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Dr. Paulo Montiel Muoz
Facultad de Medicina Veterinaria
Universidad San Sebastin
VALORACIN DELDOLOR -
ANALGESIA
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QUE ES EL DOLOR El dolor lo podemos definir como unaexperiencia sensorial o emocional
desagradable asociada con un dao tisularreal o potencial.
Respuesta NORMAL, UTIL,PROTECTORA El dolor lo debemos tratar por dos motivos:Motivo TICO como veterinarios estamosencargados del bienestar de los animales decompaa
Motivo MDICO: Si hacemos un tratamientopreventivo del dolor durante la cirugadeberemos consumir menos cantidad deanestsicos, lo que nos llevar a un proceso
anestsico mucho menos txico para lossistemas vitales del or anismo.
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SENSACINDESAGRADABLE Y UNA
EXPERIENCIA EMOCIONALEN RESPUESTA A UNA
ALTERACIN HISLOGICAREAL O POTENCIAL
International Association for the study of pain
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MECANISMO DEL DOLOR El dolor se produce por una recepcin del
estmulo sobre los nociceptores. La nociocepcinincluye la transduccin, conduccin y procesadoen el sistema nervioso central de los estmulos
recogidos por los nociceptores
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NOCICEPTORES MECNICOS TRMICOS
POLIMODALES
SILENCIOSOS (Q)
CANALESDE SODIO TETRODOTOXIN RESISTENTES TTX
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VAS DE TRANSMISIN DELDOLOR
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FASES DEL DOLOR A) Transduccin. Consiste en la translacin de
la energa fsica (que puede ser mecnica,trmica o qumica) en actividad elctrica.
B) Transmisin. Es la circulacin por los nervios
perifricos aferentes del estmulo recogido. Haydiferentes tipos de fibras que transmiten elimpulso. Fibras A, , , , , B y C.
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FASES DEL DOLOR C) Modulacin. Ocurre en la mdula espinal,
en concreto en los cuernos dorsales ytambin en el cerebro. La informacin quellega puede ser estimulada o inhibida.
D) Percepcin. Una vez modulada lainformacin pasa al cerebro, activandodiferentes centros mientras llega a la corteza
como el tlamo, hipotlamo, mesencfalo,sistema reticular activado y sistema lmbico.
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QUE PRODUCE ELDOLOR????? El dolor se har consciente y adems habr: cambios neuroendocrinos como
hiperglicemias, e incremento del cortisol,
epinefrina y norepinefrina cambios del comportamiento (activacin del
sistema lmbico) por miedo, ansiedad, lucha,arrebato, jadeo...
cambios vegetativos simpticos detaquicardia, hipertensin, dilatacin pupilar.
Cambios parasimpticos de miccin y
defecacin.
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Adems de estos cuatro pasos claves en larecepcin e integracin del dolor, hay otro factorque influye que es el dao tisular que va a liberar
ACIDO ARAQUIDONICO que modificarcualquier comportamiento doloroso. El cido araquidnico pasa a prostanoides
mediado por el enzima cicloxigenasa. Losprostanoides son mediadores de la inflamacin ytienen funciones muy importantes relacionadascon el dolor.
Amplifican los imput nociocepctivos y lostransmiten a la mdula desde los nervios
perifricosAfectan al procesado nocioceptivo espinal,
estimulando las neuronas y aumentando laliberacin de neurotransmisores paraincrementar el impulso.
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El dolor produce una serie de respuestas somticas yviscerales que llevan a la anorexia, el insomnio, lafatiga muscular.
Adems los estmulos nocioceptivos alteran laorganizacin del Sistema Nervioso Central, producenuna hipersensibilidad neuronal e incrementan losestmulos aferentes, producen una hiperalgesia, de ahque es ms interesante que el organismo no se enterede los primeros estmulos nocioceptivos que seprodujeron al principio.
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HIPERALGESIA PRIMARIA ( mecanismo perifrico) SECUNDARIA ( mecanismo centrales )
HIPERALGESIA CENTRAL
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Esto nos lleva a la ANALGESIAPREVENTIVA.
Se refiere a la aplicacin de tcnicas
analgsicas antes de la exposicin alestmulo doloroso, ya que cuando el estmulodoloroso llega se desarrolla en la mdulaespinal hipersensibilidad y cambios
neuroplsticos que desarrollan allodynia(dolor en estmulos que habitualmente noproducen dolor) e hiperalgesia (respuestaincrementada a estmulos que habitualmente
no producen dolor).
