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\ c t a chit. Austriacz i987 Hct:t 5 615

Aus der Universit~itsklinik ffir Neuroehirurgie (Vorstand: Prof. Dr. F. Heppner) der Karl-Franzens-Universit/it Graz

Dringliche Hypophysenchin gieN e u e Wege i n D i a g n o s t i k u n d .Therapie

G. Clarici

Schlftsselw6rter: Akute intraselldre Drucksteigerung-Ophthalmoplegie - Hypophysentumorkomplikation -transsphenoidaler Zugang.

Key-words: Acute raise o f intrasellar pressure - oph-thalmoplegia -pituitary t u m o r complications - trans-sphenoidal approach.

Zusammenfassung: Eine akute hatrasell~re Drucksteige-rung ist ehae lebensbedrohliche Komplikation beim Hypo-physentumor. P15tzlicher Kopfschmerz, Ophthalmoplegieund rasch zunekmende Sehverschlechterung sind die Idi-nischen Zeichen. Sic entstehen durch Infarkt und/oderH~imorrhagie in ein Adenom und verlangen rasche operati-ve Eutlastmag. Je schneller die parasellfiren Strukturen de-komprimiert werden, desto besser sind die postoperativenErgebnisse.Mit tier Computertomographie trod der neuen mikroneuro-chirurgischen Technik hat sich die Prognose dieserErkran-kung deutlich verbessert.An Hand 4 eigener F~.lle werden die Klinik, die diagnosti-schen Mal3nabmen, die Operatioustechnik mad die Ergeb-nisse dargestellc

Urgent pituitary surgery -New ways in diagnosis and therapy

Summary: Acute raise of intrasellar pressure is a life-threatening complication in pituitary tumors. Sudden head-ache, ophthalmoplegia and impaired visual acuity are theclinical manifestations. It is caused by rapid expansion of pi-tuitary tumor and requires immediately surgical decompres-sion. The faster the parasellar structures are decompressed,the better the postoperative outcomes are. The prognosis ofthis serious disease has been improved by computertomo-graphy and new surgical technique. This is a report of 4cases of pituitary apoplexy. The diagnostic and therapeuticmaneuvres and the outcome are discussed.

Einleitung und Problemstellung

Die meisten Tumoren der Sellaregion (Hypophysenade-home, Kraniopharyngeome usw.) wachsen langsam und be-nStigen keine sofortige Therapie (64). In einzelnen Fallenaber ffihren Blutungen und Infarkt im Adenom rasche GrS-13enzunahme des Gew/ichses und damit einen sehr bedroh-lichen Zustand herbei. Infolge rascher Vergr6[3erung des

Korrespondenzanschrlft: Doz. Dr. reed. G. Clarici, Univer-sit/itsklinik fiir Neurochirurgie, A-8036 Graz.

Gew/ichses treten Akutkopfschmerz, rapide Sehverschlech-terung und Ophthalmoplegie auf. Und wean die lokaleRaumnot nicht rasch beseitigt wird, shad Sehkraft mad oftauch das Leben in Gefahr. "Hypophysenapoplexie" ist derOberbegriff fiir dieses akute klinische Syndrom.

1886 beschrieb erstmals P. Marie das Krankheitsbild derAkromegalie, aber erst 20 Jahre sp[iter wurde bekannt,da[3 die Akromegalie durch eine Uberfanktion der Hy-pophyse verursacht sei. Etwa in derselben ZeitspanneberichtetenEisenlohr (1876), Bailey (1898) und Bleibtreu(1905) (7, 32) tiber massive Blutungen in Hypophysen-adenomen.1904 operierte Sir Victor Horsley als erster einen Hypo-physentumor, wobei er das Gew~ichs tiber eine tempora-le K.raniotomie erreichte. Der subfrontale Zugang wur-de ein Jahr sp~tter von Krause (1905) angegeben (11).1907 versuchte der Innsbrucker Rhinologe Schloffer alserster den transsphenoidalen Zugang zur Sellaregion,und in wenigen Jahren darauf verSffentlichten raehrereChirurgen ihre Erfahrungen mit diesem Zugangsweg:Proust (1908), Hirsch (1909), Halstead (1910), Fein(1910), Cushing (1912), Chiari (1912) und Preysing(1913) (11, 47).Beschrfmkte Ubersicht und h/iufige Liquorfisteln, dienach der transsphenoidalen Operation aufzutretenpflegten, veranlal3ten Cushin~ diesen Zugang aufzuge-ben trod stattdessen die Hypophyse (wieder) vom Sch/i-delinneren her aufzusuchen. Viele Chirurgen shad sei-nero Beispiel gefolgt.1950 pr,Sgte Brougham den Beg-rift der Hypophysenapo-plexie (pituitary apoplexy), fal3te die damalige Literaturzusammen and ffigte 5 eigene Falle hinzu (6).Die Mortalitat war hoch; Uihlein (1957) berichtete fiber35 F/file, von denen 21 starben (85). Andererseits aberwurde auch iiber spontane Heilmagen berichtet, wobeisich sowohl die HormonstOrung als auch die SehstSrungzuriickgebildet h/itten.In den tetzten 25 Jahren bekam die Hypophysenchirur-gie neue Impulse, and zwar a) diagnostisch dutch dieMSglichkeit der quantitativen and qualitativen Hormon-bestimmmag (Radiolmmmaoassay [ILIA]) und die axialeComputertomographie; b) therapeutisch durch die FAn-fiihrung des Operationsmikroskops, welches dem trans-sphenoidalen Zugang zu neuer Aktualit~it verhalf (34,36).a) Mit dem RIA kOnnen Hormone qualitativ und quanti-tativ erfal3t werden (40). Mit pr/i- and postoperativenUntersuchungen werden Uber- and Unterfunktionender Hypophyse diagnostiziert and eine abgest~mmte

