Diabète de Type 2:Quelles Options Thérapeutiques ?
Professeur Eric RENARDService des Maladies Endocriniennes
Hôpital Lapeyronie, CHU de Montpellier
Prévalence du diabète de type 2 France
Ricordeau P, et al. Epidemiology of diabetes in metropolitan France. Diabetes Metab. 2000;26 Suppl 6:11-24.
3.9% 2.4 M
500.000
HbA1c %HbA1c %
Moy. sur 10 ansMoy. sur 10 ans
/ 1000 p
ati
en
ts x
/
1000 p
ati
en
ts x
an
nées
an
nées
00
66
1122
1188
2244
3300
3366
4422
4488
5544
6600
66 77 88 99 1100 1111
Compl. microvasculaires
Infarctus du myocarde
Stratton - UKPDS, BMJ 2000, 321: 405
5858
1616
2929
3838
6.16.1
14.214.2
RR x 2,4
RR x 10RR x 10
RR x2
Incidence des Complications du Diabète de Type 2 Selon le Contrôle Glycémique
Incidence des Complications du Diabète de Type 2 Selon le Contrôle Glycémique
HbA1c et Risque de Mortalité CV
0
2
4
6
8
10
12
RR*
All Cause
Cardiovascular Disease
Ischemic Heart Disease
Non Cardiovascular Disease
*Relative risk compared with HbA1c <5%; P (trend) for each series <0.001.Subjects from GP registers in Norfolk.Khaw K-T et al. BMJ. 2001;322:15-18.
5-5.4% 5.4-6.9% 7% Hx DM< 5%
RR=1
Ecodia 2: valeurs HbA1c en France
28%
50%
22%
< 6.5% 6.5-8% > 8%
≤6.5%
> 8%
6.5 à 8%
Environ 40% < 7% et 60% au dessus
Pourcentage de Diabétiques de Type 2 avec HbA1c < 7% sous Régime Seul
0
5
10
15
20
25
3 6 9
Turner RC et al, UKPDS 49, JAMA 1999, 281: 2005-12
Années
Adapted from UKPDS 16. Diabetes 1995;44:1249–58
Années depuis le diagnostic
Fo
nct
ion
des
cel
lule
s
–10 –8 –6 –4 –2 0 2 46
100
80
60
40
20
0
Début du diabète
–12
Prévenir le déficit des
cellules
Diabète de type 2 = déficit des cellules
50% Relancer l’activité des
cellules
Diabète de Type 2 : Action des Antidiabétiques Oraux
Diabète de Type 2 : Action des Antidiabétiques Oraux
DEFAUT DEFAUT D ’INSULIND ’INSULIN
EE
PRODUCTION
HEPATIQUE DE
GLUCOSE
EXCES DE MASSE GRASSE
VISCERALE ABDOMINALE
CAPTATION MUSCULAIR
E DE GLUCOSE
--
HYPERGLYCEMIE
AGLAGL
AGLAGL
AGLAGLINSULINORESISTANC
E PRIMAIRE
Sulfamides
Glinides
++
Metformine
--
++
AcarboseAcarbose--
Absorption du glucose
Glitazones
Les étapes de la stratégieQue disent les recommandations ?
Diagnostic
ETAPE 1 Metformine pour tous*
≥ 6.5%
ETAPE 2
Plusieurs options en bithérapie
Les étapes de la stratégieDiagnostic
ETAPE 1 Metformine pour tous*
≥ 6.5%ETAPE 2
Ajouter Sulfamide Ajouter Sulfamide -Efficacité et rapidité d’actionEfficacité et rapidité d’action-Hyperglycémie initiale marquéeHyperglycémie initiale marquée- Risque hypoglycémie Risque hypoglycémie
Ajouter GlitazonesAjouter Glitazones- - Phénotype = « métabolique »Phénotype = « métabolique »- Efficacité, … mais retardéeEfficacité, … mais retardée- Aucun risque d’hypoglycémie Aucun risque d’hypoglycémie - Risque prise de poids Risque prise de poids
Phénotype = IMC <30 ou <27Profil peu « métabolique » ?
