8/18/2019 Bronchitis Nc file
1/28
NURSING CARE
RESPIRATORY SYSTEM-
CHRONIC BRONCHITISBINTARI RATIH K
8/18/2019 Bronchitis Nc file
2/28
CASE
Seorang laki-laki usia 68 tahun pensiunan pegawai PT.POS Indonesia datang ke IGD
rumah sakit karena sesak nafas dan batuk ang tidak sembuh-sembuh. Pasien mengatakan
sudah seminggu ini batukna bertambah parah berdahak kental berwarna kuning serta sulit
dikeluarkan. Dari hasil anamnesa didapatkan bahwa pasien mengalami batuk berdahak
kurang lebih selama ! bulan dalam " tahun terakhir. Terakhir periksa ke klinik satu tahun
ang lalu dan di diagnosis bron#hitis kronis. $emiliki riwaat merokok sudah %& tahun sampai
sekarang' sehari menghabiskan (') pak rokok' pasien tidak memiliki riwaat asma' memiliki
riwaat hipertensi. *kti+itas sehari-harina hana menonton tele+isi' tidur siang dan merokok
karena pasien sering merasa kelelahan ,ika melakukan akti+itas sehari-hari' merasa
,antungna berdebar-debar ketika melakukan akti+itas sehari-hari.
asil pemeriksaan tanda-tanda +ital didapatkan tekanan darah (8&(&&mmg' nadi
("&/menit' 00 !&/menit' SPO" 812' hasil *GD 3 p 4."1' Pa5&" )6 mmg' Pa&" 6%
mmg' 5&! !! mmol' suhu !475. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak
lemah' dada berbentuk tong' adana clubbing finger ' kulit sianosis' adana peningkatan
usaha bernafas' pursed lip breathing ' retraksi supra#la+ikula' dan ron#hi bilateral.
8/18/2019 Bronchitis Nc file
3/28
DATA
Laki-laki usia 68 tahun
Sesak nafas dan batuk, dahak kental berwarna kuningBatuk berdahak selama 3 bulan dalam 2 tahun
berturut-turut
Riwayat merokok selama 40 tahun
Riwayat hipertensi, riwayat asma (-), bronchitis kronisMerasa kelelahan dan berdebar-debar saat melakukan
aktivitas sehari-hari.
TD = 180/100mmHg, nadi, 120x/menit, RR 30x/menit,
AGD : pH 7.29, PaC02 56 mmHg, Pa02 64 mmHg,
HC03 33 mmol/L, suhu 37°C.
Barrel chest, clubbing finger, retraksi supraklavikula,
sianosis, ronchi bilateral, pursed lip breathing
8/18/2019 Bronchitis Nc file
4/28
PENGKAJIAN
Pengkajian data dasar pasien
Riwayat kesehatanBerapa lama mengalami kesulitan dalam
pernafasannya?
Apakah pasien terpapar asap rokok /pollutan lain?
Apakah dengan aktivitas memperparah gejalanya?
Apa yang pasien ketahui tentang kondisinya?
8/18/2019 Bronchitis Nc file
5/28
(. agaimana posisi pasien selama wawan#ara9
". erapa nadi dan 009
!. agaimana karakter pernafasanna9 *pakah ada
usaha bernafas atau tidak9
%. *pakah pasien bisa menelesaikan sebuah kalimat
tanpa menarik nafas9
). *pakah pasien mengkontraksikan otot-otot abdomen
selama inspirasi9
6. *pakah ada penggunaan otot bantu pernafasan
pada bahu dan leher ketika bernafas9
4. *pakah pasien membutuhkan waktu lebih pan,ang
saat ekspirasi9
8. *pakah ada sianosis9
1. *pakah ada pembesaran +ena leher9
10. Apakah ada edema perifer?
11. Apakah pasien batuk?
12. Bagaiaman warna sputum, jumlah, dan
konsistensinya?
13. Apakah ada lubbing fingers?
1!. Bagaimana tipe suara nafasnya, apakah
bersih, menjauh, rakels, whee"ing,
ronhi? #ambarkan dan
dokumentasikan temuan dan lokasinya$
1%. Apa status mental sensorisnya?
1&. Apakah ada gangguan memori jangka
panjang atau jangka pendek?
1'. Apakah ada penurunan kesadaran?
1(. Apakah pasien gelisah?
Inpeksi dan pemeriksaan
8/18/2019 Bronchitis Nc file
6/28
TANDA KHAS BRONKITIS KRONIS
Batuk berdahak selama 3 bulan dalam waktu 2 tahun berturut
turut, atau dalam waktu 6 bulan dalam setahun
Riwayat perokok
Riwayat sering infeksi sal. Pernafasan, sesak, sianosis, sputum
kuning atau kecoklatan, terkadang hijau.