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Hormontherapie eingeleitet. Der Hypophysenstimula-tionstest erm6glicht, die funktionelle Reserve des Hypo-physenvorderlappens zu erfassen mad kombinierte Hor-monst6rungen abzuldgren (30). Damit k6nnen sowohlErkranktmgen mit l)berfmaktion von Hypophysenade-nomen (Akromegalie, Hyperprolaktin/imiesyndromusw.) erkannt, als auch eine genaue postoperative Sub-stitutionstherapie eingeleitet und kontrolliert werden(15).Ein wichtiger Faktor in der Diagnostik der Hypophysen-tumoren ist die Computertomographie (CT). Diese Un-tersuchung ist gegeniiber den anderen Methoden aussa-gekrS.ftiger, weil sowohl die kn6chernen Strukturen aNauch die Weichteile zugleich dargesteUt werden. DieM6gliehkeit, in schmalen Schichten z u tmtersuchen (1,5bis 2 ram), lii[3t auch Heine Gewfichse yon wenigen Mil-limetern GrN3e erkennen (Mikroadenome) (15, 77, 78).Strukturen wie basale Zisternen, Hypophysenstiel, Hy-pophyse und benachbaxte Hirnareale shad bildnerischebensogut darzusteUen wie Tumoren, Zysten und Blu-tungen (58, 84).Mikroadenome k6nnen trotz ausgepr/igter Hormonakti-vitat lunge Zeit klein bleiben mad den radiologischenUntersuchungen entgehen (15). In diesen Fiillen gibtder hohe Hormonspiegel den einzigen Hinweis auf Hy-pophysentumor.Manche hormonell aktive Tumoren werden mit medika-ment6ser Unterstiitzung verkleinert mad dann erst ent-fernt (15) oder unter Gesichtsfeld-. Comoutertomo-graphie- und Hormonkontrolle zma~chst unbertihrt be-lassen.b) Das Operationsmikroskop und die den Eingriff be-gleitende R6ntgendurchleuchtung sowie entsprechendeMikroinstrumente machen die transsphenoidale Hypo-physenoperation zu einem weitgehend sicheren mad fiirden Patienten wenig belastenden Eingriff. In jenen FN-lea, wo der Hormonspiegel den einzigen Hinweis auf ei-hen Hypophysentumor gibt, werden die Gewfichse mi-krochirurgisch so enffernt, da[3 die gesunde Resthypo-physe mad ihre Funktion roll erhalten bleiben. Grol3eGewiiehse hingegen werden iiber Mehrfacheingriffe so-wohl transsphenoidal als auch transdural-subfrontal(also yore Sch/idelinneren her) - auch bier mit Hilfe desOperationsmikroskops - zur Giinze entfernt.Mit diesen Methoden mad den neu gewonnenen Erfah-rtmgen in Diagnostik und Therapie haben sich die M/Sg-lichkeiten in der Behandlmag der Hypophysengeschwiil-ste um ein Vielfaches erweitert (46). Postoperative Hor-mondefizite werden substituiert, postoperative Hormon-tiberfunktionen medikament6s unterdriickt (2).

Blutversorgung der Hypophyse und ihre klinische Relevanz

Die Aa. hypophyseales superiores mad inferiores kom-men direkt aus der A. carotis interna. Die unteren Hy-pophysenarterien ziehen durch den Sinus cavernosusund erreichen die Hypophyse in der Region zwischenHinter- und Vorderlappen. Aste dieses paarigen Gefii-13es anastomosieren miteinander, ergeben so einen Ge-f/i[3bogen, der auch einen Teil des Hypophysenstielsmitversorgt.Die oberen beiden Hypophysenarterien entspringen derA. carotis unmittelbar nach dem Austritt dieses Gef~[3esaus der Dura. Der vordere Ast der oberen Hypophysen-

arterie gibt Aste zum N. opticus und zum Chiasma nervioptici, dem Nucleus supraopticus und dem oberen An-teil des Hypophysenstiels ab, wiihrend der Hauptastzum Vorderlappen geht und auch den unteren Hypo-physenstielabsctmitt mitversorgt. Der hintere Ast deroberen Hypophysenarterie gibt .~ste zum Tractus opti-cus, zum Tuber cinereum und zum oberen Abschnitt desHypophysenstiels ab.Die Arterien, die den Vorderlappen der Hypophyse ver-sorgen, miinden in das Pfortadersystem der Hypophyseein, so da[3 die Blutversorgung des Hypophysenvorder-lappens aussehlie[31ich durch das Pfortadersystem gege-ben ist (26). Dieses Gefii[3system ist ein dichtes Netz yonKapiUaren unterschiedlichen Kalibers, geringer Imaerva-tion und wenig perivaskul/irem Stroma (31), zum Unter-schied yon den KapiUaren des Hypophysenhinterlap-pens. Die portalen Gef/ipe sollen nach Cardoso unterniedrigem hydrostatischem Druck stehen (7). Diese aus-gedehnte Vaskularisiermag mit den 2 Kapillaxsystemenk6nnte die Blutungsbereitschaft dieses Organs erkl~en(64).

Blutungen in tumor6s nicht verfixtderte Hirnanhangdriisensind bei Obduktionen h/iufiggesehen women. Sie waxen zu-meist klinisch stumm geblieben, wohl deshalb, weil die kn&cherne Umrandung und das intakte Diaphragma sellae eineAusbreitung verhindert hatten (4, 7).

Diese H~imorrhagien k6nnen bei Hypovol~xnie nach derGeburt auftreten (79), bei Diabetes meUitus (61, 91), beiarteriellem Hochdruck (52), Hypoparathyreoidismus,Tuberkulose, Tetanus, Herzfehler, hgmolytischen Kri-sen, Meningitis, Arteritis temporalis und intrakraniellemHochdruck. Die kn6cherne Begrenzung (Ttirkensattel)und das intakte Diaphragma verhindern jedoch, da[3 dieparasellfiren Strukturen komprimiert werden (7).

Hypophysenadenome zeigen hfiufig degenerative Zeichen(Infarkt, Blumngen, Zysten mad Verkalkmagen) (7). Blutma-gen in Hypophysenadenome werden yon MftUer trod Pia in10%, yon Poppen in 20% und yon Dastur und Pandya in18% angegeben (53). Ein Gro[3teil dieser Adenomblutun-gen bleibt stumm und wird erst bei der Operation entdeckt(Apoplektisches Adenom).

Wakai e t al. haben eine 5,4real Mufigere Blutmagsnei-gung yon Hyophysenadenomen im Vergleich zu anderenTumortypen beschrieben (7).Hypophysenapoplexie tritt vorwiegend bei ehromopho-ben mad eosinophilen Adenomen auf, selten bei baso-philen Adenomen oder malignen Hypophysengeschwiil-sten (6). Die hormonaktiven Adenome neigen h~iufigerzu Tumornekrose mad Blutmag als die hormoninaktivenGewfichse (57).

Der ScMaganfall der Hypophyse kann in jedem Lebensalterauftreten. Der jtingste in der Literatur beschriebene Patientwar erst 6 Jahr alt und hatte a n einem eosinophilen Ade-nora gelitten (73). Das mfinnliche GescMecht scheint bevor-zugt zu werden.Die Hypophysenapoplexie kann sich in verschiedener Wei-se auswirken: Als Tumorexpansi9n, als extrasell~re Blutaus-breitung oder als endokrine Entgleistmag some als Kombi-nation dieser Vorg/inge. Die beiden ersten Varianten sindh~iufiger.Das klinische Bild der Hypophysenapoplexie liegt also damnvor, wema es durch Infarkt oder HS.morrhagie z u einer ra-schen Gr6[3enzunahme des Gewfichses kommt, wodurch

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eine Reihe yon akut auftretenden klinischen Zeichen her-beigeftihrt werden (7, 12, 29, 33, 72, 85).