Phénotype = IMC ≥ 30 TT élevé
Les étapes de la stratégieDiagnostic
ETAPE 1 Metformine pour tous*
≥ 6.5%ETAPE 2
Ajouter RimonabantAjouter Rimonabant Ajouter Sulfamide Ajouter Sulfamide Ajouter Inhibiteur DDP4 Ajouter Inhibiteur DDP4 Ajouter GlitazonesAjouter Glitazones
Disponibles mais non mentionnés dans les recommandations
RimonabantRimonabant
CB1
Adipocyte
cerveauCB1
- Restauration de la sensibilité à l’insuline- Amélioration du métabolisme du glucose - Amélioration du métabolisme des lipides- Diminution de l’inflammationAdipone
ctine
Oxydation des acides gras (muscle, graisse)
Diminution du poids corporel
Diminution de l’appétitRéduction de l’apport caloriqueEffets
centraux
Effets métaboliqu
es périphériqu
es
FFA clairance
Rimonabant : Antagoniste Sélectif des Récepteurs CB1 Effets Centraux et Périphériques
JP Després et al. NEJM 2005, 353, 2121-34.
0
Semaines
Cha
ngem
ent
HbA
1c (
%)
RIO~DIABETES: Changements de l’HbA1c
Placebo
Rimonabant 20 mg Rimonabant 5 mg
(changement moyen SEM)
ITT, LOCF
2412 36 52 LOCFLOCFLOCF
ITT, LOCF analysis R 5 mg v. placebo: p=0.034R 20 mg v. placebo: p<0.001
-0.8
-0.7
-0.5
-0.4
-0.1
0
0.3
-0.3
0.1
-0.6
-0.2
0.2
-0,8
-0,6
-0,4
-0,2
0,0
0,2
0,4
0 8 16 24 32 40 48
-0.6% ± 0.1
-0.1% ± 0.1
0.1% ± 0.1
-0.7%
p<0.05 p<0.001
- 7 , 0
- 6 , 0
- 5 , 0
- 4 , 0
- 3 , 0
- 2 , 0
- 1 , 0
0 , 0
Semaines
RIO~DIABETES: Changements du Poids Corporel et du Périmètre Abdominal
Placebo
Rimonabant 20 mg Rimonabant 5 mg
(changement moyen SEM)
ITT, LOCF
LOCF
-1.4 kg ± 0.2
-2.3 kg ± 0.2
-5.3 kg ± 0.3
0 284 12 20 36 44 52
-8
-7
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
0 2 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 LOCF
-8 ,0
-7 ,0
-6 ,0
-5 ,0
-4 ,0
-3 ,0
-2 ,0
-1 ,0
0 ,0
0 2 4 8 1 2 1 6 2 0 2 4 2 8 3 2 3 6 4 0 4 4 4 8 5 2 L O C F
p<0.001
Completers
R 5 mg v. placebo : -2.8 kg v. -1.9kg, ns R 20 mg v. placebo : -6.1 kg v. -1.9kg, p<0.001
Poids corporel Circonférence de la taille
Semaines
LOCF0 284 12 20 36 44 52
p<0.001
To
ur
taill
e (
cm)
-8
-7
-6
-5
-3
-2
-4
-1
0
Po
ids
(kg
)
-8
-7
-6
-5
-3
-2
-4
-1
0
-1.9 cm ± 0.3
-2.9 cm ± 0.3
-5.2 cm ± 0.3
Completers
R 5 mg v. placebo : -3.6 cm v. -2.4cm, p=0.034 R 20 mg v. placebo : -6.0 cm v. -2.4cm, p<0.001
2kg/4kg
Variation en % de l’HbA1c selon la Variation de Poids sous Rimonabant vs. Placebo
-1,2
-1
-0,8
-0,6
-0,4
-0,2
0
0,2
0,4
0,6
0,8
Placebo 20mg
6kg0kg/+2kg 0kg/2kg 4kg/6kgany Weight change >2kg
n=317 n=315 n=36 n=9 n=73 n=21 n=93 n=37 n=53 n=67 n=26 n=58 n=36 n=123
Mean differences in HbA1c changes by body weight loss category - ITT population
0.1
-0.6
0.5
0.7
0.4
-0.1 -0.1
0.10.0
-0.4 -0.4
-0.6-0.7
-1.0Chn
age
in H
bA1c
from
bas
elin
e (%
)
Weight gain Weight loss
Les étapes de la stratégieDiagnostic
ETAPE 1 Metformine pour tous*
≥ 6.5%ETAPE 2
Ajouter RimonabantAjouter Rimonabant Ajouter Sulfamide Ajouter Sulfamide Ajouter Inhibiteur DDP4 Ajouter Inhibiteur DDP4 Ajouter GlitazonesAjouter Glitazones
