1470

NÄIN HOIDAN | Erkki Hopsu, Mervi Närkiö-Mäkelä ja Juha Silvola

Duodecim 2011;127:1470–80

Korvakäytävän tulehduksissa samoin kuin pitkittyneissä ja kivuttomissa kroonisissa väli-korvainfektioissa ei systeeminen mikrobilääki-tys vaikuta riittävästi infektion paranemiseen (Rosenfeld ym. 2006, Macfadyen ym. 2009, Kaushik ym. 2010). Kliinisen kokemuksen mukaan tiedetään, että paikallishoidon laimin-lyönti korvakäytävän tulehduksissa ja krooni-sissa välikorvainfektioissa pitkittää paranemista aina. Paikallishoitolääkkeiden käyttöä saattaa rajoittaa pelko lääkkeen ototoksisuudesta, eten-kin jos potilaalla on tärykalvon reikä tai tärykal-voputki. Suomen lääkemarkkinoilta puuttuvat

käytännössä ja tutkimuksissa parhaiksi osoi-tetut korvatippalääkkeet kuten laajakirjoinen mutta turvallinen mikrobilääketippa, jossa olisi mukana tehokas anti-inflammatorinen kortiko-steroidi. Silmätipoissa on potentiaalisesti sopi-via lääkevalmisteita, joiden mahdollinen oto-toksisuus on kuitenkin ongelmana.

Korvakäytävän rakenne ja toiminta

Korvakäytävän muoto ja ihon toiminta suo-jaavat korvaa tulehduksilta, vierasesineiltä ja vammoilta. Tragusrusto peittää suoran yhtey-den tärykalvolle, ja korvakäytävän suunta la-teraalisesta medialisesti hieman ylös sekä sen kapea suuaukko estävät vieraseineiden pääsyn korvaan. Rustoisessa korvakäytävässä on tali-rauhasia ja apokriinisia muuntuneita hikirau-hasia, jotka erittävät korvavahaa (KUVA 1A). Korvavaha on sekoitus rauhaseritettä ja hil-seillyttä korvakäytävän levyepiteeliä, joka muodostaa ihoa suojaavan kalvon korvakäy-tävään. Korvavahan hapan pH muodostaa kemiallisen esteen tulehduksille, esimerkiksi Pseudomonas aeruginosan kasvu estyy. Korva-vahaa ei pitäisi poistaa, vaan epiteelimigraatio kuljettaa vahaa ja epäpuhtauksia korvakäytä-vän ulkosuulle, jossa erite kuivuu ja häviää it-sekseen (Burton ja Doree 2009). Korvavahan mekaaniseen poistoon on joskus kuitenkin syytä. Joko tarvitaan näkyvyys tärykalvolle, jotta voidaan arvioida tärykalvon ja välikorvan tilaa, tai on poistettava korvakäytävää tukkiva vahatulppa, joka aiheuttaa potilaalle hankalan epämukavuuden tunteen, kipua sekä korvan tukkoisuutta ja kuulon heikentymistä. Myös korvakäytävätulehduksen hoidossa korvakäy-tävässä oleva korvavaha ja tulehduserite tulee mahdollisimman tarkoin poistaa.

Miten ja milloin käytän korvaan tippoja?

Paikallishoito on ensisijainen hoitomuoto korva­

käytävätulehdusten ja kroonisen välikorva tuleh­

duksen akuuttivaiheessa eikä systeemistä mikro­

bilääkitystä tarvita. Korvakäytävä puhdistetaan

mekaanisesti keittosuolalla huuhtelemalla ja

lopuksi kuivataan imulla. Bakteeri­ ja sienivilje­

lynäyte on otettava, ellei tulehdus parane en­

simmäisellä hoidolla tai se uusiutuu nopeasti.

Korvatipoilla saadaan aikaan suuret paikalliset

lääkeainepitoisuudet ilman systeemisiä haitta­

vaikutuksia. Bakteeritulehduksen hoitona laaja­

kirjoinen mikrobilääke­kortikosteroiditippa on

tehokkain. Sieni­infektioissa tärkeimmät hoidot

ovat puhdistus ja paikallishoitolääke. Krooni­

nen korvakäytävätulehdus on korvakäytävän

ihon inflammatorinen ongelma, ei infektio. Jos

korva särkee mutta poikkeavia löydöksiä ei to­

deta, kivun syy on muualla kuin korvassa. Osa

lasten vuotavista putkikorvista voitaisiin hoitaa

paikallisesti korvatipoilla, mutta varsinkin jos

lapsella on muita infektio­oireita, hoidetaan ne

akuutin välikorvatulehduksen tapaan.

= Toimitus suosittelee erityisesti opiskelijoille

1471

Korvatipat korvavahan liuottajina

Korvakäytävän puhdistusmekanismin häiriy-tyessä korvavaha ei poistu korvakäytävästä. Joskus häiriö voi johtua korvien omatoimises-ta puhdistamisesta ja kaivelusta vanupuikoilla, sormella tai vaikkapa hiuspinnillä. Epiteeli-migraatio häiriytyy ja korvavaha alkaa kertyä korvaan. Ikääntymisen myötä talirauhaset surkastuvat ja korvavahan koostumus saattaa myös muuttua kuivemmaksi. Ikääntyneillä korvakäytävän tukkivat korvavahapaakut ovat-kin yleisempi ongelma kuin nuorilla.

Korvakäytävän tukkivan, tiukan vahatulpan imu ja mekaaninen puhdistus lääkärin tekemä-nä ovat tehokkain apu vaivaan. Optimaalisten välineiden puuttuessa vahatulpan liuottami-sesta saattaa olla jonkin verran hyötyä ennen huuhtelua ja puhdistusta. Vastaanottotilan-teessa hyvä apukeino korvavahan poistossa

on suihkauttaa puudutus suihketta korvaan. Puudutusvaikutus on vähäinen, mutta suih-keen sisältämä alkoholi ja öljymäinen rakenne kosteuttavat vaikkua ja tekevät sen helpommin imuun tarttuvaksi ja hellävaraisemmin irtoa-vaksi. Irrottamiseen voidaan käyttää imun li-säksi tentaakkelia tai hopeasondia. Nämä ovat pieniä koukkuja, jotka pujotetaan vahatulpan mediaalipuolelle ja joilla vedetään vahatulppa ulos.

