3
MSJC - MEDICAL STUDENT JOURNAL CLUB
Zbornik 5. in 6. sezone (akademski leti 2016/2017 in 2017/2018)
Prispevke so zbirali in uredili člani organizacijskega odbora MSJC: Tjaša Oblak, Matia Ferletic, Ester Gaggi Slokar, Rebeka Komel, Ivana Paljk, Veronika Slemenšek, Zala Teršek,
Rok Tit Tomazin, Neža Sofija Pristov in Katja Kitek
Pokrovitelji: ŠOU – Študentska organizacija Univerze v Ljubjani, ŠSULMF – Študentski Svet UL Medicinske Fakultete
Avtorji: Barbara Zupanc; doc. dr. Janez Rifel, dr. med.; Nina Kajdič; doc. dr. Tomaž Velnar, dr. med.; Peter Zabret, doc.
dr. Miha Lučovnik, dr. med.; Katarina Ulen; Anton Vrhovec, dr. med.; Aljaž Levstek, dr. Matjaž Škerget, dr.
med.; Jure Pešak; asist. mag. David Gosar, univ. dipl. psih.; Katja Stres Kaučič, univ. dipl. psih.; asist. dr. Jerneja
Maček, dr. med.; Vesna Van Midden; prof. dr. Mara Bresjanac, dr. med.; Ivana Paljk; prof. dr. Eda Vrtačnik Bokal,
dr. med.; Tanja Šeligo; Tjaša Oblak; doc. dr. Mojca Jensterle Sever, dr. med.; Neža Sofija Pristov; asist. Vesna
Fabjan Vodušek, dr. med.; Alja Gabrilo; Rebeka Komel; mag. dr. Andreja Trojner Bregar, dr. med.; Mihaela
Petrovska; Nina Pišlar; Urban Neudauer; Vita Mesarič; doc. dr. Sara Korošec, dr. med.; Gregor Ravnikar, dr.
med.; Lea Lazar; Boštjan Kramar; Manja Mlakar; Lucija Rejc; Sergeja Kozar, dr. med.; Ester Gaggi Slokar; Polona
Gams; dr. Miša Fister, dr. med.; Eva Koban; Katja Triller, dr. med.; Neža Eržen; Eva Slapnik; Eva Klara Merzel;
Barbara Kecelj; prof. dr. Mitja Košnik, dr. med.; Anja Udovč; prof. dr. Metoda Lipnik Štangelj, dr. med.; Paulina
Hutyrova; Martin Zaplotnik; prof. dr. Tomaž Kocjan, dr. med.; Sara Kukman; Tina Šmid; Ana Hrovat; Neža
Delopst; prof. dr. Vilma Urbančič, dr. med.; Veronika Slemenšek; Aja Pajnik Snoj; Damjan Grenc, dr. med.; Peter
Adamič; Mojca Kecelj; prof. dr. Mojca Kržan, dr. med.; Eva Medved; Živa Vigali; prof. dr. Borut Škodlar, dr. med.;
Nikola Zhivkovij; Tana Debeljak; doc. dr. Andraž Perhavec, dr. med.; Edoardo Forcella; Matej Perovnik; Kristina
Jevnikar; Martin Škrlec; doc. dr. Samo Zver, dr. med.; Simona Patcheva; Hana Zavrtanik; Matia Ferletic; Špela
Šorli, dr. med.; asist. dr. Barbara Gnidovec Stražišar, dr. med.; Dejan Pirc, dr. med.; Aleksandra Mitrović; prof.
dr. Bojana Pinter, dr. med.; Nejc Kikelj; izr. prof. dr. Maja Rus Makovec, dr. med.; prim. doc. dr. Vojka Gorjup,
dr. med.; Andrej Porčnik, dr. med.; Simon Rekanovič; mag. Stanislav Pušnik, dr. med.; Nada Rotovnik Kozjek,
dr. med.
Avtorji so v celoti odgovorni za jezikovno podobo svojih prispevkov.
V akademskem letu 2016/2017 so na dogodkih v organizaciji MSJC sodelovali tudi: • na 5. MSJC Pro et Contra: Hana Kavčič in Laurynas Ambrasas (pod mentorstvom Gregorja Ravnikarja,
dr. med.) z debato: »Anterior cruciate ligament tears: primary suture and reconstruction are equivalents?«;
• na kongresu o motnjah spanja »Spati ali ne spati?«: Andrej Lipužič (pod mentorstvom asist. dr. Andreja
Fabjana, dr. med.) s predavanjem: »Fiziologija spanja« ; Tajda Božič, dr. med. (pod mentorstvom izr. prof.
dr. Leje Dolenc Grošelj, dr. med.) s predavanjem: »Motnje spanja pri odraslih«; David Zupančič, dr. med.
(pod mentorstvom doc. dr. Jane Kodrič, univ. dipl. psih.) s predavanjem: »Higiena spanja«;
Oblikovanje: TISK PRINT, Andrej Nemarnik, s.p., www.tiskprint.si
Založnik: Slovenski debatni zdravniški klub, Ziherlova ulica 41, 1000 Ljubljana
Ljubljana, 2018
Spletna lokacija publikacije (URL): https://msjc109299749.wordpress.com/
1. spletna izdaja MSJC- Medical Student Journal Club zbornika
Kataložni zapis o publikaciji
(CIP) pripravili v Narodni in
univerzitetni knjižnici v
Ljubljani
COBISS.SI-ID=296687872
ISBN 978-961-94439-1-0 (pdf)
Kazalo
7 Mobilno zdravje v Sloveniji - Barbara Zupanc; doc. dr. Janez Rifel, dr. med.
10 KRANIOSINOSTOZA – pregled patologije in zdravljenja - Nina Kajdič; doc. dr.
Tomaž Velnar, dr. med.
16 Carski rez: svobodna izbira vsake nosečnice ali izhod v sili? - Peter Zabret; doc. dr.
Miha Lučovnik, dr. med.
25 Priapizem - ko erekcija ni zabavna - Katarina Ulen; Anton Vrhovec, dr. med. 30 Presaditev krvotvornih matičnih celic: od žetve do setve in naprej v neznano -
Aljaž Levstek; dr. Matevž Škerget, dr. med
37 RAZVOJNE POTI SOCIALNE KOGNICIJE: Skozi prizmo motenj avtističnega
spektra - Jure Pešak; asist. mag. David Gosar, univ. dipl. psih.; Katja Stres Kaučič,
univ.dipl.psih.; asist. dr. Jerneja Maček, dr. med
42 Črevesni mikrobiom kot stric iz ozadja v nevropsihiatriji - Vesna Van Midden;
prof. dr. Maja Bresjanac, dr. med.
48 HETEROGENOST SINDROMA POLICISTIČNIH JAJČNIKOV
48 Reproduktivni fenotip sindroma policističnih jajčnikov – Ivana Paljk; prof. dr. Eda
Vrtačnik Bokal, dr. med.
51 Presnovni fenotip sindroma policističnih jajčnikov - Tanja Šeligo; doc. dr. Mojca
Jensterle Sever, dr. med.
53 Sindrom policističnih jajčnikov: hiperandrogeni fenotip - Tjaša Oblak;
doc. dr. Mojca Jensterle Sever, dr. med.
56 5th PRO ET CONTRA INTERNATIONAL CONGRESS
56 Ambulantni porod - ali je dobro oditi domov tri ure po porodu? - Ivana Paljk;
Neža Sofija Pristov; Vesna Fabjan Vodušek, dr. med.
58 Hipnoza kot metoda lajšanja bolečine med porodom? - Alja Gabrilo; Rebeka Komel;
mag. dr. Andreja Trojner Bregar, dr. med.
60 Pri vseh nosečnostih z medenično vstavo bi morali izbrati carski rez -
Mihaela Petrovska; Nina Pišlar; doc. dr. Miha Lučovnik, dr. med.
63 Zdravljenje tubarne neplodnosti: kirurško zdravljenje ali zunajtelesna oploditev? -
Urban Neudauer; Vita Mesarič; doc. dr. Sara Korošec, dr. med.
66 (Pre-sinkopa) ni povezana s spremembami v krvni sliki - Simona Patcheva;
Aljaž Levstek; doc. dr. Samo Zver, dr. med.
68 Intra- in postoperativna krvavitev je običajno posledica operacije same -
Hana Zavrtanik; Matia Ferletic; doc. dr. Samo Zver, dr. med.
70 Učinkovitost uporabe čuječnosti v terapiji psihoze - Eva Medved; Živa Vigali;
prof. dr. Borut Škodlar, dr. med.
72 Ali so osebnostne motnje sploh ozdravljive? - Nikola Zhivkovij; Tana Debeljak;
prof. dr. Borut Škodlar, dr. med.
75 Prediagnosticiranje raka dojk zaradi presejanja s pomočjo mamografije: začarani
krog - Edoardo Forcella; Matej Perovnik; doc. dr. Andraž Perhavec, dr. med.
78 Je presejanje za raka prostate priporočljivo? - Kristina Jevnikar; Martin Škrlec;
doc. dr. Andraž Perhavec, dr. med.
4 5
80 Analgezija, sedacija in mišični relaksanti – izziv v enoti intenzivne terapije -
Manja Mlakar; Lucija Rejc; Sergeja Kozar, dr. med.
82 Intraaortna balonska črpalka pri oskrbi kritično bolnega – je že čas za slovo? -
Ester Gaggi Slokar; Polona Gams; dr. Miša Fister, dr. med.
85 Zlom kolka pri starejših: predoperativna ocena proti takojšnji operaciji - Lea Lazar;
Boštjan Kramar; Gregor Ravnikar, dr. med.
88 Zastrupitve: kontroverzna vloga izpiranja želodca - Veronika Slemenšek;
Aja Pajnik Snoj; Damjan Grenc, dr. med.
90 Zastrupitev s kanabinoidi: vse dobro se enkrat konča - Peter Adamič; Mojca Kecelj;
prof. dr. Mojca Kržan, dr. med.
93 Vitamin D kot panaceja: vsak bi ga moral jemati - Martin Zaplotnik;
Paulina Hutyrova; prof. dr. Tomaž Kocjan, dr. med.
95 Več bolnikov s hipertenzijo bi morali presejati za primarni aldosteronizem -
Sara Kukman; Tina Šmid; prof. dr. Tomaž Kocjan, dr. med.
97 Pomen presejanja na diabetično stopalo - Ana Hrovat; Neža Delopst; prof. dr. Vilma
Urbančič, dr. med
99 Inhalacijski glukokortikoidi in kronična obstruktivna pljučna bolezen - Eva Koban;
Tjaša Oblak; Katja Triller, dr. med.
102 Tromboliza pri submasivni pljučni emboliji: pro et contra - Neža Eržen;
Eva Slapnik; Katja Triller, dr. med.
104 Ne vihaj nosu nad imunoterapijo pri alergijskem rinitisu - Eva Klara Merzel;
Barbara Kecelj, prof. dr. Mitja Košnik, dr. med.
106 Antitusiki in ekspektoransi - so klinično učinkoviti? - Anja Udovč; Katarina Ulen;
prof. dr. Metoda Lipnik Štangelj, dr. med.; prof. dr. Mitja Košnik, dr. med.
110 SPATI ALI NE SPATI? – Kongres o motnjah spanja
110 Motnje spanja pri otrocih - Vesna Van Midden; asist. dr. Barbara Gnidovec Stražišar,
dr. med.
111 Pomanjkanje spanja in spomin - Katarina Ulen; Špela Šorli, dr. med.
114 6. sezona MSJC
114 Debelost, izziv v anesteziologiji - Lucija Rejc; Dejan Pirc, dr. med.
119 Ali je hormonska kontracepcija primerna za mladostnice? - Aleksandra Mitrović;
prof. dr. Bojana Pinter, dr. med.
123 Od Freuda do nevropsihoanalize – združitev stoletje stare psihoanalize s sodobno
nevropsihiatrijo - Nejc Kikelj; izr. prof. dr. Maja Rus Makovec, dr. med.
133 Mehanska podpora krvnemu obtoku - Aljaž Levstek; prim. doc. dr. Vojka Gorjup,
dr. med.
140 Dinamično kontinuirano mapiranje kortikospinalnega trakta - Jure Pešak, dr. med.;
Andrej Porčnik, dr. med.
145 Klinična prehrana v nosečnosti - Neža Sofija Pristov; Nada Rotovnik Kozjek, dr. med.
151 Prednosti in slabosti storitve zdravljenja na daljavo – telemedicine - Simon Rekanovič;
mag. Stanislav Pušnik, dr. med.
Drage bralke, dragi bralci
Medical Student Journal Club (MSJC) je nastal leta 2012, ko si je skupina nadebudnih študentov želela nekaj več kot (včasih suhoparna) redna akademska predavanja – in zakaj se ne bi kar sami študenti, pod mentorstvom kliničnih specialistov, preizkusila v vlogi predavateljev? Pred vami je sad pete sezone projekta, ki se je z leti razvil v vse smeri, kamor ga je gnala radovednost članov ekipe MSJC ter vseh predavateljic in predavateljev ter mentorjev, ki so jim sledili, pomagali, svetovali. Najlepša hvala vsem, ki so pomagali pisati zgodbo Medical Student Journal Clubu: hvala sedanjim in bivšim članom ekipe, hvalapredavateljem, debaterjem, mentorjem in slušateljem, hvala sponzorjem, ki so omogočili izvedbo naši dogodkov. Osebno pa iz srca hvala članom ekipe, ki sem jo imela čast voditi v akademskem letu 2016/2017: Zali, Veroniki, Roku, Rebeki, Matiji, Ivani in Ester – kar zadeva mene, boste vedno najboljša možna ekipa.
Z lepimi željami,
Tjaša Oblak
Spoštovani bralke, spoštovani bralci
V drugem delu zbornika najdete mesečne debate akademskega leta 2017/2018. Predavatelji so tudi letos dokazali, da so MSJC mesečne debate vedno zanimive, kontroverzne in predvsem aktualne. Najlepša hvala prav vsem, ki ste v tem letu kakorkoli prispevali k ustvarjanju še ene uspešne sezone, tako predavateljem, mentorjem, slušateljem in vsem, ki ste nam s kritjem stroškov pomagali izvesti naše dogodke. Seveda pa gre največja zahvala letošnji ekipi Medical Student Journal Cluba- Roku, Zali, Rebeki, Neži Sofiji in Katji. V čast mi je bilo sodelovati z vami, v prihodnost pa le radovedno in pogumno!
Vse dobro,
Veronika Slemenšek
6 7
Barbara Zupanc1, Janez Rifel2
Mobilno zdravje v Sloveniji Mobile Health in Slovenia
IZVLEČEK
KLJUČNE BESEDE: mobilno zdravje, mHealth, Republika Slovenija, elektronsko zdravje,
mobilni telefoni
Mobilno zdravje je mlado področje medicine, ki se z napredkom mobilne telefonije hitro
razvija. V literaturi zasledimo veliko različnih definicij. Vse opisujejo uporabo mobilnih
tehnologij v zdravstvu, vendar se razlikujejo v specifičnosti. Mobilno zdravje spada v širšo
definicijo elektronskega zdravja, ki ga Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) definira
kot uporabo informacijsko-komunikacijske tehnologije za zdravje. Nadalje SZO definira
mobilno zdravje kot medicinsko in javnozdravstveno prakso podprto z mobilnimi
napravami, kot so mobilni telefoni, naprave za spremljanje bolnikov, dlančniki in druge
brezžične naprave (1).
Zanimalo nas je, kaj se dogaja na področju mobilnega zdravja v Republiki Sloveniji.
Pregledali smo literaturo na Pubmedu s sledečimi iskalnimi kriteriji: Slovenia AND apps,
Slovenia AND mHealth, Slovenia AND mobile health, Slovenia AND smartphones,
Slovenia AND phone. Vključitveni kriterij je bil: Uporaba mobilnega zdravja v Sloveniji.
Od 90 člankov smo jih 20 vključili v študijo. Vpeljali smo kategorizacijo, ki smo jo
delno povzeli po kategorizaciji SZO (1). Članke smo razdelili v osem kategorij in sicer:
Komunikacija med posameznikom in ponudnikom zdravstvenih storitev, Komunikacija
med ponudnikom zdravstvenih storitev in posameznikom, Komunikacija med
zdravstvenimi delavci, Urgenca, Spremljanje pacientov in nadzor zdravja, Dostop do
informacij za zdravstveno osebje, Dostop do informacij za laike in Management.
Ugotovili smo, da se večina študij ukvarja s spremljanjem pacientov in nadzorom zdravja.
Zavedati se moramo, da je veliko študij, ki smo jih vključili, še v pilotni fazi. Uporaba
mobilnega zdravja v Republiki Sloveniji je mnogo širša, kot jo lahko prikažejo znanstvene
objave. Ocenjujemo, da smo s pregledom literature odkrili le vrh ledene gore.
ABSTRACT
KEY WORDS: mobile health, mHealth, Republic of Slovenia, electronic health, mobile
phones
Mobile health is a new field of medicine. We come across many different definitions. All
of them describe the use of mobile technologies in healthcare but differ in their specificity.
Mobile health falls within the wider definition of electronic health which the World Health
Organization (WHO) defines as the use of information and communication technology
1Barbara Zupanc, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2Doc. dr. Janez Rifel, dr. med., Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta, Univerza v
Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana
8 9
for health. Furthermore, the WHO defines mobile health as a medical and public health
practice supported by mobile devices (1).
We were interested in the trends in the field of mobile health in the Republic of Slovenia.
We reviewed literature on Pubmed with the following search criteria: Slovenia AND
apps, Slovenia AND mHealth, Slovenia AND mobile health, Slovenia AND smartphones,
Slovenia AND phone. The inclusion criterion was: Use of mobile health in Slovenia.
We introduced the categorization which was partially summarized after the WHO
categorization (1). We divided the articles into eight categories: Communication between
the individual and the provider of health services, Communication between the provider
of health services and the individual, Communication among health professionals,
Emergency medicine, Monitoring of patients and health control, Access to information
for healthcare provider, Access to information for general public and Management.
We concluded that most studies deal with patient monitoring and health surveillance. We
must be aware that many of the studies we have included are still in the pilot phase. The
use of mobile health in the Republic of Slovenia is much wider than described by scientific
articles. We estimate that only the tip of the iceberg was discovered by literature review.
IZHODIŠČE
Mobilno zdravje je mlado področje medicine, ki se z napredkom mobilne telefonije hitro
razvija. V literaturi lahko zasledimo veliko različnih definicij. Vse opisujejo uporabo
mobilnih tehnologij v zdravstvu, vendar se razlikujejo v specifičnosti. Mobilno zdravje
spada v širšo definicijo elektronskega zdravja, ki ga Svetovna zdravstvena organizacija
(SZO) definira kot uporabo informacijsko-komunikacijske tehnologije za zdravje. Nadalje
SZO definira mobilno zdravje kot medicinsko in javnozdravstveno prakso podprto z
mobilnimi napravami, kot so mobilni telefoni, naprave za spremljanje bolnikov, dlančniki
in druge brezžične naprave.
NAMEN
Zanimalo nas je, kaj se dogaja na področju mobilnega zdravja v Republiki Sloveniji.
HIPOTEZA
V naši delovni hipotezi smo pričakovali, da znanstvene literature na temo Mobilnega
zdravja v Sloveniji ni.
METODE
Pregledali smo literaturo na Pubmedu s sledečimi iskalnimi kriteriji: Slovenia AND apps,
Slovenia AND mHealth, Slovenia AND mobile health, Slovenia AND smartphones,
Slovenia AND phone. Vključitveni kriterij je bil: Uporaba mobilnega zdravja v Sloveniji.
Od 90 člankov smo jih 20 vključili v študijo. 70 jih nismo vključili, ker niso bili relevantni
glede na vključitveni kriterij, so bili duplikati ali nismo imeli dostopa do izvlečka. Vpeljali
smo kategorizacijo, ki smo jo delno povzeli po kategorizaciji SZO. Članke smo analizirali
v orodju SurveyMonkey.
REZULTATI
Večina študij (11 oziroma 55 %) se uvršča v kategorijo Spremljanje pacientov in nadzor
zdravja. Od teh pa se jih kar 6 osredotoča na senzorje, ki merijo različne parametre.
Druga najbolj zastopana kategorija (6 oziroma 30 %) je Komunikacija med ponudnikom
zdravstvenih storitev in posameznikom. Tretja (3 oziroma 15 %) pa Komunikacija med
posameznikom in ponudnikom zdravstvenih storitev.
Najpogosteje je končni uporabnik izdelka splošna populacija (7 oziroma 35 %). Na drugem
mestu pa so pacienti (5 oziroma 25 %).
Glede na vrsto sporazumevanja največ raziskav (8) govori o mobilnih aplikacijah. Na
drugem mestu so klici (5).
Glede na strojno opremo največ raziskav (7) govori o uporabi mobilnih telefonov, na
drugem mestu pa so pametni telefoni (5). Kar 8 raziskav pa se o strojni opremi ne opredeli.
ZAKLJUČKI
Delovno hipotezo smo ovrgli. Presenetilo nas je, da smo našli kar 90 zadetkov. Ugotovili
smo, da se večina študij ukvarja s spremljanjem pacientov in nadzorom zdravja, med
katerimi pa se večina ukvarja s senzorji. Zavedati se moramo, da je veliko študij, ki smo
jih vključili, še v pilotni fazi. Prav tako je uporaba mobilnega zdravja v Republiki Sloveniji
mnogo širša, kot jo lahko prikažejo znanstvene objave. Tako ocenjujemo, da smo s
pregledom strokovne literature na tem področju odkrili le vrh ledene gore.
LITERATURA
1. World Health Organization. mHealth: New horizons for health through mobile
technologies: second global survey on eHealth. Geneva, Switzerland: World Health
Organization; 2011.
10 11
Nina Kajdič 1, Tomaž Velnar2
KRANIOSINOSTOZA – pregled patologije in zdravljenja Craniosynostosis – An Overview of Pathology and Treatment
IZVLEČEK
KLJUČNE BESEDE: kraniosinostoza, razdelitev, diagnostika, zdravljenje.
Kraniosinostoza je razvojna kraniofacialna nepravilnost, ki nastane zaradi prezgodnjega
zaraščanja enega ali več lobanjskih šivov. Lahko vodi v različno iznakaženost glave pri
otroku. Pojavlja se dokaj pogosto, z incidenco 1 na 2100 do 2400 živih rojstev. O lažji
obliki, pri kateri pričakujemo manj zapletov, govorimo, kadar je prezgodaj zaraščen le
en lobanjski šiv (enostavna kraniosinostoza), o kompleksni, po navadi težje potekajoči
pa, kadar je hkrati zaraščenih več šivov. Nezdravljena kraniosinostoza lahko vodi do
hudih zapletov, kot so senzorne, dihalne in nevrološke motnje, funkcionalne motnje oči,
grotesken videz obraza, zaostanek v razvoju in psihološke težave. Zgodnje odkrivanje,
primerna kirurška oskrba ter pooperativna nega so zato izjemnega pomena, saj lahko s
primerno obravnavo zaplete kraniosinostoze preprečimo ali zmanjšamo.
ABSTRACT
KEY WORDS: craniosynostosis, classification, diagnosis, treatment.
Craniosynostosis is a developmental craniofacial anomaly with premature closure
of one or more cranial sutures resulting in an abnormally shaped skull in a child. The
overall incidence is approximately 1/2100-2400 of live births. In simple craniosynostosis,
where fewer complications are expected, only one suture fuses prematurely. In complex
craniosynostosis, the premature fusion of multiple cranial sutures occurs and a worse
outcome may be expected. When left untreated, craniosynostosis can lead to serious
complications, such as sensory, respiratory and neurological disfunction, functional
anomalies of the eye andgrotesque facial distortion, developmental delay andpsychological
disturbances. Thus early diagnosis, expert surgical techniques and postoperative care are
of vital importance.
UVOD
Lobanjski svod nevrokranija se razvije iz mezenhima, ki na začetku kot kapsularna
membrana obkroža razvijajoče se možgane. Osteogeneza zunanje mezenhimalne plasti
poteka po tipu primarne, intramembranske osifikacije. Intramembranska rast kosti je
odvisna predvsem od smeri sil, ki jih tvorijo rastoči možgani. Njihovo rast omejuje sistem
duralnih vlaken, ki so tesno povezana in močno pritrjena na sistem lobanjskih šivov. Le-ti
se formirajo med embrionalnim razvojem na mestih približevanja membranoznih kosti
in kasneje predstavljajo glavno področje rasti lobanje. Rast lobanjskega svoda je torej
kombinacija i) depozicije osteoida na robovih šivov, ii) apozicije in resorpcije na površini
kosti in iii) centrifugalnega izpodrivanja rastočih možganov (1, 2).
1Nina Kajdič, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2Doc. dr.Tomaž Velnar, dr. med., Klinični oddelek za nevrokirurgijo, Kirurška klinika, Univerzitetni
klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana
Na usodo šivov v smislu zaraščanja vpliva predvsem dura mater. Zagotavlja namreč
znotrajcelične signale (ključno je signaliziranje preko fibroblastnega rastnega dejavnika
(FGF) in transformirajočega rastnega dejavnika β (TGF-β)), mehanične signale ter celice,
ki se transformirajo in migrirajo do šivov. To kompleksno signalno kaskado lahko zmotijo
številne genetske mutacije, kar vodi do nenormalnega razvoja lobanjskih šivov (3, 4).
KRANIOSINOSTOZA
Kraniosinostoza je razvojna nepravilnost in nastane zaradi nenormalnega in nefiziološkega
zaraščanja lobanjskih šivov.
Dojenčkova lobanja je normalno sestavljena iz prosto plavajočih kosti, ki so ločene
z lobanjskimi šivi. Taka zgradba omogoča prehod glave skozi porodni kanal kot tudi
kompenzatorno večanje lobanje ob rasti možganov. V primeru, da se eden ali več
lobanjskih šivov zapre prezgodaj, pride do širitve in rasti lobanje v smeri odprtih šivov, saj
možgani še vedno rastejo in se širijo v smer najmanjše odpornosti. Posledično lahko pride
do nenormalne oblike glave, v hujših primerih tudi do povišanega znotrajlobanjskega
tlaka, senzorne, respiratorne in nevrološke disfunkcije ter drugih zapletov (1, 2, 5, 6).
Prevalenca kraniosinostoze je ocenjena na 1 na 2100 do 2500 živih rojstev (7, 8). Po
nekaterih raziskavah gre v zadnjem času za občuten povprečni letni porast prevalence vseh
tipov kraniosinostoz, očitnega vzroka pa ni moč pojasniti (9). Predispozicijo za nastanek
kraniosinostoze predstavljajo tako faktorji okolja (znotrajmaternična restrikcija prostora,
nenormalen položaj ploda, oligohidramnij, ekspozicija matere teratogenom, kajenje …)
kot tudi genetski faktorji (mutacija enega gena, kromosomska nepravilnost …). Genetski
vzroki so odgovorni za približno 20% vseh kraniosinostoz in so povezani z več zapleti.
Večina podedovanih kraniosinostoz se deduje avtosomno dominantno (AD), pri 50% pa
je vzrok nova mutacija (5, 10, 11, 12). Frekvence pojavljanja različnih tipov kraniosinostoz
si sledijo: sagitalna (≈60%), koronarna (≈25%), metopična (≈15%) in lambdoidna (≈2%)
(1, 13, 14).
KLASIFIKACIJA
Kraniosinostoze lahko razdelimo na primarne, kjer pride do primarnega defekta v
osifikaciji mezenhimalne plasti kranialnih kosti, ter sekundarne. Te so pogostejše in so
posledica znanih sistemskih bolezni, kot so hematološke bolezni, rahitis, hipotiroidizem…
Sekundarna kraniosinostoza je lahko tudi posledica zastoja v rasti možganov in
posledične mikrocefalije, lahko pa sledi vstavitvi drenaže pri otrocih, ki se zdravijo zaradi
hidrocefalusa, kar se zgodi pri 1 do 5%.
Kraniosinostoze lahko delimo tudi na enostavne (prezgodaj zaraščen je en šiv) in
kompleksne (prezgodaj zaraščenih je več šivov) ter na sindromske (npr. v sklopu
nekaterih sindromov, kot so Apertov, Crouzonov ali Pfeifferjev sindrom) in nesindromske
(teh je približno 80%, kraniosinostoza pa je izoliran defekt). Enostavne kraniosinostoze so
navadno nesindromske (15, 16, 17).
DIAGNOSTIKA
Diagnoza tipične kraniosinostoze je predvsem klinična. Najpogosteje jo postavimo
v prvem letu otrokovega življenja. Cilji klinične ocene so naslednji: i) ugotoviti, ali gre
za kraniosinostozo, ii) ugotoviti, če so prisotne dodatne značilnosti, ki nakazujejo na
sočasni sindrom, iii) oceniti, ali je potrebno urgentno ali elektivno ukrepanje (5, 18).
Sprva je potrebno narediti temeljito anamnezo in heteroanamnezo. Pri določitvi etiologije
nam pomagajo predvsem podatki o obliki glave pri ožjih družinskih članih, prenatalni
12 13
izpostavljenosti teratogenom (valproatu), podatki o fetalni intrauterini restrikciji (multipla
nosečnost, prva nosečnost, nenormalen položaj ploda, morebitni oligohidramnij) in
anamneza o porodu ter doseženih razvojnih mejnikih.
Anamnezi sledi klinični pregled, kjer se držimo ustaljenega vzorca pregleda, saj se s
tem verjetnost, da bomo spregledali kakšno značilno sled, zmanjša. Pri otroku iščemo
morebitneprirojeneanomalije(npr. širokoradialnodeviiranpalecnanogipri Pfeifferjevem
sindromu, sindaktilijo pri Apertovem sindromu), dismorfne znake na obrazu (hiper- in
hipotelorizem, hipoplazijo osrednjega dela obraza, asimetrijo, razcepljeno nebo, deviacijo
nosne konice, spremembe oblike, velikost in lege ušes). Obliko glave pogledamo iz vseh
smeri, izmerimo njen obseg, določimo cefalični indeks (razmerje med največjo širino in
največjo dolžino) in jo pretipamo (pozorni smo predvsem na tipen kostni greben nad
prizadetim šivom, na prominentne žile skalpa, velikost, napetost in obliko fontanel). Pri
oceni funkcionalnih posledic se najpomembnejše informacije, ki jih moramo dobiti,
nanašajo na dihalno pot in dihanje, hranjenje, zaščito oči in povišan znotrajlobanjski
tlak. Čeprav lahko v primeru tipične kraniosinostoze diagnozo postavimo le na podlagi
kliničnega pregleda, se veliko kirurgov odloči še za dodatno radiološko preiskavo,
predvsem v primeru načrtovane operacije (5, 19).
Računalniška tomografija (CT) s tridimenzionalno rekonstrukcijo je najbolj izpopolnjena
in natančna metoda za diagnozo kraniosinostoz (20). Omogoča natančno oceno lobanjskih
šivov in diagnostiko morebitnih drugih anatomskih nepravilnosti (ventrikulomegalijo,
agenezo korpusa kalozuma, kraniocerebralno asimetrijo…). Zaradi nevarnosti sevanja jo
je treba uporabljati premišljeno (5, 21).
Rentgensko slikanje lobanje je zaradi slabše senzitivnosti za detekcijo odprtosti lobanjskih
šivov uporabljeno takrat, kadar je tveganje za kraniosinostozo majhno. Prednost preiskave
je, da ni potrebe po splošni anesteziji (19).
Slikanje z magnetno resonančno tomografijo (MR) je sicer idealno za pregled mehkega
tkiva, ne daje pa tako dobrih rezultatov pri pregledu lobanjskih šivov. Navadno ga
naredimo v primeru, ko slikanje s CT pokaže nenormalnosti možganskega tkiva (5, 19).
Ultrazvočna preiskava (UZ) je sicer hitra in poceni metoda brez sevanja, ki ne zahteva
sedacije, vendar je uporabna le v primerih, ko so fontanele še odprte. Standardna UZ-
preiskava lobanjskih šivov (brez drugih kraniofacialnih malformacij) je možna metoda
za diagnostiko enostavne nesindromske kraniosinostoze že intrauterino (22). Diagnozo
kraniosinostoze z UZ je mogoče postaviti po prvem trimesečju (23).
Ob sumu na sindromsko obliko kraniosinostoze je navadno potrebno tudi genetsko
testiranje. Po nekaterih priporočilih naj bi vsaj minimalno genetsko testiranje (za gen, ki
kodira receptor za fibroblastna rastna dejavnika 3 in 2 (FGFR3 in FGFR2)) ponudili tudi
vsem pacientom s koronarno in kompleksno kraniosinostozo, saj sta ti pogosto posledica
genetskih mutacij (5, 11). Najpogosteje so mutirani geni, ki kodirajo receptorje FGFR2 in
FGFR3 ter geni za transkripcijske faktorje TWIST in MSX2. Do sedaj je identificiranih že
več kot 57 genov, ki so povezani z nastankom kraniosinostoze (2, 11, 24).
Za oceno znotrajlobanjskega tlaka je važen tudi pregled očesnega ozadja; v primeru
povišanega tlaka je prisoten papiloedem (25).
RAZLIKOVANJE MED RAZLIČNIMI TIPI KRANIOSINOSTOZ
Skafocefalija ali čolničasta oblika glave Prezgodaj zaraščen je sagitalni šiv. Pogosto se pojavi pri nedonošenčkih. Glava je tipično
podaljšana v antero-posteriornem premeru in skrajšana v bilateralnem premeru. Oba
čelna dela sta močneje izbočena. Tipen je zadebeljen sagitalni šiv. Razmerje fantje:dekleta
= 3,5:1 (18, 21, 25, 26).
Anteriorna plagiocefalija Gre za iznakaženost lobanje zaradi prezgodnjega zaraščanja koronarnega šiva. Pride do
zastoja rasti čela, zato je čelo na prizadeti strani sploščeno, na nasprotni, zdravi strani pa
je izrazito izbočeno. Na prizadeti strani je sploščeno tudi lice, nos deviira na zdravo stran,
višje ležeč supraorbitalni lok pa vodi v značilno harlekinsko deformacijo (angl. harlequin
eye) na rentgenski sliki. Pogosteje se pojavi pri ženskem spolu (2:1). Pri bilateralni
koronarni kraniosinostozi ali brahicefaliji je glava kratka in široka (8, 18, 21, 25, 26).
Posteriorna plagiocefalija Je unilateralna lambdoidna sinostoza. Pojavita se lahko frontalna in parietalna
protuberanca nasproti zaraščenega šiva. Na strani sinostoze sta uho in mastoid lahko
pomaknjena navzdol (združljivo z meritvami na CT). Včasih je uho pomaknjeno tudi v
antero-posteriorni smeri. Klinično lahko oblika glave iz ptičje perspektive spominja na
trapezoid (6, 27, 28).
Trigonocefalija ali gredljasta oblika glave Prezgodaj zaraščen je metopični šiv. Ker se čelni izboklini ne izoblikujeta, v višini čela
nad nosom nastaja nekakšen rog (trikotna oblika glave). Sprednja fontanela je navadno
odsotna, prisoten je hipotelorizem (6, 18, 21).
ZDRAVLJENJE IN ZAPLETI
Kraniosinostoze so poleg vzrokov in kliničnih značilnosti zelo heterogene tudi v smislu
obravnave. Večino enostavnih, nesindromskih oblik obravnavamo elektivno, nekateri
primeri sindromskih oblik pa zahtevajo akutno intervencijo.
Pri težkih primerih moramo začetno skrb usmeriti v vzdrževanje dihalnih poti, podporo
hranjenju, zaščiti oči in zdravljenju povišanega znotrajlobanjskega tlaka (5).
Zdravljenje je vedno kirurško. Glavna cilja kirurške oskrbe sta doseči normalen razvoj
možganov z zagotovitvijo zadostnega znotrajlobanjskega prostora in kozmetično
sprejemljiv videz (6, 18, 21). Optimalen čas operacij še vedno ostaja predmet debate.
Idealen čas za operacijo naj bi bil med šestim in dvanajstim mesecem starosti v primerih,
ko ni znakov za povišan znotrajlobanjski tlak (29). Omenjeno časovno okno je prav
tako obdobje najhitrejše rasti otrokovih možganov in glave, kar je tudi optimalen čas za
preoblikovanje glave in zakostenitev kirurških defektov (30).
Glede na klinične kriterije in kirurške zmožnosti se lahko odločimo za odprto
kraniektomijo ali endoskopski poseg, ki mu sledi 4 do 6 mesečno preoblikovanje glave s
pomočjo korekcijske čelade (navadno v tem času otrok zamenja dve čeladi). Obe metodi
imata prednosti in pomanjkljivosti. Tako je endoskopski poseg bolj primeren do starosti 6
mesecev, ker je takrat kost še dovolj prožna za manipulacijo z endoskopom, po 6 mesecu
pa je zaradi že trše kosti bolj priporočljiva odprta operacija. Prednost endoskopskega
posega je krajše trajanje operacije, manjša izguba krvi in hitrejše postoperativno
okrevanje. Odprta operacija je bolj primerna pri otrocih, starih 6 mesecev ali več in pri
tistih s kompleksno ali sindromsko obliko (21, 31).
Zapleti kirurškega zdravljenja, ki se lahko pojavijo so: postoperativna hipertermija
(najpogostejša), okužba, podkožni in subgalealni hematom, raztrganje dure, puščanje
likvorja, izguba večje količine krvi, meningitis. Več zapletov se pojavlja pri pacientih, ki
morajo biti ponovno operirani, sicer pa vrste zapletov variirajo glede na tip kirurškega
posega. Poseg z najmanj zapleti je endoskopsko podprta odstranitev lobanjskih šivov (32).
Smrtnost in obolevnost po operaciji znašata 0,1%, 50% smrti pa je direktno povezano z
14 15
izgubo krvi (33).
Primer se po zaključenem kirurškem posegu ne konča; po operaciji je potrebno redno
sledenje otroka, kjer na pregledih kontroliramo rast glave, ugotavljamo simptome
povišanega znotrajlobanjskega tlaka in morebitne druge zaplete. Samo z rednimi pregledi
lahko morebitno ponovno zraščanje lobanjskih šivov odkrijemo dovolj zgodaj in otroka
napotimo na ponovno operacijo (19).
ZAKLJUČEK
Kraniosinostoza je v nevrokirurški patologiji zelo pomembna, saj lahko vodi do različnih
zapletov med otrokovo rastjo in tudi do nevrološke prizadetosti. Pomembno je zgodnje
prepoznavanje in ustrezno ukrepanje. Zdravljenje je kirurško, z razbremenitvijo možganov
in možnostjo za ustrezen videz glave in obraza.
LITERATURA
1. Morriss-Kay GM. Development of the head and neck. In: Standring S, ed. Gray’s
Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice [internet]. 41st ed. Edinburgh:
Elsevier Churchill Livingstone; 2015 [citirano 2016 Okt 8]. Dosegljivo na: https://
books.google.si/books?id=b7FVCgAAQBAJ&dq=9780443066849&q
2. Sperber GH, Sperber SM, Guttmann GD. Craniofacial embryogenetics and
development [internet]. 2nd ed. Shelton, CT: People’s Medical Pub. House
USA; c2010 [citirano 2016 Okt 8]. Dosegljivo na: https://books.google.si/
books?id=OvM0jkob9GgC&printsec=frontcover#v=onepage&q&f=false
3. Ogle RC, Tholpady SS, McGlynn KA, etal. Regulationofcranialsuturemorphogenesis.
Cells Tissues Organs. 2004; 176: 54–66.
4. Chim H, Manjila S, Cohen AR, et al. Molecular signaling in pathogenesis of
craniosynostosis: the role of fibroblast growth factor and transforming growth
factor– β. Neurosurg Focus. 2011; 31 (2): E7.
5. Johnson D and Wilkie AOM. Craniosynostosis. European Journal of Human
Genetics. 2011; 19: 369-376.
6. Sharma RK. Craniosynostosis. Indian J Plast Surg. 2013; 45(1): 18-27.
7. Boulet SL, Rasmussen SA and Honein MA. A population-based study of
craniosynostosis in metropolitan Atlanta, 1989-2003. Am. J. Med. Genet. A. 2008;
146A (8): 984-991.
8. Lajeunie E, Le Merrer M, Bonaiti-Pellie C, et al. Genetic study of nonsyndromic
corronal craniosynostosis. Am. J. Med. Genet. 1995; 55(4): 500-504.
9. Cornelissen M, Ottelander BD, Rizopoulos D, et al. Increase of prevalence of
craniosynostosis. J Craniomaxillofac Surg. 2016; 44(9): 1273-1279.
10. Sanchez-Lara PA, Carmichael SL, Graham Jr JM, et al. Fetal Constraint as a Potential
Risk Factor for Craniosynostosis. Am. J. Med. Genet. 2010; 152A: 394-400.
11. Wilkie AOM, Byren JC, Hurst JA, et al. Prevalence and Complications of Single-
Gene and Chromosomal Disorders in Craniosynostosis. Pediatrics. 2010; 126(2):
e391-e400.
12. Carmichael SL, Ma C, Rasmussen SA, et al. Craniosynostosis and maternal smoking.
Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2008; 82(2): 78-85.
13. Kimonis V, Gold JA, Hoffman TL, et al. Genetics of craniosynostosis. Semin Pediatr
Neurol. 2007; 14(3):150-61.
14. Greenwood J, Flodman P, Osann K, et al. Familial incidence and associated symptoms
in a population of individuals with nonsyndromic craniosynostosis. Genet Med.
2014; 16(4): 302-310.
15. Chaudhary M and Chaudhary SD. Essentials of Pediatric Oral Pathology [internet].
India:JPMedicalLtd;2011[citirano2016Okt10].Dosegljivona:https://books.google.si/
books?id=yCkArYWx_WIC&pg=PA273&lpg=PA273&dq#v=onepage&q&f=false
16. Hayward R, Jones B, Dunaway D, et al. Clinical Management
of Craniosynostosis [internet]. London: Mac Keith Press; 2004
[citirano 2016 Okt 10]. Dosegljivo na: https://books.google.si/
books?id=eowbLeqts0sC&pg=PR7&lpg=PR7&dq#v=onepage&q&f=false
17. Ryoo HG, Kim S-K, Cheon J-E, et al. Slit ventricle syndrome and early-onset
secondary craniosynostosis in an infant. The American Journal of Case Reports.
2014; 15:246-253.
18. Koršič M. Razvojne nepravilnosti osrednjega živčnega sistema. In: Smrkolj V, ed.
Kirurgija. Celje: Grafika Gracer; 2014. p. 406.
19. Zaleckas L, Neverauskienė A, Daugelavičius V, et al. Diagnosis and treatment of
craniosynostosis: Vilnius team experience. Acta medica lituanica. 2015; 22 (2): 111-
121.
20. Tartaro A, Larici AR, Antonucci D, et al. Optimization and diagnostic accuracy
of computerized tomography with tridimensional spiral technique in the study of
craniostenosis. Radiol Med. 1998; 96(1–2): 10-7.
21. Burokas L. Craniosynostosis: Caring for Infants and Their Families. Critical Care
Nurse. 2013; 33 (4): 39-51.
22. Stelnicki EJ, Mooney MP, Losken HW, et al. Ultrasonic prenatal diagnosis of coronal
suture synostosis. J Craniofac Surg. 1997; 8: 252-258.
23. Miller C, Losken HW, Towbin R, et al. Ultrasound diagnosis of craniosynostosis.
Cleft Palate Craniofac J. 2002; 39(1): 73-80.
24. Twigg SRF and Wilkie AOM. A Genetic-Pathophysiological Framework for
Craniosynostosis. The American Journal of Human Genetics. 2015; 97 (3): 359-377.
25. Ursitti F, Fadda T, Papetti L, et al. Evaluation and management of nonsyndromic
craniosynostosis. Foundation Acta Pædiatrica. 2011; 100: 1185–1194.
26. Shillito J and Matson DD. Craniosynostosis: A review of 519 surgical patients.
Pediatrics. 1968; 41 (4): 829-853.
27. Haas-Lude K, Wolff M, Will B, et. al. Clinical and imaging findings in children with
non-syndromic lambdoid synostosis. Eur J Pediatr. 2014; 173: 435-440.
28. Mulliken JB, Vander Woude DL, Hansen M, et al. Analysis of posterior plagiocephaly:
deformational versus synostotic. Plast Reconstr Surg. 1999; 103(2): 371-380.
29. Utria AF, Mundinger GS, Bellamy JL, et al. The importance of timing in optimizing
cranial vault remodelling in syndromic craniosynostosis. Plast Reconstr Surg. 2015;
135 (4): 1077-1084.
30. Garza RM and Khosla RK. Nonsyndromic
16 17
Peter Zabret1, Miha Lučovnik2
Carski rez: svobodna izbira vsake nosečnice ali izhod v sili?
IZVLEČEK
KLJUČNE BESEDE: carski rez, vaginalni porod, tokofobija, medicinska etika, motnje
placentacije
Carski rez na željo nosečnice je poseg v odsotnosti medicinskih indikacij. Je eden od
razlogov za naraščanje števila carskih rezov v svetovnem merilu. Razlogi žensk za zahtevo
po carskem rezu so številni. Med najpomembnejšimi je patološki strah pred spontanim
vaginalnim porodom oziroma tokofobija. Mnenja o carskem rezu na željo nosečnice se
med različnimi predstavniki strokovne javnosti pomembno razlikujejo. Randomiziranih
kliničnih študij, ki bi preučevale koristnost in varnost carskih rezov na željo, ni, zato
so podatki o morebitnih posledicah pridobljeni iz obstervacijskih raziskav. Med glavne
negativne posledice štejemo predvsem zaplete v prihodnjih nosečnostih, kot so predležeča
in vraščena posteljica ter ruptura maternice. Ob problematiki carskega reza na željo
nosečnice se pojavi tudi več etičnih vprašanj, predvsem morebitno nasprotje med načeli
avtonomnosti in dobronamernosti. V nekaterih državah so za carski rez na željo nosečnice
že opredeljene smernice kliničnega ravnanja.
ABSTRACT
Caesarean delivery on maternal request is an intervention in absence of medical
indications. It is one of the reasons for a rising number of caesarean sections performed
globally. There are numerous reasons for future mothers to make such a request, among
which pathological fear of vaginal delivery, also called tocofobia, is amongst the most
frequent ones. The opinion on caesarean delivery on maternal request differs significantly
between different professionals. There are no randomized clinical trials which would study
the safety of caesarean deliveries on maternal request, which is why all the data is gathered
from observational studies. Complications of future pregnancies, such as placenta previa,
placenta accreta and uterine rupture are one the most pronounced negative consequences.
Caesarean section on maternal requests also presents a dilemma in medical ethics, mostly
in finding balance between the principles of autonomy, beneficence and non-maleficence.
In some countries, clinical guidelines for caesarean delivery on maternal request were
already established.
UVOD
Carski rez (CR) je učinkovita metoda zmanjševanja obolevnosti in umrljivosti nosečnic
in novorojencev, vendar le takrat, ko je medicinsko utemeljen. Kot vsaka druga operacija
je tudi carski rez povezan s kratkoročnimi in dolgoročnimi tveganji za zdravje ženske in
njenih otrok. V obdobju preteklih nekaj let so številni zdravniki in oblasti izrazili skrb
glede naraščajočega števila carskih rezov in njihovih negativnih posledic (1).
1Peter Zabret, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2Doc. dr. Miha Lučovnik, dr. med., Klinični oddelek za perinatologijo, Ginekološka klinika,
Šlajemerjeva ulca 2, 1000 Ljubljana
Carski rez na željo nosečnice (angl. Caesarean delivery on maternal request oz. krajše
CDMR) je poseg brez medicinsko utemeljenih maternalnih ali fetalnih razlogov in je eden
od razlogov za naraščanje števila CR na svetu (2,3).
V zadnjih desetih letih se je v Sloveniji odstotek načrtovanih CR povečal za dvakrat,
vendar ta porast ni bil enak v vseh porodnišnicah. Razlike v deležu načrtovanih CR med
porodnišnicami je v majhni, sorazmerno homogeni populaciji nosečnic težko razložiti
zgolj z medicinskega vidika. Prav tako je težko verjeti, da se je pogostost medicinskih ali
porodniških indikacij za CR v zadnjih letih pri nas tako močno povečala. Zato lahko z
veliko verjetnostjo domnevamo, da je pomemben del načrtovanih carskih rezov narejen
na zahtevo nosečnice in brez medicinske indikacije (4).
Moj namen pri pripravi predavanja je bil preučevanje razlogov za naraščanje števila CR,
razlogov nosečnic za željo po carskem rezu in odnosa strokovne javnosti do CDMR,
posledic pri materi in novorojencu ter etičnega in finančnega vidika CDMR.
Razlogi za povečevanje deleža carskih rezov
Povečuje se delež starejših nosečnic, s starostjo pa se poveča verjetnost za določena
stanja (npr. fetalne anomalije, diabetes in hipertenzivne bolezni v nosečnosti), ki lahko
predstavljajo indikacijo za CR (5). Poleg starosti se povečuje tudi delež nosečnic s
prekomerno telesno težo, ki prav tako imajo večje tveganje za razvoj številnih zapletov,
ki so indikacija za CR (6). Večje je tudi število nosečnic, ki zanosijo z biomedicinsko
pomočjo, kar posledično pomeni večji delež večplodnih nosečnosti, pri katerih je večkrat
indiciran porod s CR (7). Čeprav en predhodni CR ne predstavlja absolutne indikacije,
velikokrat stanje po predhodnem CR predstavlja relativno indikacijo za ponovni CR.
Zato veliko nosečnic po predhodnem CR rodi s planiranim ponovnim CR brez poskusa
vaginalnega poroda (8).
Pomembni so tudi pravni vzroki, saj t.i. defenzivno porodništvo vodi v večji delež CR (9).
V ZDA tako zahtevki za odškodnine lahko znašajo tudi do milijonov in so v primerjavi z
drugimi strokami v porodništvu lahko kar do 1000 krat višje.
Čeprav je carski rez na željo nosečnice pogosto citiran kot vzrok za povečevanje deleža
CR (2,3) raziskave kažejo, da relativno malo žensk v razvitem svetu želi roditi s CR (10). V
Veliki Britaniji in v severni Evropi je delež primarnih (prvih) carskih rezov, izvedenih na
željo nosečnice 6-8% (11), z ZDA 11% (12) in v Avstraliji 17% (13).
Razlogi nosečnic za željo po CR
Novo opredeljen pojem tokofobija opredeljuje močan strah pred spontanim rojstvom in je
najpogostejši razlog za zahtevo po CR. Pogostost tokofobije naj bi se gibala od med 6% in
10% (14). Tokofobija je lahko tudi sekundarna, pri ženskah z neprijetnimi izkušnjami iz
preteklih porodov (15). Poleg samega strahu pred vaginalnim porodom obstaja povezava
s številnimi drugimi dejavniki, kot so strah pred komplikacijami pri otroku, depresija,
zloraba in druge psihosomatske/psihiatrične komorbititete. Prav tako so pomembni tudi
drugi dejavniki, kot so pomanjkanje podpore, strah pred izgubo kontrole in premajhno
zaupanje v lastne zmožnosti za uspešen vaginalni porod (14–16).
Odnos strokovne javnosti do carskega reza na željo nosečnice
Študija med 1530 porodničarji osmih evropskih držav je preučevala pripravljenost
upoštevanja želje nosečnice po carskem rezu brez medicinskih indikacij. V Španiji bi jo
upoštevalo 15%, na Nizozemskem 22%, medtem ko v Nemčiji 75% in v Veliki Britaniji
kar 79%. Željo bi redkeje upoštevale ženske porodničarke, ki so že imele lastne otroke.
Zanimiv je tudi podatek, da na Nizozemskem, kjer je delež pripravljenosti upoštevanja
18 19
želje med nižjimi, fiziološke nosečnosti vodijo babice in osebni zdravniki (17).
V skladu z eno od kanadskih študij 25% porodničarjev, družinskih zdravnikov
in medicinskih sester verjame, da CR preprečuje urinsko inkontinenco in spolno
disfunkcijo – kljub pomanjkanju dokazov (18). Sklepati je mogoče celo, da imajo mladi
kanadski porodničarji naraščajoče negativen pogled na naravni porod in nagnjenje k
carskemu rezu (19). V Braziliji pa zdravstveni delavci celo prepričujejo ženske v CR, kljub
odsotnosti dokazov o koristnosti tega posega ob odsotnosti medicinskih indikacij (20).
18% porodničarjev in porodničark iz raziskave ameriškega združenja ginekologov in
porodničarjev bi izbralo CR kot način poroda zase/svojo soprogo po nerizični enoplodni
nosečnosti, glavični vstavi in ob roku (21); Britanska študija kaže podobne preference pri
10% babic, 21% porodničarjev in kar 50% uroginekologov in kolorektalnih kirurgov (22).
V Sloveniji je bila leta 2013 izvedena presečna raziskava z vprašalnikom, ki je s petimi
trditvami preučeval odnos do carskega reza na željo nosečnice med babicami, pediatri,
diplomiranimi medicinskimi sestrami, specialisti in specializanti ginekologije in
porodništva ter študenti medicine, babištva in zdravstvene nege. Odnos se je pomembno
razlikoval: babice, študenti babištva in porodničarji so bili manj, študenti medicine,
diplomirane medicinske sestre ter pediatri pa bolj naklonjeni carskemu rezu na željo
nosečnice (4).
Posledice carskega reza na željo nosečnice
Pomanjkanje dokazov CR na željo nosečnice velikokrat ni dobro definirana klinična entiteta, zato ni točnega
načina poročanja izsledkov za študije. Zelo malo raziskav direktno primerja načrtovane
poti poroda med seboj (carski rez na željo nosečnice z načrtovanim vaginalnim porodom).
Ni randomiziranih kliničnih študij, ki bi primerjale carski rez s poskusom vaginalnega
poroda za enoplodno nosečnost, ob roku in s plodom v glavični vstavi. Samo take študije
bi namreč lahko pokazale pravo razmerje med prednostmi in tveganji carskega reza na
željo nosečnice (23). Najbolj natančni izsledki temeljijo na observacijskih raziskavah, ki
primerjajo elektivne carske reze (brez medicinsko utemeljenih indikacij – ne le tistih na
željo nosečnice) s kombinacijo vaginalnih porodov in nenačrtovanih (tudi urgentnih)
carskih rezov (24).
Posledice pri materi
Kratkoročne
Potencialne kratkoročne prednosti planiranega vaginalnega poroda v primerjavi s
planiranim carskim rezom vključujejo krajšo dobo hospitalizacije, manj infekcij, manj
anastezijskih zapletov in hitrejši pričetek dojenja (25). Med 3. in 24. mesecem po porodu
pa se stopnja dojenja kljub temu ne razlikuje med načini poroda (26,27).
Potencialne kratkoročne prednosti planiranega carskega reza v primerjavi s planiranim
vaginalnim porodom so morebitne nižje tveganje poporodne krvavitve in potrebe po
transfuziji, manj poškodb presredka in manjša stopnja urinske inkontinence v prvem letu
po porodu (25).
Dolgoročne
Reproduktivne posledice – kljub večji varnosti operativnih posegov nasploh skupna
maternalna mortaliteta s CR narašča, to pa je pripisano povečanju incidence rupture
maternice, predležeče in vraščene posteljice, prezgodnjega odstopa pravilno ležeče
posteljice in ektopičnih nosečnosti po predhodnem elektivnem carskem rezu (28,29).
Posledice elektivnega carskega reza se torej razprostrejo čez vse reproduktivno življenje
ženske. Ob upoštevanju tega, slabosti verjetno odtehtajo prednosti (30).
Medenično dno – obstajajo šibki dokazi o zaščitni funkciji CR pred urinsko inkontinenco.
Za ostale posledice v zvezi z disfunkcijo medeničnega dna, kot so prolapsmaternice,
fekalna inkontinenca in spolna funkcija pa ni dokazov o vplivu načina poroda nanje (31).
Posledice pri otroku
Kratkoročne
Tveganje za respiratorne zaplete, vključno s prehodno tahipnejo novorojenčka, sindromom
respiratornega distresa pri novorojenčku in persistentno pljučno hipertenzijo, je višje
pri elektivnem CR v primerjavi z vaginalnim porodom, kadar do poroda pride pred
dopolnjenim 39. gestacijskim tednom (32,33). Dokazano je bilo, da je elektivni CR brez
začetka poroda pred dopolnjenim 39. tednom povezan tudi z drugimi zapleti povezanimi
z iatrogeno nedonošenostjo kot so hipotermija, hipoglikemija in sprejem v neonatalno
enoto intenzivne terapije (25). Prav zaradi teh potencialnih zapletov se carski rez na željo
nosečnice ne bi smel izvajati pred dopolnjenim 39. tednom gestacijske starosti (24).
V epidemioloških modelih bi CR na željo nosečnice pred 40. tednom nosečnosti zmanjšal
incidenco smrti plodov v maternici, ker se planiran vaginalni porod lahko zavleče tudi
do 42. tedna. Število intrakranialnih krvavitev je podobno med spontanim vaginalnim
porodom in carskim rezom brez začetka poroda, ampak je višje pri operativnih vaginalnih
porodih in carskih rezih po začetku poroda (25). Obstajajo tudi šibki dokazi za nižje
tveganje za neonatalno encefalopatijo in obporodno asfiksijo pri elektivnem CR brez
poroda v primerjavi s spontanim in operativnim vaginalnim porodom, urgentnim CR in
CR po začetku poroda (34,35), signifikantno pa je nižja incidenca poškodbe brahialnega
pleteža pri CR v primerjavi z vaginalnim porodom (36).
Dolgoročne
V študijah je bila odkrita povezava med CR in večjo pojavnostjo avtizma (37), astme
(38), diabetesa tipa 1 (39), različnih prehranskih alergij (40) in alergijskega rinitisa (41).
Čeprav so bile že predlagane nekatere patofiziološke razlage, trdnih dokazov o vzročnosti
teh povezav še nimamo (42).
Medicinsko-etični vidik
Delavec v zdravstvu mora pri svojem delu upoštevati štiri načela medicinske etike in sicer
avtonomnost, pravičnost, dobronamernost in neškodljivost (43).
Avtonomnost – upoštevanje maternalne avtonomnosti je središče odločanja v porodništvu,
okrepljeno z zakoni in etiko. Zdravstveni delavci so primorani upoštevati odločitve ženske
v zvezi z njenim reproduktivnim zdravjem (44). Odrekanje CR na željo bi torej bilo
lahko v nasprotju z avtonomijo, vendar pa bi upoštevanje želje lahko bilo v nasprotju z
nekaterimi drugimi etičnimi načeli (spodaj). Veliko zdravstvenih delavcev verjame, da
svobodna izbira poti poroda spada na seznam pravic ženske in trdi, da je nepošteno to
izbiro prepuščati medicinskim strokovnjakom, še posebej kadar bi kar skoraj tretjina
porodničark izbralo carski rez kot način poroda (45).
Pravičnost – v državah z državnim zdravstvenim zavarovanjem je etična dolžnost sredstva
in posege razporediti tja, kjer je dokazano očitna korist zdravju, hkrati pa ima dolžnost
do ženske, da upošteva njene interese pred interesom drugih, kar naredi odločanje okoli
carskega reza na željo nosečnice še bolj težavno (43).
Dobronamernost in neškodljivost – Zdravstveni delavec mora biti prepričan, da prinaša
poseg z znanimi morebitnimi zapleti korist za pacienta. V odsotnosti jasnih dokazov o
20 21
koristnosti oz. varnosti CR na željo je zato odločitev o upravičenosti tega posega etično
zelo težka (43).
Finančni vidik
Študija v ZDA je pokazala, da elektivni CR stane več kot vaginalni porod brez intervencij,
po dodatku rutinskih intervencij kot so pospeševanje ali sprožitev z oksitocinom in/ali
lajšanje bolečin z epiduralno anestezijo pa lahko cena vaginalnega poroda celo preseže
ceno CR (46). V nasprotju z ZDA pa v Kanadi CR stane 2265$ več kot vaginalni porod.
Ocenjeno je, da bi Kanada lahko prihranila blizu 25 milijonov dolarjev, če bi bila stopnja
carskih rezov spuščena na 15%, kot je to priporočala WHO (47). Po drugi strani pa
upoštevanje obporodnih zapletov lahko naredi stroškovno analizo manj zanesljivo in
zatorej ne obstaja močan argument, da bi željo ženske po CR zavrnili na podlagi finančnega
vidika (48).
Primeri smernic za carski rez na željo nosečnice
Velika Britanija Kadar ženska izrazi željo po CR, je potrebno raziskati razloge za izraženo željo,
prediskutirati prednosti in slabosti carskega reza v primerjavi z vaginalnim porodom;
po potrebi je v pogovor potrebno vključiti celoten porodniški tim (porodničarja, babico,
anestezista), da se nosečnici zagotovi najboljši dostop do informacij. Kadar ženska izrazi
željo na podlagi anksioznosti pred vaginalnim porodom, jo je treba napotiti k specialistu
za perinatalno mentalno zdravje. Če kljub vsem podpornim ukrepom vaginalni porod
za nosečnico še vedno ni sprejemljiv, se ponudi CR. Porodničarji, ki carskega reza niso
pripravljeni izvesti, so nosečnico dolžni napotiti k drugemu specialistu (48). V Sloveniji se
v veliki meri držimo teh smernic.
ZDA V odsotnosti maternalnih in fetalnih indikacij za carski rez se priporoča vaginalni porod
kot varen in primeren način rojstva. Če pa se načrtuje CR na željo nosečnice, ga je treba
izvesti po 39. tednu gestacijske starosti, ne sme biti spodbujen z odsotnostjo primernega
načina obvladovanja bolečine in mora biti posebej odsvetovan nosečnicam, ki si želijo več
otrok, zaradi nevarnosti predležeče in vraščene posteljice ter gravidne histerektomije v
prihodnji nosečnosti (24).
ZAKLJUČEK
Carski rez na željo nosečnice predstavlja medicinsko-etično dilemo. S stališča spoštovanja
avtonomije nosečnice je poseg sprejemljiv. Po drugi strani pa je povezan s potencialnimi
kratkoročnimi in dolgoročnimi zapleti pri materi in otroku. Zato so številni mnenja, da
je opravljanje carskih rezov na željo ob odsotnosti medicinskih indikacij v nasprotju z
načeli dobronamernosti in »neškodovanja«. Potreben je timski pristop k ugotavljanju in
po potrebi odpravljanju vzrokov za željo po tovrstni operaciji. Kadar po obravnavi s strani
porodničarjev, babic in kliničnih psihologov nosečnica še vedno želi roditi s carskim
rezom, bi bilo poseg iz medicinskih kot tudi pravnolegalnih vzrokov treba opraviti po
poenotenih priporočilih (smernicah). Smiselno bi bilo tudi beležiti in analizirati incidenco
carskih rezov na željo, česar trenutno pri nas ne izvajamo.