Klinik

Wie erw/ihnt, sind die h~iufigsten Zeichen des hypophys~irenSchlaganfalls Kopfschmerz, rascher Verfall des Visus madOphthalmoplegie. Kermzeichnenderweise treten diese Sym-ptome akut auf und vertiefen sich rasch. Das Leitsymptomder Hypophysenapoplexie ist der Kopfschmerz. E r wird alsretroorbital mad frontotemporal angegeben oder auch diffusempfunden. Viel spricht daftir, dal3 e r dutch die Dehntmgdes Diaphragmas und vieUeicht aueh eine Reizung der ba-salen Meninx verursacht ist.Die Riehtung der plttzlichen Tumorausbreitung/iul3ert sichin verschiedenen klinischen Zeichen: Bei Wachstumsrich-tung nach oben kommt es z u Gesichtsfelddefekten, die auchuncharakteristisch begrenzt sein ktnnen. Der Visusverfallkann sich innerhalb von Stunden bis zu vtlliger Blindheitvertiefen, wobei weniger der direkte Tumordruck als viel-mehr die Durchblutungssttrung des Selmervs und desChiasmas verantwortlich zu sein scheint (3).Eine Beeintr/ichtigung der Bewul3tseinslage kann durchDruck gegen das Zwischenhirn und das Mesenzephalon er-kl&rt werden mud ist besonders k.ritisch zu bewerten. Dar-tiber hinaus bewirkt die Kompression des Hypothalamusauch eine Fehlregulation vegetativer Funktionen: Sttrungder Atmung, Tachykardie, Hyperpyrexie mad Diabetes insi-pidus (17, 28). Die hypotha/amischen und hypophysarenEntgleisungen treten oft gemeinsam auf.Werm das hochgradig verdiJnnte Diaphragma sellae nach-gibt und auch die Tumorkapsel rei[3t, ergiel3en sich Blutund degeneriertes Adenomgewebe in den Subarachnoidal-raum und fiihren zu meningealen Symptomen, oft mit demVollbild der Meningitis mit Pleozytose, Nackensteifigkeit,Ubelkeit und Erbrechen zu verwechseln (1). Der Liquorenthfilt Blur, ist aber keimfrei, womit der Verdacht einerEntztindung entkr~tet wird. Richter sich die akute Expan-sion einer neoplastisch ver~nderten Hypophyse nach late-ral, kann das Bild einer Sinus-eavernosus-Thrombose imi-tiert werden. Bei Druck auf den III. Hirnnerven treten Pro-se, Doppelbilder, Mydriasis mit Blicktiihmung nach derMitte und nach unten auf. Die ein- oder beidseitige Okulo-motoriusparese ist das h/iuf]gste Symptom. Eine Kompres-sion des IV. Hirnnerven bewirkt Sttrmagen des M. obliquussuperior. Die iiberaus seltene, jedoch ebenfalls vorkommen-de Interferenz mit dem 1. Trigeminusast verursaeht Ge-sichtsparisthesien trod Verlust des Kornealreflexes. Auchder N. abducens kann in das Syndrom einbezogen sein (16,17, 44, 66).Kompressionszeiehen der A. carotis interna shad hingegenselten, dann aber prognostisch als sehr ungiinstig z'u bewer-ten. Aber nicht nur dutch Tumordruck, sondern auch durehVasospasmus kann die Durchblutung im Karotisversor-gmagsbereich herabgesetzt werden.Zersttren Tumor, Infarkt oder H~imorrhagie ein hormonak-tives Adenom zur G/inze, kann paradoxerweise der ur-sprtingliche Hyperpituitarismus verschwinden. Es kommtandererseits aber auch vor, da[3 bei der Hypophysenapople-xie restliches, noch funkdonierendes Hypophysengewebezugrundegeht und Panhypopituitarismus oder parfielle Hy-pophyseninsuffiTienz entstehen (24, 50, 60). In so einem Fallist lebenslange hormonelle Subsfitutionstherapie erforder-lich. Wenn in frtiheren Berichten (39) zahlreiche ungtinstige

AusgS.nge geschildert wurden, so mag dies seine Ursachegerade in diesen, nach der Hypophysenapoplexie aufgetre-tenenendokrinen Entgleisungen gehabt haben.Selten tritt ein zentralbedingtes Hornersches Syndrom auf,und zwar dann, wenn die sympathischen Fasern des Karo-tisgeflechtes mitbetroffen und Ptosis, Miosis und Aahidro-sis des Gesichts (66) zu beobachten sin&Ist ein Patient als Tr~iger eines Hypophysenadenoms be- !kannt und bietet e r auf einmal das Bild einer Hypophysen-unterfunktion, kama die Diagnose des hypophys~en Schlag-anfalls bereits auf G r u n d dieses Sachverhalts gesteUt we"den (12). Andernteils kann abet die Hypophysenapoplex~tauch erste klinische Manifestation eines Hypophysentumor's e i n .

DiagnostikDie klinische Verdachtsdiagnose Hypophysenapoplexiewird durch folgende 3 Untersuchmagen abgeldS_rt:1. ScMdeltibersichtsaufnahmen mit Zielaufnahmen der Sel-la,2. Computertomographie,3. Karotisangiographie beidseits.Untersuchtmgen der Hypophysenhormone haben fiir dieOperationsindikation keine Bedeutung, jedoch sind sie fiirdie postoperative Substitutionstherapie wichtig.

