UNIVERSIDAD DE CARABOBOFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA " WITREMUNDO TORREALBA“
OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA I
Historia Clínica
Ginecológica
Maracay, Enero de 2013
Prof. Bartolino Pante. Br. Campero Roberto.Br. Castillo Pedro.
OBSTETRICIA MODERNA. JUAN ALLER
Estructura
Historia Clínica Ginecológica
AnamnesisAntecedentes Enfermedad
Actual
Examen FísicoAbdominal
Mamaria
Ginecológico
General
0BSTETRICIA MODERNA. JUAN ALLER
Ficha patronímicaDatos personales
Nombre
Domicilio y Procedencia
Estado Civil
Edad de la paciente
Adolescente
Madura
Motivo de consulta
• Anotación breve de los síntomas que hacen consultar al paciente.
Enfermedad actual
Paciente o gestante de X años de edad, con
FUR el… quien refiere inicio de la
enfermedad actual
Diagnostico de ingreso
Antecedentes familiares
Mencionar si han o no padecido ciertas patologias,
Diabetes TBC
Hipertensión
Malformaciones
congénitas
Gemelaridad
Con mayor detalle se desarrollara la positividad de alguna de estas afecciones en
el resumen de ingreso
Antecedentes personales
Ginecológicos.
Edad de la menarquia y tipo de regla
infecciones genitales
Tiempo y tipo de relaciones sexuales,
Uso de anticonceptivos o tratamientos para la fertilidad
Antecedentes personales
Cardiovasculares.
Durante el embarazo se producen cambios en el sistema cardiovascular, como aumento del volumen sanguíneo, del gasto
cardíaco, del volumen de eritrocitos
enfermedad cardiovascular como valvulopatías, miocardiopatías, insuficiencia cardíaca, hipertensión, etc.
Estadio y medicamentos que usa
Antecedentes personales
Pulmonares.
Asma bronquial,
Tuberculosis
Bronquitis crónica
Hipertensión pulmonar
En caso de asma se debe precisar la severidad, frecuencia y fecha de la última crisis
Antecedentes personales
Renales.
Infecciones urinarias a repetición• si no se tratan durante el
embarazo podrían ser causa de amenaza de parto pretérmino, infecciones neonatales, etc.
Antecedentes de insuficiencia renal aguda o crónica, fístulas urogenitales, urolitiasis, etc.
Gastrointestinales.
Antecedentes de úlcera péptica, gastritis, ictericia
estreñimiento y hepatopatías.
Precisar si son propias del embarazo
Antecedentes personales
Neurológicos. Durante el embarazo debido a los cambios fisiológicos que experimenta el organismo.
La aparición de ciertos síndromes de compresión
túnel carpiano y la neuritis ciática
Afecciones preexistentes: convulsiones, los tumores cerebrales y la miastenia
La cefalea es frecuente por efecto de las hormonas placentarias
Las deformidades de columna
Alteraciones psiquiatricas
Antecedentes personales
Endocrinológicos.
El control inadecuado de enfermedades
Diabetes
Trastornos tiroideos
glándulas suprarrenales
Tiempo la padece, si se encuentra bajo control y qué Medicación utiliza.
Quirúrgicos.
intervenciones ginecológicas, sobre todo las de útero,
Cura operatoria de prolapso
fístulas urogenitales
Fracturas de fémur o de la pelvis.
Antecedentes personales
Hábitos. • El uso de tabaco y las
llamadas drogas duras . Pueden causar:• Ruptura prematura
de membranas• Desprendimiento
prematuro de placenta
• Placenta previa• Bajo peso al nacer y
aumento de la morbi-mortalidad perinatal.
Debe conocer y educar acerca de los hábitos
alimenticios, deportes que practica,
recreaciones, etc.
Orden médicaConstituye el itinerario a seguir dado por el medico tratante al resto del equipo de salud
Respecto a la administración de tratamientos y medicamentos, procedimientos a realizar, restricciones alimentarias, entre otros, si las circunstancias lo ameritan
Deber manifestar la dosificación precisa, en cuantía y duración del tratamiento.
Preparación:A) Pedir a la paciente que vacie su vejigaB) Explicar lo que se va a realizarC) De ser menor de edad debe estar presente un
familiar o en su defecto una enfermera.D) Posición ginecológica (litotomía): Paciente en
decúbito supino, muslos y rodillas flexionadas y apertura de miembros inferiores.
Ginecológico
Inspección: estática, dinámica, instrumental.Tacto: vaginal y Recto-vaginal.Examen mamarioOtros procedimientos: citología, biopsia, entre otros.
Exploración Ginecológica
1. Estática: Observación de los genitales externos.
2. Dinámica: Maniobra de Valsalva.
Inspección
3. Instrumental: Con el uso del espéculo.
Inspección
3. Instrumental: Con el uso del espéculo.
Se visualizan las paredes vaginales a medida que se van
despegando las valvas así como el cérvix, su
superficie y coloración, forma del
orificio, si hay presencia de
secreciones, sus características,
quistes o malformaciones.
Inspección
Exploración bimanual realizada a través de la vagina con la cual se aprecia el
tamaño, forma y posición de los órganos genitales así como su relación
con sus órganos vecinos.
Tacto Vaginal
Procedimiento:
•Lubricar los dedos índice y medio de la mano hábil e introducirlos.
•Presionar uretra (G. de Skene) y labios menores (G. Bartolino) verificando posibles secreciones, inflamación o quistes.
Tacto Vaginal
Procedimiento:•Palpación dinámica: con los dedos introducidos pedir a la paciente que simule cortar la micción, valorando el tono muscular y el descenso vesical o uterino.
•Introduciendo los dedos en los fondos de saco se aprecian las características del cuello uterino (longitud, dirección, consistencia y superficie).
Tacto Vaginal
Procedimiento:
• Con la mano izquierda sobre la parte baja del abdomen se toma entre ambas manos el útero con lo que se pueden apreciar sus características (tamaño, posición, superficie, movilidad, consistencia y forma).
•Con la misma técnica pero ahora con los dedos en los fondos de saco laterales se pueden palpar las características de los anexos femeninos.
•En casos de incontinencia se deben buscar los reflejos clitorideo y perineal.
•En la mujer virgen no es posible realizar el tacto vaginal.
Tacto Vaginal
Se introduce el dedo medio en el recto y el dedo índice en la vagina. Permite valorar el tabique recto-vaginal; de
suma importancia en la motilidad uterina.
. Además podemos realizar movimientos en tijera, lo que nos permite valorar las características de los
parametrios a los lados del útero
Tacto Rectovaginal
Se realiza la inspección
Se realiza la palpación con la paciente sentada
Examen Mamario
Se realiza la palpación con la paciente en
decúbito dorsalSe le hace presión al
pezón
Examen Mamario
Bibliografía1.Ginecología de Williams.
2. Ginecología de González Merlo.3.Ginecología de Gunther Kern.