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2017, 92, 205–228
No 17
Weekly epidemiological record
Relevé épidémiologique hebdomadaire
28 APRIL 2017, 92th YEAR / 28 AVRIL 2017, 92e ANNÉE
No 17, 2017, 92, 205–228
http://www.who.int/wer
Contents
205 Measles vaccines: WHO position paper – April 2017
Sommaire
205 Note de synthèse de l’OMS sur les vaccins contre la rougeole – avril 2017
WORLD HEALTH
ORGANIZATION
Geneva
ORGANISATION MONDIALE
DE LA SANTÉ
Genève
Annual subscription / Abonnement annuel
Sw. fr. / Fr. s. 346.–
04.2017
ISSN 0049-8114
Printed in Switzerland
Vacunas contra el sarampión: documento de posición de la OMS, abril de 2017
Introducción
De conformidad con su mandato de facilitar orientación a los Estados Miembros en materia de políticas
sanitarias, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publica una serie de documentos de posición que se
actualizan periódicamente sobre las vacunas y las combinaciones de vacunas contra enfermedades de interés
para la salud pública internacional. Estos documentos se centran en el uso de las vacunas en los programas de
vacunación a gran escala; en ellos se resume la información básica esencial sobre las enfermedades y las vacunas
respectivas, y al final se enuncia la posición actual de la OMS con respecto a su uso a escala mundial.
Los documentos son examinados por especialistas externos y funcionarios de la OMS, y respaldados por el
Grupo de Expertos de la OMS en Asesoramiento Estratégico en materia de inmunización (SAGE)
(http://www.who.int/immunization/sage/en). La calidad de los datos científicos obtenidos se evalúa
sistemáticamente mediante el método GRADE. El proceso del SAGE para tomar decisiones se resume en el
cuadro (en inglés) acerca del paso de los datos científicos a las recomendaciones.1 El proceso que se sigue para
elaborar los documentos de posición acerca de las vacunas se puede consultar en:
http://www.who.int/immunization/position_papers/position_paper_process.pdf
Los documentos de posición están dirigidos a los funcionarios nacionales de salud pública y a los directores de
programas de inmunización. También pueden interesar a organismos financieros internacionales, grupos de
asesoramiento en materia de vacunas, fabricantes de vacunas, la comunidad médica, los medios de información
científica y el público en general.
En el presente documento de posición se incorporan los adelantos recientes en relación con el sarampión, se
eliminan los criterios para la introducción de la segunda dosis sistemática de vacunas con componente
antisarampionoso (VCAS) y se ofrecen orientaciones sobre cuándo vacunar a los lactantes de más de 6 meses,
así como sobre la revacunación de los niños infectados por el VIH que estén recibiendo tratamiento
antirretrovírico de gran actividad (TARGA). Este documento remplaza el documento de posición de 2009 sobre
las vacunas antisarampionosas.2 El SAGE examinó por última vez las recomendaciones sobre el uso de las
vacunas contra el sarampión en noviembre de 2013, octubre de 2015 y octubre de 2016; los datos presentados en
esas reuniones se pueden consultar en:
www.who.int/immunization/sage/meetings/2013/november/presentations_background_docs/en/,
www.who.int/immunization/sage/meetings/2015/october/presentations_background_docs/en/ y
www.who.int/immunization/sage/meetings/2016/october/presentations_background_docs/en/.
Antecedentes
Epidemiología
El sarampión, causado por el virus homónimo, es una de las enfermedades humanas más contagiosas y tiene
carácter estacional en las zonas endémicas. En el trópico, la mayoría de los casos aparecen durante la estación
seca, mientras que en las zonas templadas la incidencia es máxima al final del invierno y al principio de la
primavera.
Antes de la introducción de la vacuna contra el sarampión, en 1963, había grandes epidemias cada 2 o 3 años,
aproximadamente. Se calcula que cada año había unos 30 millones de casos y más de 2 millones de muertes, y que
más del 95% de la población ya se había infectado con el virus del sarampión al cumplir los 15 años.3
El sarampión es prevenible y puede eliminarse con la vacunación. Entre 2000 y 2015, su incidencia mundial
anual ha disminuido en un 75%: de 146 a 35 casos por millón de habitantes. La cifra mundial estimada de
muertes por sarampión fue de 134 200 en 2015, lo que representa una reducción del 79% con respecto a 2000.4
1 Guidance for the development of evidence-based vaccine-related recommendations. Disponible en
http://www.who.int/immunization/sage/Guidelines_development_recommendations.pdf; consultado en enero de 2017. 2 Véase No. 35, 2009, pp. 349-360. 3 Strebel PM et al. (2017). Chapter 21 - Measles vaccine. In: Offit SA, Plotkin WA, Orenstein PA (eds.). Vaccines (7th Edition). [En prensa] 4 Véase No. 45, 2016, pp. 525-536.
El promedio de edad en que se adquiere el sarampión depende de factores biológicos y epidemiológicos,
principalmente la inmunidad de la población y la tasa de natalidad. En algunos contextos (países de ingresos bajos
o campos de refugiados), la baja inmunidad de la población, su gran densidad y las altas tasas de natalidad
generan un aumento de la transmisión en los grupos de edad más jóvenes, en particular los lactantes y los niños en
edad preescolar. A medida que aumenta la cobertura vacunal, el promedio de edad de la infección puede
trasladarse a los adolescentes y adultos jóvenes, que siguen siendo vulnerables porque no se han vacunado o no
han estado expuestos a virus del sarampión salvajes debido a la disminución de la transmisión entre los grupos
más jóvenes vacunados.5 En ausencia de vacunación de las poblaciones vulnerables de más edad, la introducción
del virus del sarampión puede ocasionar brotes epidémicos, hecho que refleja la falta de inmunidad en esas
cohortes de edad.
En 2010, la Asamblea de la Salud definió tres metas para el control del sarampión hasta 2015: 1) aumentar a más
del 90% a nivel nacional, y a más del 80% en todos los distritos, la cobertura sistemática con la primera dosis de
VCAS (VCAS1) entre los niños de 1 año; 2) reducir la incidencia mundial anual del sarampión a menos de
cinco casos por millón de habitantes, y 3) reducir la mortalidad mundial por sarampión en un 95%, en
comparación con las estimaciones de 2000.6 En 2012, la Asamblea de la Salud aprobó el Plan de Acción
Mundial sobre Vacunas, uno de cuyos objetivos es eliminar el sarampión en cuatro de las seis regiones de
la OMS para 2015, y en cinco de ellas para 2020.7 Los Estados Miembros de todas las regiones de la OMS han
hecho suyos los objetivos de eliminación del sarampión y su consecución de aquí a 2020. La eliminación del
sarampión se verificó en la Región de las Américas en septiembre de 2016.8
La eliminación del sarampión se define como la interrupción de su transmisión en una zona geográfica definida
durante un mínimo de 12 meses, y se verifica una vez que se haya mantenido durante un mínimo de 36 meses. La
gran infectividad del virus hace necesaria una gran inmunidad poblacional para interrumpir su transmisión. El
umbral de protección colectiva contra el sarampión es el más elevado de todas las enfermedades prevenibles
mediante vacunación, y varía entre el 89% y 94%, dependiendo del entorno.9 Mediante modelación matemática se
ha estimado que el umbral de protección colectiva en los Estados Unidos de América (EE.UU.) sería del
92-95%.10 En 2015, la cobertura mundial estimada con una primera dosis de vacuna antisarampionosa era del 85%
(entre el 74% en la Región de África y el 96% en la Región del Pacífico Occidental) y estaba estabilizada desde
2009. Aunque la cobertura mundial estimada con una segunda dosis de VCAS (VCAS2) ha aumentado
constantemente desde 2000, solo era del 61% en 2015. Pese al uso mundial generalizado de las vacunas
antisarampionosas, el sarampión sigue siendo una importante causa de muerte y discapacidad en países con escasa
infraestructura sanitaria. De los 20,8 millones de lactantes que se calcula que no recibieron la primera dosis de
vacuna contra el sarampión en 2015, el 53% residía en seis países: India (3,2 millones), Nigeria (3 millones),
Pakistán (2 millones), Indonesia (1,5 millones), Etiopía (0,7 millones) y República Democrática del Congo
(0,6 millones).4 En aquellos países en los que la vacunación ha reducido considerablemente la incidencia del
sarampión, la enfermedad resurgirá si no se mantiene una cobertura muy grande de la inmunización infantil en
todos los distritos.
Patógeno
El virus del sarampión es un virus envuelto con RNA monocatenario antisentido, perteneciente al género
Morbillivirus, familia Paramyxoviridae. Aunque los monos susceptibles pueden infectarse con el virus del
sarampión, no hay reservorios animales significativos y el ser humano es su único huésped natural. La
transmisión se produce principalmente de persona a persona por gotículas respiratorias aéreas que se dispersan
en cuestión de minutos, pero también puede haber transmisión por contacto directo con secreciones infectadas.