LITERATURA
1. Human Reproduction Programme at the World Health Organization. WHO
Statement on Caesarean Section Rates. 2015.
2. Belizán JM, Althabe F, Cafferata ML. Health consequences of the increasing caesarean
section rates. Epidemiology. 2007;18(4):485–6.
3. Villar J, Carroli G, Zavaleta N, Donner A, Wojdyla D, Faundes A, et al.
Maternal and neonatal individual risks and benefits associated with caesarean
delivery: multicentre prospective study. BMJ [Internet]. 2007;335(7628):1025.
Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.
fcgi?artid=2078636&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
4. Erkič N, Sršen TP, Lucovnik M. Odnos slovenskih zdravstvenih delavcev na področju
perinatologije do carskega reza na zahtevo towards cesarean section on maternal
request. Zdr Vestn. 2014;83(12).
5. Franz MB, Husslein PW. Obstetrical management of the older gravida. Women’s Heal
[Internet]. 2010;6(3):463–8. Available from: http://www.futuremedicine.com/doi/
abs/10.2217/whe.10.26
6. Fuchs F, Bouyer J, Rozenberg P, Senat M-V. Adverse maternal outcomes associated
with fetal macrosomia: what are the risk factors beyond birthweight? BMC Pregnancy
Childbirth [Internet]. 2013;13(1):90. Available from: http://bmcpregnancychildbirth.
biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2393-13-90
7. Pandey S, Shetty A, Hamilton M, Bhattacharya S, Maheshwari A. Obstetric and
perinatal outcomes in singleton pregnancies resulting from IVF/ICSI: a systematic
review and meta-analysis. Hum Reprod Update [Internet]. 2012 Sep 1 [cited 2017
May 28];18(5):485–503. Available from: https://academic.oup.com/humupd/article-
lookup/doi/10.1093/humupd/dms018
8. Patel RM, Jain L. Delivery after previous cesarean: Short-term perinatal outcomes.
Vol. 34, Seminars in Perinatology. 2010. p. 272–80.
9. Harris LH. Counselling women about choice. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol
[Internet]. 2001 Feb [cited 2017 May 28];15(1):93–107. Available from: http://
linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1521693400901512
10. Gamble J, Creedy DK, Mccourt C, Weaver J, Beake S. A Critique of the Literature on
Women’s Request for Cesarean Section. Birth. 2007;34(4):331–40.
11. National Institute for Health and Clinical Excellence: Caesarean Sec- tion – NICE
clinical guideline 132. 2nd edition. RCOG Press; 2011. 19. No Title.
12. MacDorman MF, Menacker F, Declercq E. Cesarean Birth in the United States:
Epidemiology, Trends, and Outcomes. Vol. 35, Clinics in Perinatology. 2008. p. 293–
307.
13. Robson SJ, Tan WS, Adeyemi A, Dear KBG. Estimating the rate of cesarean section
by maternal request: Anonymous survey of obstetricians in Australia. Birth.
2009;36(3):208–12.
14. Wiklund I, Edman G, Andolf E. Cesarean section on maternal request: reasons for
the request, self-estimated health, expectations, experience of birth and signs of
depression among first-time mothers. Acta Obstet Gynecol Scand [Internet]. 2007
Jan [cited 2017 May 28];86(4):451–6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/17486467
15. Nieminen K, Stephansson O, Ryding EL. Women’s fear of childbirth and preference
for cesarean section – a cross-sectional study at various stages of pregnancy in
Sweden. Acta Obstet Gynecol Scand [Internet]. 2009;88(7):807–13. Available from:
http://doi.wiley.com/10.1080/00016340902998436
22 23
16. Wiklund I, Edman G, Larsson C, Andolf E. Personality and mode of delivery. Acta
Obstet Gynecol Scand [Internet]. 2006;85(10):1225–30. Available from: http://www.
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17068682
17. Habiba M, Kaminski M, Da Frè M, Marsal K, Bleker O, Librero J, et al. Caesarean
section on request: A comparison of obstetricians’ attitudes in eight European
countries. BJOG An Int J Obstet Gynaecol. 2006;113(6):647–56.
18. Klein MC, Kaczorowski J, Hall WA, Fraser W, Liston RM, Eftekhary S, et al. The
Attitudes of Canadian Maternity Care Practitioners Towards Labour and Birth: Many
Differences but Important Similarities. J Obstet Gynaecol Canada. 2009;31(9):827–
40.
19. Klein MC, Liston R, Fraser WD, Baradaran N, Hearps SJC, Tomkinson J, et al.
Attitudes of the new generation of Canadian obstetricians: how do they differ from
their predecessors? Birth [Internet]. 2011 Jun [cited 2017 Jun 6];38(2):129–39.
Available from: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1523-536X.2010.00462.x
20. Potter JE, Berquo E, Perpetuo IHO, Leal OF, Hopkins K, Souza MR, et al. Unwanted
caesarean sections among public and private patients in Brazil: prospective study.
BMJ [Internet]. 2001;323(7322):1155–8. Available from: http://www.bmj.com/cgi/
doi/10.1136/bmj.323.7322.1155
21. Bettes BA. CVH. ZS. SCY. PB. DE. SJ. Cesarean Delivery on Maternal Request:
Obstetrician–Gynecologists’ Knowledge, Perception, and Practice Patterns. Obstet
Gynecol [Internet]. 2007;109(1):57–66. Available from: http://journals.lww.com/
greenjournal/Abstract/2007/01000/Cesarean_Delivery_on_Maternal_Request_.10.
aspx
22. Turner CE, Young JM, Solomon MJ, Ludlow J, Benness C, Phipps H. Vaginal delivery
compared with elective caesarean section: The views of pregnant women and
clinicians. BJOG An Int J Obstet Gynaecol. 2008;115(12):1494–502.
23. Lavender T, Kingdon C, Hart A, Gyte G, Gabbay M, Neilson JP. Could a randomised
trial answer the controversy relating to elective caesarean section? National survey of
consultant obstetricians and heads of midwifery. BMJ [Internet]. 2005 Sep 3 [cited
2017 Jun 6];331(7515):490–1. Available from: http://www.bmj.com/cgi/doi/10.1136/
bmj.38560.572639.3A
24. American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee Opinion No.
559: Cesarean Delivery on Maternal Request. Obstet Gynecol [Internet]. 2013;559.
Available from: http://journals.lww.com/greenjournal/Fulltext/2011/02000/
Committee_Opinion_No 476 Planned_Home_Birth.50.aspx http://www.acog.
org/Resources And Publications/Committee Opinions/Committee on Obstetric
Practice/Planned Home Birth.aspx%5Cninternal-pdf://0548
25. Statements S. NIH State-of-the-Science Conference Statement on cesarean delivery
on maternal request. NIH Consens State Sci Statements. 2006;23(1):1–29.
26. Hannah ME, Hannah WJ, Hodnett ED, Chalmers B, Kung R, Willan A, et al. Outcomes
at 3 months after planned cesarean vs planned vaginal delivery for breech presentation
at term: the international randomized Term Breech Trial. JAMA [Internet]. 2002 Apr
10 [cited 2017 May 28];287(14):1822–31. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pubmed/11939868
27. Hannah ME, Whyte H, Hannah WJ, Hewson S, Amankwah K, Cheng M, et al.
Maternal outcomes at 2 years after planned cesarean section versus planned vaginal
birth for breech presentation at term: The international randomized Term Breech
Trial. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2004 Sep [cited 2017 May 28];191(3):917–27.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15467565
28. Gilliam M, Rosenberg D, Davis F. The likelihood of placenta previa with greater
number of cesarean deliveries and higher parity. Obstet Gynecol. 2002;99(6):976–80.
29. The Lancet. Caesarean section-the first cut isn’t the deepest. The Lancet.
2010;375(9719):956.
30. Gilliam M. Cesarean Delivery on Request: Reproductive Consequences. Vol. 30,
Seminars in Perinatology. 2006. p. 257–60.
31. 31. WEBER AM. Elective Cesarean Delivery: The Pelvic Perspective. Clin Obstet
Gynecol [Internet]. 2007;50(2):510–7. Available from: http://content.wkhealth.com/
linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage&an=00003081-200706000-00019
32. Zanardo V, Simbi AK, Franzoi M, Soldà G, Salvadori A, Trevisanuto D. Neonatal
respiratory morbidity risk and mode of delivery at term: influence of timing of
elective caesarean delivery. Acta Paediatr. 2004;93(5):643–7.
33. Morrison JJ, Rennie JM, Milton PJ. Neonatal respiratory morbidity and mode of
delivery at term: influence of timing of elective caesarean section. BJOG An Int J
Obstet Gynaecol. 1995;102(2):101–6.
34. Badawi N, Kurinczuk JJ, Keogh JM, Alessandri LM, O’Sullivan F, Burton PR, et al.
Intrapartum risk factors for newborn encephalopathy: the Western Australian case-
control study. BMJ [Internet]. 1998 Dec 5 [cited 2017 May 28];317(7172):1554–8.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9836653
35. Towner D, Castro MA, Eby-Wilkens E, Gilbert WM. Effect of Mode of Delivery in
Nulliparous Women on Neonatal Intracranial Injury. N Engl J Med [Internet]. 1999
Dec 2 [cited 2017 May 28];341(23):1709–14. Available from: http://www.ncbi.nlm.
nih.gov/pubmed/10580069
36. van Ham MA, van Dongen PW, Mulder J. Maternal consequences of caesarean section.
A retrospective study of intra-operative and postoperative maternal complications
of caesarean section during a 10-year period. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
[Internet]. 1997 Jul [cited 2017 May 28];74(1):1–6. Available from: http://www.ncbi.
nlm.nih.gov/pubmed/9243191
37. Gialloreti LE, Benvenuto A, Benassi F, Curatolo P. Are caesarean sections, induced
labor and oxytocin regulation linked to Autism Spectrum Disorders? Med
Hypotheses [Internet]. 2014 Jun [cited 2017 May 28];82(6):713–8. Available from:
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0306987714001133
38. Thavagnanam S, Fleming J, Bromley A, Shields MD, Cardwell CR. A meta-analysis of
the association between Caesarean section and childhood asthma. Clin Exp Allergy
[Internet]. 2008 Apr [cited 2017 May 28];38(4):629–33. Available from: http://doi.
wiley.com/10.1111/j.1365-2222.2007.02780.x
39. Cardwell CR, Stene LC, Joner G, Cinek O, Svensson J, Goldacre MJ, et al. Caesarean
section is associated with an increased risk of childhood-onset type 1 diabetes
mellitus: a meta-analysis of observational studies. Diabetologia [Internet]. 2008 May
22 [cited 2017 May 28];51(5):726–35. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/18292986
40. Koplin J, Allen K, Gurrin L, Osborne N, Tang MLK, Dharmage S. Is caesarean
delivery associated with sensitization to food allergens and IgE-mediated food
allergy: A systematic review. Pediatr Allergy Immunol [Internet]. 2008 Dec [cited
2017 May 28];19(8):682–7. Available from: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1399-
3038.2008.00731.x
41. Bager P, Wohlfahrt J, Westergaard T. Caesarean delivery and risk of atopy and
allergic disease: meta-analyses. Clin Exp Allergy [Internet]. 2008 Apr [cited 2017
May 28];38(4):634–42. Available from: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1365-
24 25
2222.2008.02939.x
42. Bager P. Birth by caesarean section and wheezing, asthma, allergy, and intestinal
disease. Clin Exp Allergy [Internet]. 2011 Feb [cited 2017 May 28];41(2):147–8.
Available from: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1365-2222.2010.03635.x
43. D’Souza R, Arulkumaran S. To “C” or not to “C”? Caesarean delivery upon maternal
request: A review of facts, figures and guidelines. Journal of Perinatal Medicine. 2013.
44. 44. American College of Obstetricians and Gynecologists. Maternal Decision Making,
Ethics, and the Law. ACOG Committee Opinion 321. Obs Gynecol. 2005;106:1127–
37.
45. Al-Mufti R, McCarthy A, Fisk NM. Obstetricians’ personal choice and mode
of delivery. Lancet (London, England) [Internet]. 1996 Feb 24 [cited 2017 May
28];347(9000):544. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8596291
46. Clark SL, Scott JR, Porter TF, Schlappy DA, McClellan V, Burton DA. Is vaginal birth
after cesarean less expensive than repeat cesarean delivery? Am J Obstet Gynecol
[Internet]. 2000 Mar [cited 2017 May 28];182(3):599–602. Available from: http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10739514
47. 4Canadian Institute for Health Information. Health Care in Canada 2010 [Internet].
Health Care In Canada. 2010. Available from: https://secure.cihi.ca/free_products/
HCIC_2010_Web_e.pdf
48. NICE. Caesarean Section Guidelines. NICE Clin Guidel [Internet].
2011;(November):282. Available from: http://www.nice.org.uk/nicemedia/
live/13620/57162/57162.pdf
Katarina Ulen1, Anton Vrhovec2
Priapizem - ko erekcija ni zabavna Priapism - When an Erection is not Fun
IZVLEČEK
KLJUČNE BESEDE: podaljšana erekcija, ishemični priapizem, ponavljajoči priapizem,
neishemični priapizem, erektilna disfunkcija
Priapizem je stanje nehotene in velikokrat boleče erekcije, ki traja več kot 4 ure. Lahko sledi
spolni stimulaciji ali pa med njima največkrat ni povezave. Obstaja več tipov priapizma:
ishemični, ponavljajoči in neishemični. Ti trije tipi se medsebojno razlikujejo v anamnezi
in kliničnem pregledu. Pri ishemičnem ali nizkopretočnem tipu gre za zaporo venskega
odtoka iz penisa. To predstavlja kompartment sindrom penisa, kar je urološko urgentno
stanje. Za ponavljajoči tip so značilne večkratne epizode ishemičnega priapizma. Pri
neishemičnem ali visokopretočnem tipu najdemo povečan arterijski dotok krvi v penis.
Pri diagnosticiranju si pomagamo s plinsko analizo kavernozne krvi in ultrazvokom.
Razlikovanje med tipi priapizma je pomembno za nadaljnje zdravljenje, ki poteka po
korakih glede na klinično sliko.
Ker je priapizem lahko znak bolezni, ki ne izvira iz urogenitalnega sistema, zdravimo tudi
osnovno bolezen. Priapizem lahko doleti tudi ženske, vendar je bil opisan le v nekaj
primerih.
ABSTRACT
KEY WORDS: prolonged erection, ischemic priapism, intermittent priapism, non-
ischemic priapism, erectile dysfunction
Priapism is a condition of involuntary and often painful erection lasting more than 4
hours. It can follow sexual stimulation or most often there is no connection them. There
are several types of priapism: ischemic, intermittent, and non-ischemic. These three types
differ in patient history and clinical examination. In the ischemic type, the venous outflow
from the penis is obstructed. This represents the compartment syndrome of the penis,
which is a urological emergency. Intermittent type is characterized by repeated episodes of
ischemic priapism. In the case of non-ischemic type increased arterial blood flow into the
penis is found. We use a gas analysis cavernous blood and ultrasound in diagnosing. The
distinction between the types of priapism is important for further treatment, which takes
place in a step-by-step fashion depending on the clinical picture. Since priapism can be a
sign of disease that does not originate from the urogenital system, we treat the underlying
disease. Priapism can occur in women, but this condition was so far described only in a
few cases.
1Katarina Ulen, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000
Ljubljana 2Anton Vrhovec, dr. med., spec. urol., Klinični oddelek za urologijo, Kirurška klinika,
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana
26 27
UVOD
Priapizem je stanje nehotene in velikokrat boleče erekcije, ki traja dlje kot 4 ure, lahko sledi
spolni stimulaciji ali pa med njima največkrat ni povezave [1-13]. Incidenca priapizma je
0.5-0.9 na 100,000 ljudi v splošni populaciji [1]. Imamo 2 vrhova pojavnosti: 5-10 let in
20-50 let, vendar se priapizem lahko pojavi v katerikoli starosti [2-4]. To bolezensko stanje
je dobilo ime po grškem bogu Priapu, ki ga zaznamuje prevelik penis s trajno erekcijo [2,
4, 5]. Priap je bil v grški mitologiji bog plodnosti, narave, pridelkov, čebelarstva, spolnosti
in spolnih organov [2, 4, 5]. V medicinski literaturi je bil priapizem prvič opisan leta 1616
[2, 4]. Obstajajo 3 tipi priapizma: ishemični, ponavljajoči in neishemični [1-13]. Za izbiro
najboljšega zdravljenja moramo najprej ugotoviti tip priapizma. Za razlikovanje so najbolj
pomembni anamneza in status ter plinska analiza kavernozne krvi, nekateri zdravniki pa
svetujejo tudi uporabo Doppler ultrazvoka [4, 6, 7]. Ker je priapizem lahko znak bolezni,
ki ne izvira iz urogenitalnega sistema, moramo narediti dodatne preiskave za ugotovitev
vzroka.
ISHEMIČNI PRIAPIZEM
Ishemični tip predstavlja 95% vseh primerov priapizma [5, 6, 8]. V 60% je etiologija
neznana, preostali možni vzroki so hematološke bolezni (levkemije, krvne diskrazije,
koagulopatije, anemija srpastih celic, pomanjkanje glukoza-6-fosfat dehidrogenaze),
nevrološke bolezni (herniacija diska, spinalna stenoza, tumor hrbtenjače, multipla
skleroza), lahko najdemo tudi zlorabo alkohola, kokaina ali marihuane, rakava obolenja
(prostata, mehur, mielom), uporabo nekaterih zdravil (vazoaktivna zdravila za zdravljenje
erektilne disfukcije, antidepresivi, antipsihotiki, antihipertenzivi), opisani so bili primeri
priapizma po pikih škorpijonov, pajkov, pri Fabryjevi bolezni in amiloidozi [2, 5, 8-10].
Pri tem tipu pride do zapore odtoka in zastajanja krvi [2, 6]. Škoda v tkivu nastane zaradi
hipoksije, hiperkapnije in acidoze [5]. Glede na to, koliko časa je že prisotna zapora,
najdemo različne spremembe na histološki ravni. Po 4 urah zastoja krvi pride do acidoze
in hipoksije, po 12 urah do intersticijskega edema, po 24 urah do razgaljenja endotelija
sinusoidov in tromboziranja trabekul, po 48 urah do nekroze gladkomišičnih celic in
razrasta fibroblastov [2, 11, 12]. Do nepovratne škode pride po 4-6 urah [10].
Epizoda ishemičnega priapizma se kaže s progresivno bolečino, ki traja več kot 4 ure.
Pri pregledu bomo našli rigidne in na dotik boleče kavernozne korpuse brez vpletenosti
spongioznega korpusa in glansa [2, 4-6, 2]. Analiza kavernozne krvi nam prikaže hipoksijo,
hiperkapnijo in acidozo, na ultrazvoku pa prikažemo minimalen ali odstoten pretok
krvi (temu tipu priapizma rečemo tudi nizkopretočni tip) [2, 6, 9]. To stanje je urološka
urgenca [4-6, 10].
Prvi korak zdravljenja ishemičnega tipa je aspiracija kavernozne krvi z irigacijo in
injiciranjem simpatikomimetikov (fenilefrin) [4, 6]. S temi postopki želimo odstraniti
viskozno in hipoksično kri ter doseči kontrakcijo gladkomišičnih celic. Zaradi visoke
uspešnosti in preprostosti tega posega v primerjavi z ostalimi koraki je to prvi korak
zdravljenja pri ishemičnem priapizmu, ki traja manj kot 24 ur [4, 6, 11].
Če nam ne uspe doseči detumescence po 1. koraku ali imamo epizodo, ki traja več kot
24 ur, pričnemo z 2. korakom zdravljenja [6]. S šanti želimo obiti patološke zapore
venskega odtoka in tako vzpostaviti drenažo. Šanti so lahko distalni in proksimalni [4,
6]. Najprej začnemo z distalnimi šanti, saj so preprostejši in imajo manjšo možnost za
nastanek erektilne disfunkcije [6, 9]. Poznamo perkutane distalne in odprte distalne šante,
z obojimi naredimo spoj med glansom in kavernoznimi korpusi [4, 6]. Proksimalni šanti
so odprti oz. kavernospongiozni in anastomoze [6, 9]. Pri teh šantih je nastanek erektilne
disfunkcije zelo verjetna posledica posega [8, 9].
Če nam ne uspe doseči detumescence po 2. koraku ali imamo epizodo, ki traja več kot 24
ur, pričnemo s 3. korakom zdravljenja [4, 6, 9]. Pri dolgotrajajoči epizodi priapizma že
prihaja do razrasta fibroblastov in goste fibroze, ki nam bo predstavljala zaplet pri kasnejši
vstavitvi proteze [6, 11]. Danes se priporoča zgodnjo vstavitev semirigidne proteze, ki
deluje preventivno na fibroziranje, kar ohranja dolžino penisa in omogoča hitrejšo vrnitev
k spolnim odnosom [4, 6-8]. Ko se tkiva v penisu umirijo, se pacientu lahko vstavi trajna
napihljiva proteza [6-8].
PONAVLJAJOČI PRIAPIZEM
Za ponavljajoči tip so značilne večkratne epizode ishemičnega priapizma [2, 6, 10]. Vzrok
je največkrat idiopatski, zelo pogost vzrok je anemija srpastih celic, možne so tudi ostale
hematološke in nevrološke bolezni [3, 6, 9]. 28-38 % pacientov z anemijo srpastih celic
doživi ponavljajoči priapizem, od teh jih 89% doživi prvo epizodo do 20. leta [8-10].
Pri ponavljajočem tipu v anamnezi odkrijemo ponavljajoče boleče erekcije, ki so
samoomejujoče, trajajo običajno manj kot 4 ure in so lahko progresivno daljše, ki se
sprožijo ponoči ali po spolnem odnosu [8, 10]. Telesni pregled, analiza kavernozne krvi in
rezultat ultrazvoka so enaki kot pri ishemičnem tipu [6, 8, 11].
Ponavljajoči priapizem zdravimo na več frontah. Vsako epizodo zdravimo po istih korakih
kot ishemični tip, saj nam predstavlja urgentno stanje. Prav tako želimo preprečiti vse
nadaljnje epizode [7, 9]. Če poznamo vzrok ponavljajočih epizod, zdravimo tudi osnovno
bolezen. Epizode ponavljajočega priapizma so lahko progresivno daljše in se včasih
razvijejo v pravo epizodo ishemičnega priapizma, ki se ne konča sama [1, 2]. Škoda se
v tkivu v penisu kopiči in lahko pride do erektilne disfunkcije - zato želimo preprečiti
nadaljnje epizode [9].
Priposamezniepizodilahkopacientdelujereaktivnossamoinjiciranjemsimpatikomimetika
intrakavernozno [6, 8]. Injicira se fenilefrin v nižjih koncentracijah kot v bolnišničnem
okolju, priporočene so 2-3 doze, če erekcija po tem ne uplahne, je obisk urologa nujen
[9]. Nadaljnje epizode poizkušamo preprečiti z antiandrogenimi zdravil, digoksinom,
gabapentinom, baklofenom, terbutalinom, hidroksiureo ali inhibitorji fosfodiesteraze
5, ki se sicer uporabljajo za zdravljenje nezadostne erekcije [2, 4, 6, 8]. Pri moških, ki
trpijo za anemijo srpastih celic, je iztirjena erektogena signalna pot s dušikovim oksidom
in fosfodiesterazo 5 [2, 5, 7, 8, 11]. Jemanje inhibitorjev fosfodiesteraze 5 normalizira to
iztirjeno pot.
NEISHEMIČNI PRIAPIZEM
Neishemični priapizem predstavlja 5 % primerov priapizma [8, 13]. Nastane zaradi tope
poškodbe v območju perineja ali penisa, kjer pride do poškodbe kavernozne arterije in
nastanka visokopretočne fistule s sinusoidalnimi prostori [5, 8, 13]. Poškodba se lahko
zgodi tudi nekaj dni pred pojavom priapizma [13]. Opisanih je bilo tudi nekaj primerov,
ko je zdravljenje ishemičnega tipa privedlo do neishemičnega tipa [8]. Neishemični
priapizem ne predstavlja urgence, saj je zaradi prisotnega odtoka prisoten zadosten
parcialni tlak kisika [2, 4, 5, 13]. Vendar tudi tu lahko pri nekaterih pacientih pride do
erektilne disfunkcije zaradi prevelike vsebnosti kisika v tkivu, ki se poškoduje zaradi
prisotnosti reaktivnih kisikovih spojin [6, 13].
Pri neishemičnem tipu najdemo v anamnezi več kot 4 ure trajajočo erekcijo, pri pregledu
najdemo neboleč, delno rigiden penis brez vpletenosti glansa in spongioznega korpusa
28 29
[2, 4-6, 9]. Analiza kavernozne krvi pokaže normalne ali povišane vrednosti kisika,
normalno ali zmanjšano vrednost ogljikovega dioksida ter normalen pH [2, 4, 6]. Na
ultrazvoku si prikažemo normalen ali povečan pretok krvi (ta tip priapizma imenujemo
tudi visokopretočni tip) [4, 6, 9].
Zaradi zadostnega parcialnega tlaka kisika je prvi korak pri zdravljenju opazovanje, saj
se v slabih dveh tretjinah epizoda razreši sama [6]. Pacient mora mirovati, uporabljamo
hladne obkladke in zunanjo kompresijo [6]. Tu simpatikomimetikov ne uporabljamo, saj
zaradi visokega pretoka krvi lahko zdravila povzročijo resne sistemske neželene učinke
[11].
Če po opazovanju penis ne splahni, naredimo angiografijo z embolizacijo patološke
arterijsko-sinusoidalne fistule s pomočjo interventnega radiologa [4, 6, 7, 12]. Zadnji
korak pri zdravljenju neishemičnega priapizma je arterijska ligacija [4, 6, 7, 12].
PRIAPIZEM PRI ŽENSKI
Priapizem lahko poleg moških prizadane tudi ženske [4, 14, 15]. Pri ženskah prav tako
najdemo kavernozna korpusa, ki se v svojem poteku združita in tvorita klitoris. Tako
kot pri moških lahko tudi pri ženskah pride do dolgotrajne zapore venskega odtoka in
posledično do priapizma [14]. Ta pojav je zelo redek, opisani so le posamezne študije
primerov. Ženska lahko opisuje bolečino v predelu klitorisa, korpusi so napolnjeni s krvjo
[15]. V anamnezi lahko najdemo jemanje nekaterih zdravil (antipsihotiki, antidepresivi)
ali pa tekom pregleda in dodatne diagnostike odkrijemo raka v medeničnem področju oz.
krvne diskrazije, ali pa je priapizem idiopatski [4, 14, 15]. Zdravimo z odstranitvijo vzroka
epizode priapizma in aspiracijo, zraven lahko injiciramo tudi alfa-adrenergične agoniste
ali heparin [14, 15].
ZAKLJUČEK
Priapizem je stanje nehotene in velikokrat boleče erekcije, ki traja več kot 4 ure. Za pravilno
in pravočasno zdravljenje priapizma moramo ugotoviti, za kateri tip gre. Pri zdravljenju
ishemičnega priapizma je nujno poznati tudi trajanje epizode. Zelo pomembna sta dobra
anamneza in status, pri diagnozi si pomagamo s plinsko analizo kavernozne krvi in
ultrazvokom. Nato sledimo korakom zdravljenja za primeren tip priapizma. Priapizem je
lahko znak stanja, ki ne izvira iz urogenitalnega sistema, potrebno je najti in zdraviti
osnovnobolezen. To stanje ni le moška bolezen - lahko doleti tudi ženske, čeprav zelo
redko.
LITERATURA
1. Guidelines on Priapism [internet]. Arnhem: European Assosiation of Urology; c2017
[citirano 2017 Jan 15]. Dosegljivo na: http://uroweb.org/wp-content/uploads/15-_
Priapism_LR.pdf
2. Yuan J, Desouza R, Westney OL, et al. Insights of priapism mechanism and rationale
treatment for recurrent priapism. Asian J Androl. 2008; 10 (1): 88-101.
3. Ergenc H, Varım C, Karacaer C, et al. Chronic myeloid leukemia presented with
priapism: Effective management with prompt leukapheresis. Niger J Clin Pract. 2015;
18 (6): 828-30.
4. Cherian J, Rao AR, Thwaini A, et al. Medical and surgical management of priapism.
Postgrad Med J. 2006; 82 (964): 89-94.
5. Halls JE, Patel DV, Walkden M, et al. Priapism: pathophysiology and the role of the
radiologist. Br J Radiol. 2012; 85 Spec No 1: S79-85.
6. Song PH, Moon KH. Priapism: current updates in clinical management. Korean J
Urol. 2013; 54 (12): 816-23.
7. Shigehara K, Namiki M. Clinical Management of Priapism: A Review. World J Mens
Health. 2016; 34 (1): 1-8.
8. Anele UA, Le BV, Resar LM, et al. How I treat priapism. Blood. 2015; 125 (23): 3551-
8.
9. Levey HR, Segal RL, Bivalacqua TJ. Management of priapism: an update for clinicians.
Ther Adv Urol. 2014; 6 (6): 230-44.
10. Tay YK, Spernat D, Rzetelski-West K, et al. Acute management of priapism in men.
BJU Int. 2012; 109 Suppl 3:15-21.
11. Bassett J, Rajfer J. Diagnostic and therapeutic options for the management of ischemic
and nonischemic priapism. Rev Urol. 2010; 12(1): 56-63.
12. Kovac JR, Mak SK, Garcia MM, et al. A pathophysiology-based approach to the
management of early priapism. Asian J Androl. 2013; 15 (1): 20-6.
13. Zacharakis E, Ralph DJ, Walkden M, et al. Distal corpus cavernosum fibrosis and
erectile dysfunction secondary to non-ischaemic priapism. Arch Ital Urol Androl.
2015; 87 (3): 258-9.
14. Gharahbaghian L. Clitoral priapism with no known risk factors. West J Emerg Med.
2008; 9 (4): 235-7.
15. Arntzen BW, de Boer CN. Priapism of the clitoris. BJOG. 2006; 113 (6): 742-3.
30 31
Aljaž Levstek1, Matevž Škerget2
Presaditev krvotvornih matičnih celic: od žetve do setve in naprej v neznano Hematopoietic Stem Cell Transplantation
IZVLEČEK
Presaditev krvotvornih matičnih celic je uveljavljeno zdravljenje različnih malignih in
nemalignih hematoloških bolezni. Ta prispevek obravnava posamezne vidnejše člene v
celotnem postopku.
Začne s kratkimpovzetkomdelovanja hematopoetskega inimunskega sistema, nadaljuje pa
s postopkom darovanja krvotvornih matičnih celic. V nadaljevanju se posveti indikacijam
za presaditev, pripravljalnim režimom in postopku infuzije krvotvornih matičnih celic.
Sledi pregled najpomembnejših zapletov, ki so za tovrstno terapijo značilni. V zadnjem
delu prispevka je predstavljena širitev terapije s krvotovrnimi matičnimi celicami na
področje kardiologije in avtoimunskih bolezni.
ABSTRACT
Hematopoietic stem cell transplantation is an established therapy for a variety of malignant
and non-malignant hematological diseases. This article discusses separate important
parts of the whole process. It begins with short summary of hematopoietc and immune
system functioning and continues with the donation process of hematopoietic stem cells.
Afterwards it focuses on indcitations for transplantation, conditioning regimens and on
the infusion of hematopoietic stem cells. Then follows the overview of the most important
complications, specific fort his therapy. The last part of the article presents spreading of
hematopoietic stem cell therapy on fields of cardiology and autoimmune diseases.
UVOD
Presaditev krvotvornih matičnih celic (PKMC) je terapevtski poseg, pri katerem z
intravenozno infuzijo v obtok prejemnika vnesemo krvotvorne matične celice darovalca.
Postopek izvedemo pri tistih hematoloških bolnikih, pri katerih je njihova osnovna bolezen
že povzročila ali pa pričakujemo, da bo povzročila nepopravljivo okvaro hematopoetskega
sistema. Osnovni namen PKMC je obnova popolnega delovanja hematopoetskega sistema
pri prejemniku.
Darovalec krvotvornih matičnih celic (KMC) je lahko sam prejemnik ali pa druga oseba.
Na podlagi tega ločimo naslednje oblike PKMC:
1. avtologna PKMC: pri tej obliki sta darovalec in prejemnik ista oseba.
2. alogena PKMC: darovalec in prejemnik sta različni osebi. Tu ločimo še PKMC
sorodnega darovalca (običajno člana ožje družine) in PKMC nesorodnega darovalca.
3. singena PKMC: darovalec in prejemnik sta različni osebi, a genetsko identični
(monozigotna dvojčka).
1Aljaž Levstek, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000
Ljubljana 2Dr. Matevž Škerget, dr. med., spec. hematolg., Klinični oddelek za hematologijo, Univerzitetni
klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana
Hematopoetski sistem
Hematopetski sistem je zgrajen hierarhično. Temelj sistema je skupina različnih
krvotvornih matičnih celic. Kot vse matične celice imajo tudi te dve značilnosti:
sposobnost samoobnove in sposobnost diferenciacije, kar omogoča obnavljanje tkiva.
Pluripotentna matična celica (PMC) je osnovna matična celica. Sposobna je diferenciacije
v multipotentno mieloično matično celico (MMC) in v multipotentno limfatično matično
celico (LMC). MMC se prek številnih progenitornih celic diferencira vse do eritrocitov,
megakariocitov, monocitov in granulocitov. LMC se prek progenitornih celic diferencira
do limfocitov B, T in naravnih celic ubijalk. (1) Večina PMC na celični površini izraža
molekulo CD34, ne pa molekule CD38. (1,2)
HLA antigeni
Za razumevanje postopka izbire primernega dajalca je potrebno osvežiti znanje
o celično posredovani imunosti in s tem povezanimi molekulami poglavitnega
histokompatibilnostnega kompleksa (MHC). Gre za molekule, na katere se v celicah
veže predelan antigen, celice pa ga nato predstavijo limfocitom T. MHC delimo v dve
podskupini glede na vlogo pri imunskem odzivu. MHC razreda I se nahajajo na vseh
celicah z jedrom. Sodelujejo pri predstavljanju endogenih celičnih antigenov celicam
Tc. Pomembne so za imunski odziv na znotrajcelične patogene (npr. viruse). Pri človeku
poznamo tri tipe MHC I molekul: HLA-A, HLA-B in HLA-C. Vsak posameznik ima po
dva alela posameznega tipa, kar da celokupno 6 različnih alelov. MHC razreda II najdemo
na antigen predstavitvenih celicah (APC): dendritičnih celicah, makrofagih in limfocitih
B. Predstavljajo fagocitirane in predelane eksogene proteine celicam Th. Pomembne so za
odziv na zunajcelične patogene (npr. večina bakterij). Pri človeku zopet najdemo tri tipe
molekul MHC II: HLA-DP, HLA-DR, HLA-DQ. Posamezen tip se pojavi v obliki dveh
alelov, tako da imamo tudi tu 6 alelov na posameznika. Vsak HLA gen obstaja v populaciji
v obliki več sto različnih alelov. HLA geni se nahajajo na 6. kromosomu zelo blizu skupaj,
zato se dedujejo kot haplotipi. Z zelo redkim prekrižanjem v teh regijah nastajajo novi
haplotipi.
Postopek darovanja krvotvornih matičnih celic
Izbira darovalca
Pri avtologni PKMC je darovalec sam pacient. Pred pripravljalnim režimom pacient
zbere zadostno število KMC bodisi z aspiracijo kostnega mozga ali še pogosteje z aferezo
periferne krvi. Po pripravljalnem režimu pacient prejme infuzijo lastnih KMC.
Pri alogeni PKMC je darovalec druga oseba. Splošna strategija iskanja primernega
darovalca je sprva usmerjena v iskanje darovalca v družini. Največja verjetnost ujemanja je
med sorojenci. Verjetnost ujemanja med dvema sorojencema je 25% ob predpostavki, da
so se HLA geni dedovali kot haplotipi. Starši, otroci in drugo sorodstvo je manj primerno
za darovalce, ker je verjetnost ujemanja s pacientom zelo majhna. Zato se osredotočimo
na iskanje darovalca med sorojenci. Sprva izključimo vse sorojence, katerih zdravstveno
stanje bi pomenilo tveganje zanje ali za prejemnika ob darovanju. Preostalim sorojencem
serološko določimo HLA antigene in jih primerjamo s HLA antigeni prejemnika. Določi
se serološki status HLA-A, HLA-B, HLA-DR - celokupno torej 6 antigenov. Sorodnik
je primeren kandidat za darovalca, če se ujema v vseh 6 antigenih ali pa vsaj v 5 od 6
antigenov. V sorodstvu zadošča določanje HLA statusa serološko. (4)
Približno 30% pacientov najde primernega darovalca v svojem sorodstvu. Za ostalih 70%
pacientov je potrebno poiskati nesorodnega darovalca. (4) Išče se jih v registrih nesorodnih
32 33
darovalcev KMC, ki delujejo na nacionalnih in mednarodnem nivoju. V Sloveniji pod
okriljem Zavoda za transfuzijsko medicino deluje register Slovenija Donor. V decembru
leta 2015 je bilo v register vpisanih 16473 kandidatov darovalcev. Večina jih je starih
med 26 in 55 let, prevladujejo ženske z 58,7%. Po HLA tipizaciji se kandidate darovalce
avtomatsko vpiše še v svetovni register BMDW (Bone Marrow Donors Worldwide) s 27
milijoni registriranih darovalcev. (3) V registrih najdemo za približno 50% pacientov
popolno ujemajočega se darovalca (10/10), za nadaljnjih 20-30% pa se najde darovalca
z enim neujemajočim alelom (9/10). Za preostale paciente pa obstaja več dodatnih
možnosti, čeprav so številne od teh še v eksperimentalnih fazah. Pomemben vir postajajo
KMC iz popkovnične krvi, pri katerih se tolerira tudi manjše ujemanje zaradi imunske
naivnosti celic v popkovnični krvi. Druga možnost je haploidentičen darovalec, navadno
sorodnik (starš ali otrok), ki ima enakih vsaj pol HLA alelov. Tretja možnost je nesoroden
neujemajoč darovalec. Naštete možnosti se odpirajo le v posameznih transplantacijskih
centrih po svetu. (4)
Viri KMC
Aspiracija kostnega mozga je najstarejši vir KMC, ki pa se v zadnjem času redko
uporablja. Poseg poteka v splošni ali regionalni anesteziji. Mesto aspiracije je posteriorni
del črevničnega grebena (crista iliaca ossis ilei), izjemoma njegov sprednji del. Prejemnik
potrebuje vsaj 2 x 10 8 celic z jedri/kg telesne teže. Za to je potrebnih približno 700-1500
ml kostnega mozga. Stranski učinki posega so največkrat bolečina na mestu aspiracije in
v drugih telesnih delih, utrujenost in blage spremembe v krvni sliki. V 1,35% se pojavijo
hujši zapleti: mehanska poškodba, zaplet med anestezijo, krvavitev in okužba. (5)
Danes se KMC najpogosteje pridobiva s postopkom afereze iz periferne krvi. Pri tem
postopku se pacientu kontinuirano odvzema kri, katero se nato loči na posamezne
komponente. Odvzame se željeno komponento, preostanek pa se reinfudira pacientu.
Ključen del tovrstnega odvzema KMC je mobilizacija KMC iz kostnega mozga v periferno
kri. Za mobilizacijo se najpogosteje uporablja granulocitne kolonije stimulirajoči faktor
(G-CSF) ali filgrastim v dozi 5-10 µg/kg/dan subkutano 4-10 dni. (6) Od stranskih učinkov
jemanja tega pripravka je najpogostejša mišičnoskeletna bolečina. Redek nevaren zaplet
je ruptura vranice. V povezavi z aferezo so najpogosteje pojavljajo parestezije, slabost in
bruhanje ter spremembe v krvni sliki. Filgrastim povzroča levkocitozo (povprečno 40 x10
9 /L), po aferezi pa se lahko pojavita anemija in trombocitopenija (manj kot 100 X 10 9 /L
pri 26%). (7) Pogosto uporabljan mobilizacijski režim je še kombinacija kemoterapevtika
ciklofosfamida v enkratnem odmerku 2,5-4 g/m 2 skupaj s filgrastimom v dozi 5-10 µg/
kg/dan 4-10 dni. Zaradi uporabe kemoterapevtika se ta režim uporablja izključno pri
avtolognih transplantacijah. Mobilizacija CD34+ celic je v tem primeru približno trikrat
večja kot pri uporabi samo filgrastima. (8) ) Ne glede na način mobilizacije je potrebno
pridobiti vsaj 2 x 10 6 CD34+ celic/kg prejemnika. (6)
Indikacije za presaditev krvotvornih matičnih celic
Avtologna presaditev krvotvornih matičnih celic
Temeljni koncept v ozadju tovrstnega zdravljenja je možnost uporabe kemoterapevtikov
ali obsevanja v višjih dozah kot sicer, ko smo pri zdravljenju omejeni s toksičnimi učinki
na druga tkiva in organe (predvsem na kostni mozeg). Odmerki kemoterapevtikov so
tako visoki, da povzročijo ireverzibilno aplazijo kostnega mozga. Hematopoetski sistem
nato rešimo s PKMC. Glavne indikacije za tovrstni poseg predstavljajo tiste hematološke
bolezni, ki navadno dobro odgovorijo na kemoterapevtike ali obsevanje. To so diseminirani
plazmacitom, ne-Hodgkinov limfom, primarna amiloidoza AL, Hodgkinova bolezen in
akutna mieloična levkemija. (1) Bolnik mora biti mlajši od 60-65 let. Starostna meja je
postavljena na podlagi študij, ki večinoma preučujejo paciente, mlajše od 65 let. Nekatere
študije nakazujejo, da lahko dobre uspehe pri zdravljenju pričakujemo tudi pri starejših
pacientih. (9, 10) Nujno je ustrezno delovanje ostalih organov, predvsem jeter, ledvic, pljuč
in srca. Kakršnokoli hujše obolenje teh organov poveča tveganje za zaplete. Pričakovana
smrtnost postopka je 1-5%, glavna težava pa so pogosti relapsi osnovne bolezni. (1)
Alogena presaditev krvotvornih matičnih celic
Indikacije lahko razdelimo na nemaligne in maligne hematološke bolezni. Med
nemaligne hematološke bolezni, zdravljene na ta način, spadajo talasemije, anemija
srpastih eritrocitov, Fanconijeva anemija, aplastična anemija, anemija Blackfan-Diamond.
Sem sodijo še prirojene bolezni imunske pomanjkljivosti in nekatere prirojene motnje
metabolizma. (1) Pri zdravljenju malignih hematoloških bolezni uporaba alogene PKMC
omogoča uporabo kemoterapevtikov v visokih odmerkih. Verjetno še pomembnejši in
za alogeno PKMC značilen učinek pa je delovanje presadka proti tumorju ali levkemiji/
limfomu (angl. graft versus tumor, GVT ali graft versus leukemia/lymphoma GVL). V
tem primeru pride do uničenja preostalih tumorskih celic z imunološkimi mehanizmi, ki
so verjetno podobni mehanizmom pri nastanku GVHD. Maligne hematološke bolezni,
ki jih zdravimo na ta način so: AML in ALL z visoko stopnjo tveganja v prvi remisiji
ali katerakoli stopnja v drugi remisiji, KML, ki je neodzivna na zdravljenje z inhibitorji
tirozinske kinaze, nekateri ne-Hodgkinovi limfomi, neodzivni na kemo- in imunoterapijo,
mielodisplastični sindromi. (1) Skupna značilnost omenjenih bolezni je njihova slabša
odzivnost na kemoterapijo ali radioterapijo ali pogosto ponavljanje kljub uspešno doseženi
popolni remisiji. Zato se pri teh bolnikih poslužimo še učinka GVT, ki ga omogoča alogena
PKMC. Bolnika se za vsaditev KMC pripravi (kondicionira) z mieloablativnim režimom,
ki vsebuje visoke odmerke kemoterapevtikov ali visoke odmerke obsevanja celega telesa.
Odkritje učinka GVT/GVL pa je omogočilo vpeljavo nemieloablativne (mini) PKMC
(NMA PKMC) in PKMC z zmanjšano intenzivnostjo kondicioniranja (RIC PKMC), kjer
so odmerki kemoterapevtikov ali obsevanja manjši. Smrtnost alogene PKMC, povezana
s postopkom, je 20-30%. Kriteriji za presaditev so zato še nekoliko strožji od tistih za
avtologno PKMC. Za mieloablativno PKMC morajo biti bolniki mlajši od 55 let. Zgornja
starostna meja pri RIC in NMA PKMC pa je 60-65 let. Pacienti s hujšo ledvično, jetrno,
srčno ali pljučno boleznijo niso primerni kandidati za alogeno PKMC. (1)
Postopek transplantacije s specifičnimi zapleti
Pripravljalni režimi
Pripravljalni režim je prva stopnja v postopku vsaditve pripravka KMC. Med
pripravljalnim režimom pacienta izpostavimo visokim odmerkom kemoterapevtikov
in/ali obsevanju celega telesa (angl. total body radiation, TBI). Z visokimi odmerki se
zavestno prekorači mejo mielotoksičnosti z namenom uničenja vseh malignih celic. Še
zlasti to velja za mieloablativne režime. Pri NMA in RIC režimih želimo doseči vsaj dovolj
močno imunosupresijo, ki bo preprečila zavrnitev presadka. (1)
Infuzija krvotvornih matičnih celic
Pripravki KMC so navadno shranjeni zamrznjeni v raztopini 5-10% DMSO. Pred infuzijo
jih je potrebno staliti. Produkt se nato hladen hitro infudira v pacienta prek standardnega
krvnega filtra za transfuzije. Pripravek mora ostati hladen, ker je DMSO pri telesni
temperaturi toksičen za KMC (ko pride do infuzije pripravka, se DMSO v obtoku hitro
34 35
razredči do subtoksičnih koncentracij). Med infuzijo in nekaj ur po njej lahko pride
do različnih stranskih učinkov. Toksičnost DMSO se manifestira kot slabost, bruhanje,
omotica, generaliziran pruritus, glavobol, preobčutljivostna reakcija s hipotenzijo,
hipertenzija ali bradikardija. Pacienti pred infuzijo zato pogosto prejmejo antihistaminike,
kortikosteroide, antiemetike in antipiretike. Med infuzijo je nujno spremljanje krvnega
tlaka, saturacije in kontinuiranega EKG. Za zagotavljanje ustreznega delovanja ledvic
(nevarnost morebitnega prostega hemoglobina, izločanje DMSO) so potrebne dobre
diureze, po potrebi spodbujane z diuretiki zanke. (6, 11)
Začetek delovanja presadka
Po mieloablativnem pripravljalnem režimu pride v nekaj dneh do hude pancitopenije.
Še zlasti sta v tem obdobju nevarna huda nevtropenija (< 0,5 x 10 9 /L) in huda
trombocitopenija (< 20 x 10 9 /L) zaradi večje verjetnosti okužbe in krvavitve. V času
do začetka delovanja presadka se navadno nadomešča trombocite in eritrocite, 9. dan
pa se prične z aplikacijo G-CSF za spodbujanje proliferacije in dozorevanja levkocitov.
(1) Začetek delovanja presadka (ang. engraftment) je definiran kot prvi dan od treh
zaporednih dni, ko je koncentracija nevtrofilcev višja od 0,5 x 10 9 /L. Začetek delovanja
trombopoeze je prvi dan od sedmih zaporednih dni, ko koncentracija trombocitov brez
transfuzij preseže 20 x 10 9 /L. Presadek KMC iz periferne krvi začne delovati približno
1 teden prej kot presadek kostnega mozga (povprečno 14 dni in 21 dni od infuzije). (12)
Zapleti
Med in po postopku PKMC pride lahko do zapletov v kateremkoli organskem sistemu. V
članku je podrobneje predstavljena le bolezen presadka proti gostitelju (GVHD).
Bolezen presadka proti gostitelju
Pri alogeni PKMC lahko pride do razvoja bolezni presadka proti gostitelju (anlg. graft
versus host disease, GVHD). Presadek spozna prejemnikove celice za tuje in jih prične
zavračati. Glede na klinično sliko ločimo akutno in kronično GVHD. Včasih so obe obliki
ločili glede na čas po začetku transplantacije. Arbitrarna meja med akutno in kronično
GVHD je bila 100. dan po transplantaciji. Danes se ve, da do akutne GVHD pride
lahko tudi po 100. dnevu, kronična GVHD pa se lahko pojavi tudi pred 100. dnevom.
(13) Akutna GVHD prizadene 20-50% pacientov po alogeni PKMC. Dejavniki tveganja
so neujemanje v HLA, nesorodni darovalec, ženska darovalka za moškega prejemnika,
starejši prejemnik ali starejši darovalec, TBI in mieloablativni pripravljalni režim. (14, 15)
Začetek najpogosteje sovpade z začetkom delovanja presadka. Značilna je prizadetost kože,
jeter in prebavne cevi. Kožna akutna GVHD se kaže kot makulopapularne eflorescence,
ki lahko postanejo bulozne. Pojavi se lahko pruritus in občutljivost prizadetih predelov.
Jetrna prizadetost se pokaže kot povišan nivo direktnega bilirubina. Redkejša je slika
akutnega hepatitisa s povišanimi transaminazami. Akutna GVHD prebavnega trakta se
kaže s slabostjo, bruhanjem in diarejo, ki je sprva pogosto vodnata, nato pa krvava. Za
ločevanje od drugih bolezni je pogosto potrebna biopsija. Vsi pacienti po alogeni PKMC
profilaktično prejemajo kombinacijo imunosupresivov ciklosporina ali takrolimusa z
metotreksatom ali mikofenolat mofetilom. Profilaksa se postopoma ukine nekaj mesecev
do pol leta po PKMC. Če pride kljub temu do pojava akutne GVHD, je prvo zdravilo
izbora metilprednizolon 1-2 mg/kg/dan s ciklosporinom ali takrolimusom. Ta terapija je
učinkovita samo v 30-60% primerov. Pri ostalih se poseže po antitimocitnemu globulinu,
protitelesih anti-TNF, pentostatinu ali izventelesni fotoferezi. (6, 16)
Kronična GVHD se pojavi pri 30-70% pacientov po alogeni PKMC. (18) Poznani so
naslednji dejavniki tveganja: predhodna akutna GVHD, neujemanje v HLA, KMC
zbrane iz periferne krvi, ženska darovalka za moškega prejemnika, starejši prejemnik ali
darovalec, presadek brez deplecije celic T, infuzije darovalčevih limfocitov, izpostavljenost
soncu. (6, 17) Kronična GVHD lahko prizadene vse organske sisteme. Prizadetost se kaže
podobno kot avtoimunska obolenja (vse od sklerodermi podobne bolezni do imunske
trombocitopenične purpure). V zdravljenju je prvo zdravilo izbora prednizon 1-2 mg/kg/
dan. Če ne pride do izboljšanja, so na voljo mikofenolat mofetil, takrolimus in ciklosporin,
sirolimus, izventelesna fotofereza, PUVA, talidomid, imatinib, rituksimab in pentostatin.
LITERATURA
1. SLOVENIJA-DONOR. SLOVENSKI REGISTER NESORODNIH DAROVALCEV
KRVOTVORNIH MATIČNIH CELIC. Letno poročilo 2015. Ljubljana 2016. Center
za tipizacijo tkiv, Zavod RS za transfuzijsko medicino
2. Tiercy JM. How To Select The Best Available Related Or Unrelated Donor Of
Hematopoetic Stem Cells? Hematologica June 2016, 101(6): 680-7
3. Miller JP, Perry EH, Price TH, et al. Recovery and safety profiles of marrow and PBSC
donors: experience of the National Marrow Donor Program. Biol Blood Marrow
Transplant 2008, 14 (9 Suppl): 29-36
4. Antin JH, Raley DY. Manual of Stem Cell and Bone Marrow Transplantation.
Cambridge: Cambridge University Press 2013
5. Pulsipher MA, Chitphakdithai P, Logan BR, et al. Acute toxicities of unrelated bone
marrow versus peripheral blood stem cell donation: results of a prospective trial from
the National Marrow Donor Program. Blood 2013, 121(1): 197-206
6. Koç ON, Gerson SL, Cooper BW, et al. Randomized cross-over trial of progenitor-
cell mobilization: high-dose cyclophosphamide plus granulocyte colony-stimulating
factor (G-CSF) versus granulocyte-macrophage colony-stimulating factor plus G-
CSF. J Clin Oncol 2000, 18(9): 1824-3
7. Pettengell R et al. Rituximab purging and/or maintenance in patients undergoing
autologous transplantation for relapsed follicular lymphoma: a prospective
randomized trial from the lymphoma working party of the European group for
blood and marrow transplantation. J Clin Oncol 2013, 31(13): 1624-30 10 Siegel DS,
Desikan KR, Mehta J, et al. Age is not a prognostic variable with autotransplants for
multiple myeloma. Blood 1999, 93(1): 51-4
8. Sauer-Heilborn A, Kadidlo D, McCullough J. Patient care during infusion of
hematopoietic progenitor cells. Transfusion 2004, 44(6): 907-916
9. Stem Cell Trialists' Collaborative Group. Allogeneic peripheral blood stem-cell
compared with bone marrow transplantation in the management of hematologic
malignancies: an individual patient data meta-analysis of nine randomized trials. J
Clin Oncol 2005; 23(22):5074-87
10. Holtan SG, Pasquini M, Weisdorf DJ. Acute graft-versus- host disease: a bench-to-
bedside update. Blood 2014. 124: 363-373
11. Jacobsohn DA, Vogelsang GB. Acute graft versus host disease. Orphanet J Rare Dis.
2007; 2: 35
12. Ball LM, Egeler RM. Acute GVHD: pathogenesis and classification. Bone Marrow
transplant. 2008. 41: S58-S64
13. Holtan SG, Pasquini M, Weisdorf DJ. Acute graft-versus- host disease: a bench-to-
bedside update. Blood 2014. 124: 363-373
14. Socié G, Ritz J. Current issues in chronic graft-versus- host disease. Blood. 2014.
124(3): 374-384
15. Jamil MO, Mineishi S. State-of- the-art acute and chronic GVHD treatment. Int J
36 37
Hematol 2015.101(5): 452-66
16. Behbahan IS, Keating A, Gale RP. Bone Marrow Therapies for Chronic Heart Disease.
Stem Cells.2015. 33(11): 3212-3227
17. Poglajen G, Vrtovec B. Stem cell therapy for chronic heart failure. Curr Opin Cardiol
2015. 30(3):301-310
18. Shevchenko JL, Kuznetsov AN, Ionova TI. Long-term outcomes of autologous
hematopoietic stem cell transplantation with reduced intensity conditioning in
multiple sclerosis: physician's and patient's perspectives. Ann Hematol.
2015. 94(7): 1149-1157
19. Bakhuraysah MM, Siatskas C, Petratos S. Hematopoietic stem cell transplantation for
multiple sclerosis: is it a clinical reality? Stem Cell Res Ther 2016. 7:12.
20. Ramaswamy S, Jain S, Ravindran V. Hematopoietic stem cell transplantation for auto
immune rheumatic diseases. World J Transplant 2016. 6(1): 199-205.
Jure Pešak1, David Gosar2, Katja Stres Kaučič3, Jerneja Maček4
RAZVOJNE POTI SOCIALNE KOGNICIJE: Skozi prizmo
motenj avtističnega spektra
IZVLEČEK
KLJUČNE BESEDE: socialna kognicija, socialni možgani, razvoj socialne kognicije,
teorija uma, spektroavtistične motnje
Opredelitev socialne kognicije
Socialna kognicija je multidisciplinarni konstrukt, definicija le-te pa odvisna od
discipline, ki jo obravnava. Razvojna psihologija jo poenostavljeno opredeli skozi »teorijo
uma (TU)«: ljudje okoli nas oblikujejo misli, prepričanja, želje, ki se razlikujejo od naših,
njihova dejanja pa lahko pojasnimo s sklicevanjem na njihovo duševno stanje.
Teorija uma in socialni možgani
Privzamimo, da TU izvira iz nevronske mreže imenovane »socialni možgani (SM)«.
Funkcije SM so individualizacija ljudi okoli nas, zaznavanje socialnih dražljajev in
njihovega pomena, zaznavanje čustvenega stanja drugih, prepoznavanje namer drugih
ljudi in analiziranje njihovih motivov za določeno vedenje, vzpostavljanje skupne vezane
pozornosti in deljenje socialnih namer z ostalimi ter predstavljanje mentalnega stanja
druge osebe v obliki prepričanj in stanja njegovega zaznavanja socialnih interakcij.
Omenjene funkcije lahko poenostavimo v dva procesa: socialna percepcija in razumevanje
dejanj druge osebe.
Teorija uma pri razvoju otroka
Skozi predšolsko obdobje otroci razvijejo zgodnjo obliko TU – »predstavitvena teorija uma
(PTU)«. Osrednja funkcija PTU je razumevanje, da so duševna stanja druge osebe naša
predstava o drugih. Otroci po celem svetu razvijejo PTU v enakem časovnem obdobju,
med 4. in 5. letom starosti. PTU se ne razvije pravilno pri otrocih s poškodbo možganov
in otrocih z nevrološkimi razvojnimi motnjami.
Nevrološka mreža socialnih možganov
Pogoj za uspešen razvoj SM je razlikovanje med živečim, dinamičnim bitjem in statičnim,
neživim predmetom. To sposobnost SM imenujemo zaznavanja biološkega giba.
Temporalne regije analizirajo vizualno zaznavanje biološkega giba in socialne namere
giba.
Regija zgornjega temporalnega sulkusa (ZTS) je vpletena v zaznavo dinamičnega
biološkega giba, ki vključuje: smer pogleda, gibanje rok in druge vrste premikanja telesa.
ZTS je predvsem občutljiva na socialno namero giba, s čimer predvidi prihodnje dejanje
druge osebe.
1Jure Pešak, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 2Asist. mag. David Gosar, univ. dipl. psih., Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center
Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana 3Katja Stres Kaučič, univ.dipl.psih., Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana,
Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana 4Asist. dr. Jerneja Maček, dr. med., spec. otr. in mlad. psih., Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični
center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana
38 39
ZTS torej zaznava podatke, ki se nato v drugih delih možganov uporabijo za oblikovanje
predstave o vsebini misli druge osebe (cilji, motivi, želje, stališča).
Temporokcipitalne regije vršijo analizo statične predstave o drugih bitjih. Sposobnost
zaznavanja socialno pomembnih dražljajev iz okolja se vrši v lateralnem fusiformnem
girusu (fusiformna regija za obraz analizira zaznavanje in prepoznavo obraza) in
ekstrastriatni regiji za telo (vizualno zaznavanje oblike človeškega telesa). Obe regiji
skupaj oblikujeta osnovno vizualno predstavo človeškega telesa.
Limbične regije omogočajo prepoznavo čustev druge osebe, kar je pomemben vidik
socialne interakcije, saj pripomore k analizi razumevanja dejanj druge osebe. Pomemben
del tega sistema je amigdala.
Medialni prefrontalni korteks (MPK) je občutljiv glede zaznavanja podobnosti med
seboj in drugimi in je zato ključen pri sklepanju oziroma razmišljanju o sebi in drugih.
Pomemben je tudi pri znotraj sebe orientiranih nalogah, kot so avtobiografski spomin,
samorefleksija, pripisovanje čustev v trenutno lastno in tuje mentalno stanje. MPK
omogoča simuliranje misli drugih ljudi v »teoriji uma visokega reda«.
Posteriorne parietalne regije (PPR) omogočajo predstavo in razglabljanje o mislih drugih
ljudi. PPR imajo močne povezave z drugimi regijami v mrežju socialnih možganov.
Temporoparietalni stik (TPS) združuje konceptualno znanje z informacijami v mrežju
socialnih možganov, kar je pogoj za simulacijo in sklepanje. Precuneus se vključuje v
proces socialne kognicije visokega reda, saj usmerja pozornost v lastno mentalno stanje in
omogoča preklapljanje med notranjo in navzven usmerjeno pozornostjo.
V procesu socialne kognicije sodelujejo še številne druge nevrološke strukture v katerih
potekajo analitični procesi, ki pa niso specifični za socialno kognicijo.
Motnje avtističnega spektra
Pomankljiv razvoj nevrološke mreže SM povroči motnje avtističnega spektra (MAS). MAS
vključuje številne bolj ali manj izražene, neposredne ali pridružene motnje, med katerimi
sta za diagnozo pomembni: motnja socialne interakcije in komunikacije ter zožani interesi
s stereotipiziranim in repetitivnim vedenjem.
Disfunkcija ZTS ima glavno vlogo pri nezadostnem zaznavanju socialnih dražljajev, saj
osebe z MAS ne zaznajo namere biološkega giba, poleg tega pa imajo težave s skupno
vezano pozornostjo. Moten razvoj regije ZTS vpliva na nadaljnji moten razvoj nevrološke
mreže SM, kar povzroči odklon v socialnem vedenju, na drugi strani pa tudi kompenzacijo
nekaterih motenj. Primer tega mehanizma lahko opazimo pri otroci z MAS, ki se naučijo
razbrati določene socialne dražljaje z branjem ustnic namesto z zaznavanjem smeri
pogleda.
Razvojni model socialnega kognitivnega sistema
Potek lahko razdelimo v štiri časovna obdobja. Glavni izvor senzoričnega dotoka socialnih
informacij v zgodnjem obdobju je opazovanje obrazov in gibov drugih. Zunanji dotok
informacij analiziramo v več slojih: čustva v limbičnem sistemu, statične informacije
obraza in telesa v okcipitotemporalni regiji, dinamično biološko gibanje v ZTS. V tem času
individuum zaznava okolje in se mu prilagaja.
Nato pride do razvoja nevrološke mreže regije TPS, ki sproži vzbrst bolj abstraktinih
mentalnih stanj. TPS skozi razvoj vzpostavlja povezave z ostalimi že predhodno prisotnimi
razvijajočimi regijami SM, vzpostavlja pa tudi sinapse v druge dele možganov. Med drugim
se razvijejo močne povezave z regijo ZTS. S povezovanjem predhodno pridobljenega
znanja s trenutno socialno namero pripomore TPS k oblikovanju vedenja, ki podpira
željeno socialno namero.
