New Treatment Model in Upper Gastrointestinal Bleeding
GİS Kanamalarında Yeni Tedavi Modelleri
Halil GENÇ, MDIzmir Military Hospital
13.11.2014
Sunum Planı
• GİS Kanamaları ve güncel tedavisi
• GİS kanamalarında alternatif tedaviler modelleri
GİS Kanamalarının Sıklığı
Am J Gastroenterol 2004; 99:1238-46
Peptik ülser 38 %
Özofajit 13
Nedeni bulunamayan 8
Üst GİS tümörleri 7
Anjioma 6
Mallory Weis yırtığı 4
Erozyonlar 4
Dieulafoy’s lezyonu 2
Diğerleri 2
Varis Kanamaları Varis dışı Kanamaları
Özofagus ve mide varisleri
16%
Şiddetli Üst GİS Kanama Nedenleri
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 2010
Peptik Ülser
Aliment Pharmacol Ther. 2006;23:1587-93Van leerdam et al Am J Gastroenterol, 2003
OriginOrigin
Forrest Sınıflaması
III (temiz ülser)II-b (yapışık pıhtı)
II-a (visible vessel)I-b (sızıntı)
II-c (siyah noktalar)
I-a (arterial fışkırma)
Peptik Ülser Kanamasında Tedavi
Am J Gastroenterol 2012
Endoskopik Tedavi Yöntemleri
1.Enjeksiyon Adrenalin Sklerozan Alkol Trombojenik madde Fibrin yapıştırıcı
2.TermalKontakt Metodlar
Termokoagülasyon - Heater probe Elektrokoagülasyon-BİCAP (Bipolar
elekrokoagülasyon probu) Cryotherapy
Non-Kontakt Metodlar Fotokoagülasyon- Nd: YAG laser Argon plazma koagülasyonu (APC)
3. Mekanik (Hemoklips)
Am J Gastroenterol 2012
Isıtıcı Uç (Heater Probe)
• Görünen arter lezyonlarında,
• Enjeksiyon tedavisinin uygulanamadığı durumlarda ,
• Derin ülserlerde perforasyon riski
Kovacs TO, Curr Treat Options 2007
Mekanik Tedavi Metodları • Endoklips
• Ayrılabilir snare –endoloop
• Band
• Sütür
Argon Plazma Koagülasyonu(APC)
• İyonize argon gazı,
• No-touch koagülasyon yöntemi
– Yüzeyel vasküler lezyonlar – Angiodisplazi tedavisinde– Tümoral ve koagülasyon bozukluğuna
bağlı geniş kanama alanlarında
Ann Intern Med 2010;152:101
Peptik Ülser Kanamalarında Heater probe ile APC Tedavisi Karşılaştırılması
Karaman A, World J Gastroenterol 2011 28; 17(36): 4109-4112
Curr Gastroenterol Rep (2011) 13:525–531
Peptik Ülser Kanamasında Endoskopik Tedavilerin Karşılaştırılması (Meta-analizler)
Curr Gastroenterol Rep (2011) 13:525–531
Peptik Ülser Kanamasında Endoskopik Tedavilerin Karşılaştırılması (Meta-analizler)
• Epinefrin yüksek riskli hastalarda monoterapi olarak değil ikili tedavi olarak kullanılmalı
• Termal ve mekanik tedavilerin birbirine üstünlükleri yok• Özel durumlarda (lezyona ulaşımın zor olduğu durumlarda)
heater prob klips tedavisine üstün
• Alternatif tedavi • Hemostatik ajanlar
– TC-325 (Hemospray)– Ankaferd Blood Stopper (ABS)– Kriyojenik spreyler (sıvı nitrojen ya da CO2)
• Kolay kullanım, daha geniş yüzeylerde tedavi imkanı• Lezyona lokalizasyon nedeniyle ulaşım zorluğu yaşanan
durumlar• Yan etki yok• Prospektif randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç var
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY; 2012, 75,5
TC-325 (Hemospray)
• Toz ya da granül formu,
• Mekanik bariyer
• Kateter aracılığıyla uygulama
• Tek tedavilik ambalaj ( 21 g toz kartuş), max 150 g
• 3 günde barsaktan atılır,
• FDA onayı yok
Sung JJ. Endoscopy 2011;43:291-5.
• 20 hasta, P.ülser kanaması (1a,1b), prospektif çalışma,
• İlk 24saat içinde hemospray• 19 hastada başarılı hemostaz,• 1 hastada başarısızlık (pulsatil
psödoanevrizma)• Genel hemostaz oranı %85, 2 hastada
tekrar kanama, • 72 saat sonra kontrol endoskopisi,
pıhtının ortadan kalktığı ve temiz tabanlı ülser
• 30 günlük takipte komplikasyon yok
Peptik Ülser Kanaması Hemospray
Sung JJ, Endoscopy 2011;43:291-5.