Disponibles mais non mentionnés dans les recommandations
ACTION DU GLP-1 SUR LA CELLULE BETA HUMAINE
JC Levy, Diabet Med, 2006
Actions Physiologiques du GLP-1 et Potentiel d’Action Thérapeutique
Meier & Nauck, DMRR 2005
Cellules L, iléon +++
Insulinosécrétion Accrue lors de la Prise Orale de Glucose
Nauck et al, Regul Peptides, 2004
Action “Incrétine” du GLP-1 et du GIP
Action Insulino-sécrétrice Glucodépendante et Prépondérante du GLP-1
Ahren, Curr Opin Endocrinol Diabetes, 2006
Ilots murins fraîchement isolés
Action insulino-stimulante si glycémie > 5.6 mmol/l
ACTION DU GLP-1 SUR LA CELLULE BETA HUMAINE
JC Levy, Diabet Med, 2006
Tourrel C, et al. Diabetes. 2002;51:1443-1452.Copyright © 2002 American Diabetes Association. From Diabetes, Vol 51, 2002; 1443-1452. Reproduit avec l’autorisation de The American Diabetes Association.
Néogénèse de cellules ß induite par le GLP-1 dans un modèle de rats diabétiques
Rats diabétiques non traités Rats diabétiques non traités
Rats diabétiques traités par GLP-1Rats diabétiques traités par GLP-1
Marquage immunohistochimique contre l’insuline chez des rats âgés de 7 jours
ß-cells = cellules ß ; islet = îlot ; D = canal (duct)
Contrôle GLP-1
Jour 1
Jour 3
Jour 5
Effets du GLP-1 sur la préservation de la morphologie des îlots humains in vitro
Les Les îlots pancréatiques en îlots pancréatiques en culture perdent leur culture perdent leur organisation en 5 jours en organisation en 5 jours en l’absence de l’absence de GLP-1 GLP-1
Au jour 5, 45% des Au jour 5, 45% des îlots des îlots des cultures contrôles ont perdu cultures contrôles ont perdu leur structure leur structure 3-D3-D
Seuls 15% des Seuls 15% des îlots traités îlots traités par lepar le GLP-1 GLP-1ont perdu leur structure ont perdu leur structure 3-D en 5 jours 3-D en 5 jours ((p p <0,01 vs contr<0,01 vs contrôôles)les)
Farilla L, et al. Endocrinology. 2003;144:5149-5158.Reproduit avec l’autorisation de The Endocrine Society.
Diminution de l’effet incrétine chez les patients diabétiques de type 2
0
20
40
60
80
Ins
uli
ne
(m
U/l
)
0 30 60 90 120 150 180
Temps (min)
** *
** **
0
20
40
60
80
0 30 60 90 120 150 180
Temps (min)
**
*
*P ≤.0,05 comparé à la valeur respective après charge orale. Nauck MA, et al. Diabetologia. 1986;29:46-52.Reproduit avec l’autorisation de Springer-Verlag © 1986.
Sujets diabétiques de type 2Sujets contrôles
Glucose intraveineux
Glucose oral
* * * **
**
Les concentrations postprandiales de GLP-1 sont abaissées au cours du diabète de type 2
20
15
10
5
00 60 120 180 240
Temps (min)
RepasG
LP
-1 (
pm
ol/
L)
Moyennes ± SE; n = 54; *p <.0,05 entre les groupes diabète de type 2 et tolérance au glucose normale.Toft-Nielsen M, et al. Determinants of the impaired secretion of glucagon-like peptide 1 in type 2 diabetic patients. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:3717-3723. Copyright 2001. The Endocrine Society.
