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Qualität und Sicherheit in der Gesundheitsversorgung / Quality and Safety in Health Care

Die Jena Angst-Monitoring-Liste (JAMoL) - ein Instrument zurevidenzbasierten Behandlung von Panikstörung mit oder ohneAgoraphobie in der Hausarztpraxis

The Jena Anxiety Monitoring List (JAMoL) – a tool for the evidence-basedtreatment of panic disorder with or without agoraphobia in primary care

Thomas Stephan Hiller1, Antje Freytag1, Jörg Breitbart1, Tobias Teismann2,Elisabeth Schöne1, Wolfgang Blank1, Mercedes Schelle1, Horst Christian Vollmar1,3,Jürgen Margraf2, Jochen Gensichen1,4,∗, für die Jena-PARADISE Study Group1 Institut für Allgemeinmedizin, Universitätsklinikum Jena, Friedrich-Schiller-Universität, Jena, Deutschland2 Forschungs- und Behandlungszentrum für psychische Gesundheit, Ruhr-Universität Bochum, Bochum, Deutschland3 Abteilung für Allgemeinmedizin, Fakultät für Medizin, Ruhr-Universität Bochum, Bochum, Deutschland4 Institut für Allgemeinmedizin, Klinikum der Universität München, LMU München, München, Deutschland

a r t i k e l i n f o

Artikel-Historie:Eingegangen: 11. April 2017Revision eingegangen: 7. Februar 2018Akzeptiert: 7. Februar 2018Online gestellt: 13. März 2018

Schlüsselwörter:AngststörungenCase-Managementchronische KrankheitenDisease ManagementAllgemeinmedizin

z u s a m m e n f a s s u n g

Hintergrund: Bei Angststörungen wird empfohlen, verhaltenstherapeutisch orientierte Methodenbereits in der Primärversorgung anzuwenden. Hausärztliche Behandlungen chronisch erkrankter Pati-enten können durch strukturiertes Monitoring und Case Management optimiert werden. Die vorliegendeArbeit beschreibt Rationale, Aufbau und Anwendung der ,,Jena Angst-Monitoring-Liste‘‘ (JAMoL), einesInstruments zur Durchführung klinischer Monitorings bei Patienten mit Panikstörung mit oder ohneAgoraphobie in der Hausarztpraxis.Methoden: Die Entwicklung der JAMoL basierte auf etablierten klinischen Maßen, dem Rationaleexpositionsbasierter Angstbehandlungen sowie Forschungsergebnissen zu Hausarztpraxis-basiertemCase Management. Pilot- und Praxistests wurden durchgeführt. In der Interventionsstudie ,,Jena-PARADIES‘‘ (DRKS00004386) wurde die JAMoL eingesetzt, um regelmäßige telefonische Monitorings beihausärztlichen Patienten mit Panikstörung durchzuführen. In qualitativen Begleitstudien wurden Stu-dienteilnehmer mittels semistrukturierter Interviews zu Anwendbarkeit und Relevanz des Instrumentsbefragt.Ergebnisse: Die JAMoL erfasst die Schwere klinischer Angstsymptome (6 Items) sowie kritische Aspekteder Therapieadhärenz (4 Items) und unterstützt den Case-Management-bezogenen Informationsaus-tausch (3 Items). Ein integriertes Ampelschema erleichtert dem Praxisteam die Befundauswertung.Im Rahmen der Interventionsstudie führten nichtärztliche Hausarztpraxismitarbeiterinnen insgesamt1525 JAMoL-gestützte Monitorings bei 177 Patienten aus 30 Hausarztpraxen durch. Dabei erhielt jederPatient im Median 10 (Interquartilbereich, 9-10) Monitorings in etwa einem halben Jahr. QualitativeInterviewanalysen zeigten, dass das Instrument von Praxisteams und Patienten als praktikabel undbehandlungsrelevant bewertet wird.Schlussfolgerungen: Die JAMoL ermöglicht ein kontinuierliches Monitoring des Symptom- und Behand-lungsverlaufs bei Patienten mit Panikstörung mit oder ohne Agoraphobie in der Hausarztpraxis. ImRahmen des verhaltenstherapeutisch orientierten Behandlungsprogramms ,,Jena-PARADIES‘‘ fungiert dieJAMoL als zentrales Case-Management-Instrument des hausärztlichen Praxisteams.

∗ Korrespondenzadresse: Prof. Dr. Jochen Gensichen, Institut für Allgemeinmedizin, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München, Pettenkoferstr. 8a, D-80336München, Deutschland.

E-mail: jochen.gensichen@med.uni-muenchen.de (J. Gensichen).

https://doi.org/10.1016/j.zefq.2018.02.0031865-9217/

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a r t i c l e i n f o

Article History:Received: 11 April 2017Received in revised form: 7 February 2018Accepted: 7 February 2018Available online: 13 March 2018

Keywords:anxiety disorderscase managementchronic illnessdisease managementfamily practice

a b s t r a c t

Background: Behavior therapy-oriented methods are recommended for treating anxiety disorders inprimary care. The treatment of patients with long-term conditions can be improved by case managementand structured clinical monitoring. The present paper describes the rationale, design and application ofthe ‘Jena Anxiety Monitoring List’ (JAMoL), a monitoring tool for the treatment of patients with panicdisorder, with or without agoraphobia, in primary care.Methods: JAMoL’s design was based on established clinical measures, the rationale of exposure-basedanxiety treatment, and research on family practice-based case management. After piloting, the JAMoLwas used in the clinical study ‘Jena-PARADISE’ (ISRCTN64669297), where non-physician practice staffmonitored patients with panic disorder by telephone. Using semi-structured interviews in concomitantstudies, study participants were asked about the instrument’s functionality.Results: The JAMoL assesses the severity of anxiety symptoms (6 items) as well as the patient’sadherence to therapy (4 items) and fosters the case management-related information exchange (3 items).An integrated traffic light scheme facilitates the evaluation of monitoring results. Within the clinicalstudy, non-physician practice staff carried out a total of 1,525 JAMoL-supported monitoring calls on177 patients from 30 primary care practices (median calls per patient: 10 [interquartile range, 9–10]).Qualitative analyses revealed that most practice teams and patients rated the JAMoL as a practicable andtreatment-relevant tool.Conclusions: The JAMoL enables primary care practice teams to continuously monitor anxiety symp-toms and treatment adherence in patients with panic disorder with or without agoraphobia. Within thebehavior therapy-oriented treatment program ‘Jena-PARADISE’, the JAMoL constitutes an important casemanagement tool.

