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MedicinaMedicina
de emergenciade emergenciabasada en la evidenciabasada en la evidencia
mebemebe
catástrofescatástrofes
MeCaBEMeCaBEA. Serrano Moraza
M. J.Briñas Freire
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DefinitionDefinitionEvidence-based disaster medicineEvidence-based disaster medicine
“The conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the management of disasters” Badenoch D. Evidence-based Medicine Toolkit. BMJ Books 2002
Jeffrey Arnold, MDYale New-Haven Health. Connetticut-USA.Office of Emergency PreparednessMedical Director
Alfredo Serrano-Moraza, MDSUMMA 112, Madrid-SpainMedicina de Emergencia Basada en la Evidencia MEBEwww.mebe.org
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1. ¿ Qué leer ?
2. ¿ Dónde buscar ?
3. ¿ Qué creer ?
4. ¿ Qué hacer ?
FBOBúsqueda de informaciónBúsqueda de información
útil y relevanteútil y relevante
Seminario búsquedas y metodología MEBE.Servicio Contra Incendios y Salvamento. Ciudad Real, 1997-2003.
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1. ¿ Qué leer ? Problema inicial:
DEFINIR LAS NECESIDADES
1. Resolver los problemas cotidianos2. Mantenerme actualizado
¿ Qué información necesito ?
“Aprender de nuestros errores debe tener prioridad
sobre la adquisición de nueva información” McIntyre N, Popper K. Br Med J 1983; 287: 1919-23
www.mebe.org Lo que sabemos sobre catástrofes e Lo que sabemos sobre catástrofes e incidentes con múltiples víctimasincidentes con múltiples víctimas
¿De dónde proviene?¿De dónde proviene?
Meta-analysis
RCTs
Cohort studies
Case-control studies
Some other trials
Retrospective studies
Las simulaciones por ordenador tienen validez limitada
Alguien me dijo que…
Los ensayos prospectivos no son éticos ni posibles
La mayor parte de evidencia disponible proviene de estudios retrospectivossobre datos acumulados de incidentes pasados
• para editores médicos MeCaBE• para elaborar recomendaciones operativas• para crear herramientas más potentes
De especial importancia…
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¿ Por qué utilizar aquí¿ Por qué utilizar aquíel método basado en la evidencia ?el método basado en la evidencia ?
Riesgo creciente en todo el mundo Más riesgos, más vulnerabilidad
Existe la MEBE
Proporciona una de las mejores herramientas para la toma de decisiones Es realista Detecta, y a menudo evita, los errores más frecuentes Promueve un uso adecuado de los recursos (ej:
localización)
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¿ Por dónde comenzar... ?¿ Por dónde comenzar... ?
Cuando teníamos las respuestas, nos cambiaron las preguntas
Jan Stage, 1937-2003
Comenzaremos por el principio
Una cuantas preguntas Una cuantas preguntas sobre catástrofessobre catástrofes
© Jeffrey Arnold, MD
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¿ Verdadero o falso ?¿ Verdadero o falso ?
Las víctimas presentes en los desastres suelen verse Las víctimas presentes en los desastres suelen verse afectadas por el pánicoafectadas por el pánico
A. VerdaderoB. Falso
P
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B. Falso.B. Falso.
La mayoría de las víctimas no sufren pánicoLa mayoría de las víctimas no sufren pánico
Year Disaster Observation1942 Fire
Coconut Grove NightclubMassachusetts, USA
Most persons calmly gathered their friends and evacuated (Quarantelli, 1972;68)
1945 Atomic bomb explosionHiroshima, Japan
No evidence of mass panic. Many tried to help others (Fritz 1961:671)
1953 TornadoWaco, TX USA
Most survivors joined in spontaneous rescue efforts (Moore, 1958:7)
1964 EarthquakeAnchorage, AK USA
No panic in patients or staff in hospitals at any time (Yutzy, 1969:68)
1977 Fire Beverly Hills Supper ClubKentucky, USA
No evidence of panic (Keating, 1989:89)
www.mebe.org P¿ Quién realiza la mayor parte de los rescates ¿ Quién realiza la mayor parte de los rescates en desastres de gran tamaño en desastres de gran tamaño (terremotos, (terremotos,
riadas, etc.)riadas, etc.)??
