Upload
others
View
7
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Yusup, Mekanisme Kapitalisasi 2015
Majalah Bisnis Dan Iptek | Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Pasundan Bandung
73
MEKANISME KAPITALISASI DALAM ERA JAMINAN
KESEHATAN NASIONAL
Maulana Yusup STIE Pasundan Bandung
Email: [email protected]
Abstract
Implementation of the National Health Insurance (JKN) in 2014 for individual
health is the development of the Health Insurance that is now available is the
Community Health Insurance (Assurance), Health Insurance Childbirth
(Jampersal) and the Regional Health Insurance (Jamkesda). Experience the
implementation of health insurance there are now becoming the reference
material at the same time learning materials in the implementation of the National
Health Insurance that will begin in 2014. The implementation of JKN not be
separated from the preparedness of health systems and health financing system
that is now in an effort to optimize to support the implementation of the National
Health Insurance.
Keywords: national health insurance; capitalization
Abstrak
Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2014 untuk kesehatan
perorangan merupakan pengembangan Jaminan Kesehatan yang sekarang sudah
ada yaitu Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas), Jaminan Kesehatan
Persalinan (Jampersal) dan Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda). Pengalaman
pelaksanaan jaminan kesehatan yang sekarang sudah ada mejadi bahan referensi
sekaligus bahan pembelajaran dalam pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional
yang akan dimulai tahun 2014. Pelaksanaan JKN tersebut tidak lepas dari
kesiapan sistem kesehatan dan sistem pembiayaan kesehatan yang sekarang dalam
upaya optimalisasi untuk mendukung pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional.
Kata kunci: jaminan kesehatan nasional; kapitalisasi
Majalah Bisnis dan Iptek Vol.8, No. 2, Oktober 2015, 67-84
Yusup, Mekanisme Kapitalisasi 2015
Majalah Bisnis Dan Iptek | Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Pasundan Bandung
74
PENDAHULUAN
Pembentukan BPJS menurut Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. Undang-Undang ini merupakan
pelaksanaan dari Pasal 5 ayat (1) dan Pasal 52 Undang-Undang Nomor 40 Tahun
2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional yang mengamanatkan pembentukan
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial dan transformasi kelembagaan PT Askes
(Persero), PT Jamsostek (Persero), PT TASPEN (Persero) dan PT ASABRI
(Persero) menjadi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. Transformasi tersebut
diikuti adanya pengalihan peserta, program, aset dan liabilitas, pegawai serta hak
dan kewajiban. Undnag-Undang ini membentuk 2 (dua) BPJS yaitu BPJS
Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan. BPJS Kesehatan menyelenggarakan
program jaminan kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan menyelenggarakan
program jaminan kecelakaan kerja, jaminan hari tua, jaminan pensiun dan jaminan
kematian. Terbentuknyadua BPJS ini diharapkan secara bertahap akan
memperluas jangkauan kepesertaan progam jaminan sosial.
BPJS memberikan pertanggungjawaban atas pelaksanaan tugasnya dalam bentuk
laporan pengelolaan program dan laporan keuangan tahunan yang telah diaudit
oleh akuntan publik kepada Presiden dengan tembusan kepada DJSN.
Pelaksanaan BPJS di bawah pengawasan lembaga eksternal dan internal.
Pengawasan internal BPJS dilakukan oleh Dewan Pengawas dan satuan pengawas
internal. Pengawasan eksternal BPJS dilakukan oleh DJSN dan lembaga
pengawas independen. DJSN melakukan monitoring dan evaluasi
penyelenggaraan program Jaminan Sosial. Lembaga pengawas independen adalah
Otoritas Jasa Keuangan.
Yusup, Mekanisme Kapitalisasi 2015
Majalah Bisnis Dan Iptek | Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Pasundan Bandung
75
Mekanisme Pembayaran Kesehatan Dan Klaim Kapitasi
1. Mekanisme Pembayaran Iuran
Mekanisme pembayaran iuran peserta kepada BPJS Kesehatan disesuaikan
dengan kepesertaanyang terdaftar di BPJS Kesehatan.
a. Iuran bagi peserta PBI dibayarkan oleh Pemerintah Pusat melalui
Kementerian Kesehatan kepada BPJS Kesehatan.
b. Iuran bagi peserta yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah dibayarkan
oleh Pemerintah Daerah dengan besaran iuran minimum sama dengan
besar iuran untuk peserta PBI.
c. Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja Penerima Upah dibayar
oleh pemberi kerja dan pekerja dengan ketentuan sebagai berikut:
1) Pemberi kerja memungut iuran dari pekerja dan membayar iuran
yang menjadi tanggungjawab pemberi kerja kemudian iuran
disetorkan ke BPJS Kesehatan.
2) Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah sebagai pemberi kerja
menyetorkan iuran kepada BPJS Kesehatan melalui rekening kas
negara dengan tata cara pengaturan penyetoran dari kas negara
kepada BPJS Kesehatan sebagaimana diatur oleh Kementerian
Keuangan.
d. Iuran bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan
Pekerja dibayarkan oleh peserta sendiri kepada BPJS Kesehatan sesuai
dengan kelas perawatannya.
e. Iuran bagi penerima pensiun, veteran, dan perintis kemerdekaan dibayar
oleh pemerintah kepada BPJS Kesehatan.
Yusup, Mekanisme Kapitalisasi 2015
Majalah Bisnis Dan Iptek | Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Pasundan Bandung
76
2. Mekanisme Pembayaran ke Fasilitas Kesehatan BPJS Kesehatanakan
membayar kepada FKTP dengan Kapitasidan Non Kapitasi Untuk FKRTL,
BPJS Kesehatan akan membayar dengan sistem paket INA CBG’sdan di luar
paket INA CBGs
3. Mekanisme Pembayaran Kapitasi
Pihak Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan melakukan cara
pembayaran ke pihak institusi kesehatan dengan merujuk pada peraturan
menteri kesehatan (PMK) No:69/2013 tentang standar tarif pelayanan
kesehatan pada faskes tingkat pertama dan faskes tingkat lanjutan dalam
penyelenggaraan program jaminan kesehatan. Dalam PMK disebutkan bahwa
ada 3 cara pembayaran, yaitu kapitasi, non kapitasi, dan Indonesia case based
groups (INA CBG’s). Cara pembayaran kapitasi dan non kapitasi untuk
layanan tingkat pertama atau layanan primer, sedangkan INA-CBGs untuk
pembayaran layanan tingkat lanjutan. Dalam paper ini hanya memfokuskan
untuk membahas isu tarif kapitasi saja.
Merujuk pada PMK 69/2013, besaran tarif kapitasi memiliki 2 jenis pembayaran,
yaitu bagi puskesmas atau fasilitas kesehatanyang setara antara Rp.3000 –
Rp.6000/orang/bulan. Sedangkan bagi RS Pratama, klinik pratama, praktek
dokter, atau fasilitas yang setara berkisar antara Rp.8000-Rp.10.000/orang/bulan.
Banyak para dokter dan klinik melontarkan protes bahwa biaya kapitasi dianggap
terlalu murah. Apakah protes yang diusung pihak para dokter tersebut benar?
Untuk bisa menjawab pertanyaan ini maka kita harus memahami apa itu kapitasi
dan bagaimana cara menghitung besaran biaya kapitasi tersebut. Tulisan berikut
Yusup, Mekanisme Kapitalisasi 2015
Majalah Bisnis Dan Iptek | Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Pasundan Bandung
77
akan coba mejawab dan membahas pemahaman kapitasi dan cara melakukan
konsep perhitungannya
Kapitasi
Merujuk pada 3 pola tarif pada PMK 13/2013, apakah perbedaannya yang
mendasar. Menurut definisi yang dimaksud dengan tarif kapitasi adalah besaran
pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh BPJS Kesehatan kepada
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar
tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.
Sedangkan Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS
Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jenis dan
jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan. Kedua pola tarif tersebut dibayarkan
untuk pelayanan tingkat pertama atau primer, sedangkan di pelayanan tingkat
lanjut menggunakan INA-CBG’s. Yang dimaksud Tarif Indonesian - Case Based
Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-CBG’s adalah besaran pembayaran
klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan atas
paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit.
Kembali pada fokus bahasan kapitasi, maka kapitasi adalah cara pembayaran
biaya pelayanan kesehatan yang dibayarkan di muka dan yang besar biayanya
telah ditentukkan dan tanpa terpengaruh oleh banyaknya output yang terjadi.
