DAVID SCOTT JERVIS, MD, MSc
CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE: ENFOQUE INTEGRAL
JERVIS CONSULTORÍA S.A.S. INSTITUTE FOR HEALTHCARE IMPROVEMENT
• Muertes en vuelos domésticos: 1 / 8’000,000 vuelos por año
• Muertes por eventos adversos: 1 / 343-754 ingresos por año
• 44.000 a 98.000 muertes anuales en EE UU
7%-15% Error de medicación
3% Infección nosocomial
1% Caídas
3% Úlceras de presión
2% Complicaciones Qx
3% TVP
19%-25% Eventos Adversos
Para el paciente…
• Extensión en el tiempo y/o gravedad
de su condición de pérdida de la
salud y el bienestar
• Pérdida de su capacidad laboral y de
generar ingresos económicos
• Aumento de su condición de
vulnerabilidad.
• Inestabilidad de su entorno familiar y
social
Para el Sistema de Salud…
• Estancias hospitalarias prolongadas
• Aumento de costos de producción
• Pago de indemnizaciones
• Costos de primas de seguros
• Pérdida de la imagen y reputación de
la Institución y sus profesionales
• Disminución de la autoestima.
• Lucro cesante
Para la Sociedad…
• Aumento en las incapacidades
temporales y totales
• Incremento de los costos de atención
en salud (asistencia a crónicos y
discapacitados).
• Disminución de la productividad
• El error humano no es la causa, sino
un factor contribuyente en la mayoría
de los incidentes y eventos adversos.
• Los errores son cometidos en su
mayoría por personas competentes,
sin intención manifiesta de generar
daño en los pacientes o involucrarse
ellos mismos en un accidente
Errar es humano
• El error debe ser entendido como una
circunstancia esperada en cualquier
sistema donde interactúen seres
humanos y tecnología.
Causalidad y Evitabilidad
• Los errores no pueden ser
absolutamente evitados, pero su
reconocimiento y la búsqueda de sus
causas puede llevar a disminuirlos y
minimizar sus consecuencias
Modelo Organizacional de Causalidad
ORGANIZACIÓN Y
CULTURA
FACTORES
CONTRIBUTIVOS ACCIONES
INSEGURAS
BARRERAS Y
DEFENSAS
EA
PACIENTES
TECNOLOGÍAS
INDIVIDUOS
EQUIPO
AMBIENTE
NA
TU
RA
LE
S
FÍS
ICA
S
AD
MV
AS
. H
UM
AN
AS
ACCIONES
OMISIONES
INFRAC-
CIONES
ER
RO
RE
S
FALLAS ACTIVAS CONDICIONES
PREDISPONENTES FALLAS LATENTES
INCIDENT
E
DECISIONES
GERENCIALES
PROCESOS
ORGANIZACIONALES
Error:
• Es el hecho de no llevar a cabo una acción prevista según se
pretendía o de aplicar un plan incorrecto.
• Los errores pueden manifestarse al hacer algo erróneo (error de
comisión) o al no hacer lo correcto (error por omisión), ya sea en la
fase de planificación o en la de ejecución.
Infracción / incumplimiento:
• Desvío deliberado de las normas, reglas o procedimientos operativos
Conceptos Importantes (1)
Errores e infracciones aumentan el riesgo de aparición de incidentes y
eventos adversos
Seguridad del Paciente:
• Reducción del riesgo de daño innecesario asociado a la atención en
salud hasta un mínimo aceptable.
Daño asociado a la atención en salud:
• Daño derivado de planes o medidas adoptados durante la prestación
de asistencia en salud o asociado a ellos. No el debido a una
enfermedad o lesión subyacente.
Conceptos Importantes (2)
Incidente relacionado con la seguridad del paciente:
Evento o circunstancia que ha ocasionado o podría haber ocasionado un
daño innecesario a un paciente.
• Cuasi incidente: no alcanza al paciente.
• Incidente sin daño: alcanza al paciente, pero no causa ningún daño
apreciable.
• Evento adverso: incidente que produce daño a un paciente
Conceptos Importantes (3)
Cultura de Seguridad:
• Patrón integrado de comportamiento individual y de la organización,
basado en creencias y valores compartidos, que busca
continuamente reducir al mínimo el daño que podría sufrir el paciente
como consecuencia de los procesos de prestación de atención.
