FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.
คำาแนะนำาการใชรายงานการประเมนตนเอง
รายงานการประเมนตนเองสำาหรบมาตรฐานแตละหมวดประกอบดวย 5 สวนคอ i) ผลลพธของบทนน, ii) บรบท, iii) กระบวนการ, iv) ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ, v) แผนการพฒนา
i) ผลลพธของบทนน
ใหระบผลลพธของการดำาเนนงานทเกยวของกบกระบวนการในหมวดนนๆ โดยใชประเดนสำาคญทระบไวเปนแนวทางพจารณา ซง รพ.สามารถเพมเตมไดตามทเหนสมควร
ตววดตางๆ ควรระบหนวยของตววดใหชดเจน ถามการเปลยนแปลงผลลพธอยางมนยยะสำาคญ ควรอธบายไวในสวน iii) กระบวนการดวย
ii) บรบท
เปนการระบขอมลสำาคญทมผลตอการออกแบบ การปฏบต และการประเมนผลความสำาเรจ ซงทมสามารถระบขอมลสำาคญเพมเตมจากหวขอทใหแนวทางไวได
Iii) กระบวนการ
ควรเขยนสรปประเดนสำาคญอยางยอๆ bullet ละไมเกน 3-4 บรรทด โดยยดหลกการเขยนตามแนวคด 3P (Purpose-Process-Performance) ดงตวอยางตอไปน
(Good practice): เพอบรรลเปาหมาย.... รพ.ไดปฏบตตามระบบงานทมมาตรการตอไปน (1)… (2)…. (3)… ทำาใหเกดผลลพธ......
(Improvement): เพอปรบปรงกระบวนการ.... โดยมเปาหมาย..... ทมงานไดดำาเนนการปรบปรง (1)… (2)…. (3)… ทำาใหเกดผลลพธ......
(Effort): เพอแกปญหา..... ทมงานไดใชแนวคด...... โดยดำาเนนการตอไปน..... ทำาใหเกดบทเรยน.......
(Plan): เพอตอบสนองตอโอกาสพฒนาเรอง..... รพ.ไดวางแผนไวดงน.......
* สถานพยาบาลไมจำาเปนตองเขยนครบ bullet ทง 4 อนขางบน แตใหเขยนใหสอดคลองกบเหตการณจรงทเกดขนในชวงท
ผานมา
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 1SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. iv) ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ
ใหระบเฉพาะชอของการปฏบต กระบวนการ ระบบงาน ผลการพฒนา นวตกรรม ทโดดเดนและภาคภมใจ โดยรายละเอยดตางๆ ควรอยในหวชอ iii) กระบวนการอยแลว
v) คะแนนและแผนการพฒนาในแตละหมวดจะมหวขอสำาหรบการประเมนคะแนนตาม scoring guideline
ซงเปนการประเมนเพอหาโอกาสพฒนาScore ใหระบคะแนนการประเมนตนเองตงแต 1-5 ซงอาจจะมคะแนนใน
ระดบ 0.5 ดวยกไดDALI Gap เปนตวชวยสำาหรบการวเคราะหหาโอกาสพฒนาอกมมมองหนงวา
รพ.มจดออนในขนตอนใดในมาตรฐานเรองนน ถาเหนวาม gap ใหระบเฉพาะอกษรยอทเหนวาเปน gap ซงอาจจะมมากกวาหนงตวกได
D = gap ในการออกแบบ (design gap) อาจสอดคลองกบคะแนน 1 ถาม gap การออกแบบในภาพรวมA = gap ในการนำาไปปฏบต (action gap) มกสอดคลองกบคะแนน 2L = gap ในการประเมนและเรยนร (learning gap) มกสอดคลองกบคะแนน 3I = gap ในการปรบปรง (improvement gap) มกสอดคลองกบคะแนน 3
ประเดนทจะพฒนา เปนการระบประเดนสำาคญทพบจากการวเคราะหและทบทวน (และควรสอดคลองกบ gap) ตอไปน
การปฏบตตามมาตรฐานo Gap ทพบจากการปฏบตตามมาตรฐานทไมสมบรณo Gap ทพบจากการวเคราะห DALIo การยกระดบ maturity ของการปฏบตตามมาตรฐานทประเมนโดย
อาศย scoring guidelineo ผลการประเมนดวยเครองมอและวธการอนๆ
บรบทขององคกรo โจทยขององคกร (ความทาทาย ความเสยง ปญหา)o กลยทธ/เปาหมายทองคกรกำาหนด
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 2SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. I-1 การนำาi. ผลลพธ [รายงานผลลพธตามมาตรฐาน IV-4 (2) (3) (4) (5) (6)]ประเดนสำาคญทควรรายงาน: การสอสารและการสรางความผกพนกบกำาลงคนและผรบผลงาน การกำากบดแลกจการ ความรบผดชอบดานการเงน การปฏบตตามกฎหมายและกฎระเบยบ การประพฤตปฏบตอยางมจรยธรรม ความเชอมนของผมสวนไดสวนเสย ความรบผดชอบตอสงคมและการสนบสนนชมชนขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561
ii. บรบทวสยทศน: พนธกจ: คานยม: ระบบกำากบดแลองคกร:
iii. กระบวนการI-1.1 ก . วสยทศน พนธกจ คานยม และจรยธรรม :(1) ผนำาชนำาองคกร: การเปลยนแปลงทเปนผลจากวสยทศนขององคกร: ผนำาเปนแบบอยางในการปฏบตตามคานยม:(2)(3) ผนำาสงเสรมการปฏบตตามกฎหมายและหลกจรยธรรม:I-1.1 ข . การสอสาร (1) ผนำาสอสารและสรางความผกพน: กบกำาลงคน (สอสารการตดสนใจทสำาคญ/ความจำาเปนในการเปลยนแปลง, สราง
แรงจงใจ): กบผรบบรการ:I-1.1 ค . ผลการดำาเนนงานขององคกร (1) ผนำาสรางสงแวดลอมททำาใหองคกระประสบความสำาเรจ: การบรรลพนธกจ: การเปนองคกรทคลองตว: การมวฒนธรรมความปลอดภย: การเรยนร:ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 3SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. การพฒนาและสรางนวตกรรม: การสรางความผกพนกบผรบบรการ:(2) ผนำากำาหนดจดเนนทการปฏบต (focus on action):I-1.2 ก . การกำากบดแลองคกร (1) ระบบกำากบดแลองคกร: การปรบปรงระบบงานทเปนขอเสนอแนะจากระบบกำากบดแลองคกร:(2) การประเมนและปรบปรงผนำาและระบบการนำา: การปรบปรงระบบการนำาและ managerial competency ของผนำาทเปนผล
จากการทบทวน:(3) ระบบกำากบดแลทางคลนก:I-1.2 ข . การปฏบตตามกฎหมายและพฤตกรรมทมจรยธรรม (1) การปฏบตตามกฎหมายและความหวงกงวลของสาธารณะ: การปฏบตตามกฎหมายและกฎระเบยบ: การตอบสนองตอการคาดการณความเสยง/ผลกระทบเชงลบ/ความหวงกงวลของ
สาธารณะ: การใชทรพยากรอยางคมคาและรกษาสงแวดลอม:(2) การกำากบดแลเรองจรยธรรม:(3) ประเดนทางจรยธรรมทยากลำาบากในการตดสนใจ:I-1.2 ค . ความรบผดชอบตอสงคม (1) ความรบผดชอบตอความผาสกของสงคม (ดานสงแวดลอม สงคม เศรษฐกจ):
iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ
v. แผนการพฒนามาตรฐาน Sco
reDALI Gap
ประเดนพฒนาใน 1-2 ป
1.การชนำาองคกรโดยผนำาระดบสง
2.การสอสาร สรางความ
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 4SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. มาตรฐาน Sco
reDALI Gap
ประเดนพฒนาใน 1-2 ป
ผกพนโดยผนำา3.การสรางสงแวดลอมท
เออตอการพฒนา4.ระบบกำากบดแลกจการ
การประเมนผนำา/ระบบการนำา
5.ระบบกำากบดแลทางคลนก
6.การปฏบตตามกฎหมาย ความรบผดชอบตอสาธารณะและการดำาเนนงานอยางมจรยธรรม
I-2 กลยทธi. ผลลพธ [รายงานผลลพธตามมาตรฐาน IV-4(1)]ประเดนสำาคญทควรรายงาน: การบรรลผลตามกลยทธและแผนปฏบตการ
ขอมล/ตวชวด เปาหมาย
2557
2558
2559
2560
2561
ii. บรบทปญหาและความตองการดานสขภาพทสำาคญ: โอกาสเชงกลยทธ: ความทาทายเชงกลยทธ: ขอไดเปรยบเชงกลยทธ: สมรรถนะหลกขององคกร: ปจจยความสำาเรจทสำาคญ:
iii. กระบวนการI-2.1 ก . กระบวนการจดทำากลยทธ :ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 5SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. (1) กระบวนการจดทำากลยทธ: (2) การกำาหนดโอกาสเชงกลยทธ การเลอกโอกาสพฒนา และการสงเสรมนวตกรรม
ในโอกาสทเลอกดำาเนนการ:(3) การวเคราะหขอมลและปจจยสำาคญทมผลตอการกำาหนดกลยทธ:(4) การกำาหนดสมรรถนะหลกขององคกร:(5) การตดสนใจเรองระบบงาน กระบวนการใดททำาเอง กระบวนการใดทจะใหผสง
มอบหรอพนธมตรทำา:I-2.1 ข . วตถประสงคเชงกลยทธ (1)(2)(3) กลยทธในดานคณภาพ ความปลอดภย การสรางเสรมสขภาพ:
ความทาทาย วตถประสงค เปาหมายและกรอบเวลา
ตวชวดทใชตดตาม
I-2.2 ก . การจดทำาแผนปฏบตการและถายทอดสการปฏบต (1) การจดทำาแผนปฏบตการระยะสน และระยะยาว:(2) การถายทอดประเดนททาทาย/ยาก ไปสการปฏบต ทงในองคกร และรวมกบผสง
มอบ/พนธมตร:(3) การจดสรรทรพยากรดานการเงนและอนๆ เพอปฏบตตามกลยทธ:(4) การจดทำาแผนและจดการกำาลงคนเพอปฏบตตามกลยทธ:(5) การกำาหนดตวชวดและใชในการตดตามความกาวหนา:I-2.2 ข . การปรบเปลยนแผนปฏบตการ ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 6SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. การตอบสนองตอผลการดำาเนนการทไมเปนไปตามทคาดการณ:
iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ
v. แผนการพฒนามาตรฐาน Sco
reDALI Gap
ประเดนพฒนาใน 1-2 ป
7. กระบวนการจดทำากลยทธและการวเคราะหขอมล