Einleitung

Angststörungen in der Primärversorgung

Angststörungen sind die in der Bevölkerung am weitesten ver-breiteten psychischen Erkrankungen [1]. Sie verlaufen unbehandeltzumeist chronisch persistierend oder rezidivierend und sind auf-grund des klinisch vordergründigen Vermeidungsverhaltens oftmit schwerwiegenden Einschränkungen in beruflichen und priva-ten Lebensbereichen verbunden [2]. Für neu erkrankte Patientenwird ein rascher Therapiestart in der Primärversorgung empfohlen[3]. Entsprechend der deutschen S3-Leitlinie Angststörungen kanndie Behandlung leicht bis moderat ausgeprägter Angststörungenvollständig durch den Hausarzt erfolgen [4]. Für die Panikstörung(ICD-10: F41.0) wurde in deutschen Hausarztpraxen eine gegen-über der Allgemeinbevölkerung deutlich erhöhte Prävalenz von4,3 Prozent gefunden [5]. Bei 35-65 Prozent der Patienten bestehtkomorbid eine Agoraphobie (ICD-10: F40.01) [2].

Evidenzbasierte Behandlungskonzepte bei Angststörungen

Sowohl psychotherapeutische als auch psychopharmakolo-gische Interventionen sind bei Angststörungen wirksam [6].Evidenzbasierte Leitlinien empfehlen die Kognitive Verhaltens-therapie (KVT) als Therapieform erster Wahl [4,7]. Insbesonderefür die im Rahmen von KVT häufig zur Anwendung kommendenAngst-Expositionsübungen liegen überzeugende Wirksamkeits-nachweise vor [8,9]. Eine aktuelle Metaanalyse ermittelte eine stan-dardisierte Effektstärke von 1,24 (95%-Konfidenzintervall: 1,10-1,39) für die KVT bzw. expositionsbasierte Therapien im Fall vonPanikstörung mit oder ohne Agoraphobie (PDA) [10]. Der metaana-lytische Vergleich umfasste 47 randomisiert kontrollierte Interven-tionsstudien mit aktiven und nicht-aktiven Kontrollbedingungen,in denen die Reduktion von Angstsymptomen mithilfe etablierterklinischer Skalen (z.B. Hamilton Angstskala) gemessen wurde.

Evidenzbasierte Behandlungskonzepte für chronisch erkranktePatienten in der Primärversorgung

Das ,,Chronic Care‘‘ Modell [11] fokussiert auf die Verbesserungder ambulanten Versorgung chronisch kranker Patienten. Zentrale

Elemente sind die Förderung von Patienten-Selbstmanagement,die Nutzung klinischer Informationssysteme und die stärkereEinbeziehung nichtärztlicher Praxismitarbeiter in das Behand-lungsgeschehen [11,12]. Studien zeigten, dass Implementierungendes Chronic Care Modells in der ambulanten Primärversor-gung die Behandlung psychisch erkrankter Patienten verbessernkönnen [13,14]. Im Rahmen solcher Studien wurde an nichtärzt-liches Praxispersonal wie Krankenpflegekräfte oder MedizinischeFachangestellte (MFA) häufig die Aufgabe delegiert, individuelleSymptom- und Behandlungsverläufe im Sinne eines klinischen,,Case Managements‘‘ protokollbasiert zu beobachten [15,16].Im Zuge dessen wurden verschiedene, indikationsspezifischeMonitoringlisten entwickelt und getestet [17–19]. Sie sollen esermöglichen, das Monitoring objektiv und reliabel durchzuführen.

Das ,,Jena-PARADIES‘‘ (Patient Activation foR Anxiety DIsor-dErS) Behandlungsprogramm [20] ist ein Praxisteam-unterstütztesExpositionstraining für Patienten mit PDA, das Elemente derKVT und des Chronic Care Modells zu Hausarztpraxis-basiertemCase Management integriert (Abbildung S1; Online-Content).Ziel des ,,Case Managements‘‘ ist die Aktivierung des Patien-ten zur eigenständigen Durchführung therapeutischer Angst-Expositionsübungen unter Supervision des Hausarztes. Bei derEntwicklung des Behandlungskonzepts entstand die ,,Jena Angst-Monitoring-Liste‘‘ (JAMoL), ein Instrument zur strukturiertenErfassung des Symptom- und Behandlungsverlaufs bei Patientenmit PDA.

Fragestellung/Ziele

Das Ziel der vorliegenden Arbeit ist die Beschreibung von Ent-wicklung, Rationale, Aufbau und studienbezogener Anwendungder JAMoL.