A. Policía B. BomberosC. Servicios de Emergencia (sanitaria)D. EjércitoE. Las propias víctimas y otros
supervivientes
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E. La mayor parte de los rescates corre a E. La mayor parte de los rescates corre a cargo de las víctimas y resto de supervivientescargo de las víctimas y resto de supervivientes
Year Disaster Observation1976 Earthquake
Tangshan, China200-300,000 survivors rescued themselves and then rescued 80% of others
1980 EarthquakeCampania-Irpinia, Italy
90% of search and rescue by untrained, uninjured survivors
1985 Earthquake,Mexico City
> 1.2 million involved in search and rescue
1989 Loma Prieta EarthquakeSan Francisco, CA USA
> 31,000 in 2 counties involved in search and rescue; 5% of Santa Cruz and 3% of San Francisco population
Yong, C. The Great Tangshan Earthquake of 1976: An anatomy of disaster. Pergamon Press; Oxford. 1988Dynes RR. 1990. Individual and organizational response to the 1985 earthquake in Mexico City, Mexico. Disaster Research Center, University of Delaware, Newark DE 1990O'Brien PW. Citizen participation in emergency response. In: Bolton PA (ed). The Loma Prieta, California, earthquake of October 17, 1989: Societal response. Washington (DC). US Government Printing Office, 1993.
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Lo que también sucede Lo que también sucede en incidentes de menor tamañoen incidentes de menor tamaño
Drabek TE. Managing multiorganizational emergency responses. Natural Hazards Research and Applications Information Center, University of Colorado, Boulder, CO 1981: pp.53,119
0
10
20
30
40
50
60
70
Percent search & rescue by survivors
1978Tornado,
LakePomona,
KS
1979Tornado,
Cheyenne,WY
1979 Flashflood, TX
Madrid, March-11
www.mebe.org Argel, abril Argel, abril 20072007
Explosivo suicida 24 fallecidos> 200 heridos
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¿ Verdadero o falso ?¿ Verdadero o falso ?
La mayor parte de las víctimas son evacuadas a los La mayor parte de las víctimas son evacuadas a los hospitales por los Servicios de Emergencia Sanitaria hospitales por los Servicios de Emergencia Sanitaria (EMS)(EMS)
A. VerdaderoB. Falso
P
www.mebe.org B. Falso. B. Falso.
Cuando no están incapacitadas o atrapadas, Cuando no están incapacitadas o atrapadas, la mayor parte de las víctimas llega a los hospitales la mayor parte de las víctimas llega a los hospitales por sus mediospor sus medios
23
36
7 7
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Percentage transported by ambulance
1989 LomaPrieta
Earthquake
1995 OKCity
Bombing
1995 TokyoSarin attack
2001 NewYork City
9-11 ©© Jeffrey Arnold, MDJeffrey Arnold, MD
MadridMarch 11
38.6 %red labels
58.6 % global
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¿¿ Verdadero o falso ?Verdadero o falso ?
Las víctimas de incidentes múltiples son evacuadas de Las víctimas de incidentes múltiples son evacuadas de
forma irregular a los hospitales disponibles.forma irregular a los hospitales disponibles.
A. VerdaderoB. Falso
P
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A.A. Verdadero.Verdadero.
