Dengue
Hospital General de PachucaServicio de Medicina Interna
InfectologíaMAI. Dr. Santamaría Vega
RMI Santiago Manzano Mónica
DengueGeneralidades
Swahili dinga, dyenga o ki denga pepo- Golpe súbito causado por un espíritu maligno América, 1635, Coupe de barre 1963, Den-3 Cuba, 1981, Den-1, Den-2
DengueGeneralidades
México, 1941 1978 reapareció en México 1980-1981, serotipo Den-1 1982, Den-2 y Den-4 1983-1986, Den 1,2,4 1995, semana 32, Den-3
DengueDefinición
Síndrome febril agudo, infeccioso de origen viral, transmitido por un vector, de curso autolimitado, incapacitante y con riesgo de complicaciones letales, endo-epidémica, que afecta con mayor frecuencia a los grupos de población económicamente activa.
DengueEpidemiología
1930s 1970 2002
DengueReinfestación por Aedes aegypti
Dengue
Brasil1er Lugar559,954/1541
México 3er Lugar48,436/7,897
Paraguay6º Lugar28,182/55
Venezuela2º Lugar80,646/6461
Colombia4to Lugar43,227/4,665
Puerto Rico9º Lugar11,012/48
Bolivia10º Lugar 7,332/109
Honduras5º Lugar33,508/4,180
Costa Rica7º Lugar26,440/318
El Salvador8º Lugar12,476/100
*Fuente: fiebre por dengue/fiebre hemorrágica por dengue, en la región de las Américas Hasta la semana epidemiologica 52, OPS 12 FEBRERO 2008
DengueAmérica Latina
DengueMéxico
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007*
2008**
4,643
13,254
5,220
6,243
17,487
24,661
40,559
1,459
312
2,159
1,776
1,959
4,418
5,175
7,897
439
AÑO FD FHDCasos
Año
Fuente: Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica / Secretaría de Salud
•Preliminar a la semana 52** A la semana 12
DengueMéxico
DengueMéxico
DengueMéxico
DengueLocalidades y hectáreas nebulizadas. México, 1989-2000
Miles de hectáreas
AñoFuente: SSA. CNVE-PETV
Grupo FlavivirusArbovirusCubiertoRNA de cadena
sencilla4 serotipos (1-4)
DengueVirus del dengue
DengueVirus del dengue
Proteínas estructurales C, nucleocápside M, asociadas a membrana E, envoltura 6 NS, proteínas no estructurales
DengueVectorAedes aegypti
• Habita por debajo de 1,800 m• Latitudes 25N y 25S, 35°• Oviposición en depósitos de agua • Hembra ingiere virus de sangre• 15 días está en g. salivales• Transmisión transovárica
DengueVectorAedes aegypti
Altitud < 1,200 metros África 2,400 metros Colombia 2,200 metros México 1,700 metros.
Cambios climáticos (995-2003) Cada incremento °C seguido de aumento 46% casos de
dengue
DengueTransmisión
Viremia Viremia
Período de incubación extrínseca
Días0 5 8 12 16 20 24
28
Humano 1 Humano 2
El mosquito se alimenta /adquiere el virus
El mosquito se realimenta /transmite el virus
Período deincubaciónintrínseca
Enfermedad Enfermedad
DengueManifestaciones clínicas
FASE FEBRIL 3-7 días Temp mayor de 38.5 grados C Cefalea, vómitos, mialgia y dolor de las articulaciones. Petequias, hematomas Hepatomegalia palpable
Leve a moderada trombocitopenia y leucopenia Moderada elevación de transminasas hepáticas
DengueManifestaciones clínicas
FASE CRÍTICA Niños y adultos jóvenes, Síndrome de fuga vascular sistémica: aumento de la
hemoconcentración, hipoproteinemia, derrames pleurales y ascitis.
Inicialmente: estrechamiento de la presión de pulso.
DengueManifestaciones clínicas
Fase de recuperaciónLa permeabilidad vascular revierte espontáneamente a las 48 a 72 horas, concurrente con rápida mejoría.
