BOALA HUNTINGTON

Boala Huntington - este o afeciune neurologic ereditar rar, determinat monogenic, care debuteaz tardiv i se manifest prin micri involuntare ( micri coreice ), degradare cognitiv progresiv (demen) i tulburri psihotice - cauzate de moartea selectiv a neuronilor.

Denumit i choree Huntington, a fost descris pentru prima oar de George Huntington, n 1872.

Afecteaz aproximativ 1 din 20.000 de locuitori n Europa, dar este mai rar la alte populaii.

Aspecte genetice

Dei este vorba de o afeciune ereditar monogenic, n general boala debuteaz tardiv, ntre 35-45 de ani ( exist ns forme cu debut n copilrie sau numai dup 60 de ani).

Moartea apopototic selectiv a neuronilor (sau, dup studii mai noi, ntreruperea procesrii informaiei ntre neuroni) este indus de secvena poliglutaminic amplificat datorit unei mutaii dinamice a genei IT15 (4p16.3), care codific huntigtina.

Mutaia dinamic, un mecanism recunoscut i elucidat abia n anii 90, spre deosebire de mutaiile clasice, prezint o serie de trsturi neobinuite.

La nceputul genei exist o secven repetitiv (vezi tabelul), coninnd la persoanele sntoase 11-34 de repetri de CAG ( cele trei nucleotide: citizin, adenin, guanin codific glutamina din proteina huntingtin )

Clasificarea repetrilor de trinucleotide i statusului bolii, dependent de numrul repetrilor de triplete CAGNumr de repetri Clasificare Statusul bolii40 Penetran complet Afectat

Cu ocazia diviziunii celulare, numrul repetiiilor acestor nucleotide poate crete (expansiune).

Creterea peste 35 a numrului de repetri determin starea de boal, care este cu att mai sever i debuteaz cu att mai precoce cu ct numrul repetiiilor este mai mare (fenomen de anticipaie).

Aceast expansiune se poate produce i cu ocazia meiozei la pacieni, ceea ce determin motenirea de ctre copil a unei secvene mai lungi fa de cea existent la printe - i astfel o manifestare mai grav a bolii.

Expansiunea secvenei repetitive se produce n general n meioza masculin, astfel penetrana este mai mare cnd boala se transmite pe linie patern.

Celulele afectate de aceast mutaie dinamic sunt cele din creier, n special neuronii din nucleii bazali, a cror moarte determin simptomatologia caracteristic bolii.

Semne clinice

Manifestrile clinice debuteaz n general ntre 35 i 50 de ani i se caracterizeaz prin urmtoarele tulburri neurologice, cognitive i comportamentale:

tulburri motorii - choree: micri involuntare tipice, spasmodice, necontrolate ( micri rapide, ilogice, neateptate, bizare - ale membrelor sau corpului - grimase ale feei, mers instabil, saltant)

- pierderea treptat a capacitilor mentale, a funciilor cognitive, tulburri de memorie, pierderea capacitii de judecat, demen progresiv

tulburri de vorbire

- tulburri de deglutiie

- modificri comportamentale, alterarea personalitii, iritabilitate, instabilitate emoional, manifestri antisociale

- manifestri psihotice, depresie, halucinaii, confuzie, agitaie, psihoze

- crize epileptiforme - n special n cazul formelor cu debut n copilarie

Diagnostic pozitiv

Pe baza examinrii clinice neurologice i a antecedentelor familiale se poate stabili diagnosticul.

Unele examinri paraclinice imagistice sunt sugestive pentru boal : tomografia computerizat cranian poate arta atrofie cerebral ( fig. 1).

Microscopia electronic furnizeaz imagini ale neuronilor cu incluziuni specifice bolii (fig. 2).

Analiza mutaiei genetice - confirm diagnosticul clinic, aduce informaii suplimentare n ceea ce privete prognosticul (anticipaie n funcie de numrul de repetiiilor de nucleotide) i permite diagnosticul rudelor sntoase dar purttoare de mutaie, care vor dezvolta boala ulterior ( diagnostic molecular presimptomatic).

Fig 1. Seciune coronal la nivelul creierului (RMN) la un pacient cu Boal Huntington (anomalii tipice, atrofie cortical generalizat)

Fig. 2 Imaginea microscopic a neuronului cu incluziune (colorat portocaliu), cauzat de boala Huntington, imagine de 250 um

Consultaia genetic

Boala Huntington se transmite dup modelul autozomal dominant, ceea ce nseamn c dac un printe este afectat, riscul de apariie a bolii la copii este de 50%.

Mutaia poate aprea i de novo, situaie n care prinii nu sunt afectai, dar boala se motenete la descendenii pacientului cu acelai risc crescut, caracteristic transmiterii autozomal dominante.

Boala se transmite la descendenii de sex masculin sau feminin, n egal msur, realiznd n familie aa numita transmitere pe vertical, cu mai multe generaii succesive afectate (aspect asemntor arborelui genealogic - fig. 3).

Toate aceste aspecte complexe susin necesitatea unei consult genetic individualizat.

Fig. 3 Arbore genealogic specific transmiterii autozomal dominante

Diagnosticul prenatal

Dei este posibil, oportunitatea diagnosticului presimptomatic i prenatal - constitue nc o dilem etic .

Evoluie i prognostic

Dup debutul clinic, boala Huntington prezint o evoluie progresiv.

Rapiditatea evoluiei i gravitatea simptomelor pot prezenta variaii de la un caz la altul, chiar ntre membrii aceleiai familii.

n general, decesul se poate produce dup 15-20 ani de la debut, frecvent prin infecii sau suicid.

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire.

n prezent BH se consider incurabil.

Interveniile terapeutice au ca scop ncetinirea progresiei i meninerea pentru o perioad ct mai lung a capacitilor motorii i intelectuale.

Alegerea medicaiei depinde de simptomele prezente la pacieni. Astfel, de exemplu, unele medicamente cu efect dopaminergic (de ex. haloperidol, fenotiazin) pot reduce tulburrile comportamentale i motorii, iar altele se pot folosi pentru controlul micrilor coreiforme (tetrabenazin, amantadin).

Se pare c administrarea coenzimei Q10 - poate ncetini progresia bolii.

Acordarea sfatului genetic constituie parte integrant a ngrijirii familiilor afectate de BH. Posibilitatea diagnosticului presimptomatic poate fi oferit rudelor de vrst adult.

Avnd n vedere riscul mare de transmitere a bolii - de 50% - pot fi luate n considerare alternative reproductive (adopia).

Viaa cotidian n BH

De la debutul bolii pot fi necesare msuri de monitorizare i supraveghere a pacienilor, care au obiective variate, specifice cazurilor, de la utilizarea unor ajutoare pentru memorizare pn la prevenirea tentativelor de suicid.

Progresiv, pacienii i pierd capacitatea de autongrijire i de comunicare i necesit ngrijire, frecvent 24 de ore pe zi n stadiile avansate.

Alturarea la un grup de suport alctuit din ali pacieni i rude din familii afectate - poate reduce stresul i temerile legate de boal i ajut n luarea unor decizii.