Samen op weg:over gehechtheid, hechtingsproblemen en

hechtingsstoornissen

dr. Anneke JG VinkeAdoptiepraktijk Bilthoven

www.adoptiepraktijk.nl

2010 - XONAR

2

Vanavond

• Theorie• Pleegkind zijn... • Bouwen aan een veilige basis!

PAUZE• Tijd voor vragen/discussie

All of us, from cradle to the grave are happiest when life is organized as a series of excursions, long or short

from the the secure base provided by our attachment figures. Bowlby, 1988

Ergo: gehechtheid speelt gedurende de hele levensloop een rol

“ Iedereen van wieg tot graf is het gelukkigste wanneer het leven wordt georganiseerd als een serie uitstapjes - lang of kort vanuit een veilige basis

die door de gehechtheidsfiguren wordt verzorgd.”

4

Belang van de gehechtheidstheorie

Mensen beschikken gedurende hun hele leven over een voortdurend actief systeem van gehechtheidsgedrag

Van IJzendoorn (2008, p. 163)

5

Grondleggers

Mary Ainsworth(1913-1999)Psychologe Strange Situation

John Bowlby (1907-1990)Psychiater Attachment Theory

6

Basis vraag van Bowlby c.s.

Waarom heeft “maternal deprivation” zoveel effecten en gevolgen op kinderen?

Verklaringen zoeken in de

• Psychologie - studie naar innerlijk leven en gedrag van mensen

• Ethologie - studie van gedrag van dieren

‘There is more to mother love than mother milk’

Harlow (1958)

8

Warmte of eten? Harlow (1958)

Resus aapjes gescheiden van moeder

Beklede en onbeklede kunstmoeder

Experiment 1: Warmte zoeken

belangrijker dan voedsel

Experiment 2: Onbeklede kunstmoeder -> angstiger gedrag

9

More than milk...Gehechtheid:

• aangeboren gedragssysteem, nodig om te overleven - bij iederen intact bij geboorte!

• wordt geactiveerd bij dreigend gevaar /angst/ stress /verdriet

• moet het kind beschermen voor gevaar, garantie op zorg door gehechtheidsfiguur/figuren

Iedereen raakt gehecht, ongeacht de kwaliteit van het opvoederschap of omgeving, maar er zijn wel verschillende patronen te onderscheiden (werkmodel)

Er ontstaat een hiërarchie: niet elke gehechtheidsfiguur is even belangrijk voor het kind

Actief gehechtheidsgedrag

Still Face experiment (Tronick)

http://www.youtube.com/watch?v=apzXGEbZht0

10

11

Verwachting -> patronen / intern werkmodel van gehechtheid

Verwachting van de ander en zichzelf - mentaal model dat er hulp komt in tijden

van angst en spanning mentaal model van zichzelf en eigen

invloed op omgeving, aandacht te krijgen wanneer nodig

gebaseerd op eerdere ervaringen gehechtheidsfiguur cruciaal

= MENTALISEREN

Pleegkind zijn.. Early Life Stress1. Genetisch effect (biologische ouders)

• Risico op psychopathologie door genetische kwetsbaarheid

• Verstandelijke vermogens (IQ)

2. Negatieve omstandigheden voor de pleegzorgplaatsing laten blijvend sporen achter

• Gebrek aan zorg en verzorging (niet beschikbare ouder(s))

• Medische condities (o.a. ondervoeding, ziekte, ongeval)

• Verwaarlozing, mishandeling, misbruik

• Pre-peri-postnatale stress (ook middelengebruik moeder)

• Separaties, stress en trauma

• Instabiele familiesituatie

• Armoede

3. Risicovol proces

• Omgeving & instanties kijken mee: opvoeder-kind relatie staat onder druk

• Afstand, Nabijheid en begrenzing belangrijke thema’s

• Identiteitsvorming voor sommigen (te) moeilijk

Effecten ELS op stress systemen(naar lezing R. Bruggemans, 2009- figuur met dank aan G. Ter Meulen, 2010)

Stress  neuroBiologie

cor/sol

Stress  reflex  reac/e

Regulering  van  gedrag  en  emo/e

TRAUMA

Biologische en neuropsychologische inzichten

Trauma verandert het brein

dit is blijvend

14

Traumatische gebeurtenis

verlengde alarmerende reactie

Verandering neuraal systeem

Gevolgen ELS in gedrag kind

• slaap en eetproblemen• achterstanden (taal, motoriek, cognitie, groei)• verstoringen (gehechtheid, sociaal, emoties, neurobiologisch)• gedragsproblemen • angsten(minder verkennend in nieuwe situaties, meer op zichzelf, minder levenslust)