Segunda erupción. Fatiga durante varias semanas después de la recuperación.
DengueManifestaciones clínicas
Presentación: clásico y hemorrágico.
El clásico o fiebre por dengue, ocurre en individuos no inmunes, con un período de incubación de 5-8 días.
DengueClásico
Después de 3 días hay remisión de 2 días seguida por síntomas de menor intensidad.
Después de una semana los síntomas desaparecen, pero continúan con debilidad durante semanas.
DengueFiebre hemorrágica por dengue
Evidencia de sangrado. Plaquetas < 100,000. Hemoconcentración (aumento Hto 20% o disminución
después de hidratación) Poliserositis Hipoproteinemia
Grave, mortalidad de 10%
DengueSíndrome de choque por dengue
Fiebre hemorrágica por dengue más Presión de pulso disminuída (<20 mmHg). Hipotensión o choque.
Una vez que la hipotensión se presenta, la presión sistólica disminuye, choque rápido e irreversible y la muerte.
En transición de la febril a la crítica 4-7.
DengueSíndrome de choque por dengue
Signos de deterioro inminente: vómitos persistentes, dolor abdominal cada vez más intenso, hepatomegalia, hematocrito alto o creciente, disminución del recuento de plaquetas, efusiones serosas, sangrado de mucosas, letargo o inquietud.
DengueSíndrome de choque por dengue
Trombocitopenia moderada o grave es común, con nadir plaquetas por debajo 20 000.
Raros: Insuficiencia hepática, miocarditis,
y encefalopatía, asociada pérdida de plasma.
DengueFactores de riesgo para dengue hemorrágico
Nuevo serotipo (variación genética) Co-circulación de varios serotipos (hiperendemnicidad) Cepa del virus (Rosen, genotipo)
Potencial epidémico: nivel de viremia, capacidad de infección
Anticuerpo anti-dengue preexistente (Halstead)infección previaanticuerpos maternos en los menores de un año
Serotipo del virusDH máximo para DEN-2; DEN-3, DEN-4 y DEN-1
DengueHipótesis sobre la patogénesis del DH (Parte 1)
Las personas que han experimentado una infección por virus de dengue desarrollan anticuerpos en el suero que pueden neutralizar el virus del dengue del mismo serotipo (homólogo)
Anticuerpo neutralizante al virus Dengue 1
1
1
Virus Dengue 11
Anticuerpo no neutralizante
1
1 Complejo formado por anticuerpo neutralizante y virus
Dengue Los anticuerpos homólogos forman complejos no infecciosos
Dengue Hipótesis sobre la patogénesis del DH (Parte 2)
En una infección subsiguiente, los anticuerpos preexistentes (heterólogos) forman complejos con el nuevo serotipo del virus infectante, pero no neutralizan el nuevo virus.
Dengue Los anticuerpos heterólogos forman complejos infecciosos
2 2
2
2
Anticuerpo no neutralizante
Virus Dengue 2
Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2
2
2
Dengue Hipótesis sobre la patogénesis del DH (Parte 3)
La estimulación dependiente de los anticuerpos es el proceso en el que ciertas cepas formando complejos con anticuerpos no neutralizantes, ingresan en una mayor proporción de células mononucleares, aumentando la producción del virus.
DengueLos complejos heterólogos ingresan en más monocitos, donde el virus se replica
2
2
22
22
2
22
2
Anticuerpo no neutralizante
Virus Dengue 22
Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2
2
DengueHipótesis sobre la patogénesis del DH (Parte 4)
Los monocitos infectados liberan mediadores vasoactivos, produciendo un aumento en la permeabilidad vascular y manifestaciones hemorrágicas que caracterizan el DH y SCD.
