8/9/2019 INUFICIENTA RENALA ACUTA 2009
1/47
INSUFICIENTA RENALA ACUTA
8/9/2019 INUFICIENTA RENALA ACUTA 2009
2/47
Definitie
Sindrom caracterizat prin reducerea brutala a functiei renale ,cu cresterea concentratiei serice a produsilor de retentie azotata(ureea si creatinina).
creatinina serica serica creste cu 0,5mg/dL sau GFR scade cu50% Oliguria = debit urinar
8/9/2019 INUFICIENTA RENALA ACUTA 2009
3/47
IRA - cauze
Clasificare: prerenala (60-70%)
renala( 40 % )
postrenala(5 % )
8/9/2019 INUFICIENTA RENALA ACUTA 2009
4/47
IRA prerenala cea mai frecventa IRA la adult
1) Reducerea efectiva a volumului sanguin efectivhemoragiipierderi cutanate (arsuri, transpiratii)
pierderi gastrointestinale (diaree,varsaturi)pierderi renale (diuretice,glicozurie), diureticesechestrarea in al treilea spatiu (peritonite, ocluzii), septicemie , SHU,
anafilaxie2) Scaderea volumului arterial efectiv
- debit cardiac scazut (ICA, TEP)- insuficienta hepatica
3) AINS (cicloxigenaza inhibata vasoconstrictie artriole preglomerulare),IECA vasodilatatie de eferenta cu scaderea prsiunii de prefuzie
glomerulara
4) Boala vaselor mari: tromboza, embolie, disectie
8/9/2019 INUFICIENTA RENALA ACUTA 2009
5/47
FIZIOPATOLOGIE
Hipovolemie-TA medie scade-baroreceptori
SNV-----SRAA----AVP(ADH)vasodilatatia aa. aferente-----vasoconstrictia aaeferente
reflex miogenic ANG II
PG E2,PG I2
NO
8/9/2019 INUFICIENTA RENALA ACUTA 2009
6/47
8/9/2019 INUFICIENTA RENALA ACUTA 2009
7/47
IRA de cauza renala intrinseca
Vasculara GNA Nefrita Necroza
vasculite postin- interstitiala tubulara hta maligna fectioase acuta acuta(NTA)
PA atc antiMB postmedicam. ischemica(meticilina)
nefrotoxica
8/9/2019 INUFICIENTA RENALA ACUTA 2009
8/47
IRA de cauza renala intrinsecaNTA
Ischemica Nefrotoxica
hipotensiuneExogena Endogena
1.antibiotice 1.pigmenti
2.s.de contrast 2.proteine3.metale 3.cristale4.solventi (a.
uric,oxalat)
8/9/2019 INUFICIENTA RENALA ACUTA 2009
9/47
FIZIOPATOLOGIE-IRA ISCHEMICA
Leziuni ischemice ale epiteliului tubular
Hipoperfuzia moderata + nefrotoxice, sepsisRecuperare dupa normalizarea perfuziei renale,2-3sapt
Hipoperfuzia extrema - necroza corticala ireversibila
8/9/2019 INUFICIENTA RENALA ACUTA 2009
10/47
FAZELE - IRA ISCHEMICE
1) Initiere-ore,zile
2) Mentinere -1-2 saptamani
3) Recuperare
8/9/2019 INUFICIENTA RENALA ACUTA 2009
11/47
1)FAZA DE INITIERE
RFG scazuta :
presiunea de ultrafiltrare scazuta (flux renal)
obstructia tubilor renali (cilindri)
retrodifuziunea filtratului glomerular
Afectarea ischemica :pars recta
port. ascendenta a ansei Henle
8/9/2019 INUFICIENTA RENALA ACUTA 2009
12/47
8/9/2019 INUFICIENTA RENALA ACUTA 2009
13/47
8/9/2019 INUFICIENTA RENALA ACUTA 2009
14/47
8/9/2019 INUFICIENTA RENALA ACUTA 2009
15/47
8/9/2019 INUFICIENTA RENALA ACUTA 2009
16/47
2)FAZA DE MENTINERE
Leziune epiteliala stabilizata
RFG 5-10 ml /min in ciuda corectiei hemodinamice
Diureza minima, complicatii uremice
8/9/2019 INUFICIENTA RENALA ACUTA 2009
17/47
2) FAZA DE MENTINERE
Persista vasoconstrictia renala si ischemia medulara:
- mediatori vasoactivi eliberati de endoteliul lezat
- congestia vaselor medulare
- leziuni de reperfuzie- feedback tubulo-glomerular (raspunsul maculei densa la
cresterea conc de Cl )
8/9/2019 INUFICIENTA RENALA ACUTA 2009
18/47
3) FAZA DE RECUPERARE
RFG revine lent la valorile initialeSe elimina retentia hidrosalina