NODIGdenk Harlow (niet voeding maar “huid”contact)

•Sensitiviteit & Responsiviteit Voorspelbaarheid•Rust Regelmaat Reinheid Respect•Brood Bed Bad

15

16

Gehechtheid ABC(D) reactie op scheiding, verdriet, angst, stress

A: Angstig ambivalent/afwerend Verzet zich tegen contact, weert af

B: Veilig zoekt troost, nabijheid van opvoeder

C: Angstig-vermijdend vermijdt contact, kruipt of loopt weg

Dit zijn georganiseerde gehechtheidstrategieën

17

Wat als de organisatie ontbreekt?

Als er geen georganiseerde strategie is, spreken we van

gedesorganiseerde gehechtheid (D)

Kind is in acuut dilemma – ouder/verzorger is bron van angst en enig mogelijke beschermer ‘fright without solution’

Mentaliseren komt niet op gang, reacties zonder patroon - continue stress

Gehechtheid

2370

34

47

1210

31

6215915

1

2

3DB

CA

Tehuis

Adoptie

Norm

Van den Dries, Juffer, Van IJzendoorn, Bakermans-Kranenburg, Children & Youth Services Review, 2009

Gehechtheid in %B = veiligA en C = onveiligD = onveilig gedesorganiseerd

Risico gedesorganiseerde gehechtheid

0

18

35

53

70

gedesorganiseerde gehechtheid

15

3631

70

TehuisAdoptiePleegzorgNorm%

Van  den  Dries,  Juffer,  Van  IJzendoorn,  Bakermans-­‐Kranenburg,  Children  &  Youth  Services  Review,  2009

Wat kan je je afvragen:

Laat het kind zich troosten?Heeft het kind basisvertrouwen?Is er controlebehoefteHoe reguleert het kind stress? Kan het kind omgaan met onzekerheden? Hoe reageert het kind op verandering?Hoe reageert het kind op vreemden?Hoe is het kind in sociale situaties?Hoe reageert het kind in het algemeen?

20

21

Patronen van gehechtheid + gedrag (naar Cairns, 2008)Patronen van gehechtheid + gedrag (naar Cairns, 2008)Patronen van gehechtheid + gedrag (naar Cairns, 2008)Patronen van gehechtheid + gedrag (naar Cairns, 2008)Patronen van gehechtheid + gedrag (naar Cairns, 2008)

B: veilig A: angstig ambivalent/afwerend

C: Angstig vermijdend D: gedesorganiseerd

Basisvertrouwen Aanwezig Niet consistent Afwezig Begrip van basisvertrouwen ontbreekt

Troosten Laat zich troosten door gehechtheidsfiguur

Verzet zich tegen troosten

ontroostbaar onvoorspelbare reactie op troosten

Controlebehoefte Geen noodzaak Doen mee maar weren af / weerstand overheerst

Noodzaak tot conrole: wil beheersen, controlerend, bestraffend

Wisselen tussen beheersen, meedoen, afweer en weerstand

Stressregulatie Kunnen zelf reguleren Niet zelf reguleren, verwachten dat de ander dit voor hen doet

Niet reguleren, dissociëren / geen reactie

Geen enkel mechanisme voor stressregulatie aanwezig

Onzekerheden Kunnen hiermee omgaan Paniek of boosheid bij onzekerheid

Moeilijk te tolereren - liefst vermijden

Bevriezen, vechten of vluchten --> paniekreactie

Veranderingen Interessant - willen ervan leren

Beangstigend en de schuld van anderen

Niet veranderen/weerstaan (controle) of negeren (dissociatie)

Verwarring

Contact met vreemden terughoudend afwerend angstig allemansvriendje wisselt afweer af - vlinderen

Sociaal functioneren Steun zoeken en gebruiken

Zoeken steun en wijzen de steun af

Zoeken geen steun, weten niet hoe te gebruiken / afhankelijk

Hebben geen idee van sociale steun

Beoordelen situaties Reframen en ermee omgaan (veerkrachtig)

Negatieve beoordeling van moeilijke situaties

Onrealistisch ofwel positief of negatief over moeilijke situaties

Begrijpen moeilijke situaties niet

22

Gehechtheid en psychopathologie(Greenberg, 1999)

Onderscheid maken tussen onveilig gehecht en een hechtingstoornis (Zeanah e.a.)