Tolérance au glucose normaleIntolérance au glucoseDiabète de type 2
Application de l’action “incrétine” du GLP-1 dans le diabète de type 2
Meier et al, J Clin Endocrinol Metab, 2003
Ralentissement de la vidange gastrique
Redynamisation de la sécrétion d’insuline
Rôle Glucorégulateur du GLP-1 chez l’Homme
Stimulation de la satiété et diminution de l’appétit
Cellules bêta:stimulation gluco-dépendante de la sécrétion d’insuline
[1]Adapté de Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520.; [2]Adapté de Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422.; [3]Adapté de Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553.; [4]Adapté de Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.
Foie: ↓ Glucagon diminue la production hépatique de glucose
Cellules alpha:↓ sécrétion postprandiale de glucagon
Estomac: Ralentissement de la vidange gastrique
Sécrétion de GLP-1 lors de la prise alimentaire [1]
[4]
[2]
[2]
[3]
ACTION DU GLP-1 SUR LA CELLULE BETA
JC Levy, Diabet Med, 2006
AGENTS THERAPEUTIQUES UTILISANT LA VOIE DU GLP-1
AGENT CARACTERISTIQUES FABRICANT
DPP-IV inhibiteurs
Vildagliptine Agent oral Novartis
Sitagliptine Agent oral Merck
Saxagliptine Agent oral BristolMyersSquibb
JC Levy, Diabet Med, 2006
Efficacité de la Sitagliptine (100 mg/j) en monothérapie et en bithérapie avec la Metformine
Rosenstock et Zinman, Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes, 2007
Efficacité de la Sitagliptine (100 mg/j) ajoutée à la Metformine
en cas d’Echec de Contrôle sous Metformine
Charbonnel et al, Diabetes Care, 2006
Effets de la Sitagliptine (100 mg/j) ajoutée à la Metformine sur les Paramètres
d’Insulino-sécrétion et d’Insulino-sensibilité en cas d’Echec de Contrôle sous Metformine
P<0.05
P<0.01
P<0.01
P<0.05
P<0.001
Charbonnel et al, Diabetes Care, 2006
Absence d’Effet Secondaire Significatif de la Sitagliptine par rapport au Placebo
Rosenstock et Zinman, Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes, 2007
Efficacité de la Vildagliptine (50 et 100 mg/j) sur 24 semaines chez les Diabétiques de Type 2 mal
Contrôlés Sous MetformineBosi et Coll., Diabetes Care, 2007
Les étapes de la stratégieDiagnostic
ETAPE 1 Metformine pour tous*
≥ 6.5%ETAPE 2
Ajouter RimonabantAjouter Rimonabant•Efficacité limitée •perte de poids• Niveau de preuve ?• CI dépression
Ajouter Sulfamides Ajouter Sulfamides • efficacité importante• discrète prise de poids• durabilité faible• risque d’hypoglycémie
Ajouter Inhibiteur DDP4 Ajouter Inhibiteur DDP4 • efficacité moyenne• Neutralité pondérale• durabilité à démontrer• Pas d’hypoglycémie
Ajouter GlitazonesAjouter Glitazones•efficacité importante• durabilité démontrée•Effets cardiovasculaires discutés •Prise de poids•Décompensation des IC
Le passage sous Insuline pour qui ?
Insulinopénie prédomine Insulino-résistance --
Basal ou BedtimePuis multi-injections
Efficacité ++Prise de poids limitée
Dose modéréeSécurité
Trithérapies ou Ins+GTZByetta®
Insulino-sécrétion résiduelle Insulino-résistance ++
Efficacité médiocrePrise de poids +++
Doses considérables
INSULINEINSULINE
InsulinoSécrétion
réactivable
InsulinoRésistanceprésente
Jouer sur
?