Nonvarisel Kanamalarda Hemostatik Sprey Kullanım Algoritması
Barkun A, GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY; 77,5; 2013
Ankaferd Blood Stopper (ABS)
• Bitkilerden oluşmuş sprey, sıvı form• Diş ve cerrahi sonrası eksternal kanamalarda
endikasyon var (Türkiye)• Eritrosit agregasyonu ve lokal pıhtılaşma
faktörleri veya trombositlerde değişiklik • 2 ml solüsyon, 2-25 ml kullanılabilir• Vaka bildirimleri var, prospektif çalışma yok
Goker H, J Int Med Res 2008;36:163-70.
Beyazit Y et al, World J Gastroenterol 2011
Kriyojenik spreyler
• Sıvı nitrojen ya da CO2 içerir
• Endoskopik mukozal ablasyonu (Barret özofagus)
• Gastrik antral vasküler ektaziye bağlı kronik kanama
• Radyasyon proktiti
Rodriguez SA. Gastrointest Endosc 2008;68:1031-42.
Dieulafoy lezyonu
• Bant, klips, elektrokoter, siyanoacrilat yapıştırıcı, sklerozan enjeksyon, epinefrin enjeksiyon, heater prob ve laser tedavi
• Tedavi şekilleri arasında fark yok • Epinefrin monoterapisinde tekrar
kanama oranı yüksek• Endoskopla görülemeyen için EUS
yardımcı olabilir• Submukozal enjeksiyon
ASGE, guideline 2012
Dieulafoy lezyonu, endoskopik hemoklips ve band ligasyonu tedavisi
Ahn DW, Gastrointest Endosc 2012;75:32-8
Gastrik Antral Vasküler Ektazi (Watermelon mide)
• Siroz ve skleroderma ile ilişkili• Sistemik hastalık, KBY • Demir eksikliği anemisi, akut kanama• Portal hipertansiyonu olmayanlarda
antrumda lineer sıralanma gösteren anjiomlar (klasik GAVE)
• Portal hipertansiyonu olanlarda ise daha yaygın antral anjiomlar
• Tedavide NAG laser ve APC• Dirençli vakalarda antrektomi
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease 2010
GAVE NAG Laser Tedavisi
Selinger CP, Digestion 2008;77:131–137
• 26 GAVE hasta• APC ile tedavi• 16 ay takip• Transfüzyon gerekmeyen % 77
Kwan V, Am J Gastroenterol 2006; 101: 58–63.
GAVE APC Tedavisi
Mallory Weiss yırtıkları
• Enjeksiyon,klips, band ligasyon etkili
• Multipolar elektrokoter
ASGE, Guideline 2012
Mallory-Weiss aktif kanama tedavisinde endoskopik band ligasyonu ve hemoklips tedavisi
Young-Seok Cho, World J Gastroenterol 2008
Özofagus Varis Kanamaları
WGO Practice Guideline, 2013
Orta/büyük varis kanamaları
1) β-blokerler
2) Band ligasyonu (β-blokerleri tolere edemeyenlere)
Varis Kanamalarında Kombine Tedavi
Bañares R et al., Hepatology 2002; 35:609
Bant Ligasyonu/Skleroterapi
Laine L et al, Ann Intern Med 1995;123:280-7
Gastrik Varislerin Sınıflaması ve Kanama Riski
Sarin Hepatology 1992; 16: 1343–9.Yamada T et all, 5th edition, 2009
Gastro-Özofagial Varisler (GOV)
• Kanama riski:- GOV2 : %55- GOV1 < %10
İzole Gastrik Varisler (IGV)
•Kanama riski:- IGV1 :%78- IGV2 < %10
Aktif Gastrik Varis Kanamasında Tedavi
ASGE, Guideline 2012
Komplikayonlar: 51 hasta•33 hasta (% 4.4) rebleeding (3 ay içinde)• 5 hasta (%0.7) uzak emboli (%1.3) (1 akciğer,1 beyin, 3 splenik) •10 hasta sepsis•1 hasta (%0.1) majör gastrik varis kanaması•1 hasta (%0.1) dev gastrik ülser•1 hasta (%0.1) mezenter hematom•Komplikasyona bağlı ölüm 3 (%0.53)
• 3 sepsis• 1 rebleeding
Siyanoakrilat ile Endoskopik Gastrik Varis Tedavisi
• Covered self-expandable metal stent (SEMS)• Over-the-scope clip (OTSC)• EUS-guided angiotherapy• EUS-guided coil embolization
Gastrointest Endosc 2012;75:5
Kurtarıcı tedavi
Konvansiyonel özofagus SEMS uygun olmayabilir (çap uyumsuzluğu, variste travmatik yırtılma
Bu nedenle yeni atravmatik çıkarılabilir stentler
SX-Ella Danis stent; Ella-CS, Hradec Kralove,
Gastrointest Endosc 2012;75:5
Covered self-expandable metal stent (SEMS)
Covered self-expandable metal stent (SEMS)
SX-Ella Danis stent Migrasyonu en aza indirmek için özofagial
kasılmalara uygun stent, tam kaplı, 13.5 cm uzunluğunda; ayrıca distalinde şişebilen balon,
Endoskopik klavuz tel ile yerleştirme, acil durumlarda endoskopi veya skopi rehberliği olmadan oral yoldan yerleştirilebilir
Endoskopik olarak tekrar çıkarılabilir Avrupa ülkelerinde piyasada mevcut, US da
onay yok
Escorsell, A, Gastroenterology Research and Practice 2011
(A) Stent in distali mideye ulaştığında proksimalinden şırınga ile şişirilir
(B) Stent kalp hizasına kadar çekilir
Fierz FC, Case Rep Gastroenterol 2013;7:97–105
Treatment of esophageal variceal hemorrhage with SEMS as a rescue maneuver in swiss multicentric cohort.