Sch/ideltibersichtsaufnahmen werden im anteroposterio-ren und seitlichen Strahlendurchgang angefertigt; siezeigen die Erweitermag des Tiirkensattels mit Unterhth-lung der vorderen Processus clinoidei (25), eventueUBodendefekt, Asymmetrie und Entkalkung oder Frakturdes Dorsum seUae (35).Die CT halten wir fiir die wichtigste Untersuehungsme-Node. Sie kann nicht nur die intrasellfiren Strukturen,sondern auch para-, supra- und retrosell/ire Regionenbildnerisch darstellen. Wie erw~hnt, werden hierbei aUeGewebe zugleich abgebildet (Knochen, Hirngewebe,Hypophyse, Liquor, Blut usw.), was eine umfassendeBeurteilung der Sellaregion auf den ersten Blick gestat-tet. Eine hyperdense, amschriebene L/ision, die nachKontrastmittelgabe keine oder nur geringe Dichteanhe-bung zeigt, weist auf frische Blutung hin (40 bis 80Houndsfield-Einheiten) (62, 83). Diese Dichte nimmt indcn folgenden Tagen ab, wobci ein die urspriinglicheL/ision umgebender Dichtering zuriickzubleiben pflegt.Blut in den Subaractmoidalr/iumen wie auch Blut in denVentrikela (Haematocephalus intemus) sind deutlicherkemabar (10, 41).Durch Uberlagertmg yon Knochen ktnnen die compu-tertomographischen Bildcr an der Sch/idclbasis ver-f"alscht werden. Koronare Schichten und Rekonstruktio-hen in anderen Ebenen verringern jedoch FeMdeutun-gen. lmtravasale Kontrastmittelgabe macht die Ergebnis-se der CT deuflicher: Tumoren mad Gefgf~prozesse zei-gcn Dichteanhebung (18, 22, 25, 27, 41, 62, 63).Die Angiographie beider Karotiden halten wir ebensowie die CT fib" unerl/iNich. Wichtiges Indiz ftir suprasel-l/ires Wachstum ist eine Verdriingung basisnaher GefN3-strecken, well sie Riicksehli~sse auf die TumorgrN3e ge-stattet. Bei manchen Adenomen stellen sich sogar dieTumorgefiil3e selbst dar. Stenosen und Gef/il3verschlf~s-se, prognostisch sehr ungfmstige Faktoren, sind angio-graphisch in Ausma[3 und Ort aufzusptircn, ebenso wieAneurysmen dieser Region: Auch ein Karotis-interna-

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Aneurysma kann als erstes klinisches Zeichen ein Ka-vernosussyndrom verursachen. Die Karotisangiographiesollte immer beidseits durehgeftihrt werden, und zwarals Katheterangiographie tiber die A. femoralis oder alsdigitale Angiographie mit intraven6ser Kontrastmittel-gabe, wobei beide Karotiden simultan dargestellt wer-den.Die endokrinologischen Untersuchungsergebnisse sindfiir das akute Ereignis yon zweitrangiger Bedeutung,hingegen fiir die Naehbehandlung mit einer angemesse-hen Hormontherapie sehr wichtig. In seltenen F/illen be-deutet die Hypophysenapoplexie einen endokrinen Not-fall (50) mit akut einsetzendem Pardaypopituitarismus.Hier mu[3 schon prgoperativ, also sofort, mit der Ste-roidtherapie begonnen trod auch postoperativ fortge-setzt werden.

DifferentialdiagnoseDie Mufigsten Fehldiagnosen sind Aneurysmablutung undMeningitis (43), letztere ist als meningistische Reaktion aufdas in den Subaracknoidalraum eingebrochene Blut trodAdenomgewebe zu verstehen. Seltener werden intrazere-brales H~imatom, Enzephalitis, retrobutb~e Neuritis, Hira-stamminfarkt, Arteriitis temporalis trod Migraine oph-thatmopl6gique sowie Sinus-cavernosus-Thrombose alsFehldiagnose gestellt (7, 52).Schfie[3fich katm auch ein intrasellfi.r gelegenes Aneurysmaeine Hypophysenapoplexie mit Hypopituitarismus vort~iu-schen (9).

BehandlungSobald der Verdacht auf Hypophysenapoplexie besteht,sollte der Fliissigkeits- und Elektrolythaushalt genau bilan-

Abb. 1. TranssphenoidalerZugang zur Hypophyse (Ka2rette i mSetlabereich).

ziert werden und bei Verdacht auf Panhypopituitarismusmit der Steroidtherapie begonnen werden. Trltt Panhypopi-tuitarismus akut auf, fiJhrt e r unerkannt und nicht rechtzei-tig und ausreichend behandelt z u Korea und Tod (40).Spontanheilungen nach Hypophysenapoplexie sind zwar be-schrieben worden, jedoch ist so ein Ausgang unvorherseh-bar. Erfolgt die operative Entlastung z u sp~it, mu[3 mit einerDefektheilung gerechnetwerden (19, 64).Somit besteht nach unserer Vorstellung fiJr die Hypophy-senapoplexie (in unserer Definition) dringliehe Operations-indikation (1, 12, 56).Die ldinischen Zeichen: Zunehmender Visusverfall, zuneh-meade Bewu[3tseinstriibung und Augenmuskell~hmtmg be-diirfen rasehester K15xung und eine sodann nachgewieseneHypophysenapoplexie absolut dringliches Eingreifen.Das Ziel der Operation ist die rasche Entlastung der kom-primierten Strukturen. Die Dringlichkeit des Eingreifensmii[3te die gleiche sein wie bei Compressio cerebri oderCompressio medullae spinalis (80). Je friiher entlastet wird,desto besser sind die Ergebnisse, einsehlie[31ich einer voll-st~ndigen Restitution (63).

Methode

An der Universit~itsklinik far Neurochirurgie in Graz bevor-zugen wird den transsphenoidalen Zugang zur Hypophyse.Aus Rticksieht auf die besondere Gef/il3anatomie, wie obenbeschrieben, scheint uns diese Operationsmethode dieschonendste z u sein. Wit operieren nach dem Verfahrenyon Hardy, das von uns gering modifiziert wurde (2, 12, 36).

Bei sublabialen, paraseptalen, transsphenoidalen Wegwird fiber den SehneidezS.hnen die Sehleimhaut ira Ve-stibulum oris superius er6ffnet, der Vorderrand des Na-senseptums aufgesucht und die Schleimhaut yore Sep-

Abb. 2. Fall 1, S. A., K G Nr. 318/84. Karotisangiogrammfron-tal links (Stenose der A . carotis interna und Anhebung der A .cerebri anterior sinistra).