V tretji fazi se priključijo funkcije prefrontalnih regij (PR). PR in njihove povezave z
zadnjimi deli možganov se razvijajo do konca drugega desetletja življenja. S krepitvijo
sinaps, ki vključujejo PR se krepi kontrola prefrontalnih regij nad posteriornimi deli
možganov. V zgodnjem otroštvu je vpliv na socialno kognicijo šibek in omejen, sčasoma
pa se okrepi in povzroči vzbrst novih funkcij: sklepanje in simuliranje socialnih situacij
kot podlaga za nadalni razvoj SM. Dodatno se v sistem pridružijo medialne PPR, na
primer precuneus. Te omogočijo preklapljanje med notranjim in zunanjim fokusom.
Priključitev funkcij PR v širsem smislu pomeni neposredno neodvisnost zunanjih
socialnih dražljajev na oblikovanje vedenja in zmožnost samopobude ustvarjanja socialnih
dražljajev. Z razvojem tega dela SM lahko torej aktivno vodimo socialno interakcijo. Tretja
faza je predhodnik funkcij odrasle socialne nevrološke mreže, ki omogoča namensko
razglabljanje in razmišljanje.
V zadnji fazi se okrepi nadzor nad PPR in pridobi nov mehanizem analiziranja socialnih
dražljajev. Poleg že izgrajenega mehanizma oblikovanja celostne socialne slike iz
posameznih dražljajev, ki jih v celoto sestavimo kot sestavljanko, se pridruži mehanizem
v nasprotni smeri. Socialni dogodki, ki so bili doživeti v različnem času, se lahko sedaj
uporabijo za analizo smeri socialnega sklepanja.
LITERATURA
1. Zelazo PD, Chandler M, Crone E. The Typical and Atypical Development of Social
Cognition in Childhood. In: Developmental Social Cognitive Neuroscience:
Psychology Press, 2016. p. 13-138.
2. Brizio A, Gabbatore I, Tirassa M, Bosco FM. “No more a child, not yet an adult”:
Studying social cognition in adolescence. Front Psychol. 2015;6(AUG):1–12.
3. Amoruso L. Beyond extrastriate body area (EBA) and fusiform body area
(FBA): context integration in the meaning of actions. Front Hum Neurosci.
2011;5(November):1–3.
4. Hari R, Kujala M V. Brain Basis of Human Social Interaction: From Concepts to Brain
Imaging. Physiol Rev [Internet]. 2009;89(2):453–79. Available from: http://physrev.
physiology.org/cgi/doi/10.1152/physrev.00041.2007%5Cnpapers3://publication/
doi/10.1152/physrev.00041.2007
5. Pelphrey KA, Carter EJ. Charting the typical and atypical development of the social
brain. Dev Psychopathol [Internet]. 2008;20(4):1081. Available from: http://www.
journals.cambridge.org/abstract_S0954579408000515
6. Fatemi SH, Aldinger KA, Ashwood P, Bauman ML, Blaha CD, Blatt GJ, et al.
Consensus paper: Pathological role of the cerebellum in Autism. Cerebellum.
2012;11(3):777–807.
7. Koziol LF, Budding D, Andreasen N, D’Arrigo S, Bulgheroni S, Imamizu H, et al.
Consensus paper: The cerebellum’s role in movement and cognition. Cerebellum.
2014;13(1):151–77.
8. Morita T, Asada M, Naito E. Contribution of Neuroimaging Studies to Understanding
Development of Human Cognitive Brain Functions. Front Hum Neurosci
[Internet]. 2016;10(September):464. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/27695409%5Cnhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/PMC5023663/
pdf/fnhum-10- 00464.pdf
9. Wade M, Madigan S, Akbari E, Jenkins JM. Cumulative biomedical risk and social
cognition in the second year of life: Prediction and moderation by responsive
parenting. Front Psychol. 2015;6(APR):1–11.
40 41
10. Blakemore S-JJ. Development of the social brain in adolescence. J R Soc Med
[Internet]. 2012;105(3):111 6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/
query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_
uids=22434810
11. de Bruin L, Strijbos D, Slors M. Early Social Cognition: Alternatives to Implicit
Mindreading. Rev Philos Psychol. 2011;2(3):499–517.
12. Pelphrey K a, Carter EJ. From Autism and Typical Development. 2010;283–99.
13. Sugiura M, Yomogida Y, Mano Y, Sassa Y, Kambara T, Sekiguchi A, et al. From social-
signal detection to higher social cognition: An fMRI approach. Soc Cogn Affect
Neurosci. 2013;9(9):1303–9.
14. Vaina LM, Solomon J, Chowdhury S, Sinha P, Belliveau JW. Functional neuroanatomy
of biological motion perception in humans. Proc Natl Acad Sci U S A[Internet].
2001;98(20):11656–61. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/
articlerender.fcgi?artid=58785&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
15. Wood JN, Grafman J. Human prefrontal cortex: processing and representational
perspectives. Nat Rev Neurosci [Internet]. 2003;4(2):139–47. Available from: http://
www.nature.com/doifinder/10.1038/nrn1033
16. Mundy P, Jarrold W. Infant Joint Attention, Neural Networks and Social Cognition.
2011;23:985–97.
17. Baez S, Rattazzi A, Gonzalez-Gadea ML, Torralva T, Vigliecca NS, Decety J, et al.
Integrating intention and context: assessing social cognition in adults with Asperger
syndrome. Front Hum Neurosci [Internet]. 2012;6(November):1–21. Available from:
http://journal.frontiersin.org/article/10.3389/fnhum.2012.00302/abstract
18. Woodward AL, Gerson SA. Mirroring and the development of action understanding.
Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci [Internet]. 2014;369(1644):20130181. Available
from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24778377%5Cnhttp://www.
pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=PMC4006183
19. Rotem-Kohavi N, Hilderman CGE, Liu A, Makan N, Wang JZ, Virji-Babul N. Network
analysis of perception-action coupling in infants. Front Hum Neurosci [Internet].
2014;8(April):1–7. Available from: http://journal.frontiersin.org/article/10.3389/
fnhum.2014.00209/abstract
20. Labek K, Viviani R, Gizewski ER, Verius M, Buchheim A. Neural Correlates of the
Appraisal of Attachment Scenes in Healthy Controls and Social Cognition—An
fMRI Study. Front Hum Neurosci [Internet]. 2016;10(July):1–9. Available from:
http://journal.frontiersin.org/article/10.3389/fnhum.2016.00345
21. Zerubavel N, Bearman PS, Weber J, Ochsner KN. Neural mechanisms tracking
popularity in real-world social networks. Proc Natl Acad Sci [Internet].
2015;112(49):15072–7. Available from: http://www.pnas.org/lookup/doi/10.1073/
pnas.1511477112
22. Denham S a, Kalb S, Way E, Warren-khot H, Rhoades BL, Bassett HH. Social and
emotional information processing in preschoolers: Indicator of early school success?
2014;183(5):667–88.
23. Frith CD. Social cognition. Philos Trans R Soc B Biol Sci [Internet].
2008;363(1499):2033–9. Available from: http://rstb.royalsocietypublishing.org/cgi/
doi/10.1098/rstb.2008.0005
24. Fitch WT, Huber L, Bugnyar T. Social Cognition and the Evolution of Language:
Constructing Cognitive Phylogenies. Neuron. 2010;65(6):795–814.
25. Cacioppo JT. Social neuroscience and its relationship to social psychology. Soc Cogn.
2010;28(6):675–85.
26. Burnett S, Blakemore SJ. The development of adolescent social cognition. Ann N Y
Acad Sci. 2009;1167:51–6.
27. Grossmann T. The role of medial prefrontal cortex in early social cognition. Front
Hum Neurosci [Internet]. 2013;7(July):1–6. Available from: http://journal.frontiersin.
org/article/10.3389/fnhum.2013.00340/abstract
28. Lintas C, Persico AM. Autistic phenotypes and genetic testing: state-of- the-art for
the clinical geneticist. J Med Genet [Internet]. 2008;46(1):1–8. Available from: http://
jmg.bmj.com/cgi/doi/10.1136/jmg.2008.060871
42 43
Vesna M. van Midden1, Maja Bresjanac2
Črevesni mikrobiom kot stric iz ozadja v nevropsihiatriji
IZVLEČEK
Črevesna mikrobiota - izraz, ki predstavlja več kot trideset tisoč milijard mikroorganizmov,
ki prebivajo v našem črevesju - pridobiva vedno več pozornosti. Znanost ugotavlja,
da spremembe v črevesni mikrobioti vplivajo na razvoj in izraženost različnih
nevropsihiatričnih obolenj, kot so depresija, Parkinsonova bolezen, shizofrenija ter
avtizem. Gre za koncept tako imenovane osi mikrobiota - gastrointestinalni sistem -
možgani, ta predstavlja dvosmerno komunikacijo med možgani in črevesno mikrobioto
ter poteka preko nevronskih, imunskih, nevroendokrinih ter metabolnih mehanizmov.
Ker je tema zelo mlada in se širi hitro, se jo pogosto predstavlja preko senzacionalističnih
naslovov, kljub temu, da natančnih mehanizmov delovanja še ne poznamo. Razvoj
črevesne mikrobiote se prične ob rojstvu, kjer način poroda določa prve kolonije. Do
drugega leta se postopoma oblikuje mikrobiota, ki je po sestavi zelo podobna odrasli.
Na mikrobioto vpliva več dejavnikov, kot je na primer prehrana, naše okolje, uživanje
antibiotikov, pa tudi naši možgani z vplivanjem na peristaltiko ter izločanjem prebavnih
sokov. Zato moramo biti pri interpretaciji raziskav natančni, saj lahko s prenagljenim
sklepanjem škodujemo razvoju področja.
ABSTRACT
The gut microbiota - a term representing more than thirty billion microorganisms that
live in our gastrointestinal system - is gaining attention. Research shows that alterations
in the gut microbiota composition could influence the development and expression of
various neuropsychiatric disorders including depression, autism, parkinson’s disease and
schizophrenia. The concept of this two-way communication between the brain and the gut
microbiota is called the microbiota-gut-brain axis and comprises neural, immunological,
neuroendocrine and metabolic pathways. It is a young, rapidly expanding field, often
represented through sensational headlines, although the precise mechanisms are not
known. The development of gut microbiota begins at birth; the first colonies depend on
the mode of delivery. In the first two years of life, the composition of microbiota gradually
becomes similar to one of an adult. Nevertheless all microbiotas differ slightly, since
there are multiple factors that influence the microbial composition, such as our diet, our
environment, antibiotic therapy, but also our brain through influencing the peristaltic
activity and the excretion of digestive juices. That is why we have to be especially cautious
when interpreting research findings. Hasty conclusions could ultimately harm the
development of the field.
1Vesna M. van Midden, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000
Ljubljana 2Prof. dr. Maja Bresjanac, Inštitut za patološko fiziologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani,
Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana
Črevesna mikrobiota – več kot trideset tisoč milijard mikroorganizmov, ki prebivajo v
našem črevesju - pridobiva vedno več pozornosti. Znanost ugotavlja, da ima mikrobiota
pomembno vlogo pri razvoju in izraženosti diabetesa, alergij, kroničnih vnetnih črevesnih
bolezni, astme, presenetljivo velik vpliv pa ima tudi na možgane (1). V zadnjih letih ta
mlada veja nevroznanosti hitro raste, zato je ta prispevek namenjen hitremu pregledu
metod preučevanja in mehanizmov, preko katerih mikrobiota komunicira z našimi
črevesji ter popotnico pri prebiranju literature ter ocenjevanju prebranega. Zaradi velike
pozornosti se namreč temo predstavlja preko senzacionalističnih naslovov, o uspehih se
pretirava, o mnogih neodgovorjenih vprašanjih se molči – to po eni strani vodi v zavajanje
splošne javnosti, po drugi pa vzbuja skeptičnost pri strokovnjakih. To posledično krivi
krmilo naše mikrobiomske barke proti čerem psevdo-znanosti. Zato je za dober razvoj
področja pomemben znanstveni pristop.
Razvoj našega mikrobioma se prične ob rojstvu. Prve kolonije so tesno povezane z načinom
poroda. Pri otrocih z vaginalnim porodom so prve kolonije Lactobacillus in Prevotella,
pri carskem rezu pa Staphylococcus in Corynebacterieae (2). Skandinavska raziskava
na dveh milijonih otrok je pokazala, da je pri otrocih, rojenih s carskim rezom, več
kroničnih imunskih obolenj, kot so astma in alergije (3). Na pomembno vlogo mikrobiote
v našem razvoju kaže tudi dejstvo, da materino mleko vsebuje tako prebiotike – to so
oligosaharidi, ki so za nas neprebavljivi, omogočajo pa rast ter razvoj ugodnih bakterij,
kot tudi probiotike – žive bakterije, ki ugodno vplivajo na našo prebavo (4). S prehodom
na trdo hrano postaja dojenčkova mikrobiota vedno bolj podobna mikrobioti odraslega,
tako je pri starosti treh let v večini sestavljena iz anaerobov (1). Na razvoj in zastopanost
različnih bakterijskih družin vpliva tako naša prehrana, kot tudi okolje – tako na primer
na sestavo mikrobiote vplivata bližina zelenih površin ter raznovrstnost vegetacije in živali
v človeškem okolju (5). Uživanje antibiotikov začasno poruši raznovrstnost mikrobiote, ta
se nato pri različnih osebah povrne različno hitro (6).
Kot že napisano v uvodu, črevesna mikrobiota predstavlja zelo veliko število
mikroorganizmov, ki so si v našem črevesju poiskali zatočišče. V zameno za varnost
in hranila sodelujejo med drugim pri prebavi in zaščiti pred patogeni. Naše črevesje je
precej gosto poseljeno, število črevesnih bakterij je po nekaterih ocenah namreč 1,3 krat
večje od števila naših – človeških celic (7). Ta podatek je sicer zavajajoč, saj so bakterije
v primerjavi z našimi celicami mnogo mnogo manjše. Uporabnejši je podatek, da je
površina prebavnega trakta presenetljivo velika – če bi prebavni trakt razgrnili, bi ta
pokril približno dvaintrideset kvadratnih metrov površine (8) - to pomeni 32 kvadratnih
metrov površine, kjer prihaja do interakcij med našim telesom in našo mikrobioto.
Tu lahko že omenim človeške možgane – organ, ki nam zaradi svoje plastičnosti omogoča
neizmerno prilagodljivost najrazličnejšim okoljem in situacijam. Iz evolucijskega stališča
je namreč smiselno, da so se ohranili tisti možgani, ki so lastniku omogočali najboljšo
prilagoditev svojemu okolju (9). Pri tem pa pogosto pozabljamo, da črevesje s svojo
veliko površino prav tako predstavlja del našega okolja, kjer lahko naše telo biokemijsko
interagira z bilijoni mikroorganizmov. Zato ni presenetljivo, da smo tekom evolucije pričeli
interagirati z našo črevesno mikrobioto - bakterije, ki prebivajo v naših prebavilih so se
naučile prilagajati in odzivati na naše črevo, naše telo pa je pri razvoju pričelo uporabljati
tudi signale iz črevesne mikrobiote. Oblikovala se je tako imenovana os možgani-
gastrointestinalni sistem-mikrobiota. Gre za dvosmerno komunikacijo oziroma vplivanje,
ki poteka preko nevralnih, imunskih, nevroendokrinih ter metabolnih mehanizmov (10).
44 45
Vpliv črevesnega mikrobioma preučujemo na več načinov. Velik del raziskav trenutno
poteka na živalskih modelih (ponavadi glodalcih), pojavlja pa se tudi vedno več raziskav
na ljudeh. Mikrobioto v raziskavah spreminjajo s pomočjo prebiotikov, probiotikov, raznih
diet ter antibiotikov (11, 12, 13, 14). Zanimiva metoda raziskovanja je tudi s pomočjo
transplantacije blata, kjer se presadi vzorec tarčne črevesne mikrobiote na preiskovance
(15). V veliko pomoč pri raziskovanju vloge mikrobiote pri razvoju možganov so tudi
tako imenovani germ free (GF) glodalci, ki so skoteni in vzgojeni tako, da ne razvijejo
mikrobiote, pri tem se raziskovalci poslužujejo različnih tehnik (16, 17). Kontrolna
skupina se razlikuje le v tem, da imajo mikrobioto, zato lahko razlike med skupinama
pripišemo vplivu le-te. Pri interpretaciji rezultatov iz živalskih modelov je vedno potrebna
previdnost. Glodalska mikrobiota je različna od človeške, poleg tega je možno, da so se
skozi evolucijo nanjo prilagodili drugače.
Kljub temu so raziskave na živalskih modelih izrednega pomena pri razumevanju
mehanizmov v ozadju osi možgani-gastrointestinalni sistem-črevesna mikrobiota.
Raziskave na GF glodalcih omogočajo vpogled v vlogo mikrobiote pri razvoju možganov,
ob rekolonizaciji z izbrano mikrobioto pa lahko opazujemo tako morfološke spremembe
v možganih kot tudi razliko v obnašanju (10).
Črevesje je gosto posejano z živčnimi končiči, ki možganom neprestano sporočajo stanje
v gastrointestinalnem sistemu, centralni živčni sistem pa po eferentnem nitju med drugim
prilagaja motiliteto prebavne cevi, sekrecijo encimov ter izločanje hormonov (18). Glavna
aferentna in eferentna pot je vagus, preko katerega bi se lahko posredovali tudi učinki
mikrobiote (19). Prekinitev vagusa z subdiafragmalno deaferenciacijo na mišjih modelih
vodi do manj anksioznega obnašanja in spremenjeno koncentracijo nevrotransmitorjev
GABA ter noradrenalnina v limbičnem sistemu (20). Vagus bi lahko torej omogočal
prenašanje signalov do možganov in s tem vplival na razpoloženje, počutje ter obnašanje.
Komunikacija pa je obojesmerna, možgani preko vagusa lahko spremenijo motiliteto
prebavne cevi in s tem vplivajo tudi na sestavo mikrobiote.
Bakterije poleg tega neprestano proizvajajo najrazličnejše metabolite in presnovke, ki bi
lahko posredno (npr. preko vagusa) ali pa neposredno vplivale na prebavni trakt. Eden
izmed produktov so kratkoverižne maščobne kisline (KVMK), ki so produkt fermentacije
oligosaharidov (21). Pri tem nastaja največ butirata, acetata ter propanojske kisline (21).
KVMK so pomembne pri prehrani endotelnih črevesnih celic ter s tem omogočajo
tvorjenje tesnih stikov in ohranjanje integritete krvnočrevesne bariere (21). Pri povečani
prepustnosti krvno-črevesne pregrade pride do povečanega prehajanja bakterijskih
metabolitov ter samih delov bakterij, ti pa bi lahko posredno ali neposredno vplivali na
možgane. KVMK se vežejo na receptorje za proste maščobne kisline 2 (FFAR2), ki so med
drugim prisotni na levkocitih in preko njih spodbujajo zorenje mikroglije (21). Povečane
koncentracije propanojske kisline povezujejo z nastankom avtizma. Na mišjih modelih
namreč intraventrukilarna aplikacija propanojske kisline pri miših povzroči avtistično
simptomatiko (22).
Črevesna mikrobiota ima tudi pomembno vlogo pri razvoju imunskega sistema. Tako kot
za razvoj vida rabimo svetlobne stimuluse, tudi za razvoj in zorenje določenih komponent
imunskega sistema potrebujemo mikrobe (23). Raziskave na miših so pokazale, da so
segmentirane filametozne bakterije pomembne za uravnoteženo izražanje več vrst T-celic
pomagalk, poleg tega spodbujajo izražanje mukoznih IgA protiteles (24). Črevesna
mikrobiota pa vpliva tudi na razvoj mikroglije - možganskih makrofagov (25). Miške, ki
so živele v sterilnem okolju, imajo manj zrelo mikroglijo, ta se spremeni tudi po končanem
razvoju ob administraciji antibiotikov (25). Vprašanje, na kakšen način lahko mikrobiota
prek imunskega sistema vpliva na možgane in s tem na naše počutje, obnašanje ter potek
bolezni, ostaja odprto. Verjetno gre za kombinacijo neposredne ter posredne lokalne
stimulacije, prehajanja bakterijskih metabolitov v krvni obtok ter drugih trenutno še
nepoznanih dejavnikov.
Zadnjavečjaveja, prekokaterefunkcioniraosmožgani-GIT-mikrobiota, jenevroendokrini
sistem. Bakterije so namreč sposobne proizvajati tako naše hormone kot tudi receptorje
(26). To jim verjetno omogoča lažje prilagajanje na razmere v našem telesu, hkrati pa bi
preko hormonov lahko vsaj v neki meri aktivno vplivale na svoje okolje. Zanimivo je, da
izločajo tudi nevrotransmitorje. Nevrotransmitor GABA tvorijo določene vrste bakterij
Lactobacillus ter Bifidobacterium, serotonin tvorijo Enterococcus, Streptococcus ter
Escherichia, slednja tvori tudi noradrenalin ter dopamin (22, 26).
Mikrobiota pomembno vpliva tudi na razvoj hipotalamo-hipofizno-adrenalne osi (HHA)
ter s tem na nivo kortizola. GF-miške imajo spremenjeno uravnavanje HHA - v stresnih
situacijah se odzovejo z višjimi koncentracijami kortizola (27). HHA se je normalizirala
ob zgodnji kolonizaciji, v kasnejših obdobjih do normalizacije ni prišlo (28).
Zanimiv je tudi vpliv mikrobiote na serotonin. Več kot 90% serotonina v telesu namreč
nastane v črevesnih enterokromafinih celicah. Čeprav ta ne prehaja krvno-možganske
pregrade, se s tem v prebavilih porablja serotoninski prekurzor triptofan, ki je esencialna
aminokislina in je njegova količina omejena na količino, ki jo zaužijemo s prehrano (29,
27). Črevesna mikrobiota nadzoruje metabolizem serotonina v črevesju in s tem nadzoruje
dostopnost triptofana za sintezo serotonina v možganih.
Črevesna mikrobiota torej preko najrazličnejših načinov vpliva na centralni živčni sistem,
zato ni presenetljivo, da se njen vpliv raziskuje tudi pri najrazličnejših nevropsihiatričnih
obolenjih. Tak primer je depresija, ki je povezana z nevroniflamacijo ter povišanimi
vnetnimi parametri v krvi (6). Na stopnjo nevroinflamacije med drugim vpliva mikroglija,
aktivnost le-te pa je do neke mere pod vplivom mikrobioma (13). Na močno korelacijo
med depresijo in mikrobiomom kaže raziskava, kjer so presadili mikrobioto depresivnih
oseb na GF podgane, ki so nato pričele kazati znake depresije. Podgane, ki so prejele
mikrobioto zdravih oseb, teh znakov niso pričele kazati (15). Na potencialno uporabo
probiotikov kot pomožno zdravljenje pa kaže raziskava na 40 osebah z diagnosticirano
depresijo, kjer so preiskovanci 8 tednov uživali probiotično mešanico. Po koncu raziskave
je skupina, ki je uživala probiotike imela statistično značilno izboljšanje na psiholoških
testih za depresijo, v krvi so imeli med drugim znižan CRP ter insulin (11). S tem so se
odprla mnoga nova vprašanja, med drugim nas zanima, kakšen bi bil rezultat podobne
raziskave na večjem vzorcu in kako dolgo učinek probiotikov vztraja.
Do uporabe probiotikov v praksi nismo daleč. Zato je pomembno, da smo o področju
obveščeni. Dejstvo je, da se o vplivih mikrobiote na možgane šele učimo, pri tem moramo
imeti v mislih, da tudi možganov samih ne poznamo popolnoma. Zato je pomembno, da
se pri prebiranju neprestano sprašujemo, ali gre tu za vzročno-posledično razmerje, kakšni
so vzroki in posledice, kakšen bi lahko bil mehanizem vplivanja in kakšne bi bile škodljive
posledice tega, da to uporabimo v praksi? S tem bomo preprečili širjenje napačnih in
zavajajočih informacij, ki lahko škodijo razvoju tega področja.
46 47
LITERATURA
1. Sharon G. The central nervous system and the Gut Microbiome. Cell 2016; 167:
915- 932
2. Diminguez-Bello M. G. Delivery mode shapes the acquisition and structure of the
initial microbiota across multiple body habitats in newborns. Proc Natl Acad Sci U S
A. 2010;107(26): 11971–11975
3. Sevelsted A Cesarean section and chronic immune disorders. Pediatrics. 2015
Jan;135(1):e92-8.
4. Bode L. It’s alive: microbes and cells in human milk and their potential benefits to
mother and infant. Adv Nutr. 2014 ;5(5):571-3.
5. Alan C Logan Dysbiotic drift: mental health, environmental grey space, and
microbiota J Physiol Anthropol. 2015; 34(1): 23.
6. De La Cochetière MF Resilience of the dominant human fecal microbiota upon
short-course antibiotic challenge. J Clin Microbiol. 2005 Nov;43(11):5588-92.
7. Sender R. Revised Estimates for the Number of Human and Bacteria Cells in the
Body. PLoS Biol. 2016; e1002533.
8. Helander HF Surface area of the digestive tract - revisited. Scand J Gastroenterol.
2014 Jun;49(6):681-9.
9. Branka Hrvoj-Mihic, Thibault Bienvenu, Lisa Stefanacci Evolution, development,
and plasticity of the human brain: from molecules to bones Front Hum Neurosci.
2013; 7: 707.
10. Dinan TG Gut instincts: microbiota as a key regulator of brain development, ageing
and neurodegeneration. J Physiol. 2017 Jan 15;595(2):489-503.
11. Akkasheh G, Kashani-Poor Z Clinical and metabolic response to probiotic
administration in patients with major depressive disorder: A randomized, double-
blind, placebo-controlled trial. Nutrition. 2016 Mar;32(3):315-20.
12. Toward R Effect of prebiotics on the human gut microbiota of elderly persons. Gut
Microbes. 2012 Jan-Feb;3(1):57-60.
13. Erny D Host microbiota constantly control maturation and function of microglia in
the CNS. Nat Neurosci. 2015 Jul;18(7):965-77.
14. Pyndt Jørgensen B, Hansen JT A possible link between food and mood: dietary
impact on gut microbiota and behavior in BALB/c mice. PLoS One. 2014 Aug
18;9(8):e103398.
15. Kelly JR Transferring the blues: Depression-associated gut microbiota induces
neurobehavioural changes in the rat. J Psychiatr Res. 2016 Nov;82:109-18.
16. Hecht G A simple cage-autonomous method for the maintenance of the barrier
status of germ-free mice during experimentation. Lab Anim. 2014 Oct;48(4):292-7.
17. Inzunza J, Midtvedt T, Fartoo M Germfree status of mice obtained by embryo transfer
in an isolator environment. Lab Anim. 2005 Oct;39(4):421-7.
18. Dockray G.J. Enteroendocrine cell signalling via the vagus nerve. Curr Opin
Pharmacol. 2013;13(6):954-8
19. Širca A. Anatomija: skripta za študente medicine. Del 2, Živčevje. Predelana in
dopolnjena izd. – Ljubljana: Medicinska fakulteta, 1997
20. Klarer M Gut vagal afferents differentially modulate innate anxiety and learned fear.
J Neurosci. 2014 May 21;34(21):7067-76.
21. Eoin Sherwina A gut (microbiome) feeling about the brain. Curr Opin Gastroenterol
2016, 32:96–102.
22. Galland L The gut microbiome and the brain. J Med Food. 2014 Dec;17(12):1261-72.
doi: 10.1089/jmf.2014.7000.
23. Thomas Gensollen How colonization by microbiota in early life shapes the immune
systemScience. 2016 Apr 29; 352(6285): 539–544.
24. Gaboriau-Routhiau V The key role of segmented filamentous bacteria in the
coordinated maturation of gut helper T cell responses. Immunity. 2009 Oct
16;31(4):677-89.
25. Erny D Host microbiota constantly control maturation and function of microglia
in the CNS. Nat Neurosci. 2015 Jul;18(7):965-77.
26. Neuman H Microbial endocrinology: the interplay between the microbiota and the
endocrine system. FEMS Microbiol Rev. 2015 Jul;39(4):509-21.
27. G B Rogers From gut dysbiosis to altered brain function and mental illness:
mechanisms and pathways Mol Psychiatry. 2016 Jun; 21(6): 738–748.
28. Nobuyuki Sudo Postnatal microbial colonization programs the hypothalamic–
pituitary–adrenal system for stress response in mice. J Physiol. 2004; 558(Pt 1): 263–
275.
29. Richard DM, Dawes MA, Mathias CW, et al. L‐tryptophan: basic metabolic functions,
behavioral research and therapeutic indications. Int J Tryptophan Res. 2009;2:45‐60.
48 49
HETEROGENOST SINDROMA POLICISTIČNIH JAJČNIKOV
Ivana Paljk1, Eda Vrtačnik Bokal2
Reproduktivni fenotip sindroma policističnih jajčnikov The Reproductive Phenotype of The Polycystic Ovary Syndrome
IZVLEČEK
KLJUČNE BESEDE: sindrom policističnih jajčnikov, Rotterdamski kriteriji,
hiperandrogenizem, hiperinzulinemija, motnje menstrualnega ciklusa.
Sindrom policističnih jajčnikov (PCOS) je najpogostejša endokrinopatija žensk v rodni
dobi. Večplastni sindrom prizadane številne organske sisteme s pomembnimi metabolnimi
in reproduktivnimi posledicami. Za diagnozo PCOS morata biti izpolnjena vsaj dva
izmed naštetih Rotterdamskih kriterijev: prisotnost anovulacije/oligoovulacije, klinični
in/ali biokemični hiperandrogenizem ter ultrazvočna slika policističnih jajčnikov ( <12
foliklov velikih 2-9mm in/ ali povečan volumen jajčnikov ( >10 cm3)). Po Rotterdamskih
kriterijih je pogostost diagnoze PCOS 15-17,8%.
PCOS je preplet nepravilne morfologije jajčnika, presežka sinteze androgenov,
hiperinzulinemije in povišane koncentracije luteizinirajočega hormona (LH).
Rast foliklov se ustavi pred nastankom dominantnega folikla, kar vodi do izostanka
ovulacije. Motnje ovulacije se kažejo kot oligomenoreja, amenoreja, hipermenoreja,
metroragija, subfertilnost, neplodnost, hiperplazija in rak endometrija.
Vse zaplete učinkovito zdravimo s spremembo življenjskega sloga. Izguba telesne
teže s telesno vadbo in primerno dieto obnovi ovulacijo in olajša zanositev, znižuje
insulin in testosteron, vpliva tudi na psihološko stanje pacientk. Usmerjeno zdravljenje
posledic PCOS je individualno: če si bolnica ne želi nosečnosti in prevladujejo motnje
menstrualnega ciklusa predlagamo kombinirane oralne kontraceptive (KOK). KOK z
manj androgenimi in antiandrogenimi progestageni znižujejo sintezo LH in androgenov
in povišujejo koncentracijo vezalne beljakovine za steroidne hormone. Pri bolnicah s
hiperplazijo endometrija je terapija na mestu ciklično jemanje progestagenov.
Pri ženskah, ki želijo zanositi, lahko induciramo ovulacijo farmakološko (s klomifen
citratom, z letrazolom) ali kirurško (z elektrokoagulacijo jajčnikov oz. z laserjem).
Uporaba metformina kot zdravilo prve izbire za zdravljenje anovulacije ni več priporočena.
V primeru neuspeha predhodnega farmakološkega ali operativnega zdravljenja
predstavljajo možnost zanositve postopki za oploditev z biomedicinsko pomočjo (OBMP).
Kljub vsemu je spontana zanositev možna kar v 67.5% . Po medikamentoznem in/ali
kirurškem zdravljenju ter po postopku OBMP je zanositev še bolj verjetna.
1 Ivana Paljlk, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 2 Prof. dr. Eda Vrtačnik Bokal, dr. med., Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana,
Zaloška 7, 1000 Ljubljana
ABSTRACT
KEY WORDS: polycystic ovary syndrome, Rotterdam criteria, hiperandrogenism,
hiperinsulinemia, menstrual cicle disturbances.
Polycystic ovarian syndrome (PCOS) is the most common endocrinopathy in women
of childbearing age, affecting many organ systems with significant metabolic and
reproductive consequences. PCOS is diagnosed, by two of the following features in the
Rotterdam criteria: presence of anovulation/oligovulation, finding of clinical and /or
biochemical hyperandrogenism, and an ultrasound picture of a polycystic ovary (<12
follicles of large 2-9mm and / or increased ovarian volume (> 10 cm3)). According to the
Rotterdam criteria, the PCOS diagnosis amounts 15-17.8%.
PCOS is a combination of the anomalous ovarian morphology, the excess of androgen
synthesis, the hyperinsulinemia, and the elevated luteinizing hormone (LH).
The follicular growth stops before a dominant follicle is formed, leading to anovulation.
Ovulation disorders can manifest as oligomenorrhoea, amenorrhoea, hypermenorrhoea,
metrorrhagia, subfertility, infertility, hyperplasia, and endometrial cancer.
All complications are effectively treated with lifestyle changes. Losing weight with physical
exercise and an adequate diet can restore the ovulation and facilitate the conception, as
they lower insulin and testosterone, moreover, both can improove the psychological
state. The treatment of PCOS consequences is individual: if the woman does not want a
pregnancy, combined oral contraceptives (COC) for menstrual cycle disorders prevention
are suggested. COCs with low androgenic and antiandrogenic progestagens content
lower the synthesis of LH and androgens, increasing the steroid hormone binding
protein concentration. In patients with endometrial hyperplasia, cyclic administration of
progestagens can be the adequate therapy.
For those women who want a pregnancy, ovulation can be induced pharmacologically
(with clomiphene citrate, letrozole) or surgically (with electrocoagulation of the ovaries
or by laser).
The use of metformin as first choice treatment for anovulation is not recommended.
If pharmacological or operative treatment fails, conception can be achieved via artificial
insemination (AI). Spontaneous conception can reach 67.5%. After pharmacological and/
or surgical treatment and AI procedures, pregnancy is even more likely.
LITERATURA
1. Thessaloniki ESHRE/ ASRM- Sponsored PCOS Consenus Workshop Group.
Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome. Hum
Reprod. 2008; 23: 462-77.
2. March WA, Moore VA, Wilson KJ, et al. The prevalence of Polycystic ovary syndrome
in a community sample assessed under contrasting diagnostic criteria. Human
Repaired. 2010; 25; 544-51.
3. Norman RJ, Dewailly D, Legro RS, et al. Polycycistic ovary syndrome. Lancet. 2007;
370: 685-95.
4. Kovač V, Geršak K. Sindrom policističnih jajčnikov. In: Takač I, Geršak K, eds.
Ginekologija in perinatologija. Maribor: Univerza v Mariboru, Medicinska fakulteta;
2016. p. 42-48.
5. Williams T, Mortada R, Porter S.Diagnosis and Treatment of Polycystic Ovary
Syndrome.Am Fam Physician.2016;94(2):106-113.
6. Sirmans SM, Pate KA. Epidemiology, diagnosis and management of polycystic ovary
50 51
syndrome. Clinical Epidemiology. 2014; 6:1-13.
7. Setji TL, Brown AJ. Polycystic ovary syndrome: update on diagnosis and treatment.
Am J Med. 2014; 127(10):912-9.
8. Brennan L, Teede H, et al. Lifestyle and Behavioral Management of Polycystic Ovary
Syndrome. J Womens Health (Larchmt). 2017;26(8):836-848.
9. Khademi A, Alleyassin A , Aghahosseini M, et al. The Effect of Exercise in PCOS
Women Who Exercise Regularly.Asian J Sports Med. 2010; 1(1): 35–40.
10. Wang, F. et al. Analyses of optimal body mass index for infertile patients with
either polycystic or non-polycystic ovary syndrome during assisted reproductive
treatment in China. Sci. Rep. 2016 ; 6, 34538.
11. Spritzer PM, Motta AB, Sir-Petermann T, et al. Novel strategies in the management
of polycystic ovary syndrome.Minerva Endocrinol. 2015;40(3):195-212.
12. Balen AH, Morley LC, Misso M, et al.The management of anovulatory infertility in
women with polycystic ovary syndrome: an analysis of the evidence to support the
development of global WHO guidance.Hum Reprod Update. 2016; 22(6):687-708.
13. Penzias A, Bendikson K, Butts S, et al. Role of metformin for ovulation induction in
infertile patients with polycystic ovary syndrome (PCOS): a guideline. Fertil Steril.
2017;108(3):426-441.
14. Shayan A, Masoumi SZ, Shobeiri F, et al. Comparing the Effects of Agnugol and
Metformin on Oligomenorrhea in Patients with Polycystic Ovary Syndrome: A
Randomized Clinical Trial.J Clin Diagn Res. 2016;10(12):QC13-QC16.
15. Vrtačnik Bokal E. Postopki oploditve z biomedicinsko pomočjo. In: Takač I, Geršak
K, eds. Ginekologija in perinatologija. Maribor: Univerza v Mariboru, Medicinska
fakulteta; 2016. p. 180-187.
16. Hudecova M, Holte J, Olovsson M, Sundström Poromaa I. Long-term follow-up of
patients with polycystic ovary syndrome: reproductive outcome and ovarian reserve.
Hum Reprod. 2009;24(5):1176–1183.
Tanja Šeligo Drame1
Presnovni fenotip sindroma policističnih jajčnikov Metabolic Fenotype of Polycystic Ovary Syndrome
IZVLEČEK
KLJUČNE BESEDE: sindrom policističnih jajčnikov, inzulinska rezistenca, PCOS serinska
kinaza, debelost
Osnovna hormonska in metabolična motnja pri sindromu policističnih jajčnikov (PCOS)
je inzulinska rezistenca, ki zmanjša prenos glukoze v tkiva za 35–40 %. V splošni populaciji
je inzulinska rezistenca prisotna v 10–25 % primerov, pri suhih ženskah s PCOS v 20–40
%, pri debelih ženskah s PCOS pa znaša kar med 40–90 %. Inzulinska rezistenca pri PCOS
je intrinzična, kar pomeni, da je prisotna od fetalnega obdobja pa do konca življenja. V
fizioloških pogojih tirozinska kinaza fosforilira tirozin na beta podenoti inzulinskega
receptorja in na inzulinskih receptorskih substratih. Pri PCOS je motena signalna pot
od aktivacije inzulinskega receptorja do migracije GLUT4 glukoznih transporterjev na
membrano. PCOS serinska kinaza, ki je pri sindromu intrinzično prisotna, povzroči
fosforilacijo serina na beta podenoti inzulinskega receptorja in na inzulinskih receptorskih
substratih. Posledica aktivnosti PCOS serinske kinaze je zmanjšana translokacija
glukoznih transporterjev GLUT4 na celično membrano in zmanjšan privzem glukoze
v celice. V jajčnikih obstajajo tudi mitogene signalne poti, ki delujejo normalno oz. so
hiperstimulirane, saj jajčniki niso rezistentni. Povišan insulin zato toliko bolj poviša
androgene. Sindrom policističnih jajčnikov ni posledica debelosti, saj obstajajo pacientke
s PCOS in normalno telesno težo, na drugi strani pa debele ženske brez sindroma.
Debelost je lahko posledica PCOS, ki še samo poslabša klinično sliko sindroma. Poleg
inzulinske rezistence sta prisotni še leptinska rezistenca in postprandialno zmanjšana
supresija grelina, ki imata za posledico zvečan apetit. Zdravo prehranjevanje in gibanje sta
pri pacientkah s PCOS ključnega pomena za vzdrževanje telesne teže. Zdravilo izbora je
metformin. V fazi raziskav so zdravila, ki vplivajo na inkretinski sistem.
ABSTRACT
KEY WORDS: polycystic ovary syndrome; insulin resistance; PCOS serine kinase; obesity
The primary hormone and metabolic disorder in polycystic ovarian syndrome (PCOS) is
insulin resistance, which reduces the transmission of glucose to tissue by 35–40%. In the
general population insulin resistance is present in 10–25% of cases, in thin women with
PCOS in 20–40% and in obese women with PCOS it amounts between 40–90%. Insulin
resistance in PCOS is intrinsic, which means it is present from the fetal period to the
end of life. Under physiological conditions, tyrosine kinase phosphorylates tyrosine on
the beta subunit of the insulin receptor and on insulin receptor substrates. In the PCOS
the signal pathway from the activation of the insulin receptor to the migration of the
GLUT4 glucose transporters to the membrane is disturbed. PCOS serine kinase, which is
intrinsically present in the syndrome, causes serine phosphorylation to the beta subunit
1Tanja Šeligo Drame, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru, Taborska ulica 8, 2000
Maribor
52 53
of the insulin receptor and on insulin receptor substrates. The consequence of PCOS
serine kinase activity is reduced translocation of glucose transporter GLUT4 to the cell
membrane and reduced glucose uptake into cells. In the ovaries, there are also mitogenic
signalling pathways that work normally or they are hyperstimulated, because the ovaries
are not resistant. Increased insulin causes androgen excess. Polycystic ovarian syndrome is
not the result of obesity, as there are PCOS patients with normal body weight, and on the
other hand we have obese women without syndrome. Obesity may be the consequence of
PCOS, which only worsens the clinical symptoms of the syndrome. In addition to insulin
resistance, leptin resistance and the postprandial suppression of ghrelin are also present.
The result is increased appetite. Healthy eating and exercise are crucial for patients with
PCOS to maintain normal body weight. The drug of first choice is metformin. In the
research phase there are drugs that affect the incretin system.
LITERATURA
1. Sam S. Obesity and Polycystic Ovary Syndrome. Obes Manag. 2007; 3 (2): 69–73.
2. Bozdag G, Yildiz BO. Insulin resistance in polycystic ovary syndrome: maker or
marker? Expert Rev Obstet Gynecol. 2010; 5 (1): 67–75.
3. Jing T, Qiu-Yi W, Feng GM, et al. Increased Risk of Psychiatric Disorders in Women
with Polycystic Ovary Syndrome in Southwest China. Chin Med J (Engl). 2017 Feb
5; 130(3): 262–266.
4. Svendsen PF, Nilas L, Madsbad S, et al. Incretin hormone secretion in women with
polycystic ovary syndrome: roles of obesity, insulin sensitivity, and treatment with
metformin. Metabolism. 2009; 58 (5): 586–93.
5. Saydam BO, Yildiz BO. Gut-Brain Axis and Metabolism in Polycystic Ovary
Syndrome. Curr Pharm Des. 2016.
6. Conway G, Dewailly D, Diamanti-Kandarakis E, et al. The polycystic ovary syndrome:
a position statement from the European Society of Endocrinology. Eur J Endocrinol.
2014.;171(4):P1-29.
7. Lee I, Cooney LG, Saini S, et al. Increased risk of disordered eating in polycystic
ovary syndrome. American Society for Reproductive medicine. 2017; 107 (3): 796–
802.
8. Sirmans SM, Pate KA. Epidemiology, diagnosis, and management of polycystic ovary
syndrome. Clin Epidemiol. 2014; 6: 1–13.
9. Takač I, ed. Ginekologija in perinatologija. Maribor: Medicinska fakulteta, 2016.
Tjaša Oblak1, Mojca Jensterle Sever2
Sindrom policističnih jajčnikov: hiperandrogeni fenotip The Hyperandrogenic Phenotype of the Polycystic Ovary Syndrome
IZVLEČEK
KLJUČNE BESEDE: sindrom policističnih jajčnikov, hiperandrogenizem, motnje
menstruacijskega ciklusa
Sindrom policističnih jajčnikov (PCOS) je etiološko in fenotipsko raznolik. Kljub temu,
da se klinična slika polno izrazi v postadolescentnem obdobju, se prve spremembe
pojavijo že in utero in je klinična slika posledica genetske nagnjenosti ter reprogramiranja
hipotalamusno-hipofizno-gonadne osi, povišanih androgenov ob motnjah v jajčnikih
in hiperinsulinizma. Za hiperandrogeni fenotip PCOS je značilno, da je glavna težava
hiperandrogenizem z ali brez motenj ciklusa. Pri kavkazijski rasi se kaže predvsem kot
hirsutizem, akne, seboreja in androgenetična alopecija. Kljub odsotnosti kliničnih
znakov, lahko imamo biokemični hiperandrogenizem s povišanim prostim in celokupnim
testosteronom, znižanim SHBG (sex hormone binding globulin), ki vpliva na zvišan
indeks prostih androgenov in povišanimi drugimi androgeni. Če je kliničnemu oz.
biokemičnemu hiperandrogenizmu pridružena tudi kronična oligo- ali anovulacija,
je po NIH (National Institutes of Health) kriterijih postavljena diagnoza PCOS. Velika
večina bolnic s klinično sliko hirsutizma ima PCOS, zato je pri njih smiselna hormonska
opredelitev in ugotavljanje anovulacije. Diferencialno diagnostično je pri tem fenotipu
potrebno pomisliti predvsem na poznonastalo kongenitalno hiperplazijo, ki jo izključimo
ob postavitvi diagnoze. Zdravljenje obsega antiandrogene kot so ciproteron acetat (CPA)
in spironolakton ter kombinirano oralno hormonsko kontracepcijo ali kombinacijo
antiandrogenov in kontracepcije. Zdravila izbiramo glede na glavno težavo, saj ima npr.
antiandrogena komponenta oralne hormonske kontracepcije večji vpliv na aknavost,
spironolakton na alopecijo, pri hirzutizmu uporabljamo eno ali drugo strategijo, ki
ju pogosto tudi kombiniramo. V primeru pridruženih motenj menstrualnega ciklusa
izberemo kombinirano oralno kontracepcijo z anti-androgenim učinkom. V vsakem
primeru zahtevajo antiandrogeni ustrezno preprečevanje zanositve zaradi nevarnosti
pseudohermafroditizma moškega ploda. V mislih moramo imeti tudi dejstvo, da je pri
takih bolnicah pogostoma pridružena depresija, ki jo moramo ustrezno obravnavati.
1Tjaša Oblak, štud. med., Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000, Ljubljana 2Doc. dr. Mojca Jensterle Sever, dr. med., Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in presnovne
bolezni, UKC Ljubljana, Zaloška 2, 1000, Ljubljana
54 55
ABSTRACT
KEY WORDS: Polycystic Ovary Syndrome, Hyperandrogenism, Menstrual cycle
disturbaces
Polycystic ovary syndrome (PCOS) is a phenotypically heterogenous disease with a
complex etiology. Even though the clinical characteristics of the disease fully develop in the
post-pubertal period, there is evidence that PCOS may originate during intrauterine life.
The sum of genetic predisposition and reprogramming of the hypothalamus-pituitary-
ovary axis results in hyperandrogenism, ovarian disfunction and hyperinsulinism.
The hyperandrogenic PCOS phenotype is associated with hyperandrogenism with or
without irregularities of the menstrual cycle pattern. In caucasians the prevalent signs are
hirsutism, acne, seborrhea and androgenic alopecia. Even with a silent clinical picture, the
laboratory findings may show biochemical hyperandrogenism with elevated total and free
testosterone levels, low SHGB (sex hormone binding globulin) and high free androgen
index. By the NIH guidelines a diagnose of PCOS can be made if biochemical or clinical
hyperandrogenism is associated with chronic oligo- or anovulatory cycles. Since there is a
strong association between hirsutism and PCOS it is sensible to check the hormone profile
and regularity of ovulation in hirsute women. While diagnosing PCOS we shall exclude
late-onset congenital hypeplasia. Management of PCOS includes antiandrogen drugs
such as cyproterone acetate (CPA) and spironolactone, and combined oral contraceptives
(COC). The clinical picture dictates the choice of drugs: the antiandrogenic component
of COC has a greater impact on acne, spironolactone is the first choice for alopecia, while
both strategies or their combination are used in hirsutism. The drug of choice for irregular
mentrual cycles are COC with anantiandrogenic component. Inall cases we have to prevent
pregnancy while on antiandrogene therapy to prevent fetal pseudohermafroditism. We
shall also keep in mind that depression is frequently associated with PCOS and needs
appropriate management.
LITERATURA
1. Hsu Roe A, MD, Dokras A,;The Diagnosis of Polycystic Ovary Syndrome in
Adolescents; 2011; Reviews In Obstetrics & Gynecology; Vol. 4 No. 2.
2. Conway G, Dewailly D, Diamanti-Kandarakis E, et al.; The polycystic ovary
syndrome: a position statement from the European Society of Endocrinology; 2014
European Society of Endocrinology; DOI: 10.1530/EJE-14-0253
3. Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA, et al.; Diagnosis and Treatment of Polycystic
Ovary Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline; J Clin
Endocrinol Metab, December 2013, 98(12):4565–4592
4. Wild RA, Carmina E, Diamanti-Kandarakis E, et al.;Assessment of Cardiovascular
Risk and Prevention of Cardiovascular Disease in Women with the Polycystic Ovary
Syndrome: A Consensus Statement by the Androgen Excess and Polycystic Ovary
Syndrome (AE-PCOS) Society; J Clin Endocrinol Metab, May 2010, 95(5):2038–
2049
5. Palioura E, Diamanti-Kandarakis E; Polycystic ovary syndrome (PCOS) and
endocrine disrupting chemicals (EDCs); Rev Endocr Metab Disord Published
online: 29 Jan 2016
6. Macut D, Pfeifer M, Yildiz BO, Diamanti-Kandarakis E (eds): Polycystic Ovary
Syndrome. Novel Insights into Causes and Therapy. Front Horm Res. Basel, Karger,
2013, vol 40, pp 1–21
7. Livadas S, Diamanti-Kandarakis E; Polycystic Ovary Syndrome: Definitions,
Phenotypes and Diagnostic Approach; 2013; Endocrine Unit, Third Department of
Internal Medicine, Medical School, National and Kapodistrian University of Athens,
Athens, Greece
8. Goodman NF,Cobin RH, Futterweit W, et al.; American Association of Clinical
Endocrinologists, American College of Endocrinology, and Androgen excess
and PCOS society disease state clinical review: Guide to the best practices in the
evaluation and treatment of Polycystic ovary Syndrome; Endocrine Practice Vol 21
No. 11 November 2015
9. Piraccini BM, Alessandrini A. Androgenetic alopecia. G Ital Dermatol Venereol.
2014;149(1):15–24.
10. Welt CK, Carmina E; Lifecycle of Polycystic Ovary Syndrome (PCOS): From In
Utero to Menopause; The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume
98, Issue 12, 1 December 2013, Pages 4629–4638
11. Bellver, J., Rodríguez-Tabernero, L., Robles, A. et al. J Assist Reprod Genet (2018) 35:
25.
12. Carmina E. (2008) Variations in the Expression of the Polycystic Ovary Syndrome
Phenotype. In: Dunaif A., Chang R.J., Franks S., Legro R.S. (eds) Polycystic Ovary
Syndrome. Contemporary Endocrinology. Humana Press
* Avtorici si delita mesto prvega avtorstva.
56 57
5th PRO ET CONTRA INTERNATIONAL CONGRESS
Ivana Paljk1*, Neža Sofija Pristov2*, Vesna Fabjan Vodušek3
Ambulantni porod - ali je dobro oditi domov tri ure po porodu? Ambulatory Childbirth - Is it Good to Go Home Three Hours after Delivery?
IZVLEČEK
KLJUČNE BESEDE: ambulantni porod, poporodna oskrba, maternalna, neonatalna
morbiditeta
Ambulantni porod je opredeljen kot porod pod nadzorom medicinskega osebja.
Predstavlja primerno izbiro za tiste ženske, ki se nočejo odreči tehničnim in strokovnim
zmožnostim, ki jih nudi bolnišnica, obenem pa si ne želijo izgubiti občutka varnosti, ki
jim ga ponuja domače okolje. V primerjavi s porodom na domu je varnejši in bi lahko
predstavljal najbolj stroškovno učinkovito obliko poroda.
Kljub temu, da gre za fiziološki proces, porod predstavlja zapleten medicinski poseg.
Vedno moramo zagotoviti varnostne ukrepe, posledično je najbolj primerno, da porod
poteka v bolnišnični negi pod nadzorom izkušenega porodničarja. Prehod iz življenja
znotraj maternice v življenje izven nje za novorojenčka traja od 4 do 6 ur in v tem
času se zgodijo najpomembnejše fiziološke spremembe. Posledično bi v tem obdobju
morali novorojenčka še posebej skrbno nadzorovati. Poleg tega lahko v prvih 24 urah
identificiramo nepravilnosti, porodne poškodbe, zlatenico in kardiopulmonalne bolezni.
V tem obdobju obstaja tudi tveganje, da bo mati norovorojenčka utrpela različne
poporodne zaplete, kot so pljučna embolija, obilne krvavitve in poporodna depresija.
Kosematiodločizaambulantniporod, moramoposkrbetizadobropoporodnosledenje, da
bi se na ta način izognili zapletom. Izvajati ga mora za to usposobljeni zdravstveni delavec.
Eno izmed možnosti poporodne oskrbe predstavljajo pogosti poporodni obiski, ki jih
izvaja medicinska sestra, specializirana v porodništvu, tako kot npr. kraamverzorgster na
Nizozemskem. Dokazano je, da takšna oskrba znižuje umrljivost mater in novorojenčkov.
ABSTRACT
KEY WORDS: ambulatory childbirth, postnatal care, maternal, neonatal morbidity
Ambulatory childbirth is defined as birth under medical staff supervision and it represents
a valid option for those women who would not like to be without the technical and
professional abilities of a hospital, but do not want to miss the safety of their domiciliary
environment . It is safer comparing to home delivery; furthermore, it could be the most
cost effective model of giving birth.
1 Ivana Paljk, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2 Neža Sofija Pristov, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000
Ljubljana 3 Vesna Fabjan Vodušek, dr. med., Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana,
Zaloška 7, 1000 Ljubljana
On the other hand, the delivery is a complicated medical procedure even though it is a
physiological process. The safety and precautions should always be ensured, so therefore
giving birth is most convenient if under hospital care under supervision of a trained birth
attendant. The transition between intrauterine and extrauterine life endures 4 to 6 hours of
the infant’s life in which the most important physiological changes occur. For this reason,
the newborns should be monitored in this period regularly. Moreover, in the first 24 hours
it is possible to identify anomalies, birth injuries, jaundice and cardiopulmonary disorders.
Finally, the young mother is at risk of suffering from several postpartum complications,
including pulmonary embolism, excessive haemorrhage and puerperal depression.
However, when a mother decides to undergo ambulatory childbirth, in order to avoid
complications, a good postnatal follow-up conducted by an competent individual
health care provider should be established. The frequent postnatal visits conducted by
a specialized maternity nurse like the kraamverzorgster in the Netherlands lower the
maternal and neonatal morbidity and can be a valid option to consider in postnatal care.
LITERATURA
1. Cibulka N, Barron ML. Guidelines for Nurse Practitioners in Ambulatory Obstetric
Settings. New York: Springer Publishing Company; 2013.
2. Koblinsky MA ,Campbell O, Heichelheim J.Organizing delivery care: what works for
safe motherhood? Bulletin of the World Health Organization. 1999, 77 (5).
3. Hermus MA, Wiegers TA, Hitzert MF, et al. The Dutch Birth Centre Study: study
design of a programmatic evaluation of the effect of birth centre care in the
Netherlands. BMC Pregnancy Childbirth.2015;15:148.
4. De Vries R.Pleasing Birth: Midwives and Maternity Care in the Netherlands.
Netherlands: Amsterdam University Press; 2005.
5. Emons JK. Midwifery in Europe: An Inventory in Fifteen EU-member States. Deloitte
& Touche; 2001.
6. Hutton EK, Cappelletti A, Reitsma AH, et al. Outcomes associated with planned
place of birth among women with low-risk pregnancies. CMAJ 2016; 188:E80.
7. Edmund F Funai, Errol R Norwitz. Management of normal labor and delivery.
Acquired from the website on the 13th March 2017: https://www.uptodate.com/
contents/management-of-normal-labor-and-delivery
8. Tiffany M McKee-Garrett. Overview of the routine management of the healthy
newborn infant. Acquired from the website on the 13th March 2017: https://www.
uptodate.com/contents/overview-of-the-routine-management-of-the-healthy-
newborn-infant.
9. Department of Reproductive Health and Research. Managing complications
in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors. World Health
Organization, Geneva, reprinted 2007.
10. Hutton EK, Reitsma AH, Kaufman K. Outcomes associated with planned home
and planned hospital births in low-risk women attended by midwives in Ontario,
Canada, 2003-2006: a retrospective cohort study. Birth 2009; 36:180.
11. Obstetrics Care Workgroup. Obstetrics care topic report and recommendations. In:
Quinn R, editor. Seattle (WA): Dr. Robert Bree Collaborative; 2012.
12. Lindgren HE, Rådestad IJ, Christensson K, Hildingsson IM. Outcome of planned
home births compared to hospital births in Sweden between 1992 and 2004. A
population-based register study. Acta Obstet Gynecol Scand 2008; 87:751.
13. Arabin B, Visser GHA.Comparison of Obstetric Care in Germany and in the
Netherlands. J Health Med Informat. 2013 , S11: 014.
*Avtorici si delita mesto prvega avtorstva.
58 59
Alja Gabrilo1*, Rebeka Komel2*, Andreja Trojner Bregar3
Hipnoza kot metoda lajšanja bolečine med porodom? Hypnosis for Pain Management during Labour?
IZVLEČEK
KLJUČNE BESEDE: analgezija, hipnoza, porod, bolečina
Hipnoterapija med nosečnostjo in porodom je eden izmed najbolj učinkovitih načinov
uporabe klinične hipnoze. Hipnoza je opredeljena kot spremenjeno stanje zavesti s
povečano sugestibilnostjo. Ta metoda je učinkovita le, kadar subjekt verjame vanjo ter
zaupa terapevtu. Kljub temu pa obstaja skupina ljudi, ki je ni mogoče hipnotizirati zaradi
pomanjkanja zanimanja ali zaupanja v učinkovitost metode. Veliko ljudi ima na testih
sugestibilnosti prenizko oceno, da bi lahko dosegli popolno odpravo bolečine.
Porod je edinstvena izkušnja v življenju ženske in predstavlja velik psihološki in fiziološki
izziv. Porodna bolečina je ena izmed najbolj intenzivnih oblik bolečine, zato za lajšanje le-
te pogosto uporabljamo področne tehnike analgezije. Najpogosteje uporabljena metoda je
epiduralna analgezija, ki je tudi najbolj učinkovita.
Znanstveno dokazano je, da hipnoza izzove spremembe v delovanju različnih delov
možganov, natančneje v cingulatnem girusu.
Gotovo lahko trdimo, da se ženske pod vplivom hipnoze sprostijo in doživijo zmanjšano
stopnjo bolečine med porodom. Še vedno pa obstajajo določeni zadržki glede uporabe
te metode. Zaenkrat ni bilo opravljenih dovolj randomiziranih kliničnih raziskav, ki bi
potrdile pozitivne učinke metode, zdravstveno osebje potrebuje specifično izobrazbo za
kakovostno in varno izvajanje hipnoze med porodom, poleg tega pa hipnoza kot metoda
lajšanja bolečine ni primerna za vse porodnice. Vseeno pa je hipnoza varnejša in cenejša v
primerjavi z drugimi metodami ter nima dokazanih stranskih učinkov.
ABSTRACT
KEY WORDS: analgesia, hypnosis, labour, pain
The use of hypnotherapy in pregnancy and childbirth is one of the most rewarding
applications of clinical hypnosis. Hypnosis is defined as an altered state of consciousness
with increased suggestibility, that means increased receptivity to suggestions. Hypnosis
can be effective only when a person being hypnotized is not skeptical about it and trusts
the therapist.
However we also have a group of people with little or no ability to be hypnotized due to
disinterest or disbelief in its efficacy. Furthermore, many people score low in the hypnotic
susceptibility scales and are therefore unable to achieve complete analgesia.
Labour is a unique experience in a life of a woman and represents a big psychological and
physiological challenge. Pain during labour is known as one of the most intensive forms
of pain that can be experienced, therefore the most often used methods of analgesia are
regional techniques, with epidural analgesia known as the most effective one.
Hypnosis is scientifically proven to evoke changes in functioning of specific parts of the
brain, specifically in the anterior cingulate gyrus.
We can clearly say that women do relax with hypnosis but do not always experience
total analgesia. There are some problems with hypnosis. A lack of randomised studies
that would confirm the positive effects of the method, the need for specific education in
healthcare professionals to perform safe and effective hypnosis during labour and the fact
that not all women are appropriate candidates for hypnosis. On the other hand, hypnosis
is safer and cheaper compared to other methods and has no side effects.
LITERATURA
1. Bonica JJ. Labour pain. In: Melzack R., Wall PD eds. Textbook of pain. New York:
Churchill Livingstone, 1984; 377-91
2. Cyna A.M., McAuliffe G.L., Andrew M.I. Hypnosis for pain relief in labour and
childbirth: a systematic review. British journal of anesthesia. 2004; 93 (4): 505-11
3. Kroger William S. Clinical and experimental hypnosis. Philadephia: Lippincott
Williams and Wilkins, a Wolters Kluwer buisness; 2008.
4. Landolt A.S., Milling L.S. The efficacy of hypnosis as an intervention for labour and
delivery pain: A comprehensive methodological review. Clinical Psychology review.
2011; 31: 1022-1031
5. Madden K., Middleton P., Cyna A.M., Matthewson M., Jones L. Hypnosis for pain
management during labour and childbirth (review). The Cochrane Library 2012,
Issue 11
6. McAllister S., Sandall J. Healthcare professionals’ attitudes, knowledge and self-
efficacy levels regarding the use of self-hypnosis in childbirth: A prospective
questionnaire survey. Midwifery. 2017; 47: 8-14
7. Nishi D., Shirakawa MN, Ota E., Hanada N., Mori R. Hypnosis for induction of
labour (Review). Cohrane Database of systemic Reviews [internet]. 2014. [citirano
2017 Mar 5]. Dosegljivo na: http://www.cochranelibrary.com
8. V letu 2016 v Sloveniji 19.798 porodov [internet]. Ljubljana: Nacionalni inštitut za
javno zdravje. 2017. [citirano 2017 Mar 5]. Dosegljivo na: http://www.nijz.si/sl/v-
letu-2016-v-sloveniji-19798-porodov
9. Werner A., Uldbjerg N., Zachariae R., Nohr E.A. Self-hypnosis for coping with
labour pain: a randomised controlled trial. [internet]. 2012. [citirano 2017 Mar 17].
Dosegljivo na: http://www.bjorg.org
10. Werner A., Uldbjerg N., Zachariae R., Nohr E.A. Effect of self-hypnisis on duration
of labour and maternal and neonatal outcomes: a randomized controlled trial.
Gynecology. 2013; 92: 816-823
11. West J.M. Therapeutic Hypnosis. [internet]. 2014. [citirano 2017 Mar 17]. Dosegljivo
na: http://emedicine.medscape.com/article/1948365-overview
1Alja Gabrilo, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2 Rebeka Komel, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 3 Mag. Andreja Trojner Bregar, dr. med., Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana,
Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana
*Avtorici si delita mesto prvega avtorstva.
