The  merchant  named  below  hereby  authorizes  and  requests  WEX  Inc.  and/or  WEX  Bank  (collectively  referred  to  hereafter  as  “WEX”)  to  make  payment  of  amounts  owing  to  MERCHANT  by  initializing  credit  entries  to  MERCHANT’S  demand  deposit  account  at  the  bank  named  below  (“MERCHANT’S  BANK”),  and  authorizes  and  requests  MERCHANT’S  BANK  to  accept  any  credit  entries  initiated  by  WEX  to  such  account  without  responsibility  for  the  correctness  thereof.  In  the  event  of  any  overpayment  or  payment  in  error,  MERCHANT  hereby  authorizes  WEX  to  initiate  a  debit  entry  to  the  same  account  for  each  overpayment  or  payment  in  error.  

Merchant  Name/Legal  Name  

Merchant  Mailing  Address   City   State   Zip  

WEX  Settle  Entity  ID   WEX  Site  IDs  [This  number  is  required  and  is  located  on  the  top-­‐left   [Note:  Changes  to  your  bank  information  will  affect  all  sites  attached  to  corner  of  your  settlement  report.]   your  Settle  Entity  ID.]  

□  Check  this  box  to  authorize  the  banking  change  to  all  of  the  sites.[Note:  If  box  is  left  unchecked,  we  may  require  additional  forms  and  documentation  before  making  the  changes  to  your  setup.]  

List  individual  sites  here  if  box  is  not  checked:  

MERCHANT  INFORMATION  

(If  you  need  to  make  a  change  regarding  only  one  of  your  sites  due  to  an  ownership  change  or  reorganization  of  your  business,  please  call    888-­‐660-­‐8941  for  additional  instructions.  Do  not  submit  this  form  if  you  only  want  to  change  information  related  to  one  or  a  few  of  your  sites.)  

It  is  understood  that  for  purposes  of  this  agreement,  the  term  “MERCHANT’S  BANK”  shall  mean  and  include  the  bank  identified  below  by  MERCHANT  and  any  successor  bank  identified  to  WEX  in  a  Notice  of  Change  provided  to  WEX  by  any  Automated  Clearing  House  Association  processing  credit  or  debit  transactions  under  this  Agreement.  MERCHANT  may  also  provide  written  notice  to  WEX  that  it  has  terminated  its  relationship  with  MERCHANT’S  BANK.  In  order  for  payments  to  continue,  MERCHANT  shall  provide  WEX  with  the  information  below  for  its  new  MERCHANT  BANK.  Any  such  notification  to  WEX  shall  be  effective  only  with  respect  to  entries  credited  to  the  MERCHANT’S  account  by  MERCHANT’S  BANK  after  receipt  of  such  notification  and  a  reasonable  time  to  act  on  it.  

Bank  Name  and  Address   ABA  Routing  Number  

Account  Name   Account  Number  

REQUIRED:  INCLUDE  A  COPY  OF  A  VOIDED  CHECK  SHOWING  BUSINESS  NAME  AND  ADDRESS.  DEPOSIT  SLIPS  AND  STARTER  CHECKS  ARE  NOT  VALID.  OR,  PROVIDE  A  LETTER  FROM  YOUR  BANK  ON  BANK  LETTERHEAD  CONFIRMING  YOUR  

ROUTING  AND  ACCOUNT  NUMBERS.  SUCH  A  LETTER  MUST  BE  SIGNED  BY  A  BANK  AUTHORITY.  

WEX  BANKING  AUTHORIZATION  

BANK  ACCOUNT  INFORMATION  

Signature   Printed  Name  

X  Title   Date  

Phone   Email  

AUTHORIZED  SIGNATURE  

WEXSF 20141219WEX.NEWBCFl 6/13  

WEX  MERCHANT  BANKING  AUTHORIZATION  AND  CHANGE  FORM  

 

     

 

 

   

 

         

 

 

     

PLEASE  FAX  ALL  DOCUMENTS  TO  207-­‐253-­‐1379