Dra Abby De La CruzMR Neonatología
CHMDrAAMMayo 2014
¨FALLA AL ALCANZAR O MANTENER DESCENSO NORMAL DE LAS RESISTENCIAS VASCULARES PULMONARES, AL NACER¨
HIPERTENSIÓN PULMONAR PERSISTENTE
Complica a 10% de los RN con falla respiratoria• SDR severo• Hipoxemia• Mortalidad y morbilidad
Kinsella and Abman 1995 -Walshs-Sukis et al, 2001
HPPRN•Asfixia severa•Enfermedad pulmonar crónica•Secuelas en el neurodesarrollo•Muerte
Desarrollo y transición normal de la vasculatura pulmonar
5-10% vasculatura pulmonar
Vasoconstrictores pulmonaresBaja tensión de oxígenoEndotelina-1LeucotrienosRho-kinasa
Vasoconstricción mediadaNiveles bajos de NOProstaciclina
DESARROLLO Y TRANSICIÓN NORMAL DE LA VASCULATURA PULMONAR
Lapointe A. et al. J Ped feb 2011; e12- e24.
DESARROLLO Y TRANSICIÓN NORMAL DE LA VASCULATURA PULMONAR
DESARROLLO Y TRANSICIÓN NORMAL DE LA VASCULATURA PULMONAR
DESARROLLO Y TRANSICIÓN NORMAL DE LA VASCULATURA PULMONAR
↓ Ca 2+
Concepto de HPPRN
1. Elevación de las resistencias pulmonares
2. Hipoxemia 3. Cortocircuito de derecha a
izquierda o bidireccional ∗ Ductus arterioso o foramen oval
Incidencia ∗ 1.9/1000∗ 7400 casos anuales en USA
Concepto de HPPRN
FISIOPATOLIGÍA
Hernia diafragmáticaHipoplasia pulmonarDisplasia alveolo capilar
Lesión del parénquimaSAM, Sepsis, EDS, neumonía
Hipertensión pulmonar 1aria
Disminución del intercambio gaseoso
Hipoxemia
Hipercapnia
Hipoxia
Acidosis
Lesión miocárdica
Disfunción VI
Inestabilidad hemodinámica
Aumento de RVP
EVALUACION CLÍNICA DE RN CON HPPN
∗ Edad mayor de 34 semanas∗ Distrés respiratorio y cianosis
∗ Asfixia∗ Bajos puntajes de Apgar∗ Presencia de meconio
∗ Hipoxemia: no responde a oxígeno suplementario
∗ Gradiente de saturación ∗ Test de hiperoxia ∗ Rx de tórax ∗ Laboratorios:
∗ Hipoglicemia, hipocalcemia, trombocitopenia, policitemia
EVALUACION CLÍNICA DE RN CON HPPN
Ecocardiograma
∗ Descartar cardiopatía estructural
∗ Determinar dirección del cortocircuito en el FO y el DAP
∗ Función ventricular
Marcadores bioquímicos
∗ BNP∗ valores mayores de 850 µg∗ no tiene buena correlación con
los niveles de hipoxemia.
EVALUACION CLÍNICA DE RN CON HPPN
Tratamiento
Oxido nítrico Drogas vasoactivasReposición de volemia Vasodilatadores
Reclutamiento pulmonar
Hernia diafragmáticaHipoplasia pulmonarDisplasia alveolo capilar
Lesión del parénquimaSAM, Sepsis, EDS, neumonía
Hipertensión pulmonar 1aria
Disminución del intercambio gaseoso
Hipoxemia
Hipercapnia
Hipoxia
Acidosis
Lesión miocárdica
Disfunción VI
Inestabilidad hemodinámica
Aumento de RVP
MANEJO GENERAL DE HPPRN
Principios básicoso Temperatura, glicemia,
normocalcemia, hemoglobina y volumen intravascular
Ventilación mecánica o Mejorar oxigenación o Obtener volúmenes
pulmonares normales o Evitar los efectos de
volúmenes pulmonares bajos en la vasculatura pulmonar
RN con enfermedad pulmonar parenquimatosa e HPPNo Mejoría en la oxigenación o Disminución del cortocircuito
derecha a izquierda
VAFO
Kinsella and Abman, 2000
MANEJO GENERAL DE HPPRN
Uso de surfactante
∗ Variable entre diferentes centros
∗ Mejora oxigenación , reduce escape aéreos, reduce necesidad de ECMO en SAM
Findlay et al, 1996
∗ Considerarse para recién nacidos con enfermedad pulmonar parenquimatosa
∗ Hiperventilación y alcalosis∗ Estudios en modelos animales demostraron que un descenso
en PCO2 y un aumento en pH podría aumentar la vasodilatación pulmonar
∗ Efectos secundarios: descenso del flujo sanguíneo cerebral, daño neurológico y auditivo
∗ Hipocalcemia: disfunción miocárdica, hipotensión sistémica∗ Disminución de entrega de O2 por parte de Hb a los tejidos
∗ Utilización en desuso
Tratamiento
ACIDOSIS: vasoconstrictor pulmonar
walsh-Sukys et al, 2000
∗ Soporte hemodinámico ∗ Hemodinámica sistémica optimizada con volumen y
terapia cardiotónica ∗ Dopamina/dobutamina (5-20 mcg/kg/min)∗ Reposición de la volemia∗ Monitorización, control de analgesia, sedación
Tratamiento
