Hans Christian Andersen Children’s Hospital
Odense University Hospital
Infektionspædiatri i en Pædiatriskpulmonologisk hverdag
En praktisk tilgang
Niels FiskerSpecialeansvarlig
Infektionspædiatri, primær immundefekt og akut modtagelse
Hans Christian Andersen Children’s Hospital
Odense University Hospital
Infektionspædiatriske principper● Mikrobiel flora● Normalflora
● Resident / Transient● A- / Opportunistisk / Fakultativ /Obligat patogen
● Agens-vært interaktion● Eksposition: Potentiel kontakt med agens● Kolonisation: Multiplikation på relevant lokalitet● Infektion: Kolonisation og fuld patogenetisk cyklus inkl.
inflammatorisk/immunologisk respons● Sygdom: Infektion med patologiske og kliniske manifestationer● Bærer: Vedvarende tilstedeværelse, potentiale for transmission
Hans Christian Andersen Children’s Hospital
Odense University Hospital
Infektionspædiatriske principper● Primær årsag (=Kausalitet)
● Nødvendig forudsætning (her = ætiologisk agens)● Forløbsmodificerende faktorer (risikofaktorer mv.)
● Relateret til infektiøse agens (modificerer eksposition og forløb)● Krav til vækst, multiplikation, overlevelse i og udenfor vært● Reservoir (Human (”raske”/”syge”), zoonose, miljø)● Transmission (Direkte/indirekte/vektor)● ”Virulensfaktorer”
● Relateret til vært (modificerer eksposition, barrierer, innate ogadaptive immunitet)
● Intrinsic (alder, køn, race, genotype/fænotype)● Comorbiditet/”miljø”● Adfærd
Hans Christian Andersen Children’s Hospital
Odense University Hospital
Infektionspædiatrisk diagnostik● Anamnese● Epidemiologisk viden● ”Sygdoms/Symptom” -kendskab
● Diagnostiske undersøgelser● Objektiv undersøgelse● Påvisning af mikroorganismer
● Dyrkning● Antigen/nukleinsyre● Immunologisk respons (serologi -IgA/IgM/IgG; cellulært respons på
stimulation● Påvisning af inflammation● Påvisning af organpåvirkning
Hans Christian Andersen Children’s Hospital
Odense University Hospital
Cases
● Afhængig af din kliniske hverdag så forestil dig at● stå med følgende kliniske problemer● Blive præsenteret for problemet mhp rådgivning
● Diskuter problemet i grupper på 2-4 personer● Der fokuseres på infektionspædiatrisk problemstilling
fremfor f.eks. akut og understøttende behandling
Hans Christian Andersen Children’s Hospital
Odense University Hospital
14 uger gammel dreng
● Ukompliceret grav+fødsel, i trivsel på amning● Nasal sekretion og Tp 38-39 gennem 2-3 dage● Hvæsen og tiltagende besværet vejrtrækning seneste 1-
1½ døgn● Hosteprovokerede opkastninger, nedsat spiseevne● Indlægges af egen læge ● Hvad er sandsynlig diagnose og ætiologi● Hvilke diagnostiske undersøgelser ”skal” / ”kan”
gennemføres● Skal der startes antibiotisk behandling
Hans Christian Andersen Children’s Hospital
Odense University Hospital
14 uger gammel dreng (2)
● Indlæggelsesdag 2: PCR svar pos for RSV● Udskrives dag 3 uden iltbehov seneste døgn, fortsat
hoste men med stabil vægt. Amningen afløst af MME.● ”Åben indlæggelse” ved forværring indenfor 2 dage.● Senere dag 3: Luftvejssekret med vækst af intermediært
penicillinresistent S pneumoniae og penicilinresistent Saureus.
● Skal planen ændres, hvordan håndteres prøvesvaret
Hans Christian Andersen Children’s Hospital
Odense University Hospital
14 uger gammel dreng (3)
● Drengen genindlægges efter 2 uger, blev aldrig helt raskog har nu igen tiltagende hvæsende respirationsbesvær
● Tilkommet eksem på trunkus● Vægten stagneret, ”bekymret” udseende ● Hvad er sandsynlig diagnose og ætiologi?● Hvilke diagnostiske undersøgelser ”skal” / ”kan”
gennemføres?● Skal der startes medicinsk beh? Hvilken?