La distribución de las víctimas suele ser irregular La distribución de las víctimas suele ser irregular y responder, entre otros, a criterios de y responder, entre otros, a criterios de proximidadproximidad
Year Disaster Observation
1964 Alaska Earthquake Almost all victims taken to 1 of 5 available hospitals
1976 Train crash, Chicago, USA
85% of 381 injured taken to 3 of 11 available hospitals
1981 Hyatt Hotel Skywalk Collapse, Kansas City, USA
42% of 200 victims taken to 4 of 26 available hospitals
1982 Air Florida crash, Washington, DC, USA
86% of 22 victims taken to 1 hospital
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Datos hospitalariosDatos hospitalarios
Consejería de Sanidad11 de Marzo, 21 h
Críticos
Muy gra
ves
Graves
Heridos
Altas
Leves
Falle
cidos
224 + 9
Madrid, 11-MMadrid, 11-MDatos oficialesDatos oficiales
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Madrid
Saturación hospitales más próximosSaturación hospitales más próximosRobregordo
Montejode laSierra La Hiruela
LaAcebeda
Prádenadel Rincón
Horcajode laSierra
MadarcosBraojos
Nava-rredonda PuentesViejasBuitragoLozoya
Gargantilla Berzosa
Puebla dela Sierra
RobledilloGarganta de losMontesLozoyuelaEl Atazar
Cervera deBuitrago
PatonesEl BerruecoLa CabreraValde-manco
Bustarviejo
CanenciaRascafría
TorrelagunaCaba-nillasNavala-fuenteVenturadaMirafloresde la Sierra
Talamanca de Jarama
Valdepié- lagos
Soto del Real
Colmenar Viejo
Manzanaresel Real
El Vellón
Valdetorresdel JaramaColladoMediano
Cercedilla
Guadarrama
Nava-cerrada Los Molinos
ColladoVillalbaHoyo deManzanares TresCantos
San Sebastiánde los ReyesAlcobendas
Algete
Fuentelsazdel JaramaValdeolmosAlapardoRibatejada
ValdeaveroFresno de Torote
CobeñaDaganzoDaganzo MecoCamarma deEsteruelas
Paracuellos de Alcalá deHenaresLos Santos dela Humosa
AnchueloSantorcazTorrejón de Ardoz
CosladaSan Fernando VillalbillaCorpaPezuelaPezuelaAlamedaValverde
Pozuelodel ReyNuevoBaztánOlmedade lasFuentes
AmbiteVillar del Olmo
Velilla
Rivas-Vaciamadrid
Arganda del Rey
Campo Real
ValdilechaOrusco
Carabaña Brea de Tajo
ValdaraceteEstremera
Fuentidueña de Tajo
Villarejo deSalvanés
Villamanrique
Belmontede Tajo
TielmesPerales deTajuña
ValdelagunaValdelagunaChinchón
Villaconejos
Morata de Tajuña
Aranjuez
Ciempozuelos
Valdemoro
GetafePintoParla
Fuenlabrada
Leganés
CasarrubuelosSerranillosdel Valle
Móstoles
Pozuelo de Alarcón
Villamanta
Villaviciosade Odón
NavalcarneroAldea del Fresno
Villa del Prado
Cadalso delos Vidrios
Cenicientos
Rozas de Puerto Puerto Real
Alcorcón
Boadilla del MonteBrunete
Majadahonda
Las Rozasde Madrid
TorrelodonesGalapagar
Valdemaqueda
Santa María de la AlamedaEl EscorialZarzalejoZarzalejo
San Lorenzo de El Escorial
Navas del ReyPelayos dela Presa
San Martín deValdeiglesias
Robledo de ChavelaFresne-dillas
Navalagamella
Valdemorillo Villanuevadel Pardillo
Villanueva de la Cañada
Colme-narejo
QuijornaColmenar de Arroyo
Jarama
Ajalvir
Mejorada delCampoLoechesLoeches
de las Torresde las TorresTorres de la
El Molar
Serna
PinilladelValleAla- me- da dadelValle
Villa-vieja
El Álamo
Arroyo-molinos Moralejade Enmedio
BatresCubas de la SagraGriñón
Humanes
Torrejón dela Calzada
Somosierra
Villamantilla
Villanueva de PeralesChapi-nería Sevilla laNueva
Torrejón de Velasco
San Martín de la Vega
Colmenar de Oreja
Titulcia
Guadalix de la SierraPedrezuela
SanAgustíndeGuadalix
BecerrilEl Boalo
Moralzarzal
Torre-mocha
GasconesPiñuécar
Horcajuelode laSierra
Redueña
Alpedrete
MADRID
Etiquetas rojas
H
HH
HH
H
H
H
HGómez Ulla
Doce Oct.
Gregorio M.
H
H
H
HH
H
H
91
38
30
15
17
14
12
5
5
1
2
1
1
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¿Cuál es el circuito más habitual de la mayor parte ¿Cuál es el circuito más habitual de la mayor parte de las víctimas que llegan a los hospitales tras un de las víctimas que llegan a los hospitales tras un
desastre?desastre?