No se ha demostrado que haya transmisión a partir de personas inmunes asintomáticas expuestas. Solo hay un
5 Rota PA et al. Measles. Nat Rev Dis Primers. 2016 Jul 14;2:16049. 6 Global eradication of measles: report by the Secretariat. World Health Organization, Geneva, 2010. Disponible en
http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/wha63/a63_18-en.pdf; consultado en enero de 2017. 7 Global Vaccine Action Plan 2011-2020. World Health Organization, Geneva, 2013. Disponible en
http://www.who.int/immunization/global_vaccine_action_plan/GVAP_doc_2011_2020/en/, consultado en diciembre de 2016. 8 Pan American Health Organization. Plan of Action for Maintaining Measles, Rubella, and Congenital Rubella Syndrome Elimination in the
Region of the Americas: Final Report [Internet]. 55th Direction Council; 66th session of the WHO Regional Committee for the Americas; 26-30
September 2016; Washington, DC. Washington, DC: PAHO; 2012 (Resolution CD55/INF/10). Disponible en
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=12528%3Aregion-americas-declared-free-measles, consultado en
diciembre de 2016. 9 Thompson, KM. Evolution and use of dynamic transmission models for measles and rubella risk and policy analysis. Risk Analysis
2016; 36(7):1383–1403. 10 De Serres G, Gay NJ, Farrington CP. Epidemiology of transmissible diseases after elimination. Am J Epidemiol 2000; 151: 1039–1048.
tipo antigénico de virus del sarampión. Como el virus ha mantenido su estructura antigénica monotípica durante
décadas, no se han observado cambios de la efectividad de la vacuna.11, 5 El genoma codifica ocho proteínas,
entre ellas la hemaglutinina (H) y la proteína de fusión (F), dos proteínas de superficie importantes para la
entrada en las células. La inmunidad de por vida que se produce tras la infección se atribuye a anticuerpos
neutralizantes contra la proteína H. 12 La secuenciación del genoma del virus ha identificado hasta ahora
24 genotipos diferentes que se pueden utilizar para rastrear la transmisión y verificar la eliminación.13 Datos
recientes indican que la infección se produce inicialmente en las vías respiratorias inferiores, donde el virus
probablemente penetre en los macrófagos alveolares y las células dendríticas subepiteliales. Posteriormente pasa
a los ganglios linfáticos regionales, se replica en el sistema linfático y produce viremia y leucopenia.3
Enfermedad
El periodo de incubación del sarampión suele durar 10 a 14 días (intervalo: 7 a 23)14 desde la exposición hasta el
inicio de los primeros síntomas, que generalmente consisten en tos, fiebre, malestar, conjuntivitis y coriza. La
erupción morbiliforme característica aparece 2 a 4 días después del inicio del pródromo. Los pacientes suelen ser
contagiosos desde unos 4 días antes hasta 4 días después de la aparición del exantema, cuando el virus es más
abundante en las vías respiratorias.15, 16 La erupción maculopapular típica se acompaña frecuentemente de fiebre,
que puede llegar a 39,0-40,5 °C. Antes de la aparición del exantema se pueden observar en la mucosa bucal las
manchas blancas azuladas de Koplik, que son patognomónicas del sarampión. Los casos no complicados mejoran
al tercer día de la aparición del exantema y se recuperan totalmente 7 a 10 días después del inicio de la
enfermedad.17
La gravedad del sarampión es muy variable, dependiendo de varios factores medioambientales y del huésped. El
riesgo de sarampión grave o mortal es mayor en los menores de 5 años y en personas que viven en condiciones de
hacinamiento, malnutridas (especialmente con déficit de vitamina A) o con trastornos inmunológicos, como el
sida. Hay complicaciones en aproximadamente un 30% de los casos notificados, dependiendo de la edad y las
condiciones predisponentes.17 Entre las complicaciones relativamente frecuentes se encuentran la otitis media, la
laringotraqueobronquitis (croup), la diarrea y la neumonía. En niños de los países desarrollados la otitis media
aparece en el 7% a 9% de los casos, la diarrea en el 8% y la neumonía en el 1% a 6%17, 3 La encefalitis
postsarampionosa afecta a entre 1 y 4 de cada 1000 a 2000 casos, aproximadamente, y la panencefalitis
esclerosante subaguda aparece varios años después de la infección en aproximadamente 1 de cada 10 000 a
100 000 casos.18 Las complicaciones particularmente graves que aparecen en pacientes inmunodeprimidos son
una encefalitis aguda progresiva (encefalitis sarampionosa con cuerpos de inclusión) y una neumonía de células
gigantes característica.3 En los países en desarrollo puede producirse diarrea persistente con enteropatía con
pérdida de proteínas, sobre todo en lactantes. En estos países, en los que son frecuentes la malnutrición, en
particular el déficit de vitamina A, y la exposición a otras enfermedades infecciosas, la tasa de letalidad del
sarampión suele ser del 3-6%, pero puede llegar al 30%, sobre todo en poblaciones desplazadas o aisladas,
inmunológicamente vírgenes.3 En los países desarrollados es rara la muerte por sarampión, y la tasa de letalidad
oscila generalmente entre el 0,01 y el 0,1%.19 El mayor riesgo de muerte corresponde a los menores de 1 año y los
mayores de 30 años.3, 17 En niños infectados por el VIH se han notificado tasas de letalidad de hasta un 50%.20
El déficit de vitamina A contribuye a retrasar la recuperación y a aumentar la tasa de complicaciones
postsarampionosas. Además, la infección puede precipitar un déficit agudo de vitamina A y xeroftalmia. En
consecuencia, el sarampión es una causa importante de ceguera infantil prevenible, sobre todo en África.3
11 Module 7: measles update 2009. The Immunological basis for immunization series. World Health Organization, Geneva, 2009.
Disponible en http://www.who.int/immunization/documents/ISBN9789241597555/en/index.html, consultado en enero de 2017. 12 De Swart RL et al. Relative contributions of measles virus hemagglutinin- and fusion protein-specific serum antibodies to virus
neutralization. Journal of Virology. 2005; 79:11547–11551. 13 Véase No. 18, 2016, pp. 240–246. 14 Fitzgerald TL et al. Measles with a possible 23 day incubation period. Communicable Diseases Intelligence. 2012; 36: 277–280. 15 Griffin, D E. in Fields Virology (eds Fields, B. N.Howley, P. M.Cohen, J. I. & Knipe, D. M.) pp. 1042–1069 (Wolters Kluver/Lippincott
Williams & Wilkins, 2013). 16 Robbins FC. Measles: clinical features. Pathogenesis, pathology and complications. Am J Dis Child. 1962 Mar;103:266–273. 17 Perry RT and Halsey NA. The Clinical Significance of Measles: A Review. J Infect Dis. 2004 May 1;189(Supplement 1):S4–16. 18 Campbell H et al. Review of the effect of measles vaccination on the epidemiology of SSPE. International Journal of Epidemiology.
2007;36:1334–1348. 19 Wolfson LJ et al. Estimates of measles case fatality ratios: a comprehensive review of community-based studies. Int. J. Epidemiol.
2009;38, 192–205. 20 Palumbo P et al. Population-based study of measles and measles immunization in human immunodeficiency virus-infected children.
Pediatr Infect Dis J. 1992 Dec;11(12):1008–1014.
Diagnóstico
La OMS define como caso sospechoso de sarampión aquél que presente fiebre y exantema maculopapular (no
vesiculoso) o aquél en el que un profesional sanitario sospeche el sarampión. El diagnóstico definitivo requiere
pruebas de laboratorio, puesto que hay otras afecciones que pueden simular el sarampión, entre ellas las
infecciones por virus de la rubéola, parvovirus B19 (eritema infeccioso o quinta enfermedad), herpesvirus
humanos 6 y 7 (roséola infantil), virus del dengue y Streptococcus pyogenes (escarlatina). La confirmación de
laboratorio se basa en la detección de anticuerpos IgM contra el virus del sarampión mediante inmunoadsorción
enzimática (ELISA) o la detección de RNA del virus mediante la reacción en cadena de la polimerasa con
retrotranscriptasa en frotis faríngeos, secreciones bucales, moco nasofaríngeo u orina.3
Tratamiento
No hay tratamiento específico para el sarampión. La base es el tratamiento de apoyo y la prevención y el
tratamiento de las complicaciones y las infecciones secundarias.21 Como el sarampión es muy contagioso, el
aislamiento del paciente es importante para evitar una mayor propagación del virus. No obstante, la forma más
eficaz de evitar brotes consiste en aumentar la inmunidad de la población mediante la vacunación.
Hay que prestar tratamiento de apoyo, en particular para aliviar los síntomas más frecuentes, como la fiebre, tos,
congestión nasal o rinorrea, conjuntivitis y llagas bucales. Se recomienda el apoyo nutricional para reducir el
riesgo de malnutrición por la diarrea, los vómitos y la pérdida de apetito. Se debe alentar la lactancia materna
cuando proceda. Para prevenir la deshidratación se pueden utilizar sales de rehidratación oral a demanda.
Aunque en un estudio22 los pacientes que recibieron profilaxis con antibióticos tuvieron menos episodios de
neumonía y conjuntivitis y mayores aumentos de peso, en general no se recomienda la administración de
antibióticos, a no ser en caso de complicaciones bacterianas secundarias, como la neumonía o la otitis media.3
Se debe administrar vitamina A a todos los casos agudos, independientemente de su administración previa.