Methodik

Entwicklung der Jena Angst-Monitoring-Liste

Der Erstentwurf der JAMoL wurde angelehnt an vergleichbareMonitoringlisten für Hausarztpraxis-basiertes Case Management[17–19]. Bei der Selektion von Items für das Monitoring des Symp-tomverlaufs wurden empirisch untersuchte Messinstrumente

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berücksichtigt. Items für das Monitoring der Patientenadhärenzwurden auf Basis der im Jena-PARADIES Behandlungsprogrammgenutzten Angst-Expositionsübungen entwickelt. Auswahl undFormulierung der Items erfolgten in Zusammenarbeit eines inter-disziplinären Expertengremiums aus psychologischen Psycho-therapeuten, Allgemeinmedizinern, Gesundheitswissenschaftlernund Pflegefachkräften. Zur Pilotierung der JAMoL wurde einPraxistest in drei hausärztlichen Praxen durchgeführt. DerenPraxisteams wurden im Jena-PARADIES Behandlungsprogrammunterwiesen und führten dieses in zeitlich verkürzter Fassungmit insgesamt 13 Patienten durch. Praxisteams und Patien-ten wurden gebeten, die Items der JAMoL auf Praktikabilität,Verständlichkeit und Behandlungsrelevanz zu prüfen. Entspre-chende Rückmeldungen wurden mittels telefonischer Supervisionund persönlicher Interviews erhoben und im interdisziplinärenStudienteam per Konsensrunde bewertet. Der Erstentwurf derJAMoL wurde daraufhin in mehreren Punkten angepasst. Diefinale Version wurde abschließend erneut in einer Hausarztpraxisgetestet.

Anwendung und Datensammlung in der Studie ,,Jena-PARADIES‘‘

Nach erfolgtem Praxistest kam die JAMoL in der Cluster-randomisierten, kontrollierten Interventionsstudie ,,Jena-PARADIES‘‘ zur Anwendung (Deutsches Register Klinischer Studien:DRKS00004386, BMBF-Förderkennzeichen: 01GY1146). Dortdiente sie hausärztlichen Praxisteams als zentrales Arbeitsinstru-ment bei der Durchführung einer Case-Management-Intervention.Das Studienprotokoll wurde von der zuständigen Ethikkommissiongenehmigt und publiziert [20].

Das Ziel von Jena-PARADIES war die Evaluation eines Behand-lungsprogramms für hausärztliche Patienten mit Panikstörungmit oder ohne Agoraphobie (PDA), das auf Elementen derKVT und des Chronic Care Modells basiert. Die Praxisteamserhielten ein sechsstündiges Anwendertraining sowie detail-lierte Behandlungsmanuale [21]. Abbildung S2 (Online-Content)zeigt das Behandlungsprotokoll in Form einer den Praxisteamszur Verfügung gestellten Dokumentationshilfe. Die fünfmonatigeIntervention umfasste vier vorstrukturierte Hausarzttermine mitsukzessiver Anwendung der KVT-orientierten TherapieelementePsychoedukation (Aufklärungsgespräch), interozeptive Exposi-tion (,,Körperübungen‘‘), in vivo Exposition (,,Situationsübungen‘‘)und Rückfallprophylaxe, sowie zehn Telefonkontakte zu einernichtärztlichen Praxismitarbeiterin, welche der ein- bis drei-wöchigen Durchführung JAMoL-gestützter Monitoringgesprächedienten.

An der Studie nahmen 73 deutsche Hausarztpraxen teil, indenen 419 Patienten mit PDA (ICD-10: F40.01 oder F41.0) hausärzt-lich rekrutiert und in die Studie eingeschlossen wurden (mittleresAlter [SD], 46.2 [14.4] Jahre; 74% Frauen). Stichprobencharakte-ristika wurden bei Studieneinschluss per Fragebogen erhoben.Insgesamt 36 Hausarztpraxen (230 Patienten) wurden einer Inter-ventionsgruppe randomisiert zugewiesen, in welcher die JAMoLzur Anwendung kam. Ausgefüllte JAMoL-Telefonfragebögen wur-den nach der Interventionsphase von den Praxisteams gesammeltweitergeleitet und für die vorliegende Arbeit deskriptiv ausgewer-tet.

Zusätzliche Datensammlung im Rahmen qualitativerBegleitstudien

Nach der Interventionsphase wurden drei qualitative Begleit-studien zusätzlich durchgeführt, in deren Rahmen insgesamt16 Patienten, 15 nichtärztliche Praxismitarbeiterinnen und14 Hausärzte aus der ,,Jena-PARADIES‘‘ Interventionsgruppemittels semistrukturierter Einzelinterviews befragt wurden

[22,23]. Die Auswahl der Befragten erfolgte durch zielgerichteteStichprobenziehung (,,purposeful sampling‘‘) [24]. Diese rich-tete sich bei den Praxisteams nach den Kriterien Geschlecht,Stadt/Land, Gemeinschafts-/Einzelpraxis sowie Patientenabbruch-rate und bei den Patienten nach dem Kriterium einer klinischenEndpunktverbesserung/-verschlechterung. Bezüglich der JAMoLerfragten die Interviews subjektive Einschätzungen zu derenPraktikabilität und Nützlichkeit sowie dem Umgang mit demAmpelschema. Die Auswertung der transkribierten und anony-misierten Interviews erfolgte unter Anwendung der SoftwareMAXQDA [25]. Es erfolgte eine inhaltliche und skalierende Struk-turierung im Sinne einer Inhaltsanalyse in Anlehnung an Mayring[26].

Ergebnisse

Aufbau und Durchführung der JAMoL

Die JAMoL ist ein maximal 13 Items umfassender Telefon-fragebogen im Papier-und-Bleistift-Format (Abbildung 1). Siezielt auf die Messung klinisch relevanter Angstsymptome (Items1-6), die Erfassung kritischer Aspekte der Therapieadhärenz(Items 7-10) und den Austausch behandlungsrelevanter Infor-mationen zwischen den Akteuren (Items 11-13). Entsprechendder mehrstufigen Anwendung KVT-orientierter Therapieelementeim Jena-PARADIES Behandlungsprogramm wird die JAMoL imBehandlungsverlauf sukzessive zweimal erweitert: Items 7-9 wer-den erst nach der Einführung von ,,Körperübungen‘‘ (Monitoring3), und Item 10 erst nach der Einführung von ,,Situationsübungen‘‘(Monitoring 6), in die JAMoL integriert.