Les étapes de la stratégieDiagnostic
ETAPE 1 Metformine pour tous
≥ 6.5%ETAPE 2
Ajouter RimonabantAjouter Rimonabant Ajouter Sulfamide Ajouter Sulfamide Ajouter Inhibiteur DDP4 Ajouter Inhibiteur DDP4
Ajouter GlitazonesAjouter Glitazones-Répondeurs et durabilité-Prise de poids
≥ 7 %
Insuline Insuline Efficacité Efficacité Des échecsDes échecsPrise de poidsPrise de poids
ETAPE 3
TRITHERAPIE
ou Insu
line
ou GLP1TRIT
HERAPIE
ou Insu
line
ou GLP1
BITHERAPIE
BITHERAPIE
MONOTHERAPIE
MONOTHERAPIE
Byetta
Diabète de Type 2:Conduite à tenir en cas d’échec de la bithérapie orale:
Objectifs non atteints à 6 mois
HbA1c > 7% Sous Bithérapie
Insulinothérapie
Continuer Régime + activité physique
TrithérapieMet + Glitazones + Su
Si HbA1c > 8 %
HbA1c > 7%
Byetta
Limites et Solutions pour Utiliser les Effets du GLP-1 en Thérapeutique
EXENATIDE
AGENTS THERAPEUTIQUES UTILISANT LA VOIE DU GLP-1
AGENT CARACTERISTIQUES FABRICANT
AGONISTES GLP-1 R
Exenatide Peptide résistant à DPP-IV Amylin Pharm/Eli-Lilly
Liraglutide GLP-1 analogue – liaison à l’albumine in vivo
NovoNordisk
CJC-1131 GLP-1 analogue- liaison covalente à l’albumine
Conjuchem Inc.
Albugon GLP-1 analogue, pré-liaison covalente à l’albumine
Human Genome Science/GSK
DPP-IV inhibiteurs
Vildagliptine Agent oral Novartis
Sitagliptine Agent oral Merck
Saxagliptine Agent oral BristolMyersSquibb
JC Levy, Diabet Med, 2006
Exénatide (Exendine-4) Version synthétique d’une protéine
issue de la salive d’un lézard (Gila monster)
Approximativement 50% de similitude avec le GLP-1 humain
Se lie aux récepteurs humains du GLP-1 identifiés sur les cellules in vitro
Résistant à l’inactivation par la DPP-IV
L’exénatide: un Analogue du GLP-1 d’Action Durable
Adapté de Nielsen LL, et al. Regulatory Peptides. 2004;117:77-88.; Fineman MS, et al. Diabetes Care. 2003;26:2370-2377.Reproduit à partir de Regulatory Peptides, 117, Nielsen LL, et al, Pharmacology of exénatide (synthetic exendin-4): a potential therapeutic for improved glycemic control of type 2 diabetes, 77-88, 2004, avec la permission d’Elsevier.
Site d’inactivation par la DPP-IV
H G E G T F T S D L S K Q M E E E A V R L F I E W L K N G G P S S G A P P P S – NH2
H A E G T F T S D V S S Y L E G Q A A K E F I A W L V K G R – NH2
Exénatide
GLP-1Human
L’exendine-4 reste dans la circulation plus longtemps que le GLP-1 chez le rat
Temps après bolus SC (heures)
Mo
yen
ne
log
(SE
) G
LP
-1 p
lasm
atiq
ue
(p
M)
50 nmol5 nmol0,5 nmol
Temps après bolus SC (heures)
Mo
yen
ne
log
(S
E)
Exe
nd
ine
-4 p
lasm
atiq
ue
(p
M)
Exendine-4 GLP-1
0 1 2 3 4 5 610
10
100
1000
10000
100000
0 1 2 3 4 5 610
10
100
1000
10000
100000
n= 4-7 (rats); p<0,05.Adapté de Parkes D, et al. Drug Dev Res. 2001;53:260-267.Reprroduit avec l’autorisation de John Wiley & Sons, Inc.
Etudes comparant la pharmacocinétique de l’exendine-4 et du GLP-1 chez des rats, en IV, SC ou IP à différentes doses (n = 4-7).