Ilustrasinya adalah jika satu institusi, misalkan klinik D. Klinik D tersebut harus
bertanggungjawab untuk 6000 peserta di suatu wilayah dan disepakati besarnya
biaya kapitasi adalah Rp.8000/orang/bulan, maka klinik D tersebut akan
Yusup, Mekanisme Kapitalisasi 2015
Majalah Bisnis Dan Iptek | Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Pasundan Bandung
78
menerima pembayaran setiap bulan di muka sebesar Rp.48juta, yang berasal dari
6000*8000. Jumlah uang tersebut dipergunakan untuk membayar biaya pelayanan
kesehatan untuk 6000 peserta bila ada yang sakit. Untuk itu, pihak klinik harus
menjaga agar peserta yang menjadi tanggungannya agar tidak banyak jatuh sakit
agar biaya yang diterima masih tersisa banyak atau klinik tersebut mengalami
kerugian.
Cara perhitungan kapitasi
Prinsip perhitungan metode kapitasi secara sederhana adalah unit cost per peserta
diperoleh dari total cost dibagi dengan output (jumlah peserta). Total cost
diperoleh dari rata-rata tarif praktek dokter di suatu daerah (hasil survei) dikalikan
dengan perkiraan jumlah peserta yang jatuh sakit per bulan. Ilustrasinya adalah
jika Klinik D memiliki tanggungjawab peserta sebanyak 6000 orang, sedangkan
di daerah tersebut ada 4 orang dokter umum dengan tarif per satu kali kunjungan
sebagai berikut: dokter H Rp.45.000; dokter J Rp 55.000; dokter K Rp.50.000;
dokter L Rp.50.000 maka rata-rata biaya praktek dokter di daerah itu adalah
Rp.50.000 per satu kali kunjungan termasuk obat. Dari hasil angka utilisasi PT.
Askes diketahui jumlah mereka yang jatuh sakit dan pergi berobat ada sekitar 50-
60 orang per 1000 penduduk per bulan, maka diperkirakan jumlah orang yang
jatuh sakit dalam sebulan ada 360 orang. Dengan demikian, total biaya
pengobatan yang harus dikeluarkan adalah Rp.50.000*360 orang = 18juta per
bulan. Dikarenakan ini adalah prinsipnya asuransi sosial dan gotongroyong maka
biaya Rp.18juta dibagi seluruh peserta (6000), maka setiap orang dikenakan biaya
Yusup, Mekanisme Kapitalisasi 2015
Majalah Bisnis Dan Iptek | Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Pasundan Bandung
79
sebesar Rp.3.000. Biaya ini adalah biaya kapitasi yang seharusnya dibayarkan
oleh pihak BPJS kepada pihak klinik.
Padahal faktanya BPJS telah sepakat membayar biaya kapitasi kepada pihak
klinik sebesar Rp.8000/jiwa/bulan. Dengan demikian pihak klinik justru
mendapatkan selisih bayar sebesar Rp.30juta (Rp.5000*6000). Dengan demikian,
pihak klinik justru dibayar jauh lebih tinggi dibandingkan tarif yang berlaku di
daerah tersebut. Namun, apabila pihak klinik tersebut tidak bisa menjaga kondisi
kesehatan masyarakat yang menjadi tanggungjawabnya maka klinik tersebut bisa
saja mengalami kerugian, misalkan masyarakatnya banyak yang jatuh sakit, yaitu
rata-rata sebulan yang jatuh sakit ada sebanyak 170 per 1000 penduduk atau setara
dengan 1020 orang per 6000 penduduk. Dengan demikian, klinik tersebut justru
akan mengalami kerugian sebesar Rp.3juta per bulan (51juta-48juta).
Filosofi kapitasi
Dengan ilustrasi diatas maka pihak klinik harus menjaga agar masyarakat
(peserta) jangan sampai jatuh sakit atau meminimalkan agar masyarakat tidak
jatuh sakit. Semakin banyak peserta yang jatuh sakit maka semakin kecil selisih
biaya kapitasi yang diterima oleh pihak klinik. Dengan model pembayaran seperti
itu maka diharapkan akan tercipta kendali biaya dan kendali mutu layanan. Selain
itu, diharapkan pihak dokter juga akan bersedia membuka praktek di tempat atau
daerah pedesaan yang saat ini agak jarang tersedia dokter. Dengan demikian akan
tercipta pemerataan pelayanan kesehatan antara daerah perkotaan dan pedesaan.
