Communities In Schools – After School Centers on EducationTexas Education Agency (TEA)

Formulario de Divulgación de Información

Yo doy permiso para que se divulgue información de mi hijo/a______________________________________________________estudiante de Green Valley Elementary in Galena Park Independent School District. Entiendo que la información coleccionada por el programa CIS-ACE es:

Mantenido en un archivo seguro en una computador. Esta información es usada por el programa de CIS – ACE, para documentar servicios proporcionados a los estudiantes, familias y para evaluar el programa de CIS – ACE. Yo también entiendo que el programa de CIS - ACE puede usar la información para verificar los participantes del programa, poner al corriente la información de servicios, y permitir la continuación y proporcionar el cierre de la información. Yo autorizo que el programa CIS - ACE mantenga la información proporcionada por el propósito notado arriba.

Entiendo que doy permiso para lo siguiente: El programa CIS-ACE puede obtener la siguiente información de la escuela, del departamento de educación de Texas

(TEA), y otras agencias locales que se especifican abajo, para el propósito de evaluación, y orden de los servicios que ayudaran a su hijo/a. Estos servicios incluyen, pero no están limitados a guía de soporte, consejería, tutoría, enriquecimiento, examen y referencia a otras agencias.

Información (Expedientes del año en curso solamente) Calificaciones Reporte de asistencia Resultados del examen STAAR/TAKS Notas disciplinarias Derecho a comidas gratis o costo reducido Información de salud Otra información:_____________________________________________

DERECHOS AL DAR EL CONSENTIMIENTOAl firmar este formulario de divulgación de información, reconozco lo siguiente:

1. Entiendo que los expedientes y la información que se divulguen de acuerdo con este consentimiento se mantendrán de manera confidencial hasta el punto que lo permita la ley y se usarán con el propósito indicado.

2. Entiendo que este consentimiento es voluntario y puede revocarse en cualquier momento informándoles por escrito al personal de CIS – ACE, excepto en caso de que las organizaciones ya hayan tomado acciones de acuerdo con dicho consentimiento.

3. Entiendo que puedo recibir una copia de cualquier expediente divulgado de acuerdo con este consentimiento, sujeto a cualquier requisito legal y costo pertinente de copias, pidiéndosela por escrito a la organización que divulgó la información.

4. Entiendo que este consentimiento solamente tiene vigencia durante el año escolar en curso.

5. Si firmo como padre o guardián de un menor, entiendo que los expedientes divulgados pueden hacer referencia a mí o a mi familia.

6. Entiendo que la divulgación de expedientes bajo este formulario está sujeto a cualquier limitación que imponga la ley federal o estatal.

Fecha: ___________________________

Nombre de padre o guardián (Letra de molde):___________________________________________________________________

Firma de padre o guardián: (Con Pluma) ________________________________________________________________________

Staff Signature: __________________________________________________ROI received date: ________________________