Formulir Pembukaan Rekening PeroranganIndividual Account Opening Form
Nama Nasabah | Client Name Cabang / Galeri | Branch / Gallery
1
Pilihan Layanan Transaksi | Transaction Service Option
A. Data Nasabah | Client Data
B. Data Pekerjaan | Occupation Data
Remote Trading
Laki-Laki | Male
Kawin | Married
Janda / Duda | Widow (er)
WNI | Indonesian
SMA High School
Karyawan Employee
Pegawai Pemerintah Government Employee
Akademi Academy
Wiraswasta Self Employed
Lain-Lain (sebutkan) Others (mention it) :
S1 Bachelor
S2 Master
S3 Phd
Lainnya Others
Jenis KelaminSex
PendidikanEducation
No. KTP atau Paspor | ID Card or Passport No. Masa berlaku | Expired date
Tempat tanggal lahir | Place Date of Birth
Paraf / Sign Here :
Alamat sesuai KTP atau Paspor | Address in ID Card or Passport
Alamat tempat tinggal | Home Address
No. Telepon | Phone No.
Nama Ibu Kandung | Mother’s Maiden Name :
Profesi | Occupation
Nama Perusahaan | Company Name
Alamat | Address
Jabatan | PositionNo. Fax | Fax No.
Bidang Usaha | Line of Business
No. Fax | Fax No. No. HP | Mobile Phone No. Email
Kode Pos | ZIP Code
Kode Pos | ZIP Code
Kode Pos | ZIP Code
No Telepon | Phone No.
Negara | Country
Negara | Country
Negara | Country
Lama Bekerja | Length of Employed
Situs | Website :
Status Perkawinan | Martial StatusKewarganegaraan | Nationality
No. NPWP | Tax ID Number
Kode Nasabah Remote | Remote Client’s Code
Online Trading
Perempuan | Female
Tidak Kawin | Single
Cerai | Divorce
Asing | Foreigner (sebutkan / mention it)
Kode Nasabah Online | Online Client’s Code
Kode Nasabah | Client Code (diisi Perusahaan | Filled By)
2
< Rp. 50.000.000,-
< Rp. 50.000.000,-
Rp. 50.000.000,- to Rp. 100.000.000,-
Rp. 50.000.000,- to Rp. 100.000.000,-
Rp. 250.000.000,- to Rp. 500.000.000,-
Rp. 250.000.000,- to Rp. 500.000.000,-
> Rp. 1.000.000.000,-
> Rp. 1.000.000.000,-
Jumlah Penghasilan per tahunAnnual Income
Jumlah Penghasilan Tambahan per tahunExtra Annual Income
Rp. 100.000.000, - to Rp. 250.000.000,-
Rp. 100.000.000, - to Rp. 250.000.000,-
Rp. 500.000.000, - to Rp. 1.000.000.000,-
Rp. 500.000.000, - to Rp. 1.000.000.000,-
D. Data Pasangan/Orang Tua | Spouse/Parents Data*
C. Data Keuangan Nasabah | Client Financial Data
E. Data Pekerjaan Pasangan/Orang Tua | Spouse/Parents Occupation Data*
Nama Pasangan/Orang Tua | Spouse/Parents Name
Tempat tanggal lahir | Place Date of Birth No. KTP atau Paspor | ID Card or Passport No.
WNI | IndonesianKewarganegaraanNationality Asing | Foreigner
(sebutkan / mention it) :
No. NPWP | Tax ID Number
Alamat Rumah | Home Address Kode Pos | ZIP Code
Kode Pos | ZIP Code
Negara | State
Negara | State
No. Telepon | Phone No.
*Data pasangan wajib diisi. Apabila belum menikah data orang tua wajib diisi. |
No. Fax | Fax No.
No. Fax | Fax No.
No. HP | Mobile Phone No. Email
Karyawan Employee
Pegawai Pemerintah Government Employee
Wiraswasta Self Employed
Lain-Lain (sebutkan) Others (mention it) :
Profesi | Occupation
Nama Perusahaan | Company Name
Alamat | Address
Jabatan | Position
Bidang Usaha | Line of Business
No Telepon | Phone No. Lama Bekerja | Length of Employed
< Rp. 50.000.000,-
< Rp. 50.000.000,-
Rp. 50.000.000,- to Rp. 100.000.000,-
Rp. 50.000.000,- to Rp. 100.000.000,-
Rp. 250.000.000,- to Rp. 500.000.000,-
Rp. 250.000.000,- to Rp. 500.000.000,-
> Rp. 1.000.000.000,-
> Rp. 1.000.000.000,-
Jumlah Penghasilan per tahunAnnual Income
Jumlah Penghasilan Tambahan per tahunExtra Annual Income
Rp. 100.000.000, - to Rp. 250.000.000,-
Rp. 100.000.000, - to Rp. 250.000.000,-
Rp. 500.000.000, - to Rp. 1.000.000.000,-
Rp. 500.000.000, - to Rp. 1.000.000.000,-
F. Rekening Bank | Bank Account
Nama Bank dan Cabang | Bank and Branch Name
Nama Bank dan Cabang | Bank and Branch Name
Atas Nama | Under the Name
Atas Nama | Under the Name
No. Rekening | Account No.
