Dr Annik BosmansFysische geneeskunde en Revalidatie
BEHANDELING OSTEOPOROSE
Osteoporose Continuum“stille” ziekte > fractuur
75+ KyfoseMeer kans op heupfractuur
55+ PostmenopauzaalVnl vertebrale fracturen
NormaalKyfose
50 Menopauzevasomotore klachten
Normaal Osteoporose
Osteoporose = ziekte van verminderde botsterkte
Normaal
Osteoporose = ziekte van verminderde botsterkte
> Lage botdensiteit > verstoorde micro-
architectuur
meer risico op fracturen
Verlies kwantiteit Verlies kwaliteit
(verlies architectuur)
Het menselijk skelet heeft meerdere functies…
1. Dempster DW. Chapter 2. Anatomy and Functions of the Adult Skeleton. In: Favus M, editor.
Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 6th ed. 2006:7–11.
• Volwassen skelet
• 20% trabeculair bot (hoge turn-over snelheid / 75% van totale botombouw)
• Wervels > 65% trabeculair bot
• 80% corticaal bot (turn-over snelheid van 2a3% per jaar)
Trabeculair
botCorticaal
bot
5
Trabeculair vs corticaal bot
InBotombouw: botresorptie vs botvorming
1. Seeman E et al. New Engl J Med 2006;354:2250–2261.
Normaal bot
Botresorptie Botvorming
6
Osteoporotisch bot
Botresorptie
Botvorming
7
postmenopauzale osteoporose
Toename botverlies < daling oestrogeenspiegels
Postmenopauzale osteoporose
Meest voorkomende vorm van osteoporose
5 à 10 jaar na de menopauze
15 à 20 % botverlies
Het botverlies treft eerst het trabeculaire bot (hoge turnover)
Incidentie van osteoporotische fracturen
9
Leeftijd (jaren)
Ja
arlijk
se in
cid
en
tie
pe
r 1
00
0 v
rou
we
n
Wervels
Heup
Pols
• Polsfracturen (ook humerus) 10 jaar vroeger dan heupfracturen
• lifetime’ risico op fractuur voor een 50-jarige vrouw met osteoporose = 60%
• Vroegere fractuur risico op een volgende fractuur x 2
• Vroegere wervelfractuur risico op volgende wervelfractuur x 4
• 2/3 wervelfracturen zijn asymptomatisch = toevallige vondst!
• 20% doet nieuwe fractuur < 1 jaar
“ Osteoporose is een ernstige invaliderende ziekte die een belangrijke uitdaging is voor
professionele gezondheidszorgverstrekkers over de hele wereld”2
International Osteoporosis Foundation
10
Incidentie van osteoporotische fracturen
Epidemiologie vanbroosheidsfractuur door osteoporose (OP)
• Belgie
1/3 vrouwen na de menopauze1/5 mannen > 50 jaar
Incidentie geschat op 80 000/jaar (2010) > 100 000 tegen 2025(220/dag > 275/dag)
Kostprijs: (2010) 6 miljoen euro: 95% directe medische kosten5% opsporen en behandeling van osteoporose
Osteoporose diagnose
1. via FRACTUUROpm: slechts 1/3 van de patienten met een fractuur worden behandeld voor OP in Belgie
2. BMD (dexa) T score < -2,5 (maat voor kwantiteit)Opm: 50% van heupfracturen hebben een T > -2,5 ; cave factor botkwaliteit, cfr cortico
3. Risicofactoren inschatten, via FRAX
In de 1ste plaats “wanneer een fractuur* optreedt” door een laag energetisch trauma!(*uitz CWZ, schedel, vingers of tenen)
BMD* meting dmv DEXA
• DEXA = Dual Energy X-ray Absorptiometry
• Gouden standaard
• Gebruikt in de klinische praktijk om osteoporose
te diagnosticeren (WHO)
• = botmassa, uitgedrukt in g/cm2
• De BMD wordt gemeten thv
• Heup (corticaal bot)
• en LWZ (trabeculair bot)
• Een T-score vergelijkt de botdichtheid tov van
een gezonde, jonge referentiepopulatie
13* BMD = Bone Mineral Density (Botmineraaldichtheid)
Definitie Botdensiteit Strategie
Normaal T-score tot -1 SD
Osteopenie -1 SD > T-score > -2,5 SD
Preventie
Osteoporose T-score -2,5 SD
Ernstigeosteoporose
Osteoporose met fracturen
Behandeling
*World Health Organisation
Opm: ernstige Osteoporose =
T <-3,5 OF T<-2,5 + broosheidsfractuur
Osteoporose : definitie obv BMD*
Fractuur”risico” voorspellen via risicofactoren !