Dicha administración se hará por vía oral en el momento mismo del diagnóstico y al día siguiente; se
administrarán 50 000 UI a los lactantes de menos de 6 meses, 100 000 UI a los de 6 a 11 meses, y 200 000 UI a
los de más de 12 meses.23 Si el niño presenta signos oftálmicos de déficit de vitamina A, tales como manchas de
Bitot, se administrará una tercera dosis 4 a 6 semanas más tarde. Se debe administrar vitamina A en todos los
casos de sarampión grave, incluso en los países en los que el sarampión no suele ser grave.
Profilaxis tras la exposición
En personas no inmunizadas o insuficientemente inmunizadas, para lograr protección contra el sarampión, la
vacuna debe administrarse en las 72 horas siguientes a la exposición al virus. Aunque se acabe produciendo la
enfermedad, su duración se ve acortada y los síntomas no suelen ser graves.3 En individuos susceptibles en los que
estén contraindicadas las VCAS se pueden administrar inmunoglobulinas tras la exposición al virus, sobre todo en
embarazadas, lactantes menores de 6 meses y personas inmunodeficientes. Si se administra en los 6 días
siguientes a la exposición, este método de inmunización pasiva puede prevenir la enfermedad o reducir su
gravedad.24
Inmunidad natural
Aunque la presencia de anticuerpos neutralizantes circulantes frente al antígeno H es suficiente para prevenir la
infección por el virus del sarampión, una vez que esta se ha producido es necesaria la inmunidad celular para
eliminar el virus. La memoria inmunológica de larga duración, posiblemente de por vida, tras la infección por
21 Treating measles in children. World Health Organization, Geneva, 1996. Disponible en http://apps.who.int/iris/handle/10665/63706,
consultado en diciembre de 2016. 22 Garly ML et al. Prophylactic antibiotics to prevent pneumonia and other complications after measles: community based randomised
double blind placebo controlled trial in Guinea-Bissau. BMJ. 2006 December 16;333(7581):1245. 23 Vitamin A supplementation in infants and children 6–59 months of age. Disponible en
http://www.who.int/elena/titles/guidance_summaries/vitamina_children/en/, consultado en febrero de 2017. 24 McLean HQ et al. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Measles, Rubella, Congenital Rubella Syndrome, and Mumps,
2013: Summary Recommendations of the Advisor Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR. 2013 Jun 14;62(RR-04): 1–34.
virus salvajes incluye la producción continua de anticuerpos específicos contra el virus y la circulación de
linfocitos T CD4+ y CD8+ igualmente específicos. Pese a que las concentraciones de anticuerpos contra el virus
del sarampión pueden disminuir con el tiempo, la capacidad para montar rápidamente respuestas inmunitarias
humorales y celulares secundarias garantiza la protección contra la infección. Los lactantes pueden estar
protegidos temporalmente por los anticuerpos IgG antisarampionosos maternos, que cruzan la placenta para
llegar al feto. Dependiendo de la concentración de anticuerpos maternos adquiridos de forma pasiva, los
lactantes suelen estar protegidos contra el sarampión durante 6 a 9 meses. Sin embargo, los lactantes cuyas
madres tienen inmunidad inducida por la vacuna reciben menos anticuerpos maternos que aquellos cuyas madres
han sido infectadas por virus del sarampión salvajes, lo cual hace que la duración de la protección sea más breve.
Ocasionalmente, grandes dosis infectivas del virus pueden superar la protección conferida por los anticuerpos, y
se han observado casos de sarampión en recién nacidos y lactantes cuyas madres no habían sido infectadas por
virus salvajes ni vacunadas contra el sarampión.3
Vacunas contra el sarampión
Las vacunas contra el sarampión fueron autorizadas por vez primera en 1963. En la actualidad solo se
comercializan vacunas con virus vivos atenuados. Aunque se desarrolló una vacuna con virus inactivados, se
retiró porque los niños vacunados presentaban una forma atípica más grave de la enfermedad tras la ulterior
infección por el virus del sarampión. En los años ochenta se probaron vacunas con virus vivos atenuados a
mayores títulos (> 105 TCID50, el título de virus necesario para infectar al 50% de las células huésped en cultivo)
como forma de superar el efecto inhibitorio de los anticuerpos maternos en la respuesta inmunitaria del lactante,
pero se abandonaron después de que se publicaran informes sobre un exceso de mortalidad en las niñas que
habían recibido estas vacunas, en comparación con las inmunizadas con vacunas a los títulos habituales.25
Hay varias vacunas antisarampionosas con virus vivos atenuados, bien monovalentes o bien en diferentes
combinaciones con vacunas contra la rubéola, la parotiditis y/o la varicela. Cuando se utilizan vacunas
combinadas contra el sarampión y la rubéola (MR), el sarampión, la parotiditis y la rubéola (MMR), o el
sarampión, la parotiditis, la rubéola y la varicela (MMRV), la respuesta inmunitaria protectora frente a los
antígenos de cada uno de los componentes apenas cambia.
Características, contenido, posología, administración y conservación de las vacunas
La mayoría de las vacunas antisarampionosas con virus vivos atenuados tienen su origen en la cepa Edmonston
del virus del sarampión. Entre las cepas vacunales bien conocidas derivadas del aislado Edmonston original se
encuentran las cepas Schwarz, Edmonston–Zagreb, AIK-C y Moraten, que se vienen utilizando desde los años
sesenta. El análisis de la secuencia de nucleótidos de determinados genes ha mostrado diferencias mínimas
(< 0,6%) entre estas cepas.26 Las cepas no Edmonston, como CAM-70, TD-97, Leningrado-16 y Shanghai-191,
tienden a presentar mayores divergencias de secuencia. Como no hay pruebas suficientes de que existan
diferencias clínicamente significativas entre estas vacunas con virus atenuados con respecto a su eficacia ni a las
reacciones adversas, se les da la denominación genérica de «vacunas antisarampionosas», tanto si se utilizan como
antígeno único o como diferentes combinaciones de VCAS. Las vacunas antisarampionosas, sea como antígeno
único o en combinaciones, protegen igualmente bien contra todos los genotipos de virus del sarampión salvajes.
Las vacunas antisarampionosas pueden contener pequeñas cantidades (< 25 µg) del antibiótico neomicina como
residuo del proceso de fabricación, o estabilizadores como la albúmina humana, el sorbitol o la gelatina
hidrolizada.
Las vacunas antisarampionosas disponibles a nivel internacional son seguras, efectivas y pueden utilizarse de
forma intercambiable en los programas de inmunización. La OMS ha elaborado una serie de recomendaciones
sobre la fabricación y el control de la calidad (producción y liberación de lotes), la seguridad y la eficacia de
las VCAS.27
25 Knudsen KM et al. Child mortality following standard, medium or high titre measles immunization in West Africa. Int J Epidemiol.
1996 Jun;25(3):665–673. 26 Parks CL et al. Comparison of predicted amino acid sequences of MV strains in the Edmonston vaccine lineage. Journal of Virology.
2001;75:910–920. 27 Requirements for measles, mumps and rubella vaccines and combined vaccine (live). WHO Technical Report Series, No. 840 (Annex 3),
World Health Organization, Geneva, 1994. Disponible en http://www.who.int/biologicals/publications/trs/areas/vaccines/mmr/WHO_TRS_840_A3.pdf?ua=1, consultado en diciembre de 2016.
El volumen habitual de las VCAS es de 0,5 ml. Suelen inyectarse por vía subcutánea, pero también son eficaces
cuando se inyectan por vía intramuscular. El lugar de inyección preferido es la cara anterolateral del muslo o del
brazo, dependiendo de la edad del niño. El uso de las vacunas antisarampionosas está autorizado desde la edad de
6 meses. En países con elevada incidencia y mortalidad por sarampión en el primer año de vida, los fabricantes
recomiendan iniciar la vacunación a los 9 meses o poco después. En países en los que la infección se produce más
tarde, la vacunación puede aplazarse hasta los 12 a 15 meses de edad. Para la inmunización primaria se
recomiendan dos dosis. La VCAS2 suele administrarse en el segundo año de vida o a la entrada en la escuela, pero
puede administrarse tan solo 4 semanas después de la VCAS1. La VCAS2 es necesaria para proteger a los niños
que no hayan adquirido una inmunidad protectora tras la primera dosis.
Antes de administrarlas, las vacunas liofilizadas se reconstituyen con un diluyente estéril proporcionado por el
fabricante. No se recomiendan los líquidos reconstituyentes con conservantes porque inactivarían el virus
vacunal.3 Cada dosis de 0,5 ml de vacuna reconstituida contiene ≥ 1000 unidades víricas infectivas de la cepa
vacunal. En general, se recomienda que las vacunas liofilizadas se conserven refrigeradas a menos de 8 °C. Sin
embargo, para conservar la potencia vírica a largo plazo, las VCAS también pueden mantenerse a temperaturas
de –70 °C a –20 °C.3 El diluyente no debe congelarse y puede conservarse a temperatura ambiente, pero debe
enfriarse a temperaturas de 2 a 8 °C antes de la reconstitución. Las vacunas antisarampionosas reconstituidas
pierden aproximadamente un 50% de su potencia al cabo de 1 hora a 20 °C, y prácticamente toda su potencia al
cabo de 1 hora a 37 °C. Las vacunas también son sensibles a la luz, y deben conservarse en viales de cristal de
color protegidos de la luz solar. Tras la reconstitución, la vacuna debe conservarse en la oscuridad, a 2-8 °C, y
utilizarse en las 6 horas siguientes.
