Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.
Describir◦ Patogenia◦ Epidemiología◦ Mecanismos del dolor◦ Mecanismos de la Esterilidad◦ Diagnóstico y Manifestaciones Clínicas◦ Clasificación◦ Tratamiento Médico◦ Tratamientos Médicos Experimentales◦ Tratamiento Quirúrgico
Objetivos
Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.
Presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina.
Prevalencia de 6-10% de las mujeres en edad reproductiva.
Enfermedad inflamatoria crónica estrógeno dependiente.
Endometriosis
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7-10% de la población en general
Hospitalización anual: 4 por cada 1000
Prevalencia de 20-50% en las mujeres infertiles
Hasta 80% de mujeres con dolor pélvico crónico
20-50% asintomáticas
Epidemiología
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Tejido endometrioide en superficie peritoneal y ovárica
Endometriomas
Masas complejas sólidas de tejido endometrioide unidas a tejido adiposo y firbomuscular en el tejido recto vaginal
Depósitos endometriales extrapélvicos
Clasificación
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Predisposición/ Influencia Genética
Presencia de células
endometriales
Adhesión al peritoneo o a su membrana
Invasión de la membrana
basal
Persistencia y crecimiento del tejido ectópico
Proceso dinámico y continuo.
Secuencia fisiopatológica que consta de 5 fases:
Fisiopatología
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Características heredables a través de los genes◦ Características que respaldan aspecto genético
Agrupamiento familiar o “cluster” Edad de aparición Intensidad Poligenética y multifactorial
Genética
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Los factores ambientales aplicados a la genética, eventualmente pueden modifiar el genoma de una persona, y hacer esa modificación heredable.
Epigenética
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Expresión de los genes e identificación de cuáles están alterados.
El aspecto genético debe ser aplicado a los cuatro pasos del proceso fisiopatológico.
Genómica
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Teoría de la menstruación retrógrada (Sampson)◦ Existe una menstruación retrograda a través de
las trompas de falopio
◦ Células endometriales refluidas se encuentran viables en la cavidad peritoneal
◦ Reflujo de células endometriales se encuentra en condiciones para adherirse al peritoneo, invadirlo, implantarlo y proliferar
Células endometriales ectópicas
Teoría de la diseminación linfática (Halban)◦ Hay una vía linfática directa del endometrio al
ovario
Teoría directa iatrogénica
Teoría de la adenomiosis
Persistencia de conductos de Muller
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Teoría de la metaplasia celómica (Meyer)◦ Mismo origen embriológico de las células
epiteliales y del endometrio
Teoría de migración de células madre pluripotenciales de origen óseo
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AdhesiónTejido endometrial fuera de cavidad uterina
Adhesión
Desregulación de MMP Adhesión tisular de las TIMP
Tejido endometrial degrada uniones celulares y se implanta
Aumento de metaloproteinasas
Degradación intercelular
Liberación de factores quimiotóxicos y quimiotácticos
Alfa
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InvasiónAdhesión
Invasión
Progresión del endometrio
↑ Factor de necrosis tumoral alfa
Destrucción local
Metaloproteinasas, COX, interleucinas
Inflamación crónica
Activación humoral y citológica autoinmune
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Factores que determinan la progresión de la enfermedad◦ Angiogénesis
Factor vascular endotelial de crecimiento (VEGF) Aumento de estrógeno Resistencia a progesterona Factor hepatocítico de crecimiento
Crecimiento y cronificación
Frecuentemente subdiagnosticada
7 a 9 años desde inicio de síntomas hasta que se diagnóstica
Diagnóstico clínico de la endometriosis tiene un VPP del 65-80% y un valor predictivo negativo del 75%
Diagnóstico definitivo de la endometriosis se fundamenta en la visualización directa de lesiones◦ Inspección laparoscópica◦ Confirmación histológica
Diagnóstico
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Manifestaciones características pero variables e impredecibles
Los síntomas no se relacionan con el estadío de la enfermedad
La dismenorrea es el síntoma más común
Otros síntomas◦ Dispareunia profunda◦ Dolor pélvico crónico◦ Dolor ovulatorio◦ Infertilidad ◦ Síntomas perimentruales o cíclicos asociados a intestino o vejiga, con o
sin sangrado anormal◦ Sangrado anormal
◦ Disquecia, acompañado de ciclos de diarrea y constipación◦ Hinchazón , náuseas y vómitos◦ Dolor inguinal
Sintomatología
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Factores de riesgo◦ Madres o hermanas con historia de endometriosis◦ Ciclos menstruales menores de 27 días◦ Consumo de una o más copas de alcohol por
semana◦ No ACOs◦ Menarca temprana◦ Duración de la menstruación >7 días