• klinische impact osteoporose = fracturen!
• risico op fracturen voorspellen > diagnose van osteoporose
• risicofactoren:
– BMD
– Leeftijd
– Andere
• lage BMI (x2 voor BMI van 20 tov 25) – hoge BMI niet beschermend
• Fractuur, fam fractuur, roken, cortico, alcohol>2, RA
FRAX® fractuurrisico van patiënten berekenen/inschatten
via “klinische risicofactoren”
16(http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?country=18)
Primaire osteoporose zonder oorzakelijke ziekte
(postmenopauzale)
Secundaire osteoporose
Medicatie
Corticosteroiden, immuunsuppressiva, HM deprivatieT, continue heparine, anti-epileptica, chemo,…
Aandoeningen > verminderde botsterkte
Endocriene afwijkingen
hyperpara, hyperthyroidie, IDDM I,..
GE/voeding
Alcoholisch leverlijden, gastrectomie, vitD-Ca tekort…
BM-gerelateerde aandoeningen
Hemochromatose, leukemie, lymfoom, MM, amyloidose,..
Orgaantransplantatie (BM, hart, nier, lever, long)
Andere (AS, COPD, MS, RA, …)
Genetisch (osteogenesis imperfecta,..)
R/ Glucocorticoid geinduceerde osteoporose preventie fracturen (internationale richtlijnen)
FRAX® fractuurrisico van patiënten berekenen/inschatten
via “klinische risicofactoren”
19(http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?country=18)
Resultaat Frax : 10 jaar risico voor optreden van fracturen
• Majeure OP fractuur: heup, humerus, pols, wervel
• Hoge Frax= hoog risico/ cfr start therapie
- Majeur > 20%
- Heup > 3%
opm: Frax onderschatting risico
> hoog valrisico
> “dosis” cortico, alcohol,..
Richtlijnen voor de behandeling van broosheidsfracturen voor alle patienten > 50 jaar met een recente broosheidsfractuur (cfr eular 2016)
• Risico-evaluatie op een latere fractuur - risicofactoren(frax), BMD, RX wervelfracturen, valrisico, nazicht evt secundaire osteoporose
• Na de fractuur, geschikt programma opstarten- fysieke training, spierversterkende oefeningen en opleiding over het evenwicht en valpreventie
• De patiënten moeten informatie krijgen - over hun ziekte, de risicofactoren voor fracturen, de follow-up en de duur van de behandeling
• Niet-farmacologische maatregelen : - Ca-vit D, rookstop en minder alcohol
• Medicamenteuze behandeling: - geneesmiddelen met bewezen fractuurrisicodaling/ tolerantie + controle therapietrouw
Richtlijnen voor de behandeling van broosheidsfracturen voor alle patienten > 50jaar met een recente broosheidsfractuur (cfr eular 2016, IOF)
• Belang van gestructureerde zorgmodellenFracture liaison service (FLS) = secundaire fractuur preventie dienst
Doel:
- “Capture the fracture/close the care gap”- 80% van de fractuurptn geen screening noch therapie voor OP
- Vebeteren van communicatie tss de ‘health care providers’ via een zorgpad
Structuur: team
Coordinator als link tss patient, ortho team-osteoporose team, valpreventie team (+ oefenprogramma en educatie) (kine-ergo) en huisarts
BEHANDELING OSTEOPOROSE
• Primaire preventie
• Secundaire preventie !! Na 1ste fractuur- Hoog risico op nieuwe fracturen
Niet – farmacologisch
Vitamine D
Calcium
Farmacologisch
OSTEOPOROSE
Niet-farmacologische behandeling
Aanpak van levensstijl + factoren ↑ # risico
Voeding, roken, alcohol, beweging
ValpreventieBloeddruk
VisusMobiliteit – gangpatroon, transfers
schoenen, staphulpmiddelen
↓ slaapmedicatie
Huisinrichting – verlichting, losse tapijten,
handvaten
OSTEOPOROSE Niet-farmacologische behandeling
Revalidatie programma : kine + ergo
RIZIV - wervel # (60x 1 uur therapie)
Kracht, balans, conditietraining
Ergonomische aanpassingen,
ADL + valpreventie oefeningen
RIZIV - heup # (60x 1u30 therapie)
Revalidatiecentrum KLINA
Calcium en vitamine D (cfr consensus 2015, riziv)
- behandeling van Osteoporose
steeds combinatie Ca-vit D(ook geen reden cfr huidig beschikbare evidentie om dit obv CV veiligheid af te raden)
- preventie van osteoporoseVit D R/ 800 IE/dag of wekelijkse inname - indien verhoogd fractuurrisico (reeds fractuur!),
- ouderen in instelling- aandoeningen met tekort aan vit D (CNI, zon, gastric bypass, CI darmziekten) - gemeten te laag vit D < 20ng/mL
Calcium en vitamine D (cfr consensus 2015, riziv)
- Preventie van osteoporose
Calcium
Aanbeveling dagelijks inname1000 mgvrouw < 50, man < 70jaar1200 mg > 50 > 70
via voeding (4 porties melkprodukten/dag)Indien onvoldoende via voeding, suppletie 500 of 1000 mg/dag
Tijdens de maaltijdNIET > 1400 mg /dag
Behandeling osteoporose (farmacologisch)
ResorptieremmersBisfosfonaten P.O. en I.V.SERM (raloxifene)Anti RankL (denosumab s.c.)