Käsikauppavalmisteina on nykyään saata-villa erilaisia korvien omatoimiseen puhdista-miseen tarkoitettuja tuotteita, jotka sisältävät esimerkiksi suolavettä, natriumkarbonaattia tai erilaisia öljyjä. Tutkimusnäyttöä niiden te-hosta tai turvallisuudesta ei ole. Mistään eri-tyisestä aineesta tai tipasta ei ole osoitettu ole-van selkeää hyötyä vahatulpan liuottamisessa tai pehmentämisessä verrattuna pelkkään ve-teen tai keittosuolaan (Burton 2009 ja Doree).

Ulkokorva

Rustoinenkorvakäytävä

Luinen korvakäytäväKorva-vaha

A B

KUVA 1. A) Ulkoinen korvakäytävä jaetaan rustoiseen ja luiseen osaan. Rustoisessa korvakäytävän ihossa on muun­tuneita apokriinisia hikirauhasia ja talirauhasia, jotka erit­tävät korvavahaa. Korvavaha sisältää lisäksi korvakäytä­vän ihosta hilseillyttä levyepiteeliä. Luisen korvakäytävän iho on vain 0,1 mm paksu ja siitä puuttuvat rauhasraken­teet. Epiteelimigraatio kuljettaa korvavahaa ja korva­käytävään kertyviä epäpuhtauksia ulos korvakäytävästä.

B)  Korvakäytävätulehduksessa ihon suojamekanismi on häiriytynyt useimmiten mekaanisesta tai kemiallisesta är­sytyksestä johtuen. Suojamekanismien petettyä baktee­rit pääsevät ihoon ja seurauksena on selluliitti. Ulkoisen korva käytävän uloin kolmannes voi turvota äkillisessä tu­lehduksessa lähes kokonaan umpeen, jolloin korvatipat pitää annostella erityiseen korvatamponiin.

Miten ja milloin käytän korvaan tippoja?

1472

Korvavahatulpan uudelleen muodostumisen estämisessä saattaa erilaisista öljysuihkeista (Salo ranta ja Westermarck 2005).

Kun korvakäytävän puolustus­mekanismi pettää – äkillinen korvakäytävätulehdus

Korvakäytävän puolustusmekanismin rikkou-tuessa joko mekaanisen tai kemiallisen ärsy-tyksen vuoksi tai bakteerikuormituksen ylit-täessä puolustuskyvyn, korvakäytävän iho tu-lehtuu. Äkillisessä korvakäytävätulehduksessa syynä on yleensä bakteeri, Suomen olosuhteis-sa harvemmin sieni. Yleisimpiä korvakäytävä-tulehduksen aiheuttajia ovat grampositiiviset kokkibakteerit kuten Staphylococcus aureus ja gramnegatiiviset sauvat kuten Pseudomonas aeruginosa (Roland ja Stroman 2002). Kor-van mekaaninen puhdistaminen on tärkein yksittäinen altistava tekijä. Esimerkiksi lapsilla korvan puhdistaminen vanupuikolla oli syynä 70 %:iin korvakäytävätulehduksista (Nussino-vitch ym. 2004).

Äkillisen korvakäytävätulehduksen oireita ovat kutina, kipu, tukkoisuuden tunne ja erite korvakäytävästä (TAUlUKKo 1). Bakteerituleh-dus on yleensä rajuoireisempi ja siihen liittyy kipu ja usein särky. Sienitulehduksissa oiree-na on lähinnä kutina. Potilasta haastateltaes-sa oireiden kesto ja toistuminen selvitetään. Altistavat tekijät kuten korvan kaivelu, veden pääsy korvaan, atopia, allergiat ja potilaan

yleissairaudet (esim. diabetes) kartoitetaan. Joskus harvoin taustalla saattaa olla krooninen välikorvatulehdus, ruusu tai vyöruusu. Kor-vaan tai sen lähialueelle levitetyt kosmeettiset tai luontaistuotteet voivat auttaa tulehduksen syntyä.

Korvakäytävätulehduksen löydöksiä ovat erite tai selkeä korvakäytävää ahtauttava tur-votus. Korvalehden vetäminen tai traguksesta painaminen aiheuttaa kipua. Tulehdus rajoit-tuu yleensä rustoisen korvakäytävän alueelle (KUVA 1B ja KUVA 2). Jotta korvakäytävä voitai-siin tutkia ja hoitaa, se puhdistetaan mekaa-nisesti keittosuolaliuoksella huuhtelemalla. Lopuksi käytävä kuivataan imulla. Tärykalvo tarkastetaan mahdollisen kroonisen tai akuu-tin välikorvatulehduksen toteamiseksi. Jos-kus korvakäytävä on niin turvoksissa, ettei tärykalvolle ole näkyvyyttä. Erityisesti tällöin tärykalvon tila on muistettava arvioida seuran-takäynnin yhteydessä. Korvakäytävätulehduk-sen vaikeimmassa muodossa bakteeritulehdus pääsee leviämään syvempiin kudoksiin ja ai-heuttaa nekrotisoivan tulehduksen (maligni eksterni otiittti). Silloin pelkkä paikallishoito ei riitä. Yleensä potilailla on yleissairaus, joka heikentää heidän immuunipuolustustaan, tyypillisimmin diabetes. Mikäli korvakäytävä-tulehduspotilas on kivulias ja hänen yleis-tilansa on huonontunut, potilas kuuluu päi-vystystapauksena korva-, nenä- ja kurkkutau-tien erikoislääkärin hoitoon.

Korvakäytävätulehduksen hoidon tavoit-

TAULUKKO 1. Äkillisen ja kroonisen korvakäytävätulehduksen oireet, löydökset ja hoito.