Das JAMoL-gestützte Monitoringgespräch erfolgt in Form einesvollständig strukturierten Interviews durch eine/n geschulte/nnichtärztliche/n Praxismitarbeiter/in (in Abbildung 1 als ,,MFA‘‘bezeichnet). Bei mehreren Items bietet die JAMoL Vorschläge fürflexibel zu handhabende Formulierungen, mit denen im Gesprächauf Patientenantworten angemessen reagiert werden kann. DiePatientenantworten werden in ein integriertes Ampelschemaübertragen, das die Ergebnisbewertung erleichtern soll und dring-lichkeitsstratifizierte Handlungsempfehlungen kodiert (Abbildung2). Insbesondere rot markierte Patientenantworten können aufsuboptimale Verläufe hinweisen und sollten im Praxisteam zeitnahbesprochen werden.

Der klinische Befund (Items 1-6)Items 1-5: Schwere der Angst und klinisch relevante Beeinträchti-

gungen (OASIS-D). Die Erhebung von Angstsymptomen erfolgt inder JAMoL mittels der deutschen Version der ,,Overall AnxietySeverity and Impairment Scale‘‘ (OASIS-D) [27]. Mit fünf Itemserfasst der OASIS-D für den Zeitraum der vergangenen Woche dieHäufigkeit und Intensität von Angst, die Häufigkeit angstbeding-ten Vermeidungsverhaltens und das Ausmaß daraus resultierenderBeeinträchtigungen auf fünfstufigen Likert-Skalen. Die Original-version des Kurzfragebogens wurde an Stichproben hausärztlicherPatienten validiert [28,29]. Es sind Summenwerte von 0-20 erreich-bar. Ein Summenwert ≥ 8 (Cut-off) weist auf das Vorliegen einerAngststörung hin [28,29].

Nach jedem Monitoringgespräch wird der aktuelle OASIS-D Summenwert mit dem bei Behandlungsbeginn gemessenenSummenwert verglichen. Diese Differenz wird im Ampelschemabewertet. Mit den in der Originaluntersuchung [29] gefundenenStichprobenkennwerten ist davon auszugehen, dass Verände-rungen des Summenwerts um ≥ 4 im Sinne des Kriteriumsder ,,Klinischen Signifikanz‘‘ reliabel sind [30]. EntsprechendeSummenwertsteigerungen können demnach als klinische Ver-schlechterungen interpretiert werden und sind im Ampelschema

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der JAMoL rot zu markieren. Die erhobenen Summenwerte werdenvom Praxispersonal zusätzlich in einer individuellen Behandlungs-übersicht dokumentiert (Abbildung S2, Online-Content).

Item 6: Häufigkeit von Panikattacken. Item 6 erfasst die Häu-figkeit von Panikattacken als weiteren Indikator für die Schwereder Angstsymptomatik. Gemäß ICD-10 liegt bei vier oder mehrPanikattacken pro Woche eine schwere Panikstörung vor (roteMarkierung im Ampelschema).

Patientenaktivität und Therapieadhärenz (Items 7-10)Item 7: Häufigkeit von Expositionsübungen (,,Angst-Übungen‘‘).

Item 7 zielt auf die Adhärenz des Patienten bezüglich der empfoh-lenen Übungsfrequenz. Hat der Patient in der vergangenen Wochekeine Expositionsübungen durchgeführt, erfolgt eine rote Markie-rung im Ampelschema.

Item 8: Art der Expositionsübungen. Mit Item 8 wird erfragt,welche konkreten Übungen der Patient in der vergangenen Woche

Abbildung 1. Jena Angst-Monitoring-Liste (JAMoL)

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Abbildung 1. (Fortsetzung)

durchgeführt hat. Es erfasst somit die Adhärenz des Patientenbezüglich des in den Arztterminen vereinbarten, individuellenÜbungsplans. Ferner hat Item 8 strukturierende Funktion, dasich die folgenden Fragen auf die zuletzt durchgeführte Übungbeziehen.

Item 9: Stärke empfundener Angst während der letzten Expositi-onsübung. Item 9 richtet sich auf die maximale Angststärke, dieder Patient während der zuletzt durchgeführten Übung erlebte

(zehnstufige visuelle Analogskala). Die erlebte Angststärke kannein Indikator für den Behandlungsfortschritt oder für die Thera-pieadhärenz sein. Eine Expositionsübung kann ihre therapeutischeWirkung nur dann entfalten, wenn durch sie ausreichend Angstausgelöst wird (Richtwert: 4/10) [31]. Geringere Angststärkensind im Ampelschema gelb zu markieren, denn deren Auftretenkann verschiedene Gründe haben: Entweder war die Behand-lung bereits (partiell) erfolgreich, oder der Patient hat beim Üben

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Abbildung 2. JAMoL-Ampelschema

Vermeidungsverhalten eingesetzt. Vermeidungsverhalten kann dieAngst zwar kurzfristig reduzieren, führt langfristig jedoch zur Auf-rechterhaltung oder Exazerbation der Angststörung [8]. Währendder Expositionsübungen soll der Patient das Vermeidungsver-halten unterlassen, weil dies eine Voraussetzung für korrektiveErfahrungen im Sinne einer aktiven Angstbewältigung darstellt.

Item 10: Angstverlauf in situativen Expositionsübungen. Mit Item10 wird erfragt, ob der Patient ausreichend lange in der letz-ten Situationsübung verblieben ist, um einen durch Habituationbedingten Angstabfall zu erleben. Als Richtwert gilt, dass die mittelsder visuellen Analogskala gemessene Angst während der Übungauf etwa 2/10 fallen sollte [31]. Vorzeitige Übungsabbrüche unterhöheren Angstniveaus laufen dem Behandlungsprinzip zuwiderund können somit den Behandlungserfolg gefährden. DerartigeÜbungsfehler sollten zwischen Hausarzt und Patient lösungsori-entiert besprochen werden (rote Markierung im Ampelschema).