Auskultasi parurales di lapang paru ( ronki kasar), tidak ada
suara nafas di bagian perifer lapang paru
Semakin lama dinding dada akan membesar
Analisis gas darah paCO2 meningkat, PO2 menurun
Peningkatan tekanan arteri pulmonal
peningkatan kerjaventrikel kanan CHF
CHF ditandai dg edema perifer dan kelelahan.
Jumlah sel darah merah meningkat kompensasi rendahnya
oksigen
Jika CHFdi Xray ada pembesaran jantung
8/18/2019 Bronchitis Nc file
7/28
BAGAIMANA ANALISIS GAS DARAH
NYA?
pH : 7,29
PCO2 : 56 mmHg
PaO2 : 64 mmHg
HCO3 : 33 mmol/LSPO2 : 89%
8/18/2019 Bronchitis Nc file
8/28
GAS DARAH NORMAL SAMPEL
ARTERI
pH : 7,35 - 7,45
Pa CO2 : 35-45 mmHg
paO2 :80-100 mmHg
Saturasi oksigen : 95-100%HCO3 : 22-26 mEq/L
8/18/2019 Bronchitis Nc file
9/28
GANGGUAN ASAM BASA
pH < 7.35 and HCO3 < 20 mmol/L : acidosis
metabolic
pH < 7.35 and PaCO2 > 45 mmHg : Acidosis
respiratoric
pH > 7.45 and HCO3 > 26 mmol/L : Alkalosis
metabolic
pH > 7.45 and PaCO2 < 35 mmHg : Alkalosisrespiratoric
* pada kasus : asidosis repiratori
8/18/2019 Bronchitis Nc file
10/28
8/18/2019 Bronchitis Nc file
11/28
BARREL CHEST
8/18/2019 Bronchitis Nc file
12/28
PENGGUNAAN OTOT BANTU NAFAS
8/18/2019 Bronchitis Nc file
13/28
CLUBBING FINGER
Terjadi karena hipoksemia kronis
8/18/2019 Bronchitis Nc file
14/28
PURSED LIP BREATHING
Pursed lip breathing = meningkatkan
penggunaan otot interkostal, menurunkan RR,
meningkatkan volume tidal, dan meningkatkan
saturasi oksigen
ANALISISDATA
8/18/2019 Bronchitis Nc file
15/28
ANALISIS DATA
Tanda dan gejala Etiologi Masalah
keperawatan
DS 3 batukna
bertambah parah
berdahak kental serta
sulit dikeluarkan'
berwarna kuning'
mengeluh sesak nafasDO 3 00:!&/menit' nadi("&/menit ron#hibilateral
Asap rokok/polutan
Mengiritasi jalan nafas
Inflamasi
Hipersekresi mukus
Fungsi silia menurun
Mukus lebih banyak
Bronchial menyempit. Dinding
bronchial menbal
Ketidakefektifan
bersihan jalan
nafas
8/18/2019 Bronchitis Nc file
16/28
Tanda dan gejala Etiologi Masalah
keperawatan
DS : mengeluh sesak
DO: nadi 120x/menit,
RR 30x/menit, SPO2
89%, hasil AGD : pH
7.29, PaC02 56 mmHg,
Pa02 64 mmHg, HC03
33 mmol/L, sianosis,
clubbing finger
Mukus lebih banyak , terjadi
dalam waktu lama
Alveoli rusak & fibrosis
Pertukaran O2 &CO2
terganggu
Gangguan pertukaran gas
Gangguan
pertukaran gas
8/18/2019 Bronchitis Nc file
17/28
Tanda dan gejala Etiologi Masalah
keperawatan
DS : merasa
kelelahan saat
melakukan aktivitas
sehari-hari. Kegiatan
sehari-hari hanya
merokok, tidur siang,
nonton tv, merasa
berdebar-debar saat
melakukan aktivitassehari-hari
DO : nadi
120x/menit, TD
180/100mmHg, RR
30x/menit, sianosis
Batuk kronis dan
penumpukan sputum
Hipoksia jaringan
Ketidakseimbangan suplai
dan kebutuhan
Intoleransi aktivitas
Intoleransi
aktivitas
8/18/2019 Bronchitis Nc file
18/28
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
berhubungan dengan peningkatan produksi
mucus.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan
dengan perubahan membrane kapiler alveoli.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
kelelahan, hipoksemia.