resorptie remmen en ↑botaanmaak(Strontium)
Botaanmaak PTH derivaat (teriparatide) s.c.
Nieuwe producten in de maakAbaloparatide (cfr teriparatide), stimuleert de vormingRomosozumab (monoklonale Ast tegen sclerostine), stimuleert botaanmaak en remt botresorptie; Integrine antagonisten; cathepsine K inhibitoren;..
BEHANDELING OSTEOPOROSE
resorptieremmers
Bisfosfonaten P.O.Alendronaat (Fosamax, Fosavance) 70mg/w, 10mg/dRisedronaat (Actonel) 35mg/w
Ibandronaat (Bonviva) 150 mg 1 tablet /maand ↓effect op niet vertebrale #
Werking : ↓botafbraak door osteoclasten
Contra-indicatie: Ernstige nierinsufficiëntie
Neveneffecten: GI klachten, ulcus, bloeding, hypocalcemie
Wijziging terugbetaling bisfosfonaten (P.O.)vanaf 1 mei 2017Nu op voorschrift zonder voorafgaande machtiging van adviserend geneesheer!(opm: bonendro en ibandronate mithra niet meer terugbetaald)
Opm: IV zoledronaat (Aclasta) blijft met aanvraag, zoals voorheen
Bisfosfonaten per os
Lage biologische beschikbaarheid
- nuchter met (niet-bruisend en calciumarm) water - minstens 30 minuten wachten voor inname van voedsel, drank, een ander geneesmiddel of calcium
Gezien het risico van slokdarmletsels minstens 100 ml water1 uur rechtop blijventabletten niet stuk bijten of op zuigen
Ivm kaakbeennecrose preventief tandheelkundig onderzoek vóór start van hoge (oncologische) dosis
BEHANDELING OSTEOPOROSE
resorptieremmers
Bisfosfonaten I.V .
Zoledronaat (Aclasta) 5 mg 1 x /jaar , infuus over 15 minuten
labo voor elke infuus : Nierfunctie ( >30ml/min) en Ca bepalenrisico van hypocalciëmie (vit D en Ca vooraf corrigeren)risico van acute nierinsufficiëntie (+ voldoende hydratatie)
Neveneffecten : Griepaal syndroom bij eerste infuus, ANI bij snelle toediening
Zeldzaam : Atypische femurschacht#, Osteonecrose (kaak) - tandheelkunde, vnl langdurige inname of ↑ dosis/frekwentie bisfosfonaten bij kanker,
BEHANDELING OSTEOPOROSE
resorptieremmers
SERM (selectieve oestrogeen receptor modulator)
oestrogene werking thv bot en anti-oestrogene werking thv borst
Raloxifen EVISTA 60mg
↓ Botafbraak - ↓ risico van vertebrale #
↓ Kans op borstkanker
1 tablet /dag po
Terugbetaling: gemenopauzeerde ♀ met # WZ(25%/4mm) OF BMD T <-2.5 WZ en/of heup Neveneffecten: hot flush, grieppaal, krampen in de benen, CVA,↑ risico DVT
CI: DVT, Lever- of nierinsufficiëntie
RankLigand inhibitor, monoclonaal Ast (osteoclasten inhiberen)Denosumab (PROLIA)
1 S.C. injectie om de 6 maanden
IND: osteoporose man/vrouw met hoog #risico, man prostaat HM ablatie
Neveneffecten: hypocalcemie*, infecties (huid, lucht en urinewegen), rash, atypische stressfracturen femur, osteonecrose kaak*, musculoskeletale pijn, GI, lange termijn kanker?