El momento de la administración de la VCAS1 y la VCAS2 varía según el país y la región. En general, en países
con programas de inmunización de larga data que han logrado una buena cobertura y una baja incidencia de
sarampión, ambas dosis se administran a edades más avanzadas y a través de servicios de inmunización
sistemática. En cambio, los países con infraestructuras sanitarias más débiles utilizan campañas de vacunación
para aumentar la cobertura con dos dosis de VCAS. La diversidad de los calendarios de vacunación contra el
sarampión es el resultado de las diferencias existentes entre los países con respecto a las tasas de transmisión
endémica del virus, la infraestructura del servicio de salud y la capacidad de los programas para acceder a niños
de diferentes edades.
Inmunogenia, eficacia y efectividad
La vacuna contra el sarampión induce respuestas inmunitarias humorales y celulares similares a las provocadas
por la infección por virus salvajes, aunque las concentraciones de anticuerpos suelen ser menores. Tras la
vacunación aparecen transitoriamente anticuerpos IgM específicos contra el virus del sarampión en la sangre y
anticuerpos IgA en las secreciones mucosas. Los anticuerpos IgG se producen con posterioridad y persisten en la
sangre durante años. La vacunación también induce linfocitos T CD4+ y CD8+ T específicos contra el virus del
sarampión.11
Los anticuerpos contra las proteínas H y F contribuyen a neutralizar el virus y son los mejores correlatos de la
protección contra la infección por el virus del sarampión. La presencia de anticuerpos neutralizantes,
generalmente demostrada mediante la prueba de neutralización por reducción de placa, se considera el correlato
más fiable de la protección (nivel de protección > 120 mIU/ml). Sin embargo, en muchos laboratorios la
inmunidad se evalúa en función de los resultados de la prueba de ELISA, método que es menos sensible con
menores concentraciones de anticuerpos.11
El virus del sarampión salvaje causa una importante inmunodepresión que dura varios años y se ha asociado a un
aumento de la mortalidad general por enfermedades infecciosas en los niños.28, 29 Los datos disponibles indican
que el calendario recomendado actualmente por la OMS para la administración de las VCAS tiene efectos
beneficiosos en la mortalidad infantil por todas las causas, efectos que no se pueden explicar únicamente por la
prevención del sarampión.30
28 Mina MJ et al. Long-term measles-induced immunomodulation increases overall childhood infectious disease mortality. Science. 2015
May 8;348(6235):694–699. 29 Stowe J et al. No evidence of an increase of bacterial and viral infections following Measles, Mumps and Rubella vaccine.
Vaccine.2009;27:1422–1425. 30 Véase No. 21, 2014, pp. 221–236.
La vacunación del lactante antes de los 6 meses no suele inducir la seroconversión debido a la inmadurez del
sistema inmunitario y a la presencia de anticuerpos neutralizantes maternos.31 En lactantes vacunados a los
9 meses, el fracaso de la vacunación primaria puede llegar al 10-15%.3 En una revisión de estudios de campo en
los que se evaluó la efectividad de una sola dosis de VCAS administrada a los 9 a 11 meses o después de los
12 meses de vida, la efectividad mediana de la vacuna fue del 84% (rango intercuartílico: 72-95%) y 92,5%
(rango intercuartílico: 84,8-97%), respectivamente.32 El desarrollo de una respuesta de anticuerpos con gran
avidez es crítica para la obtención de la inmunidad protectora. La avidez de los anticuerpos por el virus del
sarampión es generalmente menor en los niños vacunados entre los 6 y los 9 meses de vida que en los vacunados
a los 12 meses.33 Por consiguiente, la edad de vacunación recomendada debe equilibrar el riesgo de fracaso de la
vacunación primaria, que disminuye a medida que aumenta la edad, con el riesgo de infección antes de la
vacunación, que aumenta con la edad.
Los estudios sobre la revacunación en niños que no respondieron a la primera dosis de vacuna antisarampionosa
demuestran que aproximadamente un 95% logra una inmunidad protectora tras la segunda dosis.3 En personas
que ya tienen anticuerpos, es posible que la revacunación no genere una replicación del virus vacunal suficiente
para aumentar las concentraciones de anticuerpos. Sin embargo, aunque las concentraciones de anticuerpos
inducidas por la vacuna disminuyan a medida que pasa el tiempo y puedan volverse indetectables, la memoria
inmunológica persiste y la mayoría de las personas vacunadas tienen una respuesta inmunitaria protectora tras
ser expuestas al virus del sarampión.3
Como algunas personas no montan una respuesta inmunitaria protectora a la VCAS1, sobre todo cuando esta se
administra antes de los 12 meses de edad, es posible que una sola dosis no produzca protección. En países en los
que la VCAS1 se administra durante el segundo año de vida, las tasas de fracaso de la vacunación primaria son
del 5% aproximadamente.3
La respuesta de anticuerpos a la vacuna contra el sarampión puede verse alterada en niños infectados por el VIH.
En varios estudios realizados en los EE.UU. al principio de la epidemia de VIH, aproximadamente un 25-33% de
los niños infectados por el VIH respondían a una sola dosis de VCAS, mientras que en Malawi, solo el 64% de
esos niños mostraban seroconversión tras la administración de dos dosis de VCAS, en comparación con el 94%
de los expuestos al VIH, pero no infectados.34
Varios estudios han examinado la respuesta a la vacunación o revacunación contra el sarampión después de
iniciar un TARGA. Sus resultados indican que los niños que reciben TARGA tienen más probabilidades de
responder a la revacunación que los niños infectados por el VIH que no lo reciben.35
Duración de la protección
Aunque la duración de la protección tras la vacunación contra el sarampión es más variable que tras la infección
por el virus salvaje, hay datos que indican que una sola dosis de vacuna antisarampionosa que se administre
correctamente y genere seroconversión proporcionará una protección de por vida a la mayoría de las personas
sanas.3 Incluso en países en los que el sarampión ya no es endémico, los anticuerpos contra el virus persisten
durante decenios.3, 36, 37 Estudios en los que se ha utilizado la medición de la avidez de la IgG para distinguir entre
los fracasos de la vacunación primaria y de la vacunación secundaria indican que, al menos ocasionalmente, puede
31 Caceres VM et al. Factors determining prevalence of maternal antibody to MV throughout infancy: a review. Clinical Infectious
Diseases. 2000, 31:110–119. 32 Uzicanin A and Zimmerman L. Field effectiveness of live attenuated measles-containing vaccines: a review of published literature.
J Infect Dis. 2011 Jul;204 Suppl 1:S133–148. 33 Grading of scientific evidence – table I: Effectiveness of measles vaccine in young children and adolescents. Disponible en
http://www.who.int/immunization/documents/measles_grad_effectiveness.pdf?ua=1 34 Grading of scientific evidence – table II: Safety and immunogenicity in HIV infected children. Disponible en
http://www.who.int/immunization/measles_grad_HIV.pdf?ua=1 35 Report to SAGE on Evidence Supporting Measles Revaccination for HIV infected Children Receiving Highly Active Antiretroviral
Therapy. Disponible en
http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2015/october/7_Measles_Revaccination_HIV_Infected_Children_Report_SAGE_26_S
eptember_2015.pdf?ua=1, consultado en enero de 2017. 36 Davidkin I et al. Persistence of measles, mumps, and rubella antibodies in an MMR-vaccinated cohort: a 20-year follow-up. J Infect Dis.
2008;197: 950–956. 37 Dine MS et al. Persistence of vaccine-induced antibody to measles 26-33 years after vaccination. J Infect Dis. 2004 May 1;189 Suppl
1:S123–130.
haber fracaso de la vacunación secundaria debido al debilitamiento de la inmunidad.38, 39 , 40 No obstante, la
reducción de la inmunidad no parece desempeñar un papel importante en la transmisión del virus del sarampión.
Seguridad de las vacunas
Las reacciones adversas tras la vacunación contra el sarampión suelen ser leves y transitorias. En las 24 horas
siguientes puede aparecer un ligero dolor en el lugar de inyección, que en general se resuelve en 2 a 3 días. Unos
7 a 12 días después de la vacunación se producen reacciones sistémicas, entre ellas fiebre de más de 39 °C
durante 1 a 2 días, en aproximadamente un 5 a 15% de los vacunados. En el 2% de los casos aparece una
erupción cutánea transitoria. Con la excepción de las reacciones anafilácticas, los eventos adversos son menos
probables después de la VCAS2.41, 42
Tras la administración de la vacuna contra el sarampión (sobre todo cuando se utilizan viales multidosis) pueden
producirse eventos adversos graves, tales como síndrome de choque tóxico, septicemia e incluso muerte si no se
cumplen estrictamente las recomendaciones del fabricante con respecto a la manipulación, reconstitución y
administración de la vacuna.