60 61
Nina Pišlar1*, Mihaela Petrovska2*, Miha Lučovnik3
Pri vseh nosečnostih z medenično vstavo bi morali izbrati carski rez All Breech Babies Should Be Delivered by Caesarean Section
IZVLEČEK
KLJUČNE BESEDE: medenična vstava, carski rez, vaginalni porod
V medenični vstavi se porodi 3–4 % otrok ob roku. Pri nosečnostih z medenično vstavo
je tveganje za obolevnost in umrljivost novorojencev večje kot pri nosečnostih z glavično
vstavo. Leta 2000 je bila objavljena multicentrična randomizirana študija, ki je vključevala
2083 nosečnic s plodom v medenični vstavi ob roku. Rezultati so pokazali, da je porod s
carskim rezom varnejša izbira za novorojenca v primerjavi z vaginalnim porodom, tveganje
za zgodnje zaplete pri materi pa ni povečano. Po objavi raziskave se je bistveno zvišal delež
planiranih carskih rezov pri nosečnostih z medenično vstavo. Obolevnost in umrljivost
novorojencev se je s tem zmanjšala, vendar ni prepričljivih dokazov za dolgoročne koristi
planiranih carskih rezov. Manjše opazovalne študije so po drugi strani pokazale, da je
ob doslednih kriterijih poskus vaginalnega poroda še vedno varna izbira pri nezapleteni
nosečnosti z medenično vstavo ob roku. Poskus poroda je odsvetovan, kadar je vodilni
del nožica ali kadar je glavica hiperekstendirana, če je ocenjena teža ploda prenizka ali
previsoka in kadar so prisotne anomalije pri plodu. Pomembno je, da porod vodi izkušen
porodničar, da so plodove vitalne funkcije ves čas pod nadzorom in da se ob sumu na
zaplet dovolj hitro opravi nujni carski rez. Pri odločitvi o načinu poroda mora sodelovati
tudi porodnica. Potrebno ji je predstaviti informacijo, da je poskus vaginalnega poroda
malo bolj tvegan za otroka, carski rez pa poveča tveganje za resne zaplete pri morebitnih
naslednjih nosečnostih (vraščena posteljica, raztrganje maternice, abrupcija posteljice).
Delež nosečnic si želi poskusiti z vaginalnim porodom, prav tako pa se bo delež planiranih
carskih rezov nepričakovano končal z vaginalnim porodom, zato je pomembno, da
porodničarji znajo pravilno voditi vaginalni porod v medenični vstavi. Z upoštevanjem
smernic se lahko tveganje za zaplete ob vaginalnem porodu pri novorojencu v medenični
vstavi zmanjša na minimalno, kar potrjujejo tudi podatki iz slovenske prakse.
1Nina Pišlar, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2Mihaela Petrovska, štud. dent. med., Univerza Sv. Cirila in Metoda v Skopju, Majka Tereza 43, 1000
Skopje 3Doc. dr. Miha Lučovnik, dr. med., Klinični oddelek za perinatologijo, Ginekološka klinika,
Šlajemerjeva ulica 2, 1000 Ljubljana
ABSTRACT
KEY WORDS: breech presentation, caesarean section, vaginal delivery
3–4% of term pregnancies present in breech. Compared to vertex presentation, breech
carries an increased risk of neonatal morbidity and mortality. Results of a multicenter
randomized trial that included 2083 women with singleton breech pregnancy at term
were published in 2000. It was shown that delivery by caesarean section carried a
lower risk for complications in newborns when compared to vaginal delivery, whereas
the risk for maternal complications remained unchanged. After the trial an increase in
caesarean section rates for breech pregnancies had been observed. It was followed by a
decrease in neonatal morbidity and mortality, but the evidence to support a better long-
term outcome for breech babies delivered by caesarean is insufficient. However, smaller
observational studies have shown that with good selection criteria vaginal delivery in
term breech pregnancies is still a safe option. It should be avoided in footling breech or
with hyperextended fetal head, if estimated fetal weight is too low or too high and if fetal
anomalies are present. In case of vaginal delivery the presence of a skilled obstetrician is
required, with continuous fetal surveillance and a low threshold for emergency caesarean
section. The mother has to be included in deciding on mode of delivery. It is important to
disclose a slightly increased risk for fetal complications associated with vaginal delivery
and the potential serious complications in future pregnancies associated with caesarean
section (placenta accreta, uterine rupture, placental abruption). Physicians will always
encounter pregnant women who will prefer a trial of labour and in some pregnancies with
planned caesarean section an unexpected vaginal delivery will take place. It is therefore
important for obstetricians to remain skillful in vaginal delivery of babies in breech. With
good guidelines the risk for neonatal complications associated with vaginal delivery can
be minimized. This is supported by Slovenian data.
LITERATURA
1. E. Hickok D, Gordon DC, Milberg JA, et al. The frequency of breech presentation by
gestational age at birth: A large population-based study. Am J Obstet Gynecol. 1992;
166 (3): 851–2.
2. Berhan Y, Haileamlak A. The risks of planned vaginal breech delivery versus planned
caesarean section for term breech birth: A meta-analysis including observational
studies. BJOG An Int J Obstet Gynaecol. 2016; 123 (1): 49–57.
3. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, et al. Planned caesarean section versus
planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre
trial. Lancet. 2000; 356 (9239): 1375–83.
4. Rietberg CCT, Elferink-Stinkens PM, Visser GHA. The effect of the Term Breech
Trial on medical intervention behaviour and neonatal outcome in the Netherlands:
An analysis of 35,453 term breech infants. BJOG An Int J Obstet Gynaecol. 2005; 112
(2): 205–9.
5. Herbst A. Term breech delivery in Sweden: mortality relative to fetal presentation
and planned mode of delivery. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005 Dec; 84: 593–601.
6. Gilbert WM, Hicks SM, Boe NM, et al. Vaginal versus cesarean delivery for breech
presentation in California: a population-based study. Obs Gynecol. 2003; 102 (5):
911–7.
7. Bin YS, Roberts CL, Ford JB, Nicholl MC. Outcomes of breech birth by mode of
62 63
delivery: a population linkage study. Aust New Zeal J Obstet Gynaecol. 2016; 56 (5):
453–9.
8. Whyte H, Hannah ME, Saigal S et al. Outcomes of children at 2 years after planned
cesarean birth versus planned vaginal birth for breech presentation at term: the
International Randomized Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol. 2004; 191 (3):
864–71.
9. Goffinet F, Carayol M, Foidart JM, et al. Is planned vaginal delivery for breech
presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey
in France and Belgium. Am J Obstet Gynecol. 2006; 194 (4): 1002–11.
10. Vistad I, Klungsøyr K, Albrechtsen S, et al. Neonatal outcome of singleton term
breech deliveries in Norway from 1991 to 2011. Acta Obstet Gynecol Scand. 2015; 94
(9): 997–1004.
11. Alarab M, Regan C, O’Connell MP, et al. Singleton Vaginal Breech Delivery at Term.
Obstet Gynecol. 2004; 103 (3): 407–12.
12. Impey LWM, Murphy DJ, Griffiths M, Penna LK on behalf of the Royal College
of Obstetricians and Gynaecologists. Management of breech presentations. BJOG
[internet]. c2017 [citirano 2017 Sep 30]; 124: 151–177. Dosegljivo na: http://
onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1471-0528.14465/epdf
13. Druskovic M, Kavsek G, Verdenik I, et al. Trends in caesarean section rates in
Slovenia from 2003 to 2012: flaws and benefits of increasing caesarean delivery rate
in term breech delivery [izvleček]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016 Nov 1;
206: 254.
Urban Neudauer1*, Vita Andreja Mesarič2*, Sara Korošec3
Zdravljenje tubarne neplodnosti: kirurško zdravljenje ali zunajtelesna oploditev?
IZVLEČEK
KLJUČNE BESEDE: tubarna neplodnost, kirurško zdravljenje, zunajtelesna oploditev,
prednosti kirurškega zdravljenja, prednosti zunajtelesne oploditve, zapleti zunajtelesne
oploditve, prednosti zunajtelesne oploditve
Neplodnost definiramo pri paru, ki ima 12 mesecev redne spolne odnosov brez uporabe
kontracepcije, in ni spočel otroka. Bolezni in nepravilnosti jajcevodov so vzrok 25¬−30 %
ženskih neplodnosti. Lahko gre za posledice okužb genitalij, zarastline po abdominalnih
operacijah, tubarno endometriozo ali stanje po ligaciji tub. Tubarno neplodnost lahko
zdravimo z zunajtelesno oploditvijo ali s kirurškim posegom. Zunajtelesna oploditev je
temeljna metoda oploditve z biomedicinsko pomočjo, s katero zaobidemo jajcevode, moške
in ženske spolne celice pa združimo izven telesa. Gre nadzorovan postopek in rezultati so
vidni kmalu po posegu, manjša je možnost ektopične nosečnosti, ni potrebna operacija
in vredno je poskusiti tudi, če so vsi ostali poskusi odprave neplodnosti neuspešni. Ob
postopku so možni zapleti, mdr. poškodbe notranjih organov ob odvzemu jajčeca, pride
lahko do hormonske hiperstimulacije, večja je možnost večplodnih nosečnosti. Uspešna
je v 25−30 % primerov. Najpomembnejši faktor, ki vpliva na uspešnost, je starost ženske.
Kirurško zdravljenje je pomembno zlasti pri ženskah, mlajših od 35 let, z ultrazvočno
dokazanim hidrosalfinksom in z ohranjeno elastičnostjo ter funkcionalnostjo sluznice.
Kirurško najpogosteje razrešimo zarastline ali vzpostavimo prehodnost zamašenega
jajcevoda. Prednosti kirurškega zdravljenja so, da gre za enkraten poseg, ki ima hkrati
tudi diagnostično vrednost in nižja cena zdravljenja. Povezan je z zapleti, ki so možni ob
vseh kirurških posegih – poškodbe notranjih organov, okužbe, krvavitve, zapleti, povezani
z anestezijo idr. Njegova uspešnost je odvisna od izkušenosti operaterja. Pri enostranski
prizadetosti jajcevoda znaša 55 %, pri obojestranski pa 34 %. Najboljše rezultate pri
zdravljenju tubarne neplodnosti dosežemo s kombinacijo kirurškega zdravljenja in
zunajtelesne oploditve.
1Urban Neudauer, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000
Ljubljana 2Vita Andreja Mesarič, dr. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000
Ljubljana 3Doc. dr. Sara Korošec, dr. med., Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana,
Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana
*Avtorja si delita mesto prvega avtorja.
64 65
LITERATURA
1. Toftager J, Bogstad K, Løssl L, et al. Cumulative live birth rates after one ART cycle
including all subsequent frozen–thaw cycles in 1050 women: secondary outcome of
an RCT comparing GnRH-antagonist and GnRH-agonist protocols. Hum Reprod.
2017; 32 (3): doi: 10.1093/humrep/dew358.
2. Vogler A, Vrtačnik Bokalj E, eds. Kirurško zdravljenje neplodnosti: zbornik. IX.
spominski sestanek akad. prof. dr. Lidije Andolšek-Jeras. Ljubljana: Slovensko
društvo za reproduktivno medicino, 2013
3. Chua SJ, Akande VA, Mol BW. Surgery for tubal intertility. Cochrane Database Syst
Rev. 2017; 1: CD006415.
4. Pandian Z, Gibreel A, Bhattacharya S. In vitro fertilisation for unexplained subfertility.
Cochrane Database Syst Rev. 2015; 11: CD003357
5. Cissen M, Bensdorp A, Cohlen BJ, et al. Assisted reproductive technologies for male
subfertility. Cochrane Databas Syst Rev. 2016; 2: CD000360
6. Singh SS, Suen MW. Surgery for endometriosis: beyond medical therapies. Fertil
Steril. 2017; S0015–282 (17): 30035–3.
7. Roman H, Quibel S, Auber M, et al. Recurrences and fertility after endometrioma
ablation in women with and without colorectal endometriosis: a prospective cohort
study. Hum Reprod. 2015; 20 (3): 558–68.
8. Balen AH, Morley LC, Misso M, et al. The management of anovulatory infertility in
women with polycystic ovary syndrome: an analysis of the evidence to support the
development of global WHO guidance. Hum Reprod Update. 2016; 22 (6): 687–708.
9. Vause TD, Cheung AP, Sierra S, et al. Ovulation induction in polycystic ovary
syndrome. J Obstet Gynaecol Can. 2010; 32 (5): 495–502.
10. Gomel V. The place of reconstructive tubal surgery in the era of assisted reproductive
techniques. Reprod Biomed Online. 2015; 31 (6): 722–31.
11. Schippert C, Hille U, Bassler C, et al. Organ-preserving and reconstructive
microsurgery of the fallopian tubes in tubal infertility: still an alternative to in vitro
fertilization (IVF). J Reconstr Microsurg. 2010; 26 (5): 317–23.
12. Messiner LB, Alford CE, Csokmay JM, et al. Cost and efficacy comparison of in vitro
fertilization and tubal anastomosis for women after tubal ligation. Fertil Steril. 2015;
104 (1): 32–8.
13. Pfeifer S, Reindollar R, Sokol R, et al. Role of tubal surgery in the era of assisted
reproductive technology: a committee opinion. Fertil Steril. 2015; 103 (6): e37–43.
14. Gomel V. Reproductive Surgery. Minerva Ginecol. 2005; 57 (1): 21–8.
15. Muhlstein J, Monceau E, Lamy C, et al. Contribution of robot-assisted surgery in the
management of female infertility. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2012; 41 (5):
409–17
16. Bosteels J, Van Herendael B, Weyers S, et al. The position of diagnostic laparoscopy
in current fertility practice. Hum Reprod Update. 2007; 13 (5): 477–85.
17. Jin X, Ruiz Beguerie J. Laparoscopic surgery for subfertility related to endometriosis:
a meta-analysis. Taiwan J Obstet Gynecol. 2014; 53 (3): 303–8.
18. Saso S, Louis LS, Doctor F, et al. Does fertility treatment increase the risk of uterine
cancer? A meta-analysis. Eur J Obstet Gynceol Reprod Biol. 2015; 195: 52–60.
19. Pandian Z, Marjoribanks J, Ozturk O, et al. Number of embryos for transfer following
in vitro fertilisation or intra-cytoplasmic sperm injection. 2013; 7: CD003416.
20. Gelbaya TA, Tsoumpou I, Nardo LG. The likelihood of live birth and multiple birth
after single versus double embryo transfer at the cleavage stage: a systematic review
and meta-analysis. Fertil Steril. 2010; 94 (3): 936–45.
21. Tandulwadkar SR, Lodha PA, Mangeshikar NT. Obstetric complications in women
with IVF conceived pregnancies and polycystic ovarian syndrome. J Hum Reprod
Sci. 2014; 7 (1): 13–8.
22. Zollner U, Dietl J. Perinatal risks after IVF and ICSI. J Perinat Med. 2013; 41 (1):
17–22.
23. Pandey S, Shetty A, Hamilton M, et al. Obstetric and perinatal outcomes in singleton
pregnancies resulting from IVF/ICSI: a systematic review and meta-analysis. Hum
Reprod Update. 2012; 18 (5): 485–503.
3Prof. dr. Samo Zver, dr. med., Klinični oddelek za hematologijo, Univerzitetni klinični center
Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana
*Avtorja si delita mesto prvega avtorstva.
66 67
Aljaž Levstek1*, Simona Patcheva2*, Samo Zver3
(Pre-sinkopa) ni povezana s spremembami v krvni sliki (Pre-)Syncope Is Not Related With Blood Count Abnormalities
IZVLEČEK
KLJUČNE BESEDE: sinkopa, anemija
V prispevku smo se omejili na anemijo, ki je najpogostejša hematološka motnja,
povezana s sinkopo. Poiskali smo najpogostejše simptome in znake ob anemiji in sinkopi
(utrujenost, šibkost, dispneja, angina pectoris, omotica, glavobol, melena, tahikardija in
sistolični šum) in za vsakega od njih poiskali razloge, ki govorijo za ali proti anemiji kot
najverjetnejšem vzroku sinkope. Utrujenost je pogost simptom anemije, a se pojavlja
tudi pri kongestivnem srčnem popuščanju in sistemskih vnetnih boleznih. Šibkost je
lahko povezana z nevrološkimi obolenji, bradikardijami in določenimi zdravili, lahko pa
z zmanjšano dostavo kisika do mišic. Dispneja je posledica diskrepance med dihalnim
delom in oksigenacijo tkiv. Anemija lahko vodi do zmanjšane oksigenacije tkiv, kot tudi
bolezni pljuč, motnje ventilacije ali zmanjšana vsebnost kisika v zraku. Anemija lahko
razkrije koronarno bolezen v obliki angine pectoris. Omotica je pogost simptom anemije
in sinkope in je povezana s simpatično disfunkcijo: z motnjami centralnega in perifernega
živčevja ter z zdravili. Anemija zmanjša učinkovitost simpatičnega odziva. Glavoboli so
pogostejši ob anemiji. Možen vzrok hkratne sinkope pa je tudi hipoksija ali nevralgija
glosofaringealnega živca. Melena je lahko povzročena z majhnimi količinami krvi in zato
ni vedno vzrok pomembne krvavitve in posledične anemije ali sinkope. Tahikardija je
kompenzatorni mehanizem zaradi zmanjšane oksiforne kapacitete krvi ali pa je njen vzrok
srčna aritmija. Sistolični šum je pogost znak pri sinkopah zaradi aortne stenoze, a tudi
anemija lahko prek zvečanega minutnega volumna srca povzroči šume. S sistematičnim
pristopom k iskanju vzrokov sinkope lahko etiološko opredelimo večino sinkop.
ABSTRACT
KEY WORDS: syncope, anemia
This article focuses on anemia as the most common hematologic disorder, related with
syncope. We identified common symptoms and signs present both in anemia and syncope
(fatigue, weakness, dyspnea, angina pectoris, dizziness, headache, melena, tachycardia
and systolic murmur). For each of them we examined reasons for and against anemia as
the most probabale cause of syncope. Fatique is a prevalent symptom in anemia, but is also
common in congestive heart failure or systemic inflammatory conditions. Weakness can
be a symptom of certain neurologic disorders, bradycardias or medications or it can be
due to decreased delivery of oxygen to muscles.
Dysnpea is a consequence of discrepancy between work of breating and tissue
oxygenation. Anemia can lead to decreased tissue oxygenation, much like lung diseases,
ventilation failures or decreased content of oxygen in inspired air. Anemia can reveal
coronary artery disease in form of angina pectoris. Dizziness is a common symptom of
anemia and synope and is caused by sympathetic dysfunction: with central and peripheral
nervous system disorders and medications. Anemia decreases efficiency of sympathetic
response. Headaches are common in anemia. Possible cause of syncope can be hypoxia
or glossopharyngeal neuralgia as well. Melena can be a result of minor bleeding and is as
such not always a cause of significant anemia or syncope. Tachycardia is a compensatory
mechanism to increase oxygen delivery to tissues. It can also be due to heart arrhythmia.
Systolic murmur is a common sign of aortic stenosis and associated syncope. Anemia can
increase minute heart volume and thus create murmurs as well. Systematic approach to
syncope can reveal its etiology in the majority of cases.
LITERATURA
1. Julian M. Stewart, MD, PhD; Reduced Iron Stores and Its Effect on Vasovagal Syncope
(Simple Faint): J Pediatr. 2008 Jul; 153(1): 9–11. doi: 10.1016/j.jpeds.2008.03.010
2. Solbiati M, Casazza G, Dipaola F, Barbic F, Caldato M, Montano N, Furlan R, Sheldon
RS, Costantino G. The diagnostic yield of implantable loop recorders in unexplained
syncope: A systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol. 2017 Mar 15;231:170-
176.
3. Westendorp RG, Blauw GJ, Frölich M, Simons R. Hypoxic syncope. Aviat Space
Environ Med. 1997 May;68(5):410-4.
4. Anderson LL, Dai D, Miller AL, Roe MT, Messenger JC, Wang TY. Percutaneous
coronary intervention for older adults who present with syncope and coronary artery
disease? Insights from the National Cardiovascular Data Registry. Am Heart J. 2016
Jun;176:1-9
5. Asimacopoulos PJ, Groves MD, Fischer DK, Wierman AM, Katras T, Safi HJ,
Verani MS;Pernicious anemia manifesting as angina pectoris:South Med J. 1994
Jun;87(6):671-2.
6. Blumenfeld A, Nikolskaya G. Glossopharyngeal neuralgia. Curr Pain Headache Rep.
2013 Jul;17(7):343.
7. Current diagnosis and treatment: Surgery, 13, Doherty G (Ed), McGraw-Hill
Companies, 2010. p.493.
8. William B. Porter, G. Watson James; The Heart in Anemia. Circulation. 1953;8:111-
116
9. Mesihović-Dinarević S, Ibrahimović J, Hasanbegović E, Ićindić-Nakas E, Smajić
A;Heart murmur and anaemia in the pediatric population: Bosn J Basic Med Sci.
2005 Aug;5(3):39-45.
1Aljaž Levstek, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2 Simona Patcheva, štud. med., Univerza Sv. Cirila in Metoda v Skopju, Majka Tereza 43, 1000 Skopje
3 Prof. dr. Samo Zver, dr. med., Klinični oddelek za hematologijo, Univerzitetni klinični center
Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana
*Avtorja si delita mesto prvega avtorstva.
68 69
Matia Ferletic1*, Hana Zavrtanik2*, Samo Zver3
Intra- in postoperativna krvavitev je običajno posledica operacije same Intra- and Postoperative Bleeding Is Usually Surgery Related
IZVLEČEK
KLJUČNE BESEDE: motnje strjevanja krvi, operacija, testi hemostaze
Ali je intra- ali postoperativna krvavitev vedno posledica neposredne kirurške napake?
Kateri bi lahko bili drugi vzroki krvavitve med ali po operaciji poleg neposredne zareze
žil s skalpelom? Na ta vprašanja smo poskusili odgovoriti v naši debati, v kateri smo
obravnavali pomembnejše hematološke patologije, ki bi lahko vplivale na nastanek
krvavitve po operativnem posegu ali med samo operacijo. Najprej smo opredelili
motnje primarne in sekundarne hemostaze, opisali glavne značilnosti trombocitopenije,
motenj v delovanju trombocitov, hemofilijo A, B in C ter nekatere pridobljene motnje
hemostaze, kot sta npr. pomanjkanje vitamina K in okvara jeter. Opisali smo klinično
sliko in diagnostične postopke omenjenih bolezenskih stanj ter našteli ukrepe, s katerimi
zmanjšamo tveganje za intra- in postoperativno krvavitev pri ogroženih bolnikih.
Obravnavali smo tudi vlogo antikoagulantnih in antiagregacijskih zdravil ter razpravljali
o potrebi po ukinitvi tovrstne terapije pred operativnimi posegi. Namen naše predstavitve
je bil sistematično predstaviti motnje hemostaze ter druge dejavnike, ki bi lahko vplivali
na nastanek intra- ali postoperativne krvavitve poleg neposrednega kirurškega reza.
Pomembno je, da smo na te motnje in dejavnike pozorni in da poznamo kriterije za varno
operacijo pri bolnikih, ki so nagnjeni h krvavitvam. Pri tem se ne smemo zanašati zgolj na
laboratorijske teste hemostaze, pač pa je pri vsakemu bolniku potrebno opraviti natančno
anamnezo in klinični pregled, povprašati o dosedanjih boleznih, predhodnih invazivnih
posegih ali poškodbah ter morebitnih nepričakovanih krvavitvah, iskati prisotnost petehij,
ehkimoz in hematomov ter pregledati bolnikovo redno terapijo. Na ta način bomo lahko
pravočasno posumili na motnje koagulacije in s pravilnimi ukrepi ustrezno pripravili
bolnika na invazivni poseg.
ABSTRACT
KEY WORDS: bleeding disorder, surgery, coagulation screen
Is intra- or postoperative bleeding always caused by surgical mistake? What other factors
influence intra- or postoperative bleeding besides directly cutting the vessel? These are
the examples of questions that we tried to answer through our debate. We presented
several hematologic disorders that can lead to unexpected bleeding during or after the
surgery. Hereby, we defined disorders of primary and secondary haemostasis where
we described the characteristics and causes of thrombocytopenia and thrombocyte
dysfunction, different types of haemophilia and some acquired conditions such as
vitamin K deficiency and liver dysfunction. We focused on clinical presentation of
aforementioned disorders, diagnostic tests and appropriate interventions that reduce
the chance for excessive intra- or postoperative bleeding in these high risk patients. We
also debated about wide use of antiplatelet and anticoagulant agents and controversies
regarding interruption of anticoagulant therapy before invasive procedures. The aim of
our debate was to systematically present haemostatic disorders and other factors that
can lead to excessive bleeding intra- or postoperatively. Anyone dealing with patients
undergoing an invasive procedure should bear these factors in mind and correctly asses
the bleeding risk beforehand in order to perform a safe surgery. Bleeding risk should not
be assessed solely on unselected coagulation testing prior to surgery. Most importantly, a
proper patient bleeding history should be taken, including details on previous surgery and
trauma, family history and the use of antithrombotic medication, with careful physical
examination searching for signs of haemostatic impairment like petechiae, ecchymoses
and haematomas. Therefore, potential bleeding disorders can be suspected and properly
managed enabling us to safely perform an invasive procedure.
LITERATURA
1. Coutre S. Congenital and acquired disorders of platelet function [internet].
UpToDate; 2017 [citirano 2017 Apr 5]. Dosegljivo na: http://www.uptodate.com/
contents/congenital-and-acquired-disorders-of-platelet-function
2. Mumford AD, Ackroyd S, Alikhan R, et al. Guideline for the diagnosis and
management of the rare coagulation disorders. Br J Haematol. 2014; 167 (3): 304–26.
3. Laffan MA, Lester W, O’Donnell JS, et al. The diagnosis and management of von
Willebrand disease. Br J Haematol. 2014; 167 (4): 453–65.
4. Tiede A, Rand JH, Budde U, et al. How I treat the acquired von Willebrand syndrome.
Blood. 2011; 117 (25): 6777–85.
5. Collins P, Baudo F, Huth-Kühne A, et al. Consensus recommendations for the
diagnosis and treatment of acquired hemophilia A. BMC Res Notes. 2010; 3: 161.
6. Makris M, Van Veen JJ, Tait CR, et al. Guideline on the management of bleeding in
patients on antithrombotic agents. Br J Haematol. 2013; 160 (1): 35–46.
7. Siegal DM, Garcia DA, Crowther MA. How I treat target-specific oral anticoagulant-
associated bleeding. Blood. 2014; 123 (8): 1152–8.
8. Chee YL, Crawford JC, Watson HG, et al. Guidelines on the assessment of bleeding
risk prior to surgery or invasive procedures. Br J Haematol. 2008; 140 (5): 496–504.
9. British Committee for Standards in Haematology. Guidelines on the management of
massive blood loss. Br J Haematol. 2006; 135 (5): 634–41.
1 Matia Ferletic, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2 Hana Zavrtanik, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana
70 71
Eva Medved1*, Živa Vigali2*, Borut Škodlar3
Učinkovitost uporabe čuječnosti v terapiji psihoze The Efficacy of Mindfulness-Based Therapy for Psychosis
ABSTRACT
Mindfulness is a meditation practice that involves learning to observe sensations and one’s
reaction to them with clear, gentle and non-judgemental awareness, and in so doing to let
go of self-defeating habitual reactions to difficult experience. Mindfulness-based therapies
have already proved to be efficient in treating many diseases, but some hesitations still
arise when we consider applying them for psychosis.
Based on some studies and also clinical experience, mindfulness-based therapies are
thought to represent a mean of relaxation and a reduction of stress the patients are
experiencing because of their symptoms. This leads to their acceptance and to renouncing
the ruminations. Consequently, patients function better in social environments and have
a better quality of life.
However, if we look past the symptoms and really try to understand the source of patient’s
problems, we can see that mindfulness induces some of the exact same pathological
processes, characteristic for psychosis. This can lead us to a theoretical conclusion that
mindfulness can induce the disease itself. It can also lead to worsening of the symptoms
and poorer quality of life, since patients can get so wrapped up in meditation that they use
it to avoid interaction with other people.
To avoid these unwanted effects we must situate these therapies into a controlled
environment, supervised by a trained professional. There is also a need for further research
in this field that will enable us to provide the best possible therapy for a psychotic patient.
LITERATURA
1. Vodušek VV, Parnas J, Tomori M, Škodlar B.The phenomenology of emotion
experience in first-episode psychosis. Karger. 2014; 47 (4):252-60.
2. Fuchs T, Schlimme JE. Embodiment and psychopathology: a phenomenological
perspective. Curr Opin Psychiatry. 2009 Nov; 22 (6): 570-5.
3. Sass LA., Parnas J. Schizophrenia, consciousness, and the self. Schizophr Bull. 2003;
29 (3): 427-44.
4. Kircher TT, Leube DT. Self-consciousness, self-agency, and schizophrenia. Conscious
Cogn. 2003 Dec; 12 (4): 656-69.
5. Škodlar B, Henriksen MG, Sass LA, Nelson B, Parnas J. Cognitive-behavioral therapy
for schizophrenia: a critical evaluation of its theoretical framework from a clinical-
phenomenological perspective. Psychopathology. 2013; 46 (4): 249-65.
6. Nelson B, Sass LA, Škodlar B. The phenomenological model of psychotic vulnerability
and its possible implications for psychological interventions in the ultra-high risk
(‘prodromal’) population. Psychopathology. 2009; 42 (5): 283-92.
7. Chadwick P. (2014). Mindfulness for psychosis. The British Journal of Psychiatry
(2014) 204, 333–334.
8. Marion M. (2010). Mindfulness- and acceptance-based behavioral therapies in
practice. British Journal of Guidance & Counselling, 38:1, 133-135.
9. Gumley A, Braehler C. (2010). A Compasion Focused Model of Recovery after
Psychosis. International Journal of Cognitive Therapy, 3(2), 186–201.
10. Abba N, Chadwick PDJ, & Stevenson, C. (2008). Responding mindfully to distressing
psychosis: A grounded theory analysis. Psychotherapy Research, January 2008; 18(1):
77-87.
1Eva Medved, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2Živa Vigali, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 3Prof. dr. Borut Škodlar, dr. med. Univerzitetna psihiatrična klinika Ljubljana , Studenec 48, 1260
Ljubljana
*Avtorici si delita mesto prvega avtorstva.
72 73
Tana Debeljak1*, Nikola Zhivkovikj2*, Borut Škodlar3
Ali so osebnostne motnje sploh ozdravljive? Are Personality Disorders Even Treatable?
IZVLEČEK
KLJUČNE BESEDE: osebnostne motnje, borderline osebnostna motnja, psihoterapija
Osebnostne motnje so resne motnje v osebnostni strukturi in vedenjskih tendencah
posameznika, ki niso posledica organske motnje ali drugih bolezni. Kažejo se z zgodnjim
začetkom v otroštvu ali mladostništvu, dolgotrajnostjo, neprilagodljivostjo v osebnih
in družbenih situacijah in vodijo v izrazite osebne stiske posameznikov. MKB-10 jih
klasificira v specifične motnje, izmed katerih je borderline osebnostna motnja (BPD)
ena najbolj prevalentnih in raziskanih osebnostnih motenj. Značilni za BPD so čustvena
neuravnovešenost, nestabilni odnosi z drugimi ljudmi, občutki preznine in hude osebne
stiske, ki velikokrat privedejo do samopoškodovanja, parasuicidalnosti ali zlorabe alkohola
in drog. Velikokrat so prisotne druge psihiatrične komorbidnosti. Terapevtski pristop
k BPD je s psihoterapijo. Ti posamezniki pogosto iščejo zdravniško pomoč in so veliki
porabniki zdravstvenih storitev. Vendar, jih je težko zadržati na terapiji, ki je dolgotrajna.
Težko je postaviti terapevtske meje, ker so lahko agresivni ali nasilni do terapevta,
zlorabljajo droge in s tem motijo terapevtski proces. Zato je bilo razvitih par tipov
psihoterapije specifično za BPD, ki se spopadajo s temi problemi. Vedenjsko-kognitivna in
dialektična terapija uporabljata vedenjsko-kognitivni pristop, in sicer da se s spremembo
načina razmišljanja in spopadanja z emocijami, lahko doseže spremembo v obnašanju in
interakciji z okolico. Psihodinamska terapija in mentalization-based terapija temeljita na
načelih psihoanalize in tekom terapije skušamo najti in odpraviti podzavestne vsebine,
ki so izvor patološkemu vedenju in osebni stiski, ter tako izboljšati kakovost življenja.
Izsledki raziskav vsi potrjujejo, da je psihoterapija uspešna pri zdravljenju osebnostnih
motenj. Vendar, zaenkrat potrebujemo še veliko raziskav, da lahko natančno opredelimo
indikacije, potek in uspešnost posameznih terapij.
1Tana Debeljak, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2Nikola Zhivkovikj, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000
Ljubljana 3Prof. dr. Borut Škodlar, dr. med. Univerzitetna psihiatrična klinika Ljubljana , Studenec 48, 1260
Ljubljana
* Avtorja si delita mesto prvega avtorstva.
ABSTRACT
KEY WORDS: personality disorders, borderline personality disorder, psychotherapy
Personality disorders are serious disorders of one’s personality structure and behavioral
tendencies that are not a consequence of organic pathology or some other disease. They
are characterized with an early onset in childhood or adolescence, long duration, inability
to adapt in different personal and social situations, and lead to severe personal distress.
ICD-10 classifies specific personality disorders, among which one of the most prevalent
and best studied is the borderline personality disorder (BPD). It is characterized with
emotional instability, unstable relationships with others, feelings of emptiness and severe
personal distress, which often lead to self-injury, parasuicidal behavior or drug and
alcohol abuse. Oftentimes, they suffer from additional psychiatric comorbidities. The
therapeutic approach of choice is psychotherapy. These individuals often seek medical
help and their use of health resources is high. But it is hard to get them to stay in therapy,
which is of long duration. They cross the lines set in therapy, can be aggressive or violent
towards the therapist, abuse drugs and thus interfere with the therapeutic process. A
set of psychotherapies has been specifically developed for BPD in order to cope with
these problems. Cognitive-behavioral therapy and dialectic behavioral therapy use the
cognitive-behavioral approach, which is to reach a change in behavior by changing the
pattern of thinking and coping with emotions. Psychodynamic therapy and mentalization-
based therapy are based on the principles of psychoanalysis and during therapy we try to
discover and improve the subconscious content, which drives the pathological behavior
and through that to improve one’s quality of life. All research findings conclude that
personality disorders are treatable with psychotherapy. But, at this moment we still need
a lot more findings in order to set certain indications, therapeutic guidelines for specific
therapies and evaluate their efficacy.
LITERATURA
1. Wikipedia: Borderline personality disorder [Internet]. [cited 2017 Apr 1]. Available
from: https://en.wikipedia.org/wiki/Borderline_personality_disorder
2. Dingfelder SF: Treatment for the ‘untreatable’: Despite the difficult-to-treat reputation
of personality disorders, clinical trials of treatments show promise. American
Psychological Association [Internet]. March 2004, Vol 35, No. 3 [cited 2017 Apr 1].
Available from: http://www.apa.org/monitor/mar04/treatment.aspx
3. Leichsenring F, Leibing E. The Effectiveness of Psychodynamic Therapy and Cognitive
Behavior Therapy in the Treatment of Personality Disorders: A Meta-Analysis. The
American Journal of Psychiatry. Volume 160, Issue 7, July 2003, pp. 1223-1232.
4. Wikipedia: Cognitive behavioral therapy [Internet]. [cited 2017 Apr 1]. Available
from: https://en.wikipedia.org/wiki/Cognitive_behavioral_therapy
5. Brown EJ, Heimberg RG, Juster HR. Social phobia subtype and avoidant personality
disorder: effect of severity of social phobia, impairment, and outcome of cognitive-
behavioral treatment. Behavior Therapy. Volume 26, Issue 3, Summer 1995, Pages
467–486.
6. Svartberg M, Stiles TC, Seltzer MH. Randomized, controlled trial of the effectiveness
of short-term dynamic psychotherapy and cognitive therapy for cluster C personality
disorders. Am J Psychiatry. 2004 May;161(5):810-7.
7. The Linehan Institute Behavioral Tech Research: What is DBT? [Internet]. [cited
2017 Apr 1]. Available from: http://behavioraltech.org/resources/whatisDBT.cfm
74 75
8. British Psychoanalytic Council: What is psychoanalytic psychotherapy? [Internet].
[cited 2017 Apr 1]. Available from: https://www.bpc.org.uk/about-psychotherapy/
what-psychotherapy
9. Guthrie E, Moorey J, Margison F, Barker H, Palmer S, McGrath G, Tomenson B,
Creed F. Cost-effectiveness of brief psychodynamic-interpersonal therapy in high
utilizers of psychiatric services. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:519–526
10. Kernberg OF. An overview of the treatment of severe narcissistic pathology. Int J
Psychoanal. 2014 Oct;95(5):865-88.
11. Bateman A, Fonagy P. Mentalization based treatment for borderline personality
disorder. World Psychiatry. 2010 Feb; 9(1): 11–15.
12. Marcoux AA, Bernier A, Séguin JR, Boike Armerding J, Lyons-Ruth K. How do
mothers with borderline personality disorder mentalize when interacting with their
infants? Personal Ment Health. 2017 Feb;11(1):14-22.
13. Perry JC, Banon E, Ianni F: Effectiveness of psychotherapy for personality disorders.
Am J Psychiatry. 1999 Sep;156(9):1312-21.
14. Linehan MM, Tutek DA, Heard HL, Armstrong HE: Interpersonal outcome of
cognitive behavioral treatment for chronically suicidal borderline patients. Am J
Psychiatry 1994; 151: 1771–1776
15. Linehan MM, Armstrong HE, Suarez A, Allmon D, Heard H. Cognitive behavioral
treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Arch Gen Psychiatry. 1991;
Dec;48(12):1060-4.
16. Clarkin JF, Levy KN, Lenzenweger MF, Kernberg OF. Evaluating three treatments
for borderline personality disorder, A multiwave study. Am J Psychiatry. 2007
Jun;164(6):922-8.
17. Levy RA. Psychodynamic Psychotherapy Research: Evidence-Based Practice and
Practice-Based Evidence. Current Clinical Psychiatry, 2012
18. Bateman A, Fonagy P. 8-Year Follow-Up of Patients Treated for Borderline
Personality Disorder: Mentalization-Based Treatment Versus Treatment as Usual.
Am J Psychiatry, 2008
19. Karterud S, Vaglum S, Friis S, Irion T, Johns S, Vaglum P: Day hospital therapeutic
community treatment for patients with personality disorders. J Nerv Ment Dis 1992;
180:238–243
20. Kliem S, Kröger C, Kosfelder J. Dialectical behavior therapy for borderline personality
disorder: A meta-analysis using mixed-effects modeling. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, Vol 78(6), Dec 2010
21. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. World Health
Organization, Geneva
22. Mental help: Kernberg’s Dimensional Approach: An Alternative Classification
System. [cited 2017 Apr 2]. Available from: https://www.mentalhelp.net/articles/
kernberg-s-dimensional-approach-an-alternative-classification-system/
23. Linehan MM. The Empirical Basis of Dialectical Behavior Therapy: Development
of New Treatments Versus Evaluation of Existing Treatments. Clinical Psychology
Science and Practice. March 2000; Volume 7, Issue 1, Pages 113–119.
Edoardo Forcella1*, Matej Perovnik2*, Andraž Perhavec3
Prediagnosticiranje raka dojk zaradi presejanja s pomočjo mamografije: začarani krog Overdiagnosis of Breast Cancer Due To Mammography Screening: A Vicious Circle
IZVLEČEK
KLJUČNE BESEDE: prediagnosticiranje, rak dojk, mamografija, presejanje, radiologija
Rak dojke je, neupoštevaje kožnega raka, drugi najpogostejši rak pri ženskah in drugi
najpogostejši vzrok smrti zaradi raka. Več smrti povzroči le rak pljuč. 1
Duktalni karcinom in situ (angl. ductal carcinoma in situ, DCIS) je prekanceroza, iz katere
se v vsaj 30 % razvije invazivni rak dojk.1
Prognoza raka dojk je odvisna od histološkega tipa, prisotnosti estrogenskih in
progesteronskih receptorjev, izražanju receptorja Her-2, gradusa, proliferacijske
aktivnosti, velikosti tumorja in razsoja v bezgavke ter oddaljene organe.1,2 Spodnja meja
za klinično detekcijo lezije v dojki je običajno 10 mm, medtem ko lahko z mamografijo
zaznamo že veliko manjše spremembe.2 Učinkovito presejanje se odraža v porastu deleža
majhnih tumorjev. Posledica tega bi morala biti zmanjšana umrljivost bolnic in manjše
število novoodkritih velikih tumorjev. Ali je presejanje s pomočjo mamografije doseglo
želene rezultate?
Umrljivost zaradi raka dojke se je od 80. let 20. stoletja zmanjšala. Vendar pa nižje
umrljivosti ne moremo pripisati le presejalnim programom, temveč tudi novim oblikam
zdravljenja. Zelo težko je ločiti relativen delež obeh komponent.3 Študija, objavljena leta
1985, je dokazala za kar 25 % manjšo umrljivost žensk, ki so sodelovale v presejalnih
programih.4 Bolnice imajo sedaj na voljo veliko boljše možnosti zdravljenja, vendar pa
podatkov o zmanjšani umrljivosti v sedanjem času še nimamo.
Incidenca raka dojk je v zadnjih desetletjih stalno naraščala.5 Porast incidence je
lahko odraz povečane obolevnosti zaradi, trenutno neznanih, dejavnikov okolja. Med
strokovnjaki so se pojavila tudi mnenja, da je porast, vsaj delno, mogoče pripisati
tudi uvedbi presejalnih programov in diagnosticiranju rakov, ki bolnicam nikoli ne bi
povzročali težav (prediagnosticirani raki; angl. overdiagnosed cancers). Ocena o deležu
takšnih primerov temelji na posrednih metodah, ki so posledično izpostavljene mnogim
napakam in pristranskostim. Zato ni presenetljivo, da se ocene gibljejo med 0 in 75 %.2,6
Dve veliki meta-analizi, ki sta upoštevali (znane) napake, sta zaključili, da je odstotek
prediagnosticiranih rakov med 20 in 30 %.7, 8
Ne glede na uporabljene metode preučevanja prediagnosticiranja raka dojk, se vseeno
zdi, da se pri določenem deležu bolnic, ki jim z mamografijo odkrijemo bolezen, le-ta
klinično ne bi izrazila tekom njihovega življenja. Zaenkrat še ne znamo ločiti bolnic, pri
1Edoardo Forcella, štud. med., Università degli studi di Padova, Via 8 Febbraio 1848 2, 35122
Padova, Italia 2Matej Perovnik, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 3Doc. dr. Andraž Perhavec, dr. med., Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana
*Avtorja si delita mesto prvega avtorstva.
76 77
katerih z mamografijo odkrit rak dojk ali prekanceroza ne bo klinično pomembna tekom
njihovega življenja od tistih, pri katerih bomo z mamografijo odkrili bolezen, ki bi prej ali
slej postala klinično pomembna in ogrozila bolničino življenje. Dokler ne dobimo novih
podatkov o vplivu presejanja z mamografijo na umrljivost zaradi raka dojk, je tovrstno
presejanje, kljub visokemu deležu prediagnosticiranih rakov, smiselno.9
ABSTRACT
KEY WORDS: overdiagnosis, breast cancer, mammography, screening, radiology
Among women, breast cancer is, excluding skin cancer, the most common malignant
neoplasia and the second most common cause of tumor-related mortality after lung
cancer.1
Ductal carcinoma in situ (DCIS) is the most frequent precancerous lesion of the breast.
Estimations have been made that at least 30% of untreated DCIS will eventually progress
to invasive breast cancer.1
The prognosis of breast cancer depends on the histotype, presence of estrogen or
progesterone receptors, overexpression of Her-2 receptor, grade, proliferative activity,
lymph node involvement, presence of metastases and, last but not least, tumor size.1,2
Clinical detection threshold is usually 10 mm in diameter, whereas mammography can
detect even smaller lesions.2 Effective screening should therefore detect a larger amount
of smaller tumors, and in turn lead to decrease in mortality and number of large tumors.
Both outcomes have been put to test in the last few years. Is mammography screening
delivering the promised results?
Mortality of breast cancer has decreased moderately since 1980s. Mostly because of
implementation of mammography screening and better treatment options. It is, however,
difficult to determine relative contribution of each.3 A study from 1985 showed a 25%
mortality reduction in mammography screened women.4 Treatment has changed
significantly since then, but there is no data available on mortality reduction in current
era.
Furthermore, since the advent of screening, incidence of breast cancer has been gradually
increasing.5 There is an ongoing debate among clinicians whether there is a true increase
in incidence of the disease, or if this trend is caused by an increase of overdiagnosed
cancer cases (i.e. lesions that would have never caused harm to the patient). The
number of overdiagnosed cases is estimated indirectly and is subjected to many biases.
Unsurprisingly these estimations vary between 0 and 75%.2,6 After taking into account all
the (known) biases, two meta-analyses concluded that the number of overdiagnosed cases
is between 20 and 30%.7, 8
Overall, it seems likely that a certain number of cancers detected with mammography
screening would have never caused harm. Currently it is still impossible to tell which
cancerous and precancerous lesions are going to develop into clinically significant disease.
Despite the high percentage of overdiagnosed cases, mammography screening is still due
to be continued. However, things may change once new data on mortality reduction in
screened women is available.9
LITERATURA 1. Montag A. Female Genital System and Breast. In: Kumar V, Abbas AK, Aster JC, eds.
Robbins Basic Pathology. Philadelphia: Elsevier Saunders. 2013. p. 704-14.
2. Zahl PH, Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. Overestimated lead times in cancer screening
has led to substantial underestimation of overdiagnosis. Br J Cancer. 2013; 109 (7):
2014-19.
3. Welch HG, Prorok PC, O’Malley AJ et al. Breast-cancer Tumor Size, Overdiagnosis
and Mammography Screening Effectiveness. N Engl J Med. 2016; 375: 1438-47.
4. Tabar L, Gad A, Holmberg LH, et al. Reduction in mortality from breast cancer
after mass screening with mammography: randomized trial from the Breast Cancer
Screening Working Group of the Swedish National Board of Health and Welfare. The
Lancet. 1985; 325 (8433): 829-32.
5. Globocan Cancer fact sheets. Breast Cancer: Estimated Incidence, Mortality and
Prevalence Worldwide in 2012 [internet]. Lyon: International Agency for Research on
Cancer [citirano 2017 Okt 12]. Dosegljivo na: http://globocan.iarc.fr/old/FactSheets/
cancers/breast-new.asp
6. Morris E, Feig SA, Drexler M et al. Implications of Overdiagnosis: Impact on
Screening Mammography Practices. Population Health Management. 2015; 18 (1):
S3-S11.
7. Pace LE, Keating NL. A Systematic Assessment of Benefits and Risks to Guide Breast
Cancer Screening Decisions. JAMA. 2014; 311 (13): 1327-35.
8. Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6.
9. Elmore JG. Solving the Problem of Overdiagnosis [pismo uredništvu]. N Engl J Med.
2016; 375: 1483-86.
78 79
Kristina Jevnikar1*, Martin Škrlec2*, Andraž Perhavec3
Je presejanje za raka prostate priporočljivo? Is Prostate Cancer Screening Really Beneficial?
IZVLEČEK
KLJUČNE BESEDE: rak prostate, PSA, presejanje
Rak prostate (RP) je najpogostejši rak pri moških. Umrljivost je nizka kljub visokemu
številu obolelih, saj RP običajno raste počasi in velikokrat ne postane klinično pomemben.
Preživetje pri RP je odvisno predvsem od razširjenosti bolezni ob postavitvi diagnoze in
je znatno manjše pri bolnikih z oddaljenimi zasevki v primerjavi z bolniki z lokaliziranim
RP. Presejanje RP bi lahko zmanjšalo umrljivost, če bi odkrilo moške z agresivno obliko RP.
Merjenje koncentracije prostata-specifičnega antigena (PSA) v krvi je povzročilo porast
incidence RP, večina teh rakov pa je lokaliziranih. Kljub temu je vloga presejanja PSA pri
odkrivanju RP kontroverzna. PSA je lahko povišan tudi pri nemalignih boleznih, kot na
primer pri benigni hiperplaziji prostate. Rezultati velike evropske študije sicer kažejo na
zmanjšano umrljivost pri PSA presejanju, vendar so bili z rakom prostate diagnosticirani
tudi moški s klinično nepomembno boleznijo. Težave pri prediagnosticiranju se lahko
pokažejo kot neželeni učinki radikalnega zdravljenja, kot so inkontinenca urina ali
blata ter erektilna disfunkcija. Ti neželeni učinki niso redki in lahko resno vplivajo na
kvaliteto življenja. Poleg tega pa rezultati velike ameriške raziskave niso pokazali nobenih
koristi presejanja. Večina zdravstvenih organizacij odsvetuje presejanje, nekatere pa ga
priporočajo le moškim z visokim tveganjem za RP, kot so moški črnske rase ali s primerom
RP v družini. Novejše študije so usmerjene v izboljšanje PSA diagnostike, nekatere pa
poskušajo odkriti tudi druge metode presejanja RP.
ABSTRACT
KEY WORDS: prostate cancer, PSA, screening
Prostate cancer (PC) is the most common cancer in men. Mortality rate is low despite
high incidence, because PC usually grows slowly and may not become clinically
relevant. PC survival is related mainly to the extent of tumor at the time of diagnosis
and is significantly lower in patients with distant metastases compared to patients with
localised disease. Screening for PC might reduce mortality of PC if it could accurately
identify men with aggressive disease. Measurements of plasma prostate-specific antigen
(PSA) levels increased PC incidence. The majority of those cancers are localised. However,
PSA screening represents controversial role in screening for PC. Namely, PSA can also
be elevated in benign conditions, such as benign prostate hyperplasia. Results from large
European study showed small reduction of mortality with PSA screening, but many men
were diagnosed with PC that would never become clinically relevant. Overdiagnosis may
result in adverse effects as a consequence of radical treatment, for example urine or bowel
1Kristina Jevnikar, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000
Ljubljana 2Martin Škrlec, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 3Doc. dr. Andraž Perhavec, dr. med., Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana
*Avtorja si delita mesto prvega avtorstva.
incontinence and erectile dysfunction. These effects are not rare and could seriously affect
quality of life. Furthermore, results from large American trial showed no benefit from
screening. Many health associations discourage screening and some of them recommend
it only for high-risk men, such as black men or men with family history of PC. Newer
studies are directed towards improvement of accuracy of PSA measurements, while some
of them are trying to discover other methods for PC screening.
LITERATURA
1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer Statistics, 2017. CA Cancer J Clin 2017; 67:7.
2. Global Burden of Disease Cancer Collaboration, Fitzmaurice C, Allen C, et al.
Global, Regional, and National Cancer Incidence, Mortality, Years of Life Lost, Years
Lived With Disability, and Disability-Adjusted Life-years for 32 Cancer Groups, 1990
to 2015: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study. JAMA Oncol
2016.
3. Zadnik V, Primic Zakelj M, Lokar K, Jarm K, Ivanus U, Zagar T. Cancer burden in
Slovenia with the time trends analysis. Radiol Oncol 2017; 51(1): 47-55.
4. Ries, LAG, Melbert, D, Krapcho, M, et al (Eds). SEER Cancer Statistics Review, 1975-
2004, National Cancer Institute, Bethesda, MD 2007. Available at: http://seer.cancer.
gov/csr/1975_2004/ (Accessed on October 16, 2009).
5. Bell KJ, Del Mar C, Wright G, et al. Prevalence of incidental prostate cancer: A
systematic review of autopsy studies. Int J Cancer 2015; 137:1749.
6. Lu-Yao GL, Greenberg ER. Changes in prostate cancer incidence and treatment in
USA. Lancet 1994; 343:251.
7. Lu-Yao GL, Friedman M, Yao SL. Use of radical prostatectomy among Medicare
beneficiaries before and after the introduction of prostate specific antigen testing. J
Urol 1997; 157:2219.
8. Potosky AL, Miller BA, Albertsen PC, Kramer BS. The role of increasing detection in
the rising incidence of prostate cancer. JAMA 1995; 273:548.
9. Stanford, JL, Stephenson, RA, Coyle, LM, et al. Prostate Cancer Trends 1973-1995,
Publication no. 99-4543, SEER Program, National Cancer Institute, Bethesda, MD
1999.
10. Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. Screening and prostate-cancer mortality
in a randomized European study. N Engl J Med 2009; 360:1320.
11. Draisma G, Boer R, Otto SJ, et al. Lead times and overdetection due to prostate-
specific antigen screening: estimates from the European Randomized Study of
Screening for Prostate Cancer. J Natl Cancer Inst 2003; 95:868.
12. Wilt TJ, MacDonald R, Rutks I, et al. Systematic review: comparative effectiveness
and harms of treatments for clinically localized prostate cancer. Ann Intern Med
2008; 148:435.
13. Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL 3rd, et al. Mortality results from a randomized
prostate-cancer screening trial. N Engl J Med 2009; 360:1310.
14. Wolf AM, Wender RC, Etzioni RB, et al. American Cancer Society guideline for the
early detection of prostate cancer: update 2010. CA Cancer J Clin 2010; 60:70.
*Avtorici si delita mesto prvega avtorstva.
80 81
Manja Mlakar1*, Lucija Rejc2*, Sergeja Kozar3
Analgezija, sedacija in mišični relaksanti – izziv v enoti intenzivne terapije Analgesia, Sedation And Muscle Relaxants – A Challenge In Intensive Care Medicine
IZVLEČEK
KLJUČNE BESEDE: analgezija, sedacija, mišični relaksanti, ketamin, eCASH, intenzivna
terapija
Pri obravnavi bolnikov v enoti intenzivne terapije je eden najpomembnejših ciljev
zagotavljanje zadostne analgezije in preprečevanje agitacije ter anksioznosti. Zlati
standard analgezije ob kirurških posegih so opioidi, ki jim lahko dodajamo nesteroidne
antirevmatike in paracetamol. Prizadevanja za razvoj novih, na osnovi mehanizma
zasnovanih pristopov k terapiji bolečine so ponovno obudila zanimanje za uporabo
ketamina kot potencialnega analgetika ob akutni in kronični bolečini. Kljub novim
dognanjem pa še nimamo zadovoljivih dolgoročnih študij, ki bi nesporno potrdile
koristnost intravenskega ketamina kot dodatka splošni anesteziji.
Agitacija in anksioznost, ki sta povezani s slabšimi kliničnimi izidi, se pogosto pojavljata
pri kritično bolnih bolnikih in ju je mogoče zmanjšati z uporabo sedativov. Globlja
sedacija lahko podaljša potrebo po mehanski ventilaciji, podaljša hospitalizacijo in
povzroči izgubo stika z bolnikom, zato se v zadnjem času poudarja pomen blage sedacije
bolnikov. Moderni zlati standard je koncept eCASH (okrajšava za angl. early Comfort
using Analgesia, minimal Sedation and maximal Human care). Globoka sedacija je danes
indicirana samo še v posebnih primerih (poškodbe glave, epileptični status, huda dihalna
odpoved in preprečevanje zavedanja pri bolnikih, ki prejemajo živčnomišične blokatorje).
Odločitev o uporabi tipa sedacije mora zato nujno temljiti na individualni obravnavi
bolnikov.
Mišični relaksanti so v enoti intenzivne terapije redko uporabljani zaradi njihove vloge v
razvoju miopatije kritično bolnega.
ABSTRACT
KEY WORDS: analgesia, sedation, muscle relaxants, ketamine, eCASH, intensive care
medicine
Ensuring that critically ill patients are free of pain, agitation, and anxiety is one of the most
important clinical management goal for intensive care unit (ICU) patients. Gold standard
analgesics for surgical procedures and in various anesthetic techniques are opioids
with or without NSAIDs and paracetamol. As part of the effort to develop mechanism-
based approaches to pain therapy, renewed interest has focused on the use of ketamine
for treatment of acute and chronic pain. The most important limitation to the available
studies is the lack of evaluation of long-term outcome measures. Further studies should be
done to evaluate intravenous ketamine as an adjunct to general anesthesia.
Agitation and anxiety, associated with adverse clinical outcomes, occur frequently in
critically ill patients and can be reduced with the use of sedatives. Deep sedation can
lead to longer duration of mechanical ventilation, prolonged hospital stay, loss of human
contact and a shift towards light sedation was strongly advocated. eCASH concept
(mnemonic standing for early Comfort using Analgesia, minimal Sedation and maximal
Human care) is now gold standard. Deep sedation remains relevant only in special cases
(head trauma, status epilepticus, severe respiratory failure, prevention of awareness in
patients, receiving neuromuscular blocking agents). Therefore, every ICU patient should
be evaluated thoroughly and the decision for treatment approach must be individualized
according to his condition.
Muscle relaxants are rarely used in the ICU due to their involvement in the pathogenesis
of critical illness myopathy.
LITERATURA
1. Barr J, Fraser G L, Puntillo K, et all. Critical Practice Guidelines for the Management
of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Crit
Care Med. 2013; 41: 263-306.
2. Himmelseher S, Durieux E. M. Ketamine for Perioperative Pain Management. Anest.
2015; 102:211-20.
3. Vincent J L, Shehabi Y, Walsh T S, et all. Comfort and patient-centred care without
excessive sedation: the eCASH concept. Int Care Med. 2016; 42:962-971.
4. Baron R, Binder A, Biniek R, et all. Evidence and consensus based guideline for the
management of delirium, analgesia, and sedation in intensive care medicine. Germ
Med Scn. 2015; 13: 1612-3174.
1Manja Mlakar, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2Lucija Rejc, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 3Asist. Sergeja Kozar, dr. med., specialistka anesteziologije, reanimatologije in perioperativne
intenzivne medicine, specialistka intenzivne medicine, Splošna bolnica Slovenj Gradec,
Gosposvetska cesta 1, 2380 Slovenj Gradec
*Avtorici si delita mesto prvega avtorstva.
82 83
Polona Gams1*, Ester Gaggi Slokar2*, Miša Fister3
Intraaortna balonska črpalka pri oskrbi kritično bolnega – je že čas za slovo? Intraaortic Balloon Pump in Critical Care – Time To Say Goodbye?
IZVLEČEK
KLJUČNE BESEDE: Intraaortna balonska črpalka, mehanska podpora, kardiogeni šok,
perkutana koronarna intervencija, smernice
Intraaortna balonska črpalka (IABP) je oblika mehanske podpore krvnemu obtoku,
ki podpira delovanje obolelega srca z zmanjšanjem sistoličnega bremena in večanjem
polnilnega tlaka za koronarne arterije. Njena uporaba sega v 60. leta prejšnjega stoletja
in še danes velja za najbolj uporabljeno obliko mehanske podpore srca. Izmed mnogih
indikacij sva se osredotočili na uporabo IABP pri kardiogenem šoku in visoko tveganih
perkutanih koronarnih intervencijah (PCI) pri miokardnem infarktu. Prejšnje smernice
evropskega združenja kardiologov (ESC) so zagovarjale uporabo IABP pri STEMI
pacientih v kardiogenem šoku kljub pomanjkanju randomiziranih študij. SHOCK II
študija, ki je bila objavljena leta 2012 v The New England Journal of Medicine, ni pokazala
prednosti uporabe IABP pri pacientih s STEMI in kardiogenim šokom. Ta študija je sicer
imela zelo širok izbor pacientov, vendar je prišlo do nezanemarljivega preskoka pacientov
iz ene v drugo preiskovalno skupino. Nova, natančneje zasnovana študija SEMPER FI, ki
se bo zaključila do decembra 2017, bo morda prikazala drugačne rezultate, bolj naklonjene
IABP. Obstajajo tudi druge oblike mehanske podpore srca. Impello, črpalko za podporo
levemu prekatu, sva primerjali z IABP. Dosedanje študije niso pokazale razlike v preživetju
med obema mehanskima podporama srcu. Zaradi novo pridobljenih podatkov iz SHOCK
II je ESC spremenila svoje smernice in IABP ni več močno priporočena pri pacientih
s kardiogenim šokom. Dandanes zdravniki uporabljajo črpalko glede na izkušnje in
lastnosti posameznega pacienta, razširjena pa je tudi možnost uporabe urgentne IABP pri
visokorizični PCI.
ABSTRACT
KEY WORDS: Intraaortic balloon pump, assist device, cardiogenic shock, percutaneous
coronary intervention, guidelines.
The intraaortic balloon pump (IABP) is a mechanical assist device, designed to aid a
diseased heart by diminishing the afterload and increasing the filling pressure of coronary
arteries. It has been used since the 1960s and is still the most commonly used cardiac
assist device. Out of many indications for its use, we focused on cardiogenic shock
and high risk percutaneous coronary intervention (PCI) in myocardial infarction. The
previous guidelines from the European society of cardiology (ESC) listed an additional
1Polona Gams, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2Ester Gaggi Slokar, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000
Ljubljana 3 Dr. Miša Fister, dr. med., KO za intenzivno interno medicino , Univerzitetni klinični center
Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana
use of IABP in patients with STEMI and cardiogenic shock despite a lack of randomized
controlled trials. The SHOCK II trial, published in The New England Journal of Medicine
in 2012, confirmed no benefit of the IABP on clinical outcomes of patients with STEMI
complicated by cardiogenic shock. Loose inclusion criteria and a large asymmetrical
crossover to the IABP group show that perhaps a more detailed study will reveal different
results in December 2017: the SEMPER FI trial. We compared other heart assist devices
to the IABP. Studies comparing the Impella devices with the IABP gave discordant results
for mortality rates and major adverse events. In light of new data from the SHOCK II
trial, the current ESC guidelines no longer strongly advise the use of IABP in patients
with cardiogenic shock, its use is based rather on personal experience and decision of the
attending physician. A policy of “standby” IABP during angioplasty procedures in high-
risk patients has been adopted by various authorities around the world.
LITERATURA
1. Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, et al. Intra-aortic balloon counterpulsation in
acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock (IABP-SHOCK II):
final 12 month results of a randomised, open-label trial. Lancet (London, England).
2013; 382: 1638-45.
2. O’Neill WW, Kleiman NS, Moses J, et al. A prospective, randomized clinical trial of
hemodynamic support with Impella 2.5 versus intra-aortic balloon pump in patients
undergoing high-risk percutaneous coronary intervention: the PROTECT II study.
Circulation. 2012; 126: 1717-27.
3. Negi SI, Kar B, Gregoric I, et al. Supporting the failing myocardium: is intra-
aortic balloon pump enough? The IABP-SHOCK II trial. Expert review of
cardiovasculartherapy. 2013; 11: 147-9.