8. วตถประสงคเชงกลยทธทตอบสนองความทาทาย ครอบคลมคณภาพ ความปลอดภย การสรางเสรมสขภาพ
9. การจดทำาแผนปฏบตการ การถายทอดสการปฏบต และการจดสรรทรพยากร
10. การกำาหนดตวชวดและใชในการตดตามความกาวหนา
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 7SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. I-3 ผปวย/ผรบผลงานi. ผลลพธ [รายงานผลลพธตามมาตรฐาน IV-2]ประเดนสำาคญทควรรายงาน: ความพงพอใจ ความไมพงพอใจ คณคา การคงอย การแนะนำา การสรางความสมพนธ
ขอมล/ตวชวด เปาหมาย
2557
2558
2559
2560
2561
ii. บรบทสวนการตลาดทสำาคญ:กลมผปวย/ผรบบรการทสำาคญ (ระบความตองการสำาคญของผรบบรการแตละกลมในวงเลบ):ผรบผลงานอนๆ (และความตองการสำาคญ):ผมสวนไดสวนเสย:
iii. กระบวนการI-3.1 ก . การรบฟงผปวย / ผรบผลงาน (1) การรบฟงเสยงจากผปวย/ผรบผลงานอนในปจจบน ดวยวธทเหมาะสมกบกลม
ตางๆ เพอใหไดขอมลทใชประโยชนได: การรบฟงความตองการและความคาดหวง: การรบฟงขอมลปอนกลบหลงเขารบบรการ:(2) การรบฟงเสยงจากผปวย/ผรบผลงานอนในอนาคต:
I-3.1 ข . การประเมนความพงพอใจและความผกพนของผปวย / ผรบผลงาน (1) วธการประเมนทเหมาะสมกบกลมตางๆ:
I-3.2 ก . การใชขอมลเพอกำาหนดบรการและการอำานวยความสะดวก (1) การนำาขอมลความตองการ/ความคาดหวงมากำาหนดคณลกษณะของบรการ: (2) ชองทางการคนหาขอมล การเขารบบรการ และการรบการชวยเหลอ ทจดใหผปวย/ผรบผลงาน:ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 8SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. (3) การกำาหนดกลมผปวยทจะใหความสำาคญ:
I-3.2 ข . ความสมพนธกบผปวย / ผรบผลงานอน (1) การสรางความสมพนธกบผปวย/ผรบผลงาน เพอตอบสนองความคาดหวงและเพมความผกพน: (2) การจดการคำารองเรยน ผลการวเคราะหลกษณะของคำารองเรยนและแนวโนม และการนำาไปปรบปรง:
I-3.3 สทธผปวย ข(1) การสรางความตระหนกใหแกบคลากร: ก(1) ข(2)-(6) การคมครองสทธผปวยทเปนประเดนสำาคญของ รพ.: ข(7) การคมครองสทธผปวยทเขารวมงานวจยทางคลนก: ค การคมครองสทธผปวยทมความตองการเฉพาะ: ผปวยระยะสดทาย ผปวยเดก ผสงอาย ผพการ ผปวยทตองแยกหรอผกยด
iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ
v. แผนการพฒนามาตรฐาน Sco
reDALI Gap
ประเดนพฒนาใน 1-2 ป
11. การรบฟง/เรยนร ความตองการและความคาดหวงของผรบบรการแตละกลม
12. การประเมนความพงพอใจและความ
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 9SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. ผกพน
13. การใชขอมลเพอกำาหนดบรการและการอำานวยความสะดวก
14. การสรางความสมพนธและจดการคำารองเรยน
15. การคมครองสทธผปวย
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 10SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. I-4 การวด วเคราะห และจดการความรi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: alignment & integration, การใชประโยชนจากขอมล, คณภาพของขอมลและสารสนเทศ, ความมนคงปลอดภยและพรอมใชของระบบสารสนเทศ, การจดการความรและการเรยนรทด
ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2557
2558
2559
2560
2561
ii. บรบทวตถประสงคเชงกลยทธ:กลมผปวย/ผรบบรการทสำาคญ:แหลงขอมลเปรยบเทยบ:เทคโนโลยสารสนเทศทสำาคญ:
iii. กระบวนการI-4.1 ก . การวดผลการดำาเนนการ (performance) ขององคกร (1) การเลอก รวบรวม เชอมโยงตวชวด, การม alignment ทวทงองคกร, การใช
ประโยชนเพอตดตามการปฏบตงานประจำาวนและความกาวหนาตามกลยทธ (ยกตวอยางการตดสนใจทเปนผลจากการตดตามตวชวด):
(2) การเลอกและใชขอมล performance ขององคกรทมการเปรยบเทยบกบ
องคกรภายนอก:(3) การใชขอมลเสยงของผปวยเพอสรางวฒนธรรมทมงเนนคนเปนศนยกลาง (ยก
ตวอยาง):(4) การปรบปรงระบบวดผลดำาเนนการขององคกร:
I-4.1 ข . การวเคราะหและทบทวนผลการดำาเนนการ (performance) ขององคกร (1) ประเดนสำาคญทไดจากการวเคราะหขอมลผลการดำาเนนการขององคกร (ความ
สำาเรจ/ความกาวหนา) ในรอบปทผานมา: ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 11SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.
I-4.1 ค . การใชขอมลเพอปรบปรงผลการดำาเนนการ (performance) ของ องคกร
(1) ลำาดบความสำาคญเพอการปรบปรงผลการดำาเนนการขององคกรทเกดจากการทบทวน [เชอมโยงกบ II-1.1 ก(7)]:
I-4.2 ก . ขอมลและสารสนเทศ (1) การทำาใหมนใจในคณภาพของขอมลและสารสนเทศ (accuracy, validity, integrity, reliability, current):(2) การทำาใหมนใจในความพรอมใชของขอมลและสารสนเทศ, ระบบทมใชงานในปจจบน, ระบบทกำาลงพฒนาหรอมแผนจะพฒนา:
I-4.2 ข . การจดการระบบสารสนเทศ (1)(2) การทำาใหมนใจในความเชอถอไดของระบบสารสนเทศ ความมนคงปลอดภย
ของขอมล/สารสนเทศ:(3) การสงขอมลผปวยทางสอสงคมออนไลน โดยยงคงรกษาความลบของผปวย:
I-4.2 ค . ความรขององคกร (1) การสรางและจดการความร:(2) การระบ good practice และขยายผล:(3) การทำาใหการเรยนรฝงลกในวถการปฏบตงานขององคกร:
iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ
v. แผนการพฒนามาตรฐาน Sco
reDALI Gap
ประเดนพฒนาใน 1-2 ป
16. การวดผลการดำาเนนงาน
17. การวเคราะหขอมล
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 12SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. การทบทวนผลการดำาเนนงาน และนำาไปใชปรบปรง
18. คณภาพของขอมลและสารสนเทศ
19. การจดการระบบสารสนเทศ
20. ความรขององคกร
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 13SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. I-5 กำาลงคนi. ผลลพธ [รายงานผลลพธตามมาตรฐาน IV-3]ประเดนสำาคญทควรรายงาน: ขดความสามารถ อตรากำาลง การรกษาไว ทกษะทเหมาะสม บรรยากาศการทำางาน สขอนามย ความปลอดภย สทธประโยชน บรการ ความพงพอใจ ความผกพน การพฒนากำาลงคนและผนำา
ขอมล/ตวชวด เปาหมาย
2557
2558
2559
2560
2561
ii. บรบทกำาลงคนประเภทตางๆ ขององคกร: สมรรถนะหลกขององคกร: ปจจยทมผลตอความผกพนของกำาลงคน: ความเสยงดานสขภาพและความปลอดภยของกำาลงคน:
iii. กระบวนการI-5.1 ก . ขดความสามารถและความเพยงพอของกำาลงคน (1) ผลการประเมนขดความสามารถและความเพยงพอของกำาลงคน และการตอบสนอง: (2) การสรรหา วาจาง บรรจ และรกษากำาลงคน:(3) การวเคราะหการเปลยนแปลงความตองการและการเตรยมกำาลงคนใหพรอมรบ:(4) การจดระบบการทำางานและบรหารกำาลงคนเพอใหงานขององคกรประสบความสำาเรจ:
I-5.1 ข . บรรยากาศการทำางานของกำาลงคน (2) นโยบาย บรการ สทธประโยชน:
I-5.1 ค . สขภาพและความปลอดภยของกำาลงคน
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 14SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. (1) การปองกนและจดการกบความเสยงตอสขภาพ (สงแวดลอม ภาระงาน การหยบยก อนตรายจากการปฏบตงาน ความรนแรง) การปฏบตตามกฎหมาย และการใหภมคมกน: (2) การสรางเสรมสขภาพของกำาลงคน: (3) การประเมนสขภาพเมอแรกเขาและการตรวจเปนระยะ: (4) การดแลกำาลงคนทเจบปวยหรอบาดเจบจากการทำางาน:
I-5.2 ก . ความผกพนและผลการปฏบตงานของกำาลงคน (1) การสรางวฒนธรรมองคกรเพอใหบคลากรทมผลงานทด:(2)(3) การประเมนและปรบปรงความผกพนของกำาลงคน:(4) ระบบการจดการผลการปฏบตงาน:
I-5.2 ข . การพฒนากำาลงคนและผนำา (1) learning need ทสำาคญของกำาลงคนกลมตางๆ และวธการพฒนา/เรยนรทจดให:
กลมกำาลงคนและผนำา
Learning need ทสำาคญ
วธการพฒนา/เรยนร
(2) การประเมนผลการพฒนาและเรยนร: (3) การจดการเรองความกาวหนาในอาชพการงานและแผนการสรางผนำาเพอสบทอดการดำาเนนงาน:
iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ
v. แผนการพฒนา
มาตรฐาน Score
DALI Gap
ประเดนพฒนาใน 1-2 ป
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 15SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. 21. ขดความสามารถ