Tras la vacunación también se han descrito reacciones alérgicas a componentes de la vacuna, entre ellos la
neomicina y los estabilizadores. Las reacciones de hipersensibilidad, como la urticaria en el lugar de inyección,
son raras. Las reacciones anafilácticas a las VCAS se consideran extremadamente raras, con una frecuencia de
3,5 a 10 casos por millón de dosis. Las reacciones anafilácticas suelen atribuirse a los estabilizadores de gelatina
utilizados en la producción de la vacuna, y no a proteínas del huevo residuales.41
Ocasionalmente, las VCAS pueden producir convulsiones febriles. Se han notificado tasas de convulsiones de
1 por 2941 y 1 por 1150 dosis. No se ha establecido una asociación entre la vacunación contra el sarampión y
trastornos convulsivantes residuales. La trombocitopenia transitoria tras la vacunación es rara: aproximadamente
1 por 30 000 a 40 000 niños vacunados.41
Estudios a gran escala realizados en diferentes países han demostrado que no hay un aumento del riesgo de
secuelas neurológicas permanentes ni pruebas que respalden un aumento del riesgo de síndrome de Guillain-
Barré tras la administración de VCAS. También hay pruebas científicas muy sólidas de que la vacunación contra
el sarampión no está relacionada con el síndrome del intestino irritable ni el autismo. El tamaño de las
poblaciones estudiadas ha proporcionado potencia estadística suficiente para detectar incluso asociaciones
raras.41, 42
Al igual que ocurre con las vacunas antisarampionosas monovalentes, las reacciones adversas tras la
administración de vacunas MMR y MMRV son mayoritariamente leves y transitorias, aunque la tasa de
convulsiones febriles en los 7 a 10 días siguientes a la primera dosis de MMRV es aproximadamente dos veces
mayor (9/10 000) que en niños que reciben las vacunas MMR y de la varicela separadamente en la misma
consulta.43 Sin embargo, este aumento del riesgo de convulsiones febriles no se observa con la administración de
una segunda dosis de MMRV.44 Aunque es raro, pueden observarse síntomas característicos de la rubéola, la
parotiditis o la varicela tras la administración de VCAS que contengan estos virus vacunales. No se ha
documentado la transmisión de persona a persona de cepas de virus vacunales del sarampión.
En personas con inmunodepresión grave, entre ellas las infectadas por el VIH, puede producirse una mayor
replicación transitoria, potencialmente mortal, de los virus vacunales.41
38 Paunio M et al. IgG avidity to distinguish secondary from primary measles vaccination failures: prospects for a more effective global
measles elimination strategy. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2003;4:1215–1225. 39 Pannuti CS et al. Identification of primary and secondary measles vaccine failures by measurement of immunoglobulin G avidity in
measles cases during the 1997 São Paulo epidemic. Clinical and Diagnostic Laboratory Immunology. 2004;11:119–122. 40 Grading of scientific evidence – table III: Duration of protection following measles immunization. Disponible en
http://www.who.int/immunization/measles_grad_duration.pdf?ua=1 41 Information sheet. Observed rate of vaccine reactions – measles, mumps and rubella vaccines, May 2014. World Health Organization,
Geneva, 2014. Disponible en http://www.who.int/vaccine_safety/initiative/tools/MMR_vaccine_rates_information_sheet.pdf?ua=1,
consultado en diciembre de 2016. 42 Grading of scientific evidence – table IV: Safety of measles vaccine in young children and adolescents. Disponible en
http://www.who.int/immunization/documents/measles_grad_safety.pdf?ua=1 43 What clinicians need to know about MMRV vaccine safety. Atlanta, US Centers for Disease Control and Prevention.
http://www.cdc.gov/vaccinesafety/vsd/mmrv.htm, consultado en abril de 2017. 44 Schink T et al. Risk of febrile convulsions after MMRV vaccination in comparison to MMR or MMR+V vaccination. Vaccine. 2014 Feb
3;32(6):645–650.
Las infecciones concurrentes leves no se consideran contraindicación para la vacunación, pero deben evitarse las
VCAS en pacientes con fiebre u otros signos de enfermedad aguda grave. Las contraindicaciones para la
administración de VCAS son los antecedentes de reacciones anafilácticas o reacciones alérgicas graves a
cualquier componente de la vacuna (por ejemplo, la neomicina o la gelatina), el embarazo y la inmunodepresión.
La vacuna contra el sarampión está contraindicada en casos de inmunodeficiencia grave, enfermedad avanzada
por VIH, leucemias, linfomas y otras neoplasias malignas avanzadas, tratamiento con altas dosis de
corticoesteroides, agentes alquilantes o antimetabolitos, y radioterapia inmunosupresora.3
Grupos de riesgo especiales
Niños infectados por el VIH: Los pocos datos existentes indican que las vacunas contra el sarampión son seguras
en niños infectados por el VIH. Se recomienda su uso en pacientes infectados por el VIH, a no ser que estén muy
inmunodeprimidos. Una revisión sistemática de la seguridad e inmunogenia no reveló ningún estudio en el que
se describieran casos de encefalitis con cuerpos de inclusión, neumonía de células gigantes (asociada a la vacuna
antisarampionosa en un adulto con sida),45 ni trombocitopenia en niños infectados por el VIH.46 No obstante, la
detección de estos eventos adversos raros resulta difícil en entornos con una elevada prevalencia de VIH. En una
revisión sistemática y metaanálisis de la seguridad e inmunogenia de la vacuna antisarampionosa en niños
infectados por el VIH encargada por el Comité Consultivo Mundial de la OMS sobre Seguridad de las Vacunas47
se concluyó que no hay un aumento del riesgo de eventos adversos graves en los niños infectados por el VIH, en
comparación con los no infectados.
Los estudios serológicos de las concentraciones posvacunales de anticuerpos contra el virus del sarampión han
revelado que la vacunación a los 6 meses produce una protección similar en los niños infectados y no infectados
por el VIH (riesgo relativo [RR] combinado: 1,05; intervalo de confianza del 95% [IC95%]; 0,83 a 1,34;
heterogeneidad (I2): 65,7%; P = 0,054).48 A los 9 meses de edad, el número de niños que respondieron a la
vacunación fue menor entre los infectados por el VIH (con o sin signos clínicos de sida) que entre los no
infectados (RR combinado: 0,79; IC95%: 0,61 a 1,02; heterogeneidad (I2): 81,5%; P = 0,005). Dos estudios
indicaron que la respuesta de anticuerpos se desvanece antes en los niños infectados por el VIH que en los no
infectados.34, 49
Embarazadas: No se ha demostrado que el virus del sarampión tenga efectos teratógenos, pero como la vacuna
contiene virus vivos atenuados, con el consiguiente riesgo teórico para el feto, en particular por la fiebre que
puede producir la vacunación, por precaución no se recomienda vacunar a las embarazadas.50 Pese a ello, no se
han descrito efectos adversos significativos en el feto tras la vacunación durante el embarazo.51 No se considera
que la vacunación inadvertida de la embarazada con VCAS sea una indicación para la interrupción del
embarazo.50
Profesionales sanitarios: Varios estudios han revelado que los profesionales sanitarios corren mayor riesgo de
contraer el sarampión que quienes tienen otras actividades laborales, y que la transmisión de la enfermedad en
entornos sanitarios supone un riesgo considerable de infección de los lactantes y los pacientes
inmunodeprimidos.3 La importancia de la vacunación del personal sanitario es subrayada por los numerosos
brotes de sarampión que se producen en instituciones sanitarias y que afectan tanto al personal como a los
pacientes. Entre 1985 y 1989, el personal médico y de enfermería de los EE.UU. tenía un riesgo de sarampión
ocho y dos veces mayor, respectivamente, que el de las personas de la misma edad que se dedicaban a otras
actividades. En los 120 brotes de sarampión que se han producido en los EE.UU. entre 1993 y 2001, los entornos
más afectados fueron los centros sanitarios.12, 52
45 Angel JB et al. Vaccine-associated measles pneumonitis in an adult with AIDS. Ann. Intern. Med. 1998;129:104-106. 46 Scott P et al. Measles Vaccination in HIV-Infected Children: Systematic Review and Meta-Analysis of Safety and Immunogenicity.
Oxford Journals Medicine & Health The Journal of Infectious Diseases. Volume 204, Issue suppl 1.pp. S164-S178. 47 Véase No 32, 2009, pp. 325–332. 48 El valor de la medida de la heterogeneidad I2 se define como la proporción de la variación total de las razones de riesgo estimadas que se
deben a la heterogeneidad entre ensayos clínicos, y no al azar. 49 Grading of scientific evidence – table V: Measles revaccination of HIV-infected children receiving highly active antiretroviral therapy.
Disponible en http://www.who.int/immunization/policy/position_papers/measles_grad_hiv_revac.pdf 50 Véase No. 29, 2013, pp. 301–312. 51 Sukumaran L et al. Adverse Events Following Measles, Mumps, and Rubella Vaccine in Adults Reported to the Vaccine Adverse Event
Reporting System (VAERS). 2003–2013. Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America. 2015 May 15;60(10):e58.
52 Gao J et al. Epidemic of measles following the nationwide mass immunization campaign. BMC Infectious Diseases. 2013; 13: 139.
