End of life Care bei COPD 1. Internationale Sylter Palliativtage 15.5.2012
Dr. Dietmar Weixler
Palliative Support Team LK Horn/
ULG Palliativmedizin Salzburg Wien
[email protected]
www.dietmar-weixler.atco
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Weix
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dietmar weixler
COPD chronic obstructive pulmonary disease
a common preventable and treatable disease, characterizedby persistent airflow limitationthat is usually progressive and associated with and enhancedinflammatory response in theairways and the lung to noxiousparticles or gases.
Exacerbations and comorbidities contribute to theoverall severity in individualpatients (GOLD report 2011) www.goldcopd.org/
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COPD chronic obstructive pulmonary diseaseStadieneinteilung nach GOLD
(global initiative on lung disease)
0: Gefhrdet Chronischer Husten und Sputumproduktion, Spirometrieder Lungenfunktion ist normal
I: Leichte COPD Leichte Behinderung der Ventilation (FEV1/FVC < 70% aber FEV1>= 80% vom Sollwert) mit oder ohne chronische Symptome. Betroffene sind sich hufig nicht bewusst, dass ihre Lungenfunktion nicht normal ist.
II. Moderate COPD Verschlechterung der Ventilation (FEV1/FVC < 70%, aber 50% =
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COPD chronic obstructive pulmonary disease
2020: dritthufigste zum Tode fhrende Erkrankung weltweit (Murray CJ, Lopez AD, Lancet 1997;349:1498-1504)
Atemnot/Prvalenz: Krebs 70%, CHF 88%, ALS 85%, COPD 95%(Solano, JPS 2004)
Husten AnorexieAuswurf ObstipationImmobilitt ( bed-and-chair-Existence SchmerzenAngst Depression Schlafstrung FatigueSoziale IsolationQOL (Jones, Thorax 2001)
Tod am Respirator an Intensivstationen unter Atemnot (Claessens, J Am GeriatrSoc. 2000) hufig nur 16% der COPD-Patienten sterben zuhause
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Atemnot
Schmerz
Schwche
AppetitlosigkeitAngst
Depression
Hilflosigkeit
Immobilitt Isolierung Einsamkeit - Abhngigkeit
Schlafstrung
Symptom-Cluster
COPD
Anorexie
Fatigue
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COPD In Palliative Care
unterreprsentiert
Prognose ?
Image von PC in der Pneumologie
barriers (Pat., rzte,)
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Gysels M. Higginson I.
Access to services for patients withchronic obstructive pulmonary disease: theinvisibility of breathlessness. JPS2008;451-60
Der Beginn der Erkrankung ist langsam
Zeichen der Erkrankung sind sozial inakzeptabel
CHRONIC OPD Krebs
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Eine Geschichte ohne Beginn
Eher a way of life als eine Erkrankung
Passive Akzeptanz der Situation
Exazerbationen: Unterbrechungen des normalen Lebens
Resignation
Marginalisierung (Alterserscheinung)
Kein Bewusstsein, dass eine die Lebensdauer begrenzende Erkrankung besteht
zunehmende Stille
Die Identifikation des richtigenZeitpunktes zur berleitung in einen Palliative Care-Ansatz ist unmglich
Pinnock H. et al
Living and dying with severe chronicobstructive pulmonary disease: multi-perspective longitudinal qualitative study. BMJ 2011; 342:d142co
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COPD: hohe Wahrscheinlichkeit, in den nchsten 6-12 Monaten zu
sterben, wenn schwere irreversible Obstruktion (FEV1
Palliativ-Indikationbei 2 Bedingungen
Boyd EA Crit Care Med 2010;13:1109-18Boyd K BMJ 2010;341:c4863
paO2
Indikatoren erhhter Mortalitt bei COPDSteer J, Gibson GJ, Bourke SC. Predicting outcomes
following hospitalization for acute exazerbations in COPDQ J Med 2010;103:817-29
In-hospital nach Entlassung
hohes Alter (
99% der Patienten, die eine pulmonaleRehabilitation absolvieren, zeigen Interesse,
das Thema Entscheidungen am Lebensende mit ihrer rztIn zu besprechen
94% haben eine Meinung betr. Intubation
19% haben hatten tatschlich die Gelegenheit, ber einen advanced care plan
(ACP) zu sprechen
Heffner JE et al 1996 A J Respir Crit Care Medcopy
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Elkington H, White P, Addington-HallThe healthcare needs of chronic obstructive pulmonary
disease patients in the last year of life. Palliat Med2005;19:485-91
44% der trauernden Hinterbliebenen war nicht bewusst, dass ihr Angehriger an COPD sterben kann
78% htten es gerne gewusst, was sie erwartet
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Zukunftsgesprch
rztIn + Patient + Angehriger + Pflegende
2-zeitig
Informationsbedarf: Diagnose, Verlauf, Behandlung, Prognose, Behandlungsplan (ACP), wie knnte das Sterben sein?