4. Russ M. Intraaortale Gegenpulsation (IABP). Medizinische Klinik – Intensivmedizin
und Notfallmedizin. 2015; 110: 402-6.
5. Prondzinsky R, Unverzagt S, Russ M, et al. Hemodynamic effects of intra-aortic
balloon counterpulsation in patients with acute myocardial infarction complicated
by cardiogenic shock: the prospective, randomized IABP shock trial. Shock (Augusta,
Ga). 2012; 37: 378-84.
6. Werdan K, Gielen S, Ebelt H, et al. Mechanical circulatory support in cardiogenic
shock. European Heart Journal. 2014; 35: 156-67.
7. Acharji S, Mathur A, Lakshmanadoss U, et al. Have we given up on intra-aortic
balloon counterpulsation in post-myocardial infarction cardiogenic shock? Clinical
cardiology. 2013; 36: 704-10.
8. Khashan MY, Pinsky MR. Does intra-aortic balloon support for myocardial infarction
with cardiogenic shock improve outcome? Critical care (London, England). 2013; 17:
307.
9. Dangas GD, Kini AS, Sharma SK, et al. Impact of hemodynamic support with Impella
2.5 versus intra-aortic balloon pump on prognostically important clinical outcomes
in patients undergoing high-risk percutaneous coronary intervention (from the
PROTECT II randomized trial). The American journal of cardiology. 2014; 113: 222-
8.
10. Jung C, Fuernau G, de Waha S, et al. Intraaortic balloon counterpulsation and
microcirculation in cardiogenic shock complicating myocardial infarction: an IABP-
SHOCK II substudy. Clinical research in cardiology : official journal of the German
Cardiac Society. 2015; 104: 679-87.
11. Syed AI, Kakkar A, Torguson R, et al. Prophylactic use of intra-aortic balloon pump
84 85
for high-risk percutaneous coronary intervention: will the Impella LP 2.5 device
show superiority in a clinical randomized study? Cardiovascular revascularization
medicine : including molecular interventions. 2010; 11: 91-7.
12. Kovacic JC, Kini A, Banerjee S, et al. Patients with 3-vessel coronary artery disease
and impaired ventricular function undergoing PCI with Impella 2.5 hemodynamic
support have improved 90-day outcomes compared to intra-aortic balloon pump: a
sub-study of the PROTECT II trial. Journal of interventional cardiology. 2015; 28:
32-40.
13. Unverzagt S, Buerke M, de Waha A, et al. Intra-aortic balloon pump counterpulsation
(IABP) for myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. The Cochrane
database of systematic reviews. 2015: Cd007398.
14. Dziewierz A, Siudak Z, Rakowski T, et al. Impact of intra-aortic balloon pump on
long-term mortality of unselected patients with ST-segment elevation myocardial
infarction complicated by cardiogenic shock. Postepy w kardiologii interwencyjnej =
Advances in interventional cardiology. 2014; 10: 175-80.
15. Van Nunen LX, Noč M, Kapur NM, et. Al. Usefulness of Intra-aortic Balloon Pump
Counterpulsation. American Journal of Cardiology, 2016; Volume 117 , Issue 3 , 469
– 476.
16. Alvarez JM, Brady PW, Wilson RM. Intra-aortic balloon rupture. An increasing
trend? ASAIO J. 38 (1992) 862–863.
17. Cheng JM, den Uil CA, Hoeks SE, et. Al. Percutaneous left ventricular assist devices
vs. intra-aortic balloon pump counterpulsation for treatment of cardiogenic shock:
a meta-analysis of controlled trials. European Heart Journal, Volume 30, Issue 17. 1
September 2009; 2102–2108.
18. Parissis H, Graham V, Lampiridis S, et al. IABP: history-evolution-pathophysiology-
indications: what we need to know. Journal of Cardiothoracic Surgery. 2016; 11:122.
19. Ouweneel DM, Eriksen E, Sjauw KD, et al. Percutaneous Mechanical Circulatory
Support Versus Intra-Aortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock After Acute
Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2017 Jan 24;69(3):278-287.
20. Ihdayhid AR, Chopra S, Rankin J. Intra-aortic balloon pump: indications, efficacy,
guidelines and future directions. Current Opinion in Cardiology: July 2014 - Volume
29 - Issue 4 - p 285–292.
21. Perera D, Lumley M, Pijls N, et al. Intra-aortic Balloon Pump Trials. Questions,
Answers, and Unresolved Issues. Circ Cardiovasc Interv. 2013;6:317-321.
22. Poirier Y, Voisine P, Plourde G, et al. Efficacy and safety of preoperative intra-aortic
balloon pump use in patients undergoing cardiac surgery: a systematic review and
meta-analysis. International Journal of Cardiology 207 (2016) 67–79.
23. Patterson T, Perera D, Redwood SR. Intra-Aortic Balloon Pump for High-Risk
Percutaneous Coronary Intervention. Circ Cardiovasc Interv. 2014;7:712-720.
Lea Lazar1*, Boštjan Kramar2*, Gregor Ravnikar3
Zlom kolka pri starejših: predoperativna ocena proti takojšnji operaciji Hip Fracture In Elderly: Preoperative Assesmment Vs. Immediate Surgery
IZVLEČEK
Zlom kolka je velik socio – ekonomski problem, katerega incidenca naj bi narasla na 6
milijonov zlomov letno do leta 2050. Zlom kolka pri starejših ima hude posledice in je
povezan s slabim izidom. Večk kot 90% pacientov je starejših od 70 let in v kar 90% se
zlom zgodi po padcu iz stojne višine. Smrtnost po enem letu je približno 30%, tveganje za
smrt pa se začne zmanjševati šele po 6 mesecih. Kljub številnim izboljšavam v zdravstvu
smrtnost stagnira vse od leta 1998.
Takojšnja operacija(<48h) je povezana s statistično in klinično pomembnim upadom
smrtnosti ter povečano vrnitvijo k neodvisnemu življenju, prav tako se zmanjša pojavljanje
manjših in večjih zapletov. Meta – analize so pokazale, da je zakasnitev operacije za več kot
48 ur po sprejemu povezana s podaljšano hospitalizacijo in invalidnostjo. Odlog operacije
hkrati podaljša bolečino in povzroči potrebo po ponovnem predoperativnem postenju.
Četudi je takojšnja operacija povezana z vsemi temi pozitivnimi učinki, ne smemo
pozabiti, da je velika večina pacientov starejša od 70 let, kar pomeni, da imajo prisotnih
v povprečju 5 komorbidnosti. Da se izognemo povečani umrljivosti in invalidnosti, ki sta
lahko posledica hitenja na operacijo, je potrebno pred posegom opraviti še predoperativno
oceno pacienta. Namen predoperativne ocene je dvojni: identifikacija pacientov, ki bi
glede na njihov trenutni fiziološki status z večjo verjetnostjo razvili pooperativne zaplete
ter izključitev situacij, ki se lahko razvijejo v življenje ogrožujoče, ob predpostavki, da
pacient izkusi dodaten akutni fiziološki stres(kot je operacija).
ABSTRACT
Hip fracture is a big socio – economic problem and its incidence is expected to rise up to
6 million fractures by the year 2050. Hip fracture in eldery has devastating consequences
and is connected to poor outcome. More than 90% of all patiens are older than 70 years
and in 90% the fracture occures after falling from standing height. The mortality after one
year is approximately 30%, where the risk of death starts decreasing only after 6 months.
Although there were multiple improvements through years the mortality has plateaued
since 1998.
Immediate surgery (<48h) shows a statistically significant and clinically significant
reduction in mortality, increased return to independent living. There is a reduction in
major and minor complications with early surgery compared to late surgery . Meta-
analyses have found that delaying surgery beyond 48 hours from admission is associated
with prolonged inpatient stay, increased morbidity. Postponement of surgery also causes
prolongation of pain, and the need for repeated preoperative fasting.
1 Lea Lazar, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2 Boštjan Kramar, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 3 Gregor Ravnikar, dr. med., KO travmatologije, Splošna bolnišnica Izola, Polje 40, 6310 Izola
86 87
Even though immediate surgery is connected to all this positive effects, one must not
forget that a vast majority of the patients is older than 70, which means they present with
approximately 5 comorbidities. Rushing into surgery without considering the patient’s
comorbidities could contribute to higher mortality and morbidity. We can avoid that
by preforming the preoperative assesment. The purpose of preoperative assesment is
to identify patients who are, based on their current physiological status, more likely to
develop postoperative complications and also to exclude situations that tend to develope in
life-threatening situations if the patients were to experience any extra acute physiological
stress.
LITERATURA
1. Kates. SL. 2016. Hip fracture programs: are they effective? Elsevier. 2016.
2. Gosch. M. Weltin-Hoffman. J. Roth. T. Blauth. M. Nicholas. JA. Kammerlander.
C. 2016. Orthogeriatric co-management improves the outcome of long-term care
residences with fragility fracture. Arch Orthop Trauma Surg. 2016.
3. Tarazona-Santabarbina. SJ. Belenguer-Varea. A. Rovira. E. Cuesta-Peredo. D. 2016.
Orthogeriatric care: improving patients outcomes. Clinical interventions in aging.
2016.
4. Boddaert. J. Raux. M. Khiami. F. Riou. B. 2014. Perioperative mangagement of eldery
patients with hip fracture. Anesthesiology. 2014.
5. Colόn-Emeric. CS. 2012. Postoperative management of hip fractures: interventions
associated with improved outcomes. Npg. 2012.
6. Wyller. TB. Watne. LO. Torbergsen. A. Engedal. K. Frihagen. F. JuliebØ. V. Saltvedt.
I. Skovlund. E. Ræder. J. Conroy. S. 2012. The effect of pre- and post-operative
orthogeriatric service on cognitive function in patients with hip fracture. The
protocol of the Oslo Orthogeriatrics trial. BMC Geriatircs. 2012.
7. Schnell. S. Friedman. SM. Mendelson. DA. Bingham. KW. Kates. SL. 2010. The 1-
year mortality of patients treated in a hip fracture program for elders. Geriatric
orthopaedic surgery & rehabilitation. 2010.
8. Smrkolj. V. Komadina. R. 2004. Gerontološka travmatologija. Celje. Grafika Gracer.
9. http://www.uptodate.com/contents/hip-fractures-in-adults
10. Perioperative Management of Elderly Patients with Hip Fracture -Jacques Boddaert,
M.D., Ph.D., Mathieu Raux, M.D., Ph.D., Frédéric Khiami, M.D.,Bruno Riou, M.D.,
Ph.D.
11. KIRURGIJA / Vladimir Smrkolj ; Zoran M. Arnež ... [et al.]
12. Nicole Simunovic, PJ Devereaux,1 and Mohit Bhandari Surgery for hip fractures:
Does surgical delay affect outcomes? Indian J Orthop. 2011 Jan-Mar; 45(1): 27–32.
13. Christopher M. Whinney Do hip fractures need to be repaired within 24 hours of
injury? Cleveland clinic Journal of medicine March 2005 | Volume 72 | Number 3 |
Pages 250-252
14. Oldmeadow, L. B., Edwards, E. R., Kimmel, L. A., Kipen, E., Robertson, V. J. and
Bailey, M. J. (2006), NO REST FOR THE WOUNDED: EARLY AMBULATION
AFTER HIP SURGERY ACCELERATES RECOVERY. ANZ Journal of Surgery, 76:
607–611. doi:10.1111/j.1445-2197.2006.03786.x
15. Sennerby U, Melhus H, Gedeborg R, Byberg L, Garmo H, Ahlbom A, et al.
Cardiovascular diseases and risk of hip fracture. JAMA. 2009 Oct 21. 302(15):1666-
73.
16. Kim SH, Meehan JP, Blumenfeld T, Szabo RM. Hip fractures in the United States:
Nationwide emergency department sample, 2008. Arthritis Care Res. Dec 2011.
17. Barclay, L. New Guidelines Address Hip Fractures in Older Adults. Medscape Medical
News. Dostopno na http://www.medscape.com/viewarticle/831690. Accessed:
September 15, 2014.
18. [Guideline] American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Hip
Fractures in the Elderly: Evidence- Based Clinical Practice Guideline. Dostopno na
http://www.aaos.org/research/guidelines/HipFxGuideline.pdf. Accessed: September
14, 2014.
19. Maggi S, Siviero P, Wetle T, Besdine RW, Saugo M, Crepaldi G. A multicenter survey
on profile of care for hip fracture: predictors of mortality and disability. Osteoporos
Int. 2010 Feb. 21(2):223-31. [Medline].
20. Bigler, D., Adelhøj, B., Petring, O.U., Pederson, N.O., Busch, P. and Kalhke, P. (1985),
Mental function and morbidity after acute hip surgery during spinal and general
anaesthesia. Anaesthesia, 40: 672–676. doi:10.1111/j.1365-2044.1985.tb10949.x
21. ay Magaziner, Eleanor M. Simonsick, T. Michael Kashner, J. Richard Hebel, John E.
Kenzora; Predictors of Functional Recovery One Year Following Hospital Discharge
for Hip Fracture: A Prospective Study. J Gerontol 1990; 45 (3): M101-M107. doi:
10.1093/geronj/45.3.M101
22. Time to ambulation after hip fracture surgery: relation to hospitalization outcomes.
Hosam K. Kamel, Mohammad A. Iqbal, Ratna Mogallapu, Diana Maas, Raymond G.
HoffmannJ Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2003 Nov; 58(11): 1042–1045.
23. Steen Dalby Kristensen, ... [et al.]; 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery:
cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac
surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of
Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J
2014; 35 (35): 2383-2431. doi: 10.1093/eurheartj/ehu282
88 89
Aja Pajnik Snoj1*, Veronika Slemenšek2*, Damjan Grenc3
Zastrupitve: kontroverzna vloga izpiranja želodca Peroral Intoxication: The Controversial Role of Gastric Lavage
IZVLEČEK
KLJUČNE BESEDE: izpiranje želodca, zastrupitev, tehnike dekontaminacije, prevelik
odmerek
Gastrična lavaža je tehnika gastrointestinalne dekontaminacije, katere cilj je iz želodca
odstraniti toksično vsebino. Tehnika ima zelo dolgo in bogato zgodovino, saj so jo
prvič uporabili že leta 1822. Sama logika postopka je enostavna, kajti če je oseba zaužila
potencialno toksično substanco, bomo z izpiranjem želodca preprečili, da bi ta potovala
po gastrointestinalnem traktu in dospela v kri. Kljub temu pa so temelj moderne medicine
z dokazi podprte tehnike zdravljenja, h katerim izpiranje želodca le težko štejemo. Številne
študije namreč ugotavljajo, da dokazov za tako razširjeno uporabo lavaže enostavno ni.
V najini debati sva predvsem poskusili slušateljem približati težko situacijo, v kateri se
znajde zdravnik, ki se mora odločiti za izpiranje želodca oziroma proti tej tehniki. Uporabili
sva različne scenarije zastrupitev, ki jih sicer zdravniki obravnavajo vsak dan. Poudarili
sva predvsem kriterije in indikacije, ki morajo biti izpolnjene, preden bi o tej tehniki sploh
lahko razmišljali. Nekateri kriteriji so tako prisotnost izkušenega zdravnika, ki mu je
tehnika znana in rutinska, uporaba prave opreme in predvsem najbolj pomemben kriterij,
ki je v vsakdanji praksi le redko izpolnjen- časovni interval med zaužitjem potencialno
nevarne snovi in lavažo, ki mora biti čim krajši.
Argumenti v prid tehniki so zastrupitve z drogami, ki nimajo antidota, potencialno
smrtne droge, zastrupitve s smrtnimi odmerki zdravil in pa kratek čas med zastrupitvijo
in obravnavo.
Kar nekaj argumentov pa govori tudi proti uporabi izpiranja želodca, od najbolj banalnih
kot je dejstvo, da če pacient bruha, je želodčna vsebina dejansko že odstranjena. Drugi
argumenti proti so kompromitiranost dihalne poti v primeru depresije CŽS, krči, predolgo
časovno okno in argument, ki je v praksi prevečkrat spregledan- kadar pacient ne sodeluje
pri postopku, se lavaže ne bi smeli posluževati.
Odločitev za ali proti izpiranju želodca je torej izjemno težka. Tehnika ima res bogato
tradicijo, ampak pomanjkanje dokazov o učinkovitosti je zaskrbljujoče. Zdravnik mora
ob vsakem posameznem primeru razmisliti o možnih komplikacijah, vsakega pacienta
obravnavati posamezno in se na koncu odločiti ali koristi tehnike res prevladajo nad
tveganji.
ABSTRACT
KEY WORDS: gastric lavage, intoxication, decontamination techniques, overdose
1Aja Pajnik Snoj, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2Veronika Slemenšek, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000
Ljubljana 3Damjan Grenc, dr. med., Center za klinično toksikologijo in farmakologijo, Univerzitetni klinični
center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana
*Avtorici si delita mesto prvega avtorstva.
Gastric lavage is a gastrointestinal decontamination technique that aims to empty the
stomach of toxic substances. It has a long history and tradition behind it, ever since it was
invented in 1822. The logic behind it is simple, if someone ingests a toxic substance and
you can empty the stomach of this substance, it won’t go further down the gastrointestinal
tract and get absorbed into the bloodstream. However, modern medicine is based on
studies that ensure the safety of patients, and there is still a lack of evidence to support the
widespread use of gastric lavage.
In our debate, we tried to make the difficult position of a doctor deciding for the procedure
or against it, as real as possible. We used different intoxication scenarios, which can be
seen in everyday practice. We stressed the importance of the criteria and indications, that
should be met before the procedure. Some of the criteria are as follows; the presence of a
skilled physician, the use of the right equipment, and most importantly that the exposure
to the drug is within a reasonable time frame.
Arguments in favour of the lavage were; no existing antidote for the drug taken, drugs
that can seriously endanger one’s life, the minimal time frame from the intoxication and
admission to the ER, lethal dose of the taken drug etc.
Arguments against the lavage were also strong, varying from basic, logic ones, to the
more concerning ones, which are frequently overlooked. Such as if the patient has already
vomited, the gastric content was already sufficiently removed, the time frame associated
with a small chance of complications and risks usually cannot be met, CNS depression,
compromised airway, seizures and last but not least, if the patient is not cooperative,
lavage should not be considered.
Taking all things in consideration, opting for lavage is an extremely difficult decision. The
procedure has a rich tradition, but the evidence behind it is lacking. Every physician has
to consider the individual patient and make the decision himself. Every patient has to be
assessed for possible contraindications and have the risk of complications compared to the
benefits of the procedure and only if there are no contraindications or the benefits greatly
outweigh the possible complications should one consider doing a gastric lavage.
LITERATURA
1. Vale JA, Kulig K. Position paper: gastric lavage.Clin Toxicol. 2004; 42(7): 933-43.
2. Benson BE, Hoppu K, Troutman WG, et al. Position paper update: gastric lavage for
gastrointestinal decontamination. Clin Toxicol. 2013; 51(3):140-6.
3. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres
and Clinical Toxicologists. Position Statement: Gastric Lavage. Journal of toxicology.
1997; 35(7): 711-719.
4. Miyauchi M, Hayashida M, Hirata K, et al. Gastric lavage guided by ultrathin
transnasal esophagogastroduodenoscopy in a life-threatening case of tobacco extract
poisoning: a case report. J Nippon Med Sch. 2013; 80(4): 307-11.
5. Albertson TE, Owen KP, Sutter ME, et al. Gastrointestinal decontamination in the
acutely poisoned patient. Int J Emerg Med. 2011; 4: 65.
6. Krenzelok EP. New developments in the therapy of intoxications. Toxicology Letters.
7. 2002; 127 (1–3): 299-305.
8. Life in the fast lane [internet]. Gastric lavage; 2013 [citirano 2017 April 10]. Dosegljivo
na: https://lifeinthefastlane.com/ccc/gastric-lavage/
9. Emergency medicine news [internet]. Myths of Toxicology: Gastric Lavage;
2009 [citirano 2017 April 10]. Dosegljivo na: http://journals.lww.com/em-news/
Fulltext/2009/11000/Myths_of_Toxicology Gastric_Lavage.9.aspx
90 91
Peter Adamič1*, Mojca Kecelj2*, Mojca Kržan3
Zastrupitev s kanabinoidi: vse dobro se enkrat konča Cannabinoids Intoxication: All Good Comes To an End
IZVLEČEK
KLJUČNE BESEDE: marihuana, kanabinoidi, sintetični kanabinoidi, odvisnost,
zastrupitev, zdravljenje, medicinska konoplja, analgezija, epilepsija, rak
Marihuana je že tisočletja del človeške družbe in je trenutno izjemno polarizirajoča
tema. Gre za posušeno rastlino cannabis sativa, katere poglavitni aktivni substanci - THC
in kanabidiol – delujeta na endokanabinoidni sistem z regulacijo sproščanja živčnih
prenašalcev na ravni sinapse. Najpogostejši neželeni učinki marihuane so evforija,
povečanje apetita, motnje kratkoročnega spomina, občutek upočasnjenega pretoka
časa, povišana raven zaznave lastnega telesa, zmanjšana zmožnost osredotočanja,
nekoordiniranost, zaspanost, tahikardija, konjunktivitis in nistagmus. Simptomi akutne
zastrupitve so časovno omejeni in spontano izzvenijo. Sintetični kanabinoidi (SCB)
imajo dve podskupini. Prva ima enako kemijsko strukturo kot THC, druga pa je kemično
povsem različna. Le-ta je popularna ‘’ulična’’ droga, ki jo je moč hitro modificirati. Akutna
zastrupitev s sintetičnimi kanabinoidi ima zelo resne simptome, predoziranje pa se lahko
konča s smrtim izidom.
Po drugi plati pa imajo kanabinoidi potencial, da zapolnijo praznino v trenutni
farmakologiji in farmakopeji. Številni pacienti trpijo zaradi bolečine, slabosti, bruhanja in
konvulzivnih stanj, ki jih trenutno odobrena zdravila ne olajšajo. Raziskave so pokazale,
da kanabinoidi, kot dodatek uveljavljeni terapiji, zmanjšujejo bolečino, nudijo boljše
subjektivno izboljšanje slabosti in bruhanja ter pomagajo zmanjšati celokupno dozo
uveljavljene protibolečinske terapije, ki ima več neželenih stranskih učinkov – odvisnost,
patološki EKG in gastrointestinalne težave. Kanabinoidi prav tako zvišujejo apetit pri
kahektičnih HIV-pozitivnih bolnikih. Prav tako so dokazani protivnetni učinki, ki lahko
upočasnijo napredovanje Alzheimerjeve bolezni, Parkinsonove bolezni, multiple skleroze
in zmanjšajo pogostost epileptičnih napadov pri rezistentnih oblikah epilepsije. Ob koncu
omenjamo še antiproliferativne učinke na številne vrste rakavih celic ter zmanjšanje
občutljivosti celic na okužbo z virusom HIV.
Kanabinoidi ne predstavljajo niti panaceje, niti propada družbe. Pomembno je, da so
zdravniki izobraženi o tej temi, saj večina terminalnih bolnikov na neki točki poseže po
kanabinoidih. Ob enem je potrebno ozavestiti tudi nevarnosti in izvesti klinične študije
kot pri vseh zdravilih, preden se njihova uporaba razširi.
1 Peter Adamič, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2 Mojca Kecelj, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 3 Prof. dr. Mojca Kržan, dr. med., Inštitut za farmakologijo in eksperimentalno toksikologijo,
Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana
*Avtorja si delita mesto prvega avtorstva.
ABSTRACT
KEYWORDS: marijuana, cannabinoids, synthetic cannabinoids, addiction, intoxication,
therapy, medicinal marijuana, analgesia, epilepsy, cancer
Marijuana has been a part of society for thousands of years and is now a greatly
controversial subject. It is the dried cannabis sativa plant, whose main active substances
THC and cannabidiol work on the endocannabinoid system, regulating neurotransmitter
release at the synaptic level. The common adverse effects of marijuana are euphoria,
appetite stimulation, short-term memory disruption, a sense of slowed time, increased
body awareness, reduced ability to focus, incoordination, sleepiness, tachycardia,
conjunctive scleras and nystagmus. Symptoms of acute intoxication are time-limited and
resolve spontaneously. Synthetic cannabinoids (SCBs) have two subgroups. The first has
the same structure as THC, while the second is chemically different and is a very popular
(street) drug, that can be quickly modified. Acute intoxication with SCBs has very severe
symptoms and overdoses can end with death.
However, cannabinoids also have the potential to fill a deficit in current pharmacology.
Pain, nausea/vomiting and convulsive states currently effect numerous patients, whose
needs aren’t being met with traditional medication. Studies have shown that cannabinoids
used as adjunctive therapy reduces pain, that most patients prefer them in treatment of
nausea/vomiting and they reduce the dosages of traditional therapy, which has more
adverse effects like dependence, EKG abnormalities and GI issues. The can also increase
appetite in cachexia-prone HIV patients. Furthermore, their anti-inflammatory effects
have been shown to slow the progression of Alzheimer’s, Parkinson’s, MS and reduce
seizures in resistant epilepsy. Lastly, they have been shown to have anti-proliferative effects
on numerous types of cancer as well as reducing cell vulnerability to HIV infection.
Cannabinoids are neither panacea nor pandemonium. It’s important that physicians are
educated on the topic, as most terminal patients will at some point turn to cannabis. At
the same time the dangers must also be acknowledged, and studies performed before
widespread use, as with any medicine.
LITERATURA
1. Synthetic Pot: Not Your Grandfather’s Marijuana, Benjamin M. Ford et al., Trends in
Pharmacological Science, March 2017, Vol.38, No. 3 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/28162792
2. Farmakologija kanabinoidov, Ferjan in sod., Zdrav Vest, junij 2015, letnik 84
3. Assessing the experience of using synthetic cannabinoids by means of interpretative
phenomenological analysis, Kassai et al. Harm Reduction Journal (2017) 14:9,
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5303230/
4. A user’s guide to cannabinoid therapies in oncology, V. Maida MD and P.J. Daeninck
MD, Current Oncology, Vol. 23, No. 6, December 2016, https://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pmc/articles/PMC5176373/
5. Medical marijuana, Marmor JB, West JMed 1998; 168:540-543, https://www.ncbi.
nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1305083/
6. Adverse Effects of Synthetic Cannabinoids: Management of Acute Toxicity and
Withdrawal Ziva D. Cooper, Curr Psychiatry Rep. 2016 May, https://www.ncbi.nlm.
nih.gov/pmc/articles/PMC4923337/
7. Blurred Boundaries: The Therapeutics and Politics of Medical Marijuana J. Michael
Bostwick, MD, MayoClinProc.2012;87(2):172-186, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
92 93
pmc/articles/PMC3538401/
8. Acute Intoxication Caused by a Synthetic Cannabinoid in Two Adolescents Heath
et al., J Pediatr Pharmacol Ther 2012;17(2):177–181, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pmc/articles/PMC3470439/
9. “Zombie” Outbreak Caused by the Synthetic Cannabinoid AMB-FUBINACA in
New York A. J. Adams et al., N Engl J Med 2017; 376:235-242
10. A NEW DIFFERENTIAL DIAGNOSIS: SYNTHETIC CANNABINOIDS-
ASSOCIATED ACUTE RENAL FAILURE, Vineet S. Gudsoorkar, M.D.; Jose A.
Perez, Jr., M.D., Methodist DeBakey Cardiovascular Journal, 2015, https://www.ncbi.
nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4666428/
11. Childhood academic ability in relation to cigarette, alcohol and cannabis use from
adolescence into early adulthood: Longitudinal Study of Young People in England
(LSYPE), Williams J, Hagger- Johnson G. BMJ Open 2017;7:e012989. doi:10.1136/
bmjopen-2016- 012989,: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28228447
12. Evidence for the Risks and Consequences of Adolescent Cannabis Exposure.
Levine A. et al., J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2017 Mar;56(3):214-225. doi:
10.1016/j.jaac.2016.12.014. Epub 2016 Dec 29.
13. A Survey of Synthetic Cannabinoid Consumption by Current Cannabis Users Erik
W. Gunderson et al. Subst Abus. 2014 ; 35(2): 184–189, https://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pmc/articles/PMC4048873/
14. Dronabinol for chemotherapy-induced nausea and vomiting unresponsive to
antiemetics Megan Brafford May and Ashley E Glode, Cancer Manag Res. 2016; 8:
49–55. Published online 2016 May 12. doi: 10.2147/CMAR.S81425, https://www.
ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4869612/
15. Cannabinoid Receptor 2 Signaling in Neurodegenerative Disorders: From
Pathogenesis to a Promising Therapeutic Target., Cassano T, Calcagnini S, Pace L,
De Marco F, Romano A and Gaetani S (2017), Front. Neurosci. 11:30, https://www.
ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5288380/
16. Potential of Cannabidiol for the Treatment of Viral Hepatitis, Henry I. C. Lowe,
Ngeh J. Toyang, and Wayne McLaughlin, Pharmacognosy Res. 2017 Jan-Mar; 9(1):
116–118., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5330095/
17. Marijuana Use in Epilepsy: The Myth and the Reality., Detyniecki K., Hirsch L., Curr
Neurol Neurosci Rep. 2015 Oct;15(10):65. doi: 10.1007/s11910-015-0586-5., https://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26299273
18. Dose of Reality: The Effect of State Marijuana Legalizations, Angela Dills, Sietse
Goffard, and Jeffrey Miron, September 16, 2016, https://www.cato.org/publications/
policy-analysis/dose-reality-effect-state-marijuana-legalizations
19. Medical Marijuana’s Public Health Lessons — Implications for Retail Marijuana
in Colorado Tista S. Ghosh, M.D., Michael Van Dyke, Ph.D., Ali Maffey, M.S.W.,
Elizabeth Whitley, Ph.D., Dana Erpelding, M.A., and Larry Wolk, M.D., N Engl J
Med 2015; 372:991-993March 12, 2015, http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/
NEJMp1500043#t=article
20. What Coloradoandotherstatestellusabouthowmarijuana’sbigelectiondaywillaffect
health, Kevin Loria, Business Insider,: http://www.businessinsider.com/marijuana-
legalization-public-health-colorado-traffic-fatalities-2016-11/#recreational-
legalization-doesnt-seem-to-make-kids-more-likely-to-use-marijuana-1
Martin Zaplotnik1*, Paulina Hutyrova2*, Tomaž Kocjan3
Vitamin D kot panaceja: vsak bi ga moral jemati Vitamin D Is The Health Panacea: Everybody Should Take It
IZVLEČEK
KLJUČNE BESEDE: vitamin D, deficienca, skeletno zdravje, zunajskeletno zdravje,
kontroverza
Vitamin D in njegovi učinki so dandanes priljubljena tema kontroverznih razprav. Receptor
za vitamin D je prisoten v večini telesnih tkiv in celic; odgovoren naj bi bil za regulacijo do
200 genov (približno 3 % človeškega genoma) in zagotavljanje številnih pleiotropnih koristi
za zdravje. Deficienca vitamina D naj bi bila zelo pogosta, vendar optimalne serumske
koncentracije vitamina D za zagotavljanje skeletnega in zunajskeletnega zdravja so še
vedno kontroverzne, saj za splošno populacijo in specifične etnične skupine niso natančno
določene. Pri starejših odraslih, zlasti pri tistih s povečanim tveganjem za padce in zlome,
priporočamo jemanje vitamina D kot suplementa. Številne prospektivne in observacijske
študije so pokazale povezavo med nizko koncentracijo vitamina D in širokim spektrom
akutnih in kroničnih bolezni. Deficienca vitamina D naj bi bila razlog za pogostejše
zaplete med nosečnostjo in pojav dolgoročnih posledic na potomcih, povezana pa naj
bi bila tudi s povečanim tveganjem za razvoj sladkorne bolezni, raka, kardiovaskularnih
bolezni, nevropsihiatričnih motenj in višjo celokupno umrljivostjo. Približno enako število
randomiziranih študij pa ni potrdilo, da dvig koncentracije vitamina D lahko spremeni
incidenco oz. klinični potek teh obolenj – morebitni izjemi naj bi bila zdravje kosti in
preprečevanje padcev. Trenutno potekajo raziskave o tem, ali vitamin D kot suplement
lahko zmanjša tveganje za raka, kardiovaskularne bolezni, sladkorno bolezen, infekcije,
upad kognitivnih funkcij in zlome. V kratkem pričakujemo objavo rezultatov teh raziskav,
ki lahko potrdijo naše hipoteze.
ABSTRACT
KEY WORDS: vitamin D, deficiency, skeletal health, extraskeletal health, controversy
Nowadays, vitamin D and its effects are a subject of popular controversies. The vitamin D
receptor is present in most tissues and cells in the body, consequently may be responsible
for regulating up to 200 genes (approx. 3 % of human genome), that may facilitate many
of the pleiotropic health benefits that have been reported for vitamin D. The deficiency
tends to be very prevalent, but the optimal serum vitamin D concentrations for skeletal
health and extraskeletal health are controversial, and they have not been rigorously
established for the population in general or for specific ethnic groups. In older adults,
particularly those at increased risk of falls and fracture, we suggest supplementation
1 Martin Zaplotnik, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000
Ljubljana 2 Paulina Hutyrova, štud. med., Faculty of Medicine, Comenius University, Bratislava, Slovakia 3 Izr. prof. dr. Tomaž Kocjan, dr. med., Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in presnovne
bolezni, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana
*Avtorja si delita mesto prvega avtorstva.
*Avtorici si delita mesto prvega avtorstva.
94 95
with vitamin D. Many prospective and observational studies have shown associations
between low vitamin D concentrations and a wide range of acute and chronic health
disorders. The deficiency is supposed to be associated with poorer pregnancy outcomes,
long-term consequences on offsprings` health, increased risk of autoimmune diseases,
diabetes, cancer, cardiovascular diseases, neuropsychiatric disorders and higher overall
mortality. However, an equally similar number of randomized trials have not confirmed
that raising of vitamin D concentrations can modify the occurrence or clinical course of
these disorders, with the possible exception of bone health and prevention of falls. Few
trials are in progress, testing whether vitamin D supplementation can reduce the risk of
cancer, cardiovascular diseases, diabetes, infections, declining cognitive functions, and
fractures. In the near future, we are expecting the results, which have the potential to test
our hypotheses.
LITERATURA
1. Autier P, Boniol M, Pizot C, Mullie P. Vitamin D status and ill health: a systematic
review. Lancet Diabetes Endocrinol [internet]. 2014 [citirano 2017 Jan 27]; 2: 76-89.
Dosegljivo na: http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(13)70165-7
2. Bouillon R. Vitamin D and extraskeletal health. UpToDate [internet]. 2016 [citirano
2017 Mar 5]. Dosegljivo na: http://www.uptodate.com/contents/vitamin-d-and-
extraskeletal-health
3. Bringhurst, RF, Demay MB, Kronenberg HM. Hormones and Disorders of Mineral
Metabolism. In: Williams Textbook of Endocrinology. 9th ed. Philadelphia: W.B.
Saunders Company; c1998. p. 1155-180.
4. Dawson-Hughes B. Vitamin D defiency in adults: Definition, clinical manifestations
and treatment. UpToDate [internet]. 2017 [citirano 2017 Jan 27]. Dosegljivo na:
http://www.uptodate.com/contents/vitamin-d-deficiency-in-adults-definition-
clinical-manifestations-and-treatment
5. Grey A, Bolland M. Web of industry, advocacy, and academia in the management of
the osteoporosis. BMJ [internet]. 2015 [citirano 2017 Apr 4]; 351 :h3170. Dosegljivo
na: http://www.bmj.com/content/351/bmj.h3170
6. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, Treatment, and
Prevention of Vitamin D Deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice
Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96 (7): 1911-1930.
7. IOF response to a recent report questioning the integrity of musculoskeletal health
organisations. International Osteoporosis Foundation [internet]. 2015 [citirano 2017
Apr 4]. Dosegljivo na: https://www.iofbonehealth.org/news/iof-response-recent-
report-questioning-integrity-musculoskeletal-health-organizations
8. Pazirandeh S, Burns DL. Overview of vitamin D. UpToDate [internet]. 2016 [citirano
2017 Mar 4]. Dosegljivo na: http://www.uptodate.com/contents/overview-of-
vitamin-d
9. Potts, JT. Diseases of the Parathyroid Gland and Other Hyper- and Hypocalcemic
Disorders. In: Harrison´s Principles of Internal Medicine. 17th ed. Vol. 2 Mc Graw-
Hill Medical; c2008. p. 2377-396
10. Rosen CJ, Abrams SA, Aloia JF, et al. IOM Committee Members Respond to
Endocrine Society Vitamin D Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (4):
1146-1152.
11. Visweswaran RK, Lekha H. Extraskeletal effects and manifestations of Vitamin D
deficiency. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism. 2013; 17(4):602-610.
Tina Šmid1*, Sara Kukman2*, Tomaž Kocjan3
Več bolnikov s hipertenzijo bi morali presejati za primarni aldosteronizem More Hypertensive Patients Should Be Screened for Primary Aldosteronism
IZVLEČEK
KLJUČNE BESEDE: primarni aldosteronizem, hipertenzija, presejanje, diagnosticiranje
Pogostost primarnega aldosteronizma (PA) je med zdravniki pogosto podcenjena. Gre
za motnjo z visoko prevalenco, ki ima mnoge negativne učinke na telo, vendar pa s
pravočasno diagnozo, ki ji sledi pravilno zdravljenje, popravimo arterijsko hipertenzijo
in hipokaliemijo. Ta dejstva opravičujejo iskanje PA pri mnogih bolnikih s hipertenzijo.
Večina centrov uporablja stroškovno učinkovito strategijo presejanja za to stanje z
določanjem razmerja med plazemskim aldosteronom in plazemsko reninsko aktivnostjo
med visoko ogroženimi populacijami. Po drugi strani pa naj bi določanje podtipov PA,
ki vključuje selektivno kateterizacijo nadledvičnih ven (AVS – adrenal venous sampling),
izvajali v terciarnih centrih, kjer imajo več izkušenj z izvajanjem in interpretacijo tega testa.
AVS zanesljivo določi kandidate za operativno zdravljenje z adrenalektomijo, ki je zelo
koristno v primeru enostranskega PA, nekateri pacienti pa so celo popolnoma ozdravljeni.
Agresiven diagnostični pristop je tako včasih nujno potreben. V primeru obojestranske
bolezni so zdravila prvega izbora antagonisti mineralokortikoidnih receptorjev.
AVS ni potrebno izvajati pri bolnikih z enostransko obliko, ki že prvotno ne želijo
adrenalektomije, in pri tistih, ki zaradi pridruženih bolezni ali starosti niso kandidati za
operativni poseg. Besedo pri izbiri zdravljenja bi torej moral imeti tudi dobro informiran
bolnik, prav tako pa bolnikov nikoli ne bi smeli siliti v operativno zdravljenje, saj je
dokazano, da je doživljenjsko zdravljenje z antagonisti mineralokortikoidnih receptorjev
učinkovita alternativa.
Pristop k bolnikom s PA je torej vse prej kot črno-bel, ker pa je stanje pogosto, pri obravnavi
hipertenzivnega bolnika nanj ne smemo pozabiti.
ABSTRACT
KEY WORDS: primary aldosteronism, hyperthension, screening, diagnostics
Primary aldosteronism (PA) is more common than usually thought by healthcare
practitioners. The condition has a high prevalence and has many negative effects on the
body, but a timely diagnosis followed by an appropriate therapy can correct the arterial
hypertension and hypokalemia. Those facts justify efforts to search for PA in many
patients with hypertension. Most centers can use a cost-effective strategy to screen for
1Tina Šmid, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2Sara Kukman, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 3Izr. prof. dr. Tomaž Kocjan, dr. med., Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in presnovne
bolezni, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana;
Medicinska fakulteta, Katedra za interno medicino, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana
*Avtorici si delita mesto prvega avtorstva.
96 97
this disorder using the plasma aldosterone/renin ratio (ARR) in high-risk populations.
By contrast, the identification of subtypes, which involves adrenal-vein sampling (AVS),
should only be undertaken at tertiary referral centers that have experience in performing
and interpreting this test. AVS reliably identifies the candidates for surgical treatment by
adrenalectomy which can be very beneficial or even curable in patients with unilateral
PA. An aggressive diagnostic approach is therefore sometimes necessary. In bilateral PA
medical therapy with mineralocorticoid receptor antagonists (MRA) is the treatment of
choice.
AVS is not needed in patients with unilateral disease who prefer medical therapy over an
adrenalectomy and in those who are not suitable for surgery due to comorbidities or age.
Treatment choice should therefore be driven by the preferences of a well-informed patient
too and patients should never be pressed to undergo surgery since evidence suggest that
lifelong treatment with MRA is a valuable alternative to surgery.
The approach to PA patients is far from black and white but since PA is common it is
definitely something to consider when dealing with a hypertensive patient.
LITERATURA
1. Funder JW, Carey RM, Mantero F, et al. The management of primary aldosteronism:
case detection, diagnosis, and treatment: an endocrine society clinical practice
guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016; 101 (5): 1889–916.
2. Rossi GP. A comprehensive review of the clinical aspects of primary aldosteronism.
Nat Rev Endocrinol. 2011; 7 (8): 485–95.
3. Kaplan NM. Déjà vu for primary aldosteronism. Lancet. 2008; 371 (9628): 1890–1.
4. Steichen O, Zinzindohoué F, Plouin PF, et al. Outcomes of adrenalectomy in patients
with unilateral primary aldosteronism: a review. Horm Metab Res. 2012; 44 (3): 221–
7.
5. Lubitz CC, Economopoulos KP, Sy S, et al. Cost-effectiveness of screening for
primary aldosteronism and subtype diagnosis in the resistant hypertensive patients.
Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015; 8 (6): 621–30.
6. Kline GA. Primary aldosteronism: unnecessary complexity in definition and
diagnosis as a barrier to wider clinical care. Clin Endocrinol (Oxf). 2015; 82 (6):
779–84.
7. Kocjan T. Primarni aldosteronizem. In: Kocijančič A, Mrevlje F, Štajer D, eds. Interna
medicina. Ljubljana: Littera picta; 2005. p. 922–925.
8. Kocjan T. Rational approach to a patient with suspected primary aldosteronism.
InTech. 2016.
9. Williams B, MacDonald TM, Morant S, et al. Spironolactone versus placebo,
bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant
hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet.
2015; 386 (10008): 2059–68.
Neža Delopst1*, Ana Hrovat2*, Vilma Urbančič3
Pomen presejanja na diabetično stopalo The Importance Of Diabetic Foot Screening
IZVLEČEK
KLJUČNE BESEDE: sladkorna bolezen, diabetično stopalo, presejanje
Sladkorna bolezen je ena od najpogostejših kroničnih bolezni v razvitem svetu, katere
incidenca in prevalenca vztrajno naraščata. Povezana je s številni kroničnimi zapleti
(periferna arterijska bolezen, periferna nevropatija, diabetična retinopatija, diabetična
nefropatija, itd.). Pojavnost kroničnih zapletov je odvisna od urejenostji sladkorne
bolezni-slabše kot je urejena, prej se pojavijo. Kronični zapleti se razvijejo postopno,
sprva ne povzročajo težav, kasneje pa lahko bolnika omejujejo pri aktivnostih ali celo
ogrozijo njegovo življenje. Eden od pogostih zapletov je tudi diabetično stopalo. Slednje
nastane kot posledica periferne nevropatije, periferne arterijske bolezni in sprememb v
anatomiji noge in stopala. Z njim je pogosto povezan razvoj akutnih in kroničnih razjed,
ki ob slabi oskrbi s krvjo lahko vodijo v razvoj okužbe in v najhujših primerih celo do
amputacije uda. Na razvoj zapletov lahko pomembno vplivamo z ustreznim presejanjem.
Presejanje za diabetično stopalo se izvaja po priporočilih mednarodne delovne skupine
za diabetično stopalo (International working group on diabetic foot). Trinajst priporočil
poudarja pomen ustrezne nege in higiene nog, rednega spremljanja ogroženih skupin in
zdravljenja že nastalih sprememb, ki bi lahko vodile v nadaljnje zaplete. Kljub splošni
uporabi priporočil, še vedno nimamo zadostnih z dokazi podprtih rezultatov o njihovi
dejanski učinkovitosti, kar se trenutno podrobno preučuje v mednarodnem projektu
DIAFI (DIAFI project). Zaenkrat se do rezultatov raziskave empirično priporoča izvajanje
presejanja na diabetično stopalo, ki poteka vsaj enkrat letno.
ABSTRACT
KEY WORDS: diabetes, diabetic foot, screening
Diabetes is one of the most common chronic diseases in the developed world with steadily
increasing incidence and prevalence. It is associated with several chronic complications
(peripheral arterial disease, peripheral neuropathy, diabetic retinopathy, diabetic
nephropathy, etc.), which are more likely to develop in poor glycemic control. Chronic
diabetic complications develop gradually and are asymptomatic in the early stages, but
can later on restrict patient’s activities or even became life threatening. One of the most
common complications is the diabetic foot. It is a group of syndromes that are the result
of peripheral neuropathy, peripheral arterial disease and change in the anatomy of the
leg and foot. Diabetic foot is often associated with the development of acute and chronic
ulcers, which can lead to the development of infections and even amputation of the
1Neža Delopst, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2Ana Hrovat, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 3 Izr. prof. dr. Vilma Urbančič, dr. med., Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in presnovne
bolezni, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana
*Avtorici si delita mesto prvega avtorstva.
98 99
limb. The development of complications can be significantly influenced by appropriate
screening. Currently the screening for the diabetic foot is performed according to the
recommendations of the International Working Group on the Diabetic Foot. Their
thirteen recommendations underline the importance of proper foot care and hygiene,
regular monitoring of at-risk groups and treatment of existing conditions that could
lead to further complications. Despite the general application of the recommendations, a
sufficient evidence-based proof is missing; this is currently studied in the global ongoing
DIAFI project. Until we have clear evidence, it is empirically recommended to carry out
the diabetic foot screening at least once yearly.
Tjaša Oblak1*, Eva Koban2*, Katja Triller3
Inhalacijski glukokortikoidi in kronična obstruktivna pljučna bolezen The Controversial Role of Inhaled Corticosteroids In Copd
IZVLEČEK
KLJUČNE BESEDE: kronična obstruktivna pljučna bolezen, klasifikacija, zdravljenje,
inhalacijski glukokortikoidi, fenotipi, stranski učinki, odpornost
Kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB) je pogosta, preprečljiva in ozdravljiva
bolezen, ki jo označujejo vztrajanje respiratornih simptomov in obstrukcije zaradi
nepravilnosti v dihalnih poteh in/ali alveolih. Običajno jo povzroča izpostavljenost
škodljivim delcem ali plinom. Poznamo štiri različne fenotipe KOPB; prevladujoči
emfizem, prevladujoči kronični bronhitis, prekrivanje astma/KOBP in fenotip s pogostimi
poslabšanji. Klasifikacija temelji na prevladujočih simptomih, prisotnostjo pogostih
poslabšanj in osnovnih preiskavah (spirometrija, rentgen). Fenotipska karakterizacija
pa temelji na fenotipih in prisotnostjo pogostih poslabšanj, kar daje štiri fenotipske
kombinacije, kjer fenotip s pogostimi poslabšanji soobstaja z ostalimi tremi fenotipi.
Inhalacijski glukokortikoidi se zdijo s svojim protivnetnim učinkov primerno zdravilo,
saj je glavno patološko dogajanje v dihalih pri KOPB vnetje. Učinkovitost je opažena
pri bolnikih s pogostimi poslabšanji in v primerih, ko prevladuje eozinofilno vnetje
dihalnih poti. Kljub temu pa lahko izpostavljenost oksidativnemu stresu vodi v
okvaro funkcije glavnega enima odgovornega za protivnetno delovanje, kar povzroči
odpornost na zdravljenje z inhalacijskimi glukokortikoidi. Študije o vplivu inhalacijskih
glukokortikoidov na kakovost življenja in pogostost poslabšanj so si nasprotujoče, in
kažejo na različno učinkovanje pri različnih fenotipih. Zdravljenje bi torej moralo biti
prilagojeno posamezniku z upoštevanjem tveganja pojava negativnih stranskih učinkov
inhalacijskih glukokortikoidov (pljučnica, osteoporoza, sladkorna bolezen tipa 2). Vseeno
pa ostaja osnovno zdravljenje zlati standard: prenehanje kajenja, telesna dejavnost,
rehabilitacija, cepljenje in bronhodilatatorji.
ABSTRACT
KEY WORDS: Chronic obstrustive pulmonary disease, classification, treatment, inhaled
corticosteroids, COPD phenotypes, adverse events, resistance
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a common, preventable and treatable
disease that is characterized by persistent respiratory symptoms and airflow limitation due
to airway and/or alveolar abnormalities usually caused by significant exposure to noxious
particles or gases1. There are four different phenotypes ; the empyhsema phenotype, the
chronic bronchitis phenotype, the mixed COPD asthma phenotype and the exacerbator
phenotype. The classification is based on the patient’s prevailing symptoms, presence of
1Tjaša Oblak, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2Eva Koban, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana
3 Katja Triller, dr. med., Splošna bolnišnica Izola, Polje 40, 6310 Izola
100 101
frequent exacerbations and basic investigations (spirometry, radiography). Phenotypic
characterization is based on these phenotypes and the presence of exacerbations, creating
4 phenotypic combinations where exacerbator phenotype coexists with the three other
phenotypes2.
Since inflammation is a key pathological process in COPD, inhaled corticosteroids (ICS)
with its anti-inflammatory activity seem a suitable medication and indeed the subgroup of
patients with the presence of eosinophilic airway inflammation and frequent exacerbators
have exhibited some benefits from the treatment. However, the exposure to oxidative
stress might lead to impaired function of the key enzymes for the anti-inflammatory
activity, and resistance to ICS can occur. Studies exploring the effect of ICS on quality
of life and frequency of exacerbations are controversial, suggesting different outcome in
different phenotypes. Therefore, the therapy should be individualised and the adverse
events (pneumonia, osteoporosis, diabetes type 2) taken into consideration. Nevertheless
basic treatment include smoking cessation, respiratory rehabilitation, physical activity,
vaccination, bronchodilators1.
LITERATURA
1. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global
Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017. http://goldcopd.org
Citirano: 4. junij 2017
2. Miravitlles M, et al. Guia Espanola de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento
farmacologico de la EPOC estable. Arch Bronchoneumol. 2012;48(7):247-257
3. Gibson GJ, Loddenkemper R et al. Respiratory health and disease in Europe: the new
European Lung White Book; Eur Resp J 2013, 42: 559-563
4. RE Sutherland, RM Cherniack; Management of Chronic Obstructive Pulmonary
Disease; N Engl J Med 2004;350:2689-97
5. Seemungal TA, Hurst JR, Wedzicha JA. Exacerbation rate, health status and mortality
in COPD – a review of potential interventions. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis
2009; 4: 203–23.
6. Siva R, Green RH, Brightling CE, Shelley M, Hargadon B et al. Eosinophilic airway
inflammation and exacerbations of COPD: a randomised controlled trial. Eur Respir
J 2007; 29: 906–13.
7. Barnes PJ. Role of HDAC2 in the pathophysiology of COPD. Annu Rev Physiol. 2009
8. Sin DD, Lacy P, York E, Man SF. Effects of fluticasone on systemic markers of
inflammation in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med
2004; 170: 760–5.
9. Babu KS, Kastelik JA, Morjaria JB. Inhaled corticosteroids in chronic obstructive
pulmonary disease: a pro–con perspective. British Journal of Clinical Pharmacology.
2014;78(2):282-300.
10. Jones GL. Quality of life changes over time in patients with chronic obstructive
pulmonary disease. Curr Opin Pulm Med. 2016
11. Škrgat S et al. Recommendations for the management of patients with chronic
obstructive pulmonary disease (COPD) at primary and specialist pulmonary levels
in Slovenia. Slovenian Medical Journal, [S.l.], v. 86, n. 1-2, mar. 2017.
12. Gershon AS et al. Combination long-acting bagonists and inhaled corticosteroids
compared with long-acting b-agonists alone in older adults with chronic obstructive
pulmonary disease. JAMA 2014.
13. Yang IA et al. Inhaled corticosteroids for stable chronic obstructive pulmonary
disease. Cochrane Database Syst Rev 2012.
14. Lapperre TS et al. Effect of fluticasone with and without salmeterol on pulmonary
outcomes in chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Ann Intern
Med 2009.
15. Lisette I. Z. Kunz et al.; Relapse in FEV 1 Decline Aft er Steroid Withdrawal in
COPD; CHEST 2015
16. Vogelmeier C et al.; “Real-life” inhaled corticosteroid withdrawal in COPD: a
subgroup analysis of DACCORD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2017 Feb
17. Dransfield MT. Once-daily inhaled fluticasone furoate and vilanterol versus vilanterol
only for prevention of exacerbations of COPD: two replicate double-blind, parallel-
group, randomised controlled trials. Lancet Respir Med. 2013 May.
18. Bourbeau J, Rouleau MY, S Boucher S; Randomised controlled trial of inhaled
corticosteroids in patients with chronic obstructive pulmonary disease; BMJ Thorax
1998; Vol 53:6
19. Renkema TE, Schouten JP et al.; Long term effects of inhaled corticosteroids in
chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis; BMJ Thorax 1999; Vol 54:1
20. Senderovitz T, Vestbo J et al.; Steroid reversibility test followed by inhaled budesonide
or placebo in outpatients with stable chronic obstructive pulmonary disease; Els Resp
Med 1999; 93:10:715-718;
21. Paggiaro PL, Dahle R et al.; Multicentre randomised placebo-controlled trial of
inhaled fluticasone propionate in patients with chronic obstructive pulmonary
disease; Lancet 1998
22. van Grunsven PM, van Schayck CP, et al. BMJ Thorax 1999; Vol 54:7
23. Shawn DA, Management and prevention of exacerbations of COPD; BMJ 2014;
24. Suissa S, et al.; Inhaled corticosteroids in COPD and the risk of serious pneumonia;
Thorax; 2013
25. Gläser S, Krüger S et al. Chronic obstructive pulmonary disease and diabetes mellitus:
a systematic review of the literature. Respiration. 2015
26. Gonzalez AV, Li G, Suissa S, et al. Risk of glaucoma in elderly patients treated with
inhaled corticosteroids for chronic airflow obstruction. Pulm Pharmacol Ther. 2010
27. Chee C et al. Inhaled corticosteroids and bone health. Open Respir Med J. 2014
28. Latorre M. Differences in the efficacy and safety among inhaled corticosteroids
(ICS)/long-acting beta2-agonists (LABA) combinations in the treatment of chronic
obstructive pulmonary disease (COPD): Role of ICS.Pulm Pharmacol Ther. 2015
Feb;30:44-50.
29. Rohatagi S, Luo Y, Shen L, Guo Z, Schemm C et al. Protein Binding and Its Potential
for Eliciting Minimal Systemic Side Effects with a Novel Inhaled Corticosteroid,
Ciclesonide. American Journal of Therapeutics: May/June 2005 - Volume 12 - Issue
3 - pp 201-209
102 103
Neža Eržen1*, Eva Slapnik2*, Katja Triller3
Tromboliza pri submasivni pljučni emboliji: pro et contra Thrombolysis In Submassive Pulmonary Embolism: Pro et Contra
IZVLEČEK
KLJUČNE BESEDE: submasivna pljučna embolija, tromboliza
Pljučna embolija je pojem, ki opredeljuje zaporo pljučnega žilja, ki običajno nastopi kot
komplikacija globoke venske tromboze spodnjih okončin. Izraz submasivna pljučna
embolija se nanaša na embolijo z znaki popuščanja desnega srca brez spremljajoče
hemodinamske nestabilnosti. Prisotna je pri okoli četrtini pacientov s pljučno embolijo
ter je povezana s 15 do 30-odstotno smrtnostjo pri nezdravljenih primerih.
Še vedno je kontroverzno, kateri je najboljši način zdravljenja submasivne pljučne embolije.
Zlati standard predstavlja antikoagulantno zdravljenje; v začetni fazi pacienta zdravimo z
nefrakcioniranim ali nizkomolekularnim heparinom, kasneje preidemo na nove oralne
antikoagulante. Glavno vprašanje glede zdravljenja submasivne pljučne embolije je
uporaba trombolize. Trombolitiki delujejo preko aktivacije endogenega plazminogena
ter tako pospešujejo lizo krvnega strdka. Posledično se pacientovo klinično stanje po
terapiji hitreje izboljša. Nekatere raziskave poročajo celo o nižji incidenci dolgoročnih
komplikacij ter o boljši kvaliteti življenja. Po drugi strani je tromboliza povezana z resnimi
komplikacijami –možganskimi krvavitvami ter krvavitvami s smrtnim izidom, razlika v
dolgoročnem preživetju pa ni bila nikoli dokazana.
Pred uporabo trombolize moramo skrbno pretehtati koristi in tveganja pri posameznem
bolniku. Pacienti s submasivno pljučno embolijo morajo biti premeščeni na oddelek
intenzivne terapije. V primeru kliničnega poslabšanja se lahko za uporabo trombolize
odločimo v največ štirinajstih dneh po dogodku.
ABSTRACT
KEY WORDS: submassive pulmonary embolism, thrombolysis
Pulmonary embolism (PE) is blockage of pulmonary arteries and is usually a complication
of deep venous thrombosis of the lower limb. Submassive pulmonary embolism is defined
by evidence of right ventricle dysfunction with no hemodynamic instability. It accounts
for approximately 25 percents of patients presenting with PE with mortality varying from
15 to 30 percents for untreated patients.
Thebestchoiceoftreatmentofsubmassivepulmonaryembolismstillremainscontroversial.
Anticoagulant therapy is the golden standard for treating PE. It starts with unfractionated
heparin or low molecular weight heparin and is continued with new oral anticoagulants.
The question remains, whether the patients with submassive pulmonary embolism benefit
from the use of thrombolysis or not. Thrombolytic drugs work by activating endogenous
plasminogen and therefore promote the clot lysis. As a consequence, patient’s clinical
status improves much faster than without the use of thrombolysis. In addition, according
1Neža Eržen, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2Eva Slapnik, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 3 Katja Triller, dr. med., Splošna bolnišnica Izola, Polje 40, 6310 Izola
*Avtorici si delita mesto prvega avtorstva.
to some studies, these patients have much less long-term complications and better quality
of life. But we have to be careful – thrombolysis is associated with much higher incidence
of major and intracranial haemorrhages and it has never been proven, that the patients
who received thrombolysis have a better long-term survival. All the contraindications for
the use of thrombolysis should be kept in mind and case-by-case analysis is required to
select suitable patients for thrombolysis.
Patients with submassive pulmonary embolism should be closely monitored in the
intensive care unit. In case of clinical deterioration, thrombolysis may be considered up to
fourteen days after the onset of the first symptoms.
LITERATURA
1. Štajer D., Koželj M., et al. Kardiologija. In: Kocijančič A, Mrevlje F, Štajer D, eds.
Interna medicina. Ljubljana: Littera picta; 2011. p. 113 - 352.
2. Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J. Pulmonary
Thromboembolism and Deep-Vein Thrombosis. In: Harrison’s Manual of Medicine,
19e. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2016.
3. Raskob GE, Angchaisuksiri P, Blanco AN, et al. Thrombosis. Arterioscler Thromb Vasc
Biol. 2014;34(11):2363 LP-2371. http://atvb.ahajournals.org/content/34/11/2363.
4. Cope J. Do patients with submassive pulmonary embolism benefit from thrombolytic
therapy ? Cleve Clin J Med. 2016;83:923-932. doi:10.3949/ccjm.83a.15116.
5. Long B, Koyfman A. Current Controversies in Thrombolytic Use in Acute Pulmonary
Embolism. J Emerg Med. 2016;51(1):37-44. doi:10.1016/j.jemermed.2016.02.024.
6. Task A, Members F, Torbicki A, et al. Guidelines on the diagnosis and management
of acute pulmonary embolism The Task Force for the Diagnosis and Management
of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology ( ESC ).
2017;(September):2276-2315. doi:10.1093/eurheartj/ehn310.
7. Embolism SP, Deep I, Thrombosis V, Thromboembolic C, Hypertension P.
Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, Iliofemoral Deep
Vein Thrombosis, and Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. 2017:1-
84.
8. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease. Chest.
2017;149(2):315-352. doi:10.1016/j.chest.2015.11.026.
9. Silvers SM, Godwin SA, Hahn SA, et al. Critical Issues in the Evaluation and
Management of Adult Patients Presenting to the Emergency Department With
Suspected Pulmonary Embolism. YMEM. 2011;57(6):628-652.e75. doi:10.1016/j.
annemergmed.2011.01.020.
10. Kumar S, Sachan M, Goel A, Singh K, Mishra V. Efficacy and Safety of Thrombolytic
Therapy in Acute Submassive Pulmonary Embolism : Follow-Up Study. J Clin Med
Res. 2017;9(2):163-169.
11. Mi Y, Liang Y, Lu Y, Li Y, Liu W, Qian W. Recombinant tissue plasminogen activator
plus heparin compared with heparin alone for patients with acute submassive
pulmonary embolism : one-year outcome. J Geriatr Cardiol. 2013:323-329.
doi:10.3969/j.issn.1671-5411.2013.04.005.
12. Meyer G, Vicaut E, Danays T, et al. Fibrinolysis for Patients with Intermediate-
Risk Pulmonary Embolism. N Engl J Med. 2014;370(15):1402-1411. doi:10.1056/
NEJMoa1302097.
13. Sista AK, Horowitz JM, Goldhaber SZ. Four key questions surrounding
thrombolytic therapy for submassive pulmonary embolism. Vasc Med. 2016;21.
doi:10.1177/1358863X15614388.
*Avtorici si delita mesto prvega avtorstva.
104 105
Eva Klara Merzel1*, Barbara Kecelj2*, Mitja Košnik3
Ne vihaj nosu nad imunoterapijo pri alergijskem rinitisu Do Not Turn Your Nose At Immunotherapy In Allergic Rhinitis
IZVLEČEK
KLJUČNE BESEDE: podjezična imunoterapija, podkožna imunoterapija, alergijski
rhinitis, adherenca.
Alergijski rinitis je pogosta bolezen, ki močno vpliva na kakovost bolnikovega življenja.