SU
Objectif principal :L’exénatide diminue l’HbA1c à 30 semaines
MET + SUMET
Va
ria
tio
ns
d’
Hb
A1c
(%
)
Placebo 2x/jExénatide 5 µg 2x/j Exénatide 10 µg 2x/j
*
0.12
-0.66*
-0.88
Population ITT; Moyennes (SE); MET (n = 336), SU (n = 377), MET + SU (n = 733); *p<0,005 vs placebo.HbA1c moyenne à l’inclusion entre 8,2% et 8,7% pour les différents bras de traitements.DeFronzo RA, et al. Diabetes Care. 2005;28:1092-1100.; Buse JB, et al. Diabetes Care. 2004;27:2628-2635.; Kendall DM, et al. Diabetes Care. 2005;28:1083-1091 ; Avis de transparence BYETTA
*
0.06
-0.51*
-0.91
-0.46*
-0.86*
-1
-0.5
0
0.5
0.0
N = 336
HbA1c initiale : 8.2%
N = 377
HbA1c initiale : 8.6%
N = 733
HbA1c initiale : 8.6%
Etudes randomisées, en double-aveugle, contrôlées contre placebo, multicentriques chez des patients diabétiques de type 2
-0.5
-1.5
-1
0
-0.9 *
-0.6 *
+0.1
-0.7
-1.4 *
-1.9 *
-2.0
-1.5
-1.0
-0.5
0
Placebo 2x/j5 µg Exénatide 2x/j10 µg Exénatide 2x/j
L’exénatide diminue l’HbA1C et le poids: Résultats combinés de 3 études cliniques de
phase 3 sur 30 semaines
ITT Résultats à 30 semaines ; n = 1446; Moyennes (SE); *p<0,005; Le poids était un critère secondaire d’évaluation Résultats internes, Amylin Pharmaceuticals, Inc. DeFronzo RA, et al. Diabetes Care. 2005;28:1092-1100.; Buse JB, et al. Diabetes Care. 2004;27:2628-2635.;Kendall DM, et al. Diabetes Care. 2005;28:1083-1091 ; Avis de transparence BYETTA.
H
bA
1C (
%)
P
oid
s (
kg
))
EXENATIDE VS. GLARGINE SUR 26 SEMAINES EN CAS D’ECHEC DE METFORMINE+SULFAMIDE
Heine et coll, Ann Intern Med, 2005; Diabetes, 2005
EXENATIDE5 puis 10 g x 2/j
GLARGINE
HbA1c (%) -1.1 + 0.1 -1.1 + 0.1
Glycémie à jeun (mmol/l)
-1.4 + 0.2 -2.9 + 0.2(p < 0.001)
Excursions glycémiques pp
-0.3 + 1.0(p < 0.001)
+7.0 + 1.2
Poids (kg) -2.3 + 0.2(p < 0.001)
+1.8 + 0.2
Hypoglycémies nocturnes (/a-p)
0.9 + 0.4(p <0.001)
2.4 + 0.4
Quelle Insulinothérapie Initiale pour le Diabète de Type 2 ?
Cusi & Cunningham. Diabetes Care 1995;18:843-851Cusi & Cunningham. Diabetes Care 1995;18:843-851