Ca´rdenas et al, Clin Liver Dis (2014)
Over-the-scope clip (OTSC)
• Standart klipslerden farklı olarak daha büyük dokuyu yakalama,
• Arterial kanamalarda daha etkili• Dezavantajları
– Akut kanamada uygulama zorluğu ve görüş yetersizliği, prosedür zamanı uzun, manevra kabiliyeti kısıtlı
• FDA onayı var– Endoskopik hemostaz– 2 cm. den daha küçük luminal perforasyon
Gastrointest Endosc 2012;75:5
Over-the-scope clip (OTSC)
EUS eşliğinde Anjioterapi
• Sklerozan ajanların (trombin, siyanoakrilat gibi) hedef damara standart EUS-FNA kullanarak uygulanması
• EUS ile varislerin görünme duyarlılığı artar
• Gastrik varisler genelde submukozal• Varisleri besleyen damarları ve
perforan venleri gösterir• Varislerin çapı, akım hızı• Coil yerleştirilmesi, glue öncesi
embolizasyon riskini azaltır
Dezavantajları•EUS eşliğinde coil ve/veya glue (lipiodol ile) injection, •Floroskopi altında, yoğun bakım, taşınabilir floroskopi•Terapötik endoskopa göre aspirasyon kanalı daha küçük, retrofleksiyonu kısıtlı•Kanal siyanoakrilata bağlı tıkanırsa maliyet daha fazla•Genel anestezi gerekliliği
Larissa L. Fujii-Lau, Digestive Endoscopy 2014
Özofagus varis Gastrik varis
GOV2 varis, coil enjeksiyon sonrası GOV2 komplex coil sonrası floroskopi
EUS eşliğinde Coil Yerleştirme
• 67 yaş ,erkek, Child B alkolik siroz, tekrarlayan ensefelopati, TİPS kontendike, • Ciddi antral hipertansif gastropati• Hb: 8.7 gram/dl, trombosit 38.109, PTZ: 14 s • Cardedilol 12.5 mg/gün• Aktif kanaması• Hemospray uygulaması• 6 haftalık takipte Hb değerleri stabil
• 74 yaş, kadın, Kriptojenik siroz, • Aktif kanama, antral diffüz hipertansif gastropati ,• 2-3 haftada tekrarlayan kan transfüzyonu • Oral tranexamic acid, beta-bloker• APC tedavisine yanıtsız• Hemospray uygulaması• Tedavi sonrası 9 ayda 2 ES ihtiyacı
• 72 yaş, erkek, HCC,• Hemokromatozise bağlı siroz, beta bloker, • Portal hipertansif kolopati, • Tekrarlayan diffüz rektal kanama, transfüzyon ihtiyacı • Hemospray uygulaması• 6 haftalık takipte 2 ES ihtiyacı
A: Before Ankaferd blood stopper (ABS) uygulama öncesi taze kanama
Ankaferd Blood Stopper (ABS) UygulamasıRadyasyon Proktiti
B: ABS uygulaması sonrası kanamalı bölgenin üzerinde yeşilimsi gri bir tabakanın oluşması
Beyazit Y et al, World J Gastroenterol 2011
• 10 hemorajik radyasyon proktiti olan hasta
• 53-85 yaş , 6 ay takip• 5 ASA enema tedavisine
yanıtsız rektal kanaması devam eden
Kronik radyasyon proktitindeAPC ve hiperbarik oksijen tedavisi
Teşekkür ederim