٢٠٠٧) لسنة ٦) وتخضع ألحكام القانون اإلتحادي رقم (١٧مقيدة تحت الرقم ( Registration No (17) Under Federal Law No (6) of 2007.

FT-CS (CCA)-2019-07 +٩٧١ ٤ ٣٥٧ ٧٠٠٧فاكس : +، ٩٧١ ٤ ٤٠٧ ٩٩٩٩، دبي، اإلمارات العربية المتحدة، هاتف : ١٠٢١٤ص. ب -سالمة

Page 1 of 1 SALAMA - P. O. Box 10214 ,Dubai, United Arab Emirates. Tel : +971 4 407 9999, Fax: +971 4 357 7007

لخصم/ ا تفويض بطاقة اإلئتمان –طلب نموذج

Application Form for Credit / Debit Card Authorization

INSTRUCTIONS FOR FILLING THE APPLICATION FORM 1. This form is for Regular Contribution Plans and supersedes any previous instructions

held.

2. Please complete this form in BLOCK CAPITALS. Please do not leave any field blank

or incomplete.

3. Any changes made on the Form should be countersigned by Plan Holder and Covered Member(s).

تعليمات لملء نموذج الطلبالنموذج بنفس القلم باللغة اإلنكليزية بأحرف كبيرة أو باللغة العربية وإرفاق نسخة يرجى استكمال هذا .١

يجب أن يتم .مصدقة من وثيقة الهوية لحامل الخطة والعضو المغطى (األعضاء المشمولين بالتغطية) . التصديق عن طريق الموزع أو كاتب العدل

ا النموذج متاحة عند الطلب.يرجى عدم ترك أي حقل فارغ أو غير مكتمل. نسخة من هذ .٢أي تغييرات يطرأ على نموذج يجب أن يوقع من قبل حامل الخطة والعضو المغطى (األعضاء المشمولين .٣

بالتغطية).

رقم الخطةPlan Number:

رقم اإلتصالTelephone Number:

إسم حامل الخطةPlan Holder’s Name:

إللكترونيالبريد ا Email:

المتحركرقم الهاتف Mobile No.

I, hereby authorize SALAMA – Islamic Arab Insurance Co. to debit my Card on a ____________________ basis as per the instructions below in respect of contribution

payment of AED / USD _____________________ towards my Plan. This authorization

can only be cancelled upon my request in writing.

الشركة اإلسالمية العربية للتامين بموجب هذا أن تخصم من بطاقة على أساس حسب التعليمات –أنا أفوض سالمة على . ويمكن إلغاء هذا التفويض فقط بناًء التالية فيما يتعلق بدفع مساهمة بمبلغ درهم / دوالر أمريكي عن خطتي

طلب خطي مني.

Card Type بطاقةالنوع Card Expiry Date بطاقةالتاريخ إنتهاء

بطاقة اإلئتمان Credit Card

بطاقة فيزا Visa Card

M M Y Y

بطاقة الخصم

Debit Card بطاقة ماستر

Master Card

بطاقة الاإلسم على

Name on the Card

للبطاقةرة إسم الجهة المصد

Name of Card Issuer

وتيرة الدفع

Frequency of Payment المساهمة األولى

First Contribution منتظمةRegular

مرة واحدةOne Time

عملة البطاقة

Card Currency درهم إماراتي

UAE Dirhams دوالر أمريكي

US Dollars

Card Number رقم البطاقة

Card Holder’s Address عنوان حامل البطاقة

Comments المالحظات

Please note that SALAMA – Islamic Arab Insurance Co. is not liable for any losses arising as a

result of action taken by the Cardholder’s Credit / Debit Card Company. Handling Fee of 2% is applicable on each transaction.

خسائر تنشأ نتيجة لإلجراءات الشركة اإلسالمية العربية للتأمين ليست مسؤولة عن أية –يرجي مالحظات أن سالمة على كل إحراء. %٢تطبق رسوم معاملة بواقع الخاصة بحامل البطاقة. الخصم /التي التخذتها شركة بطاقة الئتمان

Plan Holder’s Signature / توقيع حامل الخطة Date / التاريخ

Documents to be enclosed:

Front Facing copy of the Card

Certified Proof of Identity

Original Credit / Debit Card Authorization Form

الوثائق المطلوبات الفاقها ألمامية من بطاقةصورة الجهة ا

هوية مصدقإثبات

األصليالخصم /نموذج تفويض بطاقة االئتمان