Informationsaustausch im therapeutischen Dreierbündnis (Items11-13)

Item 11: Patientenmitteilungen. Mit Item 11 wird der Pati-ent aufgefordert, dem Hausarzt etwaige behandlungsbezogeneFragen oder Wünsche mitzuteilen, welche ggf. freitextlich zu doku-mentieren sind. Durch die Bündelung aktueller Patientenanliegenunterstützt Item 11 das Case Management.

Item 12: Persönliche Einschätzung der MFA. Item 12 bietet demdurchführenden Praxispersonal die Gelegenheit, subjektive Ein-schätzungen zum Monitoringgespräch freitextlich festzuhalten.Diese Kommentare können dem Hausarzt helfen, die mittels derJAMoL gesammelten Informationen einzuordnen und zu bewerten.

Item 13: Mitteilungen des Arztes an die MFA. Nach Begutachtungder Monitoringergebnisse kann der Hausarzt dem zuständigen Pra-xispersonal mittels Item 13 Anweisungen bezüglich der weiterenBehandlungsschritte geben oder andere Informationen übermit-teln.

Quantitative Ergebnisse zur Anwendung der JAMoL in der StudieJena-PARADIES

Im Zuge der Studie Jena-PARADIES wurde die JAMoL bei 177/230(77,0%) Patienten aus 30/36 (83,3%) Hausarztpraxen der Interven-tionsgruppe für die Durchführung des telefonischen Monitoringseingesetzt. Tabelle 1 zeigt entsprechende Stichprobencharakteris-tika. In jeder Hausarztpraxis wurden im Median 6 (Interquartilab-stand [IQR] = 5-6,25) Studienpatienten betreut. Die Praxismitarbei-terinnen führten insgesamt 1525 JAMoL-gestützte Telefonkontaktedurch, wobei jeder Patient im Median 10 (IQR = 9-10) Telefon-kontakte erhielt. Die Durchführung aller zehn Telefonkontakte,die im Behandlungsprogramm vorgesehen waren, erstrecktesich über eine mittlere Dauer von 170 (IQR = 154-205) Tagen.

Der Zeitaufwand für die Durchführung eines JAMoL-gestütztenTelefonkontakts betrug durchschnittlich 8,15 (SD = 3,45) Minuten.

Bei Behandlungsbeginn lag der mittlere OASIS-D Summenwertbei über 10 Punkten und nahm über den Behandlungsverlaufhinweg ab (Tabelle 2). Die zwischen Basismessung und dem zehn-ten JAMoL-Telefonkontakt gemessene Verbesserung des mittlerenSummenwerts betrug durchschnittlich -6,24 (SD = 4,60) Punkte.

Das integrierte Ampelschema war bei 429/1525 (28,1%)JAMoL-Telefonfragebögen ausschließlich auf grün gestellt undsignalisierte dem Praxisteam somit einen klinisch unbedenklichenSymptom- und Behandlungsverlauf. Dagegen enthielten 781/1525(51,2%) JAMoL-Telefonfragebögen mindestens eine gelb markiertePatientenantwort (jedoch keine rot markierte) und 315/1525(20,7%) mindestens eine rot markierte Patientenantwort. Die rotmarkierten Patientenantworten bezogen sich in 90 Fällen aus-schließlich auf den klinischen Befund (Items 1-6), in 198 Fällenausschließlich auf die Patientenaktivität/Therapieadhärenz (Items7-10) und in 27 Fällen auf beide dieser Bereiche.

Das Ampelschema empfahl dem Hausarzt, einen therapeuti-schen Zusatzkontakt herzustellen, falls die JAMoL mindestens einerot markierte Patientenantwort enthielt. Tabelle 3 zeigt die vomHausarzt angegebenen Arztreaktionen (Item 13) in Zusammen-hang mit dem Vorliegen rot markierter Patientenantworten. DieBerechnung eines relativen Risikos [32] aus diesen Daten zeigte,dass für die ärztliche Anordnung eines Zusatzkontakts eine höhere

Tabelle 1Stichprobenbeschreibung.

Hausärztliche Praxisteams (n = 30)Hausärzte (n = 30)

Alter (Jahre), M (SD) 51,00 (6,89)Weiblich, n (%) 13 (43,3)Primäre Facharztausbildung, n (%)

Allgemeinmedizin 23 (76,7)Innere Medizin 5 (16,7)Praktischer Arzt 2 (6,6)

Niedergelassen seit, M (SD), Jahre 14,45 (7,96)Nichtärztliche Praxisangestellte (n = 30)

Alter (Jahre), M (SD) 40,00 (11,21)Weiblich, n (%) 30 (100,0)Berufsausbildung, n (%)

Medizinische Fachangestellte 21 (70,0)Krankenschwester 8 (26,7)Andere 1 (3,3)

Arbeitserfahrung > 5 Jahre, n (%) 25 (83,3)Patienten mit Panikstörung (n = 177)

Alter (Jahre), M (SD) 45,40 (13,81)Weiblich, n (%) 127 (71,8)Schulbildung (Jahre), Median (IQR) 10 (9-12)Berufstätig, n (%) 112 (64,4)Komorbide Agoraphobie, n (%) 138 (78,0)

Anmerkungen: IQR = Interquartilabstand; M = Mittelwert; SD = Standardabwei-chung.

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Tabelle 2Veränderungen der Angstsymptomatik.

OASIS-D SummenwertMesszeitpunkt n M (SD)

Behandlungsbeginn 176 10,38 (3,82)JAMoL-Telefonkontakt 1 (Woche 2) 176 9,56 (4,14)JAMoL-Telefonkontakt 2 (Woche 5) 172 7,94 (4,36)JAMoL-Telefonkontakt 3 (Woche 7) 162 7,28 (4,35)JAMoL-Telefonkontakt 4 (Woche 9) 157 7,57 (4,71)JAMoL-Telefonkontakt 5 (Woche 11) 154 6,82 (4,31)JAMoL-Telefonkontakt 6 (Woche 13) 147 6,29 (4,38)JAMoL-Telefonkontakt 7 (Woche 15) 141 6,33 (4,16)JAMoL-Telefonkontakt 8 (Woche 17) 139 5,64 (4,28)JAMoL-Telefonkontakt 9 (Woche 19) 138 5,01 (4,23)JAMoL-Telefonkontakt 10 (Woche 23) 137 4,15 (4,05)

Anmerkungen: JAMoL = Jena Angst-Monitoring-Liste; M = Mittelwert; OASIS-D = Overall Anxiety Severity and Impairment Scale, deutsche Version;SD = Standardabweichung.