Yusup, Mekanisme Kapitalisasi 2015
Majalah Bisnis Dan Iptek | Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Pasundan Bandung
80
Kembali kepada pertanyaan protes para dokter/klinik diatas, apakah biaya kapitasi
tersebut dianggap rendah? Jawabannya bisa ya dan tidak, jawaban TIDAK jika
para institusi layanan primer bisa menjaga kondisi kesehatan masyarakatnya tidak
banyak jatuh sakit (secara alamiah rata-rata kejadian sakit adalah 50-60 per 1000
penduduk per bulan). Untuk itu, upaya pencegahan dan promotif harus
ditingkatkan dan digiatkan oleh pihak institusi layanan primer. YA, merugi bila
kejadian sakit diatas 3 kali kejadian normal. Kondisi itu terjadi bila klinik hanya
menunggu peserta jatuh sakit tanpa ada intervensi apapun untuk menjaga agar
peserta jatuh sakit. Apalagi dari hasil Riskesda 2013 diketahui ada kecenderungan
angka prevalensi kejadian sakit penyakit tidak menular (jantung, hipertensi,
diabetes melitus, dsb) cenderung meningkat. Mereka yang sudah terkena penyakit
tidak menular cenderung memerlukan pengobatan sepanjang hidupnya sehingga
justru akan menjadi beban klinik tersebut. Kejadian penyakit tidak menular dapat
dikurangi dengan meminta individu/masyarakat agar melakukan upaya hidup
sehat, seperti olahraga teratur, tidak merokok dan minum alkohol. Upaya
pemberian informasi dan edukasi serta penyadaran pentingnya hidup sehat kepada
seluruh peserta menjadi kunci agar intitusi pelayanan kesehatan primer tidak
merugi.
Mekanisme Pembayaran Klaim Kapitasi
Pengertian klaim menurut kamus besar bahasa Indonesia atas sesuatu Sedangkan
menurut Ramli, (1999) klaim adalah suatu permintaan salah satu dari dua belah
pihak yag memmpunyai ikatan agar haknya dipenuhi. Pembayaran Kapitasi oleh
BPJS Kesehatan didasarkan pada jumlah peserta yang terdaftar di FKTP sesuai
Yusup, Mekanisme Kapitalisasi 2015
Majalah Bisnis Dan Iptek | Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Pasundan Bandung
81
dengan data BPJS Kesehatan. Pembayaran kapitasi kepada FKTP dilakukan oleh
BPJS Kesehatan setiap bulan paling lambat tanggal 15 bulan berjalan.
a. Sebelum diundangkannya Peraturan Presiden (PERPRES) Nomor 32 Tahun
2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN pada
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah dan Peraturan
Menteri Kesehatan (PERMENKES) Nomor 19 Tahun 2014 tentang
Penggunaan Dana Kapitasi JKN Untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan
Dukungan Biaya Operasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Milik Pemerintah Daerah, pembayaran Dana
b. Kapitasi oleh BPJS ke FKTP Pemerintah Daerah langsung ke Dinas
Kesehatan Kab/Kota yang selanjutnya disetor ke Kas Daerah (KASDA) atau
langsung dari BPJS Kesehatan ke Kas Daerah sebagai penerimaan daerah.
Sejak diundangkannya Perpres 32/2014 dan Permenkes 19/2014 dana
Kapitasi langsung dibayarkan oleh BPJS Kesehatan ke FKTP milik
Pemerintah Daerah.
Mekanisme Pembayaran Klaim Non Kapitasi
Pembayaran klaim non Kapitasi pelayanan JKN oleh BPJS Kesehatan di FKTP
milik Pemerintah Daerah dilakukan sesuai ketentuan yang berlaku. Pembayaran
klaim non kapitasi di FKTP milik Pemerintah Daerah meliputi:
1) Pelayanan ambulan;
2) Pelayanan obat program rujuk balik;
3) Pemeriksaan penunjang pelayanan program rujuk balik;
4) Pelayanan skrining kesehatan tertentu termasuk pelayanan terapi krio;
5) Rawat inap tingkat pertama;
Yusup, Mekanisme Kapitalisasi 2015
Majalah Bisnis Dan Iptek | Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Pasundan Bandung
82
6) Pelayanan kebidanan dan neonatal yang dilakukan oleh bidan atau
dokter;
7) Pelayanan KB berupa MOP/vasektomi;
8) Kompensasi pada daerah yang belum tersedia fasilitas kesehatan yang
memenuhi syarat;
9) Pelayanan darah di FKTP; dan
10) Pelayanan gawat darurat di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama
dengan BPJS Kesehatan.
