麻醉科在綜合醫院最佳的經營策略

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! David Armano http://darmano.typepad.com

台大 麻醉科 孫維仁教授

從成本分析......到價值定位

From Babel Tower to Ether Dome

白色巨塔

Ether Dome (乙醚塔)

現代醫學的聖殿

Ether Dome (乙醚塔)

現代醫學的聖殿

Ether Dome (乙醚塔)

現代醫學的聖殿

1846

沒有麻醉就沒有外科手術

麻醉科經營的特色

高風險！

勞力密集！

高專業度！

資訊科技

資料(data)

有用的訊息

(information)

2004全國健保支出

（億元）

2004全國健保支出

（億元）

1%

掠奪資源本是生物的天性

價值鏈

麻醉 外科 成功手術

無經濟附加價值

價值鏈

成本結構

麻醉 外科 成功手術

無經濟附加價值

2004.Feb

2004.Aug

-唇亡齒寒

2004.Feb

Cost down?or, Quality/Safety down?

成本 (Cost)為得到預期的結果所投入的資源

成本 ﹦資源

結果/成本 ﹦投資報酬率

成本 ≠ 浪費 成本 ≠ 費用

利潤﹦收入 - 支出

利潤﹦收入 - (費用＋成本)

利潤﹦收入 - (費用＋直接成本＋間接成本)

利潤中心？成本中心？

最大利潤的迷思

最大化利潤 ﹦增加營收＋壓低成本＋管控費用

最大利潤的迷思

最大化利潤 ﹦增加營收＋壓低成本＋管控費用

∆利潤 =0∆利潤 =∆收入 - (∆費用＋∆成本) =0∆收入﹦∆費用＋∆成本

最大利潤的迷思

最大化利潤 ﹦增加營收＋壓低成本＋管控費用

∆利潤 =0∆利潤 =∆收入 - (∆費用＋∆成本) =0∆收入﹦∆費用＋∆成本增加營收一定會增加成本，因為有邊際成本的效應(marginal cost)

最大利潤的迷思

Methods

Cost analysis of anesthetic practice

Conventional method

National Health Insurance database

Activity-based costing

階段目標

麻醉

誘導 氣管插管

維持麻醉深度穩定生理狀態

恢復 甦醒、力量

術後 無痛、舒適

民航

起飛 平穩上升

飛行維持高度穩定飛行

降落 準時安全著陸

地勤 行李無損

An Activity-based Analysis of Anesthetic Cost in a

Medical Center

術前 術中 術後

工時*台數 台數台數成本動因

作業活動

手術房內 手術房外 止痛作業分項

術前 術中 術後

工時*台數 台數台數成本動因

作業活動

手術房內 手術房外 止痛作業分項

術前 術中 術後

工時*台數 台數台數成本動因

作業活動

手術房內 手術房外 止痛作業分項

全院健保總收入

（百萬元）2006-April

全院健保總收入

（百萬元）

2%

2006-April

全院總收入全院總盈餘

24%

全院總收入全院總盈餘

24%

全院總收入全院總盈餘

24%

麻醉與外科系

（百萬元）

2006-April

總盈餘

（百萬元）

總收入

麻醉與外科系

（百萬元）

2006-April

總盈餘11%

（百萬元）

總收入

麻醉與外科系

（百萬元）

2006-April

總盈餘11% 4%

（百萬元）

總收入

Where are they?攤提不足

教育費用

閒置設備

研究費用

間接費用

攤提錯誤？

觀念錯誤？

人為修正？（百萬元）

不完全揭露？還是成本扭曲？

21% off!

健保局估計麻醉成本

๏ 平均每台麻醉120分

๏ 0.25位主治醫師0.5位住院醫師1位麻醉護士

๏ 材料費佔技術費50%

醫院估計麻醉成本

๏ 以實際手術時間為計算基準

๏ 管理費依直接成本16%

๏ 材料費內含於總額

ABC估計麻醉成本

๏ 以實際工時間為計算基準๏ 以（工時*台數）為成本動因

๏ 依照不同成本目標，解構麻醉作業為三大過程

工時估計健保局和醫院對於麻醉工時估算﹦手術工時

準備和善後維修時間估算不足

實際麻醉工時﹦手術前工時＋手術工時＋手術後工時

0

50

100

150

200

主治醫師 住院醫師 護理人員

191

51

38

120

60

30

120

60

30

健保局 醫院 ABC

ABC成本分析

健保局不承認間接人工實際麻醉工時﹦手術前工時＋手術工時＋手術後工時

實際麻醉工時﹦直接人工＋間接人工

健保局估算工時﹦直接人工

0

50

100

150

200

健保局 醫院 ABC

71

120120120

直接成本﹦手術工時間接成本﹦手術前工時＋ 手術後工時

ABC成本分析

外科系不願認列間接工時實際麻醉成本﹦直接人工＋間接人工

實際外科系成本﹦直接人工

0

50

100

150

200

外科成本結構 麻醉科成本結構

71

120120

直接成本﹦手術工時間接成本﹦手術前工時＋ 手術後工時

ABC成本分析

2006-April

外科系吃飯， 麻醉科埋單！

ABC成本分析

ABC成本分析

間接工時是浪費嗎？是誰造成的？

作業時間分配不足是麻醉成本扭曲的主因

孫維仁

李書行教授 指導

ABC成本分析

間接人工時是浪費嗎？可以節省嗎？是誰造成的？

降低成本的迷思

一個地勤罷工的航空公司，

機長若願意飛，你敢搭乘嗎？

降低成本的迷思

一個地勤罷工的航空公司，

機長若願意飛，你敢搭乘嗎？

我們有8個飛機場…..