Äkillinen korvakäytävätulehdus Krooninen korvakäytävätulehdus

Oireiden alku Tunneista päiviin Päiviä, viikkoja tai kuukausia

Altistavia tekijöitä Korvien kaivelu

Korvaan päässyt vesi

Ihosairaudet

Korvien kaivelu

Korvaan päässyt vesi

Ihosairaudet

Kipu Lievää tai kovaa Ei lainkaan tai lievää

Korvakäytävän iho Turpea, punoittava Hilseilevä ja joskus ohentunut, korvakäytävän suu usein haavainen ja rikki

Tulehduserite Märkäistä Ei lainkaan tai kirkasta

Kipulääke Tarvitaan Ei yleensä tarvita

Hoito Mikrobilääke­kortikosteroiditippa, lievissä tulehduksissa antisepti

Pelkkä kortikosteroidi tippana tai voiteena, lievässä tulehduksessa ihon hoito

NÄIN HOIDAN

E. Hopsu ym.

1473

Miten ja milloin käytän korvaan tippoja?

teena on kivun ja turvotuksen nopea lievitty-minen, mikrobien eradikaatio, korvakäytävän ihon normaalin pH:n palauttaminen ja uusin-tatulehduksen estäminen. Kipua hoidetaan ki-pulääkkeellä. Akuutin tulehduksen voi hoitaa kokemusperäisesti, mutta toista lääkitystä har-kittaessa tarvitaan bakteeri viljely ja pitkitty-neessä tulehduksessa myös sieniviljely. Korva-käytävän turvotukseen ja mikrobien eradikaa-tioon tehokkaimpia lääkkeitä ovat korvatipat.

Korvatippojen käyttö tamponin avulla

Jos korvakäytävä on muurautunut umpeen, se on tamponoitava vuorokaudeksi kerrallaan. Tämä voidaan tehdä itsestään laajenevalla kor-

vatamponilla, johon imeytetään esimerkiksi siprofloksasiini-hydrokortisoni-tippoja. Toi-nen vaihtoehto on niin sanottu D-tamponi, ohut puuvillalankainen nauha, johon hiero-taan esimerkiksi oksitetrasykliini-polymyk-siini-B-hydrokortisoni-tippoja. Tulehtuneen korvakäytävän tamponointi on erittäin kivu-liasta ja vaatii ainakin lidokaiini-suihkepuudu-tuksen, joskus jopa johtopuudutuksen. Tämä tilanne vaatii yleensä korva-, nenä- ja kurkku-tautien erikoislääkärin konsultaation ainakin jatkohoidossa.

Korvatipan valinta

Korvien paikallishoitoon riittää laajakirjoi-nen mikrobilääketippa yhdistettynä kor-tikosteroiditippaan, pelkkä vahva kortiko-steroiditippa ja jokin sienilääke tai näiden yhdistelmä. Tehokas kortikosteroidi paikallis-lääkkeenä toimii monen korvakäytäväongel-man ja jopa kroonisen väli korva infektion pa-henemisvaiheiden hoitona. Vahva III-ryhmän kortikosteroidipaikallishoito toimii selvissä korvakäytävän bakteeri- ja sieni-infektioissa joskus paremmin kuin laajakirjoiset mikro-bilääketipat ilman kortiko steroidi lisää, kun-han korvakäytävän puhdistus tehdään ensin huolella (Emgard ja Hellström 2005). Kor-van paikallishoitoon tarkoitettujen korvatip-palääkkeiden lukumäärä on suomalaisessa lääkevalikoimassa vähentynyt neljään (TAU-

lUKKo 2). Paikallishoitolääke on ensi sijainen hoitomuoto korvakäytävätulehdusten ja kroo-nisen välikorvatulehduksen akuuttivaiheen hoidossa eikä systeemistä mikrobi lääkitystä tarvita. Paikallisella mikrobilääkkeen annos-telulla saadaan tulehdusalueelle erittäin suuret lääkeainepitoisuudet, jopa yli sata- tai tuhat-kertaiset verrattuna systeemiseen annosteluun (Rosenfeld ym. 2006). Lisäksi paikallisella an-nostelulla vältetään antibioottiresistenssi, joka voi kehittyä, kun bakteerit altistuvat pienille lääkeainepitoisuuksille annosten välillä käy-tettäessä systeemistä annostelua suun kautta (Rosenfeld ym. 2006).

Resistenssiongelmat ovat harvinaisia, ja syy paranemisen hitauteen liittyy ennemmin-kin korvakäytävän ihon puhdistus- ja puo-

KUVA 2. Oikean korvakäytävän tulehdus. Ei ahtaut­tavaa turvotusta, mutta iho on selvästi ärtynyt. Tu­lehduserite on jo puhdistettu pois.

KUVA 3. Terve vasen korvakäytävä: ei eritettä, ei tur­votusta. Hieman vaikun jäämiä puhdistuksen jäljiltä.

1474

lustusmekanismien hitaaseen toipumiseen kuin resistentteihin bakteereihin. Äkillisessä korvakäytävätulehduksessa kannattaa hoito aloittaa paikallisesti laajakirjoisella mikrobi-lääkkeellä (Dohar ym. 2009). Siprofloksasiini kattaa käytännössä kaikki tavallisimmat korva-käytävä infektion aiheuttajabakteerit samoin kuin akuutisti vuotavan kroonisen välikor-vatulehduksen aiheuttajat. Kaikki eivät pidä siprofloksasiini-hydrokortisoni-tipan käytöstä sen vuoksi, että tipasta jää infektion rauhoi-tuttua korvakäytävään ja tärykalvon pinnalle

kalvomainen kuiva ”sukka”. Emme ole pitäneet tätä haittana tai ongelmana; päinvastoin sukan muodostuminen on indikaattori infektion rau-hoittumisesta. Sukka on helppo poistaa korva-pihdillä.

Oksitetrasykliini-polymyksiini-B-hydrokor-tisoni on toinen riittävän laajakirjoinen mutta ototoksinen korvatippa. Silmätipoista neo-mysiiniä ja polymyksiini-B:tä sisältävä sovel-tuu korvakäytävätulehduksen hoitoon. Se on ototoksinen, mutta sisältää tehokkaan korti-kosteroidin, deksametasonin, hydrokortisonin

TAULUKKO 2. Suomalaiseen lääkevalikoimaan kuuluvat korvatipat.