8/9/2019 INUFICIENTA RENALA ACUTA 2009
19/47
IRA NEFROTOXICA EXOGENA
Substante de contrast,ciclosporina
vasoconstrictie renala mediata de endotelina
tablou asemanator cu azotemia prerenala:
RFG scazuta
sediment benign, FeNa redusa NTA in formele severe, efect dependent de doza
instalare 24-48h; peak Z3-Z5; rezolutie 7 zile
8/9/2019 INUFICIENTA RENALA ACUTA 2009
20/47
ANTIBIOTICE,CITOSTATICE
Toxicitate directa pe epiteliul tubular
Instalare dupa 7-10 zile
10-30% aminoglicozide in doze terapeutice
Efect proportional cu doza
8/9/2019 INUFICIENTA RENALA ACUTA 2009
21/47
IRA NEFROTOXICA ENDOGENA
Ca -vasoconstrictie renala
Rabdomioliza,hemoliza :
toxicitate tubulara
precipitare intratubulara (acidoza,hipotensiune)
potentiala inhibitie a sintezei NO
8/9/2019 INUFICIENTA RENALA ACUTA 2009
22/47
IRA NEFROTOXICA ENDOGENA
MM -precipitare intratubulara
toxicitate directa
Hiperuricemie,hiperoxalurie
obstructie intratubulara
8/9/2019 INUFICIENTA RENALA ACUTA 2009
23/47
1. Obstructia sistemului colector
sindrom de colet vezicalobstructia ureterala bilaterala (f rara)obstructia ureterala pe rinichi unic
IRA de cauza postrenala
b d d f
8/9/2019 INUFICIENTA RENALA ACUTA 2009
24/47
Abordarea diagnostica a insuficienteirenale aute
1. Datele inregistrate la un pacient care dez IRA2. Examenul fizic ,inclusiv statusului hemodinamic3. Examenul de urina,cu analiza sedimentului urinar 4. Determinarea indicilor urinari5. Cateterizarea vezicii urinare6. Raspunsul diurezei la administrarea de lichide7. Studii radiologice,ultrasonografie - ident obstructiei
8. Biopsia renala
l l
8/9/2019 INUFICIENTA RENALA ACUTA 2009
25/47
Datele inregistrate la un pacientspitalizat care dezvolta IRA
1. Functia renala anterioarase determina caracterul acut al azotemieipacientii cu IR anterioara sunt susceptibili sa
dezvolte IRA secundar administrarii de subst. decontrast2.Prezenta infectiei -sepsisul poate induce IRAchiar in absenta hTA3. Agenti nefrotoxici
aminoglicozidele-NTA nonoligurica in primele2S
D l i i l i
8/9/2019 INUFICIENTA RENALA ACUTA 2009
26/47
4.Examinari cu substante de contrast -cauzaimportanta de NTA cu IRA oligurica la 24-48h
5.Episoade de hTA -azotemie prerenala sau NTA6.Istoric de transfuzii -tranfuziile incompatibile,cauzarara de NTA de cauza endogena
7.Istoric de pierderi sau sechestrari de lichide extracelulare,urmarirea aportului/eliminarilor delichide,determinarea seriata a greutatii corporale-date
importante despre posibilitatea azotemiei prerenale
Datele inregistrate la un pacientspitalizat care dezvolta IRA
D l i i l i
8/9/2019 INUFICIENTA RENALA ACUTA 2009
27/47
Datele inregistrate la un pacientspitalizat care dezvolta IRA
8. Tipul interventiei chirurgicale -susceptibilitatepentru NTA o au pacientii cu icter obstructiv,interven-
tii chirurgicale cardiace sau vasculare.9. Tipul anesteziei Metoxifluranul si produsii inruditi(enfluranul),mai putin toxici,sunt cauza de NTA
nonoligurica10.Cantitatea de sange pierduta in timpul interventieichirurgicale si eventuala asociere cu hTA -sugereaza
azotemie prerenala sau NTA ischemica
8/9/2019 INUFICIENTA RENALA ACUTA 2009
28/47
EXAMENUL FIZIC
Reducerea G,modificarile posturale ale TA si pulsului,reducerea pulsului jugular sugereaza
scaderea volumului lichidelor extracelulareIC, ciroza,SN-stari cu lichide extracelulare inexces,dar volum sanguin efectiv redus.