Factores protectores◦ Multiparidad◦ Lactancia prolongada◦ Ejercicio regular
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Examen físico y ginecológico completo◦ Sensibilidad pélvica en tacto vaginal◦ Útero retrovertido fijo◦ Ligamentos uterosacros sensibles◦ Ovarios aumentados de tamaño y pocos móviles◦ Palpación de nódulos infiltrantes profundos en
ligamentos uterosacros o fondo de saco posterior◦ Visualización de lesiones en vagina o cérvix◦ Mejor detección de nódulos durante menstruación
Un examen ginecológico normal no descarta el diagnóstico
Signos
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Monitoreo de la enfermedad y seguimiento terapéutico◦ CA-125
Puede elevarse en endometriosis pero no tiene valor diagnóstico Sensibilidad del 28% y una especificad del 90%
◦ Ca 19-9 Sensibilidad inferior que el CA-125, puede tener utilidad en
medir la severidad◦ Interleucina 6 sérica
Mas sensible y específica que CA-125◦ Determinación en líquido peritoneal de factor necrosis
tumoral alfa◦ Urocortina plasmática
Diferencia endometriomas de otras masas ováricas benignas
Laboratorio
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USG vaginal◦ Endometrioma
Quiste o masa con paredes gruesas, márgenes regulares y baja ecogenicidad homogénea
◦ Endometriosis profunda infiltrante en recto o tabique rectovaginal
◦ Diagnóstico diferencial
No se recomienda RM
Imágenes
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Gold Standard
Sensibilidad 97% y especificidad 77%
Indicaciones◦ Dispareunia profunda◦ Dismenorrea severa incapacitante◦ Dolor pélvico incapacitante◦ Infertilidad◦ Engrosamiento y nodularidad de ligamentos uterosacros◦ Obliteración de fondeo de saco◦ Masa anexial mayor de 3cm
Laparoscopía
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Sitios involucrados mas frecuentemente◦ Ovarios◦ Fondo de saco posterior◦ Ligamento ancho◦ Ligamento uterosacro◦ Colon rectosigmoides◦ Vejiga◦ Uréter
Laparoscopía
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Sensibilidad de 85%, Especificidad de 100%
Resultado positivo confirma endometriosis, resultado negativo no es excluyente
Indicaciones◦ Siempre que sea posible◦ Duda del origen de una lesión◦ Lesiones externas o vaginales◦ Lesiones vesicales
Glándulas y estroma endometrial con cantidades variables de inflamación, fibrosis y macrófagos cargados de hemosiderina.
Histología
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Dismenorrea Dispareunia• Primaria• Secundaria (adenomiosis,
miomatosis, infección, estenosis cervical)
• Lubricación o expansión disminuida por excitación insuficiente
• Causas gastrointestinales• Infección vaginal o pélvica• Causas musculoesqueléticas• Congestión vascular pélvica• Causas urinarias
Dolor Pélvico Generalizado Infertilidad• Endometritis• Neoplasias• Causas no ginecológicas• Torsión ovárica• Adherencias pélvicas• Enfermedad pélvica inflamatoria• Abuso físico o sexual
• Anovulación• Factores cervicales• Deficiencia fase lútea• Infertilidad por factor masculino• Enfermedad tubarica
Diferencial
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1. Es fundamental excluir otros diagnósticos
2. Si la manifestación principal o motivo de consulta es la infertilidad, se debe realizar una laparoscopía
3. Si la paciente presenta otros síntomas y su principal motivo de consulta no es la infertilidad, el tratamiento empírico es una conducta inicial razonable
4. Si la paciente persiste con síntomas luego de el tratamiento empírico inicial se debe realizar laparoscopía
5. El retardo en el diagnóstico es clave en los desenlaces que limitan su tratamiento
Estrategia diagnóstica
Lesiones clásicas Lesiones no clásicas Otras lesiones
• Lesiones quemadura pólvora con retracciones
• Nódulos o quistes con hemorragia antigua rodeados pro fibrosis
• Quistes endometriósicos
• Vesículas claras o color café
• Implantes rojos (petequiales, vesiculares, polipoideos, hemorrágicos, o en llamarada)
• Cicatrices o placas peritoneales
• Endosalpingiosis• Peritoneo normal• Hiperplasia
mesotelial• Fibrosis• Depósitos de hemos
iderina• Hemangionamas• Granulomas por
sutura• Restos adrenales• Carbón residual por
ablaciones previas• Cambios
inflamatorios• Adherencias
Lesiones visibles
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Mejorar la calidad de vida de la paciente
Disminuir la inflamación y el dolor
Bloquear la angiogénesis
Interrumpir o eliminar la producción cíclica de E2
Inhibición de la acción y síntesis de E2
Reducción o eliminación de las menstruaciones
Tratamiento
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Las opciones de tratamiento actuales para la endometriosis incluyen◦ Analgésicos◦ Terapia médica hormonal◦ Intervención quirúrgica
Conservadora Definitiva
◦ Terapia combinada
Tratamiento
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AINES◦ Se recomiendan y utilizan como primera línea en
pacientes con sospecha de endometriosis
◦ No existen estudios grandes aleatorizados que evalúen el uso de AINES en dolor por endometriosis.