Vaikuttavat aineet

boorihappo 30 mg/ml etanoli 200 mg/ml tai boorihappo 30 mg/ml ja etanoli 400 mg/ml

kliokinoloni flumetasoni­ pivalaatti

oksitetrasykliini polymyksiini­B hydrokortisoni

siprofloksasiini hydrokortisoni

Kauppanimet Otiborin ja Otiborin forte

Locacorten­ Vioform

Terra­Cortril­P­ silmä­korvatipat

Ciproxin­Hydro­cortison

Käyttöaihe1 Korvakäytävä­ tulehdus

Korvakäytävä­ tulehdus, vuotava putkikorva

Korvakäytävä­ tulehdus, muut ulkokorvatuleh­dukset

Korvakäytävätu­lehdus, kroonisen välikorvatuleh­duksen pahene­misvaihe, vuotava putkikorva

Vaikutus- mekanismi

Antisepti, osin bakterio­staatti ja fungistaatti

Bakteriostaatti Anti­inflammato­rinen

Bakteriostaatti Anti­inflammato­rinen

Bakterisidi Anti­inflammato­rinen

Annostelu/vrk 4(–8) tippaa x 3–4 2–3 tippaa x 2 2–4 tippaa x 3–4 3 tippaa x 2

Hoitoaika (vrk) 7–10 7–10 7–10 7

Tehoaa bakteereihin

gram + gram −

gram + gram + gram −

gram + gram −

Tehoaa Pseudomo-nas aeruginosaan

Jonkin verran Ei Kyllä (poly myksiini­B)

Kyllä

Tehoaa sieni- infektioihin

Kohtalaisesti, yhdistetty­nä mekaaniseen puhdis­tukseen

Vain Candida, dermatofyytit

Ei Ei

pH 4,5 ? ? 4,6–4,7

ototoksisuus Ei tiettävästi Ei Kyllä Ei

Käytön rajoitukset

Ei suositella, jos täry­kalvossa reikä

Huomioi ohimenevä kir­vely, erityisesti lääkkeen joutuessa välikorvaan

(Ei tule käyttää, jos tärykalvossa reikä)

Alle 8­vuotiailla lapsilla huomioi­tava tetrasyklii­nien kiillevaurion riski (paikallishoi­dossa vähäinen)

1 Käyttöaiheet noudattavat kliinistä kokemusta ja kansainvälistä kirjallisuutta eivätkä välttämättä ole valmisteyhteen­vedon mukaisia.

NÄIN HOIDAN

E. Hopsu ym.

1475

sijaan. Ototoksisten tippojen käyttö on korva-käytävän infektioissa mahdollista, kun tärykal-vo on todettu ehyeksi.

Kapeampikirjoisia paikallismikrobilääkkei-tä kannattaa käyttää vain viljelymääritysten perusteella. Niille on harvemmin selkeää ai-hetta, sillä infektiot ovat usein sekainfektioita. Selvissä bakteeri-infektioissa pelkkien antisep-tisten tippojen teho ei riitä.

Korvakäytävän tai välikorvan sieni-infektio eli otomykoosi on pinnallinen infektio ja sik-si parhaiten paikallisesti hoidettavissa. Sieni-infektioissakin kaikkein tärkein hoitotoimen-pide on huolellinen korvakäytävän puhdistus. Ilman hyvää puhdistusta ei mikään lääkehoito tehoa. Sieni-infektio on usein niin sanottu op-portunisti, jonka taustalla voi olla muu tekijä korvakäytävässä tai välikorvassa tai potilaa-seen liittyvä tekijä kuten immunosuppressio. Korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärin konsultaatio on usein aiheellinen korvan sieni-infektion hoidossa. Erityisesti sieni-infektioon suunnattuja korva- tai silmäpaikallishoitotip-poja ei ole. Näiden infektioiden perushoitoon hyvän ja tarkan puhdistuksen jälkeen riittää useimmiten boorispriitippa, gentiaanaviolet-ti- eli metyylirosaniliini penslaukset tai klioki-nolitippa. Jos kyseessä on jo selvästi infektio, on näiden teho kuitenkin huono.

Natamysiini-neomysiini-hydrokortisoni-voi-teella ja -salvalla on käyttöaiheena korvakäytä-vätulehdus, mutta käyttöä hankaloittaa voiteen annostelu ahtaaseen korvakäytävään luotetta-vasti. Sienilääkkeistä mikonatsolia, klotrimat-solia ja nystatiinia on tutkittu myös korvaan annosteltuna, eivätkä ne ole osoittautuneet ototoksisiksi (Tom 2000). Sen sijaan gentiaa-navioletti on hyvin ototoksinen välikorvaan joutuessaan (Tom 2000). Myös vahva sprii vä-likorvassa saattaa olla ototoksista. Hankalissa sieni-infektiotapauksissa voi käyttää spesifisiä sienilääkkeitä voiteena tai soveltavasti infuu-siolääkkeitä korvatippoina. Esimerkiksi väli-korvan (tärykalvossa reikä) sieni-infektiossa voidaan käyttää amfoterisiini-infuusiotippaa paikallislääkkeenä. Myös ihotautilääkkeiksi luokiteltuja lääkkeitä voi käyttää korvakäy-tävän sieni-infektion hoitoon. Joskus ensisi-jaisesti korvan hoitoon suositellut tipat eivät

riitä. Tällöin voidaan korvan hoitoon valita vaihtoehtoinen paikallishoitovalmiste (TAU-

lUKKo 3).