Wahrscheinlichkeit besteht, wenn die JAMoL mindestens eine rotmarkierte Patientenantwort enthält als wenn dies nicht der Fall ist(relatives Risiko = 7,68; 95%-Konfidenzintervall: 3,77-15,67).

Die am therapeutischen Dreierbündnis beteiligten Akteurenutzten in unterschiedlichem Ausmaß die Möglichkeit, freitext-liche Mitteilungen mithilfe der JAMoL auszutauschen. So fandensich in 394/1525 (25,8%) JAMoL-Telefonfragebögen Mitteilungendes Patienten an den Arzt (Item 11), in 297/1525 (19,5%) Mitteilun-gen der Praxismitarbeiterin an den Arzt (Item 12) und in 54/1525(3,5%) Mitteilungen des Arztes an die Praxismitarbeiterin (Item13).

Qualitative Analysen der Einzelinterviews mit Studienteilnehmern

Aus Sicht der in den qualitativen Begleitstudien interviewtenHausärzte ermöglichte die JAMoL dem nichtärztlichen Praxis-personal die eigenverantwortliche Durchführung des klinischenMonitorings. Die meisten Hausärzte würdigten insbesondereden integrierten OASIS-D als nützliches Werkzeug zur Verlaufs-kontrolle zwischen den Arztterminen. Die Behandlungsmappe,welche die JAMoL-Telefonfragebögen bündelte, wurde als zentra-les Planungs- und Kommunikationswerkzeug verstanden. EinigeHausärzte beschrieben die aus dem Ampelschema ableitbarenHandlungsempfehlungen als hilfreich für die Behandlungsplanungbei suboptimalen Verläufen. Die meisten berichteten allerdings,von den Handlungsempfehlungen wenig bis gar keinen Gebrauchgemacht zu haben. Einige Hausärzte schilderten, dass die Studien-patienten im Praxisteam deutlich intensiver besprochen wurdenals andere Patienten.

Die interviewten nichtärztlichen Praxismitarbeiterinnenbewerteten das JAMoL-gestützte Case Management ausnahmslosals hilfreich bei der Patientenbetreuung. Sie nahmen die JAMoLals klar strukturiert wahr und berichteten von keinerlei techni-schen Schwierigkeiten mit deren Anwendung im Telefonkontakt.

Die meisten gaben an, sich bei der Befundweiterleitung eng andie Handlungsempfehlungen des Ampelschemas gehalten zuhaben. Einige Praxismitarbeiterinnen befanden die rein schrift-liche Weitergabe der Monitoringergebnisse mittels der JAMoLals insuffizient - insbesondere beim Vorliegen gelb markierterPatientenantworten - und berichteten, die Ergebnisse deutlichhäufiger mit dem Hausarzt persönlich besprochen zu haben alsim Ampelschema empfohlen. Der für die Telefonkontakte benö-tigte Zeitaufwand wurde von ihnen überwiegend als akzeptabeleingeschätzt.

Die interviewten Patienten beschrieben die JAMoL als gutverständlich und relevant für die Beurteilung des eigenenBehandlungsfortschritts. Mehrere berichteten, dass sie durch diewiederholte Beantwortung der Items ihre Fähigkeit verbessernkonnten, die Schwere der eigenen Angstsymptomatik richtigeinzuschätzen. Die regelmäßigen Telefonkontakte wurden vonden meisten Patienten positiv wahrgenommen. Sie berichtetenvom Aufbau einer therapeutischen Beziehung zur Praxismitar-beiterin, mit welcher sie Erfolge und Misserfolge reflektierenkonnten. Durch die intensivere Behandlung fühlten sie sichernstgenommen und für das Expositionstraining zusätzlich moti-viert. Wenige Patienten gaben dagegen an, dass sie sich durchdie Telefontermine eher unangenehm unter Druck gesetzt fühl-ten.

Diskussion

Zusammenfassung und Einordnung der Ergebnisse

Die JAMoL wurde mit dem Ziel entwickelt, hausärztlichen Praxis-teams ein protokollbasiertes Monitoring individueller Symptom-und Behandlungsverläufe bei Patienten mit PDA zu ermöglichen.Im Zuge der Interventionsstudie Jena-PARADIES wurden quantita-tive und qualitative Daten zur Anwendung der JAMoL im Settingder hausärztlichen Regelversorgung erhoben. Die Charakteristikader beteiligten Praxen sind mit aktuellen repräsentativen Datenfür Deutschland [33] gut vergleichbar, was für die Verallgemeiner-barkeit der gefundenen Ergebnisse auf ,,herkömmliche‘‘ deutscheHausarztpraxen spricht.

Die quantitativen Daten zur studienbezogenen Anwendung derJAMoL sprechen dafür, dass das Jena-PARADIES Behandlungspro-gramm unter Nutzung der JAMoL für die meisten Praxisteams gutumsetzbar war. Die Praxisteams konnten insbesondere die Anzahlindividueller JAMoL-Telefonkontakte, die individuelle Therapie-dauer und die Patientenfallzahl im Mittel studienprotokollgemäßrealisieren. Der Zeitaufwand für einen Telefonkontakt war ähnlichhoch wie in anderen Studien zum Case Management chronischerErkrankungen [15,16].