A. La mayor parte son ingresadasB. La mayoría necesita cuidados intensivosC. La mayor parte ingresa en quirófanoD. La mayor parte son transferidas a otros
hospitalesE. La mayoría son tratadas y dados de alta
P
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E. La mayor parte de las víctimas son E. La mayor parte de las víctimas son tratadas y dadas de altatratadas y dadas de alta
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Tasa de ingreso en Hospital en 31 IMVs Tasa de ingreso en Hospital en 31 IMVs de origen terroristade origen terrorista
Outcome
Pooled % with 95% CIMedian % with IQR
Structural collapseN = 6
Confined spaceN = 14
Open airN = 11
Immediately surviving injured
75 (56-94)*77 (73-91)
92 (86-99)97 (93-99)
96 (91-100)99 (96-100)
ED utilization48 (25-70)*44 (29-62)
89 (73-100)97 (95-98)
Madrid 92-95
95 (89-99)98 (92-100)
Hospitalization 25 (6-44)*14 (12-25)
36 (27-46)*36 (30-47)HGM 37,44
20 (5-26)*17 (10-18)
* p .05 (heterogeneity exists among the pooled studies)
Arnold JL, et al. Mass casualty terrorist bombings: A comparison of outcomes by bombing type. Ann Emerg Med 2004;43.
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¿ Verdadero o falso ?¿ Verdadero o falso ?
Las víctimas con lesiones más graves Las víctimas con lesiones más graves suelen llegar antes a los hospitalessuelen llegar antes a los hospitales
A. VerdaderoB. Falso
P
www.mebe.org B. Falso.B. Falso.
Las víctimas con lesiones menores suelen Las víctimas con lesiones menores suelen llegar antes a los hospitalesllegar antes a los hospitales
Year Event Observation
1995 Tokyo Subway sarin attack
First victim arrived on foot at 33 min at St. Luke’s International Hospital. First victim arrived by ambulance at 48 min.
1996 Oklahoma City bombing Patients requiring hospitalization took significantly longer to arrive at EDs than patients treated and released (p = .0065)
2003 Istanbul bombing (15 Nov)
67% of patients requiring hospitalization arrived at ED at American Hospital > 1 h. 63% of patients treated and released arrived at ED < 1 hr.
Okumura T. Report on 640 victims of the Tokyo Subway Sarin attack. Ann Emerg Med 1996;28:129-135.Hogan DO. Emergency department impact of the Oklahoma City terrorist bombing. Ann Emerg Med 1999;34
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Primera oleadaPrimera oleada
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Segunda oleadaSegunda oleada
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Respecto a la mortalidad en incidentes con Respecto a la mortalidad en incidentes con múltiples víctimas / Desastres,múltiples víctimas / Desastres,
¿qué es más cierto?¿qué es más cierto?
A. Un escaso número de víctimas fallece en el Servicio de Urgencias del Hospital (SUH)
B. En torno al 25 % fallece en el SUHC. En torno al 50 % fallece en el SUHD. Hasta el 75% de las víctimas fallece en el
SUHE. Casi todas las víctimas fallecen en el SUH
P
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A. Un escaso número de víctimas A. Un escaso número de víctimas fallece en el SUHfallece en el SUH
1995 ataque al metro de Tokyo con gas Sarin
Se evacuan 640 víctimas al Hospital St. Luke’s International
En los primeros 48-108 minutos llegan 500 víctimas
Tan solo 3 (<1%) de ellas llegan en PCR Un paciente en PCR sobrevive al alta
Okumura T. Report on 640 victims of the Tokyo Subway Sarin Attack. Ann Emerg Med 1996;28:129-135.
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¿ Verdadero o falso ?¿ Verdadero o falso ?
Relativamente pocas víctimas atrapadas en Relativamente pocas víctimas atrapadas en derrumbamientos sobreviven más de 3 díasderrumbamientos sobreviven más de 3 días
A. VerdaderoB. Falso
.P
www.mebe.org Verdadero.Verdadero.