Prevalenca v splošni populaciji se giblje okrog 30 %. Klinična slika obsega kihanje,
iztekanje iz nosu, zaporo dihal in srbenje nosu. Zdravljenje se običajno začne z lokalnimi
glukokortikoidi, ki si jih bolnik aplicira v nos ter oralnimi antihistaminiki. Vseeno pa
mnogi bolniki z zdravili ne dosežejo zadovoljivega izboljšanja. Ti bolniki so kandidati
za specifično imunoterapijo, s katero želimo doseči klinično tolerance za antigen(e). Pri
nekaterih bolnikih simptomi vztrajajo kljub imunoterapiji. Odgovora na imunoterapijo
še ne znamo predvideti. Trenutno še ni na voljo zanesljivih bio-označevalcev, s katerimi
bi lahko vsaj približno ocenjevali oz. napovedali klinično učinkovitost imunoterapije. Več
raziskav je potrdilo imunoterapijo kot učinkovito metodo zdravljenja pri pacientih, pri
katerih simptomi niso primerno obvladani z zdravili. Pri teh bolnikih je imunoterapija
tudi stroškovno učinkovita. Čeprav pri zdravljenju z imunoterapijo ostaja še veliko
neodgovorjenih vprašanj, lahko optimistično predvidevamo, da bodo ta vprašanja v
bližnji prihodnosti dobila odgovore.
ABSTRACT
KEY WORDS: sublingual immunotherapy, subcutaneous immunotherapy, allergic
rhinitis, adherence.
Allergic rhinitis is a frequent disease with self-reported prevalence around 30 % in general
population. It has an important impact on the quality of patient’s life. It presents with
symptoms like sneezing, nasal discharge, airway obstruction and nasal pruritus. Treatment
usually begins with intranasal glucocorticoids and oral antihistamines. However, many
patients do not obtain adequate relief with this pharmacotherapy. Therefore, they are
advised to start with immunotherapy. The aim of specific is to achieve clinical tolerance
to antigene(s). However, not all treated patients respond properly and still have persistent
symptoms evenafter immunotherapy. Unfortunately, no reliable biomarkers are available to
predict the success of immunotherapy. Numerous studies concluded that immunotherapy
is effective in significant amount of patients whose symptoms are not well controlled by
pharmacotherapy. In addition, the economic analysis proved that immunotherapy is cost-
effective compared with pharmacotherapy. In summary, there are still many unanswered
questions regarding immunotherapy, but we can optimistically assume that they will be
solved in the near future.
LITERATURA
1. Kristiansen M, Dhami S, Netuveli G, et al. Allergen immunotherapy for the prevention
of allergy: A systematic review and meta-analysis. Pediatr Allergy Immunol. 2017;
28: 18 – 29.
2. Scadding GW, Calderon MA, Shamji MH, et al. Effect of 2 years of treatment with
sublingual grass pollen immunotherapy on nasal response to allergen challenge at 3
years among patients with moderate to severe seasonal allergic rhinitis. JAMA. 2017;
317 (6): 615 – 25.
3. Zuberbier T, Bachert C, Bousquet PJ, et al. GA2LEN/EAACI pocket guide for
allergen-specific immunotherapy for allergic rhinitis and asthma. Allergy. 2010; 65:
1525 – 30.
4. Lemberg ML, Berk T, Shah-Hosseini K, et al. Sublingual versus subcutaneous
immunotherapy: patient adherence at a large German allergy center. Patient Prefer
Adherence. 2017; 11: 67 – 70.
5. Jutel M, Agache I, Bonini S, et al. International consensus on allergen immunotherapy
II: mechanisms, standardization, and pharmacoeconomics. J Allergy Clin Immunol.
2016; 137 (2): 358 – 68.
6. Vita D, Caminiti L, Ruggeri P, et al. Sublingual immunotherapy: adherence based on
timing and monitoring control visits. Allergy. 2009; 65 (2010): 662
7. Cox LS. Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis is 2-year treatment sufficient
for long-term benefit? JAMA. 2017; 317 (6): 591 – 3.
8. Lombardi C. What is the factor that improves adherence to allergen-specific
immunotherapy? A secretary! Ann Allergy Asthma Immunol. 2015; 1-2.
9. Andersen, K. F., Demoly, P., Kleine-Tebbe, J. and Rehm, D. (2017), Clinical benefits
of treatment with SQ house dust mite sublingual tablet in house dust mite allergic
rhinitis. Allergy. Accepted Author Manuscript. doi:10.1111/all.13155.
10. Rolinck-Werninghaus C1, Wolf H, Liebke C, Baars JC, Lange J, Kopp MV,
Hammermann J, Leupold W, Bartels P, Gruebl A, Bauer CP, Schnitker J, Wahn U,
Niggemann B. A prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled multi-
centre study on the efficacy and safety of sublingual immunotherapy (SLIT) in
children with seasonal allergic rhinoconjunctivitis to grass pollen. Allergy. 2004; 59
(12): 1285-93.
11. Meadows A, Kaambwa B, Novielli N, Huissoon A, Fry-Smith A, Meads C, Barton
P, Dretzke J. A systematic review and economic evaluation of subcutaneous and
sublingual allergen immunotherapy in adults and children with seasonal allergic
rhinitis. Health Technol Assess. 2013 Jul;17(27):vi, xi-xiv, 1-322.
1Eva Klara Merzel, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000
Ljubljana 2Barbara Kecelj, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 3 Prof. dr. Mitja Košnik, dr. med., Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik, Golnik
36, 4204 Golnik
*Avtorici si delita mesto prvega avtorstva.
106 107
Anja Udovč1*, Katarina Ulen2*, Mitja Košnik3, Metoda Lipnik Štangelj4
Antitusiki in ekspektoransi - so klinično učinkoviti? Antitussives And Expectorants - Are They Clinically Useful?
IZVLEČEK
KLJUČNE BESEDE: kašelj, simptomatsko zdravljenje kašlja, antitusiki, ekspektoransi,
mukolitiki
Kašelj je fiziološki obrambni odziv telesa na tujke in odvečno sluz v dihalnih poteh.
Namen kašlja je vzdrževanje prehodnih dihalnih poti takrat, ko tega ne zmore zagotavljati
mukocilarni transportni sistem migetalčnega epiteilja. Pri polovici ljudi, ki občasno kašlja,
je vzrok kašelja nepozanan. Pri drugi polovici pa je kašelj posledica okužb zgornjih ali
spodnjih dihalnih poti, kronične obstruktivne pljučne bolezni, astme, pljučnega raka,
gastroezofagealne refluksne bolezni, zdravljenja z inhibitorji angiotenzinske konvertaze
itn. Z vzročnim zdravljenjem osnovne bolezni odpravimo tudi kašelj. Kadar pa je kašelj
za pacienta še posebno moteč, lahko posežemo po simptomatskih zdravilih za lajšanje
kašlja. Poznamo antitusike, ekspektoranse in mukolitike. Antitusiki zavirajo refleks kašlja.
Centralni opiatni antitusik je kodein, centralni neopiatni antitusik dekstrometorfan,
periferni antitusik pa levodropropizin. Guaifenezin je predstavnik ekspektoransov,
ki izkašljevanje lajšajo tako, da povečujejo volumen izmečka. Tudi mukolitiki lajšajo
izkašljevanje, saj zmanjšujejo viskoznost sluzi. Mednje uvrščamo N-acetilcistein,
bromheksin in ambroksol. Večina antitusikov in ekspektoransov se v lekarnah dobi
na recept, mukolitiki pa so dostopni brez recepta. Kodein in dekstrometorfan se lahko
uporabljata le krajši čas za lajašanje kašlja pri kroničinem bronhitisu in pljučnemu raku.
Oba povzročata hude stranske učinke, zasvojenost in nista priporočljiva za otroke.
Levodropropizin je varnejši, lahko ga uporabljajo tudi otroci, a v Sloveniji ni na voljo.
Guaifenesin ni učinkovitejši od placeba. Za N-acetilcistein ni na voljo kvalitetnih študij,
ki bi potrdile njegovo učinkovitost in vivo. Bromheksin in ambroksol sta dokazano
učinkovita. Raziskave, ki ugotavljajo učinkovitost zdravil za simptomatko zdavljenje
kašlja, so večinoma izvedene pomanjkljivo, zato je rezultate potrebno vrednotiti kritično.
1Anja Udovč, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2Katarina Ulen, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 3 Prof. dr. Mitja Košnik, dr. med., Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik, Golnik
36, 4204 Golnik 4Prof. dr. Metoda Lipnik Štangelj, dr. med., Inštitut za farmakologijo in eksperimentalno
toksikologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana
ABSTRACT
KEY WORDS: cough, symptomatic treatment of cough, antitussives, expectorants,
mucolytics
Cough is a physiological defensive mechanism. Its function is to remove excessive
mucus and foreign bodies from airways when mucociliary clearance is not sufficiently
achieved through mucociliary transport system. In fifty percent of people who cough
occasionally the cause remains unknown. Other half of people cough because of upper
or lower respiratory tract infections, chronic obstructive pulmonary disease, asthma,
lung cancer, gastro-esophageal reflux disease, treatment with angiotensin converting
enzyme inhibitors etc. Disease-specific treatment of an underlying disease also eliminates
cough. However, if cough represents nuisance for patients, symptomatic treatment has
its place. Drugs for symptomatic treatment of cough are antitussives, expectorants and
mucolytics. Antitussives suppress cough reflex. Central opiate antitussive drug is codeine,
central non-opiate antitussive is dextromethorphan and peripheral antitussives drug is
levodropropizine. Guaifenesin works by increasing the volume of sputum and is classified
as expectorant. N-acetylcysteine, bromhexine and ambroxol act by decreasing the
viscosity of mucus and are termed as mucolytics. Antitussives and expectorants are mostly
available on a prescription, while mucolytics are nonprescription medicine. Codeine
and dextromethorphan are used for short-term symptomatic relief of cough in chronic
bronchitis and lung cancer. Both can have severe side effects, have a potential for abuse
and must not be used in children. Levodropropizine is currently not available in Slovenia,
but is considered safer and more suitable drug for children. There are no good studies
available to confirm efficacy of N-acetylcysteine in vivo. On the contrary, bromhexine and
ambroxol have both been shown effective. Well-conducted studies about efficacy of cough
medicine are scarce therefore, results should be overshadowed critically.
LITERATURA
1. De Blasio F, Virchow C, Polverino M, et al. Cough management: a practical approach
[internet]. 2011 [citirano 2017 Mar 5]. Dosegljivo na: https://coughjournal.
biomedcentral. comarticles/ 10.1186/ 1745-9974-7-7
2. Cochrane Acute Respiratory Infections Group. Over-the-counter (OTC) medications
for acute cough in children and adults in community settings [internet]. 2014 [citirano
2017 Mar 5]. Dosegljivo na: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.
CD001831.pub5/ abstract; jsessionid=81D0DC11097F044282FE93C27625003F.
f04t03
3. Cochrane Acute Respiratory Infections Group. Over-the-counter (OTC) medications
for acute cough in children and adults in ambulatory settings [internet]. 2008 [citirano
2017 Mar 5]. Dosegljivo na: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.
CD001831.pub3/full
4. Cochrane Acute Respiratory Infections Group. Over-the-counter (OTC) medications
to reduce cough as an adjunct to antibiotics for acute pneumonia in children and
adults [internet]. 2014 [citirano 2017 Mar 5]. Dosegljivo na: http://onlinelibrary.
wiley.com/doi /10.1002/ 14651858.CD006088.pub4/abstract
5. Sharfstein JM, North M, and Serwint JR. Over the Counter but No Longer under the
Radar — Pediatric Cough and Cold Medications [internet]. 2007 [citirano 2017 Mar
5]. Dosegljivo na: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp0707400
6. Van Amburgh JA. Do Cough Remedies Work? [internet]. 2013 [citirano 2017 Mar 5].
108 109
Dosegljivo na: http://www.medscape.com/viewarticle/803288
7. Ian M. Paul. Therapeutic Options for Acute Cough Due to Upper Respiratory
Infections in Children [internet]. 2011 [citirano 2017 Mar 5]. Dosegljivo na: https://
link. springer. com/ article/10.1007%2Fs00408-011-9319-y
8. Dicpinigaitis PV, Morice AH, Birring SS, et al. Antitussive Drugs—Past, Present, and
Future [internet]. 2014 [citirano 2017 Mar 5]; 66 (2): 468-512. Dosegljivo na: http://
pharmrev. aspetjournals.org/content/66/2/468
9. FDA. FDA Drug Safety Communication: FDA evaluating the potential risks of using
codeine cough-and-cold medicines in children [internet]. 2015 [citirano 2017 Mar
5]. Dosegljivo na: https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm453125.htm
10. Bolser DC and Davenport PW. Codeine and cough: an ineffective gold standard
[internet]. 2007 [citirano 2017 Mar 5]; 7(1):32–36. Dosegljivo na: http://journals.
lww.com/co-allergy/ Abstract/2007/02000/Codeine_and_cough an_ineffective_
gold_standard.7.aspx
11. Rubin KB. Mucolytics, Expectorants, and Mucokinetic Medications [internet].
2007 [citirano 2017 Mar 5]; 52 (7) 859-865. Dosegljivo na: http://rc.rcjournal.com/
content/52/7/859.short
12. Wicke AM and Labruzzo BA. Recommendations for the Use of OTC Cough
and Cold Medications in Children [internet]. 2009 [citirano 2017 Mar 5]; US
Pharm. 2009;34(3):33-35. Dosegljivo na: https://www.uspharmacist.com/article/
recommendations-for-the-use-of-otc-cough-and-cold-medications-in-children
13. Robinson RE, Cummings WB and Deffenbaugh ER. Effectiveness of guaifenesin
as an expectorant: a cooperative double-blind study [internet]. 1977 [citirano 2017
Mar 5]; 22(2):284-296. Dosegljivo na: https://www.researchgate.net/publication/
279907591_ Effectiveness_of_guaifenesin_as_an_expectorant_a_cooperative_
double-blind_study
14. Dicpinigaitis PV and Gayle YE. Effect of Guaifenesin on Cough Reflex Sensitivity
[internet]. 2003 [citirano 2017 Mar 5]; 124:2178–2181. Dosegljivo na: http://
publications.chestnet.org/ pdfaccess. ashx?url=/data/journals/chest/22001/2178.pdf
15. Schroeder K. Systematic review of randomised controlled trials of over the counter
cough medicines for acute cough in adult [internet]. 2002 [citirano 2017 Mar 5]; 324-
329. Dosegljivo na: http://www.bmj.com/content/324/7333/329.1.full
16. Woo T. Pharmacology of Cough and Cold Medicines [internet]. 2007 [citirano
2017 Mar 5]; 22: 73-79. Dosegljivo na: http://www.jpedhc.org/article/S0891-
5245(07)00467-1/pdf
17. Chest Fundation. Learn About Cough [internet]. [citirano 2017 Mar 5]. Dosegljivo
na: https://foundation.chestnet.org/patient-education-resources/cough/
18. Schroeder K and Fahey T. Systematic review of randomised controlled trials of over
the counter cough medicines for acute cough in adults [internet]. 2002 [citirano 2017
Mar 5]; 324(7333): 329. Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/
PMC65295/
19. Lee PCL, Jawad MS and Eccles R. Antitussive efficacy of dextromethorphan in
cough associated with acute upper respiratory tract infection [internet]. 2000
[citirano 2017 Mar 5]; 52(9):1137-42. Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/11045895
20. Freestone C, Eccles R. Assessment of the antitussive efficacy of codeine in cough
associated with common cold [internet]. 1997 [citirano 2017 Mar 5]; 49(10):1045-9.
Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9364418
21. Widdicombe JG and Ernst E. Clinical cough V: complementary and alternative
medicine: therapy of cough [internet]. 2009 [citirano 2017 Mar 5]; (187):321-42.
Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18825349
22. Chung KF. Clinical cough VI: the need for new therapies for cough: disease-specific
and symptom-related antitussives [internet]. 2009 [citirano 2017 Mar 5]; (187):343-
68. Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18825350
23. Lee PC, Jawad MS, Hull JD, et al. The antitussive effect of placebo treatment on cough
associated with acute upper respiratory infection [internet]. 2005 [citirano 2017 Mar
5]; 67(2):314-7. Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15784799
24. Schroeder K and Fahey T. Should we advise parents to administer over the counter
cough medicines for acute cough? Systematic review of randomised controlled trials
[internet]. 2002 [citirano 2017 Mar 5]; 86(3): 170–175. Dosegljivo na: https://www.
ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/ articles/PMC1719114/
25. Bolser DC. Current and future centrally acting antitussives [internet]. 2011 [citirano
2017 Mar 5]; 152(3): 349–355. Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/ PMC3131070/
26. Chung KF. Effective antitussives for the cough patient: an unmet need [internet].
2007 [citirano 2017 Mar 5]; 20(4):438-45. Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pubmed/ 17161637?dopt=Abstract
27. Paul IM, Yoder KE, Crowell KR, et al. Effect of dextromethorphan, diphenhydramine,
and placebo on nocturnal cough and sleep quality for coughing children and their
parents [internet]. 2004 [citirano 2017 Mar 5]; 114(1):e85-90. Dosegljivo na: https://
www.ncbi.nlm. nih. gov/pubmed/15231978?dopt=Abstract
28. Goldman RD. Codeine for acute cough in children [internet]. 2010 [citirano 2017 Mar
5]; 56(12):1293-4. Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21156892
29. DeWald J. Are cough suppressants effective? [internet]. 2013 [citirano 2017 Mar
5]. Dosegljivo na: https://skeptoid.com/blog/2013/01/04/are-cough-suppressants-
effective/
110 111
SPATI ALI NE SPATI? – Kongres o motnjah spanja
Vesna M. van Midden1, Barbara Gnidovec Stražišar2
Motnje spanja pri otrocih
IZVLEČEK
Kvalitetno spanje je za otroka izredno pomembno, zato motnje spanja v otroškem obdobju
predstavljajo posebno težavo. Kljub temu pri jemanju anamneze pogosto pozabimo na
vprašanja o kvaliteti spanca.
Nenaspan otrok je podnevi utrujen ter ima zmanjšano pozornost, kar vodi v težave pri
učenju ter zmanjšan šolski uspeh, mladostniki pa so bolj nagnjeni k nesrečam v prometu
in zlorabi drog. Pri mlajših otrocih se lahko neprespanost kaže z paradoksno živahnostjo
ter razdražljivostjo, kar se lahko kaže podobno kot motnja pozornosti s hiperaktivnostjo
(ADHD).
Motnje spanja se po Internacionalni klasifikaciji motenj spanja delijo v sledeče večje
skupine: nespečnost, motnje dihanja v spanju, parasomnije, centralne hipersomnije,
motnje gibanja v spanju, motnje cirkadianega ritma ter ostale motnje spanja.
Za diagnozo je zelo pomembna natančna anamneza ter heteroanamneza, ki je osredotočena
na vse nočne dogodke, vprašati pa moramo tudi, ali ima otrok prisotne kakršnekoli
simptome tekom dneva. Sindrom nemirnih nog na primer povzroča težave tudi v
mirovanju, pri narkolepsiji pa lahko ob močnih čustvenih dražljajih pride do katalepsije.
Pri diagnozi si lahko pomagamo s koledarjem spanca, v katerega starši vnašajo vse nočne
dogodke, kdaj gre otrok spat ter kdaj se prebuja. Poleg tega lahko opravimo aktimetrijo,
poligrafijo in polisomnografijo. Ob sumu na specifične težave lahko posežemo še po
dodatnih preiskavah, kot je otorinolaringološki pregled pri obstruktivni spalni apneji
(OSAS) ter test srednje latence uspavanja pri narkolepsiji.
Pri vseh motnjah spanja je pomembno, da skrbimo za dobro spalno higieno, sicer pa
se terapija pri posameznih motnjah močno razlikuje (kognitivno vedenjska terapija pri
nespečnosti, kirurgija pri OSAS ter farmakoterapija pri narkolepsiji).
Motnje spanja lahko pomembno zmanjšajo kvaliteto otrokovega življenja, zato je
pomembno, da po njih usmerjeno sprašujemo.
LITERATURA
1. Gnidovec Stražišar B Spanje in motnje spanja pri otrocih. Ljubljana : Medis, 2012
2. Sateia MJ International classification of sleep disorders-third edition: highlights and
modifications. Chest. 2014 Nov;146(5):1387-1394.
3. John A. Fleetham in Jonathan A.E. Fleming, Parasomnias CMAJ. 2014 May 13;
186(8): E273–E280.
4. Murali Maheswaran, DO, Staff Physician and Clete A. Kushida, MD, PhD, Associate
Professor; Director Restless Legs Syndrome in Children MedGenMed. 2006; 8(2): 79.
5. Ann C Halbower CPAP for pediatric obstructive sleep apnea Post TW, ed. UpToDate.
Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (10. april 2017)
Katarina Ulen1, Špela Šorli2
Pomanjkanje spanja in spomin Lack Of Sleep And Memory
IZVLEČEK
KLJUČNE BESEDE: spomin, učenje, sistemska konsolidacija, NREM spanje, pomanjkanje
spanja, higiena spanca
Povezava med spominom in spanjem je v zadnjem desetletju pridobila na veljavi. Vendar
ta ideja ne izvira iz moderne dobe, zapise o verjetni povezavi med spanjem in spominom
najdemo že v rimljanskih časih.
Tekom dneva naši možgani pridobivajo informacije iz okolice preko učenja in doživljanja
dogodkov, ki se kasneje med spancem v možganih konsolidirajo v spomin. Sistemska
konsolidacija je proces, v katerem se pridobljene informacije lahko okrepijo, oslabijo,
spremenijo, stabilizirajo, integrirajo ter zapišejo v bolj stabilno obliko iz hipokampusa v že
obstoječo mrežo spominov neokorteksa, ali pa se izbrišejo. Ni nujno, da se vse informacije
konsolidirajo enakovredno. Shranjene informacije si lahko ponovno prikličemo, ko jih
potrebujemo. Iz pasivne, stabilne shrambe gredo v aktivno, labilno obliko, kjer se lahko
zopet spreminjajo, obogatijo, osiromašijo ter se ponovno konsolidirajo, lahko pa tudi
izbrišejo.
Proces sistemske konsolidacije poteka med hipokampusom in neokorteksom preferenčno
tekom spanja brez hitrih očesnih gibov (non-rapid eye movement spanje). Za posamezno
informacijo lahko ta proces traja več mesecev ali let. Ko premalo spimo, možganom
ne omogočimo dovolj časa za zadostno konsolidacijo. Tako se infomacije premalo
konsolidirajo v obstoječe mreže in nastali spomin ne bo kvaliteten ter nas lahko pusti na
cedilu, ko ga potrebujemo, npr. na izpitu.
Zaradi pomanjkanja spanca trpijo tudi ostale kognitivne funkcije, lahko pride do depresije
ali anksioznosti, povišajo se krvni pritisk in vnetni parametri ter aktivira se nespecifični
imunski sistem.
V današnjem hitrem tempu življenja smo ljudje premalo pozorni na pravilno higieno
spanja. Zadosten in kakovosten spanec naj predstavlja enega izmed temeljev zdravega
načina življenja.
1Vesna M. van Midden, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000
Ljubljana 2Aasist. dr. Barbara Gnidovec Stražišar, dr. med., Center za motnje spanja otrok in mladostnikov, SB
Celje, Oblakova ulica 5, 3000 Celje
1Katarina Ulen, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2Špela Šorli, dr. med., spec. psih., Psihohigienski dispanzer, Zdravstveni dom Tolmin, Prešernova
ulica 6a, 5220 Tolmin
112 113
ABSTRACT
KEY WORDS: memory, learning, system consolidation, NREM sleep, lack of sleep, sleep
hygiene
The link between memory and sleep gained validity over the last decade. However, this
idea does not emerge from the modern era, records of a probable connection between
sleep and memory were found in Roman times.
Throughout the day, brains acquires information from surroundings through learning
and experiencing events that are later consolidated into memory during sleep. System
consolidation is a process in which acquired information can be strengthened, weakened,
modified, stabilized, integrated and recorded into a more stable form from hippocampus
into existing neocortical network of memories, or can be deleted. However, it is not
necessary all information is consolidated equally. Stored information can be retrieved
when needed. From a passive, stable storage they go to an active, labile form, where they
can be changed, enriched, impoverished, re-consolidated, or be deleted.
The process of systemic consolidation takes place between hippocampus and neocortex
preferentially during non-rapid eye movement sleep. For individual information, this
process may take several months or years. If we lack sleep, we do not give the brain
enough time to achieve sufficient consolidation. Thus, the information is not sufficiently
consolidated into existing networks, and the resulting memory will be low quality and can
let us down when needed, e.g. on examination.
Due to lack of sleep, other cognitive functions also suffer, depression or anxiety can occur,
blood pressure and inflammatory parameters are increased, and a non-specific immune
system is activated.
In today’s fast pace of life, people are not paying enough attention to proper sleep hygiene.
Sufficient and quality sleep should be one of the cornerstones of a healthy lifestyle.
LITERATURA
1. Havekes R, Abel T. The tired hippocampus: the molecular impact of sleep deprivation
on hippocampal function. Curr Opin Neurobiol. 2017; 44: 13-19.
2. Kreutzmann JC, Havekes R, Abel T, et al. Sleep deprivation and hippocampal
vulnerability: changes in neuronal plasticity, neurogenesis and cognitive function.
Neuroscience. 2015; 309: 173-90.
3. Abel T, Havekes R, Saletin JM, et al. Sleep, plasticity and memory from molecules to
whole-brain networks. Curr Biol. 2013; 23 (17): R774-88.
4. Born J, Wilhelm I. Systems consolidation of memory during sleep. Psychol Res. 2012;
76 (2): 192-203.
5. Prince TM, Abel T. The impact of sleep loss on hippocampal function. Learn Mem.
2013; 20 (10): 558-69
6. Havekes R, Vecsey CG, Abel T. The impact of sleep deprivation on neuronal and glial
signalling pathways important for memory and synaptic plasticity. Cell Signal. 2012;
24 (6): 1251-1260.
7. Feld GB, Diekelmann S. Sleep smart-optimizing sleep for declarative learning and
memory. Front Psychol. 2015; 6: 622.
8. Hernandez PJ, Abel T. A molecular basis for interactions between sleep and memory.
Sleep Med Clin. 2011; 6 (1): 71-84.
9. Oudiette D, Paller KA. Upgrading the sleeping brain with targeted memory
reactivation. Trends Cogn Sci. 2013; 17 (3): 142-9.
10. Walker MP. The role of slow wave sleep in memory processing. J Clin Sleep Med.
2009; 5 (2 Suppl): S20-6.
11. Marshall L, Born J. The contribution of sleep to hippocampus-dependent memory
consolidation. Trends Cogn Sci. 2007; 11 (10): 442-50.
12. Mednick SC, Alaynick WA. Comparing models of sleep-dependent memory
consolidation. J Exp Clin Med. 2010; 2 (4): 156-164.
13. Alkadhi K, Zagaar M, Alhaider I, et al. Neurobiological consequences of sleep
deprivation. Curr Neuropharmacol. 2013;11 (3): 231-49.
14. Durmer JS, Dinges DF. Neurocognitive consequences of sleep deprivation. Semin
Neurol. 2005; 25 (1): 117-29.
15. Diekelmann S. Sleep for cognitive enhancement. Front Syst Neurosci. 2014; 8: 46
16. Eugene AR, Masiak J. The Neuroprotective Aspects of Sleep. MEDtube Sci. 2015; 3
(1): 35-40.
17. Boonstra TW, Stins JF, Daffertshofer A, et al. Effects of sleep deprivation on neural
functioning: an integrative review. Cell Mol Life Sci. 2007; 64 (7-8): 934-46.
18. Banks S, Dinges DF. Behavioral and physiological consequences of sleep restriction.
J Clin Sleep Med. 2007; 3 (5): 519-28.
19. Meerlo P, Mistlberger RE, Jacobs BL, et al. New neurons in the adult brain: the role of
sleep and consequences of sleep loss. Sleep Med Rev. 2009; 13 (3): 187-94.
20. Axmacher N, Draguhn A, Elger CE, et al. Memory processes during sleep: beyond
the standard consolidation theory. Cell Mol Life Sci. 2009; 66 (14): 2285-97.
21. Walker MP. Cognitive consequences of sleep and sleep loss. Sleep Med. 2008; 9 Suppl
1: S29-34.
22. Stickgold R, Walker MP. Sleep-dependentmemory consolidationandreconsolidation.
Sleep Med. 2007; 8 (4): 331-43.
23. Stickgold R, Walker MP. Memory consolidation and reconsolidation: what is the role
of sleep? Trends Neurosci. 2005; 28 (8): 408-15.
24. Havekes R, Meerlo P, Abel T. Animal studies on the role of sleep in memory: from
behavioral performance to molecular mechanisms. Curr Top Behav Neurosci. 2015;
25: 183-206
25. Dudai Y, Karni A, Born J. The Consolidation and Transformation of Memory.
Neuron.2015;88 (1): 20-32.
26. Diekelmann S, Born J. The memory function of sleep. Nat Rev Neurosci. 2010; 11
(2):114-26.
27. Walker MP, Stickgold R. Sleep-dependent learning and memory consolidation.
Neuron. 2004; 44 (1): 121-33.
28. Diekelmann S, Wilhelm I, Born J. The whats and whens of sleep-dependent memory
consolidation. Sleep Med Rev. 2009; 13 (5): 309-21.
29. Alhaider IA, Aleisa AM, Tran TT, et al. Chronic caffeine treatment prevents sleep
deprivation-induced impairment of cognitive function and synaptic plasticity. Sleep.
2010; 33 (4): 437-44.
30. Alhaider IA, Aleisa AM, Tran TT, et al. Caffeine prevents sleep loss-induced deficits
in long-term potentiation and related signaling molecules in the dentate gyrus. Eur J
Neurosci. 2010; 31 (8): 1368-76.
31. Roehrs T, Roth T. Caffeine: sleep and daytime sleepiness. Sleep Med Rev. 2008;12
(2):153-62.
114 115
6. sezona MSJC
Lucija Rejc1 , Dejan Pirc2
Debelost, izziv v anesteziologiji Obesity, a Challenge in Anaesthesiology
IZVLEČEK
KLJUČNE BESEDE: debelost, anesteziologija, regionalna anestezija, težka intubacija
Ob epidemiji debelosti se tudi v anesteziologiji vse pogosteje srečujemo s prekomerno
prehranjenimi bolniki in zapleti, povezanimi z debelostjo. Pridružene bolezni so vse od
metabolnega sindroma do večje pojavnosti nekaterih rakov in ortopedskih bolezni. Zapleti
se lahko pojavijo na vseh nivojih anesteziološke obravnave, od priprave na operacijo in
uvoda v anestezijo do zbujanja. Pri prekomerno prehranjenih je spremenjen volumen
distribucije zdravil in spremenjena koncentracija zdravil v plazmi zaradi spremenjenega
metabolizma, vezave na beljakovine in ledvične funkcije. Pri izbiri anestezije se zato, kjer
je le mogoče, pogosteje odločamo za regionalno anestezijo, pri kateri je manj zapletov
in krajši čas bivanja v bolnišnici. Kombiniramo jo lahko tudi s splošno anestezijo. Zelo
pogosta je težka intubacija, pri kateri se držimo algoritma za težko intubacijo, po katerem
si lahko pomagamo z različnimi pripomočki ali pa bolnika intubiramo v budnem stanju s
fiberoptičnim bronhoskopom. Umrljivost je pri prekomerno prehranjenih ljudeh manjša
v primerjavi z normalno prehranjenimi ljudmi, vendar se poveča pri morbidni debelosti.
Več je tudi pooperativnih zapletov, kot so okužbe kirurških ran. Čeprav bi bila dolgoročna
rešitev zmanjšanje števila prekomerno prehranjenih bolnikov, bodo glede na trend rasti
debelosti potrebne dodatne preiskave o oskrbi prekomerno prehranjenih.
ABSTRACT
KEY WORDS: obesity, anaesthesiology, regional anaesthesia, difficult airway
Because of the epidemic of obesity, in anaesthesiology we often come in touch with the
overweight patients and complications, connected with obesity. Co-morbidities from
metabolic syndrome to increased incidence of some cancers and orthopedic disorders
are very common. Complications can occur on every stage of anaesthesiologic care, from
preoperative evaluation and induction of anaesthesia to emergence from anaesthesia.
There is change in the volume of distribution of drugs and free plasma concentration
because of metabolism, protein binding and renal function. When choosing the
anaesthesia technique, regional anaesthesia is, where appropriate, better option because
of fewer complications and shorter hospital stay. It can be combined with general
anaesthesia. Difficult airway is quite often, so the algorithm for difficult airway should be
followed. Intubation can be performed with the use of different tools or awake intubation
with fiberoptic bronchoscope is done. Mortality in overweight patients is lower when
compared to normal weighted patients, but is increased with morbidly obese patients.
1 Lucija Rejc, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2 Dejan Pirc, dr. med., Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok,
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana
Patients in the higher weighted classes can experience more complications, such as wound
infection. The long running solution would be lowering the numbers of the obese patients,
but with the increase in obesity, additional research in the medical care of the obese will
be needed.
UVOD
Debelost predstavlja vedno večji javnozdravstveni problem. V letu 2016 je bilo več kot
1,9 milijarde odraslih prekomerno prehranjenih, od tega jih je bilo več kot 650 milijonov
debelih. Pojavnost debelosti se veča tudi pri otrocih, z njo pa se pojavljajo mnoge
pridružene bolezni (1). Zaradi naraščanja deleža prekomerno prehranjenjene populacije
so operacije na prekomerno prehranjenih ljudeh so vse pogostejše. Anesteziologi se bodo
tako vse pogosteje srečevali s prekomerno prehranjenimi bolniki in zapleti, povezanimi s
prekomerno telesno maso.
DEFINICIJA DEBELOSTI
Debelost je zvišanje telesne mase zaradi zvečanega volumna maščobnega tkiva. Nastane
zaradi povečanega vnosa kalorij in zmanjšane energijske porabe. Najpogosteje se
opredeljuje z indeksom telesne mase (ITM), ki se izračuna s telesno maso deljeno z višino
na kvadrat. Normalni ITM je med 18 in 25 kg/m², pri ITM nad 25 kg/m² govorimo o
prekomerni prehranjenosti, pri ITM nad 30 kg/m² pa o debelosti. Debelost se nato razdeli
na več stopenj: od debelosti 1. stopnje (ITM med 30 in 34,9 kg/m²) do debelosti 5. stopnje
(ITM 60 kg/m²). O morbidni debelosti govorimo pri ITM nad 40 kg/m² (2). ITM je zelo
preprosta metoda, ki pa ne upošteva odstotka mišične mase. Zato so vpeljali tudi druge
opredeljivke, ki so v medicini veliko bolj uporabne: celotna telesna masa (TBW, angl. total
body weight), idealna telesna masa (IBW, angl. ideal body weight), telesna površina (BSA,
angl. body surface area), pusta telesna masa (LBW, angl. lean body weight) in predvidena
normalna telesna masa (PNW, angL. predicted normal body weight) (3).
Nekaj več nam o vplivu debelosti na zdravje pove tudi razmerje med obsegom pasu in boki.
Pri obliki jabolka je obseg pasu širši od obsega bokov, maščevje je razporejeno visceralno,
bolnikiimajopogostometabolnespremembeinvečjoverjetnostmakrovaskularnihbolezni.
Pri obliki hruške je obseg bokov večji od obsega pasu, maščevje je razporejeno periferno,
bolniki imajo manj metabolnih sprememb in manjšo verjetnost makrovaskularnih
bolezni. Pri zelo visokem obsegu pasu (nad 102 cm pri moških in nad 88 cm pri ženskah),
je že pri prekomerni prehranjenosti visoko tveganje za zaplete, pri debelosti 1. stopnje pa
zelo visoko tveganje (2).
DEBELOST IN SPREMLJAJOČE BOLEZNI
Najpogostejša spremljajoča bolezen je arterijska hipertenzija, ki je dejavnik tveganja za
aterosklerozo in posledično koronarno arterijsko bolezen. Slednji sta končni produkt več
dejavnikov tveganja, ki so povezani z debelostjo (SB, kronično vnetje, zmanjšan HDL,
zvišani trigliceridi in prokoagulatorno stanje), tveganje za miokarni infarkt pa se povečuje
z ITM (2). Sladkorna bolezen tipa 2 je pogostejša pri prekomerno prehranjenih ljudeh,
tveganje pa se povečuje s trajanjem debelosti. Prekomerno prehranjeni ljudje imajo
pogosto tudi zvišan nivo trigliceridov in LDL ter znižan nivo HDL, kar vodi v razvoj
ateroskleroze. Dislipidemija, povečan obseg pasu, arterijska hipertenzija in sladkorna
bolezen so del metabolnega sindroma, ki je zelo pogost pri prekomerno prehranjenih (4).
Povečano je tudi tveganje za možgansko kap, pri ženskah z ITM nad 27 kg/m2 se tveganje
116 117
poveča za kar 75 %. Debelost je glavni dejavnik tveganja za razvoj obstruktivne apneje v
spanju (OSA, angl. obstructive sleep apnea) in povečanje količine maščobnega tkiva okrog
dihalnih poti. Sindrom obstruktivne apneje lahko vodi v sistemsko hipertenzijo, večjo
kardiovaskularno obolevnost in nenadno srčno smrt. Večja je pojavnost tako malignih
tumorjev ledvic, požiralnika, kolona, dojk in endometrija, kot tudi raznih ortopedskih
bolezni in bolezni gastrointestinalnega sistema (2).
ZAPLETI PRI ANESTEZIJI
Zaradi debelosti se lahko pojavijo zapleti na več nivojih anesteziološke obravnave bolnika.
Zaplete se lahko že pri opremi in logistiki, saj bolniške postelje ne zdržijo prevelike mase
(predvsem pri morbidni debelosti), večja je incidenca kompresije perifernih živcev,
predvsem ishiadičnega in ulnarnega živca, težji je dostop za regionalno anestezijo.
Rešitev so operacijske mize in postelje z dovolj veliko nosilno maso (do 350 kg), zaščita
kopmpresijskih točk z mehko podlogo in dovolj dolge igle za izvedbo blokad (2, 5).
Debelost sama je neodvisen dejavnik tveganja za perioperativne venske trombembolizme,
tveganje pa se poveča v višjim ITM, starostjo, moškim spolom, OSA in podaljšanim
operacijskim časom (6). Zaplete in rešitve na ostalih nivojih anesteziološke oskrbe bomo
obravnavali v naslednjih podpoglavjih.
PREDOPERATIVNA OBRAVNAVA
Pri predoperativni obravnavi sta potrebna podrobna anamneza in status, predvsem je
izjemno pomembno, da opredelimo vse pridružene bolezni, ki jih ima bolnik. Pri bolnikih
z več kot enim dejavnikom tveganja opravimo 12-kanalni EKG. Če ima bolnik prisotno
pljučno ali srčno žilno bolezen, je potreben tudi RTG pljuč in po potrebi ocena srčne
funkcije - obremenitveno testiranje, transtorakalna ehokardiografija ali obremenitvena
transezofagealna ehokardiografija z dobutaminom. V primeru večje operacije so potrebni
tudi testi pljučne funkcije, pri odkrivanju obstruktivne apneje v spanju pa nam pomaga
Berlinski vprašalnik (2, 7).
IZBIRA VRSTE ANESTEZIJE
Pri operacijah prekomerno prehranjenih bolnikov imamo na voljo dve vrsti anestezije -
splošno ali regionalno. Pri splošni anesteziji moramo biti pozorni na spremenjen volumen
distribucije zdravil in da so doze zdravil določene na normalno prehranjenih ljudeh. Pri
prekomerno prehranjenih ljudeh je spremenjena koncentracija zdravil v plazmi zaradi
spremenjene vezave na beljakovine, metabolizma in ledvične funkcije. Težja je intubacija,
pljučna funkcija je zmanjšana, pogosta je obstruktivna apneja v spanju in venski dostop
je težji (3). Pri regionalni anesteziji je težja indentifikacija anatomskih točk, težji dostop
zaradi mase maščobnega tkiva in zmanjšana prostornina epiduralnega prostora (potrebne
so nižje doze zdravil). Kljub temu se vedno, ko je mogoče, odločimo za regionalno
anestezijo, saj je pri slednji manj kardiopulmonalne depresije, zmanjšana je uporaba
opioidov, boljša je pooperativna terapija bolečine, manj je zapletov in bivanje v bolnišnici
je krajše. Višji ITM je povezan v več poskusi regionalne anestezije in neuspešnostijo bloka,
vendar se pod nadzorom ultrazvoka uspešnost še izboljša. Regionalno anestezijo lahko
uporabljamo tudi v kombinaciji s splošno (5).
UPORABA ZDRAVIL
V splošni anesteziji je zelo pomembno, katera zdravila izberemo. Iz skupine intravenskih
anestetikov je najboljši propofol, saj je lipofilen, ima hitro delovanje, redistribuira se v
maščobno tkivo in je primeren tudi za vzdrževanje anestezije. Indukcijo dozo določimo
glede na LBW, vzdrževalno pa glede na TBW. Od inhalacijskih anestetikov je najbolj
uporaben desfluran, ki ga v Sloveniji nimamo, zato se pri nas uporablja sevofluran, pri
katerem je hitrejše privzemanje in eliminacija kot pri izofluranu. Pri izbiri opioidov se
odločamo za remifentanil zaradi hitrega metabolizma, primeren je tudi za kontinuirano
infuzijo. Iz skupine mišičnih relaksantov so najbolj uporabni sukcinilholin in (cis-)
atrakurij zaradi hitrega in kratkega delovanja. Od antagonistov mišičnih relaksantov
lahko uporabimo neostigmin ali sugammadex, odvisno od tega, kateri mišični relaksant
smo uporabili (3), se pa zaradi sugammadexa od relaksantov v praksi največ uporabljata
rokuronij in vekuronij.
POSTOPKI V ANESTEZIOLOŠKI OBRAVNAVI
UVOD V ANESTEZIJO Pri uvodu v anestezijo moramo biti predvsem pozorni na zmanjšano funkcionalno
rezidualno kapaciteto (FRC, angl. functional residual capacity) in povečano porabo O₂
- med apnejo je zato pri prekomerno prehranjenih hitrejša desaturacija. Priporočljivo
je, da preoksigenacija zato traja vsaj 5 minut (2). Zaradi povečanega izločanja želodčne
kisline je večja verjetnost aspiracije, bolnike zato namestimo v “beach-chair” ali anti-
trendelenburgov položaj, ki zmanjšuje verjetnost aspiracije (2, 8). Uporabimo lahko tudi
H2 antagoniste (ranitidin), ki zavirajo izločanje želodčne kisline (2, 9). Uporaba intubacije
s hitrim zaporedjem postopkov je kontroverzna. Priporočali so jo zaradi večje nevarnosti
regurgitacije pri povečanem intraabdominalnem pritisku, vendar lahko pri bolnikih, če ne
uporabimo zadostne preoksigenacije, pride do desaturacije in hipoksije (2).
DIHALNA POT Pri prekomerno prehranjenih je večja verjetnost za težko intubacijo. K tem pripomorejo
zmanjšana mobilnost spodnje čeljusti, debel vrat, obstruktivna apneja v spanju in smrčanje.
Bolniki imajo višje vrednosti na Mallampati lestvici (2, 8). Pri težki intubaciji se držimo
algoritma za težko intubacijo, pomagamo si lahko z videolaringoskopijo, fiberoptičnim
bronhoskopom, vodili ali laringealno masko. Če intubacija ni uspešna, se poslužimo
rešilne dihalne poti z laringealno masko, bolnika zbudimo in ga fiberoptično intubiramo
v budnem stanju. Če bolnika ne moremo ne intubirati in ne ventilirati, pa se poslužimo
transtrahealne dihalne poti s kirurško traheostomo ali konikotomijo (10).
MONITORING Pri monitoringu lahko naletimo na težave pri merjenju krvnega tlaka zaradi premajnih
manšet in pri pulzni oksimetriji zaradi premajhnih nastavkov pulznega oksimetra.
Pritisk lahko merimo na alternativnih mestih - na zapestju in mečih, ali pa se poslužimo
invazivnega monitoringa. Zaradi intraabdominalnega pritiska imajo bolniki visok
centralni venski pritisk (CVP), kar nas pri operaciji ne sme zavesti. Spremenjena je
tudi farmakokinetika zdravil, zato globino anestezije bolje nazdzorujemo z uporabo
bispektralnega indeksa (BIS) (2, 9).
VENTILACIJA Ventilacija je otežena zaradi zmanjšane podajnosti pljuč in zmanjšane pljučne rezerve,
ki jo povzroča zvišan intraabdominalni pritisk in zmanjšana FRC. Povečano je dihalno
delo, poraba kisika in produkcija CO₂. Pri bolnikih pride do hitre desaturacije in večje
verjetnosti nastanka atelektaz in ventilacijsko-perfuzijskega neujemanja. Pri prekomerno
prehranjenih bolnikih je zato najbolj primerna pressure-controlled ventilacija, s katero
nadzorujemo velikost pritiska, s katerim predihavamo pljuča. Uporabimo lahko tudi
118 119
PEEP (angl. positive end-expiratory pressure), s katerim med izdihom ohranjamo razpeta
pljuča in tako preprečimo nastanek atelektaz (2, 9).
ZBUJANJE Ostanki sedacije zmanjšajo kemosenzitivnost in hipoksični ventilatorni odziv. Bolnika
pri zbujanju zato spet namestimo v anti-trendelenburgov položaj. Pri anesteziji sta boljša
izbira desfluran in remifentanil, ki imata hitrejše in krajše delovanje. Pri živčnomišičnem
bloku uporabimo neostigmin ali sugammadex. Če je operacija na vratu, bolnika pustimo
intubiranega do prenehanja otekanja tkiv (2).
UMRLJIVOST
Umrljivost je nasprotno od pričakovanega pri prekomerno prehranjenih ljudeh manjša
od tiste pri normalno prehranjenih, kar v literaturi imenujejo “obesity paradox”. Razlaga
tega fenomena naj bi bil ugoden učinek kaloričnih zalog med obdobjem kritične bolezni
in proizvajanje interlevkina 10 in leptina v maščevju. Umrljivost se poveča pri ekstremih
telesne teže (18,5 kg/m² < ITM > 40 kg/m²) (2, 6). Presenetljivo so perioperativni zapleti
najmanjši v skupini prekomerno prehranjenih ljudi in ljudeh z debelostjo 1. stopnje, se pa
pri prekomerno prehranjenih pogosteje pojavljajo infekcije ran (2).
ZAKLJUČEK
Glede na trend naraščanja debelosti, se bomo v prihodnosti v vseh vejah medicine
pogosteje srečevali s prekomerno prehranjenimi bolniki. Potrebne bodo predvsem
dodatne raziskave na področju doziranja zdravil pri prekomerno prehranjenih bolnikih.
Dolgoročna rešitev bi bila zmanjšanje števila prekomerno prehranjenih in predvsem
morbidno debelih ljudi.
LITERATURA
1. WHO: Obesity and overweight [internet]. Geneva: World Health Organization;
c2017 [citirano 2017 Okt 15]. Dosegljivo na: http://www.who.int/en/
2. Bein B, Scholz J. Anaesthesia for adults undergoing non-bariatric surgery. Best Pract
Res Clin Anaesthesiol. 2011; 25: 37-51.
3. Leykin Y, Miotto L, Pellis T. Pharmacokinetic considerations in the obese. Best Pract
Res Clin Anaesthesiol. 2011; 25: 27-36.
4. Neligan PJ. Metabolic syndrome: anesthesia for morbid obesity. Curr Opin
Anaesthesiol. 2010; 23: 375-383.
5. Brodsky JB, Mariano ER. Regional anaesthesia in the obese patient: Lost landmarks
and evolving ultrasound guidance. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2011; 25: 61-72.
6. Tsai A, Schuman R. Morbid obesity and perioperative complications. Curr Opin
Anesthesiol. 2016; 29: 103-108.
7. Abdullah HR, Chung F. Perioperative management for the obese outpatient. Curr
Opin Anaesthesiol. 2014; 27: 576-582.
8. Lohser J, Kulkarni V, Brodsky JB. Anesthesia for thoracic surgery in morbidly obese
patients. Curr Opin Anaesthesiol. 2007; 20: 10-14.
9. Gaszynski T. Anesthetic complications of gross obesity. Curr Opin Anaesthesiol.
2004; 17: 271-276.
10. Stopar Pintarič T, Jeglič G, Lužar T, et al. Algoritem za težko intubacijo Slovenskega
združenja za anesteziologijo. Zdrav Vestn. 2013; 82: 791-5.
Aleksandra Mitrović1, Bojana Pinter2
Ali je hormonska kontracepcija primerna za mladostnice? Is Hormonal Contraception Suitable for Adolescents?
IZVLEČEK
KLJUČNE BESEDE: hormonska kontracepcija, mladostniki, plodnost, kostna gostota
Z vse zgodnjim začetkom spolne dejavnosti mladostnikov postaja uporaba hormonske
kontracepcije neizogiben korak v zaščiti pred neželeno nosečnostjo, ki bi močno vplivala
na mladostnikovo osebno dozorevanje in izobrazbo ter poznejši socialni položaj.
Hormonska kontracepcija je varna in učinkovita izbira preprečevanja neželene nosečnosti
z redkimi neželenimi učinki tudi pri mladostnicah. Vpliv hormonske kontracepcije na
plodnost se še vedno raziskuje, vendar dosedanje študije nakazujejo povezavo med
uporabo hormonske kontracepcije pri 16-letnicah in zmanjšano plodnostjo v odrasli dobi.
Po raziskavah uporaba hormonske kontracepcije ne kaže povezave z zmanjšano kostno
gostoto v odrasli dobi.
ABSTRACT
KEY WORDS: hormonal contraception, adolescents, fertility, bone density
With the early onset of sexual activity of adolescents, the use of hormonal contraception
has become an inevitable step in protecting against unwanted pregnancy, which would
have a significant impact on the adolescent’s personal maturation and education and the
subsequent social situation. Hormonal contraception is a safe and effective choice for
preventing unwanted pregnancy with rare adverse effects also in adolescents. The effect
of hormonal contraception on fertility is still being investigated, but the current studies
suggest a link between the use of hormonal contraception in 16-year-olds and reduced
fertility in adulthood. According to studies, the use of hormonal contraception does not
show a link with reduced bone density in adulthood.
UVOD
V obdobju mladostništva se številni mladi prvič spoznavajo s spolno dejavnostjo. Tako se
soočajo s številnimi neželenimi posledicami spolnosti kot so neželena nosečnost, porod
in spolno prenosljive okužbe ter vplivom starševstva na njihovo osebno dozorevanje in
kasnejšo izobrazbo ter socialno-ekonomski status.
Vrazvitemsvetu Združenedržave Amerikeveljajozadržavoznajvišjostopnjomladostniške
nosečnosti, ki znaša 52 primerov na 1000 žensk med 15. in 19. letom. Približno 80% teh
nosečnosti je nenačrtovanih, kar ena tretina pa se konča s splavom. (3,4)
Problematika nosečnosti in poroda pri mladostnicah je povezana z večjim tveganjem
za prezgodnji porod, nizko porodno težko novorojenčka in manjšo pridobitvijo telesne
1Aleksandra Mitrović, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1104
Ljubljana 2Prof. dr. Bojana Pinter, dr. med., Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana,
Zaloška 7, 1000 Ljubljana
120 121
teže med nosečnostjo. Sama nosečnost je povezana z večjim tveganjem za anemijo in
porodom brez zapletov. Izkazalo se je, da mladoletne nosečnice pogosteje kadijo, redkeje
se udeležujejo ginekoloških pregledov in prenatalne diagnostike (npr. pregled nuhalne
svetline) kot ostale nosečnice. (6)
VARNOST HORMONSKE KONTRACEPCIJE
V zahodnem svetu naj bi dve tretini žensk v reproduktivnem obdobju uporabljalo eno
do metod kontracepcije. Delež žensk, ki ne uporabljajo kontracepcije, je najvišji med
mladostniki, starimi od 15 do 19 let. Kar štiri od petih žensk je vsaj enkrat v svojem
življenju uporabljajo kombinirano oralno kontracepcijo, najpogosteje pa jih uporabljajo
mladostnice in ženske v svojih dvajsetih. Narašča uporaba ostalih oblik hormonske
kontracepcije kot so hormonski obliž in vaginalni obroči. (2)
Hormonske kontracepcijske metode imajo malo hudih stranskih učinkov, ki bi pripeljali
do smrti ali stanja, ki zahteva hospitalizacijo ali kirurško zdravljenje. Na splošno lahko
trdimo, da je raba kontracepcije varnejša od nosečnosti. Pri nekadilkah, mlajših od 35 let,
je letno tveganje za smrt ob uporabi oralnih kontraceptivov 1:1.667.000, podobno kot smrt
zaradi udarca strele. Tveganje za smrt se poveča pri kadilkah, starejših od 35 let, ki znaša
1:57.800, zato se uporaba kombinirane hormonske kontracepcije pri le-teh odsvetuje.
Redki hudi stranski učinki se pojavljajo pri uporabnicah kombinirane oralne kontracepcije,
predvsem če imajo pridružene dejavnike tveganja. Tveganja za hude stranske učinke brez
dodatnih dejavnikov tveganja so zelo redka, pojavljajo se na manj kot 1:10.000.
• Venska trombembolija se pojavlja v 4-5 primerih na 10.000 žensk v reproduktivni
dobi in v 9-10 primerih na 10.000 žensk, ki prejemajo kombinirano hormonsko
kontracepcijo. V nosečnosti je tveganje povišano, saj pride do venske trombembolije
Po prenehanju jemanja kontraceptivov se lahko ženske soočajo s krajšim obdobjem
zmanjšane plodnosti, to je prvih par menstrualnih ciklusov. Predvideva se, da do
kratkotrajnega zmanjšanja plodnosti po prekinitvi uporabe hormonske kontracepcije
pride zaradi inhibicije sinteze in sproščanja hormonov iz hipotalamusa in hipofize.
Dolgotrajna plodnost pa naj bi se izboljšala zaradi zmanjšanega sproščanja foliklov iz
jajčnika. (1,7)
VPLIV NA KOSTNO GOSTOTO Uporaba hormonske kontracepcije je največja pri ženskah mlajših od 30 let, kar je tudi
obdobje večanje kostne gostote. Oralni kontraceptivi zavirajo vrh estrogena, ki se pojavi
na sredini cikla, estrogeni pa zmanjšujejo kostno razgradnjo in posledično povečujejo
kostno gostoto.
Učinek oralnih kontraceptivov na kosti še vedno ostaja neznan, vendar se predvideva, da
imajo večji vpliv pri ženskah, ki še niso dosegle maksimalne kostne gostote v primerjavi z
ženskami, ki so že dosegle maksimalno kostno gostoto. (11)
Ugotoviti povezavo med uporabo hormonske kontracepcije in zmanjšano kostno gostoto
ter posledično pojavom osteoporoze je bil namen raziskave izvedene v Seattlu, ki je zajela
606 žensk, med kateremi je bilo polovica udeleženk starih med 14 in 18 let. V raziskavi
je bilo ugotovljeno, da pri udeleženkah, starih med 14 in 18 let ni bilo razlike v kostni
gostoti med ženskamk, ki so uporabljale hormonsko kontracepcijo in ženskami brez
hormonske kontracepcije. Pri uporabnicah hormonske kontracepcije, ki so bile stare med
19 in 30 let pa je bila kostna gostota nižja predvsem pri dolgotrajni uporabi. Pomembnejše
spremembe so bile opazne na hrbtenici in kolkih, kjer je bila kostna gostota za 5,9% in
2,6% nižja, predvsem pri uporabi hormonske kontracepcije več kot 24 mesecev. (11)
STANJE V SLOVENIJI v 29 primerih na 10.000 žensk.
• Tveganje za raka dojke v splošni populaciji je manj kot 10 žensk na 10.000 žensk do
35. leta, pri uporabnicah kombinirane oralne kontracepcije je relativno tveganje prav
tako majhno -1,24.
Slovenija spada med najuspešnejše države pri preprečevanju neželene nosečnosti med
mladostnicami, kljub zgodnjemu vstopu mladostnikov v spolno življenje.
Zelo občutljivo je obdobje od 14. do 16. leta starosti, ko je velika verjetnost, da se mladostniki ne bodo uspeli ustrezno zaščititi, saj jim stopnja kognitivnega razvoja ne
Hormonska kontracepcija poleg preprečevanja neželene nosečnosti ščiti pred
zunajmaterničnimi nosečnostmi, medeničnimi vnetji, kar prepolovi se tveganje za
nastanek raka jajčnikov, endometrija in debelega črevesja ter danke, izboljša kostno maso
pri ženskah z nizkimi ravnmi estrogenov, zmanjša aknavost, ublaži dismenorejo, anemijo
ter zmanjša pojavnost predmenstrualnega sindroma in endometrioze.
Pozorni pa moramo biti na kontraindikacije, ki so nosečnost, dojenje v prvih šestih tednih,
kajenje, starost nad 35 let, srčno-žilne bolezni, rak dojke, bolezni jeter, huda sladkorna
bolezen z žilnimi okvarami in povišan krvni tlak. (5)
VPLIV NA PLODNOST Po bostonski študiji, ki je zajela 3.700 žensk med 18. in 40. letom, dolgotrajna uporaba
hormonske kontracepcije ne zmanjšuje zmožnosti za zanositev. Študija zaključuje
povezavo med povečano verjetnostjo zanositve in predhodnim jemanjem kombiniranih
oralnih kontraceptivov. Ženske, ki so jemale kontraceptive več kot štiri leta, so bile bolj
plodne kot tiste, ki so jih jemale manj kot dve leti.
Čeprav jemanje oralnih kontraceptivov pred 16. letom starosti in uporaba novejših
generacij kontraceptivov nakazuje povezavo z manjšo plodnstjo, bodo v prihodnosti
potrebne dodatne študije, saj vzročnost teh povezav ni še popolnoma jasna. V študiji se
ponuja odgovor, da so primarni razlogi uporabe oralne kontracepcije pri mladostnicah
nepravilnosti menstrualnega ciklusa, kar bi pomenilo, da je bila uporaba hormonske
kontracepcije trepevtskega pomena.
zagotavlja potrebne zrelosti, da bi se primerno zaščitili pred neželeno nosečnostjo in
spolno prenosljivimi okužbami.
Izkazalo se je, da mladostniki, ki imajo zgodnje spolne odnose, manj uporabljajo
kontracepcijo, se ne zaščitijo pred spolno prenosljivimi okužbami, imajo večje število
spolnih partnerjev, imajo v prihodnosti večjo verjetnost depresije in samomorilnosti ter
dosežejo nižjo stopnjo izobrazbo v primerjavi s povprečno populacijo. (8)
Zaskrbljujoče je vedno hitrejše odraščanje mladostnikov in zgodnejši spolni odnosi.
V Sloveniji so bile opravljene tri raziskave v letih 1996, 2004 in 2012 med slovenskimi
srednješolci starimi 17 let. Pri primerjavi raziskave iz leta 2012 z raziskavo iz leta 1996
lahko vidimo, da je prišlo do sprememb v intimni komunikaciji med srednješolci. Podatki
pa kažejo, da je vedno več spolno aktivnih srednješolcev. Povprečna starost pri prvem
spolnem odnosu se je znižala iz 18,5 na 17 let. (9)
Možne rešitve se ponujajo v vlogi zdravnika, ki mora biti dobro strokovno izobražen
na področju reproduktivnega zdravja mladostnikov. Prav tako bi bilo potrebno razviti
nacionalne strategije na področju varovanja reproduktivnega zdravja. Na pobudo
Ginekološke klinike Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljani so leta 1995 začeli z
multicentrično mrežo regijskih nosilcev varovanja spolnega in reproduktivnega zdravja
mladostnikov v Sloveniji. Koordinatorica mreže je dr. Bojana Pinter, cilji mreže pa so
izboljšati kakovosti delovanja služb na področju spolnega in reproduktivnega zdravja
mladostnikov, izboljšati informiranost zdravstvenih delavcev, učiteljev in laikov. (8, 9, 10)
122 123
ZAKLJUČEK
Kljub pomanjkljivim raziskavam, ki bi kazale na povezavo med uporabo hormonske
kontracepcije pri mladostnicah in potencialnimi škodljivimi vplivi v odrasli dobi lahko
zaključim, da trenutni poznani negativni stranski učinki hormonske kontracepcije
odtehtajo zdravstvene in socialne težave, s katerimi se soočajo mladoletne nosečnice in
njihovi novorojenci.
Mladostnikom je potrebno zagotoviti potrebno znanje na področju varovanja
reproduktivnega zdravja in primerne zaščite pred neželeno nosečnostjo in spolno
prenosljivimi okužbami. Da bi mladostniki bili deležni kvalitetnega svetovanja o uporabi
učinkovite in varne kontracepcije, pa je potrebno znanje zdravstvenih delavcev nenehno
obnavljati in nadgrajevati.
LITERATURA
1. Barnhart KT, Schreiber CA. Return to fertility following discontinuation of oral
contraceptives. Department of Obstetrics and Gynecology, Hospital of the University
of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania, USA [internet]. 2009 [citirano 2017 Nov
5]: 91 (3): 659-63. Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19268187
2. Contraceptive use in the United States [internet]. Guttmacher institute. 2016 [citirano
2017 Nov 5]. Dosegljivo na: https://www.guttmacher.org/fact-sheet/contraceptive-
use-united-states
3. Davtyan C. Contraception for adolescents. Department of Medicine University of
California, Los Angeles [internet]. 2000 [citirano 2017 Nov 11]; 172 (3): 166-171.
Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1070796/
4. Gupta N, Corrado S, Goldstein Mark. Hormonal contraception for the adolescent.
Division of Adolescent Medicine, Massachusetts General Hospital for Children,
Boston [internet]. 2008 [citirano 2017 Nov 11]. Dosegljivo na: http://pedsinreview.
aappublications.org/content/29/11/386
5. Kontracepcija danes: zbornik / 8. Spominski sestanek akad. prof. dr. Lidije Andolsek
– Jeras, Ljubljana, 23. November 2012; [urednica Bojana Pinter]. – Ljubljana:
Slovensko društvo za reproduktivno medicino, 2012
6. Korenčan S, Pinter B, Grebenc M, Verdenik I. Izidi nosečnosti in poroda pri
mladostnicah v Sloveniji. Zdr Varst. 2017; 56 (4): 268-275.
7. Mikkelsen EM, Riis AH, Wise LA, et al. Pre-gravid oral contraceptive use and time
to pregnancy: A Danish prospective cohort study. Human reproduction. 2013; 28:
1396-1305.
8. Pinter B, Skušek Fakin C, Maurič D. Izzivi v varovanju reproduktivnega zdravja
mladostnikov v Sloveniji. Zdrav Vestn. 2009; 78 (1): 79-84.
9. Pinter B, Tomori M. Sexual behavior of secondary-school students in Slovenia. The
European Journal of Contraception and Reproductive Health Care. 2000; 5: 71-76.