Korvatipat ja muut paikallis­hoitovalmisteet kroonisessa korvakäytävätulehduksessa

Krooninen korvakäytävätulehdus on korva-käytävän ihon inflammatorinen ongelma, ei infektio. Korvakäytävän iho voi olla kuiva, ärtynyt tai punoittava ja korvakäytävän suu haavainen tai kuivan hilseilevä. Korvavaha on kokkareista tai korvakäytävä on täysin vahaton (KUVA 4). Usein potilas valittaa korvan olevan kutiava, kostea tai vuotava ilman mitään ob-jektiivista löydöstä eritevuodosta. Potilaan ihon kunto ja muut ihotaudit sekä mahdolli-nen allergisoituminen paikallishoitovalmis-teille on myös syytä selvittää, ja tarvittaessa on konsultoitava ihotautilääkäriä. Hoitona tehokkain on kortikosteroiditippa muutaman päivän ajan. Kun korvakäytävän suun iho on kuiva, haavainen ja rikki, voi hoidon alussa käyttää myös joitakin päiviä III-ryhmän kor-tikosteroidia, esimerkiksi beetametasonili-nimenttiä. Pitkäaikainen turha tippahoito aiheuttaa aina iho-oireita. Mikrobilääkettä ei tarvita; se vain pahentaa tilannetta ja pidentää

KUVA 4. Vasemman korvakäytävän krooninen tuleh­dus. Korvakäytävä on täysin vahaton. Korvakäytävän iho on turvoksissa ja hieman punoittava erityisesti luisen korvakäytävän alueella. Korvakäytävän rus­toisella osalla näkyy siprofloksasiini­hydrokortisoni­tipasta jäänyttä vaaleaa karstaa.

Miten ja milloin käytän korvaan tippoja?

1476

NÄIN HOIDAN

E. Hopsu ym.

TAU

LUK

KO

3.

Ko

rvie

n h

oit

oo

n s

ove

ltu

via

pai

kalli

sho

ito

valm

iste

ita,

jos

ensi

sija

ises

ti k

orv

an h

oit

oo

n s

uo

site

llut

tip

at e

ivät

riit

ä.

ong

elm

aV

uota

va

putk

ikor

vaV

uota

va

putk

ikor

vaK

roon

inen

kor

va­

käyt

ävät

uleh

dus

Kor

vakä

ytäv

ä­

tule

hdus

Ker

atiin

ikar

sta

korv

akäy

tävä

ssä

Sien

itul

ehdu

s

korv

akäy

tävä

ssä

Sien

itul

ehdu

s ko

rvak

äytä

väss

äSi

enit

uleh

dus

korv

akäy

tävä

ssä

Vaik

utta

vat

ai

neet

oflok

sasi

ini

klor

amfe

niko

libe

etam

etas

oniv

ale­

raat

tide

ksam

etas

oni

neom

ysiin

i po

lym

yksi

ini­B

beet

amet

ason

i sa

lisyy

lihap

pohy

drok

orti

soni

ne

omys

iini

nata

mys

iini

mik

onat

soli

nyst

atiin

i

Kau

ppan

imiä

Exoc

inO

ftan

Akv

akol

, O

ftan

Klo

ram

fe­

niko

l

Betn

ovat

sca

lpM

axit

rol

Dip

rosa

licPi

maf

ucor

tD

akta

rin

2 %

Myc

osta

tin

Alk

uper

äine

n kä

yttö

kohd

e /

va

lmis

tem

uoto

silm

ätip

pasi

lmät

ippa

pään

ahka

, kor

va­

käyt

ävä

silm

ätip

paih

o, p

ääna

hka

iho,

kor

vakä

ytäv

äih

ovoi

de t

ai

oraa

liluo

ssu

uliu

os

Vaik

utus

- m

ekan

ism

iba

kter

isid

iba

kter

iost

aatt

ian

ti­in

flam

mat

ori

anti

­infl

amm

ator

i, ba

kter

iost

aatt

ian

ti­in

flam

mat

ori,

bakt

erio

staa

tti,

sarv

eisk

erro

ksen

pe

hmit

ys

anti

­infl

amm

ator

i, ba

kter

iost

aatt

i, fu

ngis

idi

fung

ista

atti

fung

ista

atti

Ann

oste

lu/v

rk3

tipp

aa x

43

tipp

aa x

42–

3 ti

ppaa

x 2

–33

tipp

aa x

43

tipp

aa x

3Pi

eni m

äärä

voi

det­

ta k

orva

käyt

ävää

nPi

eni m

äärä

ko

rva k

äytä

vään

Pien

i mää

rä

korv

akäy

tävä

än

Hoi

toai

ka1

vko

1 vk

om

uuta

ma

vrk

– 1

vko

1 vk

o1 

vko

1 vk

o1–

2 vk

o1–

2 vk

o

Teho

aa

bakt

eere

ihin

Gra

m +

G

ram

−G

ram

+

Gra

m −

EiG

ram

+

Gra

m −

Epäv

arm

a

(sal

isyy

lihap

po)

Gra

m +

G

ram

−Ei

Ei

Teho

aa P

seud

omo-

nas

aeru

gino

saan

K

yllä

EiEi

Kyl

lä

(pol

ymyk

siin

i­B)

Epäv

arm

a

(sal

isyy

lihap

po)

EiEi

Ei

Teho

aa s

ieni

- in

fekt

ioih

in

(ei a

sper

gillu

s*)

EiEi

EiEi

Epäv

arm

a

(sal

isyy

lihap

po)

Kyl

lä

Kyl

läK

yllä

oto

toks

isuu

sEi

Kyl

läEi

tie

toa

Kyl

läEi

tie

toa

Kyl

läEi

Ei

Käy

tön

rajo

ituk

set,

m

uut

ohje

etEi

saa

käy

ttää

, ku

n ko

rvav

uoto

on

lopp

unut

. O

toto

ksin

en

Vain

kro

onis

en t

uleh

­du

ksen

hoi

toon

. Pa

ikal

liset

ylih

erk­

kyys

reak

tiot

mah

­do

llisi

a (n

eom

ysiin

i).

Apt

eekk

i ohj

eis­

teta

an la

itta

maa

n liu

os t

ippa

pullo

on.

Vain

kun

tär

ykal

vo

tode

ttu

ehye

ksi.

Void

e, v

aati

i ann

os­

telu

n es

im. v

anu­

puik

olla

. Pai

kalli

set

ylih

erkk

yysr

eakt

iot

mah

dolli

sia

(neo

­m

ysiin

i).