และความเพยงพอ22. สขภาพและความ
ปลอดภยของกำาลงคน23. การสรางเสรมสข
ภาพของกำาลงคน24. ความผกพนและ
ระบบการจดการผลการปฏบตงาน
25. การพฒนากำาลงคนและผนำา
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 16SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. I-6 การปฏบตการi. ผลลพธ [รายงานผลลพธตามมาตรฐาน IV-5 ในสวนทมไดรายงานไวในหมวดอนๆ]ประเดนสำาคญทควรรายงาน: ผลตภาพ รอบเวลา ประสทธผล ประสทธภาพของกระบวนการสำาคญ, ประสทธผลของระบบความปลอดภยขององคกร, การเตรยมพรอมรบภยพบตและภาวะฉกเฉน, ผลดานหวงโซอปทาน
ขอมล/ตวชวด เปาหมาย
2557
2558
2559
2560
2561
ii. บรบทขอกำาหนดของบรการสขภาพสำาคญ: ผสงมอบและพนธมตรสำาคญ: โอกาสเชงกลยทธ: การเปนสถาบนสมทบในการจดการเรยนการสอน: ภยพบตและภาวะฉกเฉนทมโอกาสเผชญ:
iii. กระบวนการI-6.1 ก . การออกแบบบรการและกระบวนการ (1) การระบขอกำาหนดของบรการสขภาพทสำาคญ:(2) การระบกระบวนการทำางานทสำาคญ และขอกำาหนดของกระบวนการ:(3) การออกแบบบรการและกระบวนการทำางานโดยใชแนวคดตางๆ: หลกฐานทางวชาการ แนวทางปฏบตของวชาชพ: เทคโนโลย: ความรขององคกร: คณคาในมมมองของผปวย/ผรบผลงานอน: ความคลองตว: ความปลอดภย: มตคณภาพอนๆ: (4) การควบคมเอกสาร:
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 17SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. I-6.1 ข . การจดการและปรบปรงกระบวนการ (1)(2)(3) การทำาใหเปนไปตามขอกำาหนดของกระบวนการ การใชตวชวด การ
ปรบปรงกระบวนการ บทเรยนจากการใช 3P หรอ PDSA ในโครงการพฒนาคณภาพและงานประจำา: บทเรยนจากการใช 3P หรอ PDSA ในการบรหารหนวยงานเพอบรรลเปาหมาย
และการตดตามกำากบงานประจำาวน: บทเรยนจากการใช 3P หรอ PDSA กบประเดนเชงกลยทธ หรอการปรบเปลยนวธ
การจดบรการสขภาพทสำาคญ:I-6.1 ค . การจดการหวงโซอปทาน I-6.1 ง . การจดการนวตกรรม I-6.1 จ . การจดการการเรยนการสอนทางคลนก I-6.2 ก . ประสทธภาพและประสทธผลของกระบวนการ (1) การควบคมตนทนโดยรวม การลดคาใชจายในการตรวจสอบและทดสอบ การ
ปรบปรงประสทธภาพและประสทธผล:I-6.2 ข . การเตรยมพรอมดานความปลอดภยและภาวะฉกเฉน (ยกเวนอคคภย ซงจะ
ตอบใน II-3)(1) การทำาใหสภาพแวดลอมของการปฏบตการทปลอดภย การปองกนอบตเหต การ
ตรวจสอบ การวเคราะห การฟ นฟ:(2) การเตรยมพรอมตอภยพบตหรอภาวะฉกเฉน: บทเรยนทไดรบจากการฝกซอมครงลาสด และการปรบปรงทเกดขน: ความพรอมใชตอเนองของระบบสารสนเทศ:
iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ
v. แผนการพฒนามาตรฐาน Sco
reDALI Gap
ประเดนพฒนาใน 1-2 ป
26. การออกแบบบรการและกระบวนการ
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 18SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. ทำางาน การจดการและปรบปรงกระบวนการทำางาน ประสทธภาพและประสทธผล
27. การจดการหวงโซอปทาน
28. การจดการนวตกรรม
29. การจดการดานการเรยนการสอนทางคลนก
30. ความพรอมสำาหรบภาวะฉกเฉนและภยพบตตางๆ
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 19SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. II-1 การบรหารความเสยง ความปลอดภย และคณภาพi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: บรรยากาศทสงเสรมการพฒนาคณภาพ ระดบความกาวหนาของการพฒนาคณภาพ วฒนธรรมความปลอดภย ประสทธภาพของระบบบรหารความเสยงและกระบวนการบรหารความเสยง (risk register)
ขอมล/ตวชวด เปาหมาย
2557
2558
2559
2560
2561
ii. บรบทโครงสรางการบรหารงานคณภาพและความปลอดภย: วตถประสงคเชงกลยทธทเกยวของกบคณภาพและความปลอดภย: จดเนนหรอเขมมงขององคกรดานคณภาพและความปลอดภย: เปาหมายความปลอดภย: โรคทมความเสยงสง: หตถการทมความเสยงสง:
iii. กระบวนการII-1.1 ก . ระบบบรหารงานคณภาพ (1) การนำาระบบบรหารงานคณภาพตามแนวคด 3C-PDSA มาใช: (2) บทบาทของผนำาในการสนบสนนการพฒนาคณภาพและความปลอดภย: (3) การประสานงานและบรณาการ QM/PS/RM และการทำาใหสอดคลองกบแผน
กลยทธ: (4) การทำางานเปนทม (5) การประเมนตนเอง:(8) การทำาแผนพฒนาคณภาพ:
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 20SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. (9) การดำาเนนการตามแผน และการตดตามประเมนผล:(10) การประเมนตนเอง การทำาแผนพฒนาคณภาพ การดำาเนนการตามแผน:II-1.1 ข . คณภาพการดแลผปวย (1) การทบทวนการใหบรการและการดแลผปวย:(2)(3) การกำาหนดเปาหมายและการตดตามตวชวดการดแลผปวย:(4) การพฒนาคณภาพการดแลผปวย:II-1.2 ก . ระบบบรหารความเสยง (1) องคประกอบสำาคญและโครงหลกของการบรหารความเสยง (PDSA ของระบบ
บรหารความเสยง):(2)(3) แผนการบรหารความเสยง ระเบยบปฏบต กระบวนการบรหารความเสยง การ
ประเมนความเสยง และ risk register:(4) การรายงาน การเรยนรปรบปรง จากอบตการณและเหตเกอบพลาด:(5) การจดการเพอบรรลเปาหมายความปลอดภยของผปวย (PSG):(6) การประเมนประสทธภาพของการบรหารความเสยงและการตอบสนองทเกดขน:
iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ
v. แผนการพฒนามาตรฐาน Sco
reDALI Gap
ประเดนพฒนาใน 1-2 ป
31. ระบบบรหารงานคณภาพ การประสานงานและบรณาการ การทำางานเปนทม
32. การประเมนตนเองและจดทำาแผนพฒนา
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 21SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. คณภาพ
33. การทบทวนการใหบรการและการดแลผปวย
34. การพฒนาคณภาพการดแลผปวย
35. ระบบบรหารความเสยงและความปลอดภย
36. กระบวนการบรหารความเสยง
37. การเรยนรจากอบตการณ
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 22SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. II-2.1 การกำากบดแลวชาชพดานการพยาบาลi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: ประสทธภาพประสทธผลของการกำากบดแลวชาชพ ผลลพธของปฏบตการพยาบาลทมตอผปวย (เชน ความปลอดภย ความสามารถในการดแลตนเอง ฯลฯ)
ขอมล/ตวชวด เปาหมาย
2557
2558
2559
2560
2561
ii. บรบทลกษณะผปวยสำาคญ: กลมผปวยทมความเสยงสง: จำานวนกำาลงคนดานการพยาบาลเทยบกบภาระงาน: สาขาทมพยาบาลเชยวชาญ:
iii. กระบวนการII-2.1 ก . การบรหารการพยาบาล (1) การจดทมผบรหาร: (2) การจดอตรากำาลง โดยเฉพาะอยางยงในหนวยงานทมความเสยงสง หรอ
ขาดแคลนบคลากร:(3) โครงสรางและกลไกกำากบดแลการกำากบดแลมาตรฐานและจรยธรรมวชาชพ: การกำากบดแลมาตรฐานและจรยธรรมวชาชพ: การนเทศ กำากบดแลปฏบตการพยาบาล: การสงเสรมการพฒนาคณภาพและความปลอดภย: การสงเสรมการตดสนใจทางคลนกและการใชเทคโนโลยทเหมาะสม: การควบคมดแลบคลากรทอยระหวางการฝกอบรมหรอมคณวฒตำากวาเกณฑ: การจดการความรและสงเสรมการวจย:(4) การประสานความรวมมอกบคณะกรรมการตางๆ:(5) การเชอมโยงการจดการความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ กบภาพรวมประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 23SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. ขององคกร:
(6) การประเมนการบรรลเปาหมายของปฏบตการพยาบาล:II-2.1 ข . ปฏบตการพยาบาล (1) สทธผปวยและจรยธรรมวชาชพ:(2) การใชขอมลวชาการและมาตรฐานวชาชพ:(3) การใชกระบวนการพยาบาล การดแลทเปนองครวม สอดคลองกบภาวะสขภาพ
วถชวต และบรบททางสงคม:(4) บนทกทางการพยาบาล:(5) การประเมนและปรบปรงปฏบตการพยาบาล:
iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ
v. แผนการพฒนามาตรฐาน Sco
reDALI Gap
ประเดนพฒนาใน 1-2 ป
38. ระบบบรหารการพยาบาล
39. ปฏบตการทางการพยาบาล
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 24SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. II-2.2 การกำากบดแลวชาชพแพทยi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: ประสทธภาพประสทธผลของการกำากบดแลวชาชพ การศกษาตอเนอง มาตรฐานและจรยธรรม
