15%
Epidemiologie de la RCH
Prévalence: 30 a 100 cas/ 100000 habIncidence: 3.5 nouveaux cas/ 100000 habCas familiaux – frequents / crohnTabac et atcd d’appendicectomie protégerait du risque de RCHFacteurs génétiques probables
Histologie RCH
Inflammation chronique superficielle (muqueuse et sous-muqueuse), uniforme et diffuse, sans zone de muqueuse saineŒdème et infiltrat inflammatoire ( polynucléaires)Nombreux abcès cryptiques+++Modifications architecturales des glandes
PAS de granulomes epithelioides +++ (# crohn)
Clinique
RCH Antécédents de symptômes digestifs
Rectorragies +++ Diarrhée glairo-sanglante Syndrome rectal ( douleurs, ténesmes:
tension douloureuse, faux besoins) Douleurs abdominales à type de coliques
précédant les selles
Classification de Truelove
Selles sanglantesFièvrePoulsHbVS
=> Colite grave de RCH
Endoscopie RCH
Atteinte diffuse sans intervalle de muqueuse saine+++
Muqueuse érythémateuse avec aspect granité et friable, saignant au contactUlcérations superficielles => au max profondes et étendues dans les colites graves+++Muqueuse atrophique (microcôlon)Pseudopolypes cicatriciels
Rectite
RCH
Complications aiguës
Colite aiguë grave +++ Perforation colique, colectasie et Mégacôlon
toxique forme sévère avec distension colique aiguë Abcès intra ou rétro-péritonéal
Hémorragie digestive massive Phlébites, embolie pulmonaire
Colite aigue graveUrgence vitale médicochirurgicale :
Risques: colectasie, perforation, mort Septicémie, hémorragie massive, thrombophlébites
A) Critères de sévérité clinico-biologiques : CRITERES DE TRUELOVE
Classification de Truelove
Selles sanglantesFievrePoulsHbVs
=> Colite grave de RCH
B)- Critères de sévérité morphologiques:
1 )ASP/ TomodensitométrieDilatation colique, pneumopéritoine.
2) Examens endoscopiques
Signes endoscopiques de gravité : Ulcérations profondes (musculeuse) Superficie des ulcérations profondes Décollement muqueux ± ulcérations en « puits »
Complications chroniques
Cancer colo-rectal> 8-10 ans++Complications osseuses = déminéralisationComplications nutritionnelles
Evolution
Maladie chronique évoluant par poussées 50 à 70 % de rechute dans la 1ère année. Rémission prolongée 10 % 20 % de colectomies
Facteurs protecteurs Antécédents d’appendicectomie Tabac
Diagnostic différentiel
Origine infectieuse: campylobacter, salmonelle, yersinia, Clostridium difficile, virale,Tuberculose intestinaleAppendicite ,Sigmoidite , Ischémique
Grossesse ectopique Entérite radique Cancer du colon AINS Crohn
Retentissement de la maladie
Altération de la vie quotidienne +++Parfois absentéisme et incapacité au travailCaractère imprévisible des poussées et de leurs duréeAnxiété et dépression. Espérance de vie peu modifiée
Traitement médical
5- Aminosalicylés ( 5-ASA)Anti-inflammatoires de contactPer os , suppositoires et lavementsMésalazine (Pentasa, Rowasa, Quadrasa)
=>poussées peu sévères et entretien
Corticoïdes PO, IV, Lavement
Traitement de base des poussées de MICI
Décroissance progressive
60 à 90 % de rémission
30% de corticodépendance
Budésonide (Entocort) dans les formes coliques droites de la MC
Effets secondaires +++ (Cushing, Ostéoporose, ostéonécrose, Cataracte, glaucome, troubles psychiques, diabète, insuffisance surrénale …)
=> poussées modérées a sévères
Les immunosuppresseurs
Azathioprine (Imurel) POdélai d’action de 2 à 3 moisPancréatite aiguë, cytopénies, infection, hépatite
Méthotrexate : Hépatopathies, cytopénies, infection, pneumopathie
Ciclosporine (RCH) IV et PO HTA, infection, insuffisance rénale …
Anti-TNF: Infliximab Rémicade
Traitement d’induction ou traitement d’entretienEn milieu hospitalier perf de 2 h + surveillance de 2 hPrémédication 200 mg d’hydrocortisone (AC anti-infliximab)
AntibiotiquesNutrition parentérale
Traitement de la colite aiguë sévère
HospitalisationScore de gravité clinico-biologiqueEliminer complication chirurgicaleA jeunCorticothérapie IV Nutrition parentéralePrévention des complications thrombo-emboliques Si pas de réponse après 5 jours ciclosporine iv ou anti TNF ou chir
Traitement chirurgical RCH
Colectomie totale et anastomose iléo-anale Colectomie totale et anastomose iléo-rectale Coloproctectomie totale et stomie définitive
AIA
80 % des colectomiesRéservoir en J6-8 selles / j 40% d’incontinenceTroubles sexuelsDiminution de la fertilitéRisque de pouchite (15 %)
AIR
4-5 selles / jIncontinence 1 à 15 %Cancer sur le rectum restant Rectite récidivantes 30 à 50 %Proctectomies secondaires
Conclusion
Maladies chroniques de cause inconnueDiagnostic souvent difficile = faisceau d’argument clinique, endoscopique et histologiqueÉvolution imprévisible (rémission, poussées)Traitement variable en fonction de la sévérité de la maladie Difficile à vivre au quotidien (intérêt des associations)