Mekanisme Pembayaran INA CBGs Pembayaran pelayanan kesehatan dengan
menggunakan sistem INA CBGs terhadap FKRTL berdasarkan pada pengajuan
klaim dari FKRTL baik untuk pelayanan rawat jalan maupun untuk pelayanan
rawat inap. Klaim FKRTL dibayarkan oleh BPJS Kesehatan paling lambat 15 hari
setelah berkas klaim diterimalengkap. Pengaturan lebih lanjut tentang sistem
paket INA CBGs di atur lebih lanjut dalam Petunjuk Teknis INA CBGs.
Mekanisme Pembayaran di luar paket INA CBGs Pembayaran pelayanan
kesehatan dengan menggunakan sistem di luar paket INA CBGs terhadap FKRTL
berdasarkan pada ketentuan Menteri Kesehatan.
KESIMPULAN
Pelaksanaan JKN tersebut tidak lepas dari kesiapan sistem kesehatan dan
sistem pembiayaan kesehatan yang sekarang dalam upaya optimalisasi untuk
mendukung pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional.
Yusup, Mekanisme Kapitalisasi 2015
Majalah Bisnis Dan Iptek | Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Pasundan Bandung
83
1. Aspek kelembagaan, perundangan, struktur organisasi dan stakeholder:
Kelembagaan, perundangan, peraturan, pengembangan kompetensi dan kinerja
SDM BPJS dan fasilitas kesehatan dan pengembangan good corporate
governance.
2. Aspek Kepesertaan:
Prinsip yang mengharuskan seluruh penduduk menjadi peserta jaminan
kesehatan. Pencapaian universal coverage jaminan kesehatan ditargetkan dapat
tercapai pada akhir tahun 2019. Target 2014 yaitu: Seluruh peserta jaminan
kesehatan yang berasal dari Askes sosial/PNS, Jamkesmas, TNI/POLRI dan
sebagian Jamkesda/PJKMU yang berjumlah sekitar 121,6 juta jiwa sudah
dikelola oleh BPJS Kesehatan mulai tahun 2014.
3. Aspek Manfaat dan Iuran:
Paket manfaat yang dijamin oleh berbagai penyelenggara jaminan kesehatan
bervariasi dari yang hanya kuratif dan rehabilitatif di Puskesmas sampai yang
bersifat komprehensif mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif, termasuk obat dan bahan medis habis pakai yang diperlukan. Iuran
jaminan kesehatan yang ada berbeda-beda, tidak saja dalam besaran iurannya
tetapi juga dalam sistem pembayaran iurannya. UU SJSN menetapkan iuran
yang sama-sama ditanggung oleh pemberi kerja dan pekerja, kecuali bagi
penduduk miskin dan tidak mampu yang iurannya dibayar oleh Pemerintah.
4. Aspek Pelayanan Kesehatan:
Fasilitas kesehatan yang digunakan dalam memberikan pelayanan kesehatan
antara badan penyelenggara yang satu dengan penyelenggara yang lain
berbeda-beda.
Yusup, Mekanisme Kapitalisasi 2015
Majalah Bisnis Dan Iptek | Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Pasundan Bandung
84
5. Aspek Keuangan:
Pengelolaan keuangan jaminan kesehatan perlu dilakukan dalam rangka (i)
memastikan tersedianya dana yang cukup dan berkelanjutan (ii) terjadinya
harga yang wajar dalam membayar pelayanan kesehatan, (iii) memastikan
pengelolaan dana yang efisien dan manajemen risiko yang baik atas
pengelolaan aktiva dan kewajiban (ALMA); (iv) pertanggungjawaban
pencatatan dan pelaporan (accountability reporting ) yang sehat dan diterima
umum (sound practices ) dan (v) memenuhi sistem pengendalian internal yang
baik (strong internal control ) dan dapat diperiksa (auditable)
REFERENSI
Undang-Undang nomor 36 Tahun 2009 tentang Sistem Kesehatan Nasional
Peraturan Presiden Republik Indonesia Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan
Peraturan Presiden Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan
Dana Kapitasi JKN
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2014 tentang Penggunaan Dana
Kapitasi JKN