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ANALGESIA BALANCEADA La analgesia la podemos realizar actuando en
cualquiera de los cuatros puntos que recorre elestmulo doloroso hasta hacerse consciente,incluso podemos atacar este recorrido en ms de
un punto Que consiste en la aplicacin de ms de un
analgsico para alterar el proceso de lanociocepcin.
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Modulacin del dolor Vas descendentes Opioides endgenos
Serotonina (5 H-T)
Norepinefrina
Gases anestesicos, propofol
tiopental, benzodiazepinas Opioides ,2 agonista
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Podemos actuar en la:o TRANSDUCCION Anestesicos locales:
Infiltrados
Intravenoso
Intrapleural Intravenoso( AINES-
OPIODES)
Intraarticulares
o TRANSMISION Anestesicos locales:
Nervios Perifericos
Plexos Nerviosos
Inyeccion epidural osubaracnoidea
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Podemos actuar en lao MODULACION Opiodes sistemicos o
epidurales: 2-agonistas Parches de fentanilo AINE
o PERCEPCION Anestesico generales:
2-agonistas
Opiodes sistemicos
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LOS REQUERIMIENTOSANALGSICOS PUEDEN SER
ANTICIPADOSCADA PACIENTE REQUIEREUNA ESTRATEGIA
ANALGSICA Y/OANESTESICA EN
PARTICULAR
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Signos del dolor. Respuentascomportamentales al dolor
PERRO GATO
Vocalizacin Gemidos, quejidos, gruidos Gemidos, gruidos
Expresin facial Mirada fija, apariencia vidriosa Frente arrugada, estravismo
Posicin corporal Incurvado; estirado lateralmente Generalmente esternal
Conocimiento de si mismo Proteccin de heridas o miembros, cojeras, o
fracaso en sostener el peso, lame y mordisquealas heridas y las zonas quirrgicas; frotamiento
Proteccin de heridas o miembros, cojeras, o
fracaso en sostener el peso, lame y mordisquealas heridas y las zonas quirrgicas.
Actividad Movimiento inquieto o restringido; tembloroso(escalofros)
Movimiento restringido; se pueden ver
estereotipos, movimientos repetidos
Socializacin Aumento de la agresividad, miedo o timidez Intenta esconderse. Pueden mostrarse agresivos
Apetito Disminuido DisminuidoHbitos urinarios y dedefecacin
Micciones aumentadas; so en el adiestramiento;
retencin urinariaNo usan la caja de tierra
Aspecto externo Perdida de brillo en la capa de pelo,particularmente en perros con dolor crnico.
No se acicalan, particularmente en gatos con
dolor crnico
Respuesta a la palpacin Proteccin, mordeduras, vocalizaciones, retirarse,orientarse
Proteccin, mordeduras, araan, vocalizan, se
retiran; tendencia a escapar
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Gravedad de las intervencionesIRRITACIN Y/ODOLOR MOLESTO
DOLOR DE MEDIOA MODERADO
DOLOR DEMODERADO AGRAVE
DOLOR GRAVE
Sangre seca
Ezcema por orina
Irritacin por la
rasuradora
Cateterizacin I.V
Distensin de vejiga
Reparacin de
otohematomas
Laceraciones
superficialesAlgunos
procedimientos
perirectales
Procesos oculares
(entropion, distiquiasis)
Endoscopia con
biopsia
Limpieza/ extraccin
dental
Traqueotoma
Cateterizacin arterial
Biopsias musculares
Otohematoma
Fracturas estabilizadas
de radio/cbito otibia/peron
Orquidectomia
Laparotomas
caudales (cistotoma,
ovariohisterectoma)
Quemaduras o
ulceraciones
localizadas
Ulceracin corneal
Catarata
Enucleacin
Evisceracin
Mandibulectoma
Laminectomas
torcicas o lumbaresMastectoma
Laparotomas
craneales (hernia
diafragmtica, GDV)
Quemaduras o
ulceraciones extensas
Pancreatitis
Maxilectoma
Reparacin total de la
cadera
Laminectomas
cervicales
Ciruga de las fosas
nasalesAmputacin del
miembro torcico o
lumbar
Ablacin del odo
Toracotoma
(sobretodo en abordaje
esternal)
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Controlar el dolor hastaque LA INJURIA O DAO
ESTEREPARADOMEJOR
HASTA QUE DEJE DEDOLER
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AINES: Antiinflamatorios analgsicosNO esteroidales Drogas no narcticas, con actividad analgsicas,
antiinflamatoria y antipirtica.