Hans Christian Andersen Children’s Hospital
Odense University Hospital
14 uger gammel dreng (4)
● Der blev startet inhalationssteroid, beta-2-agonist ogskift til Nutramigen.
● Kommer nu til kontrol efter yderligere 2 uger, der ertilkommet diarre og vægttab.
● Respiratorisk forværret, SAT 92-94% ● Hvad er sandsynlig diagnose og ætiologi?● Hvilke diagnostiske undersøgelser ”skal” / ”kan”
gennemføres?● Er der brug for anden ekspertise?
Hans Christian Andersen Children’s Hospital
Odense University Hospital
Hans Christian Andersen Children’s Hospital
Odense University Hospital
Hans Christian Andersen Children’s Hospital
Odense University Hospital
17 måneder gammel pige
● Henvist til ambulant vurdering ifm start på behandling forvinterens 7. lungebetændelse via egen læge
● Er syg ”hele tiden”, det er stort set umuligt at opklare evt.sammenhæng mellem tidspunkt for og omfang afsymptomer som hoste, forkølelse, feber,antibiotikabehandling (og effekt deraf)
● Hvad er sandsynlig diagnose og ætiologi?● Hvilke diagnostiske undersøgelser ”skal” / ”kan”
gennemføres?● Skal der startes medicinsk beh? Hvilken?
Hans Christian Andersen Children’s Hospital
Odense University Hospital
17 måneder gammel pige (2)
● Der symptomregistreres (episoder starter medforkølelse)
● Pigen er set x 2 i børnemodtagelsen ved mistænktlungebetændelse
● Beta-2-agonist inhalation havde markant effekt på deakutte symptomer og objektive fund
● Der er instrueret i astmabehandling ● Der kommer svar på MBL (346). Hvad er betydningen af
dette og hvordan informeres familien?
Hans Christian Andersen Children’s Hospital
Odense University Hospital
17 måneder gammel pige (3)
● Hvad nu hvis der var fundet neutropeni (0,1 ifm primæreambulante kontakt, 1,3 og 0,8 ved de to akutte besøg)
Hans Christian Andersen Children’s Hospital
Odense University Hospital
8 år gammel dreng
● Efter primær antibiotisk behandling fortsatte ogforværrede symptomer med feber, hoste og resp-synkrone smerter.
● Indlægges med radiologisk verificeret ve underlaps-pneumoni med let exudation, behandles med iv penicillin
● Virker lettere kronisk præget, har rigelig våd hoste ● Er der grund til at uddybe anamnesen?
Hans Christian Andersen Children’s Hospital
Odense University Hospital
8 år gammel dreng (2)
● Behandlet for pneumoni yderligere 2 gange indenfor deseneste 1-2 år, siden seneste tilfælde daglig våd hoste
● Ingen familiære tilfælde ● Hvad bør der tages af undersøgelser?
Hans Christian Andersen Children’s Hospital
Odense University Hospital
8 år gammel dreng (3)
● Ikke detekterbar IgA og IgM, IgG 3,2. Detekterbar menlave vaccinationstitre.
● Reduceret B-celle tal, overvægt af naive B- og T-celler● MBL 297 ● Hvilken sygdom kan der være tale om?● Har det lave MBL nogen betydning?● Er der behandlingsmuligheder
Hans Christian Andersen Children’s Hospital
Odense University Hospital
Hans Christian Andersen Children’s Hospital
Odense University Hospital
Hans Christian Andersen Children’s Hospital
Odense University Hospital
14årig pige
● Ellers rask. Febril gennem 3-4 uger, ingen effekt afpenicillin, negativ StrepA og monospot.