Administración junto con otras vacunas
Como regla general, las vacunas con virus vivos deben administrarse simultáneamente o con intervalos de
4 semanas. Una excepción a esta regla es la vacuna antipoliomielítica oral, que se puede administrar en cualquier
momento, sea antes, después o al mismo tiempo que la vacuna contra el sarampión, sin que haya interferencias
en la respuesta a ninguna de las dos. Los datos existentes indican que las VCAS se pueden administrar, en sitios
anatómicos distintos, junto con otras vacunas inyectables, tales como la vacuna contra la fiebre amarilla; la
vacuna antipoliomielítica inactivada; los toxoides diftérico y tetánico; las vacunas contra la tos ferina, sean
acelulares o con células enteras; las vacunas antimeningocócicas; la vacuna contra la hepatitis B, o la vacuna
contra Haemophilus influenzae de tipo b y la hepatitis B (Hib/Hep).3 En un estudio,53 la administración conjunta
de la vacuna MMRV con la vacuna combinada DTPa-VHB-IPV/Hib contra la difteria, el tétanos y la tos ferina
(acelular), la hepatitis B, la poliomielitis (inactivada), y H. influenzae de tipo b (conjugada) resultó inmunógena
y bien tolerada con respecto a todos los antígenos. También se ha descrito que las VCAS son seguras e
inmunógenas cuando se administran junto con la vacuna decavalente antineumocócica conjugada con la
proteína D de H. influenzae no tipificable.54 Los datos disponibles indican que las VCAS se pueden administrar,
en diferentes lugares de inyección, junto con la vacuna contra el virus de la encefalitis japonesa.55 En menores de
2 años puede haber interferencias entre la MMR y las vacunas contra la fiebre amarilla.56 No se ha estudiado la
administración conjunta de VCAS y vacunas contra los papilomavirus humanos.
Costoefectividad
Dada la disponibilidad de una vacuna eficaz y barata, la inmunización contra el sarampión es una de las
intervenciones de salud pública más costoefectivas en contextos de desarrollo muy diferentes.57 En Latinoamérica
y el Caribe, se ha calculado que la elevada cobertura vacunal (95%) tanto en los programas de inmunización
sistemática como en las campañas de vacunación ha logrado considerables ahorros en comparación con una
cobertura moderada (85%) mediante la vacunación sistemática únicamente.58 Se ha estimado que la vacunación
con dos dosis sistemáticas o con dos dosis administradas en campañas de puesta al día tiene una razón costos-
beneficios ventajosa (> 1) en Canadá y los EE.UU.59, 60 Cuando la cobertura de la vacunación sistemática es baja,
la vacunación mediante campañas o servicios de proximidad móviles ha demostrado reducir costos en
comparación con la administración sistemática de una dosis única.61 Estudios distintos realizados en África y Asia
Sudoriental mostraron que la adición de la vacuna antisarampionosa a un paquete de intervenciones sanitarias
infantiles era muy costoefectiva. 62 , 63 , 64 En general, los programas que proporcionan dos dosis de vacuna
antisarampionosa tienen una gran costoefectividad, independientemente de la estrategia empleada para administrar
las dosis.
53 Zepp F et al. Immunogenicity and safety of a tetravalent measles-mumps-rubella-varicella vaccine co-administered with a booster dose
of a combined diphtheria-tetanus-acellular pertussis-hepatitis B-inactivated poliovirus-Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine in healthy children aged 12–23 months. European Journal of Pediatrics. 2007;166:857–864.
54 Vesikari T et al. Safety and immunogenicity of a booster dose of the 10-valent pneumococcal nontypeable Haemophilus influenzae
protein D conjugate vaccine co-administered with measles-mumps-rubella-varicella vaccine in children aged 12 to 16 months. Pediatr
Infect Dis J. 2010 Jun;29(6):e47–56. 55 Huang L-M et al. Concomitant administration of live attenuated Japanese encephalitis chimeric virus vaccine (JE-CV) and measles,
mumps, rubella (MMR) vaccine: randomized study in toddlers in Taiwan. Vaccine. 2014 Sep 15;32(41):5363–5369. 56 Nascimento Silva JR et al. Mutual interference on the immune response to yellow fever vaccine and a combined vaccine against
measles, mumps and rubella. Vaccine. 2011 Aug 26;29(37):6327–6334. 57 Thompson KM and Odahowski CL (2016). Systematic review of health economic analyses of measles and rubella immunization
interventions. Risk Analysis, 36(7), 1297–1314. 58 Acharya A et al. Cost-effectiveness of measles elimination in Latin America and the Caribbean: a prospective analysis. Vaccine. 2002
Sep 10;20:3332–3341. 59 Pelletier L et al. A benefit-cost analysis of two-dose measles immunization in Canada. Vaccine. 1998;16:989–996. 60 Zhou F et al. An economic analysis of the current universal 2-dose measles-mumps-rubella vaccination program in the United States.
International Journal of Infectious Diseases. 2004;189 Suppl 1:S131–145. 61 Dayan GH et al. Cost-effectiveness of three different vaccination strategies against measles in Zambian children. Vaccine. 2004;22:475–484. 62 Commission on Macroeconomics and Health. Macroeconomics and health: investing in health for economic development. Report of the
Commission on Macroeconomics and Health. Geneva, World Health Organization, 2001. Disponible en
http://whqlibdoc.who.int/publications/2001/924154550x.pdf, consultado en enero de 2017. 63 Edejer TT et al. Cost effectiveness analysis of strategies for child health in developing countries. BMJ. 2005;331:1177. 64
Fiedler JL et al. The cost of Child Health Days: a case study of Ethiopia’s Enhanced Outreach Strategy (EOS). Health Policy and
Planning. 2008;23:222–233.
La inmunización contra el sarampión ahorra grandes costos a los individuos afectados, a sus familias y a los
sistemas de salud nacionales.65 En un análisis del rendimiento de la inversión (cuantificación del beneficio neto
obtenido por cada dólar invertido) realizado con 10 vacunas en 94 países de ingresos bajos y medios entre 2011 y
2020, se estimó que los mayores beneficios (58 veces superiores al costo; intervalo de incertidumbre: 25-105) se
obtenían evitando el sarampión mediante la administración sistemática de dos dosis y campañas de proximidad.66
Posición de la OMS
Se recomienda la vacunación de todos los niños y adultos susceptibles. Las vacunas existentes con virus vivos
atenuados son seguras y eficaces, proporcionan una protección duradera, son baratas y pueden utilizarse de
forma intercambiable en los programas de inmunización.
La norma de todo programa nacional de inmunización debe ser que todos los niños reciban dos dosis de vacuna
contra el sarampión. Los países que tengan como objetivo la eliminación del sarampión deben lograr una
cobertura ≥ 95% con ambas dosis en todos los niños de todos los distritos.
Independientemente del nivel de cobertura con la VCAS1, todos los países deben incluir una VCAS2 en sus
calendarios vacunales nacionales.67 La adición de la VCAS2 en el segundo año de vida reduce la acumulación de
niños susceptibles mediante la inmunización de aquellos que no respondieron a la VCAS1 o no la recibieron.
Esta medida tiene las ventajas adicionales de alargar el intervalo entre campañas, ayudar a establecer una
consulta sistemática para niños sanos en el segundo año de vida y reducir el riesgo de brotes.
Como la adición de la VCAS2 sistemática solo cubre una cohorte de nacimiento y se tarda en lograr altas tasas
de cobertura poblacional, los países que realizan campañas periódicas para lograr una elevada inmunidad
poblacional deben considerar la posibilidad de interrumpir las campañas únicamente cuando se haya conseguido
una cobertura vacunal > 90-95% a nivel nacional con la VCAS1 y la VCAS2, determinada según datos exactos
sobre la cobertura durante un periodo mínimo de 3 años consecutivos.
Momento óptimo para la administración de la VCAS1 y la VCAS2
En países con transmisión persistente y alto riesgo de mortalidad por sarampión entre los lactantes, la VCAS1
debe administrarse a los 9 meses de vida. En estos contextos, la administración oportuna de la VCAS1 es
importante para garantizar una protección óptima durante el periodo susceptible de la lactancia. En esos países,
la VACS2 sistemática debe administrarse entre los 15 y los 18 meses de edad. El intervalo mínimo entre la
VCAS1 y la VCAS2 es de 4 semanas.
En países con bajos niveles de transmisión del sarampión (es decir, cercanos a la eliminación o en los que se ha
verificado la eliminación de la transmisión endémica del virus), y por consiguiente con bajo riesgo de infección
del lactante, la VCAS1 puede administrarse a los 12 meses para aprovechar las mayores tasas de seroconversión
que se logran a esta edad. El aumento de la edad de administración de la VCAS1 de los 9 a los 12 meses
representa un cambio de política racional y deseable, pero antes de efectuarlo, los formuladores de políticas
deberían examinar los datos locales sobre la edad a la que los lactantes realmente reciben la vacuna, la cobertura
prevista a los 12 meses, en comparación con la existente a los 9 meses, y la incidencia del sarampión por edades.