Apt

eekk

i oh­

jeis

teta

an la

it­

tam

aan

liuos

ti

ppa p

ullo

on.

*asp

erg

illu

s: e

sim

. am

fote

risi

ini B

, itr

ako

nat

soli

1477

oireilua paikallisestikin käytettynä. Potilaal-le kerrotaan, ettei korvaa tule kaivella. Myös veden pääsyä korvaan on vältettävä, koska vesikontakti lisää bakteeri-infektion mahdolli-suutta. Hankalassa ja pitkittyneessä tilanteessa korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri voi ottaa kudosnäytteen korvakäytävän ihos-ta spesifisen tulehduksen pois sulkemiseksi. Jos kutinan syynä on paksu ja vaikeasti puh-distettava keratiinikarsta korvakäytävässä, on salisyylihappo-beetametasoni-linimentti teho-kas keino sen poistoon. Lääke on tarkoitettu päänahan hoitoon mutta soveltuu hyvin myös korvakäytävän hoitoon, kun tärykalvo on ehjä. Apteekille on annettava ohje mukaan tulevas-ta tippapullosta. Kolme tippaa kolme kertaa vuorokaudessa viikon ajan poistaa tehokkaasti epiteelikarstat.

Oma ongelmansa on niin sanottu obliteroiva korvakäytävän tulehdus, jossa luisen korvakäy-tävä- ja tärykalvoalueen iho paksunee. Tilan-teen akuuttiin vaiheeseen liittyy usein selvä gra-nuloiva inflammaatio. Rauhallisessa vaiheessa korvakäytävän iho ja tärykalvo paksunevat ja kuulo huononee. Tilanne on hankala, ja jat-kohoito kuuluu korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärille (Hopsu ja Pitkäranta 2002).

Korvatipat kroonisen välikorva­tulehduksen akuuttivaiheen hoidossa

Krooninen välikorvatulehdus on nimitys ryh-mälle välikorvan sairauksia, jossa tulehdus-oireet ovat jatkuneet yli kolmen kuukauden ajan. Sen muotoja ovat muun muassa adhesii-vinen välikorvatulehdus, kolesteatoomatauti ja kroonisesti vuotava tärykalvoperforaatio-korva. Kroonisessa välikorvainfektiovuodos-sa paikallishoito on tehokkain infektioon ja vuotoon vaikuttava hoitomuoto, kun korva ei särje (Macfadyen ym. 2006). Särky puolestaan antaa aina aiheen epäillä infektion leviämistä ja kallonsisäistä komplikaatiota. Korva huuh-dellaan keittosuolalla ja puhdistetaan huolel-lisesti imulla mieluiten otomikroskooppiavus-teisesti. Siprofloksasiini-hydrokortison-tipat ovat osoittautuneet käytännössä tehokkaiksi kroonisen välikorvatulehduksen akuuttivai-

heessa. Mikäli ne eivät jostain syystä sovi, voidaan joutua valitsemaan ototoksinen tippa. Yleisesti on hyväksytty märkäisen välikorvain-fektion hoito ototoksisella tipalla viikon ajan. Kuulovauriota ei pitäisi tulla, kun välikorvasta erittyy märkää (Rosenfeld ym. 2006). Korvan tilaa seurataan viikon kuluessa ja ototoksinen hoito lopetetaan, kun korva kuivuu. Mikäli potilas ei jo ole korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärin hoidossa ja seurannassa, teh-dään lähete jatkotutkimuksia varten.

Korvatipat vuotavan putkikorvan hoidossa

Lapsen äkillinen vuotava putkikorva on äkilli-sen välikorvatulehduksen muoto, jossa märkä-erite pääsee tyhjenemään ilmastointiputken kautta pois välikorvasta. Aiheuttajabakteerit ovat samoja kuin akuutissa välikorvatulehduk-sessa eli Streptococcus pneumoniae, Haemophi-lus influenzae ja Moraxella chatarrhalis, mutta tulehdus on kivuttomampi ja paraneminen yleensä nopeampaa. Diagnoosi perustuu put-ken läpi tulevaan märkäeritteeseen ja akuut-teihin infektio-oireisiin. Bakteeriviljelynäyte kannattaa ottaa jo ensimmäisellä käyntikerral-la. Vuotavan putkikorvan hoidosta on vähän hyviä julkaisuja, joihin hoitokäytännöt voisi perustaa (Williamson 2009).

Suomalaisen Käypä hoito -suosituksen mukaan vuotava putkikorva voidaan hoitaa äkillisen välikorvatulehduksen tapaan suun kautta otettavalla mikrobilääkkeellä, mutta myös mikrobilääkettä sisältäviä korvatippoja voidaan harkinnan mukaan käyttää (Äkilli-nen välikorvatulehdus: Käypä hoito -suositus 2010). Kliininen kokemus onkin osoittanut, että putki vuoto paranee nopeasti ja jopa spon-taanisti ja hoidoksi voisi riittää puhdistus ja korvatipat. Pienen lapsen vuotavan putkikor-van puhdistus on haastavaa. Tärkeintä on, että korvakäytävän suu saadaan puhtaaksi, niin että tipat pääsevät korvakäytävään ja tippahoi-to toimii sekä mekaanisena huuhteluna että spesifisenä mikrobihoitona. Mikäli päädytään pelkkään korvatippahoitoon, kliokinoloni-flu-metasoni-tippa on turvallinen ja usein riittävä vaihtoehto. Paikallishoitoon käytetyistä mik-

Miten ja milloin käytän korvaan tippoja?

1478

robilääkkeistä hyvin tutkittu ja hyväksi osoit-tautunut on myös laajakirjoinen siprofloksa-siinitippa, joka sopii lapsille (Wall ym. 2009). Hiljattain julkaistun tutkimuksen mukaan pai-kallisesti korvaan annosteltu siprofloksasiini oli tehokkaampi kuin systeeminen amoksisil-liini vuotavan putkikorvan hoidossa (Heslop ym. 2010). Siprofloksasiini ei ole ototoksinen, ja se on säilyttänyt paikallishoidossa tehonsa hyvin (Daniel ja Munguia 2008).