Conceptos Importantes (4)
Modelo Organizacional de Causalidad
ORGANIZACIÓN Y
CULTURA
FACTORES
CONTRIBUTIVOS ACCIONES
INSEGURAS
BARRERAS Y
DEFENSAS
EA
PACIENTES
TECNOLOGÍAS
INDIVIDUOS
EQUIPO
AMBIENTE
NA
TU
RA
LE
S
FÍS
ICA
S
AD
MV
AS
. H
UM
AN
AS
ACCIONES
OMISIONES
INFRAC-
CIONES
ER
RO
RE
S
FALLAS ACTIVAS CONDICIONES
PREDISPONENTES FALLAS LATENTES
INCIDENT
E
DECISIONES
GERENCIALES
PROCESOS
ORGANIZACIONALES
• Misión
• Visión
• Políticas (de Calidad, de Seguridad del Paciente, Otras)
• Objetivos estratégicos, de calidad
• Planes estratégicos (Organización)
• Planes tácticos (Áreas y Servicios)
• Planes operativos (Puestos de trabajo)
• Procesos seguros
• Indicadores de desempeño
Cultura Organizacional:
Decisiones Gerenciales y Procesos Organizacionales
• Edad, sexo, raza
• Herencia
• Nivel socio-cultural-económico
• Estado nutricional
• Enfermedad de base
• Condiciones subyacentes
• Estado general al ingreso
• Evolución de la enfermedad
• Reacciones idiosincráticas al tratamiento
Factores Contributivos:
Pacientes
• Farmacovigilancia
• Tecnovigilancia
• Dispositivovigilancia
• Radioprotección
• Gestión de residuos hospitalarios
• Reúso de dispositivos
• Automatización
• Historia clínica informatizada
• Sistemas de identificación del paciente
Factores Contributivos:
Tecnologías
• Perfil profesional por cargo
• Conocimiento
• Habilidades y competencias
• Propensión al riesgo
• Liderazgo, autoridad, poder
• Relacionamiento
• Trabajo en equipo
• Adhesión a normas y protocolos
Factores Contributivos:
Individuos
• Conformación de los equipos de trabajo
• Relaciones entre sus miembros
• Empoderamiento
• Niveles de autoridad y de poder
• Comunicación
• Coordinación del trabajo
• Evaluación de resultados
Factores Contributivos:
Equipos de Trabajo
• Infraestructura y dotación
• Direccionamiento y liderazgo
• Importancia de la seguridad
• Disponibilidad de tiempo para actividades de seguridad
• Gestión de la calidad
• Gestión ambiental
• Salud y seguridad en el trabajo
• Modelos de contratación de personal
Factores Contributivos:
Ambiente
• Impericia
• Temeridad
• Apresuramiento
• Irresponsabilidad
• Facilismo
• Falta de ética
• Motivaciones diferentes a la salud y seguridad del paciente
Acciones Inseguras:
Acciones
• Diligenciamiento inadecuado de la Historia y otros Registros Clínicos
• Uso inadecuado de listas de chequeo o formatos
• No seguimiento a las normas de seguridad
• No seguimiento de prácticas seguras
• Uso inadecuado de elementos de protección
• No tener en cuenta los factores contributivos de seguridad durante el
proceso de atención
Acciones Inseguras:
Omisiones
• No diligenciamiento de la Historia Clínica y otros Registros Clínicos
• No uso de listas de chequeo o formatos
• Seguimiento amañado de las normas de seguridad
• Violación de las prácticas seguras
• No uso de elementos de protección obligatorios
• Crítica informal a los sistemas y barreras de seguridad
• Invitación activa o pasiva al no seguimiento de las normas por parte de
otros miembros del equipo de trabajo
• Exposición abierta de motivos de tiempo o conveniencia para el no
seguimiento de normas
Acciones Inseguras:
Violaciones conscientes
• Valores morales y éticos
• Acatamiento de la autoridad
• Profesionalismo
• Humildad
• Liderazgo
• Gestión de riesgos
• Conocimiento
• Tolerancia
• Solidaridad
Barreras de defensa:
Humanas
• Políticas
• Procesos y procedimientos
• Reglamentos
• Requisitos para la prestación del servicio
Barreras de defensa:
Administrativas
• Ambientes separados
• Rutas establecidas
• Señalizaciones
• Puertas de un solo sentido
• Diferencias de presión atmosférica
• Sistemas de descontaminación del aire
• Filtros
• Barandas y otros sistemas de barrera
• Soportes, pasamanos y otros sistemas de apoyo
• Cerraduras
• Cubiertas y otros sistemas de aislamiento de superficies
Barreras de defensa:
Físicas
• Presión atmosférica
• Altura geográfica
• Clima
• Temperatura
• Humedad ambiental
• Luz solar
Barreras de defensa:
Naturales