UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SAN LUIS POTOSÍFACULTAD DE ESTOMATOLOGÍA

Especialidad en Ortodoncia y Ortopedia Dentomaxilofacial

S O L I C I T U D DE I N G R E S O

I N F O R M A C I Ó N

Apellido Paterno: Apellido Materno:Nombre (s):Nacionalidad:C.U.R.P.:Estado Civil: Lugar de Nacimiento:Fecha de Nacimiento: Edad:Nombre de un familiar: Teléfono:Universidad de Origen:Lugar que ocupó en su generación: Promedio General:Fecha de Titulación:Fecha de Término de Servicio Social:

Domicilio PermanenteCalle:Número Exterior: Núm. int.Colonia: Municipio:País, Estado, C.P.Teléfono domicilio: Clave lada ( )Correo electrónico: Celular:

Domicilio durante su estancia en S.L.P.Calle:Número Exterior: Núm. int.Colonia: Municipio:País, Estado, C.P.Teléfono domicilio: Clave lada ( )Correo electrónico: Celular:

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Los datos proporcionados serán para uso exclusivo de la Facultad de Estomatología.

Antecedentes escolaresPrimariaNombre:Ciudad: Período:SecundariaNombre:Ciudad: Período:PreparatoriaNombre:Ciudad: Período:Estudios profesionales en OdontologíaUniversidad:Facultad:Licenciatura:Ciudad, País:Período:

Otros estudios:Nombre del curso, especialidad o licenciatura:Institución:Período:Ciudad:¿Se terminó?En caso de decir no, indicar hasta que semestre, módulo o crédito se aprobó:

Forma de Titulación:

Examen Global Examen por Tesis (EGEL II CENEVAL)

Si fue por tesis mencione el título de la misma:

Asesor (es):

Se publicó: si noSi se publicó, el nombre de la revista:

Práctica privada en Odontología:Lugar:Período:Domicilio del trabajo o consultorio:Calle:Número Exterior: Núm. int.Colonia: Municipio:País, Estado, C.P.Teléfono domicilio: Lada ( )

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Experiencia docente:Institución (es):Período (s):Curso (s):Al término de los estudios ¿regresará como docente a la institución?(en caso afirmativo anexar comprobante con sello de la escuela y firma del director)

Recibe algún tipo de apoyo económico de Institución o Empresa si no

Si es afirmativo de cual y por cuanto tiempo:

Tiene alguna Experiencia en investigación: si no

Si es afirmativa:Lugar e institución donde se realizó:

Período:

Título:

Asesores:

Resumen de la investigación:

Información complementariaIdiomas que domina: (señalar un porcentaje aproximado)

Traducción Interpretación (lectura) Comunicación verbalInglés

Lista de distinciones académicas u honores especiales.

¿Pertenece a algún gremio, academia científica, asociación, colegio, etc.?¿Cuál?

¿Ha solicitado ingreso a algún otro posgrado? Si no

Lugar (es)

Nombre y firma del solicitante:

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