Transplant Athlete Medical FormTrasplante de forma medica de atleta

2019 World Transplant Games, Newcastle Gateshead

Please note that you should only use this form for collecting your medical data because you MUST input all the data online in order to complete your registration to the 2019 World Transplant Games. Tenga en cuenta que solo debe usar este formulario para recopilar sus datos medicos, ya que debe ingresar todos los datos en linea para completer su registro en los juegos de transplantes mundiales 2019

You MUST visit the Doctor-in-charge of your transplant follow-up in order to get your accurate medical data and ensure that your Doctor is happy for you to compete in your chosen sports. Completion of these forms confirms that you have indeed visited your doctor to obtain this information.Debe visitor al medico cargo de su seguimiento de trasplante para obtener sus datos medicos precisos y ase gurarse de que su medicoeste feliz de que complete los deportes que elija. LA cumplimentacion de estos formularios confirma que efectivamenteha visitos a su medico para obtenar esta informacion

Steps to follow:1. Download and print the medical form to aid you in collecting information

needed to fill online2. Visit your transplant follow up doctor to obtain the medical information

required 3. Complete the medical forms online from 28 February 2019 (details to be

provided) Forms have to be completed online, no paper forms will be accepted.

Pasos a segir:1. Descargue e imprima el formulario medico para ayudarlo a recopilar la

informacion necesaria para completaren linea.2. Visite a su medico de seguimiento de trasplantepara obtenar la informacion

medica requierda.3. Complete los formularios medicosen linea a partir del 28 de Febrero de 2019

(se proportionaran los detalles). Los formularios deben completarse en linea, no se aceptaran formularios en papel

Medical Forms may be completed from 6 months prior to the Games (from 17th

February 2019) up until close of registration (01 May 2019) Los formularios medicos se pueden completer desde 6 meses antes de los

juegos (desde el 17 de Febrero de 2019) hasta el cierre de la inscripcion (01 de Mayo 2019)

The information on your medical forms will be reviewed prior to confirmation of your ability to compete. If the information is incomplete you will not be allowed to participate in the Games. La informacion en sus formularios medicos sera revisita antes de la confirmacion de su capacidad para competir. Si la informacion esta imcompleta, no se le permitira participar en los juegos.

Before competing in the World Transplant Games it is expected that your general health and fitness are stable as judged by your transplant follow-up doctor. Your health is to be measured by the tests performed by your follow-up doctor and, if necessary, your follow-up cardiologist or sports doctor. You are responsible for maintaining your own training program, preferably in conjunction with a sporting advisor/coach. Antes de competiren los juegos de trasplantesdel mundo,se espera que su salud general y se estado fisico se mantengen estables segun lo medico deseguimiento de trasplantes y, si necessario, su cardiologo deseguimento o deportes doctor. Usted es responsible de mantener su propio programa de entrenamiento, preferriblemente junto con un asesor entrenador deportivo.

You should adapt your training program to match your chosen sports. The 3 stress levels are shown below: Debe adaptar su programa de entrenamiento para que coincide los deportes elegidos

LOW STRESSESTRES BAJO

MEDIUM STRESSESTRES MEDIO

HIGH STRESSALTO ESTRES

Golf Table TennisMesa de Tennis

Race WalkingCarrera caminando

Road RaceCiclismo en ruta

Petanque / BoulePetanca/boule

VolleyballVoleibol

Athletics Track EventsAtletismos pista eventos

Squash

Bowling- 10pinBolos de 10 pines

Athletics Field Events Eventos de campo de

atletismo

Badminton 3 on 3 BasketballBaloncesto 3 contra 3

DartsDardos

CyclingCiclismo

FootballFutbol

ArcheryTiro al arco

Swimming Natacion

TennisTenis

COMPETITOR DETAILS DETALLES DEL COMPETIDOR

2

*Team Country:

Pais del equipo: ____________________________________________

*URN (Unique Reference Number received by email when you registered for the Games) -----

URN (NUMERO FE REFERNCIA UNICO RECIBIDO POR CORREO ELECTRONICO CUANDO TE REGISTRASTE EN LOS JUEGOS)

____________

*First Name:

Nombre de pila: ____________________________________________

*Last Name:

Apellido ____________________________________________

*Date of Birth: (dd/mm/yyyy)

Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa) ____________________________________________

*Sex: (circle) Sexo (circulo) Male Macho Female Hembra

*Home Address:

Direccion de casa ____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

*Email:

Email: ____________________________________________

*Mobile:

Telefono movil ____________________________________________

*Emergency Contact name

Nombre del contacto de emergencia ____________________________________________

*Emergency Contact relationship

Relacion de contacto de emergencia ____________________________________________

*Emergency Contact number:

Numero de contacta de emergencia ____________________________________________

*mandatory field * campo obligatorio

TRANSPLANT DETAILS DETALLES DE TRASPLANTE

*Date of transplant

3

Fecha de trasplante_________________________________

*Type of Transplant:

Tipo de trasplante

Bone marrow/ Stem cell Yes No (*from a donor)

Medulla osea/Celula madre Si No

Double Lung Yes No

Doble pulmon Si No

Heart Yes No

Corazon Si No

Heart/lung Yes No

Pulmon del Corazon Si No

Intestine Yes No

Intestino Si No

Kidney Yes No

Rinon Si No

Liver Yes No

Higado Si No

Single Lung Yes No

Pulmon individual Si No

Pancreas Yes No

Pancreas Si No

Pancreas and Kidney Yes No

Pancreas y rinon Si No

Pancreas Islet Cell Yes No

Islote del pancreas Si No

Other (please specify)

Otro (por favour especifica) ________________________

FITNESS INFORMATION INFORMACION DE FITNESS

*I certify that I take part in regular physical activity as follows:

*_____________ times per week

_____________ minutes per session

4

*I am training at a stress level of: (circle) Low Medium High

Certifico que participo en la actividad fisica de la siguiente manera:

___________________ veces por semana

___________________ minutos por sesion

I take part in the following sports for leisure / competitively:

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Participo en los siguientes deportes de ocio/ competitvos:

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

*I intend to take part in the following sports in Newcastle:

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Tenga la intencion de participar en los sigeientes deportes en Newcastle:

_

MEDICATION INFORMACION MEDICA

*Please complete the Table below: Por favor complete la siguiente table:

Name of MedicationNombre de medicina

DoseDosis

FrequencyFrecuencia

5

MEDICAL INFORMATION INFORMACION MEDICA*Are you pregnant Yes No

Esta embaraza Si No

*Are you on anticoagulants Yes No

Estas tomando anticoagulantes ? Si No

*Do you have diabetes mellitus Yes No

Tienes diabetes mellitus? Si No

*Do you have ischaemic heart disease Yes No

Tienes cardiopatia isquemica? Si No

*Do you have epilepsy Yes No

Tienes epilepsia? Si No

*Do you have asthma Yes No

Tienes asma? Si No

*Have you had a heart or lung operation Yes No

Ha tenido una operacion de corazon o pulmon ? Si No

If yes, please provide more details

Si es asi, por favour proporcione mas detalles

___________________________________________

*Are you allergic to any medication Yes No

Es usted alergico algun medicamento? Si No

If yes state ________________________________________

Si la repuesta es si, que si __________________________________________

*Are you allergic to anything else Yes No

6

Eres alergico a alguna otracosa si afirmas Si No

If yes state ________________________________________

Si afirmas que si _________________________________________________________

LABORATORY DATA DATOS DE LABORATORIO

Results of all tests are required.Se requieren resultados do todas las pruebasAll results should be from tests performed after 16 February 2019Todos los resultados deben ser de pruebas realizadas despues del 16 de Febrero de 2019

Test

Prueba

Result

Resultado

Unit of

measurement

Unidad de

medida

Date of test

Fecha de la

prueba

*Creatinine Creatinina

eGFR

*Haemoglobin

Hemoglobina

*ALT

*AST

*Bilirubin

Bilirrubina

*Alkaline Phosphatase

Fosfatasa alcalina

*Blood sugar

Glicemia

*HbA1c (if diabetic)

Hepatitis B (HBsAg) Yes No

Hepatitis C (anti-HCV) Yes No

Cyclosporine level (target):___________________________________________

Tacrolimus Level (target):____________________________________________

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CARDIO-VASCULAR & RESPIRATORY STATUS

*Baseline Blood Pressure (<150/90) _____________________

Presion arteral basal (150/90) _____________________

*History of High Blood Pressure: (circle) YES NO

Antecedentes de presion arterial alto(circulo) Si No

Pulmonary function (HEART/LUNG, LUNG TRANSPLANT ONLY)

Funcion de pulmon (Corazon/pulmon, pulmon trasplante solamente

FEV1: _____________________

Vital Capacity: ____________________

CARDIAC STRESS TEST PRUEBA DE ESFUERZO CARDIACO

A cardiac stress test is recommended for patients with a history of coronary heart

disease and those over 40 years of age who are competing in medium or heavy stress

level events. All cardiac stress tests should be performed not earlier than 6 months

prior to the start of the Games (17 Feb 2019). Coronary angiograms may be required

if the stress test is abnormal.

*Will you be completing a cardiac stress test: (circle) YES NO

Se recomienda una prueba de esfuerzo cardiaco para pacientes con sintomas o antecedents de enfermedad coronaria que compiten en eventos de alto nivel de estres. Tenga en cuenta que la carrera en carretera, la natacion de estilo libre de 50m y la Carrera atletica de 100m se consideran eventos de alto nivel de estres. Todas las pruebas de esfuerzo cardiaca deben realizarse no antes de los juegos (17 de Febrero 2019). Se puede requerir una angiografia coronaris si la prueba de esfuerzo es anormal.