Sobrevivir más de tres días atrapado Sobrevivir más de tres días atrapado es excepcional, aunque posiblees excepcional, aunque posible
Year Location Event
Percent rescued
alive< 24 hrs
1980Campania-Irpinia, Italy
Earthquake 93
1996 Oklahoma City, USA Bombing 100
1999 Taiwan, ROC Earthquake 86 < 3 hrs
.
www.mebe.org Tan sólo tres rescatados vivos > 24 hTan sólo tres rescatados vivos > 24 h
Revisión de ocho derrumbamientos por atentado con bombaRevisión de ocho derrumbamientos por atentado con bomba
Year Location
Time of
rescue
(hr)
Number
rescued alive
Outcome
Reference
1994 Buenos Aires 36 1 DiedBiancolini CA. J Trauma 1999;47
1998 Nairobi 24-48 1 Died MacIntyre AG. PDM 1999;14
2001 New York City 25 1 SurvivedAsaeda G. Acad Emerg Med 2002;9
Arnold JL, et al. Mass-casualty terrorist bombings: Epidemiological outcomes, resource utilization and time course of emergency needs. Prehosp Disast Med 2003;18.
.
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0100200300400500600700800900
1000
Number rescued alive
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Day
2003, terremoto de Bam (Irán)2003, terremoto de Bam (Irán)23 rescatados vivos después del tercer día23 rescatados vivos después del tercer día
5 11 32 1 1
11
2000-3000 on Days 2-3
? On Day 1
LexisNexis Academic Database 2004
26,271 dead
> 9,000 injured
.
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Condado de Fairfax, VACondado de Fairfax, VATan sólo 8 rescatados vivos desde 1988Tan sólo 8 rescatados vivos desde 1988
Year Location EventDay of arrival
Number rescued
alive
Day of rescue
1988 Leninakan, Armenia
Earthquake 5 2 6
1990 Luzon, Philippines
Earthquake 2 1 3
1995 Oklahoma City
Bombing 2 0 -
1998 Nairobi, Kenya
Bombing 2 0 -
1999 Izmit, Turkey Earthquake 2 4 3
1999 Touliu, Taiwan
Earthquake 2 1 3
1999 Duzce, Turkey
Earthquake 2 0 -
2003 Bam, Iran Earthquake 4 0 -
Total rescued alive 8
.
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¿ Verdadero o falso ?¿ Verdadero o falso ?
Los SSEE son capaces de controlar los Los SSEE son capaces de controlar los riesgos de la escenariesgos de la escena
A. VerdaderoB. Falso
P
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B. FalsoB. Falso
Lo tengamos en cuenta o no la escena es, Lo tengamos en cuenta o no la escena es, raras veces, un lugar seguro raras veces, un lugar seguro
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Ni podemos permitirnos la pérdida de compañeros
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Porque su impacto es devastador
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¿ Por qué tiene la escena¿ Por qué tiene la escena tan alta “presunción” de inocencia ? tan alta “presunción” de inocencia ?
Porque las escenas habituales lo son…mejor dicho, lo
parecen Porque tengo que entrar Porque NO tengo formación adecuada “frente
a todo tipo de riesgos” Porque NO tengo medios ni los conozco …No me puede pasar a mí…
M. Muro. Pitfalls in emergency medicine
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O sea… queO sea… que
La escena siempre es culpable…mientras no se demuestre lo
contrario
Aunque raras veces lo parece…y se esfuerza en ello
Y la recibimos en casa vestidos en zapatillas…
Los autores de aquellos manuales de emergencia que leímosfallecieron en recientes escenas
Marcelo Muroprofesor y superviviente
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En definitiva…En definitiva…
Parece que existe una gran diferencia entre lo que “creemos”
que sucede
y lo que realmente sucede
www.mebe.org Muchas graciasMuchas gracias
Jeffrey Arnold, MDYale New-Haven Health. Connetticut-USA.Office of Emergency PreparednessMedical Director
Ülkümen Rodoplu, MDEmergency & Disaster Medicine Research Center. Izmir-Turkey. www.ulkumenrodoplu.com
A. Pacheco RodríguezEmergencia CR/SESCAMCastilla-La Mancha
A. Pérez BelleboniSAMUR-SUMMA 112
M. R. MuroSAME Buenos AiresDINESA
M. J. Briñas FreireSUMMA 112, Madrid
F. E. Hermoso GadeoEmergencia CR/SESCAM
Alfredo Serrano-Moraza, MDSUMMA 112, MadridMedicina de Emergencia Basada en la Evidencia MEBEwww.mebe.org