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turn abprfipariert. Der knorpelige Septumanteil wird nach der einen Seite verdr~ingt, der Vomer reseziert und die Vomerbasis trepaniert, wobei man direkt in den Si- nus sphenoidalis gelangt. Dieser Zugang vermeidet den keimreiehen Nasenraum, da die Schleimhaut des Nasen- septums intakt und als eine Barriere gegen m6gliche In- fektionen erhalten bleibt. Der Boden des Tfirkensattels ist nun in Sicht und wird entweder mechanisch oder wie bei der funktionenen Hypophysektomie mit dem CO2-Laser erSffnet (13, 14). Der Vorteil der Er6ffnung mit dem Laser liegt darin, da[3 keine in die Nachbarschaft fiihrenden Frakturen verursacht werden, durch welche sich spfiter Liquorfi- stein einen Weg bahnen k6nnten. Bei ausgedehnten Tu- moren ist der SeUaboden oft druckatrophisch und weist Knochenliicken auf, die bei der Operation nur erweitert zu werden brauchen. Die Tumorkapsel wird sodann er6ffnet, und nekroti- sches Gewebe, Blut und Restadenom werden abgesaugt und kfirettiert. Der Umstand, da B diese Gew/ichse dutch Infarkt und H~morrhagie praktisch verflfissigt sind, erleiehtert die Enffernung sehr. Die leere Tumor- kapsel wird yon unten her mit Spongostan oder mit Muskelstfieken tamponiert, urn Komplikationen yon sei- ten des Chiasma, wie beim Empty-sella-Syndrom, hint- anzuhalten (20, 90). Mit dem aus dem Vomer gewonne- hen Knochen wird der Boden der Sella rekonstruiert und mit Fibrinkleber abgedichtet. Mit der Vomerbasis wird auch die TrepanationssteUe am Sinus sphenoidalis verschlossen und Fibrinldeber eingebracht. Tamponade der Nasenh6hlen mit Vaselinegaze und Verschlu[3 der Schleimhaut mit resorbierbarem Nahtmaterial beenden den Eingriff. Als Druckverband wird eine Nasenschleu- der angelegt (11, 36, 47) (Abb. 1).

Diese Operafionsmethode ist auch dem Risikopatienten zuzumuten und hinterl/i[3t keine sichtbare Narbe am Kopf des Patienten als Stigma des "Sch~ideloperierten". Die postope- rativen Schmerzen shad gering, die friihe Mobilisierung ist m6glich und damlt in der Regel nur ein kurzer Kranken- hausaufenthalt notwendig. 2 weitere Vorteile des transsphenoidalen Vorgehens bestehen darin, dab auf das Gehirn und aueh auf die suprasellfi- ren Strukturen kein Spateldruek ausgeiibt werden mu[3. Zum anderen werden die Gef~if3e geschont, die aus den Aa. hypophyseales superiores kommen und Sehnerv und Chias- ma sowie Pars supraoptica und Pars infundibularis des Hy- pothalamus versorgen bzw. in den Arterienkranz des Hypo- physenstiels einmfinden. Diese Gef~i[3e k6nnten hingegen beim subfrontalen Zugang verletzt werden, was postoperative Sehst6rungen verursachen wiirde (55, 74, 84). Ffir die Erholung des komprimierten Sehnervs seheint uns aber die Sehonung gerade dieser Geffil3e besonders wiehfig zu sein. Dem Endokrinium gilt das Schwergewieht der postoperati- yen Obsorge, doch bedfirfen alle chromophoben Makro- adenome nicht nur der Hormonbehandlung, sondern auch der Radiotherapie (2, 47). Ohne Bestrahlung liegt n~mllch die Rezidivrate bei 22%, und dureh die Nachbestrahlung wird dieselbe auf 8% gesenkt (65).

Kasuistik

Fall 1: S. A., m/innlich, 52 Jahre, KG Nr. 318/84 Herr S. wurde wegen Meningitiszeichen in eine answfir- tige neurologische Abteilung aufgenommen. Er zeigte

Abb. 3 a. Fall 2, F. S., KG Nr. 295/85. Computertomogramm vor der Hypophysenapoplexie (25. Mdrz 1984), Hypophysentu- mor nach supraselldr reichend.

geringe akromegale Zfige, war ansprechbar, orientiert, klagte fiber Kopfschmerzen und war m~[3ig nackensteif. Objektiv neurologisch war eine beidseitige Okulomo- toriusparese nachweisbar. Im Lumballiquor waren 217/3 vorwiegend lymphozyt/ire Zellen zu z~alen. Das Liquoreiwei[3 betrug 84 rag%. Die tibrigen Laborwerte waren normal. 4 Tage nach der Aufnahme and unter "Meningitis"- Behandlung traten pl6tzlich heftige Kopfschmerzen auf, die sieh im Stirnbereich und retrobulb/ir lokalisierten. Dazu kam rapide Sehverschlechterung. Es erfolgte die l]bernahme an unsere Klinik. Die dringlieh durchge- fiihrte CT und die Angiographie beider Karotiden zeig- ten eine gro[3en Hypophysentumor mit hoher Diehte (auch ohne Kontrastmittel) (Abb. 2). Beide Karotiden waren im zisternalen Abschnitt stenosiert.

Abb. 3 b: Fall 2, F. S., KG Nr. 295/85. Computertomogramm nach der Hypophysenapoplexie (2Z Mgirz 1984). GrOfSenzu- nahme und dichte Anhebung des Adenoms ohne Kontrastmit- tel.

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Der Patient wurde dringlich operiert und fiber den transsphenoidalen Zugang ein gro[3es frisches Blutkoa- gulum and reichlich Fremdgewebe entfernt. Histolo- gisch erwies sieh das Gew~iehs als stark regressiv ver~n- dertes eosinophiles Adenom. Der Patient erholte sich vom Eingriff rasch, die Sehkraft kehrte innerhalb yon 2 Tagen vollkommen wieder. Am- bulante Kontrolle i Monat sp~iter ergab am Augenhin- tergrund eine Sklerose der Netzhautgefa[3e; der Hor- monstatus war immer normal geblieben. WShrend 4 Monaten nach der Operation wurde der Pa- tient nachbestrahlt. Seit dem Eingriff- er liegt 3 Jahre zurfick - sind alle Kontrollen unauff/illig geblieben.

Fall 2: F. S., weiblich, 25 Jahre, KG Nr. 295/85 Die Patientin war seit i Jahr sekund~r amenorrhoisch. Sie hatte eine Gesichtsfeldeinschr/inkung im Sinne einer bitemporalen Hemianopsie, die sich in 1 Jahr entwickelt hatte. Die Aufnahme an einer neurologischen Abteilung erfolgte wegen Verdachtes auf Hypophysentumor. Das Sch~idelr6ntgen und die CT best/itigten die Diagno- se einer sell/iren und supraseUfiren Expansion. 2 Tage sp~ter traten pl6tzlich heftige Kopfschmerzen auf, dazu Sehverschlechterung und mfi[3ige Somnolenz. Die Pa- tientin wurde sofort fibernommen. Sie war bei der l~lber- nahme links amaurotisch, rechts konnte sie im Halbme- terabstand gerade noch Finger zfihlen. Die dringliche CT zeigte im Vergleich zum Vorbefund eine deutliche VergrS[3erung des Tumors, dessen Dichte schon ohne Kontrastmittel erh6ht, was auf eine Blutung im Gew/ichs schliel3en lieI3 (Abb. 3). Die Karotisangio- graphie best/itigte die Diagnose. Die zisternalen Ab- schnitte beider gro[3en Gef~i[3e waren auseinanderge- dr~ingt und angehoben. Auch diese Patientin wurde dringlich operiert und ein gro[3es, chromophobes Ade- nom (hormoninaktiv) mit einer frischen Blutung transsphenoidal enffernt. Postoperativ fiel eine partielle Hypophyseninsuffmienz auf, die Sehkraft kehrte wieder, jedoch die bitemporale

Hemianopsie blieb bestehen. Eine partietle Optikusatro- phie war im Augenhintergrund zu erheben. Die Patien- tin wird seit der Operation mit Hormonen substituiert.