?Va a completer una prueba de esfuerzo cardiac: Si No

8

If you selected NO – you will be required to a tick a box on the online forms, which say that you understand and accept the risk of not performing the stress test as, suggested. Si selecciono no, se le pedira que marka una casilla en los formularios en linea, que dicen que comprende y acepta el riesgo de no realizar la pueba de esfuerzo, como se sugiere.

If yes, please provide information:En caso afirmativo, por favor proporcione informacion:

Cardiac Stress Test Results:

Resultados de la prueba de esfuerzo cardiaco

Maximum Strength tolerated and duration:

Fuerza maxima tolerado y duracion____________________________________

Percentage of maximal theoretic frequency:

Porcentaje de frecuencia teorica maxima ____________________________________

Reason for stopping test:

Razon para detener la prueba____________________________________

ECG – rhythm abnormality: (circle) YES NO

ECG- anormalidad del ritmo:(circulo) Si No

Resting pulse and maximal:

Pulso de resposo y maximo: _______________________________________________

*You will be required to upload a copy of your Cardiac stress test results

Se le pedira que cargue una copia de los resultados de su prueba de esfuerzo

cardiaco

For those with an abnormal stress test, please supply results of the most recent coronary angiogram or cardiac isotopic scan and date. Para aquellos con una prueba de esfuerzo anormal, prporcione los resultdos del angiograma coronario mas reciente o la exploracion y la fecha del isotopo cardiaco

Procedure

Procedimiento

Date

Fecha

Results

Resultados

9

Ejection fraction of left ventricle (EFLV):

Fraccion de eyeccion del ventriculo izquierdo _____________________

Rhythm abnormalities:

Ritmo anormales _____________________

MEDICAL DOCTOR’S DETAILS DETALLES DEL MEDICO

*Medical Doctor Name:

Nombre del Medico ______________________________________________

*Hospital / Institute:

Hospital/Instituto ______________________________________________

*Address:

Direccion ______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

*Telephone:

Telefono ______________________________________________

*Email:

Email ______________________________________________

*Date of consultation:

Fecha de consulta ______________________________________________

I confirm that my medical doctor carried out an examination at the date of

consultation indicated above, agreed I am fit to compete in my selected events, and

provided me with all the medical information required in this document. {tick box}

Confirmo que mi medico realizo un examenen la fecha de la consulta indicada

anteriormente, acepte que soy apto para competir en mis eventos seleccionados y

que me proporcione toda la informacion medica requerida en este documento.

(casilla)

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DATA STORAGE & PARTICIPATION IN CLINICAL RESEARCH: ALMACENAMIENTO DE DATOS Y PARTICIPACIONEN INVESTIGACION

CLINICA

. *I agree that my data will be transferred to an online system for access and use by

the World Transplant Games 2019 medical/physio team for the sole purpose of

providing treatment, if required, for the duration of the Games

YES

Estoy de acuerdo en que mis datos seran transferidos a un Sistema en linea para el

acceso y uso por parte del equipo de fistioterapia/fisioterapia de Transplant World

Games con el unico proposito de proportionar tratamiento si es necesario durante la

duracion de los juegos Si

*I am willing to be approached to participate in clinical research during the World

Transplant Games in 2019: YES NO

Estoy dispuesto a ser contactado para participar en la investigaticion clinica durante

la duracion de Los Juegos Mundiales de Trasplantes 2019 Si No

*I agree that after the Games my data may be stored in a non-identifiable format and

be used for future studies by the World Transplant Games Federation authorised

researchers: YES NO

Estoy de acuerdo en que despues de los juegos mi datos pueden almacenarse en un

formato no identificable y ser utilizados para futuros estudios por investigadores

autorizados de la World Transplant Games Federation: Si No

Please note that all relevant GDPR requirements will be followed in the

management of medical forms. Please see a link to our data protection statement

here.

Tenga en cuenta que todos los requisites relavantes de GDPR se seguiran en la

gestion de formularios medicos. Por favor vea un enlace a nuestra declaracion

de proteccion de datos aqui

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DECLARATION: DECLARACION

*I confirm that the information provided is true and accurate to the best of my

knowledge and, where required, information is provided by a qualified medical

doctor {tick}

Confirmo que la informacion proporcionada es verdadera y precisa segun mi leal

saber y en donde la informacion requerida es proporcionada por un medico

calificado doctor (casilla)

*Electronic Signature: _____________________________________________

Firma electronica: ______________________________________________________

*Date: ______________________________________________

Fecha _____________________________________________

Please do not forget that ALL MEDICAL FORMS must be COMPLETED ONLINE

(link available from 28 February).

Por favour no olvidarse todos los formularios medicos deben completarse en

linea.

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