ขอมล/ตวชวด เปาหมาย
2557
2558
2559
2560
2561
ii. บรบทลกษณะผปวยสำาคญ: กลมผปวยทมความเสยงสง: iii. กระบวนการ(1)(2) บทบาทหนาทและวธการทำางานขององคกรแพทย(5) การทำาหนาทขององคกรแพทย การกำาหนดสทธการดแลรกษาผปวยของแพทยแตละคน: การศกษาตอเนองของแพทยและการแลกเปลยนเรยนร: การควบคมดแลการปฏบตงานของแพทยทอยระหวางการฝกอบรม แพทยเวรท
ไมใชแพทยประจำา: การสงเสรมการปฏบตตามมาตรฐานและจรยธรรมของผประกอบวชาชพ การสงเสรมการทบทวนและพฒนาคณภาพการดแลผปวย การสงเสรมการพฒนาคณภาพเวชระเบยน การสงเสรมการตดสนใจทางคลนกและการใชเทคโนโลยทเหมาะสม การกำาหนดหรอรบรองนโยบายทเกยวกบการดแลผปวย(6) การปฏบตตามขอตกลงและแนวปฏบต:(7) การประสานความรวมมอกบคณะกรรมการตางๆ:
iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ
v. แผนการพฒนามาตรฐาน Sco
reDALI Gap
ประเดนพฒนาใน 1-2 ป
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 25SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. 40. องคกรแพทย
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 26SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. II-3 สงแวดลอมในการดแลผปวยi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: ความพรอมใช ประสทธภาพ ความปลอดภย การพทกษสงแวดลอม ความเออตอสขภาพและการเรยนร
ขอมล/ตวชวด เปาหมาย
2557
2558
2559
2560
2561
ii. บรบทลกษณะสงกอสราง: เครองมอและเทคโนโลยสำาคญ: iii. กระบวนการII-3.1 ก . ความปลอดภยและสวสดภาพ (1) ผลการตรวจสอบและการปรบปรงโครงสรางอาคารสถานทใหเปนไปตามกฏ
หมาย เออตอความปลอดภย/ประสทธภาพ(2) การกำากบดแล ตดตาม และปรบปรงระบบบรหารอาคารสถานทและการรกษา
ความปลอดภย(3) การตรวจสอบความเสยง/การปฏบตทไมปลอดภย (ความถ สงทพบ การ
ปรบปรง)(4) ความเสยงดานสงแวดลอมทสำาคญและการปองกน(5) การใหความรและฝกอบรมดานสงแวดลอม
วนท เนอหา จำานวนผเขารวม
II-3.1 ข . วสดและของเสยอนตราย (1) วสดและของเสยอนตรายทสำาคญ มาตรการปองกน การจดการเมอเกดอบต
การณประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 27SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. II-3.1 ค . การจดการกบภาวะฉกเฉน (1) ภาวะฉกเฉนหรอภยพบตทมโอกาสประสบ ผลกระทบและความตองการบรการท
เพมขน การนำาแผนไปปฏบต(2) การจดทำาแผนรองรบภาวะฉกเฉนหรอภยพบต และการนำาแผนไปปฏบต
(3) การฝกซอมแผนII-3.1 ง . ความปลอดภยจากอคคภย (1) แผนปองกนและควบคมอคคภย (2) การสรางความตระหนก การซอมแผนและปรบปรง การประเมนผลระบบ(3) การตรวจสอบ ทดสอบ บำารงรกษาระบบและเครองมอในการปองกนและควบคม
อคคภยII-3.2 ก . เครองมอ (1) ผลการประเมนความเพยงพอและแผนการจดหา(2) การบรหารจดการเพอใหมเครองมอทจำาเปนพรอมใช(3) ผลการวเคราะหขอมลเกยวกบระบบบรหารเครองมอII-3.2 ข . ระบบสาธารณปโภค (1) แผนบรหารระบบสาธารณปโภค(2) ระบบไฟฟาสำารองและระบบสำารองสำาหรบแกสทใชทางการแพทย ความครอบคลม ระยะเวลาทสำารองได สมรรถนะของระบบไฟฟาสำารอง: ระบบสำารองสำาหรบแกสทใชทางการแพทย: การบำารงรกษา ทดสอบ และตรวจสอบ:(3) การตดตามขอมลระบบสาธารณปโภค เพอวางแผนปรบปรงหรอสรางทดแทนII-3.3 ก . สงแวดลอมเพอการสรางเสรมสขภาพ (1) สภาพแวดลอมทเออตอการมสขภาพด (2) สงแวดลอมเพอการเรยนร
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 28SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. (3)(4) การเขาถงอาหาร/ผลตภณฑเพอการสรางเสรมสขภาพ การใชวสดครภณฑท
ไมมอนตรายตอสขภาพII-3.3 ข . การพทกษสงแวดกลอม (1) ระบบบำาบดนำาเสย:(2) การลดปรมาณของเสย:(3) การกำาจดขยะ:(4) การรวมมอกบชมชนในการปรบปรงและปกปองสงแวดลอม:
iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ
v. แผนการพฒนามาตรฐาน Sco
reDALI Gap
ประเดนพฒนาใน 1-2 ป
41. ความปลอดภยและสวสดภาพของโครงสรางและสงแวดลอมทางกายภาพ การจดการกบวสดและของเสยอนตราย
42. การจดการกบภาวะฉกเฉน และการปองกนอคคภย
43. ระบบการบรหารเครองมอและสาธารณปโภค
44. สงแวดลอมเพอการสรางเสรมสขภาพ
45. การพทกษสงแวดลอม
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 29SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 30SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. II-4 การปองกนและควบคมการตดเชอi. ผลลพธเปาหมาย/ประเดนคณภาพทสำาคญ: เหมาะสม ปลอดภย ประสทธผล ประสทธภาพ
ขอมล/ตวชวด เปาหมาย
2557
2558
2559
2560
2561
ii. บรบทจำานวนเตยง จำานวนผรบบรการ: บรการทมความเสยงตอการตดเชอและลกษณะของการตดเชอ: การตดเชอสำาคญ: โอกาสรบผปวยตดเชอจากสถานพยาบาลอน: การตดเชอดอยา: จำานวน ICN และการศกษาอบรม: iii. กระบวนการII-4.1 ก . ระบบการปองกนและควบคมการตดเชอ (1) คณะกรรมการกำากบดแล การตดสนใจทสำาคญ(2) การวเคราะหความเสยงเพอกำาหนดการตดเชอทเปนจดเนนของการปองกนและ
ควบคม(3)(4) การนำาความรทางวชาการมาใชในการปองกนและควบคมการตดเชอ การ
กำาหนดนโยบายและเกณฑปฏบต(5)(6) การประสานงาน IPC ทวทงองคกร ความครอบคลมพนท การเชอมประสานระบบงาน IPC กบระบบงานพฒนาคณภาพและความปลอดภย(7) การสนบสนนทรพยากร บคลากร ระบบสารสนเทศ(8) การใหความรและฝกอบรมแกบคลากรและผปวย(9)(10) ICN กลไกการดำาเนนงานและประสานงาน
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 31SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. II-4.1 ข . การเฝาระวงและควบคมการตดเชอ (1) การเฝาระวงแบบ active prospective surveillance หรอ targeted
surveillance(2) การวนจฉยและยนยนการตดเชอทไมไดทำา active prospective
surveillance(3) การใชผลของการเฝาระวงเพอใหขอมลแกผเกยวของ และเพอปรบปรงระบบงาน(4)(5) การบงชการระบาดและการควบคมการระบาด (บทเรยนในรอบ 3 ปทผานมา)II-4.2 ก . การปองกนการตดเชอทวไป (1) มาตรการปองกนการตดเชอและทำาใหปราศจากเชอ Hand hygiene: Isolation precautions: Standard precaution อนๆ: การทำาความสะอาด ทำาลายเชอ ทำาใหปราศจากเชอ: การ reprocess กลองสองอวยวะ: การจดการกบวสดหมดอายและ single-use device reprocessing:(2) การปรบปรงและควบคมสงแวดลอมเพอลดความเสยงในการแพรกระจายเชอ
โรคและการปนเป อนในสงแวดลอม(3) การลดความเสยงตอการตดเชอในพนทตางๆ II-4.2 ข . การปองกนการตดเชอในกลมเฉพาะ (1) การดำาเนนการเพอลดความเสยงของการตดเชอทสำาคญขององคกร(2) การดแลผปวยทตดเชอซงตดตอไดทางโลหต ผปวยทมภมตานทานตำา การตด
เชอทดอยาและเชออบตใหม(3) การดแลเจาหนาททสมผสเลอด/สารคดหลง หรอเจบปวยจากการทำางาน
iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ
v. แผนการพฒนา
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 32SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. มาตรฐาน Sco
reDALI Gap
ประเดนพฒนาใน 1-2 ป
46. ระบบปองกนและควบคมการตดเชอ
47. การเฝาระวงและควบคมการตดเชอ
48. การปองกนการตดเชอทวไป
49. การปองกนการตดเชอในกลมเฉพาะ
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 33SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. II-5 ระบบเวชระเบยนi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: ความถกตอง สมบรณ ทนเวลา มเนอหาทจำาเปน (สำาหรบการสอสาร การดแลตอเนอง การประเมนคณภาพ) ความปลอดภย การรกษาความลบ
ตวชวด เปาหมาย
2557
2558
2559
2560
2561
