ASPECTOS GERAIS DA TERAPIA NUTRICIONAL NO PACIENTE GRAVE:
HAROLDO FALCÃO R. CUNHA Outubro, 2014
VIII JORNADA DE NUTRIÇÃO DO MUNICÍPIO DE DUQUE DE CAXIAS
III JORNADA DE NUTRIÇÃO DO HMMRC
1. POR QUÊ SE PREOCUPAR ?
PREVALENTE DEPENDENDO DA METODOLOGIA 0,5 – 100%
1. POR QUÊ SE PREOCUPAR ?
Morbidade Infecções Cicatrização
Tempo de Vent. Mecânica / TQT Tempo de Internação (UTI e hospital) Mortalidade (UTI, hosp. e 6m)
IMPACTO NA QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA E CUSTO
2. QUAIS MECANISMOS?
Barreira epitelial
Sistema Imune Bacteria
Clark JA et al. Shock 2007; 28:384-393.
Gliconeogênese
Wolfe RR et al. Metabolism 1979; 28:1031-9.
Resistência Insulínica
Resposta Endócrino-Metabólica INSULINA & HORM. ESTRESSORES
2. QUAIS MECANISMOS?
2. QUAIS MECANISMOS?
Wolfe RR et al. Metabolism 1979; 28:1031-9.
300g glicose / d
GLICEROL AA, LACTATO
3. COMO IDENTIFICAR ?
DITEN - Não há ferramenta ideal para avaliação e monitorização do estado nutricional do paciente grave.
DEVE-SE UTILIZAR A ASSOCIAÇÃO ENTRE AS DISTINTAS TÉCNICAS DISPONÍVEIS PARA MELHORAR A
SENSIBILIDADE DOS MÉTODOS.
3. COMO IDENTIFICAR ?
Estado Nutricional 0-3 perda ponderal 3m baixa ingesta 7d IMC <20.5
Idade > 70: +1 Gravidade 0-3
SE UTI OU APACHE II > 10
>3 = risco
3. COMO IDENTIFICAR ?
Heyland et al. Critical Care 2011 15:R268.
Jejum agudo Jejum crônico
Idade APACHE II
SOFA
Inflamação Crônica Inflamação Aguda
Estado Nutricional
Desfechos: Morte (28d)
T. Livre de VM (28d)
3. COMO IDENTIFICAR ?
Heyland et al.: Critical Care 2011 15:R268.
March 19th 2013
NUTRIC Score1
The NUTRIC Score is designed to quantify the risk of critically ill patients developing adverse events that may be modified by aggressive nutrition therapy. The score, of 1-10, is based on 6 variables that are explained below. The scoring system is shown in Tables 1 and 2. Table 1: NUTRIC Score variables
Variable Range Points Age <50 0
50 - <75 1 >75 2
APACHE II <15 0 15 - <20 1 20-28 2 >28 3
SOFA <6 0 6 - <10 1 >10 2
Number of Co-morbidities 0-1 0 >2 1
Days from hospital to ICU admission 0 - <1 0 >1 1
IL-6 0 - <400 0 > 400 1
Table 2: NUTRIC Score scoring system: if IL-6 available Sum of points
Category Explanation
6-10 High Score ¾ Associated with worse clinical outcomes (mortality, ventilation). ¾ These patients are the most likely to benefit from aggressive
nutrition therapy. 0-5 Low Score ¾ These patients have a low malnutrition risk. Table 3. NUTRIC Score scoring system: If no IL-6 available* Sum of points
Category Explanation
5-9 High Score ¾ Associated with worse clinical outcomes (mortality, ventilation). ¾ These patients are the most likely to benefit from aggressive
nutrition therapy. 0-4 Low Score ¾ These patients have a low malnutrition risk. *It is acceptable to not include IL-6 data when it is not routinely available; it was shown to contribute very little to the overall prediction of the NUTRIC score. 1 Heyland DK, Dhaliwal R, Jiang X, Day AG. Identifying critically ill patients who benefit the most from nutrition therapy: the development and initial validation of a novel risk assessment tool. Critical Care. 2011;15(6):R268.