Vezica urinara destinsa,in tensiune-obstructieFebra, rash-nefrita interstitiala acutaCateterizarea recenta a aortei -embolie aterom/coles
Diferentierea azotemiei prerenale de NTA e dificila!!
8/9/2019 INUFICIENTA RENALA ACUTA 2009
29/47
EXAMENUL DE URINA
Volumul urinar
NTA cu oligurie -volum urinar frecvent
8/9/2019 INUFICIENTA RENALA ACUTA 2009
30/47
8/9/2019 INUFICIENTA RENALA ACUTA 2009
31/47
EXPLORARE PARACLINICA
Sonografia - test de screening important si sigur deexcludere a obstructiei.
Biopsia renala - rar indicata in IRA intraspitaliceasca
frecv indicata in IRA extraspitaliceasca
8/9/2019 INUFICIENTA RENALA ACUTA 2009
32/47
EVALUAREA PACIENTULUI CUINSUFICIENTA RENALA
Caracteristica IRA IRCAnamneza f. renala ant. N Valori ant crescute
ale ureei,creatinineiDimensiunile normale Rinichi mici,exc.renale
MM,DZ,amiloidozapolichistoza renala
Rdg osoasa Fara osteodistrofie Osteodistrofie
Hb/Ht anemia- + azotemie Frecvent anemie
8/9/2019 INUFICIENTA RENALA ACUTA 2009
33/47
8/9/2019 INUFICIENTA RENALA ACUTA 2009
34/47
COMPLICATIILE MAJORE ALE IRA
Metabolice NeurologiceHK-emie asterixishCa-emie,hiperfosfatemie somnolenta
hipermagneziemie iritabilitate neuromusc.Hiperuricemie coma,convulsii
Cardiovasculare Gastrointestinale
pericardita varsaturiaritmiile greata
Hematologice Infectii
8/9/2019 INUFICIENTA RENALA ACUTA 2009
35/47
PROFILAXIA IRA
Importanta in IR de cauza prerenala
Factori de risc:
hipovolemia,sepsisul,vasodilatatoarele sistemiceboli cronice cardiace,IRC,hepatice,HTA,DZvarstnicide evitat expunerea la nefrotoxice,AINS
8/9/2019 INUFICIENTA RENALA ACUTA 2009
36/47
TRATAMENT
Obiective:1)Prevenirea complicatiilor 2)Restabilirea functiei renale
MijloaceRegim hipoproteic-0,6g/kgc/zi ;se suplim.L,G
Restrictie de K,mai ales la bolnavii anurici(banane,cartofi,roscove,ape minerale)
Restrictie de Na(uneori hiponatremie de dilutie)
8/9/2019 INUFICIENTA RENALA ACUTA 2009
37/47
TRATAMENT
Tratamentul hiperpotasemiei severeCa gluconic 10%-1f 10ml.iv/2min.(lent)Sol. Glucoza+insulina
Sol. bicarbonat de sodiu(scade fractia Ca ionizat)Rasini shimbatoare de ioni(polistiren sulfonat)hemodializa(K>7mEg/L)
Tratamentul acidozei metabolice(HCO3
8/9/2019 INUFICIENTA RENALA ACUTA 2009
38/47
TRATAMENT
Tratamentul infectiilor nu se face antibioterapie preventivauremia produce imunodepresie
Tratamentul profilatic al HDSH2 blocante,ptr. ca fac hemoragii in panza+/- crioprecipitat,desmopresina,etamsilat-risc