En países donde la VCAS1 se administra a los 12 meses, la edad óptima para la administración de la VCAS2
sistemática se basa en consideraciones programáticas que proporcionen la mayor cobertura con la VCAS2 y, por
consiguiente, la mayor inmunidad de la población. La administración de la VCAS2 a los 15-18 meses garantiza
una protección temprana del individuo, retarda la acumulación de niños pequeños susceptibles y puede coincidir
con los calendarios de otras vacunaciones (por ejemplo, DTP de recuerdo, antineumocócica conjugada, o
antimeningocócica). Asimismo, respalda una política de inmunización y otras intervenciones sanitarias en el
segundo año de vida. Si la cobertura de la VCAS1 es alta (> 90%) y lo mismo ocurre con la tasa de
escolarización (> 95%), la administración de la VCAS2 sistemática a la entrada en la escuela puede ser una
estrategia eficaz para lograr una cobertura elevada y prevenir brotes en las escuelas.
65 Thompson KM and Odahowski CL. The costs and valuation of health impacts of measles and rubella risk management policies. Risk
Anal. 2016 Jul;36(7):1357–1382. 66 Ozawa S et al. Return On Investment From Childhood Immunization In Low- And Middle-Income Countries, 2011-20. Health Aff
(Millwood). 2016 Feb;35(2):199–207. 67 Evidence-to-recommendation table for measles vaccine. Disponible en
http://www.who.int/immunization/policy/position_papers/measles_evidence_recommendation.pdf, consultado en abril de 2017.
En las situaciones siguientes se debe administrar una dosis suplementaria de VCAS a partir de los 6 meses de
vida:
1. durante los brotes de sarampión, como parte de la intensificación de la prestación de servicios;
2. durante las campañas, en entornos en los que el riesgo de sarampión en los lactantes de menos de 9 meses
siga siendo alto (por ejemplo, en países endémicos que sufran brotes periódicamente);
3. en poblaciones de desplazados internos, refugiados y zonas en conflicto;
4. en casos individuales de lactantes con alto riesgo de contraer el sarampión (por ejemplo, los contactos de
casos conocidos o en entornos con mayor riesgo de exposición durante los brotes, como las guarderías);
5. en lactantes que viajen a países que estén sufriendo brotes de sarampión;
6. en lactantes que se sepa que están infectados por el VIH o expuestos al virus (por ejemplo, los hijos de
mujeres infectadas).
La inmunogenia y la efectividad de las vacunas antisarampionosas son menores a los 6 meses que a edades más
avanzadas, y hay dudas sobre la efectividad a largo plazo de la administración temprana de dos dosis y la posible
atenuación posterior de la inmunidad. Por consiguiente, las VCAS administradas antes de los 9 meses deben
considerarse como dosis suplementarias y anotarse en el certificado de vacunación del niño como «VCAS0», a
no ser que el país disponga de datos que demuestren altas tasas de seroconversión cuando la vacunación se
realiza antes de los 9 meses. Los niños que reciban una VCAS0 también deben recibir las VCAS1 y VCAS2
siguiendo el calendario nacional.
Los datos disponibles sobre la seguridad y la inmunogenia de las vacunas con componente antirrubeólico y
antiparotidítico respaldan su uso a partir de los 6 meses. Los países que utilicen en su calendario nacional las
vacunas MR o MMR deben utilizar en todos los niños, incluidos los de menos de 1 año, las vacunas combinadas,
y no las formulaciones únicamente con componente antisarampionoso.
Como muchos casos de sarampión se producen en mayores de 12 meses que no se han vacunado, la
administración sistemática de la VCAS1 no debe limitarse a los lactantes de 9 a 12 meses, ni la de VCAS2 a los
de 15 a 18 meses. Hay que aprovechar cualquier oportunidad (por ejemplo, cualquier contacto con los servicios
de salud) para vacunar a todos los niños, en particular a los de menos de 15 años, a los que no se les haya
administrado una o las dos dosis sistemáticas de VCAS. Deben abandonarse las políticas que prohíben el uso de
la vacuna en mayores de 1 año y adolescentes, y permitirse que sean vacunados según sea necesario.
Independientemente de la estrategia o del calendario, las tarjetas de inmunización infantil y los registros de
vacunación de los centros deben diseñarse de forma que permitan registrar con exactitud las dosis
suplementarias (VCAS0), sistemáticas (VCAS1 y VCAS2) y administradas en campañas. En el momento de la
escolarización hay que comprobar los antecedentes de vacunación antisarampionosa y vacunar con las dosis que
falten a los niños en los que no se pueda demostrar que han recibido las dos dosis.
Campañas de vacunación
En países con funcionamiento deficiente del sistema de salud, la realización de campañas periódicas de
vacunación contra el sarampión puede ser una estrategia eficaz para proteger a los niños que no tienen acceso a los
servicios de salud sistemáticos, especialmente cuando van dirigidas a comunidades de difícil acceso. A nivel
comunitario, las campañas bien planificadas y bien ejecutadas pueden incrementar rápidamente la inmunidad
poblacional, interrumpiendo así la transmisión del virus del sarampión (es decir, logrando un protección
colectiva). Las campañas también pueden servir para colmar lagunas inmunitarias conocidas (por ejemplo,
dirigiéndolas a personas que no se vacunaron por desabastecimientos históricos de vacunas o perturbaciones
sociales). En algunos entornos cabe la posibilidad de que las campañas nacionales no sean factibles o
costoefectivas (por ejemplo, debido a agitación social, inestabilidad política, restricciones financieras o gran
tamaño del país), pero sí se puedan realizar campañas subnacionales focalizadas para reducir la acumulación de
personas susceptibles.
Como el riesgo de que se produzcan brotes de sarampión es determinado por la tasa de acumulación de personas
susceptibles, para evitar brotes los programas deben utilizar los datos disponibles de buena calidad sobre la
inmunidad de la población (es decir, cobertura vacunal, vigilancia y estudios serológicos) para determinar la
acumulación de personas susceptibles y realizar campañas de seguimiento antes de que el número de niños en
edad preescolar susceptibles al sarampión se acerque al equivalente a una cohorte de nacimiento. Este
planteamiento ha demostrado ser programáticamente útil para evitar grandes brotes. Sin embargo, en países muy
extensos o cercanos a la eliminación del sarampión debe realizarse una evaluación más amplia de la acumulación
de personas susceptibles a nivel subnacional.
Como no hay un criterio único para identificar el grupo de edad destinatario de las campañas de vacunación contra
el sarampión o el sarampión y la rubéola, los países deben integrar sus datos demográficos, de vigilancia, de
encuestas y de seroprevalencia con la información sobre la cobertura vacunal, los antecedentes sobre el uso de
VCAS o vacunas con componente antirrubeólico y los conocimientos locales para determinar la distribución etaria
de la susceptibilidad (lagunas inmunitarias según la edad) y, por consiguiente, los grupos de edad destinatarios de
las campañas de vacunación contra el sarampión y el sarampión/rubéola. Otros datos que hay que tener en cuenta
con respecto a las campañas contra el sarampión y la rubéola son la inmunidad antirrubeólica en mujeres en edad
fecunda, la epidemiología de la rubéola y el síndrome de rubéola congénita, las tasas de fecundidad por edades y
la edad de las madres de lactantes afectados por el síndrome de rubéola congénita. Los modelos matemáticos
indican que las campañas de gran calidad contra el sarampión (cobertura > 90% de los niños susceptibles)
dirigidas a menores de 5 años son igual de efectivas y más costoeficientes que las campañas de menor calidad
destinadas a grupos de edad más amplios (por ejemplo, cobertura > 70% de los niños susceptibles menores de
10 años).68
Todas las campañas de vacunación con VCAS deben seguir las prácticas óptimas establecidas, ser monitoreadas
para garantizar una buena preparación previa, y ser monitoreadas también durante la campaña y después de ella
para garantizar una cobertura vacunal homogénea > 95%.69 Todas las dosis administradas durante las campañas
deben quedar documentadas en el registro vacunal del niño, y además se debe registrar por grupo de edad el
número de niños vacunados que no habían recibido ninguna dosis anterior de VCAS.
La posibilidad de suspender las campañas debe ser examinada previamente por un comité nacional, como los
comités asesores de prácticas de inmunización. El comité debe examinar: los datos históricos sobre la cobertura
vacunal con la VCAS1, la VCAS2 sistemática y las campañas, a nivel tanto nacional como distrital;70 el grado de
heterogeneidad de la cobertura sistemática entre los distritos; el perfil de inmunidad de la población; la tasa
prevista de acumulación de personas susceptibles en ausencia de campañas; datos epidemiológicos detallados del
sarampión, incluidos los brotes de la enfermedad, y el desempeño del sistema de vigilancia del sarampión. Las
campañas deben continuar si los datos no son adecuados o indican que el cese de aquellas podría permitir que la
inmunidad poblacional bajara por debajo del umbral de inmunidad colectiva.
Para lograr que todo niño reciba dos dosis de vacuna contra el sarampión será necesario aumentar las inversiones
en sistemas para registrar y seguir la administración de ambas dosis, incluso cuando sean administradas durante
campañas.
Elección e intercambiabilidad de las vacunas
Todas las vacunas antisarampionosas con virus vivos atenuados existentes en el mercado, sean monovalentes o
con diferentes combinaciones de vacunas contra la rubéola, la parotiditis o la varicela, se pueden utilizar de
forma intercambiable para obtener protección contra el sarampión. No obstante, por motivos programáticos (por
ejemplo, para reducir la necesidad de almacenamiento en frío o el desperdicio de vacunas), se recomienda
utilizar la misma formulación para ambas dosis de VCAS.