300300
200200
0008000800 12001200 16001600
HeuresHeures
20002000 24002400 04000400 08000800
400400
100100
Echec ADOEchec ADO
Bedtime Insuline ± ADOBedtime Insuline ± ADO
(mg/dL)(mg/dL)GlycémiesGlycémies
LE CONCEPT DE LE CONCEPT DE L’INSULINOTHÉRAPIE BASALEL’INSULINOTHÉRAPIE BASALE
Nadir Nadir glycémique 02- glycémique 02-
04 heures04 heures
Insuline Insuline basalebasale
des excursions des excursions glycémiques glycémiques
post prandiales post prandiales non modifiénon modifié
L’INSULINE NPH INJECTEE AU COUCHER: UNE RÉPONSE INITIALE EFFICACE EN CAS
D’ECHEC DES ADO
Cusi et al, Diabetes Care, 1995, 18:843-851
16 DST2 obèses en échec 2° des ADO, NPH au coucher sur 16 sem.
Sans traitement NPH au coucher
Glycémie à jeun (mmol/l)
HbA1c (%)Glycémie moy./24h (mmol/l)
peptide C 1°phase (nmol/l)
peptide C 2°phase (nmol/l)
Clairance glucose (mg/kg/mn)
Clairance glucose / peptide C
14.6 + 0.9
10.9 + 0.05
17.2 + 0.2
-0.07 + 0.03
0.54 + 0.14
2.0 + 0.14
1.63 + 0.2
4.0 + 0.03
7.2 + 0.2
7.4 + 0.2
0.54 + 0.13
1.14 + 0.18
3.0 + 0.28
3.0 + 0.5
p < 0.001 p < 0.01 p < 0.02
IL FAUT UNE DOSE SUFFISANTE D’INSULINE NPH BASALE SELON LE MALADE DT2 !
Ryysy et al, Diabetes, 2000, 49: 749-58.20 DST2 insulinottt depuis > 1 an, HbA1c: 7,6 + 0,2%
doses: 10 - 176 UI/J (NPH coucher + metformine), poids: 67 - 127 kg
Les doses d'insuline pour viser l'objectif dépendent : 1) de la stéatose hépatique (r=0,76; p<0,0004)2) du rapport taille/hanche (r=0,69; p<0,0008) 3) de l'IMC (r=0,68; p<0,0009)
0
20
40
60
Hypos sympto Hypos nocturnes
GlargineNPH
Yki-Järvinen et al, Diabetes Care 2000426 DST2, Glargine vs. NPH au coucher (+ADO), 1 an de suivi
HbA1c (%): 8,3 + 0,1 vs 8,2 + 0,1 à 1 an (NS !)
p = 0.04p = 0.04 p = 0.0001p = 0.0001
COMPARAISON ENTRE NPH ET GLARGINE AU COUCHER CHEZ LE DIABETIQUE DE TYPE 2
INSULINO-NECESSITANT
GLARGINE vs. 1-2 NPH DANS LE DIABETE DE TYPE 2: META-ANALYSE
Rosenstock et al, Diabetes Care, 2005
0
10
20
30
40
50
60
Hypoglycémies Hypos nocturnes Hypos sévères Hypos sévères noct.
Glargine (n=1142) vs. 1-2 NPH (n=1162)Glargine (n=1142) vs. 1-2 NPH (n=1162)
HbA1c < 7% : 30,8 % vs. 32,1 % HbA1c < 7% : 30,8 % vs. 32,1 % (NS)(NS)% de % de
réduction réduction des hyposdes hypos
P = 0.0006P = 0.0006 P < 0.0001P < 0.0001 P = 0.0442P = 0.0442 P = 0.0231P = 0.0231
HbA1c <7.3 7.3-8.4 8.5-9.2 9.3-10.2 > 10.2
FPG 30 % 50 % 55 % 60 % 70 %
PP PG 70 % 50 % 45% 40 % 30 %
Quelles sont les contributions respectives des Quelles sont les contributions respectives des glycémies à jeun et post-prandiales à l’HbA1c ? glycémies à jeun et post-prandiales à l’HbA1c ?
L Monnier et al, Diabetes Care, 2003L Monnier et al, Diabetes Care, 2003
300300
200200
0008000800 12001200 16001600
HeuresHeures
20002000 24002400 04000400 08000800
400400
100100
Echec ADOEchec ADO
Bedtime Insuline ± ADOBedtime Insuline ± ADO
(mg/dL)(mg/dL)GlycémiesGlycémies
LA COMPLEMENTARITE DE LA COMPLEMENTARITE DE L’INSULINOTHÉRAPIE PRANDIALEL’INSULINOTHÉRAPIE PRANDIALE
Mealtime Insuline ± ADOMealtime Insuline ± ADO
Insuline Insuline prandialeprandiale
Basal-Bolus Insuline ± ADOBasal-Bolus Insuline ± ADO
La prise en charge innovante du diabète de type 2 La prise en charge innovante du diabète de type 2 nous conduira-t-elle au succès ?nous conduira-t-elle au succès ?
““Le succès, c’est aller d’échec en échec Le succès, c’est aller d’échec en échec en gardant son enthousiasme”en gardant son enthousiasme”
Winston ChurchillWinston Churchill