White Coat Hypertension and Reverse

By: Aries Rahman Hakim, S.Ked

082011101017

Supervisor :

dr. Suryono, Sp.JP. FIHA

Internal Departement of Soebandi Hospital

2012

Hypertension is ...

adanya gangguan tekanan darah sistolik maupun diastolik yang naik diatas tekanan darah normal.

keadaan tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHg dan tekanan diastolik lebih dari 90 mmHg.

Etiology

Hipertensi primer/essensial :

Idiopatik 90-95 %

Hipertensi sekunder 5-10 %

Mekanisme Hipertensi Essensial

Pengaruh Genetik Faktor Lingkungan

Defek dalam Hemostasis

Natrium Ginjal

VasokonstriksiFungsional

Defek dalam Pertumbuhan dan Struktur Otot Polos

Vascular

Ekskresi natriumkurang memadai

Retensi garam dan air

↑Volume plasma dan ECF

HIPERTENSI

↑Curah jantung (autoregulasi)

↑Hormon natriuretik ↑Reaktivitas

vaskular

↑Ketebalan dinding vaskular

↑Resistensi perifer total

+

Mekanisme Hipertensi Sekunder

Penyakit Obat

Penyakit Ginjal Kronis

Hiperaldosteronisme Primer

Sindroma Chusing

Pheochromocytoma

Koarktasio Aorta

Penyakit Tyroid atau

Paratiroid

Kortikosteroid, ACTH

Estrogen (biasanya pil KB

dg kadar estrogen tinggi)

NSAID, cox-2 Inhibitor)

Eritropoetin

Antidepresan (terutama

Venlafaxine

Klasifikasi Hipertensi

JNC VII (2003) Tekanan Darah ESH/ESC (2007)

Normal <120/80 Optimal

Pre hypertension 120-129/80-84 Normal

130-139/85-89 High normal

Hypertension stage 1 140-159/90-99 Hypertension grade 1

Hypertension stage 2 160-179/100-109 Hypertension grade 2

≥180/≥110 Hypertension grade 3

Tekanan darah

Curah jantung Tahanan perifer

Autoregulasi

Hipertensi

Preload

CJ ↑

Kontraktilitas ↑

TP ↑

Volume cairan ↑

Konstriksi fungsional Hipertrofi

struktural

Konstriksivascular

Perubahan membran

sel

Retensi Na ginjal

Aktivitassimpatik

Hiperinsulinemia

Luas infiltrasi ↓

Stress

Obesitas

Faktor endotelFaktor genetik

Faktorgenetik

RAA ↑

Dan/Atau

= X

White Coat Hypertension

adalah sebuah keadaan pasien mempunyai semua gejala hipertensi tetapi hanya saat pasien tersebut berada di suatu pelayanan dokter atau di tempat pelayanan kesehatan tetapi pada saat pasien tersebut berada di suatu tempat yang lain, misalnya di rumah, akan menunjukkan tekanan darah yang normal.

apabila pasien tersebut melangkah menuju suatu pelayanan kesehatan kecemasan (anxiety) akan sangat mempengaruhi peningkatan detak jantung mereka dan memberikan suatu kesalahan hasil tentang hipertensi.

Ini tidak sepenuhnya benar bahwa jas putih yang dokter pakai adalah penyebab dari kecemasan tersebut, tetapi gejala tersebut dinamakan demikian sebagai simbol dari icon pakaian tersebut.

Faktor Penyebab

Tidak ada kesamaan penyebab pada penderita white coat syndrome, jadi tidak ada ciri yang bisa diidentifikasi bahwa indikasi bahwa seseorang dapat atau tidak menderita white coat syndrome. Meskipun beberapa pasien yang menderita kecemasan di tempat pelayanan kesehatan tidak harus memiliki gejala hipertensi ketika berada di tempat tersebut.

• Ada beberapa kesamaan pendapat kemungkinan bahwa dari ketidaksesuaian ukuran manset alat pengukur tekanan darah yang digunakan pada saat pengukuran tekanan darah adalah yang menjadi latar belakang timbulnya white coat hypertension syndrome.

• Pada saat tekanan darah diukur manset diletakkan pada sebelah lengan pasien dan mulai menekan lengan tersebut, banyak pasien merasakan kecemasan pada saat itu. Jika sebuah manset yang digunakan terlalu kecil, kecemasan akan menjadi meningkat karena pasien mungkin mulai merasakan sakit dan kecemasan yang berlebih dan terdapatnya kecemasan bahwa manset yang digunakan tersebut dapat merusak lengan mereka.

Penanganan White Coat Hypertension

• Apabila pasien diduga menderita white coat hypertension syndrome dan mempunyai kecemasan yang dapat menginduksi peningkatan nilai tekanan darah, dokter akan menyarankan untuk mengamati tekanan darah secara periodik bahkan saat di rumah yaitu dengan ABPM (Ambulatory Blood Pressure Monitoring) dan pendekatan secara konsevatif.