∗ Que es? Endógeno ∗ Molécula sintetizada por múltiples células, la más
importante la del endotelio vascular∗ Enzima oxido nítrico sintetiza, sintetiza el NO a partir
de la transformación de L arginina en L citrulina y produce relajación de las fibras musculares
Oxido nítrico inhalado
oxido nítrico
∗ Gas se difunde a los vasos pulmonares e induce vasodilatación selectiva
farmacocinética
Funciones
∗ Modela el tono muscular ∗ Inhibe la agregación
plaquetaria∗ Regula el sistema inmune∗ Regula la inflamación ∗ Regula la
neurotransmisión
∗ Supresión sobre el factor de crecimiento vascular endotelial
∗ Efectos en la remodelación de la musculatura lisa endotelial
∗ Reducción de la presión capilar pulmonar
Una vez inhalado
∗ Difunde desde el lado alveolar al musculo liso vascular
∗ En el intravascular se une a la hemoglobina formando nitrosohemoglobina que es oxidada a metahemoglobina con producción de nitratos
∗ Así se evita la hipotensión sistémica y se mantiene el efecto a nivel pulmonar
∗ Meta primaria: vasodilatación pulmonar selectiva∗ Terapia con iNO:∗ Mejora oxigenación y disminuye la necesidad de
ECMO en pacientes con diversas causas de HPPN.∗ Rápido y potente vasodilatador ∗ Terapia inhalada (disminuye riesgo de hipotensión
sistémica)
Oxido nítrico inhalado en HPPN
Oxido nítrico inhalado en HPPN
Efectos negativos
∗ Metahemoglobinemia ∗ Dependiente de la dosis∗ Dependiente de los
niveles de metahemoglobina reductasa
Davidson et al, Pediatrics 1998 101:325-329
COLABORACIÓN COCHRANE∗NITRIC OXIDE FOR RESPIRATORY FAILURE IN INFANTS BORN AT OR NEAR TERM (JUNE 2006)
∗ 14 estudios randomizados∗ El iNO mejora la oxigenación en un 50%∗ Reduce la necesidad de ECMO y la mortalidad∗ Poca incidencia de discapacidad o daño neurológico
Estudios: es Eficaz? (RnT)
∗ COLABORACIÓN COCHRANE∗ INHALED NITRIC OXIDE FOR RESPIRATORY FAILURE IN
PRETERMS INFANTS (OCTOBER 2011)∗ 14 estudios randomizados∗ No efectos significativos en mortalidad o displasia
broncopulmonar∗ No mayor evidencia de hemorragia intraventricular∗ Ligeras mejorías en la oxigenación
Estudios: es Eficaz? (RnPRT)
∗ Hernia diafragmática congénita∗ Porcentaje de fracaso elevado∗ No evidencia de disminución de utilización de ECMO ni
de muerte∗ Utilización mas precoz∗ Facilitaría transporte
Estudios: es Eficaz? (HDC)
∗ Recién nacidos edad gestacional > 34 sem∗ HPPN diagnosticada:
∗ PaO2 <60mmHg∗ Gradiente de sat > 5%∗ Ecocardiografía Doppler
∗ Estabilización previa del RN∗ Asegurar buen volumen pulmonar
INDICACIONES
∗ Rn edad gestacional > 34 sem∗ Hipoxemia rebelde∗ Dos gasometrías consecutivas con IO > 25∗ Utilización mas precoz?
∗ IO 15-25∗ No hay recomendaciones sistemáticas
∗ Utilización de menores de 34 sem∗ No hay evidencia científica de utilidad y seguridad∗ Uso compasivo, hipoxemias graves, dosis bajas.
Indicaciones
∗ Dosis inicial: 20 ppm ∗ Cardiopatía congénita: 10 ppm∗ Prematuros 5 ppm ∗ Respuesta precoz: primeros 60 mins ∗ Mal respondedor a las 2 horas de administrado la
PaO2 no asciende un 20%∗ Sino responde bajar de forma lenta y pregresiva (10, 5, 3,
1) cada 10 mins, hasta retirar, no pasar mas de 4 horas.
Administración
∗ Buenos respondedores ( ascensos de mas el 20% de oxigenación sobre valores basales)
∗ Iniciar descenso a las 4 horas (50% del iNO cada hora) hasta mínima dosis efectiva
∗ Intentar retirar cuando la FIO2 sea menor de 60% y no se produzca rebote con aumentos de fio2 mayor de 15%
∗ Si empeora reiniciar e intentar retirar pasadas las 12-24 horas
Administración
∗ Metahemoglobinemia en sangre diariamente ∗ Valores menores de 2%
∗ Retirar si hay aumento de NO2 mayor de 0,5 ppm o metahemoglobinemia >2,5%
Monitorización
∗ Administración incorrecta∗ Dosis escasa o excesiva∗ Neumopatía grave
∗ Hipoplasia pulmonar∗ Alteración hemodinámica grave∗ Shock séptico
Fallos en la respuesta
Algoritmo de manejo en CHMDrAAM
OTROS MEDICAMENTOS
∗ SILDENAFIL ∗ MILRINONE
RESUMEN