* Bijzondere voorzorgen (folia jan’17)risico hypocalciëmie
labo Calcium voor elke injectie bij alle ptn, + < 2weken na 1ste injectie als risico voor hypoCainname Ca-Vit D
kaakbeennecroseVóór start R/ controle op risicofactoren KBN
roken, gevorderde leeftijd, slechte mondhygiëne, invasieve tandheelkundige ingreep, comorbiditeit, gevorderde kanker, reeds R/bisfosfonaten, chemoT, corticoT, RxT hoofd of hals
preventief tandheelkundig onderzoek/ evt ingreep + informeren symptomen
BEHANDELING OSTEOPOROSE
resorptieremmers
BEHANDELING OSTEOPOROSE
resorptie remmen en ↑botaanmaak
Strontiumranelaat (PROTELOS 2g )
1 zakje in glas water p.o. /dagVoor slapengaan en 2 uur na maaltijd, Ca inname
Indicatie: controversieel (OP postmenopauzaal vrouw/ man, indien CI voor andere geneesmiddelen of niet verdragen)
Contra-indicaties: DVT, cerebrovasculaire aandoeningen of perifere vasculaire aandoeningen; niet-gecontroleerde hypertensie en geïmmobiliseerde patiënten.
Ongewenste effecten: Nausea, diarree, hoofdpijn, Rash-zelden DRESS, toename DVT en myocardinfarct
BEHANDELING OSTEOPOROSE
Anabole middelen
Teriparatide 20 µg (PTH derivaat) FORSTEO injectie pen/ 28 dagen, koelkast +2° - +8°1 S.c.injectie abdomen/ dag 9-18 maanden
Stimulatie van osteoblasten ↑ BMD↓ Risico van nieuwe osteoporotische wervel#↓ Rugpijn
Indicaties Ernstige osteoporose vrouw/man (+ cortico geinduceerde) bij falen van de andere middelen
Terugbetaling: Ernstige osteoporose, na 1 jaar anti-resorptie behandeling +BMD T score <-2.5 + op RX 2 wervel#
Contra-indicaties• Hypercalciëmie• Botmetastasen, ziekte van Paget, hyperparathyreoïdie, vroegere radiotherapie van het skelet• Ernstige nierinsufficiëntie
Neveneffecten: nausea, hoofdpijn, angst, depressie, vermoeidheid, anemie, hypotensie, irritatie thv injectieplaats
Max 24 maanden (osteosarcomen bij rat)
BEHANDELING OSTEOPOROSE
Wie – wanneer behandelen ?
Elke patiënt met broosheids#
BMD T score < -2.5 + ↑ 10 j #risico
BMD T score -1 tot -2.5 + ↑ 10 j #risico > 60 jaar
Voorstel therapie osteoporose
1. bisfosfonaten P.O. (alendronaat of risedronaat wekelijks) 1ste keuze(opm: vanaf 1 mei 2017 gewoon op voorschrift, zonder aanvraag!)
2. Als slokdarmproblemen, GI last van bisfosfonaten, HK (maag) of innamevoorwaarden niet haalbaar (rechtop, slikken..)
bisfosfonaten I.V. (zoledronaat, aclasta 1/jaar)
3. Als CI voor bisfosfonaten (Nierinsufficientie)SERM/raloxifene (evista), indien (vrouw!) nog geen fracturen, hoog risico voor borstkankerDenosumab (prolia), als hoog fractuurrisico of reeds fracturen
4. Als ernstige OP, teriparatide (forsteo) 24 maanden > denosumab
Hoe lang behandelen ?
Indien T < -2,5 maar zonder fractuur
R/ 5 jaar PO of 3 jaar IV + herevaluatie, “Drugholiday” met controle na 2a3 jaargeen extra afname heupfracturen indien bisfosfonatenR/ > 5jaar
risico op zeldzame NE (atypische femurfracturen, kaakbeennecrose)
R/ langer > 5 jaar, indien reeds fractuur, laag BMD of hoge Frax
of overschakelen op alternatieve therapie (vb denosumab), met co na 2-3 jaar
Denosumab (prolia)
Effect is reversibel bij stopzetting / snelle daling BMD
‘drugholiday’ niet aan te bevelen, zoals bij bisfosfonaten
Bisfosfonaten
Voorstel monitoring osteoporose therapie
• BMD voor start
• Controle BMD na 2 jaar therapie- als BMD idem of beter, R/ verder
- Als BMD achteruit of fractuur, ◦ herevalueer (therapietrouw? Absorptie? Ca-vitD? extra aandoening?)
◦ BMD < 5% gedaald (en correcte inname..), verder + co na 2 jaar (of wijzig)
◦ BMD > 5% gedaald (en correcte inname..), van PO naar IV bisfosfonaat of wijzig therapie
Als ernstige OP (T < -2,5 met fractuur) + extra fractuur onder 1 jaar bisfosfonaattherapie,
wijzig naar teriparatide (of als NI, denosumab)
Fractuur als alarmsignaal !start screening/ therapie osteoporose
Dankjewelwww.azklina.be