ii. บรบทปรมาณผปวยนอกและผปวยใน: ขอบเขตการใช digital technology ในระบบเวชระเบยน: iii. กระบวนการII-5.1 ก . การวางแผนและออกแบบระบบ (1) (2) การกำาหนดเปาหมาย การออกแบบระบบเวชระเบยน การประเมนสวนขาด/ความซำาซอน/การไมไดใชประโยชน:(3) การประเมนการปฏบตตามนโยบายและวธปฏบตเกยวกบการบนทกเวชระเบยน:(4) การประมวลผลจากเวชระเบยนและการนำาขอมลทประมวลไดไปใช:(5) การประเมนประสทธภาพของระบบบรหารเวชระเบยน:II-5.1 ข . การรกษาความปลอดภยและความลบ (1) การจดเกบเวชระเบยน ความปลอดภย:(2) (3) การรกษาความลบของขอมลในเวชระเบยน:(4) การใหผปวยเขาถงขอมลของตนในเวชระเบยน:II-5.2 เวชระเบยนผปวย (1) การออกแบบและมาตรการเพอใหบนทกเวชระเบยนมขอมลเพยงพอตามขอ
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 34SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. กำาหนด(2) การทบทวนและปรบปรงคณภาพของการบนทกเวชระเบยน (ความสมบรณ ความถกตอง การบนทกในเวลาทกำาหนด):
iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ
v. แผนการพฒนามาตรฐาน Sco
reDALI Gap
ประเดนพฒนาใน 1-2 ป
50. ระบบบรหารเวชระเบยน
51. การทบทวนและความสมบรณของการบนทก
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 35SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. II-6 ระบบการจดการดานยาi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: ถกตอง ปลอดภย ไดผล ทนเวลา adherence ประสทธภาพ
ตวชวด เปาหมาย
2557
2558
2559
2560
2561
ii. บรบทยาทตองระมดระวงสง: iii. กระบวนการII-6.1 ก . การกำากบดแลการจดการดานยา (1) การทำาหนาทของ PTC การบรรลเปาประสงคของระบบยา ประสทธภาพของการ
จดการระบบยา: (2) การปรบปรงบญชยาครงสดทาย นโยบายสำาคญ จำานวนยาในบญช(3) ผลการตดตามการปฏบตตามมาตรการปองกน ME/ADE การตอบสนองเมอ
เกด ME/ADE(4) ผลการตดตามการใชยาทมความเสยงสงหรอตองมความระมดระวงในการใชสง
(HAD)(5) ผลการดำาเนนงานตามแผนงานใชยาสมเหตผลและแผนงานดแลการใชยาตาน
จลชพ:(6) การตดตามตวชวด การทบทวนวรรณกรรม การประเมนและปรบปรงระบบ
จดการดานยา:II-6.1 ข . สงแวดลอมสนบสนน (1) การฝกอบรมเพอเพมความรความสามารถ:
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 36SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. (2) การเขาถงขอมลเฉพาะของผปวยแตละราย:(3) การเขาถงขอมลยาทจำาเปน:(4) ระบบคอมพวเตอรสนบสนนการตดสนใจเกยวกบการใชยา การสงสญญาณ
เตอน:(5) สงแวดลอมทางกายภาพเกยวกบการใชยา:II-6.1 ค . การจดหาและเกบรกษายา (1) การจดหายา:(2) การเกบสำารองยาอยางเหมาะสมและปลอดภย:(3) การจดใหมยา/เวชภณฑฉกเฉนในหนวยดแลผปวย:(4) การจายยาเมอหองยาปด:(5) การจดการกบยาทสงคนมาหองยา:II-6.2 ก . การสงใชและถายทอดคำาสง (1) การเขยนคำาสงใชยาและถายทอดคำาสง เพอการใชยาทถกตอง เหมาะสม
ปลอดภย:(2) medication reconciliation:(3) ถามการใช CPOE ระบบมฐานขอมลทเปนปจจบนทชวยสนบสนนการตดสนใจ:II-6.2 ข . การเตรยม เขยนฉลาก จดจาย และสงมอบยา (1) การทบทวนคำาสงใชยา:(2) การจดเตรยมยา:(3) การตดฉลากยา:(4) การสงมอบยาใหหนวยดแลผปวย:
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 37SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. (5) การสงมอบยาใหแกผปวย:II-6.2 ค . การบรหารยา (1) การบรหารยา การใช MAR การตรวจสอบซำา:(2) การใหความร การมสวนรวมของผปวย/ครอบครว:(3) การตดตามผลการใชยา:(4) การจดการกบยาทผปวยนำาตดตวมา:
iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ
v. แผนการพฒนามาตรฐาน Sco
reDALI Gap
ประเดนพฒนาใน 1-2 ป
52. การกำากบดแลการจดการดานยา
53. สงแวดลอมสนบสนน การจดหาและเกบรกษายา
54. การสงใชยาและการถายทอดคำาสง
55. การทบทวนคำาสง เตรยม เขยนฉลากจดจาย และสงมอบยา
56. การบรหารยาและตตตามผล
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 38SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. II-7.1 บรการรงสวทยา/ภาพการแพทยi. ผลลพธประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ: คณภาพฟลม ปลอดภย ถกตอง รวดเรว
ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2557
2558
2559
2560
2561
ii. บรบทขอบเขตบรการ (ในเวลา นอกเวลา การสงตรวจภายนอก):การตรวจพเศษ/การทำา intervention ทางรงส:จำานวนผถายภาพรงส (ปรญญา/ตำากวาปรญญา):จำานวนรงสแพทย:เทคโนโลยสำาคญ:iii. กระบวนการII-7.1 ก . การวางแผน ทรพยากร และการจดการ (1) การวางแผนและจดบรการ:(2) ทรพยากรบคคล:(3)(4) พนทใชสอย เครองมออปกรณ การตรวจสอบจากหนวยงานตามกฎหมาย:(5) ระบบเทคโนโลยสารสนเทศทางรงสวทยา:(6) คณภาพของบรการทสงตรวจภายนอก:(7) การสอสารกบแพทยผสงตรวจ:II-7.1 ข . การใหบรการรงสวทยา (1) คำาขอสงตรวจ:(2) การใหขอมลและเตรยมผปวย:(3) การใหบรการในเวลาทเหมาะสม:ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 39SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. (4) การดแลระหวางไดรบบรการ: (5) กระบวนการถายภาพรงส:(6) การแสดงขอมลสำาคญบนภาพรงส: (7) การแปลผลภาพรงส:II-7.1 ค . การบรหารคณภาพและความปลอดภย (1) ความปลอดภยของผปวย:(2) การจดการเพอปองกนอนตรายจากรงส:(3) ระบบบรหารคณภาพ:
iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ
v. แผนการพฒนามาตรฐาน Sco
reDALI Gap
ประเดนพฒนาใน 1-2 ป
57. บรการรงสวทยา/ภาพการแพทย
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 40SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. II-7.2 บรการหองปฏบตการทางการแพทย/พยาธวทยาคลนกi. ผลลพธประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ: ถกตอง แมนยำา รวดเรว ปลอดภย
ขอมล/ตวชวด เปาหมาย
2557
2558
2559
2560
2561
ii. บรบทขอบเขตบรการ (ในเวลา นอกเวลา การสงตรวจภายนอก):จำานวนผทำาการตรวจทางหองปฏบตการ (ปรญญา/ตำากวาปรญญา):iii. กระบวนการII-7.2 ก . การวางแผน ทรพยากร และการจดการ (1) การวางแผนและจดบรการ:(2)(4) พนทใชสอย เครองมอและอปกรณ:(3) ทรพยากรบคคล:(5)(6) การคดเลอกและตรวจสอบมาตรฐานงานบรการจากภายนอก เครองมอ วสด
นำายา หองปฏบตการทรบตรวจตอ ผใหคำาปรกษา:(7) การสอสารกบผสงตรวจ:II-7.2 ข . การใหบรการ (1) การจดการกบสงสงตรวจ:(2) กระบวนการตรวจวเคราะห:(3) การสงมอบผลการตรวจวเคราะห การรายงานคาวกฤต การรกษาความลบ:(4) การจดการกบสงสงตรวจหลงการตรวจวเคราะห:
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 41SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. II-7.2 ค . การบรหารคณภาพและความปลอดภย (1) ระบบบรหารคณภาพ:(2) การเขารวมโปรแกรมทดสอบความชำานาญระหวางหองปฏบตการ:(3) ระบบควบคมคณภาพ:(4) การเขาสกระบวนการรบรองมาตรฐานซงเปนทยอมรบ/การปฏบตตามขอแนะนำา
จากองคกรทมาประเมน:
iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ
v. แผนการพฒนามาตรฐาน Sco
reDALI Gap
ประเดนพฒนาใน 1-2 ป
58. บรการหองปฏบตการทางการแพทย/พยาธวทยาคลนก
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 42SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. II-7.4 ธนาคารเลอดและงานบรการโลหตi. ผลลพธประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ: ถกตอง ปลอดภย เหมาะสม ทนความตองการ
ตวชวด เปาหมาย
2557
2558
2559
2560
2561
ii. บรบทขอบเขตบรการ:การเตรยมสวนประกอบของเลอดททำาได:iii. กระบวนการระบบตรวจสอบและทบทวนการใชโลหต/ผกำากบดแล:ระดบขนตำาของการสำารองเลอดและสวนประกอบของเลอด และผลการปฏบต:ระบบการแจงผลการตดเชอแกผบรจาคโลหต/จำานวนผตดเชอในรอบปทผานมา:มาตรฐานการตรวจรองรอยการตดเชอ (disease marker):ระบบคดแยก กกกน ชบงเลอดทไมผานการตรวจและเลอดทตดเชอ:ระบบหวงโซความเยนของการเกบรกษาและขนสง:ประเดนทยงไมสามารถดำาเนนการตามมาตรฐาน/แนวทางของศนยบรการโลหตแหง
ชาตได:การเขารวมระบบประกนคณภาพจากภายนอก:การรบรองคณภาพทไดรบ:
iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 43SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.