Analgésicos
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Anticonceptivos orales (ACOs)◦ Efecto benéfico en términos de dolor con el uso
de ACOs.
Terapia médica hormonal
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Inducen anovulación central y tienen efecto directo sobre E2 y sobre endometrio, produciendo atrofia y decidualización, disminuyendo la angiogénesis y factores de inflamación.
Efectos adversos◦ Ganancia de peso◦ Retención de líquidos◦ Depresión ◦ Hemorragia por supresión
Acetato de noretindrona PO Medroxyprogesterona (Provera, Depo-provera) IM y PO
Progestágenos
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Estado hipogonadrotopico-hipogonadal
Estimulación de hipófisis, disminución y eventual suspensión de FSH y LH
Recomendados en el tratamiento del dolor moderado o severo, se debe dar terapia add-back para evitar efectos secundarios. No utilizarlos por períodos mayores de 12 meses.
Efectos adversos◦ Pérdida de densidad ósea◦ Resequedad vaginal◦ Sofocos
Goserelin SC mensual Leuprolide SC mensual Nafarelin Nasal BID
Agonistas GnRH
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Andrógeno sintético que inhibe los esteroides ováricos y la liberación de gonadotropinas por parte de la hipófisis. Mejoría o alivio del dolor a los 2 meses en 80% de las pacientes. Dosis 600-800 mg/d
Inhibe la FSH, aumentando LH, previene la esteroidogénesis en el cuerpo lúteo.
Efectos adversos Piel grasosa Acné Ganancia de peso Voz grave Hirsutismo facial Labilidad emocional Sofocos Sequedad vaginal Atrofia mamaria
Danazol
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Bloquean la actividad de la aromatasa en sitios extraováricos, suprimen la conversión de androstenediona y testosterona a estrógenos
Disminuyen la producción estrogénica en los ovarios, cerebro y nivel periférico.
Letrozole
Inhibidores de aromatasa
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Medroxiprogesterona de depósito ◦ SC, 104 mg, aplaza ovulación de 4 a 8 meses
Etonogestrel◦ Mejoría de dolor a 12 meses
Levonorgestrel◦ Atrofia en el endometrio, amenorrea, no inhibe la
ovulación, beneficios adicionales en lesiones nodulares en tabique recto vaginal, dismenorrea, dolor pélvico, dispareunia y disquecia.
Avances en el tratamiento
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Dienogest◦ Progestágenos, produce anovulación por efecto
directo sobre el ovario, sin producir e impacto sobre gonadotropinas, llevando E2 a niveles entre 30 y 50 pg/mml, disminuye factores inflamatorios como IL 6,8, MMP, VEFG.
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La cirugía no es mejor que la terapia médica en el manejo de la endometriosis. Hasta 20% no responden a cirugía y recurrencia es alta.
Indicaciones
◦ Diagnóstico incierto◦ Sintomatología severa, discapacitante o aguda◦ Síntomas que no resuelven o han empeorado con el
tratamiento médico◦ Infertilidad◦ Presencia de enfermedad avanzada (distorsión anatómico de
órganos pélvicos, quistes u obstrucción intestinal o vesical) ◦ Pacientes que no desean usar terapia hormonal◦ Endometrioma mayor o igual a 4 cms◦ Masas sospechosas de malignidad
Tratamiento quirúrgico
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Conservador◦ Destruir implantes endometriodes visibles y eliminar
adherencias peritubáricas y periováricas como fuentes de dolor y que puedan interferir con el transporte de óvulos.
Semiconservador◦ Pacientes que ya completaron la maternidad y que
son muy jóvenes para una menopausia quirúrgica. ◦ HAT y citoreducción de la endometriosis pélvica
Radical◦ HAT + SOB◦ Citoreducción de endometriosis visible◦ Eliminar adherencias
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Interrumpir las fibras nerviosas eferentes en el ligamento útero sacral para disminuir el dolor en dismenorrea intratable.
No se enecontró diferencia entre laparoscopía y LUNA.
Neurectomia presacral◦ Interrumpir la inervación simpática al útero a
nivel del plexo hipogástrico superior.
Ablación laparoscópica del nervio utero sacral (LUNA)
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LA HAT + SOB esta reservada para mujeres que han completado su maternidad, tienen síntomas debilitantes y han fallado otras terapias.
Menopausia quirúrgica con atrofia del tejido endometrial.
Histerectomía