10. Reproduktivno zdravje mladih: zbornik/ 2. Spominski sestanek prof. dr. Lidije
Andolšek – Jeras, Ljubljana 18. November 2005; [urednici Bojana Pinter, Mojca
Grebenc] – Ljubljana: Slovensko društvo za reproduktivno medicino, 2005
11. Scholes D, Ichikawa L, Lacrox AZ, et al. Oral contraception use and bone density in
adolescents and young adult women. Group health cooperative, Seattle [internet].
2010 [ citirano 2017 Nov 11]: 81 (1): 35. Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pmc/articles/PMC2822656/# ffn_sectitle
Nejc Kikelj1, Maja Rus Makovec2
Od Freuda do nevropsihoanalize – združitev stoletje stare psihoanalize s sodobno nevropsihiatrijo
IZVLEČEK
KLJUČNE BESEDE: psihiatrija, Sigmund Freud, nezavedno, psihoanaliza, kognitivna
znanost, nevropsihoanaliza, nevropsihiatrija
Psihiatrija je medicinska veda, ki je doživela velik razvojni preboj šele v začetku 20.
stoletja, za kar je v veliki meri zaslužen tudi avstrijski nevrolog Sigmund Freud, ki je prvi
zares učinkovito naslovil vprašanje duševnega nezavednega, s tem pa psihiatrijo pomagal
preleviti iz brezupne medicinske veje, ki svojim bolnikom v veliki meri ni znala pomagati,
v hitro razvijajočo se vedo, temelječo na znanstvenih osnovah. Predvideval je, da bo nekoč
psihiatrija lahko opisovala duševne motnje na organskem substratu, kar je bilo za tisti čas
več kot zelo drzno razmišljanje. Po enem stoletju nam sodobne slikovno-diagnostične
metode omogočajo pogled na Freudovo psihoanalitično teorijo s prav tega zornega kota –
duševni procesi dobivajo svoje nevroanatomske in nevrofiziološke temelje, to pa sodobni
psihiatriji omogoča, da psihopatologiji priloži tudi njen patofiziološki izvor, k čemur
medicina kot taka vedno stremi.
ABSTRACT
KEY WORDS: psychiatry, Sigmund Freud, the unconscious, psychoanalysis, cognitive
science, neuropsychoanalysis, neuropsychiatry
Psychiatry is a medical science that began to develop rapidly only at the beginning of the
20th century when the Austrian neurologist Sigmund Freud first effectively addressed
the issue of the mental unconscious, thereby helping psychiatry to evolve from a hopeless
medical branch that could not help their patients to a large extent in a rapidly evolving
science based on scientific bases. He predicted that in the future, psychiatry could
describe mental disorders on the organic substrate, which for that time was more than
a bold thought. After one century modern radio-diagnostic methods enable us to look
at Freud’s psychoanalytic theory from a different angle – mental processes gain their
neuroanatomical and neurophysiological foundations, and modern psychiatry therefore
allows psychopathology to be accompanied by its patophysiological origin, as medicine
as such strives.
1Nejc Kikelj, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2Izr. prof. dr. Maja Rus Makovec, dr. med., spec. psih., Enota za zdravljenje odvisnosti od alkohola,
Psihiatrična klinika Ljubljana, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana
124 125
UVOD
Za razumevanje koncepta nevropsihoanalize, ki ga ta prispevek v drugem delu naslavlja,
je izjemnega pomena poznavanje osnov razvoja psihiatrije, kot jo danes poznamo.
Prispevek predstavlja najprej pregled dojemanja duševnosti pred obdobjem Sigmunda
Freuda, ki je raziskoval individualno nezavedno, s čimer je pomembno soustvarjal podobo
psihiatrije 20. stoletja, kot njegova protiutež ali dopolnitev pa je predstavljen psihoanalitik
Carl Gustav Jung s svojimi koncepti kolektivnega nezavednega. Ob predstavitvi
psihodinamično usmerjene psihiatrije in začetkov nevropsihoanalize z Ericom Kandelom
bomo vpeljali pojem nevropsihoanalize, ki, kot že ime namiguje, zaobjema psihoanalizo
na eni in nevroznanost na drugi strani, s tem pa človeku odpira pogled v naravo duševnega
delovanja s povsem nove plati, ki temelji na povsem znanstvenih osnovah. S tem prispevek
povzema razvoj psihoanalitske vede od njenih začetkov in vse do nevropsihoanalize za
21. stoletje, ki ob združevanju multidisciplinarnih znanj omogoča širši pogled v naravo
duševnega delovanja in razumevanja izvorov, nastanka oz. nevrofiziološkega ozadja
nekaterih duševnih motenj. (1)
RAZISKOVANJE DUŠEVNOSTI V ZGODOVINI
Izvori duševnih motenj so bili do začetka 19. stoletja skorajda povsem nepojasnjeni, kar
je imelo za posledico, da so v zgodovini nanje gledali kot obsedenost z nečim večjim od
človeka, mističnim, neobvladljivim, duševni bolniki pa niso bili deležni obravnave, ki bi jo
potrebovali. Mezopotamske kulture so verjele, da nad duševnostjo človeka vladata magija
in misticizem, Egipčani pa so se v svojih prepričanjih že nagibali v smer nesmrtnosti duše
in vstajenja telesa, kar je pomembna teološka podlaga zahodne vere in nasploh razvoja
zahodne civilizacije. Nekaj zanimivega je zapisal sloviti Platon, pri katerem lahko že
vlečemo prve vzporednice z veliko kasnejšo Freudovo utemeljitvijo psihoanalize: “Tu je
poudarek na duši kot strukturi in duševnem aparatu, katerega vsak del ima svoje interese,
potrebe in način delovanja, nahaja pa se v medsebojnem konfliktu. Logično je nasprotno
razumskemu.”. Srednji vek je z vseobvladujočo krščansko teologijo prinesel najtemnejše
obdobje v obravnavi duševnih bolnikov, saj so ljudi z duševnimi motnjami preganjali in
sežigali – po prepričanju cerkve so namreč ti ljudje zboleli, ker so jih preganjali hudič
in čarovnice. Descartes, ki je živel v 1. polovici 17. stoletja, je avtor dualizma, ki bi ga
lahko imeli za izhodišče psihodinamične psihiatrije še pred Freudom; pri človeku naj bi
šlo za dva tipa mišljenja, in sicer pridobljeno kot rezultat izkušenj in vrojeno kot rezultat
podedovanja.
1769 je William Cullen prvič oblikoval pojem nevroze, s katerim je pojasnjeval motnje
v živčnem delovanju brez dokazljivega vzroka oz. organske osnove. Ključno vlogo pri
premikih od organskega oz. medicinskega proti psihodinamičnemu modelu psihiatrije
je odigrala tudi francoska psihiatrična šola v 19. stoletju; Pierre Janet velja celo za
idejnega tvorca psihoanalize že pred Freudom, saj je prvi začel z analizo duševnosti, ki
ne pripada zgolj zavestnemu delu osebnosti. V letih med 1880 in 1900 se je izoblikovala
psihodinamična teorija, ki je postala gonilo današnjega razvoja in razumevanja
psihodinamičnega psihiatričnega modela.
Duševno delovanje je bilo pred Freudom predmet ugibanj, strah pred duševnimi motnjami
pa je bil zaradi nepoznavanja njihovih vzrokov nekaj, kar kljub vsemu danes lahko
razumemo, čeprav so bile nekatere metode ‘zdravljenja’ duševnih stisk precej bizarne:
bolnike so zapirali v majhne temne škatle, jih vrteli na za ta namen prirejenih vrtečih
stolih in jim predpisovali odvajala v upanju, da se bodo duševne stiske izločile z blatom. Ta
kratek povzetek pogleda na duševne motnje skozi zgodovino naj služi predvsem temu, da
razumemo, kako velik korak je v psihiatriji naredila Freudova utemeljitev psihoanalitične
teorije na prelomu stoletja, ko je psihiatrija končno lahko zares ponudila nekaj pomoči
določenemu delu duševnih bolnikov. (1,2,3,4,5)
SIGMUND FREUD IN INDIVIDUALNO NEZAVEDNO
Sigmund Freud: »Pesniki in filozofi so pred menoj odkrili nezavedno. To, kar sem odkril
jaz, je znanstvena metoda, s katero se nezavedno lahko opazuje.«
Sigmund Schlomo Freud se je rodil leta 1856 na Avstro-Ogrskem v judovski družini. Že za
časa obiskovanja ugledne srednje šole je bil spoznan za delovnega in nadarjenega učenca.
Sprva je želel študirati pravo, a se je kasneje vpisal na medicinsko fakulteto Dunajske
univerze, študiral je tudi filozofijo, psihologijo in zoologijo. Postal je doktor medicine in
začel svojo prakso v dunajski bolnišnici. Sicer je še naprej raziskoval anatomijo možganov
in preučeval učinke kokaina na možgane; tudi sam je nekaj časa redno užival kokain in bil
od njega celo odvisen; pravil je, da mu pomaga pri razmišljanju. Zelo znan je bil po svoji
strasti do kajenja cigar; menil je, da s kajenjem krepi svojo sposobnost za delo, ki je bila
sicer njegova sveta vrednota. Nazadnje je tudi zbolel za rakom spodnje čeljusti, vendar
kajenja kljub številnim operacijam, ki jih je zaradi širjenja bolezni prestal, ni opustil. Ko
so v 30. letih nacisti prevzeli nadzor nad Nemčijo in so bila številna njegova dela uničena,
Freud še vedno ni želel zapustiti Dunaja. Zaradi vztrajnega vzpona nacizma in svojih
judovskih korenin se je naposled 1938 le izselil z Dunaja v London, kjer je naslednjega leta
1939 umrl s pomočjo evtanazije.
Sigmund Freud velja za »izumitelja« in utemeljitelja psihoanalitične teorije. Je avtor
številnih del, med katerimi so gotovo pomembnejša »Interpretacija sanj« (1900),
»Psihopatologija vsakdanjega življenja« (1901), »Predavanja za uvod v psihoanalizo«
(1917) in »Ego in Id« (1923).
Osebnost je Freud razdelil na zavedni del, ki ga je poimenoval Ego (Jaz), in nezavedni
del, ki ga sestavljata Id ter Superego (Nadjaz). Id je gnan z nagoni, kot sta na primer Eros
(spolni nagon) in Tanatos (nagon smrti in uničevanja) ter drugimi nezavednimi nagoni.
Superego je družbeno pogojen in se izraža skozi posameznikovo vest in moralo – je
nekakšen opomnik Ega v primeru izvrševanja družbeno ali kako drugače nesprejemljivih
dejanj. S tem je Freud prvi jasno in poglobljeno opredelil strukture osebnosti ter pokazal,
da večji del človekove duševnosti sloni na nezavednem.
Freudova tehnika zdravljenja histerije (današnji izraz za to obliko duševnih motenj so
disociativne motnje), se je od hipnoze razlikovala v tem, da je v stanju visoke koncentracije,
ki je bilo podobno hipnotičnemu stanju, ko je pacientu popolnoma obudil spomin na
sprožilni dogodek, hkrati oživel še spremljajoči afekt, in če je pacient ta dogodek opisal do
podrobnosti ter ga »izgovoril«, je ta izginil. Ta tehnika je imenovana katarzična metoda.
Freud je sanje opredelil kot »kraljevsko pot v nezavedno«. Razlagal je, da se v sanjah
razkrivajo nezavedne vsebine v deformirani obliki. Obstaja namreč del nezavednega, ki
skuša zavesti prikriti pravi pomen sanj. To se zgodi tako, da določene dele sanj izbriše
iz spomina, ostalo vsebino pa šifrira – torej jo lahko razumemo le prek razvozlavanja
kompleksnih simbolov. Zato je vsebino sanj delil na manifestno (kar sanjamo in se zjutraj
spomnimo) in latentno (kar je v ozadju oz. pravi pomen sanj). Manifestna vsebina je
torej šifrirana latentna vsebina, ta pa izvira iz preteklih in aktualnih doživljanj. Menil je,
da je glavna funkcija sanj izpolnitev sanjačeve želje. To naj bi zmanjšalo anksioznost in
osebo, ki sanja, posledično obvarovalo pred prebujanjem. Freud je razvil še veliko drugih
konceptov, na primer vsem dobro poznani Ojdipov kompleks, ki veleva, da otrok moškega
spola že v podzavesti usmerja svoja prva ljubezenska čustva k materi in svoja prva čustva
sovraštva k očetu, freudovski spodrsljaji pri govorjenju in pisanju naj bi razkrivali naše
126 127
nezavedne vsebine, šale pa naj bi včasih služile za ublažitev tesnobe ob določeni frustraciji.
Do nezavednega je Freud dostopal predvsem s pomočjo teorije prostih asociacij, ko je
pacientom naročil, naj spregovorijo o vsem, kar jim pade v danem trenutku na pamet.
Široko je poznan tudi njegov koncept prehajanja skozi različne faze v razvoju otroka.
Že zgodaj je napovedoval, da bo nekoč psihiatrija razlagala psihopatologijo na povsem
znanstvenih osnovah, tako kot na primer nevrologija razlaga nevropatologijo, s tem pa je
pokazal, kako zelo preroški je uspel biti že na samem začetku razvoja sodobne psihiatrije.
(1,6,7)
Sigmund Freud: »Nevroza je nezmožnost tolerirati negotovost.«
CARL GUSTAV JUNG IN KOLEKTIVNO NEZAVEDNO
Ob bok Sigmundu Freudu se postavlja še en velikan moderne psihologije in tudi sicer
utemeljitelj analitične psihologije, to je Carl Gustav Jung. Rodil se je leta 1875 v Švici v
premožni meščanski družini in študiral medicino v Baslu. Najprej je delal kot asistent v
psihiatrični bolnišnici v Zurichu, 1906 pa se je na Dunaju srečal s Sigmundom Freudom,
ki je nanj napravil velik vtis – njuno prvo srečanje je trajalo kar 13 ur. Tesna vez med
Freudom in Jungom je obstajala kakšnih 5 ali 7 let, potem se je pa Jung začel oddaljevati
o Freudovih idej in delal na konceptu analitične psihologije. Freud je v Jungu sprva res
videl svojega naslednika, vendar sta kmalu spoznala, da sta si preveč različna, da bi lahko
šla skupno pot.
Za razumevanje Jungovega dela je izjemnega pomena njegova opredelitev človekove
celotne osebnosti oziroma psihe, kot jo je sam poimenoval, kot skupek več različnih
medsebojno delujočih sistemov. To so: zavedno – to, čemur je Freud nekako rekel Ego,
osebno nezavedno, ki ga je dobro opisal že Freud, ter kolektivno nezavedno, ki vključuje
arhetipe, med katerimi je najpomembnejši arhetip sebstva oz. celote, t.i. »self«. Po Jungu
je arhetipov toliko, kolikor je življenjskih situacij.
Kolektivno nezavedno oz. podzavedno je mesto, kjer se nahajajo spominski sledovi, ki
segajo tudi v pračloveške, živalske prednike in so podobni oziroma univerzalni pri vseh
ljudeh. Razlog za to je, da imamo vsi podobno konstitucijo možganov, skupen evolucijski
in kulturni razvoj ter naravne zakonitosti (npr. letni časi, dnevi in noči, ipd.). Jung je s tem
razširil Freudovo individualno nezavedno na kolektivno nezavedno; kolektivna nezavest
je nekakšna podpora osebnosti, njeno zanemarjanje pa je lahko izvor nezavestnih motenj
v obliki bolezenskih simptomov ali fobij. Sestavljena je iz arhetipov, univerzalnih oblik
misli, ki vsebujejo prvine čustev in nastanejo po ponavljanju doživljanj skozi dolge
rodove. Kot primer so po ponavljanju viharjev, groma, bliska idr. nastali pojmi energije in
sile. Arhetipe vsebujejo tudi miti in bajke - denimo arhetip rojstva, smrti, junaštva, bogov
oz. Boga, demonov in živali. V vsakem človeku sta arhetip ženske (anima) in moškega
(animus), ki omogočata razumevanje narave nasprotnega spola, razvila pa naj bi se skozi
rodove zaradi skupnega življenja. Če je katerakoli stran osebnosti zanemarjena, bo vedno
delovala kot središče rezistence oz. upora, kar lahko povzroči nevrotičnost. Persona je
maska, ki jo nosi oseba, njena naloga pa je ugoditev normam družbe ter hkrati zakrivanje
dejanske narave osebe – “javna osebnost”. Jungova teorija psiholoških tipov je verjetno
najbolj vplivna iznajdba v tipologiji osebnosti; eden od Jungovih ključnih prispevkov je
razvoj koncepta introvertnosti in ekstravertnosti - njegova teorija pravi, da vsak človek
pade v eno izmed teh dveh kategorij, odvisno od osredotočenja na notranji svet (introvert)
ali zunanji svet (ekstravert), v tem aspektu pa je Jung razvil še nekatere druge koncepte.
Čeprav je prva leta stikov s Freudom Jung veljal za njegovega naslednika, sta se zaradi
nestrinjanj razšla. V sporu o libidu in spolnosti sta drug drugemu očitala celo nevrotičnost.
Pri Freudu so ključnega pomena nagoni in je poudarjal individualni otroški razvoj, Jung
pa izpostavlja razvoj osebnosti in težnjo po izpopolnitvi. Slednji je trdil, da je Freudova
teorija nepopolna in po nepotrebnem negativna ter opisana zgolj kot skladišče zatrtih
čustev in želja. Izpostavlja individuacijski proces, ki je zavestno ozaveščanje ostalih
nezavednih delov osebnosti. Individuacija je nekakšna psihološka integracija osebnosti;
je razvoj psihološkega individuuma, ki je drugačen od kolektivne psihologije. Skozi
individuacijo je osebno in kolektivno nezavedno pripeljano v zavest in je tako asimilirano
s celotno osebnostjo. To je naraven proces, ki je potreben za integracijo psihe. Jung je
na individuacijo gledal s holističnega vidika, češ da ima to zdravilne učinke na telo –
tako psihične kot fizične. Predlagal je tudi, da je umetnost mogoče uporabiti za lajšanje
občutkov tesnobe, strahu ter za človekovo obnovo in ozdravitev. Tudi Jung sam je pogosto
risal, slikal ter izdeloval predmete, ko se je znašel v čustveni stiski. (8,9,10,11)
FREUDOVI IN JUNGOVI SODOBNIKI
Od psihoanalitikov, ki so ob Freudu in Jungu pomembno sodelovali pri razvoju psihologije
in tudi psihiatrije 20. stoletja, se gre ustaviti pri nekaterih, ki veljajo za najvplivnejše med
njimi. Karen Horney povezujemo s »feministično psihologijo« in »neofreudizmom«,
sicer je pa veliko razpravljala o nevrozi in nevrotičnih potrebah človeka (12). Anna Freud
je poznana po svojem delu »Ego in mehanizmi obrambe«, v katerem je predstavila 10
pomembnih psiholoških mehanizmov obrambe in prevzema v tem aspektu pomembno
mesto v sodobni psihologiji (13). Melaine Klein in Donald Winnicott sta med drugim
raziskovala na področju psihologije otrok (14,15), John Bowlby pa je pisal o oblikah
navezanosti in separacijski tesnobi (16). Jacquesa Lacana poznamo tudi po njegovih
refleksijah na temo človekove samote in identitete (17).
PSIHODINAMIČNO USMERJENA PSIHIATRIJA
Psihodinamično usmerjena psihoterapija nam pokaže, da zgodnje izkušnje in vplivi okolja
spreminjajo funkcionalno dogajanje v presinaptičnih in posinaptičnih režah, ljudje pa s
pravilnim pristopom do take oblike terapije lahko zares široko spremenijo svoje duševno
delovanje. Sama psihodinamična psihiatrija se v svoji teoriji naslanja na nauk Sigmunda
Freuda, ki ga poznamo kot psihoanalitično teorijo, in se je torej začela razvijati v začetku
20. stoletja. Temelji na vzpostavitvi človeškega odnosa med terapevtom in bolnikom,
pri čemer terapevt posluša bolnika in mu pravzaprav nastavlja ogledalo, v katerem se
slednji lahko uzre in tako bolje spozna naravo svojega doživljanja in delovanja, kar mu
omogoča spreminjati tiste aspekte njegovega bivanja, ki so na dolgi rok temelj njegovih
duševnih stisk. Da psihodinamsko pomagamo bolniku, moramo torej postati nekakšen
instrument preiskovanja njegovih asociacij in občutkov. To na nek način vrača medicini
vse tisto, kar je v odnosu med bolnikom in zdravnikom medicina že imela in negovala
od svojih zgodovinskih začetkov ter je tehnološki razvoj preiskovalnih in terapevtskih
metod skorajda izničil. Pojem »dinamično« je prvi uporabil Leibniz v začetku 20.
stoletja, ko je s tem poskušal pokazati nasprotje statičnemu v psihiatriji. Glen O. Gabbard
opisuje psihodinamično psihoterapijo z naslednjimi besedami: »Je način razumevanja in
razmišljanja, diagnosticiranja in zdravljenja duševnih motenj, ki vključuje oba, bolnika
terapevta. Razumevanje dogajanja v odnosu med bolnikom in terapevtom v teh postopkih
vključuje nezavedne konflikte, deficite in distorzije intrapsihičnih struktur obeh strani ter
njune ponotranjene objektne odnose. Vse te elemente združi z ugotovitvami sodobnih
nevroznanosti.«
Psihiatrijo bi glede na način razumevanja in opisovanja duševnih motenj lahko razdelili
na dva različna pristopa. Opisna oz. fenomenološka psihiatrija opisuje simptome in
128 129
oblike vedenja pri različnih duševnih motnjah in na podlagi teh simptomov in sindromov
uvršča bolnike glede na njihove podobnosti. S tem, ko kategorizira bolnike na podlagi
njihovih simptomov in ne razlik, zanemarja njihov notranji svet in subjektivno izkušnjo,
ki pomembno vplivata na razvoj simptomov, tega pa ne upošteva v procesu diagnostike,
prognostične ocene in zdravljenja. Psihodinamična šola psihiatrije v nasprotju z opisno-
fenomenološko išče in upošteva edinstvenost posameznika; zanima jo, kako se prav ta
bolnik razlikuje od drugega ob podobni ali enaki simptomatiki, te razlike pa so rezultat
posameznikove edinstvene življenjske zgodovine, ki ni nikoli enaka drugi. Za
psihodinamično psihiatrijo je najpomembnejši bolnikov notranji svet, ki se izraža skozi
njegove sanje, strahove, fantazije, upanje, želje, nagone, predstave o sebi, vrednotenje
drugih, opazovanje okolice in v njegovem odzivu na svojo bolezen. Medtem ko se torej
psihodinamična psihiatrija vsekakor zdi bolj privlačna izbira s stališča samega pogleda
na bolnika, torej človeka, in njegov notranji svet ter subjektivno izkušnjo, pa je opisna oz.
fenomenološka psihiatrija dejstvo, mimo katerega pravzaprav ne moremo, saj je psihiatrija
del medicine, v kateri je konkretno motnjo potrebno okarakterizirati po značaju in jo
uvrstiti v določen spekter motenj, da lahko strukturirano pridemo do diagnoze, ki je
pomembna v procesu zdravljenja, k čemur teži medicina.
Duševni determinizem je pomemben koncept za razumevanje psihodinamične psihiatrije
in govori o tem, da je nastanek bolezenskih simptomov in oblik vedenja pri ljudeh, ki so
zboleli za duševno motnjo, zunanja manifestacija nezavednih duševnih procesov. Ljudje
imamo iluzijo, da se svobodno odločamo o večini stvari v življenju, vendar pa v resnici v
nas živijo scenariji, ki so rezultat našega nezavednega. Večina odločitev, ki jih sprejemamo
v življenju, ni slučajnih, temveč so jih izoblikovale naše nezavedne sile v medsebojnem
dinamičnem odnosu. Vse duševne motnje pa vendarle niso neposredna posledica naših
nezavednih konfliktov, predvsem namreč to velja za duševne motnje z organsko osnovo,
kot je na primer demenca. Pomembno je, da psihodinamični psihiatri poznajo razlike
med tem, katere simptome in oblike vedenja je mogoče razložiti na ta način in katerih
ne. Prostor za svobodo in zavestno izbiro človeka pa obstaja tudi znotraj duševnega
determinizma, namreč prav ti zavestni napori in namen spremembe pri človeku so osnova
motivacije, ki je potrebna pri psihodinamičnem psihoterapevtskem zdravljenju. (1,18,19)
Ljubomir Erić: »Psihodinamična psihiatrija uporablja jezik duševnega, pri čemer pa nikoli
ne spregleda, da je vir tega jezika v delovanju možganov.«
DVE VEJI V RAZVOJU PSIHIATRIJE
Mark Solms: »Možgani kot subjekt in ne objekt. Čustva kot del možganov spreminjajo
izkušnjo sveta, torej možganov brez vključitve čustev ne bomo razumeli v celoti.«
Psihiatrija je bila v preteklosti razklana na dva pola, kar ima posebno vlogo v razumevanju
koncepta nevropsihoanalize. Psihiatrijo in psihiatre bi v preteklosti lahko razdelili na
organsko oz. biološko usmeritev in psihodinamično oz. dinamično psihiatrijo, vendar pa
se strokovna javnost strinja, da glede na vsa sodobna spoznanja o delovanju možganov, ki
nam jih je omogočil razvoj modernih slikovnih tehnologij, ta delitev sodi v zgodovino. Te
etiološke delitve so umetne in kvečjemu zameglijo pravo sliko duševnih težav, s katerimi
se sooča psihiatrični bolnik. Za dobro poznavanje sleherne duševne motnje je bistvenega
pomena razumevanje njene psihodinamične dimenzije in po drugi strani seznanjenost z
nevrobiološkim ozadjem motnje. (1)
John Nemiah: »Bilo bi enostavno in lahko, če bi se pri preučevanju vseh razsežnosti in
posebnosti psihopatologije lahko izognili bolnikom. Prav tako bi bilo zelo enostavno, če
bi bolnike lahko izvzeli pri preučevanju kemije in fiziologije njihovih možganov ali pa
razumeli psihopatološke simptome kot tujke, ki vstopajo v izkušnjo človeka in ocenjevali
le statistične spremenljivke psihopatoloških znakov brez upoštevanja individualnih
posebnosti bolnika.« (20)
ERIC KANDEL IN REDUKCIONIZEM
Eric Richard Kandel je avstrijsko-ameriški nevroznanstvenik in akademik, nobelovec,
rojen leta 1929 na Dunaju. Svoje raziskovalno delo je posvetil molekularnim osnovam
spomina, zanj pa je leta 2000 skupaj še z dvema raziskovalcema prejel Nobelovo nagrado
za fiziologijo ali medicino. Nevropsihoanalizo utemeljuje kot koncept psihoanalize za
21. stoletje. V svojem raziskovalnem opusu se je kot mlad raziskovalec seznanil z delom
nekega starejšega profesorja, ki je snemal akcijske potenciale na orjaških aksonih polžev
Aplysia californica, in bil v svojem prepričanju, da lahko na tako preprostih sistemih
pojasni nevrofiziološko dogajanje tudi pri veliko bolj zapletenih človeških sistemih,
bolj kot ne osamljen. Temu principu, ko z namenom razlage zapletenejšega sistema
preučujemo povsem preproste sisteme, v njegovem primeru orjaške aksone morskih
polžev, pravimo redukcionistični pristop. Ti polži so nanj naredili zelo močan vtis, namreč
njihovo živčevje sestavlja razmeroma majhno število nevronov, ki pa so nenavadno veliki.
Osredotočil se je na preproste mehanizme tvorjenja kratkoročnega spomina – habituacijo
in senzitizacijo na primeru refleksnega vpotega škrg, v začetku 80. let pa so potem prešli
na vedenjske funkcije višjega reda in dokazali, da se tudi tako preprost sistem odziva
na klasično pogojevanje, kar je oblika asociativnega učenja. Ugotovili so, da prihaja pri
tvorjenju spomina tako do nastanka novih sinaptičnih povezav kot tudi do funkcijske
spremembe že obstoječih, v biokemijskem aspektu pa igrajo pomembno vlogo cAMP,
serotonin, kalijevi kanalčki, spremenjena membranska prevodnost idr. Kandel je z ekipo
opisal tudi kaskado reakcij, ki pri večkratni aktivaciji živčne povezave sproži izražanje
določenega gena v nevronih, kar povzroči rast novih sinaps. V 90. letih se je Kandel vrnil
k raziskovanju svojega prvotnega subjekta, hipokampusa, in ugotovili so, da je tudi tako
kompleksen proces, kot je vizualizacija prostora v zavesti sesalca, odvisen od enakih
mehanizmov kot dolgotrajna habituacija enostavne refleksne mreže pri morskih polžih. S
temi svojimi odkritji je pomembno prispeval k razvoju nevropsihoanalize kot znanstvene
vede, saj je uspel pojasniti številne nevroznanstvene temelje tvorbe spomina, ki ima kot
tak pomembno vlogo tudi v psihoanalitičnem procesu. Pokazal je, da se dve sicer precej
različni vedi, psihoanaliza in nevroznanost, lahko povežeta – še več, to je esencialnega
pomena, če želimo v celoti in poglobljeno razumeti človeški um. (1,21)
NEVROPSIHOANALIZA
Pojem nevropsihoanaliza je skovanka, ki združuje sodobne nevroznanstvene uvide v
delovanju možganov na eni in klinično Freudovo psihoanalizo na drugi strani. Erić o
disciplini ugotavlja: »Ko se povežeta obe znanstveni področji, pridobita vrednost: ena se
izogne nevarnosti nekritične redukcije duševnega življenja ljudi na izključno biološko,
druga pa opušča mistično dajanje prednosti teoriji pred znanstvenimi dejstvi in pridobi na
znanstveni osnovi.« Mark Solms pa pravi, da je nevropsihoanaliza preučevanje človeškega
uma z dveh povsem različnih si zornih kotov. Bogastvo nevropsihoanalize je prav v tem,
da nam omogoča preučevanje človeškega uma na povsem znanstveni osnovi, kar je prvič
v zgodovini civilizacije. Sigmund Freud je s svojo teorijo psihoanalize sicer res začel
razgrinjati tančico skrivnosti človeških misli, vendar pa psihoanaliza kot težje neposredno
preverljiv – tako kot je to z nevroznanostjo – znanstveni koncept ni dala vseh odgovorov,
ki smo jih pričakovali, in je prav zaradi tega ob koncu 20. stoletja tudi začela usihati. Njeno
dopolnitev je imenitno ponudila kognitivna nevroznanost.
130 131
Psihoanaliza je bila že od svojih začetkov pogosto kritizirana, na koncu prejšnjega stoletja
pa je bila proglašena skoraj za mrtvo, saj je v tistem času prišlo do skokovitega napredka
na področju raziskovanja in poznavanja možganov. Ponovno so se pojavili zagovorniki
enovitosti telesa, torej možganov, in psihe, torej duše oz. uma, poimenovali so se
monisti, pojavila pa se je tudi teorija dveh vidikov ali perspektivizem. V njegovem okviru
predstavlja nevrologija kot objektivno opazovanje duševnosti od zunaj prvi vidik, drugega
pa prispeva psihoanaliza, ki človeka opazuje kot subjekt z njegovo individualnostjo in
subjektivno izkušnjo.
Nevropsihoanaliza se je v resnici rodila leta 2000, ko je dobila svoje mednarodno
združenje, ki vključuje vodilne svetovne nevroznanstvenike na eni in psihoanalitike na
drugi strani. Nevropsihoanaliza pravzaprav pomeni svojevrstno revolucijo, ki pomeni
konec delitve na organsko in psihodinamično psihiatrijo ter psihiatre. Definitivni
utemeljitelj nevropsihoanalize je južnoafriški nevropsiholog Mark Solms, ki je raziskoval,
katera področja možganov ustrezajo duševnim pojavom, ki jih je Freud opisal v svoji
psihoanalitični teoriji. Solms pravi, da je psihoanaliza najbolje artikuliran metodološki
in teoretični pristop za preučevanje duševnega aparata s subjektivnega stališča ter na
ta način odgovori na vprašanje, kaj le pridobi nevroznanost z upoštevanjem Freuda.
Solms je po drugi strani kritičen do nekaterih vidikov vedenjske in kognitivne znanosti,
saj da poenostavljeno razumejo psihologijo, ko želijo neposredno skočiti do anatomske
in fiziološke ravni razlage, s tem pa si onemogočijo, da bi videli drugi del slike, ker ne
upoštevajo vidika, ki ga pridobi duševni aparat z izkustvom. (1,22,23,24).
NEKATERI KONCEPTI NEVROPSIHOANALIZE
Sodobni psihoanalitiki so tudi dokončno vpeljali epigenetiko kot način razmišljanja, ki
lahko edini pojasni razvoj genetskih potencialov v okviru človekove duševnosti. Vemo,
da geni ne nosijo neposredne informacije o posameznikovi prihodnosti, saj je za njihovo
prepisovanje potrebno tudi sodelovanje okolja, v katerem ta posameznik živi, prenosniku
med okoljem in aktivacijo genov pa ustrezajo epigenetski mehanizmi. Pomemben vidik
nevropsihoanalize predstavlja tudi povsem unikatno mesto možganov med vsemi organi
v smislu potrebe po izkušnji iz okolja, ki aktivira posamezne nevrone, ti pa tvorijo drug z
drugim povezave; v odsotnosti tovrstne izkušnje določeno področje možganov enostavno
atrofira in odmre. Možgani so lahko dejavni daleč v starostno obdobje ob predpogoju,
da tega ne preprečijo organske degenerativne spremembe možganovine. Eric Kandel
je utemeljitelj široko poznanega pojma nevroplastičnosti in je sam kot raziskovalec
v veliki meri pripomogel k prepoznavnosti in širši sprejetosti nevropsihoanalize, saj je
kot nobelovec njen velik zagovornik. Sodobna psihoanaliza po njegovem mnenju vodi k
ponovnemu preučevanju metapsihologije na znanstvenih osnovah, kar nevropsihoanaliza
pravzaprav tudi je. (1)
ZAKLJUČEK – NEVROPSIHOANALIZA KOT PARADIGMA PSIHOANALIZE ZA 21. STOLETJE
Popotovanje od izvorov psihoanalize, kot jo poznamo danes, smo preko predstavitve
psihodinamično usmerjene psihiatrije, ki je bila zgrajena na njenih temeljih, pripeljali
do nevropsihoanalize kot združitve stoletje stare psihoanalize z odkritji sodobne
nevropsihiatrije. Psihodinamična psihoterapija resda ni edina oblika psihoterapije,
vendar nam njeno poznavanje v bistvu pomaga razumeti razlike med organsko
in psihodinamsko usmerjeno psihiatrijo, ki sta dva koncepta, ki nam omogočata
razumeti princip nevropsihoanalize – ta namreč ravno tako združuje »organski« del s
kognitivno nevroznanostjo in »psihoanalitski del« z upoštevanjem spoznanj omenjenih
psihoanalitikov. Lahko bi razmišljali, da ti, na prvi pogled precej različni si koncepti,
med sabo tekmujejo, a se nazadnje povežejo kot povsem enakovredne si celote, s tem pa
pridobimo na znanju o duševnih procesih.
Velik pomen nevropsihoanalize je torej v povezovanju različnih ravni znanja, kar
odpira možnost poglobljenega razumevanja delovanja človekove duševnosti, to pa je v
psihoanalitskem psihoterapevtskem delu s pacientom izjemnega pomena. Medicina z
vsemi svojimi področji delovanja teži k razumevanju procesov, ki privedejo do motnje v
delovanju organizma ali obolenja, psihiatrija pa že od svojih začetkov velja za medicinsko
vedo, ki patološki substrat obolenja težje najde, v številnih primerih pa ga sploh ne.
Razvoju kognitivne nevroznanosti se gre zahvaliti, da dobivajo številne duševne motnje
v zadnjem času tudi znanstveno razjasnitev njihovega razvoja oz. obstoja, obenem pa
nam nevroznanstvena spoznanja ponujajo odgovore na tisto, kar je v svoji psihoanalitični
teoriji opisoval že Sigmund Freud, in nam s tem odpirajo pogled na človekov um s povsem
novega zornega kota.
LITERATURA
1. Mrevlje G. Od psihodinamične psihoterapije do nevropsihoanalize. In: Pregelj P,
Kores Plesničar B, Tomori M, Zalar B, Ziherl S, eds. Psihiatrija. Ljubljana: Medicinska
fakulteta Univerze v Ljubljani in Psihiatrična klinika Ljubljana; 2013. p. 406-414.
2. Erić L. Psihodinamična psihiatrija I. Zgodovina, osnovni principi, teorije. Ljubljana:
Hermes IPAL; 2010.
3. Andrew Scull. Cultural Sociology of Mental Illness: An A-to-Z Guide, Volume 1.
Sage Publications.
4. Elkes A, Thorpe JG. A Summary of Psychiatry. London: Faber & Faber; 1967.
5. Lieberman JA. Shrinks. Weidenfeld & Nicolson; 2015.
6. Jones, E. Sigmund Freud: Life and Work. Harmondsworth: Penguin Books; 1964.
7. Sheehy N, Forsythe A. Fifty Key Thinkers in Psychology. Routledge; 2013.
8. Wehr G. Jung: A Biography. Boston/Shaftesbury, Dorset: Shambhala; 1987.
9. Jung CG. Spomini, sanje, misli. Ljubljana: Mladinska knjiga; 2011.
10. Bair D. Jung: A Biography; 2003.
11. Stevens A. On Jung. London: Penguin Books; 1991.
12. Paris BJ. Karen Horney: A Psychoanalyst`s Search for Self-Understanding. New
Haven: Yale University Press; 1996.
13. Edgcumbe R. Anna Freud: A View of Development, Disturbance and Therapeutic
Techniques. London: Taylor & Francis Ltd; 2000.
14. Segal H. Introduction to the Work of Melanie Klein. London: Taylor & Francis Ltd;
1999.
15. Winnicott DW. Otrok, družina in svet zunaj. Ljubljana: UMco; 2017.
16. Holmes J. John Bowlby and Attachment Theory. London: Taylor & Francis Ltd; 2014.
17. Homer S. Jacques Lacan. London: Taylor & Francis Ltd; 2005.
18. Leichsenring F, Abbass A, Luyten P et al. The emerging evidence for long-
term psychodynamic therapy. Psychodynamic Psychiatry. 2013; 41 (3): 361–84.
doi:10.1521/pdps.2013.41.3.361.
19. Leichsenring F. Are psychodynamic and psychoanalytic therapies effective?: A
review of empirical data. The International Journal of Psycho-analysis. 2005; 86 (Pt
3): 841–68. doi:10.1516/rfee-lkpn-b7tf-kpdu.
20. Nemiah JC. Foundations of Psychopathology. New York: Oxford University Press
Inc; 1967.
132 133
21. Kandel ER. In Search of Memory: The Emergence of a New Science of Mind. New
York: W. W. Norton & Company; 2006.
22. Solms M. The Feeling Brain : Selected Papers on Neuropsychoanalysis. London:
Taylor & Francis Ltd; 2015.
23. Solms M. Brain and the Inner World : An Introduction to the Neuroscience of the
Subjective Experience. New York: Other Press; 2003.
24. Sacks O. Noga, na katero se opreš. Ljubljana: UMco; 2017.
Aljaž Levstek1, Vojka Gorjup2
Mehanska podpora krvnemu obtoku Mechanical Circulatory Support
IZVLEČEK
KLJUČNE BESEDE: srčno popuščanje, kardiogeni šok, IABČ, ECMO, LVAD, TAH
Akutno in kronično srčno popuščanje sta pogosti stanji in sta lahko povezana z
razvojem kardiogenega šoka in smrtjo pacienta. Za zdravljenje kardiogenega šoka se
poleg farmakoloških in elektrofizioloških metod uveljavljajo tudi metode mehanske
podpore krvnemu obtoku. Prvi del prispevka je posvečen pregledu naprav za podporo
srcu z akutnim popuščanjem: intraaortna balonska črpalka, črpalke brez membranske
oksigenacije in naprave za zunajtelesno membransko oksigenacijo. Drugi del pokriva
mehansko podporo napredovalega kroničnega srčnega popuščanja s pregledom naprav za
podporo levemu prekatu in popolnoma umetnega srca.
ABSTRACT
KEY WORDS: heart failure, cardiogenic shock, IABP, ECMO, LVAD, TAH
Acute and chronic heart failure is a common condition and can be associated with
cardiogenic shock and patient death. Alongside pharmacologic and electrophysiologic
treatment methods, the usage of mechanical circulatory support is increasing. First part
of the article is dedicated to overwiev of devices for management of acute heart failure:
intraaortic baloon pump, pumps without membrane oxygenation and extracorporeal
membrane oxygenation device. Second part covers mechanical support of advanced
chronic heart failure with the emphasis on left ventricular assist devices and total artificial
heart.
1Aljaž Levstek, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2Prim. doc. dr. Vojka Gorjup, dr. med., KO za intenzivno interno medicino, Univerzitetni klinični
center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana
134 135
UVOD
Razvoj znanosti in prenos njenih spoznanj v klinično prakso je omogočil skokovit napredek
na področju zdravljenja akutnega in kroničnega srčnega popuščanja. Poleg farmakološke
terapije in naprav za električno podporo srcu (srčni spodbujevalniki, vsadni kardioverterji-
defibrilatorji in resinhronizacijske naprave) se vse pogosteje uporabljajo tudi naprave za
mehansko podporo krvnemu obtoku, torej naprave, ki mehansko prispevajo k zvečanju
minutnega volumna srca.
Za razumevanje njihovega delovanja je potrebno ponoviti nekaj osnov fiziologije srca.
Posebej pomemben koncept je srčno delo in poraba kisika v miokardu. Izkaže se, da
je poraba kisika bistveno večja med tlačnim delom kot pa med volumskim delom. Ali
drugače: potrebe srca po kisiku se bistveno bolj povečajo, če se poveča tlak v velikih
arterijah, kot pa če se poveča minutni volumen srca. Drugi pomemben koncept pa je
različna perfuzija obeh prekatov. V levem prekatu in njegovi steni nastajajo med sistolo
visoki tlaki, ki preprečujejo pretok krvi po vejah koronarnih arterij. Miokard levega
prekata je tako perfundiran le med diastolo, medtem ko je desni prekat zaradi nizkih
tlakov v pljučnem obtoku perfundiran v obeh delih srčnega cikla (1).
Akutno srčno popuščanje je najpogosteje posledica ishemične bolezni srca ali pa gre za
akutno poslabšanje kroničnega srčnega popuščanja. Pojavlja se tudi kot posledica okužb
(miokarditis, endokarditis), poškodb zaklopk in zastrupitev. Akutno srčno popuščanje
lahko napreduje do kardiogenega šoka. Zdravljenje je usmerjeno v optimizacijo volumna
telesnih tekočin in perfuzijskih tlakov, kar navadno dosežemo s farmakološko terapijo
(diuretiki, vazodilatatorji, vazopresorji in inotropi). Pomemben pristop je tudi zmanjšanje
potreb po višjem minutnem volumnu srca z mehansko ventilacijo in razbremenitvijo
dihalnih mišic. Uporaba mehanskih podpornih naprav je indicirana v takšnem primeru
kardiogenega šoka, ko kljub optimalni tekočinski in farmakološki terapiji ter mehanski
ventilaciji šoka ne uspemo razrešiti. Znaki, ki kažejo na to, so vztrajanje laktatne metabolne
acidoze, zmanjšana tvorba urina, hipotenzija, izmerjen nizek srčni indeks. Dodatne
indikacije so simptomatsko zdravljenje nestabilne angine pectoris, zdravljenje prekatnih
aritmij in preventivna uporaba pred in med visoko tveganimi perkutanimi in kirurškimi
posegi na koronarnih arterijah, srčnih zaklopkah in med elektrofiziološkimi študijami.
Uporabljamo naprave za kratkotrajno podporo krvnemu obtoku: intraaortno balonsko
črpalko (IABČ), črpalke brez membranske oksigenacije in izventelesno membransko
oksigenacijo (ECMO). Kontraindikacije za uporabo teh naprav so aortna anevrizma ali
disekcija, huda periferna okluzivna arterijska bolezen, pomembna aortna regurgitacija,
huda nepopravljiva koagulopatija, sepsa, napredovale kronične bolezni s predvidenim
kratkim preživetjem (2).
INTRAAORTNA BALONSKA ČRPALKA
IABČ sestavljata dva dela: znotrajžilni kateter z valjastim napihljivim balonom in nadzorna
konzola. Kateter navadno vstavimo pod fluoroskopsko kontrolo skozi femoralno arterijo
in ga namestimo tako, da se balon nahaja v aorti med ustjem leve arterije subklavije in
ustjema obeh ledvičnih arterij. Konzola lahko zaznava signal EKG ali pa invazivno meri
tlačne spremembe v aorti in na podlagi tega periodično polni in prazni balon s helijem,
ki ga uporabljamo zaradi nizke viskoznosti in hitre absorpcije v krvi v primeru rupture
balona (3).
Delovanje IABČ je sinhronizirano s srčnim ciklom. Balon se napolni v času diastole in
se sprazni v času sistole. Polnitev v času diastole zavira pretok krvi iz ascendentne aorte
v abdominalno aorto – tako se poveča diastolna perfuzija po vejah ascendentne aorte
in aortnega loka – torej se poveča pretok tudi skozi koronarne arterije. S spraznitvijo
balona tik pred odprtjem aortne zaklopke pa v aorti pade tlak, kar zmanjša tlačno delo
srca. Hemodinamsko ugotavljamo znižan sistolni tlak in zvišan diastolni tlak, povečan
pretok po koronarnih arterijah in blago zvišan minutni volumen srca (4). Učinkovitost
delovanja je odvisna od ujemanja polnitve in izpraznitve z dejansko diastolo in sistolo, od
prečnega preseka balona (idealno 80-90% preseka aorte), od položaja balona, frekvence
srca in podajnosti aorte (3). Vstavitev IABČ prinese tudi tveganja za zaplete: trombozo
katetra, krvavitev na mestu vstavitve, okužbo s sepso, holesterolne embolizme, akutno
ishemijo uda (5).
Dokazi o učinkovitosti IABČ so si pogosto kontradiktorni. Leta 2013 sta Ameriški kolidž
za karidologijo in Ameriško združenje za srce objavila priporočila za obravnavo STE-
miokardnega infarkta, kjer v primeru kardiogenega šoka priporočata uporabo IABČ
(razred priporočila IIa) (6). Nekaj mesecev prej je bila objavljena študija IABP-SHOCK II,
ki je vključila 600 pacientov s STEMI/NSTEMI in kardiogenim šokom in jih randomizirala
v skupino, ki je bila zdravljena z IABČ in skupino, kjer IABČ ni bila uporabljena. Analiza ni
pokazal nikakršnih razlik med obema skupinama v smrtnosti in v številnih sekundarnih
končnih točkah. Dodatna analiza po 12 mesecih ravno tako ni pokazala razlik med obema
skupinama (7). Do enakega zaključka je prišla Cochrane skupina v metaanalizi 7 študij
(790 pacientov) leta 2015 (8). Evropsko združenje za kardiologijo v svojih smernicah za
srčno popuščanje iz leta 2016 ne priporoča več rutinske uporabe IABČ pri kardiogenem
šoku (razred dokazov III). Uporabo IABČ ob visoko tveganih perkutanih koronarnih
intervencijah (PCI) delno zagovarja študija BCIS-1, ki kratkoročno sicer ni ugotovila
razlik v smrtnosti in pomembnih srčno-žilnih dogodkih v skupini z IABČ v primerjavi
s skupino brez te terapije, so se pa statistično pomembne razlike v korist IABČ pokazale
po nekaj letih (9). Manjše študije kažejo uspeh IABČ tudi pri refraktarnih prekatnih
arimtijah. (10)
ČRPALKE BREZ MEMBRANSKE OKSIGENACIJE ZA KRATKOTRAJNO PODPORO KRVNEMU OBTOKU
Tovrstne črpalke omogočajo črpanje že oksigenirane krvi iz levega prekata (Impella) ali iz
levega preddvora (TandemHeart) v ascendentno aorto. Impella je osna črpalka na katetru,
ki se ga navadno vstavi preko femoralne arterije. Vtočni del se nahaja v levem prekatu,
iztočni del pa v ascendentni aorti. Glede na velikost in največji mogoči pretok krvi (v
litrih/minuto) so bile razvite Impella 2.5, 5.0 in CP (velikost pretoka med prejšnjima
modeloma). Za modela 2.5 in CP je možna perkutana vstavitev, model 5.0 pa zahteva
kirurško preparacijo femoralne arterije (11). Študija PROTECT II kaže na statistično
nepomembne razlike v neželenih učinkih med Impello 2.5 in IABČ pri pacientih ob
visoko tvegani PCI (12).
TandemHeart ima kompleksnejšo zasnovo. Vtočni del – odvzemno kanilo namestimo
prek desnega preddvora in medpreddvornega pretina v levi preddvor. Oksigenirano
kri iz levega preddvora poganja centrifugalna črpalka po arterijski kanili v femoralno
arterijo. Retrogradni pretok krvi v aorti lahko celo poveča tlačno delo za srce, hkrati
pa se volumsko delo močno zmanjša (zagotavlja lahko pretok 3,5 do 5 litrov/minuto).
Težave TandemHearta so povezane že z vstavitvijo, ker ima relativno malo interventnih
kardiologov izkušnje s transseptalnimi punkcijami. Hudo nevarnost predstavljajo tudi
premiki odvzemne kanile – v najslabšem primeru lahko konča v desnem srcu, kar privede
do masivnega desno-levega obvoda (4).
136 137
IZVENTELESNA MEMBRANSKA OKSIGENACIJA
ECMO je sistem, ki omogoča mehansko podporo krvnemu obtoku in hkrati nadomeščanje
pljučne funkcije (oksigenacija krvi in izplavljanje CO2). Ključna komponenta ECMO
sistema, po kateri se razlikuje od ostalih naprav za podporo krvnemu obtoku, je možnost
izmenjave plinov med krvjo in s kisikom obogatenim zrakom. Omenjeni proces se vrši v
membranskem oksigenatorju, ki je zgrajen iz velikega števila drobnih cevk iz membrane,
ki je prepustna samo za dihalne pline. Po cevkah teče plinska mešanica, z zunanje strani
pa jih obliva kri. Kisika in ogljikov dioksid se po principu difuzije izmenjata med zrakom
in krvjo (13).
ECMO lahko podpira delovanje srca in dihal ali pa samo delovanje dihal. Tako sta možna
dva osnovna ECMO načina. Pri veno-arterijskem ECMO (VA-ECMO) sistem odvzema
kri iz centralnega venskega sistema v bližini desnega preddvora, črpalka pa to kri črpa
prek membranskega oksigenatorja in jo nato vrača prek arterijske kanile v ileofemoralni
arterijski sistem in aorto. Ta kri torej zaobide pljuča in srce. Omenjeni način se uporablja
v stanjih s pomembno disfunkcijo srca, ki lahko ali pa ne prizadene tudi pljučno funkcijo.
Drugi ECMO način pa je veno-venski ECMO (VV-ECMO). Glavna razlika je v položaju
povratne kanile, ki je namesto v arterijskem sistemu vstavljena prek centralnega venskega
sistema in usmerjena proti ustju trikuspidalne zaklopke. Ta način omogoča odvzem
venske krvi, izmenjavo plinov in vračanje te krvi v venski sistem. Ta kri nato potuje skozi
srce in pljuča in v arterijski sistem. VV-ECMO se zato uporablja v stanjih s hudo pljučno
disfunkcijo, a z dobro delujočim srcem (13).
Gre za kompleksen sistem, pri katerem so možne številne komplikacije. Ker je kri daljši
čas v stiku z umetno površino, ves čas prihaja do aktivacije sistema koagulacije. Če pacient
ne prejema antikoagulantnih zdravil, pride do tromboze v ECMO sistemu, kar se lahko
kaže kot disfunkcija membranskega oksigenatorja, črpalke ali pa kot pljučni ali sistemski
trombembolizmi. Ves čas predstavlja nevarnost tudi zračna embolija. Po drugi strani
pretirano antikoagulantno zdravljenje ali pridružene koagulopatije vodijo do nevarnosti
krvavitev. Paciente zelo ogrožajo tudi okužbe, ki so glavni vzrok umrljivosti (14). Oba
ECMO načina imata svoje posebnosti. Premajhna podpora z VA- ali VV- ECMO vodi v
šok in multiorgansko odpoved. Prevelika podpora z VA-ECMO zaradi retrogradnega toka
krvi v aorti tako poveča tlačno obremenitev levega srca, da obstaja nevarnost pljučnega
edema/krvavitve in celo zaustavitve pretoka skozi srce, kar vodi v trombozo srčnih votlin.
Posebnost VA-ECMO je tudi možnost nastanka sindroma diferencialne hipoksemije
(sindrom Harlequin). Razvije se v primeru relativno dobre funkcije srca in slabe pljučne
funkcije. Spodnji del telesa je perfundiran z dobro oksigenirano krvjo iz ECMO sistema,
zgornji (koronarne arterije in veje aortnega loka) pa s slabo oksigenirano krvjo iz pljuč in
levega srca. Posebnost VV-ECMO pa je bližina odvzemne in povratne kanile, ki se obe
nahajata v bližini desnega preddvora ali v desnem preddvoru. Določen delež oksigenirane
krvi iz povratne kanile tako črpalka ponovno posesa skozi odvzemno kanilo. Del dobro
oksigenirane krvi tako ves čas kroži v ECMO sistemu in zmanjša privzem deoksigenirane
krvi v sistem. To t.i. recirkulacijo preprečujemo z natančnim pozicioniranjem obeh kanil
in z manjšimi hitrostmi vrtenja črpalke (13).
Tehnologija ECMO omogoča preživetje bolnikom, ki bi, zdravljeni samo z ostalimi
možnostmi intenzivne medicine, skoraj gotovo umrli. Kljub temu to ni vsemogočna
metoda zdravljenja. Preživetje odraslih pacientov na ECMO do odpusta iz bolnišnice je
okrog 50%, različno od starostne skupine, načina ECMO, glavne diagnoze in spremljajočih
komorbidnosti (15). Absolutna kontraindikacija za ECMO so stanja, ki jih spremlja slaba
dolgoročna prognoza (razširjeni malignomi, napredovale ali progresivne nevrološke
okvare, hude stopnje kroničnih bolezni).
NAPRAVE ZA DOLGOROČNO PODPORO PREKATU IN POPOLNOMA UMETNO SRCE
Kronično srčno popuščanje je pogosta bolezen razvitega sveta, zlasti v populaciji starejših
od 65 let (6-10% prevalenca). Kronično srčno popuščanje je napredujoča bolezen.
Smrtnost pacientov se viša glede na NYHA funkcijski razred in v NYHA razredu IV dosega
že 30-70% smrtnost na leto. Približno polovico primerov srčnega popuščanja predstavlja
srčno popuščanje z ohranjenim iztisnim deležem, drugo polovico pa srčno popuščanje
z zmanjšanim iztisnim deležem. Delitev je pomembna, ker se pristopi k zdravljenju
razlikujejo. V delu populacije pacientov s srčnim popuščanjem in zmanjšanim iztisnim
deležem sčasoma nevrohormonska blokada ne zadošča več za simptomatsko kontrolo.
V teh primerih je potrebno dodatno zdravljenje v obliki srčne revaskularizacije, srčne
resinhronizacijske terapije ali implantacije srčnega spodbujevalnika, kirurške remodelacije
levega prekata ali paliativnih infuzij inotropnih agensov oziroma stalna podpora na IABČ.
Pri tako napredovalih oblikah srčnega popuščanja se je za najboljšo obliko zdravljenja
izkazala presaditev srca. Njena glavna pomanjkljivost je relativno pomanjkanje
ustreznih donorskih organov glede na trenutne potrebe. Dodatno obstajajo določene
kontraindikacije za presaditev srca, kot so huda ireverzibilna pljučna hipertenzija, manj
kot 5 let od zdravljenja raka, debelost itd. Zaradi naštetega v klinično prakso bolj in bolj
prihajajo mehanske naprave za podporo levemu oz. desnemu prekatu (LVAD oz. RVAD)
in v primerih hude odpovedi obeh prekatov tudi popolnoma umetno srce (TAH) (16,17).
Možne so različne strategije uporabe dolgoročne mehanske podpore. Zgodovinsko je
bila prva razvita strategija most do presaditve – pacient s pomočjo mehanske podpore
počaka na ustrezen organ. Z razvojem naprav in manjšanjem števila komplikacij je zdaj
zlasti v ZDA že v ospredju strategija destinacijske terapije. Pacient torej konča z mehansko
podporo in ne čaka na presaditev srca. Strategije most do odločitve se poslužujemo, ko še
ne vemo, ali je pacient primeren za presaditev srca. Redko se zgodi, da se srčna funkcija po
vsaditvi mehanske podporne naprave tako popravi, da ni več potrebna mehanska podpora
ali presaditev srca. V tem primeru govorimo o mostu do okrevanja (18).
Razvitih je bilo veliko LVAD naprav, od katerih se nekateri lahko uporabljajo tudi kot
RVAD. Naprave prve generacije so bile pulzatilne črpalke (HeartMate I, Novacor, Thoratec).
Hemodinamika je podobna kot ob normalni srčni akciji, njihova težava pa je velikost in
slaba vzdržljivost. Zaradi naštetega je bila razvita druga generacija LVAD z aksialnimi
črpalkami s stalnim pretokom (HeartMate II, Jarvik 2000, Berlin Heart). Zaradi še boljših
hemodinamskih lastnosti (raznovrstnejše odzivanje na pred- in poobremenitev), manjše
hemolize in manjše verjetnosti tromboze v klinično uporabo prihajajo tudi naprave tretje
generacije (HeartMate III, HeartWear), ki so centrifugalne črpalke s stalnim pretokom.
Življenjska doba takšnih črpalk je ocenjena na 5-10 let. Za vstavitev LVAD naprave je
potreben kirurški poseg. LVAD prinaša tudi posebne zahteve in ima svoje pomanjkljivosti.
Potrebna je dobra antikoagulantna zaščita, da zmanjšamo verjetnost tromboz. Določeno
tveganje predstavljajo okužbe – zaenkrat dobivajo vse LVAD naprave električno energijo
za delovanje prek žic, napeljanih transkutano. Posebnost kontiniranega pretoka krvi
v arterijskem sistemu je tudi pogostejše pojavljanje drugih bolezenskih stanj, kot so
pridobljena von Willebrandova bolezen, AV malformacije, aortna insuficienca (16).
V primerih hude odpovedi obeh prekatov se lahko poslužimo kombinacije dveh naprav za
podporo prekatu (LVAD + RVAD), lahko pa pacientu vsadimo popolnoma umetno srce
(Total Artificial Heart, Syncardia). Tu ne gre več za podporo prekatoma, ker oba prekata
med vsaditvijo izrežemo, na njuno mesto pa namestimo umetna prekata, ki delujeta
pulzatilno. Črpalka je pnevmatska in deluje na stisnjen plin, za kar skrbi kompresor, ki
je transkutano povezan s črpalko. Zasnova je povezana z veliko glasnostjo, kar je pogosta
138 139
pritožba pacientov in njihovih svojcev. Zaradi velikost črpalke je primerna samo za
paciente z dovolj velikim prsnim košem. Strategija uporabe je most do presaditve (19).
LITERATURA
1. Koeppen BM, Stanton BA. Berne & Levy Physiology. Sixth edition. Mosby Elsevier,
Philadelphia, 2008.
2. Rihal CS, Naidu SS, Givertz MM et al. 2015 SCAI/ACC/HFSA/STS Clinical
Expert Consensus Statement on the Use of Percutaneous Mechanical Circulatory
Support Devices in Cardiovascular Care: Endorsed by the American Heart
Assocation, the Cardiological Society of India, and Sociedad Latino Americana
de Cardiologia Intervencion; Affirmation of Value by the Canadian Association of
InterventionalCardiology-Association Canadienne de Cardiologie d’intervention. J
Am CollCardiol. 2015 May 19;65(19):e7-e26.
3. Murli Krishna, Kai Zacharowski; Principles of intra-aortic balloon pump
counterpulsation, Continuing Education in Anaesthesia Critical Care & Pain,
Volume 9, Issue 1, 1 February 2009, Pages 24–28.
4. Rihal CS, Naidu SS, Givertz MM et al. 2015 SCAI/ACC/HFSA/STS Clinical Expert
Consensus Statement on the Use of Percutaneous Mechanical Circulatory Support
Devices in Cardiovascular Care. Journal of the American College of Cardiology May
2015, 65 (19) e7-e26
5. Ferguson JJ 3rd, Cohen M, Freedman RJ Jr et al. The current practice of intra-
aortic balloon counterpulsation: results from the Benchmark Registry. J Am Coll
Cardiol. 2001 Nov 1;38(5):1456-62.
6. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD et al. American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2013
ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction:
a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013 Jan 29;127(4):e362-
425.
7. Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ et al. Intraaortic Balloon Pump in cardiogenic
shock II (IABP-SHOCK II) trial investigators. Intra-aortic balloon counterpulsation
in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock (IABP-SHOCK
II): final 12 month results of a randomised, open-label trial. Lancet. 2013 Nov
16;382(9905):1638-45.
8. Unverzagt S, Buerke M, de Waha A et al. Intra-aortic balloon pump counterpulsation
(IABP) for myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Cochrane
Database Syst Rev. 2015 Mar 27;(3)
9. Perera D, Stables R, Clayton T et al. BCIS-1 Investigators. Long-term mortality data
from the balloon pump-assisted coronary intervention study (BCIS-1): a randomized,
controlled trial of elective balloon counterpulsation during high-risk percutaneous
coronary intervention. Circulation. 2013 Jan 15;127(2):207-12.
10. Fotopoulos GD, Mason MJ, Walker S et al. Stabilisation of medically refractory
ventricular arrhythmia by intra-aortic balloon counterpulsation. Heart. 1999
Jul;82(1):96-100.
11. Raess DH, Weber DM. Impella 2.5. J Cardiovasc Transl Res. 2009 Jun;2(2):168-72.
12. O’Neill WW, Kleiman NS, Moses J et al.A prospective, randomized clinical trial of
hemodynamic support with Impella 2.5 versus intra-aortic balloon pump in patients
undergoing high-risk percutaneous coronary intervention: the PROTECT II study.
Circulation. 2012 Oct 2;126(14):1717-27.
13. Short BL, Williams L. ECMO Specialist Training Manual. Third edition.
Extracorporeal Life Support Organization, Michigan 2010.
14. Zangrillo A, Landoni G, Biondi-Zoccai G et al. A meta-analysis of complications
and mortality of extracorporeal membrane oxygenation. Crit Care Resusc. 2013
Sep;15(3):172-8.