Actualmente los AINEs son ms potentes en suefecto analgsico y presentan menos problemas
txicos. Tienen una accin analgsica perifrica por el
efecto antinflamatorio a nivel del traumatismopero tambin efectos centrales a nivel demodulacin en la mdula espinal y tambin se havisto que disminuyen el nivel de consciencia enSNC por bloquear la produccin deprostaglandinas..
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COX 1 Participa en la sntesis de prostaglandinas
esenciales para el funcionamiento celular.
Estn presentes en la mayora de los tejidos
Su inhibicin conduce a los efectos adversosobservados con la administracin de AINES
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COX2 Participa en la sntesis de prostaglandinas
mediadoras del dolor
Estn presente en los tejidos inflamados
Se cree que estimulan la produccin deprostaglandinas en el sitio de la inflamacin
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COX 3 Dolor central (paracetamol) NO a nivel de inflamacin
Constitutiva
Concentracin inversa a la concentracin deperxidos en los tejidos
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RELACIN DE INHIBICIN COX1-COX2
Un autentico inhibidor deCOX 2 debe tener una
actividad entre 100 y 1000veces mayor frente a COX2que frente a COX1
Fl i i l i
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Flunixin meglumine
Se comercializa para inyeccin oadministracin oral.
Se puede usar en perros y gatos.
Se puede utilizar para el tratamiento delagudo postquirrgico, pero debido a laposibilidad de lcera gstrica y nefrotoxicidadlo debemos suministrar en animales bien
hidratados, fluidos intravenosos y darleprofilaxis para la lcera con cimetidina.
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Carprofeno. Es un derivado del cido arilpropinico. El nombrecomercial es el Rimadyl. Su accin dura 8 horas. Inhibe la ciclooxigenasa 2 de
manera reversible, apenas acta sobre la 1 por lo quetiene una mnima toxicidad. Tambin modifica la
respuesta inmuneTiene tres utilidades: Inyectable como una dosis previa a la ciruga. Pastillas, para postoperatorio analgsico tras ciruga
de tejidos blandos y ortopedia. Pastillas, para el dolor de la enfermedad degenerativaarticular. Se han visto toxicidades hepatocelulares en
Labradores. lceras gastrointestinales tras su usoprolongado en gatos y ligera toxicidad renal. No
produce agregacin plaquetaria.
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Ketoprofeno El nombre comercial es el Ketofen. Derivado delcido aryl propinico. Potente inhibidor de la Cicloxigenasa. No selectivo
COX2. Tambin inhibe lipoxigenasa
Se comercializa inyectable y en tabletas. til para el tratamiento del dolor crnico y
postoperatorio. Tarda 2-3 horas en actar. Asociado con hemorragias por su actividad
antitromboxano lo que modifica la agregacinplaquetaria.
Tambin puede producir lceras gastrointestinales einsuficiencia renal.
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Meloxicam. Es el Metacam, derivado del oxicam. Potente inhibidor de la sntesis de
Prostaglandinas. Potente inhibidor de COX2 in vivo e in vitro. El nico efecto adverso es gastrointestinal.
Puede darnos vmitos, diarrea e inapetencia.Afecta poco al rin y al mucus gstrico.
Administracin en gotas diarias paraenfermos articulares crnicos. Disponible para posologa inyectable para
dosis preoperatoria o postoperatoria.
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USO CLNICO DE LOS AINESSe pueden usar para el tratamiento del dolor postoperatorio detejidos blandos y de traumatologa.Si los combinamos con narcticos como la buprenorfina, la accin
es ms potente que por separado.Se deben usar en pacientes bien hidratados, normotensos y
normovolmicos.Perros y gatos de jvenes a mediana edad con el siguiente status: Funcin renal normal Sin problemas de hemostasia Sin predisposicin ni evidencia de lcera gstrica Sin tratamientos con crticos ni aspirinaEn pacientes geritricos usarlos con mxima precaucin.
Usar dosis bajas Asegurarse que no hay historia de gastritis. Asegurarse que no hay disfuncin renal Deben estar bien hidratados y darles fluidos IV.
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OPIODES
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SUSTANCIAS ANALGSICAS:OPIOIDES Los opioides ocuparn receptores en el
organismo preparados para ser ocupados porsustancias propias segregadas por elorganismo.