March 19th 2013
NUTRIC Score1
The NUTRIC Score is designed to quantify the risk of critically ill patients developing adverse events that may be modified by aggressive nutrition therapy. The score, of 1-10, is based on 6 variables that are explained below. The scoring system is shown in Tables 1 and 2. Table 1: NUTRIC Score variables
Variable Range Points Age <50 0
50 - <75 1 >75 2
APACHE II <15 0 15 - <20 1 20-28 2 >28 3
SOFA <6 0 6 - <10 1 >10 2
Number of Co-morbidities 0-1 0 >2 1
Days from hospital to ICU admission 0 - <1 0 >1 1
IL-6 0 - <400 0 > 400 1
Table 2: NUTRIC Score scoring system: if IL-6 available Sum of points
Category Explanation
6-10 High Score ¾ Associated with worse clinical outcomes (mortality, ventilation). ¾ These patients are the most likely to benefit from aggressive
nutrition therapy. 0-5 Low Score ¾ These patients have a low malnutrition risk. Table 3. NUTRIC Score scoring system: If no IL-6 available* Sum of points
Category Explanation
5-9 High Score ¾ Associated with worse clinical outcomes (mortality, ventilation). ¾ These patients are the most likely to benefit from aggressive
nutrition therapy. 0-4 Low Score ¾ These patients have a low malnutrition risk. *It is acceptable to not include IL-6 data when it is not routinely available; it was shown to contribute very little to the overall prediction of the NUTRIC score. 1 Heyland DK, Dhaliwal R, Jiang X, Day AG. Identifying critically ill patients who benefit the most from nutrition therapy: the development and initial validation of a novel risk assessment tool. Critical Care. 2011;15(6):R268.
Atendimento das Necessidades diárias ENERGIA, NITROGÊNIO E MICRONUTRIENTES
Estrutura e Função do T.G.I. PRIMEIROS 3 A 5 DIAS
Preservação da Composição Corporal MASSA MAGRA
4. QUAL O OBJETIVO ?
5. COMO DETERMINAR AS NECESSIDADES ?
ÁGUA DUPLAMENTE
MARCADA CALORIMETRIA
INDIRETA FÓRMULAS
Harris-Benedict, Frankenfield
Swinamer, Fusco, Ireton-Jones, etc.
PRAGMÁTICO 25 Kcal.kg-1.g-1
Plank et al. Ann Surg 1998;228:146-158.
1100
1300
1500
1700
1900
2100
0 5 10 15 20 25
5. COMO DETERMINAR AS NECESSIDADES ?
Underfeeding DÉFICIT CALÓRICO & PROTEICO
Overfeeding CALS. ENDÓGENAS, HIPERGLICEMIA, ESTEATOSE, ACIDOSE
Realimentação GREVE DE FOME, ANOREXIA, IDOSO DEPENDENTE
5. COMO DETERMINAR AS NECESSIDADES ?
5. COMO DETERMINAR AS NECESSIDADES ?
0 0,25
0,5 0,75
1
Sem controle
E Ptn + E
Morte na UTI Morte em 28 d Morte no hospital
Weijs JPEN 2012:36-60 e ss.
6. QUAL PACIENTE DEVE RECEBER T.N.?
Todo paciente sem perspectiva de via oral plena dentro de três dias deve receber
terapia nutricional enteral.
ESPEN
Todo paciente hemodinamicamente estável com TGI funcionante deve receber
NE em 24-48h da admissão na UTI.
ESPEN , ASPEN/SCCM, CANADENSE, DITEN
ESTABILIDADE HEMODINÂMICA
O QUE É ?
6. QUAL PACIENTE DEVE RECEBER T.N.?
CONTRA INDICAÇÕES ABSOLUTAS
ILEO PARALITICO OBSTRUÇÃO INTESTINAL FISTULADE ALTO DEBITO ANASTOMOSE SUSPEITA
6. QUAL PACIENTE DEVE RECEBER T.N.?
CONTRA INDICAÇÕES RELATIVAS
CHOQUE DESCOMPENSADO INTESTINO CURTO
6. QUAL PACIENTE DEVE RECEBER T.N.?
7. QUAL A MELHOR VIA PARA INICIO DE T.N.?
A via enteral é preferida em relação à via parenteral em todo paciente candidato a terapia nutricional
ASPEN
7. QUAL A MELHOR VIA PARA INICIO DE T.N.?
NPT se houver impossibilidade de TNE após 8 dias (ASPEN)
x
E quanto à NPT ?
NPT em 24-48 se aceitação de NE ou VO <60% da meta por 3 dias consecutivos (ESPEN).
7. QUAL A MELHOR VIA PARA INICIO DE T.N.?
EPANIC VS.