15. Thiagarajan RR, Barbaro RP, Rycus PF et al.ELSO member centers.
Extracorporeal Life Support Organization Registry International Report 2016.
ASAIO J. 2017 Jan/ Feb;63(1):60-67.
16. Mancini D, Colombo PC. Left Ventricular Assist Devices. A Rapidly Evolving
Alternative to Transplant. J Am Coll Cardiol 2015;65:2542-55.
17. Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL et al. Harrison’s Principles of Internal
Medicine, 19th Edition. McGraw Hill, New York, 2015.
18. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and
treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and
treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology
(ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association
(HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail. 2016 Aug;18(8):891-975.
19. Meyer A, Slaughter M. The total artificial heart. Panminerva Med. 2011 Sep;53(3):141-
54.
140 141
Jure Pešak1, Andrej Porčnik2
Dinamično kontinuirano mapiranje kortikospinalnega trakta
IZVLEČEK
KLJUČNE BESEDE: subkortikalna stimulacija, Raabova metoda, nevrofiziologija
motoričnega dražljaja, motorični sistem, kortikospinalna proga, nevrokirurgija gliomov,
elokventne regije
Dinamično kontinuirano mapiranje kortiospinalnega trakta (subkortikalna stimulacija,
SS) je nevrokirurška metoda, ki se uporablja pri odstranjevanju tumorjev v elokventnih
regijah, natančneje v področju primarne motorične skorje in pripadajočih subkortikalnih
struktur.
Anatomija motoričnega sistema
Motorična skorja je zadaj ostro omejena s centralnim sulcusom, spredaj pa se nadaljuje v
prefrontalni del čelnega režnja.
Nevroni motoričnega korteksa se v beli možganovi v obliki corone radiate spustijo
skozi posteriorni del capsule interne. Nato se pot nadaljuje skozi srednji del crus cerebri
mezencefalona, v pons in skozi pyramis medulle oblongate, pod katerim seokoli 85%
vlaken križa v decussaatio pyramis. Ves čas se bolj ali manj vzdržuje somatotopična
organizacija, razen v ponsu, kjer se oblikujejo fascikli vlaken.
Dolge motorične proge možganov, ki izvirajo iz motoričnega korteksa so: kortikospinalna
proga, ki se deli v decussatio pyramis v anteriorno in lateralno kortikospinalno progo.
Vlakna lateralne se večinoma križajo, vlakna anteriorne pa večinoma ne. Lateralna
proga oživčuje distalne dele kontralateralno, anteriorna proga oživčuje proksimalne
dele ipsilateralno in ima večinoma obojestransko inervacijo – za alfa in gama motorični
nevron; kortikonuklearna proga, iz katere izvirajo motorična vlakna možganskh živcev za
zavestno kontrolo gibanja (delno križana, delno nekrižana vlakna); kortikomezencefalna
proga posredno prenaša informacijo Brodmanove regije 8 za usklajevanje gibanja oči in
jih pri aktivaciji obrača kontralateralno.
Dolge motorične proge hrbtenjače lahko razdelimo v 2 sistema: lateralni sistem, ki vsebuje
lateralno kortikospinalno progo in rubrospinalno progo, in medialni sistem, ki vsebuje
anteriorno kortikospinalno progo ter retikulo,vestibulo in tektospinalno progo. Lateralni
sistem oživčuje laterlane predele telesa, medialni pa medialne. Rubrospinalna proga pri
človeku nima večjega kliničnega pomena, ostale tri pa so pomembne pri vzdrževanju
ravnotežja ob hoji in za držo. Te proge so del ekstrapiramidnega sistema, kar pomeni, da
njihov izvor ni iz področja korteksa, ki smo ga mi opisovali.
Organizacija motoričnega sistema
Motorični sistem sodeluje pri načrtovanju, izboru in izvedbi giba. Motorična skorja je
sestavljena iz primarne motorične skorje, premotoričnega korteksa, suplementarne
motorične regije in prefrontalnega polja za oči. Primarna in omenjena asociacijska
1Jure Pešak, dr.med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana
2Andrej Porčnik, dr.med., specializant nevrokirurgije, Univerzitetni klinični center Ljubljana,
Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana
motorična skorja sta somatotopično urejeni , kar imenujemo motorični homunkulus.
Draženje primarne skorje povzroči enostaven in fin gib distalnih delov telesa
kontralateralno, draženje omenjenih asociacijskih motoričnih regij pa kompleksen in
obsežen gib distalnih oz. proksimalnih delov telesa.
Lateralni in medialni sistem znoraj dolgih motoričnih prog hrbtenjače izvirata bodisi
direktno iz korteksa - piramidna proga ali indirektno preko možganskega debla -
ekstrapiramidni sistem. Za večjo preciznost motoričnega sistema, kot je na primer točnost
in usklajenost gibov pa morajo sodelovati tudi druga področja, ki dobijo informacije iz
kognitivnega, senzoričnega, pa tudi avtonomnega sistema. Te informacije krožijo v
kontrolnih nevralnih krogih. Pomembnejši regiji sta bazalni gangliji in mali možgani.
Pri oblikovanju giba torej v okviru motoričnega sistema poleg motorične skorje
sodelujejo tudi bazalni gangliji in mali možgani. Gibanje se oblikuje v sledečih korakih:
Izbor najprimernejšega mehanizma se analizira v številnih kortikalnih in subkortikalnih
področjih, načrt že izbranega giba se naredi v premotorični in suplementarni motorični
regiji (določeni preprosti motorični programi so shranjeni tudi v malih možganih),
končno izvedbo giba pa omogočijo bazalni gangliji in primarna motorična skorja, pri
čemer z uskajevanjem gibov in drugih informacij pomagajo mali možgani.
V prejšnjem odstavku smo spoznali, da pri gibanju ne sodeluje le motorični, ampak tudi
senzorični in kognitivni sistem.
Hodotopija in elokventne regije
Hototopija opisuje strukturno in funkcionalno povezljivost možganov. Primarna
motorična, primarna senzorična, primarna vidna, primarna slušna in primarna olfaktorna
skorja predstavljajo tretjino človeškega neokorteksa, ostali dve tretjini predstavlja
asociacijska skorja. Elokventne regije motoričnega sistema poleg motoričnega korteksa
zavzemajo tudi subkortikalne strukture, npr. bazalne ganglije, talamus ipd. Funkcionalna
povezljivost se nanaša na praktično vse regije možganov (tudi npr. na asociacijske regije
korteksa). Čeprav se med operacijo nekatere regije izberejo kot nevrokirurška pristopna
mesta in se s tem žrtvujejo, se tam prekine mreža, ki je nosila določeno funkcijo. Ta se
lahko zaradi nevroplastičnosti kasneje kompenzira ali pa manifestira kot kompleksen, a
marginalen funkcijski primankljaj.
Nevrokirurgija elokventnih regij
Osnova onkološke nevrokirurgije je odstranitev čim večje količine tumorja ob ohranitvi
funkcije zdrave možganovine. »Ne škoduj« je znana predpostavka, ki izvira iz etičnih
norm zdravniškega poklica. Le-te se je smiselno zavedati med odstranjevanjem
možganskega tumorja. Ohranitev funkcije zdrave možganovine je pomembnejša od
popolne odstranitve tumorja, ker: a) Bolniki z možganskimi tumorji imajo pogosto slabo
prognozo s kratko življenjsko dobo, zato je toliko pomembnejša kvaliteta življenja. b)
Funkcija zdrave možganovine, ki odraža kvaliteto življenja, neposredno vpliva na splošno
stanje in zmožnost posameznika za adjuvantno terapijo, s tem pa tudi na preživetje.
Možganske neoplazme
Posplošeno lahko privzamemo, da približno polovico možganskih neoplazem predstavljajo
primarni možganski tumorji, polovico pa sekundarni-metastaze. Gliomi so najpogostejši
intraaksialni možganski tumorji, ki jih poenostavljeno delimo v nizkomaligne (NMG)
in visokomaligne gliome (VMG). Lasnost VMG najbolje predstavlja glioblastom, ki je
eden najpogostejših in najsmrtonosnejših možganskih tumorjev. Povprečno preživetje
142 143
bolnikov z glioblastomom ob optimalni terapiji je 15 mesecev. Zaradi infiltracije rakastih
celic globoko v zdravo možganovino se kljub kirurši odstranitvi glioblastom hitro ponovi.
Sodobne nevrokirurške metode v kirurgiji neoplazem elokventnih regij
Na splošno lahko razdelimo funkcionalne nevrokirurške metode v dva razreda: metode,
ki nam pomagajo prepoznati in anatomsko omejiti možganske neoplazme od zdrave
možganovine in metode, ki nam omogočajo prepoznavo in anatomsko umestitev funkcij
zdrave možganovine kot je govor, motorika, senzorika ipd. Prav zaradi infiltracijskih
značilnosti gliomov se je razvila prva skupina metod, v katero uvrščamo tudi dinamično
kontinuirano mapiranje korikospinalnega trakta.
Dinamično kontinuirano mapiranje korikospinalnega trakta
SS ali Raabova metoda, je nevofiziološka metoda, ki se uporablja pri anatomski umestitvi
subkortikalnega dela motoričnega sistema, natančneje predvsem corone radiate, med
odstranjevanjem tumorja. Nevrokirurg med odstranjevanjem tumorja uporablja sondo,
ki je hkrati tudi aspirator, ki kot nekakšen radar zaznava bližino corone radiate in oddaja
opozorilne zvočne signale. Sonda je monopolarna katoda, ki stimulira motorični sistem,
odziv pa se v obliki MEP prenaša na možganski regiji pripadajoče mišične skupine, na
katerih preko EMG nevrofiziolog zazna dražljaj. Mapiranje se začne pri 10mA, pri čemer
v splošnem velja, da je 1mA enako 1mm. Torej, če pri 10mA zaznamo dražljaj mišice, to
pomeni, da smo oddaljeni približno 10mm od nevronov kortikospinalne proge. Razdalja
se sicer spreminja nelinearno, kar pomeni, da smo pri 5mA dejansko bližje kortikospinalni
progi kot si po tem pravilu predstavljamo. Mapiranje začnemo pri 10-15 mA. Ob
motoričnem odzivo med odstranjevanjem tumorja pa potem postopoma zmanjšujemo
stimulacijo po 2mA vse do 5mA. Najnižjo mejo stimulacije določimo glede na patološko
vrsto tumorja. Če je tumor VMG, ki ga ne moremo v celoti odstraniti in se bo zagotovo
ponovil, potem je smiselno višja meja stimulacije kot pri NMG. Pri nevrofiziološkem
monitoringu se lahko opazuje tudi oblika MEP.
Uspešnost novih nevrokirurških metod in njihova kombinacija v kirurgiji gliomov elokventnih regij
SS zmanjša postoperativne motorične deficite inomogoča povečanobseg resekcije tumorja.
Dr Andreas Raab, ki je razvil to nevrokirurško metodo, je v svojem orginalnem članku
predstavil 69 pacientov. V tej skupini pacientov ni bilo permanentnih postoperativnih
motoričnih deficitov zaradi mehanične poškodbe motoričnega sistema, v 3% pa se je
pojavil motorični deficit zaradi vaskularne poškodbe. Pri pravilni uporabi te metode
permanentne poškodbe kortikospinalne proge ne nastanejo vsaj do praga stimulacije
1-2mA.
V nevrokirurgiji tumorjev elokventnih regij se glede na vrsto in lokacijo tumorja ter
dostopnost naprav načeloma uporablja kombinacija novih nevrokirurških metod, ki
povečajo natančnost in obseg resekcije, s tem pa ohranijo funkcijo zdrave možganovine.
SS je skupaj s fluorescenčno vodeno onkološko nevrokirurgijo (FVK) postal zlati
standard odstranjevanja gliomov v bližini kortikospinalne proge. V literaturi opažam, da
omenjena kombinacija omogoča optimalno odstranitev glioblastoma v bližini KSP; pod
5% bolnikov ima permanentni motorični deficit, večinoma zaradi vaskularne poškodbe.
Totalna resekcija je možna pri okoli 75% primerov klub bližini KSP. SS skupaj z FVK z
5-ALA pokaže približno 5 mesečno razliko v preživetju med pacienti s totalno resekcijo
VMG in pacienti s subtotalno resekcijo VMG, čeprav je razlika v rezidualnem tumorju le
0,7 cm3. Krivulja preživetja in kvaliteta življenja eksponentno rasteta z obsegom resekcije
rezidualnega tumorja, pri čemer je statistično pomembno izboljšanje pri resekciji nad 70%
VMG. Totalna resekcija je pomembnejša pri VMG kot pri NMG (200% srednje preživetje
proti 160%).
Ob zlatem standardu SS s FVK lahko v določenih primerih povečamo natančnost z
dodatnimi nevokirurškimi metodami. Kirurgija pri budnem pacientu (KBP) omogoča
prepoznavo elokventnih kortikalnih in subkortikalnih regij ter nevroplastično dislokacijo
teh regij zaradi tumorja. Uporaba KBP v kirurgiji gliomov elokventnih regij ob zlatem
standardu omogoči totalno resekcijo glioma pri približno 95%, proti 80% v primerjavi
zlatega standarda v splošni anesteziji. Ob povečanem obsegu resekcije dodatna KBP
omogoča tudi manj permanentnih nevroloških izpadov; pri zlatem standardu ob KBP 9%,
pri zlatem standardu ob splošni anesteziji pa 21%.
FVK z 5-ALA in SS lahko kombiniramo tudi z intraoperativno magnetno resonanco
(iMRI). Povprečna resekcija glioma ob prisotnosti vseh treh metod je približno 95%, brez
iMRI pa približno 90%. Kombinacija zlatega standarda z iMRI in KBP omogoča največjo
stopnjo resekcije glioma v teoriji, v praksi pa se pokaže kot statistično nepomembna
izboljšava. iMRI ima sicer prednost v redkih specifičnih primerih, sicer pa ob možnosti
KBP ne upraviči visokih stroškov operacije in podaljšanega časa operacije.
* procente sem zaokroževal na 5% natančno zaradi lažje predstave in pogleda na statistično
pomembnost rezultatov
LITERATURA
1. Shiban E, Krieg SM, Obermueller T, Wostrack M, Meyer B, Ringel F. aspirator raab.
2015;123(August):1–6.
2. Glenn C, Conner AK, Rahimi M, Briggs RG, Baker C, Sughrue M. Common
Disconnections in Glioma Surgery: An Anatomic Description. Cureus [Internet].
2017;9(10). Available from: https://www.cureus.com/articles/8563-common-
disconnections-in-glioma-surgery-an-anatomic-description
3. KINOSHITA M, MIYASHITA K, TSUTSUI T, FURUTA T, NAKADA M. Critical
Neural Networks in Awake Surgery for Gliomas. Neurol Med Chir (Tokyo)
[Internet]. 2016;56(11):674–86. Available from: https://www.jstage.jst.go.jp/article/
nmc/56/11/56_ra.2016-0069/_article
4. Seidel K, Beck J, Stieglitz L, Schucht P, Raabe A. The warning-sign hierarchy
between quantitative subcortical motor mapping and continuous motor evoked
potential monitoring during resection of supratentorial brain tumors. J Neurosurg
[Internet]. 2013;118(2):287–96. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/23198802
5. Lara-Velazquez M, Al-Kharboosh R, Jeanneret S, Vazquez-Ramos C, Mahato D,
Tavanaiepour D, et al. Advances in Brain Tumor Surgery for Glioblastoma in Adults.
Brain Sci [Internet]. 2017;7(12):166. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/29261148%0Ahttp://www.mdpi.com/2076-3425/7/12/166
6. NiuC,LiuX,YangY,ZhangK,MinZ,WangM,etal.AssessingRegionofInterestSchemes
for the Corticospinal Tract in Patients With Brain Tumors. Medicine (Baltimore)
[Internet]. 2016;95(12):e3189. Available from: http://content.wkhealth.com/
linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage&an=00005792-201603220-00049
7. Schucht P, Seidel K, Murek M, Stieglitz LH, Urwyler N, Wiest R, et al. Low-threshold
monopolar motor mapping for resection of lesions in motor eloquent areas in
children and adolescents. J Neurosurg Pediatr [Internet]. 2014;13(5):572–8. Available
144 145
from: http://thejns.org/doi/10.3171/2014.1.PEDS13369
8. Coburger J, Hagel V, Wirtz CR, König R. Surgery for glioblastoma: Impact of the
combined use of 5-aminolevulinic acid and intraoperative MRI on extent of resection
and survival. PLoS One. 2015;10(6):1–13
9. Schucht P, Seidel K, Beck J, Murek M, Jilch A, Wiest R, et al. raab and 5-ala andreas
raab. Neurosurg Focus [Internet]. 2014;37(6):E16. Available from: http://thejns.org/
doi/10.3171/2014.10.FOCUS14524
10. Raabe A, Beck J, Schucht P, Seidel K. Continuous dynamic mapping of the
corticospinal tract during surgery of motor eloquent brain tumors: evaluation of a
new method. J Neurosurg [Internet]. 2014;120(5):1015–24. Available from: http://
thejns.org/doi/10.3171/2014.1.JNS13909
11. Bellail AC, Olson JJ, Hao C. current brain tumor imaging. 2014;81(3):397–415.
12. Spena G, D’Agata F, Panciani PP, Di Monale MB, Fontanella MM. Supratentorial
gliomas in eloquent areas: Which parameters can predict functional outcome and
extent of resection? PLoS One. 2013;8(12):1–8.
13. Wolbers JG. Novel strategies in glioblastoma surgery aim at safe, super-maximum
resection in conjunction with local therapies. Chin J Cancer. 2014;33(1):8–15.
14. Halani SH, Adamson DC. Clinical utility of 5-aminolevulinic acid HCl to better
visualize and more completely remove gliomas. Onco Targets Ther. 2016;9:5629–42.
15. Bucci M, Mandelli ML, Berman JI, Amirbekian B, Nguyen C, Berger MS, et al.
Quantifying diffusion MRI tractography of the corticospinal tract in brain tumors
with deterministic and probabilistic methods. NeuroImage Clin [Internet].
2013;3:361–8. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.nicl.2013.08.008
16. Ji Y Bin, Oh SJ, Kang S-G, Heo J, Kim S-H, Choi Y, et al. Terahertz reflectometry
imaging for low and high grade gliomas. Sci Rep [Internet]. 2016;6(1):36040.
Available from: http://www.nature.com/articles/srep36040
17. Gao B, Shen X, Shiroishi MS, Pang M, Li Z, Yu B, et al. A pilot study of pre-operative
motor dysfunction from gliomas in the region of corticospinal tract : Evaluation with
diffusion tensor imaging. 2017;1–11.
18. Jackson S, Anders N, Mangraviti A, Brem H, Tyler B, Rudek M, et al. NEURO-
ONCOLOGY Abstracts. Neuro Oncol. 2015;2015.
19. Senders JT, Muskens IS, Schnoor R, Karhade A V., Cote DJ, Smith TR, et al. Agents
for fluorescence-guided glioma surgery: a systematic review of preclinical and
clinical results. Acta Neurochir (Wien) [Internet]. 2017;159(1):151–67. Available
from: http://dx.doi.org/10.1007/s00701-016-3028-5
20. Long M, Tao S, Vega D, Jiang T, Wen Q, Sophia L. intraoperativni MRI origins.
2016;8(5):444–54.
21. Shiban E, Krieg SM, Haller B, Buchmann N, Obermueller T, Boeckh-Behrens T, et
al. Intraoperative subcortical motor evoked potential stimulation: how close is the
corticospinal tract? J Neurosurg [Internet]. 2015;123(3):711–20. Available from:
http://thejns.org/doi/10.3171/2014.10.JNS141289
22. Mathias Baehr, Michael Frotscher. Duus’ topical diagnosis in neurology : anatomy,
physiology, signs, symptoms. Stuttgart ; New York : Thieme, cop. 2012. p.36-43.
23. Hal Blumenfeld. Neuroanatomy through clinical cases. Sunderland (Mass.) : Sinauer,
cop. 2010. p.223-275.
24. Georgiev Dejan. Mala šola nevrologije: Počasen in tresoč bolnik pri družinskem
zdravniku. Gibanje in možgani. Ljubljana 2013. p.8-13.
Neža Sofija Pristov1, Nada Rotovnik Kozjek2
Klinična prehrana v nosečnosti Clinical Nutrition In Pregnancy
IZVLEČEK
KLJUČNE BESEDE: nosečnost, debelost, klinična prehrana, prehranska dopolnila, telesna
aktivnost
Za nosečnost sta značilna pozitiven vnos hrane in pozitivna energijska bilanca, popešitev
anabolnih procesov in povečanje telesne mase. Premajhen ali prevelik dotok živil skozi
placento dokazano povečata verjetnost razvoja presnovnih motenj v odrasli dobi in
sladkorno boleznijo tipa 2. Tekom nosečnosti se potrebe organizma spremenijo, zato je
priporočljivo, da nosečnice prilagodijo vnos nekaterih makro- in mikrohranil. Omega-3
nenasičena maščobna kislina DHA je potrebna za razvoj retine, možganov in preprečevanje
prezgodnjega poroda v večjih količinah (50 mg – 100 mg). Folno kislino moramo prav
tako dodajati, saj je le ta pomembna v 4 tedne pred nosečnostjo in v 1. trimesečju pri
razvoju nevralne cevi. Poleg primerne prehrane je med nosečnostjo priporočljiva zmerna
telesna telovadba, ki pozitivno vpliva na zdravje nosečnice in ploda, hkrati predstavlja
tudi pripravo na porod.
Za zdravo nosečnost in zdravega otroka je potrebno primerno pridobivanje telesne mase
tekom nosečnosti (v 1. trimesečju 3 kg, v 2. in 3. pa 5 kg).
ABSTRACT
KEY WORDS: pregnancy, obesity, clinical nutrition, food supplements, physical activity
Pregnancy is characterized by positive food intake and positive energy balance, an
anabolic process build-up and weight gain. Too low or, on the other hand, too high food
intake by mother has been shown to increase the possibility for the infant to develop
various metabolic disorders and type 2 diabetes later in life. During pregnancy is
therefore recommended for pregnant women to adjust the intake of certain macro and
micronutrients. Omega-3 unsaturated fatty acid DHA in large quantities (50 mg - 100 mg)
is needed for the development of retina, brain and also serves as a prevention of premature
birth. Folic acid should also be added as it is important in the development of neural tube 4
weeks before pregnancy and in the 1st trimester. In addition to proper nutrition, moderate
exercise is recommended during pregnancy, which positively influences the health of the
pregnant woman and fetus and also prepares the mother-to-be for the delivery.
Appropriate and steady weight gain during pregnancy (in the 1st trimester 3 kg, in 2nd
and 3rd 5 kg) has a big signicifance in order to obtain a healthy pregnancy and a healthy
child.
1Neža Sofija Pristov, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000
Ljubljana 2Nada Rotovnik Kozjek, dr. med., Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana
146 147
OSNOVE PATOFIZIOLOGIJE IN PRESNOVE
V času nosečnosti se dogodijo presnovne spremembe, ki so popolnoma fiziološke.
Nastanejo zaradi placentalnih hormonov, ki kot modulatorji omogočajo normalen razvoj
ploda in pripravijo telo na porod in dojenje. Vplivajo tako na absorptivno obdobje kot
tudi na postabsorbtivno stanje, za nosečnost je značilen pozitiven vnos hrane in pozitivna
energijska bilanca, pospešitev anabolnih procesov in povečanje telesne mase (Evnešena =
Eporabljena + Ezaloge + Erast). (1)
V prvi polovici nosečnosti dodatno energijo telo porabi za pridobivanje na maščobni
masi, rast maternice, prsi, maščobnih zalog in povečanje volumna krvi, v drugem delu pa
za rast ploda in posteljice. Energijske potrebe v prvem trimesečju ostanejo skoraj enake
kot pri nenoseči ženski (2300 kcal/dan), v drugem trimesečju se povečajo za 350 kcal/
dnevno (2650 kcal/dan), v tretjem pa še za dodatnih 150 kcal/dan (2800 kcal/dan). V
zadnjem trimesečju se bazalna poraba poveča za 25 odstotkov, kar pomeni, da zahteva 350
kcal na dan več. Nosečnice se tekom nosečnosti zredijo za približno 11-16 kg, pomembno
je, da pridobivajo na teži postopoma in v primernem časovnem sosledju. Večanje telese
mase ocenjujemo s sledenjem nosečnice tekom njene nosečnosti in vodenjem dnevnika.
Zaradi leptinske rezistence se kljub povečani masi apetit ne zmanjša, kar vodi v večji vnos
hrane, kot bi bil navadno. (1,2)
V drugem delu nosečnosti nastane tudi inzulinska rezistenca, kjer se občutljivost celic za
inzulin zmanjša za 50-60%. Inzulin posledično v manjši meri usmerja hranila v anabolne
metabolne procese, posledično je tako plazemska koncentracija glukoze večja. Prenos
glukozedoposteljicejeodvisenodnjenekoncentracijevkrvi, zato je vnoskrvnegasladkorja
k plodu pri povečani insulinski rezistenci večji. Hkati se povečajo se triacilgliceroli (TG),
kar posledično poveča razpoložljivost prostih maščobnih kislin (PMK) za plod. Nosečnice
so posledično bolj nagnjene k hipoglikemiji, na kar moramo biti pozorni, hkrati pa se prej
začnejo tvoriti tudi ketonska telesca. (3)
PREHRANA PLODA
Placenta uravnava dostopnost hranil do ploda, prehrana ploda je tako odvisna od
presnove matere, presnove placente in vplivov na materin metabolizem. Na le to vplivajo
tudi materine presnovne bolezni, njena telesna aktivnost in prehrana. Dokazano je, da
prevelik ali premajhen dotok živil poveča verjetnost razvoja presnovnih motenj v odrasli
dobi in sladkorni bolezni tipa 2. (4)
MAKRO- IN MIKROHRANILA
BELJAKOVINE Beljakovine so potrebne kot gradvo za razvoj ploda ter posteljice, povečanje maternice,
tvorbo plodovnice in povečanja krvnega volumna. Za optimalno delovanje našega
organizma potrebujemo esencialne aminokisline, ki se nahajajo predvsem v hrani
živalskega porekla (meso, ribe, jajca, mleko), zato je priporočljivo vsaj 50% dnevnega
vnosa proteinov dobiti iz hrane z visoko biološko vrednostjo. Po definiciji ima največjo
biološko vrednost tista hrana, ki je je treba najmanj za preprečitev negativne dušikove
bilance, pri čemer pa o biološki vrednosti ne odloča le sestava hrane, ampak tudi njena
prebavljivost. (1, 5, 6)
Priporočljiv vnos beljakovin za nenosečo žensko je 1g/kgTM/dan. V času nosečnosti se v
drugem in tretjem trimesečju potrebe povečajo za 10-15 g beljakovin na dan.
Z optimalno količino beljakovin v prehrani se poveča tudi absorbcija železa. (6)
OGLJIKOVI HIDRATI Ogljikovi hidrati (OH) predstavljajo 45 – 60% dnevnega kalorijskega vnosa. Z 175 g/
dan in ne manj kot 135 g/dan preprečujemo pojav ketonskih telesc, ohranjamo ustrezno
raven krvnega sladkorja in hkrati plodovim možganom zagotavljamo dovolj energije za
delovanje. (5)
MAŠČOBE V času nosečnosti maščobe predstavljajo 30-35 % dnevnega vnosa, kar je enako kot v času
nenosečnosti. Omega-3 in omega-6 nenasičeni maščobni kislini sta nujno potrebni za
razvoj možganov in oči pri plodu. Skupino omega-3 predstavljata linolenska maščobna
kislina (laneno olje, repično olje, orehovo olje) in eikozapentaenojska kislina (EPA) ter
dokozaheksaenojska kislina (DHA) (materino mleko, ostrige, mastne ribe kot naprimer
skuša, losos, alge), v skupino omega-6 maščobnih kislin pa sodita linolna maščobna
kislina (koruzno olje, sončnično olje, sojino olje, perutninska maščoba) in arahidonska
maščobna kislina (meso, perutnina, jajca).
Nosečnice bi morale povprečno 1,4 g omega-3 in 13 g omega-6 nenasičenih MK dnevno.
Omega-3 so preprečujejo prekomerno strjevanje krvi, ugodno vplivajo na sestavo
krvnih maščob in zmanjšujejo vnetni odgovor. Bistvenega pomena so zaradi hitre rasti
in diferenciacije živčnega sistema v poznem prenatalnem in zgodnjem postnatalnem
obdobju, saj se še pred rojstvom kopičijo v možganih in očesni mrežnici in s tem vplivajo
na večjo ostrina vida in boljši kognitivni razvoj ploda. Z zadovoljivim uživanjem omega-3
naj bi tudi zmanjšali tveganje za prezgoden porod.
V nosečnosti se potreba po DHA dnevno poveča za 100- 200 mg, zato vsem ženskam v
rodni dobi uživanje predvsem mastnih morskih rib (sardine, skuše, slaniki, losos) enkrat
do dvakrat tedensko. DHA lahko uživamo tudi kot prehransko dopolnilo ali v obogatenih
živilih kot so orehi, avokado, laneno, repično olje in kalčki. (1, 5, 6, 7)
FOLNA KISLINA Folat je v vodi topen vitamin B9, ki je naravno prisoten v živilih, medtem ko za obogatitev
živil in v prehranskih dopolnilih uporabljajo folno kislino, ki je sintetična oblika folata.
Vir folatov je zelena zelenjava (brokoli, špinača), pomaranče, stročnice. Normalno
potrebujemo 50 – 100 mcg vitamina dnevno, v času nosečnosti pa potreba po folatih
zraste na 400 mcg, kar težko dosežemo brez uživanja prehranskih dopolnil. (6)
Folat je udeležen pri procesih celične delitve in je pomemben za normalno rast ter razvoj
zarodka in ploda. Pomemben je predvsem pri okvare nevralne cevi – spine bifide. Večina
organov se izoblikuje v 3 -7 tednih po izostanku menstruacije, zato bi morale nosečnice
jesti večje količine vsaj 1 mesec pred nosečnostjo in celo prvo trimesečje. Ker večina
nosečnosti ni pričakovanih, je pomembno, da je ženska v rodnem obdobju primerno
prehranjena.
V procesu pretvorbe 5,10-metilen-THF v 5-metil-THF je ključen encim MTHFR, ki je
polimorfen, zato ima lahko zmanjšano encimsko aktivnost. V Slovenski populaciji ima
polno aktivnost encima samo 9,3% prebivalstva, povprečno je aktivnost encima 50 –
60 procentna. Sintetična folna kislina je metabolno že aktivna in tako boljše biološko
razpoložljiva. Za ohranjanje ustreznega folatnega statusa so v nekaterih državah tako
uvedli dodajanje folne kisline v prehrano. Potrebno se je zavedati, da suplementacija ne
odpravi pomanjkljivosti v delovanju encima MTHFR, lahko pa ublaži njihov vpliv na
končni fenoti posameznika.
Bolj ogrožene za pomanjkanje folatov v telesu so ženske, ki imajo ITM višji od 35 kg/
m2, bolnice s sladkorno boleznijo tipa 2, trpijo za malabsorbcijo, uživajo antiepiletična
zdravila ali folatne antagoniste (metotraksat) in so že rodile otroka z okvaro nevralne cevi.
148 149
V tem primeru je priporočljiv dnevni odmerek kar desetkrat večji in znaša 4 mg/dan. (1,7)
ŽELEZO Zaradi povečane tvorbe eritrocitov, preskrbe ploda in posteljice velikokrat pride do
anemije. K vsaj delnem pokritju povečanih potreb med nosečnostjo pripomore prenehanje
izgube krvi z menstruacijo, izboljšanje absorbcije železa in mobilizacija materinih zalog
železa. Anemija v času nosečnosti lahko vodi do nizke porodne teže, prezgodnjega poroda
in materine depresije. Večje tveganje zanjo lahko pričakujemo pri ženskah z nižjim
ekonomsko-socialnim statusom, pri najstnicah in vegankah.
Železo se nahaja v rdečem pustem mesu, stročnicah, temnolistnati zelenjavi, obogatenih
žitaricah za zajtrk. Za boljšo absorbcijo je priporočljivo hkrati uživati živila, ki so bogata z
vitaminom C. Železo iz rastlinskega vira ima slabšo biološko razpoložljivost, saj je stopnja
absorbcije 10% v primerjavi z živili živalskega porekla, kjer je stopnja abosrbcije še enkrat
večja. Priporočen vnos za nosečnice je 30 mg, kar samo s prehrano težko dosežemo. (1, 7)
KALCIJ
Potrebe kalcija sploh v zadnjem trimesečju narastejo, saj je kalcij potreben za mineralizacijo
plodovih kosti. Telesne prilagoditve matere so zadostne, da suplementacija kalcija ni
potrebna. Poveča se namreč vnos Ca v črevesju, materin nivo D3 vitamina in tudi hormon
PTH. Priporočen vnos za najstnice in veganke je nekoliko večji in znaša 1200 mg dnevno
v primerjavi z normalnim vnosom 1000 mg/dan. (1, 5, 7)
–
–
V obdobju nosečnosti je ženska bolj motivirana za zdrav način življenja, kar vključuje tudi
zdravo prehrano, ki istočasno lahko vpliva na prehranjevanje cele družine. (1)
PREHRANSKI PREGLED NOSEČNICE
Prehransko stanje močno vpliva na izid nosečnosti, na razvoj ploda in njegovo rast ter
zdravje nosečnice, zato kadar se nam zdi, da je nosečnica ogrožena, izvedemo prehranski
pregled, ocenimo njeno prehransko stanje. (2)
→
→
– –
– –
–
VPLIV TELESNE TEŽE NA NOSEČNOST
Prekomerna prehranjenost, debelost ter prenizek ali previsok porast telesne mase v
nosečnosti predstavljajo povečano tveganje za zaplete v nosečnosti in porodu. Debelost v
rodnem obdobju tako vodi lahko do neplodnost, povečano je število zapletov v nosečnosti
in po porodu. Kadar nosečnici poraste telesna teža prekomero, je lahko prisotna gestacijska
hipertenzija, nizka (pod 2500 g) ali visoka (nad 4000 g) porodna teža novorojenčka, hkrati
tudi je večja verjetnost carskega reza. Makrosomija novorojenca vodi v večja verjetnost za
debelost kasneje v življenju. (1, 4)
–
– –
150 151
POMEN TELESNE VADBE V NOSEČNOSTI
Zmerna telesna telovadba pozitivno vpliva na zdravje nosečnice in ploda, hkrati predstavlja
tudi pripravo na porod. Koristi telesne aktivnosti so vzdrževanje KVS, dihal, mišično-
kostnega sistema. Telesna aktivnost pomaga pri primerno naraščanju telesne mase in
zmanjšanje bolečin v medeničnem obroču ter ledvenem delu hrbtenjače ... Z določenimi
vajami nosečnice ohranjanjo telesno držo, ravnotežje in koordinacijo gibanja. Telesno
aktivne ženske se po porodu tudi hitreje regenerirajo. (8)
Pri telesni vadbi je hkrati potrebna večja pazljivost, saj je težeišče telesa spremenjeno.
Pri prekomerno raztegnjenim trebušnim mišicam v primeru diasteze premera trebušne
mišice se morajo nosečnice izogibati vajam za trebušne mišice. Hkrati lahko za izboljšanje
stabilnosti telesa zaradi spremembe težišča in s tem preprečevanje padcev izvajamo vaje
za stabilizatorje trupa. Zaradi povečane gibljivosti sklepov in ohlapnost ligamentov, ki
nastane zaradi povečanja izločanja progesterona in relaksina, se je priporočljivo izogibanje
poskokov in gibov, ki povzročajo tresljaje. Prav tako je kontraindicirano izvajanje
izpadnega koraka zaradi možnosti poškodovanja veziva medeničnega obroča. (1, 8, 9)
Koncept FITT:
• F: frequency: po slovenskih priporočilih vsak dan
• I: intensity: v aerobnem območju maksimalno 60-80 VO2
• T: time: minimalno 30 min
• T: type: prilagojena vadba za moč (vaje z lastno težo in nizko intenzivnostjo) in
raznoliko aerobno vadbo (hoja, sobno kolo, plavanje) (1)
LITERATURA
1. Novak Antolič Živa. Klinična prehrana v nosečnosti. Ljubljana: Medicinska fakulteta,
Center za poučevanje, 2015.
2. Butte NF, King JC. Energy requirements during pregnancy and lactation. Public
Health Nutr. 2005 Oct; B(7A): 1010-27.
3. von Versen-Hoeynck FM, Powers RW. Maternal-fetal metabolism in normal
pregnancy and preeclampsia. Front Biosci. 2007; 12: 2457-70.
4. Stein Aryeh D. et al. Maternal exposure to the Dutch Famine before conception
and during pregnancy: quality of life and depressive symptoms in adult offspring.
Epidemiology [internet]. 2009 [citirano 2018 Apr 15]; 20(6). Dosegljivo na: https://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3850290/pdf/nihms528204.pdf
5. Rolfes SA, Pinna K, Whitney E. Understanding normal and clinical nutrition.
London: Thomson Learning; 2006.
6. Williamson C.S. Nutrition in pregnancy. British nutrition fundation Bulletin. 2006;
31: 28-59
7. Berti C, Biesalski HK, Gartner R et al. Micronutrients in pregnancy: current
knowledge and unresolved questions. Clin Nutr. 2011; 30: 689-701.
8. Videmšek M, Bokal-Vrtačnik E, Šćepanović D et al. Priporočila za telesno dejavnost
nosečnic. Zdrav Vest. 2015; 87-98.
9. Brown W. The benefits of physical activity during pregnancy. J Sci Med Sport. 2002:
5; 37-45.
Simon Rekanovič1, Stanislav Pušnik2
Prednosti in slabosti storitve zdravljenja na daljavo – telemedicine Advantages and Disadvantages of Remote Treatment – Telemedicine
IZVLEČEK
KLJUČNE BESEDE: telemedicina, digitalno zdravje, zdravljenje na daljavo
Telemedicina prinaša koristi bolnikom in celotni družbi, finančni prihranek v zdravstveni
blagajni in ustvarja poslovne priložnosti v gospodarstvu. Vpeljevanje novih rešitev v
medicino pri nas in po svetu prinaša pomisleke (odnos z bolniki, neoseben pristop, plačilo
storitve, začetne investicije, dodatne obremenjenosti na delovnem mestu, stik z bolnikom
in številne druge), ki vodijo v počasen privzem dokazano koristnih in pozitivnih rešitev
za zdravje in zdravstvo. Uporaba telemonitoringa je pokazala izboljšanje spremljanih
parametrov, klinične slike pacientov in upad števila hospitalizacij. Številne znanstvene
objave dokazujejo, da spremljanje zdravstvenih parametrov dolgoročno ugodno vpliva
na zmanjšanje zapletov pri kroničnih bolnikih in izboljša njihovo zdravstveno stanje. V
Sloveniji je bil v sklopu evropskega projekta United4Health v zadnjih letih izpeljan eden
najuspešnejših telemedicinskih (zdravljenje na daljavo) projektov z več kot 400 vključenimi
bolniki. Inovativna zdravstvena storitev: »telemedicinsko spremljanje bolnikov s srčnim
popuščanjem in/ali sladkorno boleznijo tip 2« je spremenila delo zdravstvenih timov, ki
aktivno in kontinuirano sodelujejo z bolniki pri njihovem nadzoru v domačem okolju in
pokazala pozitivne rezultate.
ABSTRACT
KEYWORDS: telemedicine, Digital health, remote health care
Telemedicine brings benefits to patients and society as a whole, financial savings to the
national healthcare budget and creates business opportunities in the economy. Introducing
new solutions to medicine in Slovenia and abroad brings concerns (relationship with
patients, impersonal approach, service payment, initial investment, additional workload
in the workplace, contact with the patient and many others) leading to the slow adoption of
proven useful and positive solutions for health and healthcare. The telemonitoring service
showed improvement in the parameters monitored, the clinical picture of patients, and
the decline in the number of hospitalizations. Many scientific publications have proven
that the monitoring of health parameters in the long term has a beneficial effect on the
reduction of complications in chronic patients and improves their health status. One of
the most successful telemedicine (remote treatment) projects in Europe with more than
400 patients included in the United4Health project in Slovenia has been carried out in
recent years. Innovative health service: “telemedicine monitoring of patients with heart
failure and / or type 2 diabetes” has altered the workflow of healthcare teams that actively
1Simon Rekanovič, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000
Ljubljana 2Mag. Stanislav Pušnik, dr. med., specialist medicine dela, prometa in športa , ZD Ravne na
Koroškem, Ob Suhi 11, 2390 Ravne na Koroškem
152 153
and continuously collaborate with patients in their monitoring in the home environment
and have shown positive results.
Digitalno zdravje je novejši pojem, ki z besedno zvezo opiše vpeljevanje novih tehnologij
v zdravstvo. Digitalno zdravje pokriva področja novih rešitev v zdravstvenem sistemu, ki
so plod inovacij in razvoja informacijske tehnologije.
Digitalne zdravstvene rešitve predstavljajo pomembno vlogo v vsakodnevnem delu
zdravnika in korenito spreminjajo način dela z bolniki in odnos bolnikov do zdravja in
bolezni. V zadnjih letih je razvoj informacijske tehnologije botroval temu, da v kratkem
zagotovo ne bo več osebe, ki ne bi bila vpletena v uporabo mobilnih aplikacij, nosljivih
naprav ali ostalih digitalnih pripomočkov za samopregledovanje, nadzor nad aktivnostjo
ali drugačno uporabo novih rešitev, ki se tičejo zdravja in dobrega počutja. Trenutno se
nahajamo na pomembnitočki trka dinamične inhitro razvijajoče informacijske tehnologije
v poslovnem svetu z rigidnim in v regulativne ukrepe vklenjenim zdravstvenim sistemom
pri nas in po svetu (1).
Zdravniki družinske medicine so kot prvi v stiku z bolnikom na udaru sprememb tako
s strani zdravstvenega sistema, kot tudi s strani uporabnikov zdravstvenih storitev.
Telemonitoring in oddaljen stik z bolnikom nam obetata veliko, predvsem na področju
ohranjanja bolnikov v domačem okolju kar kažejo tudi številne raziskave in testiranja (2).
Razvoj tehnologij
Vsakodnevno življenje se spreminja zaradi vnosa novih rešitev in digitalizacijo lahko
opišemo kot obliko spreminjanja področja poslovanja, socialnega življenja posameznikov
in industrije. Vnašanje digitalnih rešitev v prakso znatno pripomore k produktivnosti
in efektivnosti in omogoča večji doprinos (3). Zdravstvo je eno izmed področij, ki je
digitalizaciji v zadnjem času zelo izpostavljeno. Zdravstveni sistemi po svetu se nahajajo
v težavnem obdobju, ko se stopnjujejo pozivi k zmanjšanju stroškov ter povečani
produktivnosti in učinkovitosti (4,5). Številni obravnavajo vnašanje digitalnih rešitev
kot revolucijo v zdravstvu in rešitev za mnoge probleme, s katerimi se sistem vsak
dan srečuje (6). Letno se v zadnjih letih v nove rešitve in uvajanja novih tehnologij na
področju medicine investirajo milijarde evrov (7). Digitalizacija delovnih mest in njihovih
elementov nista dovolj za uspešnost novih rešitev. Učinkovitost le teh je pogojena z
uporabo in znanjem uporabnikov (3).
Na trgu se pojavlja veliko število rešitev in skupne so jim določene lastnosti, prednosti in
slabosti.
Med prednosti in pričakovane koristi prištevamo:
• prihranek časa,
• olajšanje delovnih procesov,
• izboljšano kakovost zdravljenja,
• izboljšan pristop do zdravljenja,
• večjo natačnost zaradi količine dostopnih informacij o bolnikovem stanju,
• boljše sledenje razvoju, poslabšanju ali izboljšanju bolezni
• in številne druge (1, 8, 9).
Med slabosti dostopnih rešitev štejemo:
• pomanjkanje osebnega stika,
• nepravilnosti in nedelovanje opreme, programov ali aplikacij,
• potrebo po dodatnih znanjih uporabe opreme, programov in aplikacij,
• učenje uporabnikov sistemov in vpeljavo v organizacije,
• razlike med poznavanjem tehnologije med starejšimi in mlajšimi,
• nujna so znanja tujih jezikov (najbolj pogosto angleščine),
• težave s financiranjem
• in druge (1, 8, 9).
Poleg omenjenega je razvoj informacijske tehnologije in z njo povezane tehnologije
izredno hiter, kar vodi v množico dostopnih novosti, ki so do določene mere preizkušene,
spet druge v fazi testiranja in nekatere že prosto dostopne na trgu, ki pa niso registrirane
za medicinsko uporabo. Pri tem se zdravniki in zdravstveno osebje lahko srečuje z veliko
količino informacij, ki jih določeni uporabniki lahko najdejo na internetu in v drugih
medijih. Ponudba sistemov, ki so med seboj lahko tudi nekompatibilni, je lahko zahtevna
za odločevalce, vodje organizacij in vodstvo ustanov, ki uvajanje novosti postopno
sprejema z namenom izboljšanja zdravja bolnikov in zagotavljanja sodobnih zdravstvenih
storitev.
STANJE V SLOVENIJI
V slovenskem prostoru se že od leta 2008 odvija projekt eZdravje, ki ga je prevzel
Nacionalni inštitut za javno zdravje (NIJZ). Program vključuje različne rešitve za vnos
digitalizacije v slovensko zdravstvo. Kot je iz samega imena programa razvidno le ta ne
cilja le na prenovo sistema ter uvedbo novih rešitev za strokovne delavce. Prinaša tudi nov
način spremljanja in pregleda nad potekom zdravljenja tudi za paciente (10, 11, 12). Med
večjimi tovrstnimi rešitvami so bile uvedba eRecepta, eNaročanja, referenčnih ambulant,
Telekapi in drugih (poleg teh so del programa skupaj devetnajstih rešitev):
• Interoperabilna hrbtenica
• eTriaža
• Teleradiologija
• eRCO
• Elektronski zdravstveni zapis (EZZ)
• SUVI
• OpenEHR
• Prvi nivo podpore
• Varnostna shema
• IKT infrastruktura
• Portal zVEM
• eKnjiga
• Labpoštar
• eKomunikacije
• Dispečerstvo
Zdravstveni sistemi po svetu že dolgo uporabljajo različne rešitve za spremljanje
bolnikovega zdravstvenega stanja preko uporabe baz za elektronske izvide laboratorijskih
preiskav, radioloških in drugih pregledov. V sklopu novih tehnologij veliko težo nosi
možnost prenosa podatkov na daljavo, bolj natančno v zdravstvu pa govorimo o
telemedicini.
Telemedicina je dostopanje in opravljanje posvetovanja ali oddaljenega pregledovanja
zdravstvenega stanja med dvema deležnikoma v zdravstvenem sistemu, ko sta le
ta geografsko in ali prostorsko ločena in izmenjava informacij poteka z uporabo
informacijskih in telekomunikacijskih tehnologij (13).
Telemedicina predstavlja možnost v zdravstvu, da bo dostopnost kakovostne zdravstvene
154 155
storitve na voljo večjemu številu bolnikov, ki bodo lahko koristi klasične medicine
(pregleda in obiska v ambulanti) na praktičen način koristili npr. od doma. Dodatna
vrednost telemedicine in povezanih storitev je tudi spremljanje večjega števila podatkov,
večjega števila meritev in predvsem večja dostopnost zaradi manjše časovne zamudnosti
opravljanja storitev. Veliko koristi strokovnjaki pričakujejo predvsem na področju skrbi za
kronično bolne, katerih bolezni zahtevajo dolgoročno spremljanje in nadzor nad stanjem
bolezni npr diabetes, kronično srčno popuščanje in druge.
Nekaj primerov preiskovanih in potrjenih prednosti telemedicine:
• 50-60% odstotno zmanjšanje hospitalizacij in nočitev bolnikov s kronično
obstruktivno pljučno boleznijo (14),
• 25% zmanjšanje stroška oskrbe starejših bolnikov (15)
• 99 milijonov EUR prihranka s Telemedicino in mZdravjem v EU (16)
Najuspešnejši slovenski telemedicinski projekt V Sloveniji smo bili v zadnjih letih priča razvoju enega najuspešnejših telemedicinskih
projektov v Evropi. Splošna bolnišnica Slovenj Gradec (SB SG) in Zdravstveni dom Ravne
na Koroškem (ZD Ravne) sta sodelovala v evropskem projektu »United4Health – Združeni
za zdravje« (U4H), katerega cilj je bil raziskati možnosti uporabe novih storitev na daljavo
t.i. telemedicinskih storitev, njihovo učinkovitost ter učinke pri kroničnih obolenjih. SB
SG in ZD Ravne ter izvajalec tehnoloških rešitev MSK iz Ljubljane so ustanovili Center
za zdravje na daljavo koroške regije (center CEZAR), ki nudi storitve telemedicinskega
spremljanja kroničnih bolnikov (17).
V centru CEZAR s sedežem v SB SG so vzpostavili delujoč in klinično preizkušen sistem
za spremljanje bolnikov na domu. Projekt je uspešno izoblikoval dva modela spremljanja
bolnikov s kroničnim srčnim popuščanjem in bolnikov s sladkorno boleznijo.
Bolniki iz skupine s kroničnim srčnim popuščanjem so si 1x dnevno izmerili težo, krvni
tlak in zasičenost krvi s kisikom (SpO2), pri tem pa uporabili ustrezne merilnike, ki so se
ob meritvi preko Bluetooth povezave s telefonom sinhronizirali s strežnikom in prenesli
meritev v center za spremljanje CEZAR. Bolniki iz skupine z diabetesom so 1x tedensko
zjutraj, opoldne, zvečer, pred in po obroku opravili do 6 merjenj krvnega sladkorja. Po
enakem principu kot v skupini z kroničnim srčnim popuščanjem, se je meritev prenesla
v strežnik sistema. Meritve je redno pregledovala odgovorna oseba – usposobljena
medicinska sestra – in v primeru odstopanj od normalnih ali pričakovanih meritev o
tem po vnaprej določenem protokolu obvestila zdravnika, bolnika ali povabila bolnika na
klasičen pregled (17).
Rezultati projekta V projektu je bilo skupaj vključenih preko 400 bolnikov (18).
Rezultati so pokazali izboljšanje posrednih indikatorjev stanja bolezni (proBNP, iztisna
frakcija levega ventrikla, HbA1c in drugih) (19, 20).
Statistično pomembnih razlik v opazovanih vrednosti krvnega tlaka, telesne teže, SpO2
in srčne frekvence ni bilo opaziti. Sistem je pokazal olajšano spremljanje bolnikov in
predvsem pomembne spremembe v številu bolnišničnih zdravljenj, ki se je v primerjavi
s kontrolnim obdobjem zmanjšalo iz 0,34 na 0,1 hospitalizacij/pacienta/leto in znižano
število ležalnih dni iz 2,36 na 0,55 dni/pacienta/leto, kar pomeni znižanje za 77%. (21, 22).
Poslovni modeli, financiranje in vključevanje telemedicinskih storitev
V omenjenem primeru, kot tudi v številnih ostalih dostopnih rešitvah in študijah, so
dokazali, da je vključevanje telemedicine v vsakodnevno klinično delo mogoče in da s
pravilnim pristopom lahko zagotovijo ustrezen način vključitve v delovni proces. (18, 23).
Problemi se pojavijo, ko se projekti večajo in zahtevajo večje organizacijske, netehnološke
in finančne vnose, ki so zaradi rigidnosti zdravstvenega sistema večji problem. Primerno
bi bilo, da se v tovrstne rešitve vključujejo tudi drugi deležniki sistema, kot so ponudniki
omrežja, zavarovalnice, proizvajalci opreme in drugi (23).
Razvidno iz tega in številnih drugih primerov je, da je uvedba novih storitev, kot je
telemedicina, v vsakodnevno prakso zahtevna in potrebno bo kar nekaj časa, preden bodo
rešitve postale del vsakdanje prakse (24).
Projekti telemedicine na dolgi rok ciljajo na izboljšanje zdravstvenega stanja bolnikov in
pogosto tudi na možen finančni ali časovni prihranek. Številni poslovni modeli kažejo na
to možnost predvsem v skupinah bolnikov z višjim tveganjem (25). Kot poroča članek Liu
et all, je ravno v skupini s kroničnim srčnim popuščanjem prihranek lahko pomemben
tako za ponudnike storitev kot tudi zdravstveni sistem.
Pri nas in v Evropi se telemedicina in povezane storitve šele počasi uveljavljajo, pogosto
pa šele prihajajo iz pilotnih faz v uporabo. Nacionalni in vseevropski sistemi plačevanja za
takšne storitve so tako zaenkrat šele v razvoju, pri tem pa lahko opažamo le nekaj skupnih
značilnosti, ki jih opažamo pri raziskovalcih.
Le nekaj držav je v preteklosti že uspešno vzpostavilo sistem plačevanja za telemedicinske
storitve in le te vključilo v sistem javnega zdravstva, pri čemer je pomembno omeniti
tudi, da se razlika pojavi pri državah, ki uporabljajo drugačen model financiranja javnega
zdravstva (26, 27).
Nekaj primerov je iz prakse npr. v Franciji – kjer je določen del telemedicinskih storitev
plačan pavšalno (28) in Združenih državah Amerike – kjer določene zavarovalnice plačilo
telemedicinskih storitev opravljajo v skladu z lokalno zakonodajo in znotraj posameznih
zavarovalnic. Po ugotovitvah specializirane vladne agencije v Ameriki je glavni razlog
težav pri uvajanju telemedicine ravno pomanjkanje modelov plačevanja (28).
ZAKLJUČEK
Nove tehnologije bodo korenito spremenile način dela v medicini in zdravstvu. Težava pri
vpeljevanju novih rešitev se delno skriva tudi v samem zdravstvenem sistemu in načinu
dela medicinske stroke, ki le stežka sprejme nove ideje in predloge, obenem pa le te hitro
najdejo obvod in tako razvoj rešitev močno prehiteva klasično znanost in raziskave. Prihaja
čas, ko bo bolnik pridobival na ozaveščenosti in bo lahko tudi sam opravil več za svoje
zdravje ravno zaradi uporabe novih rešitev. Veliko novosti bo zahtevalo specifična znanja
in informacije o delovanju, nove tehnologije pa bodo v pomoč zdravniku pri odločanju,
diagnostiki in vodenju pacientov. Telemedicina zagotovo predstavlja prihodnost medicine.
Predstavljena raziskava kaže na očitne koristi, ki si jih lahko obetamo, obenem pa odkriva
veliko nerešenih vprašanj.
Kljub številnim dokazom o koristi in dobrobiti tega novega področja zdravljenja številne
študije dokazujejo tudi nasprotno. Izboljšanje učinkovitosti v primerjavi stroškov in
koristi proti klasični storitvi zdravljenja ni nujno prisotno, prav tako pa stroškov ni vselej
možno upravičiti (30,31).
Nadaljnji razvoj in prihodnost bosta še zelo zanimiva, izjemno pomembna pa je
pripravljenost laične in strokovne javnosti, da se bo neizbežen razvoj odvil v pravo smer
(32).
LITERATURA
1. Rekanović S. Nove tehnologije v medicini. Učno gradivo za 33. Učne delavnice za
zdravnike družinske medicine. Družinska medicina. 2016; 15 Suppl 4: 67-73.
156 157
2. Christensen, J. K. B. The Emergence and Unfolding of Telemonitoring Practices in
Different Healthcare Organizations. International journal of environmental research
and public health. 2018; 15(1): 61.
3. Manyika J, Pinkus G, Ramaswamy S. The Most Digital Companies Are Leaving All
the Rest Behind. Harvard Business Review [internet]. 2016 [citirano 2018 maj 1].
Dosegljivo na: https://hbr.org/2016/01/the-most-digital-companies-are-leaving-all-
the-rest-behind.
4. Deliotte. 2016 Global healthcare outlook: Battling costs while improving care.
[internet]. 2016 [citirano 2018 maj 1]. Dosegljivo na: http://www2.deloitte.com/
content/dam/Deloitte/global/Documents/Life-Sciences-Health-Care/gx-lshc-2016-
health-care-outlook.pdf.
5. OECD. Healthcare systems: Getting more value for money. OECD Economics
Department Policy Notes No. 2. [internet]. 2010 [citirano 2018 april 27]. Dosegljivo
na: https://www.oecd.org/eco/growth/46508904.pdf.
6. Blumenthal D, Chopra A. Speeding Up the Digitization of American Healthcare.
Harvard Business Review [internet]. 2016 [citirano 2018 april 27]. Dosegljivo na:
https://hbr.org/2016/02/speeding-up-the-digitization-of-american-health-care.
7. Meulen R. Gartner Says Worldwide IT Spending Across Vertical Industries to Decline
3.5 Percent in 2015. Gartner [internet]. 2015 [citirano 2018 april 27]. Dosegljivo na:
http://www.gartner.com/newsroom/id/3135718
8. Ross J, Stevenson F, Lau R, et al. Factors that influence the implementation of e-health:
a systematic review of systematic reviews (an update). Implementation Science. 2016;
11: 146.
9. Pearce C. Chronic disease in a digital health environment. Family Medicine and
Community Health. 2018; 6 (1): 20-25.
10. Ministrstvo za zdravje, Republika Slovenija. Projekt eZdravje [internet]. 2010
[citirano 2018 april 27]. Dosegljivo na: http://www.mz.gov.si/si/pogoste_vsebine_
za_javnost/projekt_e_zdravje/
11. Nacionalni inštitut za javno zdravje. eZdravje [internet]. 2018 [citirano 2018 april
23]. Dosegljivo na: http://www.nijz.si/sl/ezdravje-0
12. eZdravje. Projekti [internet]. 2018 [citirano 2018 april 24]. Dosegljivo na: http://
www.ezdrav.si/category/projekti/.
13. Rudel D et al. Izhodišča za pripravo nacionalne strategije zdravja na daljavo (delovni
osnutek). Slovensko društvo za medicinsko informatiko. 2012; 1-87
14. The Boston Consulting Group and Telenor Group. The Socio-Economic Impact of
Mobile Health [internet]. 2012 [citirano 2018 maj 3]. Dosegljivo na: https://www.
telenor.com/wp-content/uploads/2012/05/BCG-Telenor-Mobile-Health-Report-
May-20121.pdf
15. Vervloet M, Linn A J, Weert J C, et al. The effectiveness of interventions using
electronic reminders to improve adherence to chronic medication: a systematic
review of the literature. Journal of the American Medical Informatics Association.
2012; 19 (5)
16. PricewaterhouseCoopers, Socio-economic Impact of mHealth – An assessment
Report for the European Union [internet]. 2013 [citirano 2018 maj 3]. Dosegljivo
na: https://ec.europa.eu/eip/ageing/library/socio-economic-impact-mhealth-
assessment-report-european-union_en
17. Rudel D, Slemenik-Pušnik C, Epšek-Lenart M, et al. Telemedicine support to patients
with chronic diseases for better long-term control at home. Zdrav Vestn. 2016; 85:
676–85.
18. Rudel D, Slemenik-Pušnik C, Epšek-Lenart M, et al. From a Green Field to a
Telemedicine Service Supporting 400 Patients in One Year: The Slovenian Experience.
In: Jordanova M, Lievens F, editors. Global telemedicine and eHealth updates:
knowledge resources. 2015. 8 p. 400-3.
19. Slemenik-Pušnik C, Epšek-Lenart M, Rudel D. Telemedicina – nov pristop pri
vodenju kroničnega bolnika. Zbor. predavanj V.kongr. in 28. In: Križman I. eds.,
Strok. kongres Združenja internistov, 2016; Ljubljana. Slov. zdrav.društvo; 2016.
20. Slemenik-Pušnik C, Rudel D, Pušnik S. Uporaba telemedicine pri oskrbi pacientov s
srčnim popuščanjem v domačem okolju, Zbornik prispevkov Sodobna kardiologija,
Fras Z, Jug B. eds. 2016. p. 33-4.
21. Rudel D, Slemenik-Pušnik C, Balorda Z et al. Reducing hospitalisation providing
telemedicine support to CHF patients at home in Slovenia, Global Telemedicine and
eHealth Updates: Knowledge Resources. 2016; 9: 205- 8.
22. Pušnik-Vrčkovnik M, Slemenik-Pušnik C, Rudel D. Influence of telemedicine
support on Chronic Heart Failure patients hospitalisation. 3rd World Congress on
Acute Heart Failure. Florence 2016. ps4. p.1905.
23. Pereira F. Business models for telehealth in the USA; analyses and insights. Smart
Homecare Technology and TeleHealth. 2017; 55: 13-29.
24. Wade AA, Taylor AD, Kidd MR et al. Transitioning a home telehealth project into a
sustainable, large-scale service: a qualitative study. BMC Health Services Research.
2016; 16: 183.
25. Liu S X, Xiang R, Lagor C, et al. Economic Modeling of Heart Failure Telehealth
Programs. International journal of telemedicine and applications. 2016; (6): 1-9
26. European Commission. Summary report on the public consultation on the green
paper on mobile health [internet]. 2013 [citirano 2018 maj 3]. Dosegljivo na: http://
ec.europa.eu/newsroom/dae/document.cfm?doc_id=8382
27. Communication from the Commission to the European Parliament, the Council,
the European Economic and Social Committee and the Committee of the Regions
on telemedicine for the benefit of patients, healthcare systems and society COM
(2008)689. Final [internet]. 2008 [citirano 2018 maj 3]. Dosegljivo na: http://eur-lex.
europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=COM:2008:0689:FIN:EN:PDF
28. Ohannessian R, Yaghobian S. Financial compensation for telemedicine in France: a
descriptive retrospective study. J Int Soc Telemed eHealth. 2017; 5(GKR): 35.
29. GAO Report: Telehealth and Remote Patient Monitoring Use in Medicare and
Selected Federal Programs [internet]. 2017 [citirano 2018 maj 3]. Dosegljivo na:
http://www.gao.gov/assets/690/684115.pdf
30. Henderson C, Knapp M, Fernández J L, et al. Cost effectiveness of telehealth for
patients with long term conditions (Whole Systems Demonstrator telehealth
questionnaire study): Nested economic evaluation in a pragmatic, cluster randomised
controlled trial. BMJ. 2013; 346: f1035.
31. Witt Udsen F, Lilholt PH, Hejlesen O, et al. Cost-effectiveness of telehealthcare
to patients with chronic obstructive pulmonary disease: results from the Danish
‘TeleCare North’ cluster-randomised trial. BMJ. 2017; 7:e014616.
32. Borg S W. Digital medicine: Health care in the Internet era. JAMA. 2010; 303 (23):
2414-2418.