我們有8個飛機場…..功能 地點 房間 使用率

1 主開刀房 東址四樓 24 135%2 產科開刀房 東址五樓 3 60%3 健檢中心 東址六樓 3 100%4 導管室/血管室 東址一樓 2 ±50%5 內視鏡室 東址一樓 2 ±50%6 門診中心 西址三樓 6 60%7 美容中心 西址二樓 2 ±50%8 乳房中心 公館院區 4 30%

盈餘估計(%)健檢靜脈麻醉盈最高

半身麻醉完全不敷成本

全身麻醉見解各異

-300

-225

-150

-75

0

75

開刀房內靜脈麻醉 健檢靜脈麻醉 全身麻醉 半身麻醉

-255

-21

37

-15-29

-13

43

-102

-131

22

44

-31

健保局 醫院 ABC

ABC成本分析

收入比例全身麻醉收入佔據全部收入的78%

ABC成本分析

0

1,500

3,000

4,500

6,000

全身麻醉 半身麻醉 自費止痛

5,000

2,500

5,700

成本只佔34％

術後自費止痛成本分析

0

1,250

2,500

3,750

5,000

全身麻醉 半身麻醉 自費止痛

120

240

480

500

500

1,150

250

1,600

3,200

直接人工 直接費用 行政費用

截長補短的套裝包裹(Package)每台手術如果接包裹自費止痛，所有麻醉項目皆呈現22%以上的盈餘。

目前自費止痛比例10%。

估計全身麻醉單項自費止痛比例若能提升至32％，則損益兩平！

ABM策略 I

-300

-225

-150

-75

0

75

開刀房內靜脈麻醉 全身麻醉 半身麻醉

22

4345

-255

-21-15

Simple Package

Supply Chain Services

製作報表

Supply Chain Services

處置剩藥

緊急回應

定時巡房

調劑管理

解說 簽約

製作報表

Supply Chain Services

處置剩藥

緊急回應

定時巡房

調劑管理

解說 簽約

Acute Pain Service

= 7000元的服務流程！

生產線集中，縮減獨立開刀房現有獨立手術房共八處，分散全院三區。

預計2007將增加兒童醫院三區。

低效率區域(如公館院區)，麻醉業務外包。

閒置生產線過多，週轉效率不彰，是導致成本居高不降的基本原因。

ABM策略 II

0

2.5

5.0

7.5

10.0

林口長庚 北榮 馬偕 台大

8

334

獨立手術區

合理分攤至成本對象閒置時間和產能均分至外科系各部門。

減少虧本之麻醉作業(如半身麻醉)。

提升週轉效率，增加護理人員彈性工時之比例！

ABC策略：

麻醉 外科

合理分攤至成本對象閒置時間和產能均分至外科系各部門。

減少虧本之麻醉作業(如半身麻醉)。

提升週轉效率，增加護理人員彈性工時之比例！

ABC策略：

成本結構

麻醉 外科

全院營收狀態

（百萬元）

2006-April

真實

（百萬元）

帳面

全院營收狀態

（百萬元）

2006-April

真實31%

（百萬元）

帳面

全院營收狀態

（百萬元）

2006-April

真實31% 3%

（百萬元）

帳面

Where have all the profit gone?

攤提不足

教育費用

閒置設備

研究費用

間接費用

攤提錯誤？

觀念錯誤？（百萬元）

21% off!

價值2.5億/月的間接成本

麻醉機 生理監視器 藥物

閒置的產能間接成本的來源

無附加價值成本(Non-value added cost)

作業基礎成本與管理

ABC

資源

ABM 成本動因 作業 管理

成本標的

作業基礎成本與管理

ABC

資源

ABM 成本動因 作業 管理

成本標的

作業基礎成本與管理

作業

作業基礎成本與管理

標的

資源

ABC

成本分派構面

作業

作業基礎成本與管理

標的

資源

ABC

成本分派構面

作業

成本

作業基礎成本與管理

事業流程構面ABM

標的

資源

ABC

成本分派構面

作業

成本

作業基礎成本與管理

事業流程構面ABM

標的

資源

ABC

成本分派構面

作業

成本

目標cost

driver

COST

DOWN

成本= 為了創造價值所消耗的資源

COST

DOWN

成本 ﹦資源

成本= 為了創造價值所消耗的資源

COST

DOWN

成本 ﹦資源

報酬/成本 ﹦投資報酬率

成本= 為了創造價值所消耗的資源

COST

DOWN

成本 ﹦資源

報酬/成本 ﹦投資報酬率

投入的成本有報酬產出 ≠ 浪費

成本= 為了創造價值所消耗的資源

COST

DOWN

成本 ﹦資源

報酬/成本 ﹦投資報酬率

投入的成本有報酬產出 ≠ 浪費

投入的成本沒有達到預期的報酬產出 ﹦損失

成本= 為了創造價值所消耗的資源

COST

DOWN

成本 ﹦資源

報酬/成本 ﹦投資報酬率

投入的成本有報酬產出 ≠ 浪費

投入的成本沒有達到預期的報酬產出 ﹦損失

投入的成本沒有報酬產出﹦浪費，費用

成本= 為了創造價值所消耗的資源

價值鏈

成功手術麻醉 外科

無附加價值成本(Non-value added cost)

價值鏈成本結構

成功手術麻醉 外科

無附加價值成本(Non-value added cost)

-總體經濟衰退時，誰能倖免？

-總體經濟衰退時，誰能倖免？

No one!

! David Armano http://darmano.typepad.com

麻醉醫師在醫院內所扮演的角色

! David Armano http://darmano.typepad.com

Synthesizer!

新的挑戰，新的思維

風險管理（安全）為中心！

服務為目的！

知識＋技術為核心！

麻醉科在綜合醫院最佳的經營策略

麻醉科在綜合醫院最佳的經營策略

-覆巢之下無完卵