8/18/2019 Bronchitis Nc file
19/28
PERENCANAAN
DX. 1ketidakefketifan bersihan jalan nafas b.d
peningkatan produksi mukus
Tujuan : setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x 24 jam klien akan :Mendemonstrasikan batuk efektif, suara nafas bersih
Kulit tidak sianosis
Menjaga kepatenan jalan nafas
Mengidentifikasi dan menghindari faktor yg
menyebabkan bersihan jalan nafas tidak efektif
8/18/2019 Bronchitis Nc file
20/28
NOC : Aspiration prevention , Respiratory
status :airway patency (indicator: batuk efektif,
akumulasi secret, RR, irama nafas, kedalamaninspirasi, penggunaan otot bantu nafas)
NIC : airway management, cough
enhancement, respiratory monitoring
8/18/2019 Bronchitis Nc file
21/28
INTERVENSI
1. kaji tingkat kesadaran dan status mental, TTV, usaha
bernafas, warna kulit, suara nafas secara rutin
2. Dapatkan sample sputum karakteristik, bau warna,
kekentalan
3.
Bantu pasien untuk mendapatkan posisi yangnyaman/posisi duduk
4. Ajakan teknik“huff cough” : teknik untuk mencegah glottis
menutup saat batuk sehingga dapat mengeluarkan sekret
pada jlan nafas
5.
Berikan oksigen dan terapi respirasi sesuai order6. Evaluasi hasil AGD, dan laporkan kepada dokter hasilnya
7. Berikan bronkodilator dan antibiotik sesuai order, dan
evaluasi kefektifannya
8. Kaji tanda adanya CHF, dan laporkan pada dokter hasilnya
8/18/2019 Bronchitis Nc file
22/28
8/18/2019 Bronchitis Nc file
23/28
NOC: Respiratory status : gas exchange (indicator
:̀PaO2, PaCO2, pH arteri, SPO2, hasil X-ray,
sesak saat istirahat, sesak karena aktivitas
ringan, sianosis, kelelahan), Vital sign (TD, suhu,
nadi, RR)NIC : Acid-base managemet, Respiratory
monitoring, Oxygen therapy
8/18/2019 Bronchitis Nc file
24/28
INTERVENSI
Kaji tingkat kesadaran dan status mentalPertahankan kepatenan jalan nafas
Evaluasi frekuensi nafas, usaha bernafas, warna kulit,
oksigenasi dengan oksimetri nadi
Dengarkan suara nafas dan laporkan ketidaknormalan pada
dokterKaji TTV klien (peningkatan nadihipoksia, tekikardi dan
peningkatan suhu infeksi)
Lihat kembali hasi AGD, dan laporkan adanya
ketidaknormalan
Berikan obat dan terapi oksigen (2-3 L/menit) sesuai order
sampai target saturasi 90%-92%
Bantu klien untuk memposisikan diri dengan nyaman(posisi
duduk), anjurkan klien untuk bernafas menggunakan pursed
lip breathing
8/18/2019 Bronchitis Nc file
25/28
Dx. 3.Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
hipoksemia.
Tujuan :setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x 24 jam klien akanBerpartisipasi dalam aktivitas dengan rentang tanda
vital yang normal.
Mempertahankan warna kulit normal saat aktivitas
Menunjukkan toleransi terhadap aktivitas
8/18/2019 Bronchitis Nc file
26/28
NOC : Activity tolerance (indikator : saturasi
oksigen saat aktivitas, nadi, RR, TD, kemudahan
bernafas, warna kulit)
NIC :Energy management, Activity therapy
Intervensi :
Bantu klien melakukan ADL, dan kebersihn diri
Rencanakan perawatan dan terapi agar tidakmengganggu waktu istirahat klien.
Kaji status oksigenasi saat ada peningkatan
aktivitas
8/18/2019 Bronchitis Nc file
27/28
PROMOSI KESEHATAN
Latihan nafas
Program latihan fisik bertahap
Berhenti merokok
8/18/2019 Bronchitis Nc file
28/28
REFERENSI
Smeltzer & Bare (2004) Text book of Medical
Surgical Nursing Brunner Suddarth, USA :
Mosby Elsevier
White, Duncan, & Baume (2011) Foundation of
Adult Health Nursing third edition. USA: Delmar
Cengage Learning
Emergency Nurses Association (2007). Sheehỳs
Manual of emergency Care. USA: Mosby Elsevier
Postma, D. S, Bush A, Van Den Berge, M. Risk
factors and early origins of chronic obstructive
pulmonary disease. Lancet Vol 385 March 7, 2015