Fall 3: D. M., mfinnlich, 36 Jahre, KG Nr. 403/85 Herr D. wurde unter der Verdachtsdiagnose Retrobul- b/irneuritis an einer ausw/irtigen Augenabteilung aufgenommen. Er klagte tiber geringe Kopfschmerzen und Einschr/inkung der Sehkraft. Der Patient wurde mit ACTH-Infusionen behandelt, wobei sich sowohl die Sehkraft als auch die Kopfschmerzen innerhalb der n/ichsten Tage besserten. Nach 2 Wochen kam es pl6tzfich zur akuten Sehver- schlechterung und neuerlichen, diesmal sehr heftigen Kopfschmerzen. In den erst jetzt angefertigten R6ntgenfibersichtsaufnah- men des Sch~idels zeigte sich die Sella deutlich vergrS- 13ert, weshalb der Patient unverzfiglich auf der Universi- tfitsklinik fiir Neurochirurgie aufgenommen wurde. Die ergfinzende CT und Karotisangiographie wiesen den Tu- mor eindeutig (Abb. 4, 5) nach, wonach der Patient dringlich fiber den transsphenoidalen Zugang operiert wurde. Auch hier fand sich ein stark regressiv verfmder- tes Adenom, das fast zur G/inze verflfissigt war und sei- nen Inhalt unter hohem Druck aus der stark gespannten Kapsel entleerte. Histologisch erwies es sich als chromophobes Adenom, allerdings ohne Blutkoagulum. Innerhalb weniger Stunden nach dem Eingriff hatte sich das SehvermSgen gebessert, doch bestand noch 4 Wo- chen lang eine partielle Hypophyseninsuffizienz. 3 Mo- nate sp/iter waren der Augenbefund (Fundus, Visus, Gesichtsfeld) und der Hormonstatus normal. Der Pa- tient ist seither beschwerdefrei geblieben.

Fall 4: S. A., weiblich, 53 Jahre, KG Nr. 149/84 Die Patientin litt seit 10 Jahren an Kopfschmerzen und hatte seit 3 Jahren SehstSrungen. Wegen dieser Be- schwerden, die immer mehr zugenommen hatten, wurde sie auf einer Augenabteilung aufgenommen. Wegen

Abb. 4.: Fall 3, D. M., KG Nr. 403/85. Karotisangiogramm lateral rechts und links (Stenose und Anhebung der A. carotis beidseits).

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Abb. 5. Fall 3, D. M., KG Nr. 403/85. Computertomogramm (Hypophysentumor nach supraselldr reichend mit zentralem hypodenem Bezirk).

Verwirrtheit wurde Frau S. computertomographiert, wobei sich bei dieser Untersuchung ein Expansivproze[3 der Sellaregion nachweisen hat lassen. Es erfolgte die Transferierung auf eine neurologische Abteilung. Bei der Aufnahme war sie somnolent, psychomotorisch un- ruhig und verwirrt. Links war der Okulomotorius pare- tisch, eine Visusverminderung wurde angegeben, die rechts starker als links war. Beide Karotiden waren nnmittelbar tiber den Sinus cavernosus stenosiert und die A. vertebralis ebenso auf 40% ihres Lumens verengt. In und fiber der Sella ein grol3er, wenig vaskularisierter Tumor (Abb. 6 und 7).

Nebenbefund: Geringer arteriosklerotischer Gef~i[3scha- den. Im Augenhintergrund Optikusatrophie beidseits, rechts starker als links. Die iibrigen Laborwerte waren normal. Anfiinglich erholte sich die Patientin unter Kor- tikosteroidtherapie und milder Entw/isserung. Am 2. Tag nach der Ubernahme kam es nach einem An- fall yon extremen Kopfschmerzen zur akuten Ver- schlechterung des Bewu[3tseins bis zum zerebralen Korea. Die Patientin wurde hemiplegisch, die Pupillen wurden welt und lichtstarr und Streckkr/impfe traten auf. Im CT war die rechte Hemisph/ire massiv geschwol- len, eine Seitenverschiebung der Mittelstrukturen von rechts naeh finks war aufgetreten. Diagnose: Infarkt der rechten Gro[3hirnhemisphare (Abb. 8). Die Patientin verstarb. Die Obdnktion best/itigte den klinlschen Sachverhalt: grol3er intra-, supra- und parasellarer Tumor, der die Sella ausgeweitet hatte. Das Chiasma nervi optici war abgeplattet, der Sinus cavernosus beiderseits eingeengt mit konsekutivem gro[3em an~mlschem Totalinfarkt im Versorgungsgebiet der rechten mittleren Hirnarterie. Der Hypophysentumor barg in seinem Zentrum eine Zyste, die mit frischem Blut geffiUt war. Histologisch war es ein gutartiges chromophobes Hypophysenade- nom gewesen.

Ergebnisse 2 der 4 Patienten haben sich yon ihrer Hypophysenerkran- kung nach der Operation vollkommen erholt. Ihre Sehkraft ist wiedergekehrt, der Hormonstatus bei allen Kontrollen immer nomal gewesen. Auch die junge Frau (Fall 2) hat ihr Sehverm6gen wieder- erlangt, doch ist eine bitemporale Hemianopsie verblieben. Die Patientin steht wegen Hypophysenunterfunktion weiter- hin in hormoneller Substitutionsbehandlung.

Abb. 6. Fall 4, S. A., KG Nr. 149/84. Karotisangiogramm lateral rechts und links (Anhebung und Stenosierung beider Karotiden ).

622 Acta chit. Austriaca 1987 Heft 5

Abb. 7. Fall 4, S. A., KG Nr. 149/84. Karotisangiogramme frontal rechts und links (Ver- drdingung nach lateral und Steno- sierung beider Karotiden, Anhe- bung der A. cerebri anterior links).