No. Rekening | Account No.
Paraf / Sign Here :
3
Pertumbuhan yang cepat | Aggressive GrowthGaji | Salary
Pendapatan | IncomeWarisan |
Saham | Equities
Tidak Pernah | Never
Reksadana | Mutual Fund
Obligasi | Fixed Income
Lainya | Others (please mention it)
Pertumbuhan | GrowthLaba DItahan | Retainged Earning
Keutuhan Modal | Capital PreservationLainnya (sebutkan) | Others (mention it)
Sumber Dana Investasi | Sources of Fund Tujuan Investasi | Investment ObjectivesPengalaman Investasi | Experiences in Investments
G. Latar Belakang Keuangan & Investasi | Financial & Investment Background
Ya / Yes
Ya / Yes
Ya / Yes
Ya / Yes
Ya / Yes
Tidak / No
Tidak / No
Tidak / No
Tidak / No
Tidak / No
Apakah anda atau anggota keluarga anda bekerja pada perusahaan efek lain, Bursa Efek, perusahaan publik yang diatur oleh Bursa Efek/Bapepam, Bank, Asuransi atau lembaga keuangan sejenis?Do you or your relatives working in other securities company, Stock Exchange, other public company supervise by Stock Exchange or SEC, Bank, Insurance
Apakah anda atau anggota keluarga anda mempunyai pengendalian pada suatu perusahaan publik / kepemilikan 5% / lebih saham suatu perusahaan publik?Do you or your relatives having control to any public companies or ownership of 5% or more shares of public companies?
Apakah anda sudah memiliki Rekening Efek pada Perusahaan Efek lain?Do you already have a Securities Account or another Securities Company?
Bila ya, Sebutkan, Nama If Yes, Please mention, Name:
Bila ya, Sebutkan, Nama If Yes, Please mention, Name:
Bila ya, Sebutkan, Nama If Yes, Please mention, Name:
Bila ya, Sebutkan No. RekeningIf Yes, Please mention, Account No.:
Bila ya, Sebutkan, Nama Perusahaan Efek If Yes, Please mention the Securities Company Name:
Bagian Department:
Perusahaan Company:
Perusahaan Company:
SID the SID:
H. Informasi Lain Lain | Miscellaneous Information
Nasabah Tenaga Pemasaran Kepala Cabang Diperiksa oleh
(........................................................) (..................................................) (..................................................) (..................................................)
Client Sales/ Marketing Branch manager/ Head of sales Checked by
Correspondence and Con�rmation Address
Alamat Rumah | Home Address Fax No:
Alamat Kantor | Email :
Semua Korespondensi dan Data Rekening harap dikirimkan ke | All the Correspondence related with the account please sent to
4
Tanda tangan disini Tanda tangan disiniPlease Sign Here Please Sign Here
SPESIMEN TANDA TANGANSIGNATURE SPECIMEN
K. Lampiran | Attachment
PT. Valbury Sekuritas Indonesia Tatap Muka | Face to Face
Petugas NasabahTanggal :Date
Jam :Time
Ttd / Nama | Sign / Name Ttd / Nama | Sign / Name
PT. Valbury Sekuritas Indonesia tidak menerima setoran dan atau pembayaran secara tunai | PT. Valbury Sekuritas Indonesia does not accept cash settlements.
Fotokopi KTP, Paspor (WNA) | Copy of Identity (WNI), Passport (WNA)
Lain-lain (sebutkan) | Other (mention it)
Fotokopi NPWP | Copy of Personal Tax No.
KITAS/KITAP untuk WNA jika tinggal di Indonesia
Transaksi Remote | Remote Trading Transaksi Online | Online Trading
J. Komisi | Fee Agreement
1. Komisi yang disetujui | Agreed Fee
3. Perusahaan akan mengenakan biaya minimum sebesar | The Company shall apply a minimum fee of Rp
% %
% %
A. Atas transaksi Beli sebesar | For the Purchase transaction at A. Atas transaksi Beli sebesar | For the Purchase transaction at
B. Atas transaksi Jual sebesar | For the Sale transaction at B. Atas transaksi Jual sebesar | For the Sale transaction at
2. Komisi yang disetujui | Agreed Fee
Bahasa
052017