Die Ergebnisse zum OASIS-D weisen darauf hin, dass die Pati-entenstichprobe initial mit Angstsymptomen und resultierendenBeeinträchtigungen in klinisch relevantem Ausmaß belastet war

Tabelle 3Ärztliche Anweisungen bei rot vs. nicht rot markiertem Ampelschema.

JAMoL-Ampelschema enthältmindestens eine rot markiertePatientenantwort

nein ja Arztanweisung Gesamt n (%)n (%) n (%)

Ärztliche Anweisung (per JAMoL, Item 13) Keine 526 (43,5) 155 (49,2) 681 (44,7)Behandlung bleibt unverändert 666 (55,0) 134 (42,5) 800 (52,5)Zusatzkontakt vereinbaren 11 (0,9) 22 (7,0) 33 (2,2)Nur Textnachricht an Praxismitarbeiterin 7 (0,6) 4 (1,3) 11 (0,7)

1210 (100,0) 315 (100,0) 1525 (100,0)

Anmerkungen: JAMoL = Jena Angst-Monitoring-Liste.

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[28,29]. Im zeitlichen Verlauf der JAMoL-Telefonkontakte nahmendie mittleren OASIS-D Summenwerte deutlich ab, was als Indizfür die klinische Wirksamkeit des Jena-PARADIES Behandlungs-programms gewertet werden kann. Beim achten Telefonkontaktwar der mittlere OASIS-D Summenwert ähnlich hoch wie derOASIS Summenwert einer Stichprobe hausärztlicher Patientenohne Angststörungen [28] und lag zu darauffolgenden Messzeit-punkten noch darunter.

Das in die JAMoL integrierte Ampelschema war in etwaeinem Fünftel aller Telefonkontakte auf Rot gestellt. Es signa-lisierte dem Praxisteam in diesen Fällen das Vorliegen sub-optimaler Werte bezüglich des Symptomverlaufs und/oderder Patientenadhärenz und empfahl (a) der zuständigen Pra-xismitarbeiterin, die Befunde zeitnah mit dem Hausarzt zubesprechen und (b) dem Hausarzt, einen therapeutischen Zusatz-kontakt zum Patienten herzustellen. Dementsprechend zeigtedie Analyse von Item 13, dass die Hausärzte ihre Praxis-mitarbeiterinnen häufiger anwiesen, einen Zusatzkontakt zuvereinbaren, wenn das Ampelschema auf Rot gestellt war alswenn dies nicht der Fall war. Kritisch zu bewerten sindallerdings die insgesamt geringe Anzahl angewiesener Zusatz-kontakte sowie die Tatsache, dass die Hausärzte bei auf Rotgestelltem Ampelschema in etwa 43 Prozent der Fälle eineunveränderte Fortführung der Behandlung anordneten undder Handlungsempfehlung des Ampelschemas insofern nichtnachkamen. Dies stellt zwar keine Abweichung vom Behand-lungsprotokoll dar (die Anordnung von Zusatzkontakten lagim Ermessen des Hausarztes), könnte aber darauf hinwei-sen, dass diese Handlungsempfehlung in vielen Fällen wenigangemessen war. Angesichts der oft hohen Komplexität indi-vidueller Verläufe von Angsterkrankungen, und des in derRegel guten Ansprechens der Patienten auf das Behandlungs-programm, erfolgte die Empfehlung von Zusatzkontakten durchdas Ampelschema möglicherweise zu schematisch bzw. ent-sprach nicht den hausärztlichen Einschätzungen des aktuellenBehandlungsgeschehens.

Bei etwa der Hälfte aller Telefonfragebögen mit auf Rotgestelltem Ampelschema erfolgte per Item 13 überhaupt keineMitteilung des Hausarztes an die Praxismitarbeiterin. Dies mussnicht zwangsläufig als defizitäres Kommunikationsverhalten sei-tens der Hausärzte interpretiert werden. Vielmehr könnte esauch damit in Zusammenhang stehen, dass die Praxismitar-beiterinnen bei auf Rot gestelltem Ampelschema angewiesenwaren, die Befunde rasch persönlich mit dem Hausarzt zubesprechen – denn es ist anzunehmen, dass es den Hausärz-ten häufig obsolet erschien, ihrer Praxismitarbeiterin nach einerpersönlichen Fallbesprechung noch eine schriftliche Mitteilungper Item 13 zukommen zu lassen. Im Sinne dieser Inter-pretation wäre es auch möglich, dass die Hausärzte häufigerZusatzkontakte angeordnet haben als sie in Item 13 vermerk-ten.

In den qualitativen Begleitstudien zu Jena-PARADIES wur-den zielgerichtete Auswahlen von Studienteilnehmern gebeten,subjektive Erfahrungen mit der Anwendung der JAMoL zu schil-dern. Die in diesem Rahmen durchgeführten Hausarzt-Interviewsverdeutlichen, dass Hausärzte die Delegation JAMoL-gestützterMonitorings an geschultes Praxispersonal als hilfreich erleben, weilsie durch die kontinuierliche Erhebung des klinischen Befundsim Behandlungsprozess unterstützt und entlastet werden. In derTerminologie des Chronic Care Modells nutzen Hausärzte dieJAMoL demnach vorwiegend als ,,klinisches Informationssystem‘‘[11,12]. Die aus dem Ampelschema ableitbaren Handlungsemp-fehlungen bewerteten die Hausärzte als weniger relevant, was zuden oben diskutierten Daten zur Anordnung von Zusatzkontaktenpasst. Einige Hausärzte schilderten zudem, dass die Studienpati-enten im Praxisteam sehr intensiv besprochen wurden. Vor dem

Hintergrund dieser Datenlage kann infrage gestellt werden, ob,,alarmgesteuerte‘‘ Zusatzkontakte im Rahmen eines gut funktio-nierenden Praxisteam-Case-Managements überhaupt notwendigsind.