Eine Patientin (Fall 4), unoperiert, ist an der Hypophysen- apoplexie mit konsekutivem Hirninfarkt gestorben.

Diskussion

Hypophysenapoplexie ist selten. Im eigenen Krankheitsgut 3,1%. Die hohe Rate yon bis zu 10,5%, wie sie beschrieben wird, behahaltet auch solche Hypophysenadenomblutungen, die nicht unserer Definition der Hypophysenapoplexie ent- sprechen. Die Pathogenese der akuten Hypophysenvergri3[3erung ist komplex und yon mehreren Faktoren abhfingig, tinter denen der Blutversorgung des Organs und der vaskul/iren Beson- derheit der Adenome Bedeutung zukomrat, d. h. die Ade- nome zeigen relativ geringe Gefii[3versorgtmg trod i/are Ge- ffi[3e weisen nicht nur Kaliberschwankungen, sondern auch

Ver/inderungen auf, wie sie in Angiomen vorkommen (56), n/imlich diinnwandige Konvolute in einem Gitterfasergeriist mit Blutungen in der Nachbarschaft.

Elektronenmikroskopisch sieht man Zeichen von Unreife, die Basalmembranen sind rupturiert und die perivaskul/iren Rhume von Plasmaproteinen und Blutzellen erfiillt und so komprimiert (37, 45, 76, 92). Diese Befunde sprechen dafiir, da[3 die Tumorgef~il3e bei Hypophysenadenomen ~hnllch wie bei malignen Gliomen Wandschw/ichen aufweisen, die Infarkt und/oder H/imorrhagie nach sich ziehen k6nnen (39, 42). Als zus/itzliche/itiologische Faktoren von spontanen Hypo- physenadenomblutungen gelten R6ntgenbestrahlung (49, 62, 88); akute Schwankungen des Systemblutdrucks trod des intrakraniellen Drucks (4, 81), auch Angiographien (19, 22,

Abb. 8. Fall 4, S. A., KG Nr. 149/85. a) Computertomogramm vom 8. MO.rz 1984. b) Computer- tomogramm vom 10. Mdirz 1984 (gro~3e rechtshirnige Raumforde- nmg durch Infarkt).

Acta chit. Austriaca 1987 Heft 5 623

67), ferner die Druckherabsetzmag bei Lumbalptmktion trod Erh6hung beim Husten (4, 19). Auch Sch~idelhirntraumen k6nncn zu intrasellS_ren Blutmagen fiihren, mad zwar sowohl in Adenome (38, 87) wie auch in gestmde Hypophysen (70, 85). Sogar beim Hypophysenstimulationstest (5), auch w~ih- rend 0strogen- mad Bromokryptintherapie (5, 8, 64, 86, 88) sowie unter Antikoagulantienbehandlung sind Hypophysen- apoplexien beobachtet worden (64, 71, 81). Der Mechanismus, wie es zu Blutung mad Infarkt in einem Adenom kommt, das sieh bisher undramatisch entwickelt hatte, ist noch unldar. Folgende Fragen erheben sich: 1. H~ngt das Adenomwachstum yon Releashagfaktoren des Hypothalamus ab? In der Tat hatte bei vielen der beschrie- bench FNIe Hyperpituitarismus (83) bestanden. 2. Komprimieren die Gew~ichse, wean sie durch das Dia- phragma hinaufwachsen, die sic ernghrenden Gef/il3e (22, 48, 71) mad drosseln dam.it ihre eigene ErnStmmg? 3. Werden durch die Adenomexpmasionen die Venen, die in den Sinus cavernosus drainieren, so sehr gestaut, da[3 es zu Stase und sogar Thrombose kommt (22, 64)? 4. Oder whchst der Tumor gewisserma[3en seiner Blutver- sorgung davon und tritt der Infarkt ats Folge dieses ErnSh- rungsmmagels auf (22)? Jeder dieser Faktoren k/Snnte eine Kettenreaktion ausl6sen, die schliet31ich zum Vollbild der Hypophysenapoplexie ftihrt. Komptikationen, wie Hirninfarkt dutch Stenosierung basa- ler Hirngefal3e oder Einbruch der Blutung in das Ventrikel- system, verschlechtern die Prognose bedeutend (10, 51, 59, 69). Sowohl Tumordruck als auch Vasospasmus k6nnen die Hirngef/il3e verengen. Hier ist roach zu bedenken, dal3 das Adenom den zisternalen Karotisabsetmitt naeh ma[3en ver- drS_ngt und das Gefat3 gegen das Widerlager des vorderen Processus clinoideus prel3t. Vasospasmus bei Hypophysenblutung kman mehrere Ursa- chen haben: 1. Blut im Subarachnoidalraum, 2. vorangegangene operative Manipulation an der Hypo- physe, 3. Gewebsuntergfinge im Bereich des Hypothalamus. Blut im Subarachnoidalraum wirkt als chemischer Reiz, der /~ la longue nicht nur leptomeningeale Synechien, sondern im akuten Stadium auch Vasospasmen herbeifiihrt, wie sie nach Ruptur von Aneurysmen des Circulus arteriosus fast regelm/il3ig sin& Vasospasmus ist aber auch nach Hypophy- senoperation beschrieben worden, die sowobl den transkra- niellen als auch den transsphenoidalen Weg eingesehlagen hatten. Ferner soil bei Nekrosen von Hypothalamusarealen ebenfalls ein vasospasmuserzeugender Faktor freigesetzt werden, der bei grol3en, suprasell/ir wachsenden Adenomen mit Hypothalamuskompression sich auswirken soil (8). Unabhg_ugig, ob wir diese atiologischen Fragen beantworten k6nnen, stellt jede Hypophysenapoplexie einen neurochir- urgischen Noffall dar (12, 23, 70, 75, 82) mad bedarf, wie er- w/ihnt;-unverzfiglichen Eingreifens. Blutung in einen Hypo- physentumor verlangt, dies kman nieht genug hervorgeho- ben werden, sofortige Klarung und dringende operative Entlastung. Schleehter Allgemeinzustmad, der Image Zeit als Hinderungsgrund gegolten hatte, stellt heute keine Gegen- indikation zum Eingriff mehr dar (51). Zur Methodik ware zu erwfilmen, da[3 die stereotaktisehe Punktion des Tiirkensattels wolff geeignet ist, verfliissigtes Blut und Adenomgewebe nach Hypophysenapoplexie abzu-

saugen (93), jedoch solide Tumoranteile zurficklal3t und einen Zweiteingriff fast immer notwendig macht. Die Punk- tion allein belastet den Patienten zwar wenig, ist aber deshalb nut sehr bedingt von Wert. Der transkranielle Zugang, also ein Operationsweg unter Er6ffnung der Schadelh6hle, bietet zwar gute (2Ibersicht fiber das Zielgebiet, bedeutet aber Spateldruck gegen subfrontale Hirngebiete mad m6glicherweise auch vaskutare Beeintrfichtigtmg der Sehnervenkreuzung (16, 43). Bei sehr ausgedehntem extrasellarem Wachstum des Tumors wird man aber auch heute auf diesen Zugmagsweg nicht verzich- ten k6maen. Der transsphenoidale Zugang bringt gegenflber den beiden vorerw/ihnten Methoden Vorteile fiat Patient trod Opera- teur, auf welche in den nachstehenden Schlu[3folgerungen eingegmagen wird.