Gehechtheid als risico of protectieve factor

Belangrijke maar non-specifieke risicofactor

Geen, verstoord of verbroken gehechtheid (Zeanah & Boris, 2000)

23

Geen hechtingOngedifferentieerde hechting

Extreme Geremdheid

Verbroken gehechtheidsrelatie

Emotioneel teruggetrokken

Verstoorde gehechtheidsrelatieZichzelf in gevaar brengen

Overdreven aangepast

Rolomkering

Treuren om verlies

Hechtingsprobleem ≠hechtingsstoornis --> DSM IV TR

313.89 (F94.x)Reactieve hechtingsstoornis op zuigelingenleeftijd of vroege kinderleeftijd

A. Gestoorde, niet bij leeftijd passende sociale bindingen, start voor 5e levensjaar (1) inadequaat sociaal gedrag (buitensporig geremd, overmatig waakzaam, tegenstrijdige reacties)(2) oppervlakkige hechtingen kritiekloos vriendelijk, geen selectieve hechting

B. Uitsluiting: niet t.g.v. ontwikkelings achterstand of verstandelijke beperking

C.Pathogene zorg zoals blijkt uit ten minste één van de volgende:(1)aanhoudende veronachtzaming van de basale emotionele behoeften van het kind aan troost, aanmoediging en affectie(2)aanhoudende veronachtzaming van de basale lichamelijke behoeften van het kind(3)herhaald wisselen van de vaste verzorger hetgeen de vorming van een stabiele hechting verhindert (bijvoorbeeld frequent veranderen van pleeggezin)

D.C is verantwoordelijk voor A.

Specificeer type:(F94.1)Geremde type: indien criterium A1 het beeld overheerst(F94.2)Ontremde type: indien criterium A2 het beeld overheerst

24

Repareren?

Organisatie kan je her-organiseren

Wat er niet is, is moeilijker te repareren desorganisatie is het moeilijkst te behandelen.

Maar… niet onbehandelbaar!(bv. Daniel Hughes, Kate Cairns e.a.)

Behandelmogelijkheden (EVB)Pleegouders

VIPP SD VIBOuderbegeleiding volgens PLACE

PLayfulness, Acceptance, Curiosity, and Empathy (Hughes, 2009)

Pleegouders en kindFasetherapie Shantala massageSherborne oefeningen Ouder kind therapie

Kind PsychotherapieDifferentiatietherapieMBKT

26

27

Tot slot : links en literatuur

Contact/opmerkingen: info@adoptiepraktijk.nlLinks: • www.hechtingsproblemen.nl • www.adoptionresearch.nl• www.baaf.org.uk• www.adoptiepraktijk.nl • www.goedgehecht.nl • www.danielhughes.org• www.vilans.nl/Site_LKNG/docs/PDF/

052490_Compleet.pdf (verst. beperking en hechting)

28

Belangrijkste bronnen:Berlin, L.J., Ziv, J., Amaya-Jackson, L. &, Greenberg, M.T (Eds.) (2005).

Enhancing early attachments. New York: Guildford Press. Cassidy, J. & Shaver, PR. (Eds.) (1999). Handbook of Attachment. New

York: Guildford Press.Cairns, K. (2002). Attachment, trauma and resilience: Therapeutic caring for children . London: BAAF.Cairns, K. & Furnsland, E. (2008). Transitions and Endings. A training programme. London: BAAF & AKAMAS.Dries, L. van den, Juffer, F., IJzendoorn, M.H. van, & Bakermans-Kranenburg, M. J. (2009). Fostering security? A meta analysis of attachment in adopted children. Children and Youth Services Review, 31 410-423.Hughes, D. (2009). Attachment Focused Parenting. New York: Norton.Miles, L. (2010). Holding on and hanging in. The story of a boy, his foster family and their journey from trauma to healing. London: BAAF.Schofield, L. & Beek, M. (2007). Attachment handbook. London: BAAF. Van IJzendoorn, M.H (2008). Opvoeding over de grens. Gehechtheid,

trauma en veerkracht. Amsterdam: Boom Academic.Zeanah, C.H. & N.W. Boris (2000). Disturbances and disorders of attachment

in early childhood. In: Zeanah, C.H. (Ed.). Handbook of Infant Mental Health. New York: Guilford.