v. แผนการพฒนามาตรฐาน Sco
reDALI Gap
ประเดนพฒนาใน 1-2 ป
59. ธนาคารเลอดและงานบรการโลหต
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 44SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. II-7.3 พยาธวทยากายวภาค & II-7.5 บรการตรวจวนจฉยอนๆi. ผลลพธประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ: ถกตอง ปลอดภย เหมาะสม ทนความตองการ
ตวชวด เปาหมาย
2557
2558
2559
2560
2561
ii. บรบทการตรวจวนจฉยทใหบรการ:iii. กระบวนการII-7.3 พยาธวทยากายวภาค (1) การประเมน การเตรยมผปวย การใหขอมลและขอคำายนยอม:II-7.5 บรการตรวจวนจฉยอนๆ (1) การประเมน การเตรยมผปวย การใหขอมลและขอคำายนยอม:(2) การแปลผลการตรวจ และรายงานผล:
iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ
v. แผนการพฒนามาตรฐาน Sco
reDALI Gap
ประเดนพฒนาใน 1-2 ป
60. พยาธวทยากายวภาค และบรการตรวจวนจฉยอนๆ
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 45SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. II-8 การเฝาระวงโรคและภยสขภาพi. ผลลพธประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ: ถกตอง ครบถวน ทนเวลา ครอบคลม ประสทธภาพ
ขอมล/ตวชวด เปาหมาย
2557
2558
2559
2560
2561
ii. บรบทโรคและภยสขภาพสำาคญในพนท: โรคโรคและภยสขภาพสำาคญทอยในแผนเฝาระวง: โรคตดตอทตองเฝาระวง iii. กระบวนการII-8 ก . การบรหารจดการและทรพยากร :(1) (2) นโยบาย แผนกลยทธ แผนปฏบตการ: (3) (4) บคลากร งบประมาณ เทคโนโลย ทรพยากรอนๆ: (5) การสรางความรความเขาใจ: II-8 ข . การเกบและวเคราะหขอมลเฝาระวง :(1)(2) การเฝาระวง บนทก และจดเกบขอมล: (3)(4) การวเคราะห เปรยบเทยบ แปลความหมาย คนหาการเพมผดปกตหรอการ
ระบาด:(5)(6) การตดตามเฝาดสถานการณ การคาดการณแนวโนมเพอวางแผนปองกน:II-8 ค . การตอบสนองตอการระบาดของโรคและภยสขภาพ :(1) แผนตอบสนอง การเตรยมความพรอม:(2) ทม SRRT:(3) มาตรการปองกนทจำาเปน:ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 46SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. (4) ชองทางรบรายงาน: (5) การสอบสวนผปวยเฉพาะราย: (6) การสบคนและควบคมการระบาด: II-8 ง . การเผยแพรขอมลขาวสารและเตอนภย :(1) การจดทำารายงานและเผยแพรสถานการณโรคตอสาธารณะ:(2) การรายงานโรคตามกฎหมาย:
iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ
v. แผนการพฒนามาตรฐาน Sco
reDALI Gap
ประเดนพฒนาใน 1-2 ป
61. การเฝาระวงโรคและภยสขภาพ
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 47SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. II-9 การทำางานกบชมชนi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: ความครอบคลม ผลกระทบ
ตวชวด เปาหมาย
2557
2558
2559
2560
2561
ii. บรบทชมชนทรบผดชอบ ความตองการ ศกยภาพ กลมเปาหมายสำาคญ:
iii. กระบวนการII-9.1 การจดบรการสรางเสรมสขภาพสำาหรบชมชน (1)(2) การกำาหนดชมชน ประเมนความตองการและศกยภาพ วางแผน ออกแบบ
บรการสรางเสรมสขภาพสำาหรบชมชน:(3) การรวมมอกบภาคทเกยวของ จดบรการสขภาพสำาหรบชมชน:(4) การประเมนและปรบปรง:II-9.2 การเสรมพลงชมชน (1) ภาพรวมของการทำางานรวมกบชมชน การสงเสรมการมสวนรวม การสรางเครอ
ขาย:(2) การสงเสรมความสามารถของกลมตางๆ เพอแกปญหาทสำาคญของชมชน:(3) การสงเสรมพฤตกรรมและทกษะสขภาพสวนบคคล:(4) การสงเสรมสงแวดลอมทางกายภาพและทางสงคมทเออตอการมสขภาพด การ
ชแนะและสนบสนนนโยบายสาธารณะ:
iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 48SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. v. แผนการพฒนา
มาตรฐาน Score
DALI Gap
ประเดนพฒนาใน 1-2 ป
62. การทำางานกบชมชน
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 49SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. III-1 การเขาถงและเขารบบรการi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: การเขาถง ความครอบคลม ประสทธผล ประสทธภาพ
ตวชวด เปาหมาย
2557
2558
2559
2560
2561
ii. บรบทกลมผปวยทมปญหาในการเขาถง:
iii. กระบวนการตวอยางโรค (proxy
disease)การปฏบตททำาใหเกดคณภาพของการเขาถงและเขา
รบบรการ
(1) การตอบสนองปญหาและความตองการบรการสขภาพของชมชน:
(2) การประสานงานกบหนวยงานทสงผปวยมา:(3) การคดแยก (triage) การดแลผปวยฉกเฉนหรอเรงดวนอยางเหมาะสม:(4) การดแลเบองตนและสงตอ สำาหรบผปวยทไมสามารถใหการรกษาได:(5) การรบผปวยเขาในหนวยบรการวกฤตหรอหนวยบรการพเศษ:(6) การใหขอมลและการขอ informed consent:
iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ
v. แผนการพฒนามาตรฐาน Sco
reDALI Gap
ประเดนพฒนาใน 1-2 ป
63. การเขาถงบรการทจำาเปนและบรการเรง
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 50SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. ดวน
64. กระบวนการรบผปวย การใหขอมล และ informed consent
III-2 การประเมนผปวยi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: ถกตอง เหมาะสม รวดเรว ปลอดภย ประสทธภาพ
ตวชวด เปาหมาย
2557
2558
2559
2560
2561
ii. บรบทกลมผปวยทมโอกาสเกดปญหาในการประเมน:iii. กระบวนการ
ตวอยางโรค (proxy disease)
การปฏบตททำาใหเกดคณภาพของการประเมนผปวยและการวนจฉยโรค
III-2 ก . การประเมนผปวย (1) การประเมนทครอบคลมรอบดาน การเชอมโยงและประสานการประเมน การระบ
ปญหาเรงดวน:(2) ความสมบรณของการประเมนแรกรบ (ประวต ตรวจรางกาย การรบรความ
ตองการของตน ความชอบสวนบคคล จตใจ สงคม เศรษฐกจ:(3) ผประเมน วธการประเมน สงแวดลอม ทรพยากร การใชขอมลวชาการเพอชนำา
การประเมน (ยกตวอยางโรคทใช CPG ในการประเมนและประโยชนทเกดขน):(4)(5) การประเมนในเวลาทเหมาะสม การบนทกในเวชระเบยน การใชประโยชนจาก
บนทก การประเมนซำา:(6) การอธบายผลการประเมนใหแกผปวยและครอบครว:ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 51SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. III-2 ข . การสงตรวจเพอการวนจฉยโรค (1)(2) ผปวยไดรบการตรวจเพอการวนจฉยโรคทจำาเปน ในเวลาทเหมาะสม ผลการ
ตรวจมความนาเชอถอ:(3) การสอสาร การบนทก การสบคน ผลการตรวจ:(4) การอธบายผลการตรวจเพอการวนจฉยโรคแกผปวย:III-2 ค . การวนจฉยโรค (1)(2) การวนจฉยโรคทถกตอง การมขอมลเพยงพอสนบสนน การบนทกในเวลาท
กำาหนด การบนทกการเปลยนแปลงการวนจฉยโรค:(3) การทบทวนความเหมาะสมและความสอดคลองของการวนจฉยโรค:(4) การกำาหนดเรองการลดขอผดพลาดในการวนจฉยโรคเปนเปาหมายความ
ปลอดภยผปวย:
iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ
v. แผนการพฒนามาตรฐาน Sco
reDALI Gap
ประเดนพฒนาใน 1-2 ป
65. การประเมนผปวยและการสงตรวจเพอการวนจฉยโรค
66. การวนจฉยโรค
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 52SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. III-3 การวางแผนi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: ความเหมาะสม ปลอดภย ประสทธผล ประสทธภาพ องครวม ตอเนอง
ตวชวด เปาหมาย
2557
2558
2559
2560
2561
ii. บรบทตวอยางโรคทคณภาพการวางแผนดแลมความสำาคญ:ตวอยางโรคทคณภาพการวางแผนจำาหนายมความสำาคญ:iii. กระบวนการIII-3.1 การวางแผนการดแลผปวย
ตวอยางโรค (proxy disease)
การปฏบตททำาใหเกดคณภาพของการวางแผนการดแลผปวย
(1) การเชอมโยงและประสานแผนการดแลผปวย:(2) แผนตอบสนองตอปญหาและความตองการอยางครบถวน:(3) การใชขอมลวชาการเพอชนำาการวางแผนการดแลอยางเหมาะสม (ตวอยางโรคท
ใช CPG ในการประเมนและประโยชนทเกดขน):(4) การใหผปวย/ครอบครวมสวนรวมในการวางแผน:(5) แผนการดแลผปวยระบเปาหมายทตองการบรรล และบรการทจะให:(6) การสอสาร ประสานงาน เพอนำาแผนไปปฏบต เขาใจบทบาทของผเกยวของ:(7) การทบทวนและปรบแผนตามสภาวะหรออาการของผปวย:
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 53SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.
III-3.2 การวางแผนจำาหนาย ตวอยางโรค (proxy
disease)การปฏบตททำาใหเกดคณภาพของการวางแผน
จำาหนาย
(1) การกำาหนดแนวทาง ขอบงช และโรคทเปนกลมเปาหมายสำาคญสำาหรบการวางแผนจำาหนาย (โรคทวางแผนจำาหนายลวงหนา หรอใช CareMap เพอการวางแผนจำาหนาย):
(2) การพจารณาความจำาเปนในการวางแผนจำาหนายผปวยแตละราย:(3) การมสวนรวมในการวางแผนจำาหนาย (แพทย พยาบาล วชาชพทเกยวของ ผ
ปวย ครอบครว):(4) การประเมนปญหาของผปวยทจะเกดขนหลงจำาหนาย เพอประโยชนในการ
วางแผนจำาหนาย:(5) การเตรยมผปวยและครอบครวใหมศกยภาพและความมนใจในการดแลตนเอง
หลงจำาหนาย เชอมโยงกบแผนการดแลระหวางอยใน รพ.:
iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ
v. แผนการพฒนามาตรฐาน Sco
reDALI Gap
ประเดนพฒนาใน 1-2 ป
67. การวางแผนการดแลผปวย
68. การวางแผนจำาหนาย
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 54SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. III-4 การดแลผปวยi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: ถกตอง เหมาะสม ปลอดภย ทนเวลา ประสทธผล ประสทธภาพ คนเปนศนยกลาง ตอเนอง
ตวชวด เปาหมาย
2557
2558
2559
2560
2561
ii. บรบท::iii. กระบวนการIII-4.1 การดแลทวไป
ตวอยางโรค (proxy disease)
การปฏบตททำาใหเกดคณภาพของการดแลทวไป
(1) การมอบความรบผดชอบใหผทมคณสมบตเหมาะสม การดแลตามหลกปฏบตซงเปนทยอมรบ:
(2) การจดสงแวดลอมทเออตอการดแลทมคณภาพ ปลอดภย คำานงถงศกดศร เปน
สวนตว สะดวกสบาย ปองกนอนตราย/สงรบกวน:(3) การจดการกบภาวะแทรกซอน ภาวะวกฤต หรอภาวะฉกเฉน:(4) การตอบสนองความตองการของครอบครวในการมสวนรวมดแลผปวย:(5) การแลกเปลยนขอมลและประสานการดแลผปวยภายในทมเพอความตอเนองในการดแล:III-4.2 การดแลและบรการทมความเสยงสง
ตวอยางโรค (proxy disease)
การปฏบตททำาใหเกดคณภาพของการดแลและบรการทมความเสยงสง
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 55SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.