Schlul~folgerungen

In unserer Erfahrung hat sich der transsphenoidale Zugang zur Hypophyse bew~hrt, weshalb wir itm, insbesondere bei der akuten Hypophysenexpansion, den anderen Zugangs- wegen vorziehen und die transsphenoidale Operation als Methode der Wahl ansehen: Kurze Operationszeit mad das Vorgehen abseits des Scha- delinneren sind air den Krmaken schonend und auch dem Risikopatienten zuzumuten (34). Auf diesem Weg la[3t sich in der Mehrzahl der Falte ein Adenom zur GS.uze enffernen und wird ein Zweiteingriff transkrmaiell nur in wenigen Fal- len notwendig (2). Ein weiterer Vorteil der transsphenoidalen Methode liegt darin, da[3 der Patient bereits am 3. Tag das Bett verlassen trod mobilisiert werden kann. Bei der akuten intraseU/iren Drucksteigerung sind tmseres Erachtens weder konservatives Verhalten noeh ein Auf- schub der operativen Endastung vertretbar (siehe Fall 4). Die Okulomotoriusparese als solche steUt keine dringtiche Operationsindikation dar, doch sollte bier die diagnostische Klfirung rasch erfolgen, da atiologisch auch ein arterieltes Aueurysma in Betracht gezogen und entsprechend dringlich operiert werden mu[3. Alle Patienten mit operierten Hypophysentumoren, erst recht jene mit akuter intrasellfirer Expansion, mfissen jahrc- lang bis lebenslmag fiber eine interdisziplinfire Nachsorge- ambulanz kontrolfiert werden. Diese 12rberwachung hat die Aufgabe, Horrnonst6rungen atffzudecken und zu behandeln und so den Operationserfolg zu konsolidieren, ebenso wie Tumorrezidive bereits in j enem Stadium zu entdecken, wo der Expansionsdruck noch keine klinlschen Zeichen verursaeht. Die Prognose der reehtzeitig operierten akuten Hypophy- senexpansion (auch Apoplexie) hat sieh in den letzten Jah- ren diagnostisch dutch den Einsatz der CT mad des Radio- inamunoassays, therapeutisch durch Einsatz des Opera- tionsmikroskops auf dem wiederentdeckten transsphenoidalen Zugangsweg deutlich verbessert.

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Aus der ~ i n i k ffir Abdominal- und TransplantationsciNrurgie (Leiter: Prof. Dr. R. Pichlrnayr) des Zentrums Chirurgie der Medizknischen Hochschule Hannover

Transplantationsc ie heute *) R. Pic,hlmayr

SchliisselwOrter: Organtransplantation - Immunsup- pression - Organspende -E.~ebnisse der Transplanta- tionschirurgie.

Key-words: Organ transplantation- immunosuppres- sion - organ procurement - surgical results.

Z u s a m m e n f a s s u n g : Die Organ t r ansp l an t a t i on hat seit ihrem Beginn vor 30 Jahren einen ungeheuren Fortschritt erzielt. Zugleich mit der sctu-ittweisen Beherrschung der Immunsuppression w"arde die Te der verschiedenen Organtransplantat ionen entwickelt und verbessert. Daraus ergeben sich zunehmend bessere 12~erlebenschancen fi_'n: die Patienten. D i e Organkonservierung fiber 1/ingere Zeit ist noch nicht befriedigend gel/Sst. Gro[3e Probleme bestehen noch immer bei der Orgaffoeschaffimg, deren Chance deut- rich geringer ist als die der heute bes tehenden giinstigen Er- folgsaussichten bei Transplantat ionen.

Transp lan ta t ion-surger¢ of today Summary: Organ transplantat ion has made enormous progress since its begin 30 years ago. Together with the step by

*) Gehal ten als Einlei tungsreferat auf der 26. Tagung der 0s terre ichischen Gesellschaft fiir Chirurgie, 4. bis 6. Juni 1985, Wien. Korrespondenzanschrif t : Prof. Dr. R. PichlmaD-', ~ r Abdominal- und Transplantationschh'urgie, Zent rum Chir- urgie, Mediz in i sche Hochschule , Konstanty-Gutschow- Stra[3e 8, D-3000 Hannover 61.

step mastery of immunosuppress ion the surgical techniques of various organ transplantat ions were further developed and improved. This offered the patients better chances of sur¢ival. Nevertheless p rocurement and organ conservation for a longer period of time are still limiting factors for the today's good chances of success.

Einleitung

Nach Mythologie, Legenden und medizinischen Versuchen frfiherer Jahrhunder te zu schliel3en, ist Organfiberpflan- zung ein alter Wunsch der Menschheit. Wissenschaftlich fundierte und damit reproduzierbare Org~ t r ansp lan ta t ion b e ~ n t Mitte der ger Jahre unseres Jahrhunderts . Sie ist also 30 Jahre alt. Was hat sic uns bislang erm6glicht, wo liegen die Aufgaben der Zukunft?

Organtransplantat ion heute bedeute t nicht mehr "nur" Nie- rentransplantation. Sie schfie[3t dest die von Herz, Leber und Bauchspeicheldrfise ein. Die Wertigkeit f4dr die klinische Behandlung der entsprechenden Organerkrankun- gen ist jedoch noch sehr unterschiedlich (Tab. 1). Weitge- hend anerkannt ist, da[3 die Nierentransplantat ion die Be- handlungsmethode der Wahl fiir das chronisch terminale Nierenversagen fast jeder Genese ist. Dies ist besonders be- merkenswert, als gerade h ie rNr artifizieller Ersatz durch die verschiedenen Mrgl ichke i ten der Hfimo- und Peri- tonealdialyse zur VerFagung steht und diese Methoden laufend verbessert vcurden und weiter werden. K ~ t l i c h e r Organersatz ermrgl icht Wei ter leben durch Substitution der jeweifigen lebenswichtigen H a u p t f u ~ t i o n oder-funkt ionen;