Podrn ser a nivel de la transduccin, lugardonde se recibe el impulso, como lasarticulaciones, a nivel de la modulacin, que
sera en la mdula espinal y correspondera auna inhibicin del estmulo aferente para quellegue con menos intensidad al S.N.C. y porltimo en la percepcin, que sera
disminuyendo la actividad en la corteza
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RECEPTORES OPIOIDESActivados por endorfinas endgenas y opioides
exgenos
Actan sobre varios tipos de receptores :
Mu (OP3): analgesia supraespinal , sedacin,depresin respiratoria.
Kappa (OP2) : analgesia espinal, sedacin,depresin respiratoria.
Delta (OP1) : disforia, excitatoria , hiperquinesis
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ANALGSICOS OPIOIDESAGONISTA : morfina, fentaniloAGONISTA PARCIALES : buprenorfina
AGONISTA ANTAGONISTA :butorfanol
AGONISTA SINTETICOS : tramadolANTAGONISTA : naloxona
Morfina
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Morfina Es el opioide prototipo. Tiene acciones mu a nivel
prespinal y kappa a nivel espinal. Se usa en lapreanestesia para producir analgesia con sedacinpotenciada con un tranquilizante como laacepromacina, diacepam o midazolam. Tambinpuede ser utilizado para el tratamiento del dolorintenso postoperatorio, adems presenta una accinprolongada (hasta 24 horas) en inyeccin epidural.
Es agonista puro con afinidad mu y kappa que se usaen perros y gatos.
Buen efecto analgsico CON depresin respiratoria,disminuye la sensibilidad del centro respiratorio frenteal CO2 sin efectos sobre el corazn, aunque puedeproducir hipotensin en los animales en decbito.Estos efectos adoptados de la medicina humana noson constantes en perro.
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DROGA DE REFERENCIA
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MORFINA EconomicoAutorizacin legal
Dolor en la inyeccin
Vmitos Bradicardia, bradipnea, hipotensin
Disforia en gatos
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Perro: DOSIS HABITUAL 0.4 mgr./Kg. IM Sc
Gato: DOSIS HABITUAL 0.1 mgr./Kg. IM Sc
Fentanyl
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Fentanyl
Es el analgsico ms potente (100-150 veces la morfina), perode accin ms corta slo 30 minutos. Si se utiliza durante laciruga disminuye el gasto de anestsicos inhalatorios hasta un60%.
Se usa durante la anestesia o tambin parches para eltratamiento postoperatorio.
La inyeccin de fentanilo produce :- a nivel del sistema nervioso central produce profundadepresin- a nivel cardiovascular produce bradicardia compensable conatropina, pero no disminuye el out put cardaco ni lapresin arterial
- a nivel respiratorio no hay ni depresin ni incremento por sislo, pero al mezclarlo con otros productos depresores si queincrementar la depresin, produciendo normalmente paradarespiratoria, con dosis de induccin de pentotal o dosis normalesde anestsicos voltiles.
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Mu puro Efecto ultra corto
Gran potencia
Mezcla inductora
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PARCHE DE FENTANILO Efecto deposito Gran potencia
Conveniencia
Seguridad
25 micro gramo hasta 10 kg50 micro gramo 10 20 kg
75 micro gramo 20 30 kg
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USO DE LOS PARCHES?
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BUTORFANOL Kappa agonista y Mu agonista / Antagonista Menos efectos colaterales
Revierte efecto de otros opiodes
Butorfanol-propofol
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TRAMADOLAGONISTA SINTETICO EFECTO LARGO
PRESENTACIN ORAL
SEGURO PARA EL DUEO
EFECTO MONOAMINERGICO
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NALOXONAAntagonista : ANTIDOTO Dosis efecto
O.2 ml hasta efecto
ANTAGONISTA MNDA:
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ANTAGONISTA MNDA:KETAMINA Se puede aplicar con benzodiazepinasAnalgesia somtica 0.5 mg/kg
Dosis sub-anestesicas, multimodal.
Potencia efecto de opiodes
ANTAGONISTA MNDA:
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ANTAGONISTA MNDA:ZOLETAMINA Causan una disrupcin funcional del SNC al
deprimir el sistema tlamo-cortical.