Administración junto con otras vacunas
Como regla general, las vacunas con virus vivos deben administrarse simultáneamente o con intervalos de 4
semanas. La excepción es la vacuna antipoliomielítica oral, que se puede administrar en cualquier momento,
antes o después de la vacunación contra el sarampión, sin que haya interferencia en la respuesta a ninguna de las
dos vacunas. Las VCAS pueden administrarse, en puntos anatómicos distintos, junto con otras vacunas, como las
dirigidas contra la encefalitis japonesa, la fiebre amarilla, la difteria-tétanos-tos ferina, los meningococos, los
poliovirus (inactivada), Haemophilus influenza de tipo b (conjugada) o los neumococos.
68 Prada JM et al. Vaccine 2017. 35:1488–1493. 69 Planning and Implementing High-Quality Supplementary Immunization Activities for Injectable Vaccines Using an Example of Measles
and Rubella Vaccines. Field Guide. Disponible en http://www.who.int/immunization/diseases/measles/SIA-Field-Guide.pdf?ua=1, consultado en enero de 2017.
70 El distrito se define como el tercer nivel administrativo de un país.
Contraindicaciones
No se deben administrar VCAS a personas con antecedentes de reacciones anafilácticas o reacciones alérgicas
graves a cualquiera de los componentes de la vacuna (por ejemplo, la neomicina o la gelatina) o con cualquier
forma grave de inmunodepresión. Las infecciones concurrentes leves no contraindican la vacunación.
Vacunación de las embarazadas
Por precaución, debe evitarse la vacunación contra el sarampión (aisladamente o en combinación con otras
vacunas) durante el embarazo. No se han descrito consecuencias graves importantes para el feto ni la madre tras
la vacunación de embarazadas. La administración inadvertida de la vacuna antisarampionosa durante la
gestación no es motivo para interrumpir el embarazo.
Vacunación del personal sanitario
Dado el riesgo de propagación del sarampión del personal sanitario a los pacientes, y viceversa, todo el personal
sanitario71 y todas las personas en contacto con pacientes deben estar inmunizados contra el sarampión.72 La
verificación de la vacunación y/o de los antecedentes de sarampión debe formar parte de las directrices estándar
de control de las infecciones o de otras normas asistenciales aplicables a los profesionales sanitarios. Al personal
sanitario que tenga contacto con pacientes deben exigírsele pruebas de que están inmunizados antes de que
firmen contratos laborales o participen en programas de formación.
Vacunación de los viajeros
Las personas susceptibles que viajen a zonas donde el sarampión es endémico corren el riesgo de contraer la
enfermedad. Debe ofrecerse vacunación a los lactantes de más de 6 meses, los adolescentes y los adultos
susceptibles o probablemente susceptibles.
Vacunación contra el sarampión en personas infectadas por el VIH
Dada la gravedad del curso que adopta el sarampión en personas con sida, debe vacunarse sistemáticamente a los
niños y adultos potencialmente susceptibles que tengan infección asintomática por el VIH; se puede considerar
la posibilidad de vacunar incluso a los casos sintomáticos, siempre que no presenten inmunodepresión grave
según las definiciones convencionales. En zonas con gran incidencia tanto de VIH como de sarampión, la dosis
inicial de VCAS se puede administrar desde los 6 meses, registrándola como VCAS0. Posteriormente se
administrarán las dos dosis sistemáticas (VCAS1 y VCAS2), siguiendo el calendario vacunal nacional.
Los niños infectados por el VIH que se hayan vacunado antes del inicio del TARGA corren mayor riesgo de
sarampión debido a la mala respuesta de anticuerpos a la vacunación. Aunque el TARGA no restablece la
inmunidad contra el sarampión adquirida tras la administración de dosis anteriores de la vacuna, posibilita
respuestas de anticuerpos mayores y más prolongadas tras la revacunación.
A los niños infectados por el VIH que reciban TARGA se les debe administrar una nueva dosis de VCAS una
vez que se haya logrado la reconstitución inmunitaria. 73 Si se están siguiendo los recuentos de linfocitos
T CD4+, la nueva dosis se administrará cuando se haya logrado la reconstitución inmunitaria (por ejemplo,
cuando el recuento de linfocitos T CD4+ llegue al 20-25%). Cuando no se pueda realizar un seguimiento de los
recuentos de linfocitos T CD4+, los niños deben recibir la nueva dosis de VCAS a los 6 a 12 meses del inicio del
TARGA. Los datos actuales son insuficientes para recomendar una dosis adicional en niños que comiencen el
TARGA antes de la primera dosis de VCAS.
71 Todas las personas que atiendan a pacientes, como profesionales sanitarios, residentes, estudiantes o personal de laboratorio, y todas las
personas que trabajen en el ámbito de la salud pública, como trabajadores sobre el terreno, epidemiólogos, personal de laboratorio o
agentes de salud comunitarios. 72 Documentación por escrito de haber recibido dos dosis de VCAS y al menos una dosis de vacuna con componente antirrubeólico, o
pruebas serológicas positivas (IgG) realizadas en un laboratorio competente. 73 Evidence-to-recommendation table for revaccination of HIV infected. Disponible en
http://www.who.int/immunization/policy/position_papers/measles_evidence_recommendation_hiv.pdf; consultado en abril de 2017.
Se considerará la posibilidad de administrar una dosis suplementaria de VCAS (registrada como VCAS0) en
lactantes con exposición conocida al VIH (es decir, aquellos cuyas madres estén infectadas) o poco después del
diagnóstico de la infección por VIH en niños mayores de 6 meses que no estén recibiendo TARGA y corran un
alto riesgo de padecer el sarampión, con el objetivo de proporcionarles una protección parcial hasta que sean
revacunados tras la reconstitución inmunitaria posterior al TARGA.
Vigilancia y respuesta a los brotes
La vigilancia del sarampión de gran calidad y basada en los casos es una estrategia esencial para el control y la
eliminación de la enfermedad. A medida que se vayan acercando a la eliminación, los países deben intensificar la
vigilancia y pasar a notificar semanalmente a las oficinas regionales de la OMS.74 Se alienta a los países a que
adopten el enfoque descrito en el marco para la verificación de la eliminación del sarampión y la rubéola.75 Para
reducir el impacto de los brotes de sarampión, la OMS recomienda una vigilancia destinada a la detección
temprana, una evaluación meticulosa del riesgo de propagación y de enfermedad grave, la identificación de las
lagunas inmunitarias y la planificación de respuestas rápidas, en particular mediante la ampliación del uso
de VCAS.
Las decisiones sobre el tipo de vacunación que se debe aplicar a nivel local en respuesta a los brotes han de ser
tomadas por un comité de coordinación distrital o regional para los brotes que cuente con una amplia
representación. Para proteger a las personas con alto riesgo durante los brotes, se les debe vacunar en las
72 horas siguientes a la exposición con el fin de modificar el curso clínico del sarampión o evitar la aparición de
síntomas. La administración de inmunoglobulinas antisarampionosas en los 6 días siguientes a la exposición
puede tener un efecto igualmente beneficioso en quienes esté contraindicada la vacunación.
A la hora de determinar si un país o toda una región de la OMS han logrado la eliminación, la comisión regional
de verificación debe tener en cuenta cinco tipos de datos (epidemiología de la enfermedad, inmunidad de la
población, calidad de la vigilancia, sostenibilidad del programa y datos de genotipificación) que le permitan hacer
una evaluación integral y basada en evidencias del desempeño pasado del programa y de la capacidad para
mantener la eliminación en el futuro. Estos tipos de datos deben ser evaluados conjuntamente para establecer la
eliminación.
Recomendaciones relativas a algunas necesidades en materia de investigación
Son necesarias investigaciones para determinar las lagunas con respecto a los datos esenciales, así como los
obstáculos programáticos, para lograr la eliminación del sarampión, la rubéola y el síndrome de rubéola congénita.
Se están realizando avances de gran importancia, entre los cuales los más significativos probablemente sean los
parches con microagujas para administrar la vacuna antisarampionosa y las pruebas diagnósticas aplicables en el
lugar de atención. Los parches con microagujas permitirían la vacunación casa por casa y la administración por
personal sin capacitación médica, lo cual sería muy beneficioso para los países con escasos recursos humanos.
Estas innovaciones incrementarían las probabilidades de alcanzar los objetivos regionales de eliminación.
La investigación operacional puede ayudar a orientar adecuadamente la aplicación de las estrategias programáticas
y la adaptación a los contextos locales. Entre las cuestiones programáticas que habría que abordar se encuentran
las poblaciones que deberían ser objeto de especiales esfuerzos de inmunización; las estrategias óptimas para
llegar a las poblaciones de difícil acceso y a los adolescentes y adultos; la forma de reforzar y mejorar la vigilancia
y la notificación de la enfermedad; las mejores formas de medir la cobertura vacunal; las estrategias para
comunicar los beneficios de la vacunación contra el sarampión y reducir al mínimo la indecisión con respecto a la
vacunación, y el impacto económico de la enfermedad. La investigación sobre los retos programáticos
probablemente sea la que ofrezca mayores beneficios programáticos, por lo que debería dársele prioridad.
74 Véase No. 9, 2013, pp. 89–100. 75 Véase No. 9/10, 2017, pp. 97–105.