• Terapi Agresif keadaan Hipotensif

Beberapa cara untuk mengurangi kecemasan

• Meditation

• Relaxation

• Therapy

Meditation

Pembelajaran meditasi dapat membantu belajar tentang bagaimana mengatur pernapasan dan terutama pada saat serangan cemas muncul.

Relaxation

Teknik relaksasi seperti sebuah visualisasi dapat membantu pasien menempatkan pikiran ke arah hal yang menyenangkan meskipun pada saat itu berada di ruang praktek dokter. Ini akan membuat pasien untuk tetap fokus pada sesuatu dan dapat membantu menstabilkan detak jantung.

Therapy

Jika relaksasi dan meditasi tidak dapat membantu, keputusan menggunakan psikiater (ahli jiwa) mungkin dapat membantu. Seorang psikiater dapat membantu menghilangkan segala induksi kecemasan dari dokter dan mungkin juga dapat membantu menghilangkan ketakutan pada saat pengukuran tekanan darah dengan manset, keputusan penggunaan obat mungkin juga dapat diberikan.

Reverse White Coat Hypertension

Adalah

suatu keadaan tekanan darah yang sebenarnya tinggi tetapi pada saat dilakukan pengukuran di tempat praktek oleh dokter dapat didapatkan hasil tekanan darah yang lebih rendah dari nilai semestinya pada pasien tersebut.

• Tekanan darah yang normal pada sebuah tempat klinik tidak berarti bahwa pasien tersebut tidak mempunyai resiko dalam kenaikan tekanan darah yang mana akan dapat terjadi setiap saat.

• Et causa antihypertension treat

Karena pasien menggunakan obat antihipertensi pada pagi hari, maka nilai pada tekanan darah pada saat diukur di ruang praktek dokter sering menunjukkan nilai normal tetapi mungkin akan meningkat secara subtansial pada dosis interval terakhir (misalnya selama malam hari dan pada pagi hari).

Masked Hypertension

Result

Diagnosis

Prosedur diagnostik bertujuan untuk: Menetapkan level dari tekanan darah pasien & gaya

hidup pasien Mengidentifikasi penyebab sekunder dari hipertensi Mengevaluasi adanya faktor resiko penyakit

kardiovaskuler dan kerusakan organ target

Pengukuran tekanan darah

Pengukuran rutin di kamar periksa Pengukuran 24 jam (Ambulatory Blood Pressure

Monitoring-ABPM) Pengukuran sendiri oleh pasien

ABPM (Ambulatory Blood Pressure Monitoring)

Tujuan Penatalaksanaan

Tujuan dari pengobatan hipertensi (JNC-7) adalah :

1. Menurunkan morbiditas dan mortalitas penyakit kardiovaskular dan ginjal

2. Terapi tekanan darah hingga < 140/90 mmHg atau tekanan darah < 130/80 mmHg pada penderita dengan diabetes atau penyakit ginjal kronis

3. Mencapai target tekanan darah sistolik terutama pada orang berusia ≥50 tahun.

Tidak mencapai target tekanan darah (<140/90mmHg atau ,130/80 pada kasus DM & CKD)

Perubahan Gaya Hidup

Initial Drug Choice

Tanpa Penyulit Dengan Penyulit

Hipertensi Stage I

Thiazide, dapat dipertimbangkan

ACEI, ARB, BB, CCB, atau kombinasi

Obat-Obatan sesuai dengan penyulit

tertentu.

Hipertensi Stage II

Kombinasi Dua Obat (biasanya Thiazide dengan ACEI, atau BB, atau ARB atau

CCB

Tingkatkan Dosis atau tambahkan obat tambahan sampai target tekanan darah tercapai.

Pertimbangkan untuk konsultasi dengan ahli hipertensi.

Belum mencapai target tekanan darah

Komplikasi

Peningkatan resiko yang bermakna untuk penyakit koroner, stroke, penyakit arteri perifer, dan gagal jantung (Framingham Study)

Rusaknya organ tubuh lain seperti mata, ginjal, dan otak

THANK YOU

Why use tiazide ?

Berdasarkan Penelitian ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering to Prevent Heart Attack Trail)

Patient (N:33.357):• Average age = 67• Black 32%• Women 47% • Baseline BP: 146/84• Prior MI or Stroke: 23%• Type 2 Diabetes: 36%

Follow-up 4.9 years

Why use tiazide ?

Kesimpulan Penelitian:

• ACEI dan Dihydropyridine CCB’s tidak lebih baik daripada thiazide type diuretics dalam menurunkan resiko CVD

• Terapi Antihypertensive dengan thiazide type diuretics lebih baik dalam mengontrol TD

• Thiazide type diuretics tidak mahal• Thiazide type diuretics merupakan antihypertensive

first choice yang ekonomis

• Pada penelitian ALLHAT, 40% pasien tidak

dapat mencapai TD target• Pada penelitian Law MR, 2003:

“Utilization of low dose combination therapy

can effectively reduce blood pressure while

limiting the incidence of side effects.”

Why combination ??

Law MR et al. BMJ. 2003; 326:1427

ESH