Medizinische Ziele betr. COPD: Linderung der Atemnot, Verbesserung der Funktionalitt, Verbesserung der QOL
WAS WENN ? (Notfallplan)
Patienten: Ziele, Prferenzen, Wnsche
Am Ende: was wurde gehrt, was wurde verstanden? (z.B. Wie wrden Sie Ihre Prognose einem anderen erklren?)
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Hoping for the best
preparing for the worstdietmar weixler
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Versorgungsmodelle, wenn
1. Homecare (ausschlielich)
2. Hospitalisierung / comfort care
3. Hospitalisierung / angemessene Untersttzung der Vitalfunktionen (begrenzt: solange eine Chance auf ein Wiederherstellen einer funktionellen Unabhngigkeit besteht)
4. alle Ressourcen ausschpfen ( Pflegeheim)
5. Hospiz
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dietmar weixler
Mgliche Richtlinien zur Hospizaufnahme von Patienten mit
fortgeschrittener Lungenerkrankung*
1. Die kardiopulmonale Reserve ist so gering, dass der Patient an einem geringfgigen Infekt des Respirationstrakts versterben kann
2. Der Patient leidet an qulenden Symptomen bzw. kann aus dem Angebot eines Hospizes profitieren
3. Der Patient akzeptiert, dass der Tod bald eintreten kann
* Abrahm et al. Chest 2002co
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The dyspnea ladder(Rocker GM, J Palliat Med 2007;10:783-97
dietmar weixler
Bronchodilatatoren (lang-/kurz wirksame)TrainingstherapieLTOT, wenn paO2 < 55
* ???co
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The dyspnea ladder(Rocker GM, J Palliat Med 2007;10:783-97)
dietmar weixler
Bronchodilatatoren (lang-/kurz wirksame)TrainingstherapieLTOT, wenn paO2 < 55
Pulmonale RehabilitationAtemtechniken, PositionierungVentilatorEntspannungstechniken, kognitive Verhaltenstherapie
* ???co
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The dyspnea ladder(Rocker GM, J Palliat Med 2007;10:783-97)
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Bronchodilatatoren (lang-/kurz wirksame)TrainingstherapieLTOT, wenn paO2 < 55
Pulmonale RehabilitationAtemtechniken, PositionierungVentilatorEntspannungstechniken, kognitive Verhaltenstherapie
Opioid-TitrationAnxiolytica*
* ???co
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The dyspnea ladder(Rocker GM, J Palliat Med 2007;10:783-97)
dietmar weixler
Bronchodilatatoren (lang-/kurz wirksame)TrainingstherapieLTOT, wenn paO2 < 55
Pulmonale RehabilitationAtemtechnikenVentilatorEntspannungstechniken
Opioid-TitrationAnxiolytica*
* ???
wenn trotz optimaler konventionellerManahmen Atemnot in unertrglicher Intensitt persistiert
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Linderung der Atemnot mit Opioiden bei COPD
1. Low-dose slow-Ansatz fr den opioidnaiven Arzt: orales nichtretardiertes Opioid: Morphin 0,5mg 1-0-1 ; ab Woche 2: Morphin 1mg 1-0-1; wchentliches Steigern bis die niedrigste effektive Dosis gefunden ist (Booth et al. Expert Rev Respir Med 2009;3:21-36)
2. Canada: Orales nichtretardiertes Morphin 1-2,5mg alle 4 Stunden ; ab Woche 2: Dosissteigerung um 25% pro Woche bei stabiler Symptomlinderung: retardiertes Morphin 1-0-1 (Dean MM Prim Care Respir J 2008;17:46-50)
3. Abernathy: retardiertes (24h) Morphin 20mg 1-0-0 ODER retardiertes (12h) Morphin 15mg 1-0-0 nach 1 Woche 1-0-1. Altern.: Oxycodon, Hydromorphon
KEIN FENTANYL 25g/h !!! (Abernathy A. et al. WMW 2009;159/23-24:583-90)
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Currow et al. Once-daily opioids for chronicdyspnea: a dose increment and pharmacovigilance
study JPS 2011;42:388-99
n=83, opioidnaiv (54% COPD)
Verbesserung 35%
Response rate 62% (NNT 1,6 NNH 4,6)
3 Monate Benefit: bei 1/3 der Probanden
Dosis: 10mg retardiertes Morphin/24h (f. 69%)
23% bentigten 20mg/24h
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dietmar weixlerPariboy-Inhalator Laerdal-Maske 3,4,5
Jensen D. Inhaled Fentanyl Citrate improves exercise enduranceduring high-intensitiy constant work rate cycle exercise in chronicobstructive pulmonary disease. JPS April 2012(43): 706-19 (50g Fentanyl+ 4ml NaCl 0,9%)