Analgesia cortical no visceral
Tiletamina-ketamina
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2 AGONISTA : XILACINA Puede causar arritmias Dosis analgesicas
Atipamezol
2 AGONISTA :
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2 AGONISTA :
MEDETOMIDINA Sedante, analgesicos,preanestesicos. Se absorbe por la piel y la mucosa
Atipamezol
2 AGONISTA :DEXDEMETOMIDINA
Gatos 1x-3x-hasta 5x en das seguidos
Molecula purificada Disminucin anestesicas
Atipamezol.
Principios de analgesia
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Principios de analgesiaequilibrada
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Mejora en el pre y post quirrgico Temperatura agradableAmbiente seco y tranquilo
Ansiolticos que favorecen el sueo y evitan laansiedad durante la hospitalizacin
Visitas familiares
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Tratamiento NO farmacolgicos TermoterapiaAcupuntura
electroacupuntura
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DOLOR CRONICO
NO EXISTE UNA FORMA MASCONDENABLE DE DESCUIDO
HACIA UN ANIMAL, QUEPERMITA QUE SUFRA UNDOLOR QUE PUEDA SER
ALIVIADO
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QUE ES EL DOLOR
El dolor lo podemos definir como unaexperiencia sensorial o emocionaldesagradable asociada con un dao tisularreal o potencial.
Respuesta NORMAL, UTIL,PROTECTORA El dolor lo debemos tratar por dos motivos:Motivo TICO como veterinarios estamosencargados del bienestar de los animales decompaa
Motivo MDICO: Si hacemos un tratamientopreventivo del dolor durante la cirugadeberemos consumir menos cantidad deanestsicos, lo que nos llevar a un proceso
anestsico mucho menos txico para lossistemas vitales del or anismo.
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HIPERSENSIBILIDAD
PLASTICIDAD NEURAL
SENSIBILIDAD PERIFERICA ACTIVACIN NMDA
SENSIBILIDAD CENTRAL
CAMPO RECEPTOR
RESPUESTA (ALLODYNIA)
COMO TRATAMOS EL DOLOR
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COMO TRATAMOS EL DOLORCRONICO????????????Animales experimentan dolor y trae desventajas Conocimiento de fisiologa y farmacologa
Terapia multimodal
Alivio efectivo:
Cirugiao Fisioterapia
o Rehabilitacin
oAcupuntura
DOLOR AGUDO-DOLOR
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DOLOR AGUDO DOLORCRONICO
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DOLOR CRONICO ES AQUEL QUE DURA POR MS DE 30 DIAS TIPOS DE DOLOR CRONICO:
DOLOR QUIRURGICO
DOLOR NEOPLASICO
COMO TRATAMOS EL DOLOR
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COMO TRATAMOS EL DOLORCRONICO??????????? Evaluamos el dolor Creer en los propietarios (pero no tanto)
Buscar el mejor tratamiento
Cumplir con el tratamiento
Evaluacin y seguimiento
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POR LO TANTO
NECESITAMOS UNA
TERAPIA MULTIMODALPARA EL TRATAMIENTODEL DOLOR CRONICO
AINES
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AINES
S
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AINES COX-1 : Prostaglandinas esenciales. COX-2: Prostaglandinas mediadoras del dolor y
la inflamacin , tumores epiteliales.
COX-3 : sitio de accin del paracetamol
AINES
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AINES Control de toxicidad Informacin al propietario : Signos
Examen : Sangre Orina Comienzo del tratamiento a las 2-4 semana , 2- 4
mes Felino (controles ms frecuentes)
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AINES Y OTRAS DROGAS MORFINA TRAMADOL
FENTANILO TRANSDERMICO
GABAPECTINA
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OPIODES EFECTOS SECUNDARIOS:
SEDACION CONSTIPACION
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OPIODES MORFINA VIA ORAL FENTANILO EN PARCHES
TRAMADOL EN GOTAS
BUPRENORFINA VIA SUBLINGUAL (GATOS)
OPIODES
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OPIODES
OPIODES
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OPIODES
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ADYUVANTES
GABAPECTINAAMITRIPTILINA
AINES NI ACIDO : PARACETAMOL
NUTRACEUTICOS: GLUCOSAMIN /CONDRIOTINSULFATO
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GABAPECTINA
ANTIDEPRESIVOS
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TRICICLICOS
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OTRAS DROGAS
CONDROPROTECTORES GLUCOCORTICOIDES
ANSIOLITICOS
DOXICICLINA
AC. OMEGA 3
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