● Leukocytter 25, granulocytter 20, CRP 90● Dyspnoe, vægttab, sygdomsfornemmelse.● Rtg thorax: Interstitiel pneumoni og lymfadenit
● Behandles for mistænkt mykoplasmapneumoni ● Negativ mykoplasma, OBS sarkoidose, TB m.m.● CT med udbredt lymfeknudeforstørrelse, flyttes til OUH● Bred udredning, ”spontant rask”, der planlægges biopsi
Hans Christian Andersen Children’s Hospital
Odense University Hospital
14årig pige (2)
● Aspergillus IgG 12800 (normal <200), Aspergillusfumigatus IgE < 0,35, total IgE 51
● Lungebiopsi ● Hvilke overvejelser kan være relevant ift diagnose og
behandling?
Hans Christian Andersen Children’s Hospital
Odense University Hospital
14årig pige (3)
● DHR test svært abnorm ● Hvilke overvejelser kan nu være relevant ift diagnose og
behandling?
Hans Christian Andersen Children’s Hospital
Odense University Hospital
14årig pige (4)
● Pos Aspergillus galactomanan og granulomer vedundersøgelse af lungebiopsi
Hans Christian Andersen Children’s Hospital
Odense University Hospital
PID klinisk præsentation &primær udredning
● Recidiverende ØNH og lungeinfektioner● Sjældent livstruende på kort sigt● Fleste pt har ikke PID. Overvej/udeluk først
● Familie/sociale faktorer, astma/allergi, Adenoide vegetationer,jernmangel anæmi, GE-reflux
● Cystisk fibrose, fremmedlegeme, anatomisk anomali, BPD ,ciliedyskinesi, α1-anti-trypsin mangel
● Udeluk a/hypo- γ-globulinæmi og neutropeni● L+D, thrombocytter, IgA, IgG, IgM (Hb, reticulocyt)
Hans Christian Andersen Children’s Hospital
Odense University Hospital
PID klinisk præsentation &primær udredning
● Spædbarn med dårlig trivsel● (+ eksem, hvæsen, diarré)
● Færreste har PID, men potentielt livstruende tilstand medbehov for afklaring
● Indlægges / subakut ambulant vurdering● Udeluk svær kombineret immundefekt (SCID) og HIV /
AIDS● L+D, thrombocytter, IgA, IgG, IgM, (Hb, reticulocyt)
Lymfocytmarkørundersøgelse, HIV-test
Hans Christian Andersen Children’s Hospital
Odense University Hospital
PID klinisk præsentation &primær udredning
● Recidiverende pyogene infektioner● Identificer neutropeni
● L+D, evt. perifer udstrygning, IgA, IgG, IgM (Hb, reticulocyt)● Cyklisk præg? gentag L+D 3X/uge i 3-6 uger
● Ovenstående normal● Total hæmolytisk komplement
Hans Christian Andersen Children’s Hospital
Odense University Hospital
PID klinisk præsentation &primær udredning
● Usædvanlige / usædvanligt svære infektioner● Oftest usædvanlig præsentation hos i øvrigt raskt individ,
men evt. livstruende immundefekt hvorfor immunologiskscreening er indiceret tidligt i forløbet.
● Udeluk (svær) kombineret immundefekt, (S)CID og HIV /AIDS● L+D, thrombocytter, IgA, IgG, IgM, (Hb, reticulocyt)
Lymfocytmarkørundersøgelse, HIV-test
Hans Christian Andersen Children’s Hospital
Odense University Hospital
PID klinisk præsentation &primær udredning
● Recidiverende infektioner med samme pathogen● Henvis
Hans Christian Andersen Children’s Hospital
Odense University Hospital
PID klinisk præsentation &primær udredning
● Autoimmun, kronisk inflammatorisk eller lymfoproliferativsygdom● Oftest ikke associeret til PID
● Hvis samtidig infektionstendens eller ved atypisk præsentationøges sandsynligheden
● L+D, thrombocytter, IgA, IgG, IgM, Komplement og udvidetlymfocytmarkørundersøgelse
● Specifikke syndromer
Hans Christian Andersen Children’s Hospital
Odense University Hospital
Referencer
Hans Christian Andersen Children’s Hospital
Odense University Hospital
Referencer