Siprofloksasiinitipan tuotepakkausohjeessa ei suositella lääkkeen käyttöä, jos tärykalvos-sa on reikä. Koska näin juuri tehdään, asia kannattaa muistaa erikseen mainita potilaal-le tai lapsen vanhemmille, jottei lääkitys jää toteuttamatta. Kolmantena vaihtoehtona on ofloksasiini tai kloramfenikoli. Kloramfeniko-lin suhteen turvallinen hoitolinja vaatii seu-rantaa viikon kuluessa. Jos korva on tällöin kuiva, hoito lopetetaan. Kloramfenikoli on todettu ototoksiseksi, joten sen käyttöä tulee harkita tarkkaan (Henley ym. 1984). Ototok-sisuusriskin vuoksi ofloksasiinitipan käyttö on kloramfenikolitippahoitoa suositeltavampaa, kun halutaan käyttää pelkästään mikrobilää-kettä sisältävää korvatippaa. Jos putkikorvan

vuoto jatkuu, on seurantakäynnin yhteydessä vaihdettava lääkehoito viljelyvastauksen mu-kaiseksi ja mahdollisesti lisättävä hoitoon sys-teeminen mikrobilääke. Vuotava putkikorva ei ole yleensä kivulias eikä aiheuta kuumetta. Jos vuotoon liittyy korvan kipu, kuume ja yleis-tilan heikkeneminen, on syytä konsultoida korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäriä. Sama koskee toistuvaa putkivuotoa, varsinkin jos putken tila ei ole aivan normaali. Joskus putken viereen kehittyy niin sanottu granulaa-tiopolyyppi, joka aiheuttaa toistuvaa, sitkeää märkävuotoa. Tämän hoito kuuluu myös kor-va-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärille.

Jotta korvatippahoito toteutuu tehokkaasti, on potilaan osattava laittaa tipat korvaan oi-kein. Korvatipat annostellaan käden lämpöisi-nä kalorisen reaktion ja huimauksen välttämi-seksi. Korvalehteä vedetään taakse ja ylöspäin potilaan maatessa kyljellään. Annosteltava määrä tippoja tiputetaan korvakäytävään ja korvakäytävän suun rustoa hierotaan ke vyes-ti. Potilaan kannattaa maata kyljellään 3–5 minuutin ajan, jotta tipat eivät heti valu ulos korvasta. Mikäli korvakäytävään on asetettu tamponi, tipat annostellaan siihen.

Potilasta ohjeistetaan suojaamaan korvaa vedeltä. Vesisuojaus voidaan toteuttaa esimer-kiksi laittamalla ihon hoitoon tarkoitettua öl-jyä tai valkovaseliinia pumpuliin ja asettamalla se korvakäytävän suulle. Mikäli potilaalla on toistuvia korvakäytävätulehduksia tai erittäin kuivat korvakäytävät, on vesisuojausta syytä käyttää aina kun korvakäytävään voi päästä vettä.

Korvatipat välikorvatulehduskivun hoidossa

Välikorvainfektioon liittyvää kipua hoidetaan ensisijaisesti tulehduskipulääkkeillä. Itsehoito-valmisteena on saatavilla sinkokaiinia sisältä-viä korvatippoja, jotka on tarkoitettu tärykal-von puuduttamiseen välikorvatulehduksessa, kun tärykalvo on ehjä (Professorin puuduttava korvatippa). Kansainvälisiä julkaisuja sinko-kaiinin käytöstä tärykalvon puuduttamisessa välikorvatulehduksen yhteydessä ei ole (Fox-lee ym. 2009).

NÄIN HOIDAN

E. Hopsu ym.

YDINASIAT

88 Korvakäytävätulehduksen8 ensisijaiseen8 hoitoon8kuuluvat8 eritteen8 ja8 debriksen8 puhdistus8 sekä8lyhyt8aikainen8paikallishoito8korvatipoilla.8

88 Bakteeri-8ja8sieniviljely8ohjaa8korvatipan8valinnas-sa,8varsinkin8jos8ensisijainen8hoito8ei8ole8tehonnut.

88 Paikallishoito8on8tehokkain8sellaisen8kroonisen8vä-likorvatulehduksen8akuuttivaiheen8hoidossa,8johon8liittyy8tärykalvon8perforaatio.8

88 Korvatipoilla8 saadaan8 aikaan8 suuret8 paikalliset8lääkeainepitoisuudet8 ilman8 systeemisiä8 haittavai-kutuksia.

88 Lapsen8vuotava8putkikorva,8johon8ei8liity8yleisiä8tu-lehdusoireita,8voidaan8joskus8hoitaa8pelkillä8korva-tipoilla.

Korvakivun muut syyt eivät parane korvatipoilla

Joskus korvassa voi esiintyä kipua, mutta poik-kea via löydöksiä ei mahdollista vahattomuut-ta lukuun ottamatta esiinny. Silloin kivun syy on usein muualla kuin korvassa. Erityisesti on tutkittava leukanivelet, purenta ja kaularanka sekä kieli, nielu ja nenänielu. Näistä paikoista voi lähteä yhteiseen tuntohermotukseen pe-rustuva säteilykipu korvaan. Kun korvassa ei nähdä mitään poikkeavaa, on turha aloittaa korvatippalääkitystä; tästä seuraa korkeintaan sekundaarisesti aiheutettu korvakäytävän ihon ongelma (KUVA 2).