SPN
7. QUAL A MELHOR VIA PARA INICIO DE T.N.?
NUNCA É UMA URGÊNCIA
SEMPRE CONSIDERAR VIA ENTERAL ANTES
3 A 7 DIAS DE OBSERVAÇÃO ANTES DE DECIDIR.
MENOR LIMIAR PARA INÍCIO SE RISCO ALTO
NPT no paciente grave
8. QUAL O MELHOR MOMENTO PARA INÍCIO?
Pacientes graves, mas estáveis do ponto de vista hemodinâmico e com TGI funcionante
deverão receber NE nas primeiras 24h de admissão na UTI.
ESPEN
TARDIO (+) GASTROPARESIA - DÉFICIT CALORICO-PROTEICO
ATROFIA & TRANSLOCAÇÃO
<24h (Doig et al.) META-ANÁLISE 6RCT (N=234)
REDUÇÃO PNM (OR=0.31) E MORTES (OR=0,34)
Precoce vs. 48h (Artinian et al.) (n=4049) REDUÇÃO MORTE CTI (18% VS. 21%) E NO HOSPITAL (29% VS. 34%)
8. QUAL O MELHOR MOMENTO PARA INÍCIO?
9. COMO AVALIAR INTOLERÂNCIA?
REGURGITAÇÃO – VOMITOS & BRONCOASPIRAÇÃO VRG – PROCINÉTICOS - CABECEIRA
DIARRÉIA E CONSTIPAÇÃO FIBRAS SOLÚVEIS – PROBIÓTICOS - LOPERAMIDA
NECROSE NÃO-OCLUSIVA RARA – INTERROMPER N.E.
9. COMO AVALIAR INTOLERÂNCIA?
PAPEL PARA V.R.G. ?
REIGNIER ET AL. JAMA 309(3), 2013
NÃO REDUZ INCIDÊNCIA DE PAVM SEM DIFERENÇAS EM TERMOS DE DÉFICIT CALÓRICO
USO SISTEMÁTICO VS. USO ESPECIAL
9. COMO AVALIAR INTOLERÂNCIA?
ACESSO PÓS-PILÓRICO
Sem evidência de superioridade. Casos selecionados.
DITEN
10. QUAIS AS METAS A SEREM ALCANÇADAS ?
25 kcal/kg/d 1.5g ptn/kg/d
10. QUAIS METAS A SEREM ALCANÇADAS ?
Quanto à caloria 1KCAL/ML OU 1,2-1,5KCAL/ML
Quanto ao N
NORMO (15 – 18% VCT) OU HIPER (>20% VCT)
Presença de fibras
Osmolaridade (300-700 mOsm/L)
10. EXISTEM SITUAÇÕES ESPECIAIS ?
Nefrosubstituição 1.8 – 2.0g ptn/kg/d,
Vit. B e C
Cir. Abdominal Precocemente
sempre que possível
Obesidade Peso ajustado, Hiperproteico, hipocalórico?
DIVERSOS Extubação - Exames
Transporte
SDRA Prona não contra-indica
Restrição Hídrica Hipercalórica
ABORDAGEM SISTEMÁTICA MULTIDISCIPLINAR
PROBLEMAS FREQUENTES
11. CITE 3 ASPECTOS PARA MELHORAR A IMPLEMENTAÇÃO DA T.N.
Dia 1 - 4 >50% GEB V.O. em 3 dias ?
NÃO SIM
NÃO
Não há problema
Contra-indic. NE ?
SIM
Reavaliar diariamente
Iniciar NE & acréscimo gradual da vazão
Procurar complicações
Fórmula com fibra
Descartar colite
Probiótico loperamida
< 250mL (= ou 2x)
> 250mL (1/2)
VRG a cada 6h Diarréia e constipação
VRG > 250mL
(1/2 + procinético)
< 250mL (= ou 2x)
Dia 1 - 4 >50% GEB V.O. em 3 dias ?
Não há problema
Iniciar NE & acréscimo gradual da vazão
Reavaliar diariamente
NÃO SIM
Contra-indic. NE ?
NÃO SIM
<80% VET = considerar SPN
Dia 5 - 7
Contra-indic. NE mantida ?
NPT Tolerou = progredir
Inicie precocemente a N.E. Use fórmula polimérica
Meta calórica (25 kcal/kg/d) Meta proteica (1.5g ptn/kg/d)
Prefira via enteral, gástrica Considerar NPT suplementar Se diarréia: rever prescrição.
12. O QUE APRENDEMOS
12. O QUE APRENDEMOS
?
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