crescManitolul-substanta osmotic activa
forme ischemice,toxice,rabdomioliza -
8/9/2019 INUFICIENTA RENALA ACUTA 2009
39/47
TRATAMENT
Dopaminadoza vasodilatatoare renala 1-2 ug/Kgc/minproduce doar cresterea fractiei de filtrare renala
Blocantele de Ca
in exces crize de tetaniedetermina vaodilatatie pe arteriola aferenta
Alcalinizarea urinii(IRA produsa de pigmenti)
8/9/2019 INUFICIENTA RENALA ACUTA 2009
40/47
TRATAMENTUL PRIN EPURARE
Indicatii:1. Creatinina >10mg%(uremie)
2. K >7 mEg/L3. Intoxicatia cu apa (hiperhidratarea care ameninta
cu EPA si nu raspunde la tratamentul diuretic)
4. Acidoza rezistenta la tratament
5. Oliguria >/= 3 zile
6. IRA in cursul MSOF
8/9/2019 INUFICIENTA RENALA ACUTA 2009
41/47
TRATAMENTUL PRIN EPURARE
HEMODIALIZA
HEMOPERFUZIAHEMOFILTRAREA
HEMODIAFILTRAREADIALIZA PERITONEALA
PLASMAFEREZA
8/9/2019 INUFICIENTA RENALA ACUTA 2009
42/47
HEMODIALIZA
Indicatii(contraindicatii pentru dializa peritoneala)1. Bolnavi stabili hemodinamici, preferabil
normotensivi2. Forme severe de IRA
3. Bolnavi cu interventii abdominale recente4. Bolnavi cu afectiuni abdominale
nediagnosticate
Sedinte de hemodializa 3 5 h
8/9/2019 INUFICIENTA RENALA ACUTA 2009
43/47
PRINCIPIILE FIZICO-CHIMICE ALEHEMODIALIZEI
1) Ultrafiltrarea-transport conform grad. de presiune
corecteaza dezechilibrul chimic
2) Convectia-trecerea moleculelor solvite
3) Difuziunea -transport conform gradientului de conc
influentata de permeabilitatea si S mem.
8/9/2019 INUFICIENTA RENALA ACUTA 2009
44/47
DIALIZA PERITONEALA
Atunci cand este contraindicata hemodializa1. Bolnavi instabili hemodinamic2. Bolnavi cu acces vascular dificil3. Bolnavi cu sindrom hemoragipar accentuat4. Bolnavi fara hipercatabolism accentuat
8/9/2019 INUFICIENTA RENALA ACUTA 2009
45/47
PRINCIPIILE FIZICO-CHIMICE ALEDIALIZEI PERITONEALE
Difuziunea
Ultrafiltrarea
Osmoza-controlul balantei hidrice
8/9/2019 INUFICIENTA RENALA ACUTA 2009
46/47
TIPURI DE DIALIZA PERITONEALA
Dializa peritoneala intermitenta
Dializa peritoneala continu ambulatorie
Dializa peritoneala ciclica-dispozitiv de recirculare
8/9/2019 INUFICIENTA RENALA ACUTA 2009
47/47
HEMOFILTRAREA
Asigura si eliminarea unor substante ce nu se eliminaprin hemodializa(intoxiatia cu ciuperci,fenobarbital)
Indicatii:1. hTA/hiperhidratarea2. Functia renala partial pastrata
3. Afectiune intraabdominala / interventiechirurgicala recenta