Lopuksi

Korvakäytävätulehdusten ja pitkäaikaisesti märkää vuotavan välikorvatulehduksen ensi-sijainen hoitomuoto on paikallishoito: eritteen

puhdistus ja korvatipat. Paikallislääkehoidon korvaaminen esimerkiksi systeemisellä lääke-hoidolla johtaa usein taudin pahenemisen ja turhaan pitkittymiseen. Osa lasten vuotavista putkikorvista voitaisiin todennäköisesti hoi-taa pelkällä paikallisella korvatippahoidolla, mutta varsinkin jos lapsella on muita infektio-oireita, hoidetaan ne akuutin välikorvatuleh-duksen tapaan. ■

ERKKI HoPSU, lT, ylilääkäriKymenlaakson keskussairaala, korva­, nenä­ ja kurkkutauditKotkantie 41, 48210 Kotka

MERVI NÄRKIÖ-MÄKElÄ, lT, ylilääkäriIlmailulääketieteenkeskus, Helsinki

JUHA SIlVolA, lT, ylilääkäriPäijät­Hämeen keskussairaala, korva­, nenä­ ja kurkkutaudit

SIDONNAISUUDETErkki Hopsu: Ei sidonnaisuuksia

Mervi Närkiö-Mäkelä: Ei ilmoitusta sidonnaisuuksista

Juha Silvola: Ei sidonnaisuuksia

Miten ja milloin käytän korvaan tippoja?

KIRJALLISUUTTA• Burton MJ, Doree C. Ear drops for the

removal of ear wax. Cochrane Database

Syst Rev 2009, Issue 1. Art. No.: CD004326.

DOI: 10.1002/14651858.CD004326.pub2.

• Daniel SJ, Munguia R. Otoxicity of

topical ciprofloxacin/dexamethasone otic

suspension in a chinchilla animal model.

Otolaryngol Head Neck Surg 2008;139:

840–5.

• Dohar JE, Roland P, Wall GM, McLean C,

Stroman DW. Differences in bacteriologic

treatment failures in acute otitis externa

between ciprofloxacin/dexamethasone

and neomycin/polymyxin B/hydrocortisone:

results of a combined analysis. Curr Med

Res Opin 2009;25:287–91.

• Emgard P, Hellström S. A group III

steroid solution without antibiotic compo­

nents: an effective cure for external otitis.

J Laryngol Otol 2005;119:342–7.

• Foxlee R, Johansson A, Wejfalk J,

Dawkins J, Dooley L, Del Mar C. Topical

analgesia for acute otitis media. Cochrane

Database Syst Rev 2006, Issue 3. Art.

No.: CD005657. DOI: 10.1002/14651858.

CD005657.pub2. Update 2009.

• Henley CM, Brown RD, Penny JE, Kupetz

SA, Hodges KB, Jobe PC. Impairment in

cochlear function produced by cholaram­

phenicol and noise. Neuropharmacology

1984;23:197–202.

• Haynes DS, Rutka J, Hawke M, Roland

PS. Ototoxicity of ototopical drops – an

update. Otolaryngol Clin N Am 2007;

40:669–83.

• Heslop A, Lildholdt T, Gammelgaard N,

Ovesen T. Topical ciprofloxacin is superior

to topical saline and systemic antibiotics

in the treatment of tympanostomy tube

otorrhea in children: the results of a

randomized clinical trial. Laryngoscope

2010;120:2516–20.

• Hopsu E, Pitkäranta A. Idiopathic

inflammatory medial meatal fibrotizing

otitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg

2002;128:1313–6.

• Kaushik V, Malik T, Saeed SR. Interven­

tions for acute otitis externa. Cochrane

Database Syst Rev 2010, Issue 1. Art.

No.: CD004740. DOI: 10.1002/14651858.

CD004740.pub2.

• Macfadyen CA, Acuin JM, Gamble

CL. Systemic antibiotics versus topical

treatments for chronically discharg­

ing ears with underlying eardrum

perfor ations. Cochrane Database Syst Rev

2005, Issue 4. Art. No.: CD004618. DOI:

10.1002/14651858.CD004618.pub2. Update

2009.

• Nussinovitch M, Rimon A, Volovitz

B, Raveh E, Prais D, Amir J. Cotton­tip

applicators as a leading cause of otitis

externa. Int J Ped Otorhinolaryngol

2004;68: 433–5.

• Roland PS, Stroman DW. Micro biology

of acute otitis externa. Laryngoscope

2002;112:1166–77.

• Rosenfeld RM, Brown L, Cannon CR,

ym. Clinical practice guideline: acute otitis

externa. Otolaryngol Head Neck Surg

2006; 134:S4–23.

• Saloranta K, Westermarck T. Voidaanko

korvakäytävän tukkiva vahatulppa ehkäis­

tä. Suom Lääkäril 2005;60:3485–7.

• Tom LW. Ototoxity of common topical

antimycotic preparations. Laryngoscope

2000;110:509–56.

• Wall GM, Stroman DW, Roland PS, Do­

har J. Ciprofloxacin 0.3% / dexamethasone

0.1% sterile otic suspension for the topical

treatment of ear infections: a review of

the literature. Ped Inf Dis J 2009; 28:141–4.

• Veile L, Williamson T, Waddell A,

Taylor GJ. Interventions for ear discharge

associated with grommets (ventilation

tubes). Cochrane Database Syst Rev

2006, Issue 2. Art. No.: CD001933. DOI:

10.1002/14651858.CD001933.pub2. Update

2009.

• Äkillinen välikorvatulehdus [verkkover­

sio]. Käypä hoito ­suositus. Suomalaisen

Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen

Lastenlääkäriyhdistys ry:n, Suomen Otola­

ryngologiyhdistys ry:n ja Suomen Yleislää­

ketieteen yhdistys ry:n asettama työryhmä.

Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duo­

decim 2010 [päivitetty 11.1.2010]. www.

kaypahoito.fi. 1479

1480

NÄIN HOIDAN

Summary

How and when is topical treatment applied into the ear?Topical treatment is the first­line treatment for inflammation of the external auditory canal and chronic otitis media, without the need of systemic antimicrobial drug therapy. The ear canal is cleaned mechanically, by rinsing with saline, and finally dried by suction. A bacterial or fungal culture specimen should be taken, if the inflammation does not heal with the first treatment or recurs rapidly. High local drug levels without systemic adverse effects are achieved with ear drops. A combinatorial broad­spectrum antibiotic/corticosteroid ear drop is the most effective remedy for bacterial inflammation, whereas the most important therapeutic procedure in fungal infections is cleaning and topical medication.