Die Interviews mit den nichtärztlichen Praxismitarbeiterinnensprechen dafür, dass die im Ampelschema enthaltenen Anwei-sungen zur Befundweiterleitung gut angenommen und umgesetztwerden können. Ferner scheinen Praxismitarbeiterinnen dieCase-Manager-Rolle überwiegend positiv wahrzunehmen. FrühereInterviewstudien zu Hausarztpraxis-basiertem Case Managementbei depressiven Patienten zeigten, dass die Arbeitszufriedenheitvon MFA im Zuge der damit einhergehenden Verantwortungs- undAufgabenerweiterung steigen kann [34]. Das positive Erleben desJena-PARADIES Behandlungsprogramms durch nichtärztliche Pra-xismitarbeiterinnen steht möglicherweise mit ähnlichen Prozessenin Zusammenhang.

Die Interviews mit den Patienten deuten darauf hin, dassPatienten vor allem in therapeutischer Hinsicht von den JAMoL-gestützten Telefonkontakten profitieren: Zum einen erhalten siemotivationale Unterstützung in Bezug auf die Durchführung derinitial oft als aversiv erlebten Expositionsübungen; zum ande-ren scheint die wiederholte Beantwortung der JAMoL-Items ihnendabei zu helfen, allmählich eine objektivere Sichtweise auf dieeigenen Angstsymptome zu entwickeln. Beides könnte sich imSinne des Chronic Care Modells [11] positiv auf das Patienten-Selbstmanagement auswirken und zu einer Bewältigung derAngsterkrankung beitragen.

Limitationen

Einschränkend muss erstens darauf hingewiesen werden, dassdie JAMoL ausschließlich als Telefonfragebogen zur Anwendungkam. Somit können keine Aussagen darüber getroffen werden, obdie JAMoL auch in klassischen ,,face-to-face‘‘-Settings anwendbarist.

Zweitens wurde der in die JAMoL integrierte Kurzfragebogen,,Overall Anxiety Severity and Impairment Scale‘‘ bislang nur imangloamerikanischen Raum umfassend validiert. Erste Befundedeuten darauf hin, dass die psychometrischen Eigenschaften derdeutschen Version (OASIS-D) in Stichproben hausärztlicher Pati-enten ähnlich gut sind wie die der Originalversion [27]. Allerdingswurden die diagnostischen Gütekriterien des OASIS-D bei dessenEinsatz als Telefonfragebogen bislang nicht untersucht. Da Inter-views mit Hausärzten für den klinisch-praktischen Nutzen desOASIS-D sprechen [22], sollte dessen Evaluation durch zukünftigeForschungsarbeiten im primärärztlichen Bereich vorangetriebenwerden.

Drittens können keine komorbiden Diagnosen mit der JAMoLerfasst werden. Insbesondere depressive Erkrankungen sind beiAngststörungen häufig komorbid vorhanden [35]. Forschungs-arbeiten zu Hausarztpraxis-basiertem Case Management beiDepression zeigten, dass das Ausmaß depressiver Symptome mit-hilfe der ,,Depressions-Monitoring-Liste‘‘ (DeMoL) erfassbar ist[16,18]. Es sollte geprüft werden, ob die JAMoL bei Patienten mitkomorbider Depression durch die DeMoL sinnvoll erweitert wer-den kann.

Viertens ist die JAMoL grundsätzlich kein eigenständiges Diag-noseinstrument. Vielmehr wurde sie für das klinische Monitoringim Rahmen eines Praxisteam-unterstützten Expositionstrainingskonzipiert. Um eine Delegation des Monitorings an das nicht-ärztliche Praxispersonal zu ermöglichen, wurde die JAMoL inInhalt und Durchführung stark standardisiert. Deren Items kön-nen daher nur einzelne Aspekte der bei Angsterkrankungenhäufig komplexen Krankheitsverläufe erfassen. Diagnosestellung,Behandlungsplanung und klinische Verlaufsbeurteilung bleibenauch bei Verwendung der JAMoL in ärztlicher Verantwortung.

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Schlussfolgerungen

Mit der JAMoL steht hausärztlichen Praxisteams ein Instrumentfür die Beobachtung des Symptom- und Behandlungsverlaufs beiPatienten mit PDA zur Verfügung. Die Monitoringliste ermöglichtes dem nichtärztlichen Praxispersonal, das klinische Monito-ring unter hausärztlicher Supervision eigenständig durchzuführen.Im verhaltenstherapeutisch orientierten BehandlungsprogrammJena-PARADIES unterstützt die JAMoL das Hausarztpraxis-basierteCase Management als zentrales Arbeitsinstrument des Praxis-teams. Die erstmalige Anwendung der JAMoL im Rahmen einerInterventionsstudie zeigte, dass das Instrument im hausärztli-chen Setting praktikabel einsetzbar ist und von den Praxisteamsund ihren Patienten gut akzeptiert wird. Bei zukünftigen Anwen-dungen sollte allerdings beachtet werden, dass das in dieJAMoL integrierte Ampelschema den klinischen Einschätzungendes Hausarztes möglicherweise nicht in allen Fällen entspricht.Bei zukünftigen Forschungsarbeiten wäre eine Überarbeitungder an den Hausarzt gerichteten, stratifizierten Handlungs-empfehlungen des integrierten Ampelschemas in Erwägung zuziehen.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Danksagung

Die Studie ,,Jena-PARADIES‘‘ (https://www.drks.de/drks web/navigate.do?navigationId=trial.HTML&TRIAL ID=DRKS00004386)wurde gefördert vom Bundesministerium für Bildung undForschung (Förderkennzeichen 01GY1146) und ausgezeichnetmit dem ,,MSD-Gesundheitspreis‘‘ 2016 (https://www.msd.de/fileadmin/user upload/default/images/005 Gesundheit im Dialog/005 Gesundheitspreis/005 Unser Archiv/MSD-Gesundheitspreis-2016.pdf).

Appendix A. Zusätzliche Daten

Zusätzliche Daten verbunden mit diesem Artikel finden sich inder Online-Version unter: doi:10.1016/j.zefq.2018.02.003.

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