(1) การวเคราะหและจดทำาแนวทางการดแลผปวยและบรการทมความเสยงสง:(2) การฝกอบรมการดแลผปวยในสถานการณทมความเสยงสง และการนำามา
ปฏบต:(3) การทำาหตถการทมความเสยง:(4) การเฝาระวงการเปลยนแปลงอาการผปวย เพอแกไขหรอปรบเปลยนแผนการ
รกษา:(5) การตอบสนองและความชวยเหลอเมอผปวยมอาการทรดลงหรอเปลยนแปลงเขา
สภาวะวกฤต (rapid response system):(6) การตดตาม วเคราะหแนวโนมของเหตการณไมพงประสงค เพอนำามาปรบปรง:
iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ
v. แผนการพฒนามาตรฐาน Sco
reDALI Gap
ประเดนพฒนาใน 1-2 ป
69. การดแลทวไป70. การดแลและ
บรการทมความเสยงสง
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 56SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. III-4.3 ก. การระงบความรสกi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: เหมาะสม ปลอดภย ประสทธผล
ตวชวด เปาหมาย
2557
2558
2559
2560
2561
ii. บรบทกลมผปวยใชบรการระงบความรสก ทมความเสยงสง:iii. กระบวนการ
ตวอยางผปวยทเสยงสง
การปฏบตททำาใหเกดคณภาพและความปลอดภยของการระงบความรสก
(1) การประเมนความเสยง การวางแผน การปรกษาผเชยวชาญ เพอการระงบความรสกทปลอดภย :
(2) การเตรยมความพรอมผปวย การใหขอมล และการใหผปวยมสวนรวมตดสนใจ:(3) การใชกระบวนการระงบความรสกทราบรน ปลอดภย โดยบคลากรทมคณวฒ
รวมถงการฝกอบรม/ฟ นฟทกษะของบคลากรททำาหนาทระงบความรสก :(4) การเฝาตดตามผปวยระหวางระงบความรสกและพกฟ น การแกไขภาวะฉกเฉน
การจำาหนายจากบรเวณรอฟ น:(5) การปฏบตตามคำาแนะนำาของราชวทยาลยวสญญแพทย (เครองมอ วสด ยา):การดแลการใช deep sedation
iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ
v. แผนการพฒนาประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 57SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. มาตรฐาน Sco
reDALI Gap
ประเดนพฒนาใน 1-2 ป
71. การระงบความรสก
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 58SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. III-4.3 ข. การผาตดi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: เหมาะสม ปลอดภย ประสทธผล ประสทธภาพ
ขอมล/ตวชวด (ตวอยาง) เปาหมาย
2557
2558
2559
2560
2561
ii. บรบทกลมผปวยผาตดทมความเสยงสง:iii. กระบวนการ
ตวอยางผปวยทเสยงสง
การปฏบตททำาใหเกดคณภาพและความปลอดภยของการผาตด
(1) การประเมนผปวย การประเมนความเสยง การวางแผนการผาตด การปรกษาผเชยวชาญ:
(2) การอธบายขอมลใหผปวย/ครอบครว และการใหผปวยมสวนรวมตดสนใจ:(3) การเตรยมความพรอมผปวยกอนผาตด:(4) การปองกนการผาตดผดคน ผดขาง ผดตำาแหนง ผดหตถการ:(5) การจดสงแวดลอมและระบบงานของหองผาตดใหมความพรอม มประสทธภาพ
ปลอดภย (ด SPA):(6) บนทกการผาตด การใชประโยชนเพอการสอสารและความตอเนองในการดแล:(7) การดแลหลงผาตด และการตดตามภาวะแทรกซอนหลงผาตด:(8) การเฝาระวงการตดเชอแผลผาตด:
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 59SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ
v. แผนการพฒนามาตรฐาน Sco
reDALI Gap
ประเดนพฒนาใน 1-2 ป
72. การผาตด
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 60SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. III-4.3 ค. อาหารและโภชนบำาบดi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: ถกตอง เหมาะสม ประสทธผล ประสทธภาพ ตอเนอง
ตวชวด เปาหมาย
2557
2558
2559
2560
2561
ii. บรบทกลมผปวยทการดแลทางโภชนการมความสำาคญตอการฟ นตว:
iii. กระบวนการตวอยางโรค (proxy
disease)การปฏบตททำาใหเกดคณภาพของการดแลทาง
โภชนาการ
(1) การจดอาหารทมคณคาทางโภชนาการพนฐาน ระบบบรการอาหาร การปองกนความเสยง:
(2) การคดกรองภาวะโภชนาการ การประเมนอยางละเอยดเมอมขอบงช การวางแผน
และการดแลทางโภชนาการ/ โภชนบำาบดในกลมผปวยสำาคญ:(3) การใหความรดานโภชนาการและโภชนบำาบดแกผปวยและครอบครว:(4) บทเรยนเกยวกบสขาภบาลอาหารในการผลต จดเกบ สงมอบ จดการของภาชนะ
และเศษอาหาร:
iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ
v. แผนการพฒนามาตรฐาน Sco
reDALI Gap
ประเดนพฒนาใน 1-2 ป
73. อาหารและโภชนบำาบด
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 61SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 62SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. III-4.3 ง/จ การดแลผปวยระยะสดทาย/การจดการความปวดi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: เหมาะสม ปลอดภย ประสทธผล
ตวชวด เปาหมาย
2557
2558
2559
2560
2561
ii. บรบทกลมผปวยระยะสดทายท รพ.ใหการดแล:กลมเปาหมายในการจดการความปวด:
iii. กระบวนการIII-4.3 ง . การดแลผปวยระยะสดทาย (1) การสรางความตระหนกแกบคลากรในความตองการของผปวยระยะสดทาย:(2) บทเรยนเกยวกบการประเมน/รบรความตองการของผปวยระยะสดทาย: (3) การตอบสนองความตองการของผปวยอยางรอบดาน (รางกาย จตสงคม
อารมณ จตวญญาณ) และการใหผปวย/ครอบครวมสวนรวมในการตดสนใจ:III-4.3 จ . การจดการความปวด (1) การคดกรองและการประเมนความปวด:(2) การแจงโอกาสทจะเกดความปวด และการใหผปวยมสวนรวมในการเลอกวธ
จดการความปวด:(3) การจดการความปวด การเฝาระวงผลขางเคยง และการจดการความปวดในผ
ปวยซงรกษาตวทบาน:
iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ
v. แผนการพฒนามาตรฐาน Sco
reDALI Gap
ประเดนพฒนาใน 1-2 ป
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 63SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. 74. การดแลผปวย
ระยะสดทาย75. การจดการความ
ปวด
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 64SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. III-4.3 ฉ. การฟ นฟสภาพi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: เหมาะสม ประสทธผล ประสทธภาพ ตอเนอง
ตวชวด เปาหมาย
2557
2558
2559
2560
2561
ii. บรบทกลมผปวยทการฟ นฟสภาพมความสำาคญตอการฟ นตว:
iii. กระบวนการตวอยางโรค (proxy
disease)การปฏบตททำาใหเกดคณภาพของการฟ นฟสภาพ
(1) การประเมนและวางแผนฟ นฟสภาพ:(2) การใหบรการฟ นฟสภาพในสถานพยาบาล การชวยเหลอผพการและฟ นฟสภาพผ
ปวยในชมชน:(3) การปฏบตตามมาตรฐาน กฎระเบยบ ขอบงคบ:
iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ
v. แผนการพฒนามาตรฐาน Sco
reDALI Gap
ประเดนพฒนาใน 1-2 ป
76. การฟ นฟสภาพ
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 65SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. III-4.3 ช. การดแลผปวยโรคไตเรอรงi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: เหมาะสม ปลอดภย ประสทธผล องครวม ตอเนอง
ตวชวด เปาหมาย
2557
2558
2559
2560
2561
ii. บรบท:
iii. กระบวนการ(1) การปฏบตตามแนวทางปฏบตทไดมาตรฐาน:(2) การปฏบตตามขอแนะนำาของคณะอนกรรมการตรวจรบรองมาตรฐานการรกษา
โดยการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม:
iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ
v. แผนการพฒนามาตรฐาน Sco
reDALI Gap
ประเดนพฒนาใน 1-2 ป
77. การดแลผปวยโรคไตเรอรง
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 66SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. III-5 การใหขอมลและเสรมพลงแกผปวย/ครอบครวi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: เหมาะสม ประสทธผล ตอเนอง
ตวชวด เปาหมาย
2557
2558
2559
2560
2561
ii. บรบทตวอยางโรคทคณภาพการใหขอมลและเสรมพลงมความสำาคญ: ลกษณะประชากร/ผรบบรการทมผลตอการใหขอมลและเสรมพลง:
iii. กระบวนการตวอยางโรค (proxy
disease)การปฏบตททำาใหเกดคณภาพของการใหขอมลและ
เสรมพลง
(1) การประเมน การวางแผนและกำาหนดกจกรรมการเรยนร:(2) การใหขอมลทจำาเปน การสรางการเรยนร เพอการดแลตนเองและพฤตกรรม
สขภาพทเหมาะสม:(3) การใหความชวยเหลอดานอารมณ จตใจ และคำาปรกษา:(4) การรวมกนกำาหนดแผนการดแลผปวยโดยทมผใหบรการกบผปวย/ครอบครว:(5) การจดกจกรรมเสรมพลง/เสรมทกษะใหแกผปวย/ครอบครว ใหมความสามารถ
ในการดแลตนเอง:(6) การประเมนผลกระบวนการเรยนรและเสรมพลง:
iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ
v. แผนการพฒนา
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 67SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. มาตรฐาน Sco
reDALI Gap
ประเดนพฒนาใน 1-2 ป
78. การใหขอมลและเสรมพลง
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 68SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. III-6 การดแลตอเนองi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: เหมาะสม ประสทธผล องครวม ตอเนอง