DengueIncremento de probabilidad de DH
Hiperendemicidad
Mayor circulaciónde virus
Mayor probabilidad de infecciones secundarias
Mayor probabilidad deincidencia de cepas virulentas
Mayor probabilidad de inmunoestimulación
Mayor probabilidad de DH
Gubler y Trent
DengueLaboratorio y gabinete
BH completa 1 vez por turno PFHs ES QS Tp, Tpt, INR, cada 24 hrs Rx de tórax USG toraco-abdominal EGO
DenguePruebas diagnósticas
Señales de alerta para dengue hemorrágico
Cuándo los pacientesdesarrollan SCD:• 3 a 6 días después de la aparición de los síntomas
Cuándo los pacientesdesarrollan SCD:• 3 a 6 días después de la aparición de los síntomas
Señales iniciales de alerta:• Desaparición de la fiebre• Disminución del número de plaquetas• Aumento de hematocrito
Señales iniciales de alerta:• Desaparición de la fiebre• Disminución del número de plaquetas• Aumento de hematocrito
Cuatro criterios para el DH:• Fiebre• Manifestaciones hemorrágicas• Excesiva permeabilidad capilar• 100.000/mm3 plaquetas
Cuatro criterios para el DH:• Fiebre• Manifestaciones hemorrágicas• Excesiva permeabilidad capilar• 100.000/mm3 plaquetas
Señales de alarma:• Dolor abdominal intenso y mantenido• Vómitos persistentes• Cambio abrupto de fiebre a hipotermia• Cambio en el nivel de conciencia (agitación o somnolencia)
Señales de alarma:• Dolor abdominal intenso y mantenido• Vómitos persistentes• Cambio abrupto de fiebre a hipotermia• Cambio en el nivel de conciencia (agitación o somnolencia)
DengueDiagnóstico diferencial
Influenza Sarampión Rubéola Malaria Fiebre tifoidea Leptospirosis Meningococcemia Infecciones por Rickettsia Endocarditis bacteriana Otras fiebres hemorrágicas virales
Dengue Tratamiento
Tratamiento en el hogar No hay manifestaciones hemorrágicas No hay señales de presión arterial baja o deshidratación
Observación y tratamiento de pacientes ambulatorios Manifestaciones hemorrágicas Presión arterial o hidratación precaria
Hospitalización Señales de alerta de choque inminente o síndrome de
choque por dengue
DengueTratamiento
Dengue clásico Paracetamol 500 mg cada 8 hrs. Cetirizina Líquidos abundantes VO No medicamentos que alteran función plaquetaria o de la
coagulación: ASA, Aines, metamizol, naproxeno, clonixinato de lisina.
DengueTratamiento
Dengue hemorrágico General, sostén y manejo de la descompensación
circulatoria
DengueTratamiento
Dengue hemorrágico El volumen necesario es el doble del recomendado de
mantenimiento. Calcular el volumen de mantenimiento: 1500 + 20 x (peso
en kg - 20) Ej: para un paciente de 55 kg es: 1500 + 20 x (55-20) =
2200 ml El volumen de mantenimiento sería 2 x 2200, o 4400 ml
Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico: Guías para su Prevención y Control. OPS: Washington, D.C., 1994: 74.
DengueCriterios de buena evolución
Normalización del Hcto Gasto urinario mayor 1ml kg hr Estabilización de la PA, presión de pulso y FC.
DengueCriterios de egreso hospitalario
Ausencia de fiebre durante 24 hr sin uso de antipiréticos Mejoría visible del cuadro clx Estabilidad del Hcto Recuento plaquetario en ascenso, mayor de 50 000 Estabilidad CP
DenguePrevención
Temephos
Piretroides
DengueOtras terapias
Terapia adyuvante: vasopresores, inotrópicos, TSFR Cloroquina Prednisona Belapiravir Enfoque orientado al vector ChimeriVax (Sanofi Pasteur)
Bibliografía T h e new engl and journal of medicineReview article
Current Concepts, Dengue Cameron P. Simmons, Ph.D., Jeremy J. Farrar, M.D., Ph.D., Nguyen van Vinh Chau, M.D., Ph.D., and Bridget Wills, M.D., D.M. From
Programa nacional de vigilancia, prevención y control del dengue, Dengue y dengue hemorrágico
Manejo del dengue grave y no grave, SSA 151-08 Manejo del dengue grave y no grave, guía de
referencia rápida, SSA 151-08