ตวชวด เปาหมาย
2557
2558
2559
2560
2561
ii. บรบทระดบการใหบรการ:ลกษณะหนวยบรการในเครอขาย:ตวอยางโรคทการดแลตอเนองมความสำาคญตอประสทธผลในการรกษาและคณภาพ
ชวตของผปวย:
iii. กระบวนการตวอยางโรค (proxy
disease)การปฏบตททำาใหเกดคณภาพของการดแลตอเนอง
(1) การระบกลมผปวยสำาคญทตองใชขนตอนจำาหนายและการสงตอผปวยเปนกรณพเศษ:
(2) การดแลขณะสงตอ บคลากร การสอสาร:(3) ยานพาหนะและอปกรณทางการแพทยทใชในการสงตอ:(4) ระบบนดหมายเพอการรกษาตอเนอง ระบบชวยเหลอและใหคำาปรกษาหลง
จำาหนาย:(5) ความรวมมอกบชมชนและองคกรอนๆ เพอความตอเนองในการตดตามดแลผ
ปวย (รวมทงการพฒนาศกยภาพแกหนวยบรการทใหการดแลตอเนอง) และบรณาการกจกรรมสรางเสรมสขภาพ:
(6) การสอสารขอมลของผปวยแกหนวยบรการทเกยวของเพอการดแลตอเนอง:(7) การทบทวนการบนทกเวชระเบยนเพอการดแลตอเนอง:
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 69SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. (8) การตดตามผลการดแลตอเนองและนำาผลการตดตามมาใชวางแผน/ปรบปรง
บรการ:
iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ
v. แผนการพฒนามาตรฐาน Sco
reDALI Gap
ประเดนพฒนาใน 1-2 ป
79. การดแลตอเนอง
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 70SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. ตอนท IV ผลการดำาเนนการ
นำาเสนอขอมลตวชวดสำาคญในตาราง อธบายการเปลยนแปลงของผลลพธ (จากความพยายามในการพฒนาหรอจากสถานการณทเปลยนแปลงไป) โดยอาจใช run chart หรอ control chart ทม (annotation) ประกอบ
IV-1 ผลดานการดแลสขภาพ80 ผลลพธการดแลผปวยในมตการเขาถง
ตวชวด เปาหมาย
2557
2558
2559
2560
2561
กราฟพรอมคำาอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการทำาความเขาใจไดดขน)
81 ผลลพธการดแลผปวยในมตการดแลตอเนองตวชวด เปา
หมาย255
7255
82559
2560
2561
กราฟพรอมคำาอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการทำาความเขาใจไดดขน)
82 ผลลพธการดแลผปวยในมตความเหมาะสมในการดแลตวชวด เปา
หมาย255
7255
82559
2560
2561
กราฟพรอมคำาอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการทำาความเขาใจไดดขน)
83 ผลลพธการดแลผปวยในมตประสทธผลในการดแลตวชวด เปา
หมาย255
7255
82559
2560
2561
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 71SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. กราฟพรอมคำาอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการทำาความเขาใจไดดขน)
84 ผลลพธการดแลผปวยในมตประสทธภาพในการดแลตวชวด เปา
หมาย255
7255
82559
2560
2561
กราฟพรอมคำาอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการทำาความเขาใจไดดขน)
85 ผลลพธการดแลผปวยในมตความปลอดภยในการดแลตวชวด เปา
หมาย255
7255
82559
2560
2561
กราฟพรอมคำาอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการทำาความเขาใจไดดขน)
86 ผลลพธการดแลผปวยในมตคนเปนศนยกลาง ( รวมทงความพงพอใจของผ ปวย )
ตวชวด เปาหมาย
2557
2558
2559
2560
2561
กราฟพรอมคำาอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการทำาความเขาใจไดดขน)
87 ผลลพธดานการสรางเสรมสขภาพ [IV-1(2)] ตวชวด เปา
หมาย255
7255
82559
2560
2561
กราฟพรอมคำาอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการทำาความเขาใจไดดขน)
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 72SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. 88 ผลลพธของ PSG:S ( การผาตดทปลอดภย )
ตวชวด เปาหมาย
2557
2558
2559
2560
2561
กราฟพรอมคำาอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการทำาความเขาใจไดดขน)
89 ผลลพธของ PSG:I ( การปองกนการตดเชอ , ระบบปองกนและควบคม การตดเชอ )
ตวชวด เปาหมาย
2557
2558
2559
2560
2561
กราฟพรอมคำาอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการทำาความเขาใจไดดขน)
90 ผลลพธของ PSG:M ( ความปลอดภยในการใชยา การจดการระบบยา การ ใหเลอดและองคประกอบของเลอด )
ตวชวด เปาหมาย
2557
2558
2559
2560
2561
กราฟพรอมคำาอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการทำาความเขาใจไดดขน)
91 ผลลพธของ PSG:P ( กระบวนการวนจฉยและการดแล ) ตวชวด เปา
หมาย255
7255
82559
2560
2561
กราฟพรอมคำาอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการทำาความเขาใจไดดขน)
92 ผลลพธของ PSG:L (line, tube, catheter, lab)
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 73SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. ตวชวด เปา
หมาย255
7255
82559
2560
2561
กราฟพรอมคำาอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการทำาความเขาใจไดดขน)
93 ผลลพธของ PSG: E ( การตอบสนองตอสถานการณเรงดวน ) ตวชวด เปา
หมาย255
7255
82559
2560
2561
กราฟพรอมคำาอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการทำาความเขาใจไดดขน)
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 74SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. IV-3 ผลดานกำาลงคน94 ผลลพธดานกำาลงคน (IV-3)
ตวชวด เปาหมาย
2557
2558
2559
2560
2561
กราฟพรอมคำาอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการทำาความเขาใจไดดขน)
IV-4 ผลดานการนำา95 ผลลพธดานการนำา (IV-4)
ตวชวด เปาหมาย
2557
2558
2559
2560
2561
กราฟพรอมคำาอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการทำาความเขาใจไดดขน)
IV-6 ผลดานการเงน96 ผลลพธดานการเงน (IV-6)
ตวชวด เปาหมาย
2557
2558
2559
2560
2561
กราฟพรอมคำาอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการทำาความเขาใจไดดขน)
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 75SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. รายงานการประเมนตนเองของ CLT/PCT
พนธกจ/ความมงหมาย:
ขอบเขตบรการ:
ผรบบรการสำาคญและความตองการ:
จดเนนของการจดบรการและการพฒนา:
กลมโรคสำาคญ (Key Clinical Population)
โรคDisease
เกณฑ
มความเสยงสง High
risk
มคาใชจายสง/นอนโรง
พยาบาลนาน High
cost/Long LOS
มปรมาณผปวยมากHigh
volume
มหลกฐานใหมหรอ
เทคโนโลยใหมทนำามาใชในการดแลผ
ปวยNew
evidence/ technolo
gy
การดแลมความซบซอนComplex
Care
หมายเหต: เปนการบอกภาพรวมวากลมผปวยทสำาคญของ CLT/PCT มอะไรบาง เพอเปน
ฐานสำาหรบพจารณาตอวาจะทบทวน/สรปผลคณภาพการดแลผปวยในกลมใดบาง ในประเดนใดบาง
ระบโรคสำาคญใหมากทสด ใหคะแนนนำาหนกความสำาคญของแตละโรคตามเกณฑตางๆ โดยใหนำาหนกคะแนน 1-5
ความสำาคญอาจจะมาจากเกณฑขอใดขอหนงหรอหลายขอรวมกนกได
ตวชวดของกลมโรคสำาคญจำาแนกตามมตคณภาพ
โรคDisease
การเขาถงและ
เขารบบรการAcce
ss
การดแลตอเนองContinuity
ความเหมาะสมAppropriate
ประสทธผล
Effective
ประสทธภาพ
Efficient
ความปลอด
ภยSafe
การดแลทยดคนเปน
ศนยกลาง
People-
centered
การสราง
เสรมสขภา
พ Health
Promotion
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 76SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.
หมายเหต: นำาโรคทวเคราะหไวในตารางแรกมาระบตวชวดตามมตตางๆ (ไมจำาเปนตองครบ
ทกมต) ผลลพธของตวชวดทระบจะมรายละเอยดในขอมลรายโรค และนำาไปสรปรวมใน
รายงานประเมนตนเองตอนท IV
ความเสยงและมาตรการปองกนโรค/กระบวนการ ความเสยง มาตรการปองกน
ผลการดำาเนนการสำาคญในภาพรวม:
สรปการพฒนา การสรางนวตกรรม และการวจยสำาคญ:
แผนการพฒนาในอนาคต:
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 77SAR 2018 version 1.0
FM-ACD-046-00
Date: 15/06/2561
รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.
Clinical Tracer / Clinical Quality Summary: การดแลผปวย (โรค/หตถการ) สรปโดยใช PowerPoint ใหมองคประกอบตอไปน
1. Purpose: แสดงเปาหมายของการดแลผปวยและอาจแสดง Driver Diagram ทแสดงองคประกอบสำาคญในการใหบรการทมคณภาพ
2. Process: (ก) แผนภมแสดง flow chart ของการดแลผปวยพรอมทงประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญในแตละขนตอน (ข) ตารางแสดงการใช process management โดยระบ process, precess requirement, process design, in-process measure (ถาม)
3. Performance: อาจแสดงผลในรปแบบของ run chart หรอ control chart พรอมคำาอธบายประกอบทระบชดเจนถงชวงเวลาทมการเปลยนแปลงผลหรอมการปรบปรง
4. Improvement Summary: สรปการพฒนาคณภาพ การวจย นวตกรรม และผลลพธทเกดขน
5. Plan: ระบแผนการพฒนาในอนาคต
ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 78SAR 2018 version 1.0