FGSM2 - Formation Générale aux Soins Médicaux de niveau 2

MED0305 – Nom de la matière

Pr BOYER

S3 – 18/10/2020 MAITRE Loan et LENOIR Victor

Correcteur : Chloé GAVEL

E-Learning n°5 : Marche et équilibration chez l’Homme

Analyse clinique de la marche humaine et ses boiteries

· La marche normale de l’être humain se fait en position verticale et sans fatigue excessive. (notion de dépense d’énergie qu’il est possible de mesurer)

· De nombreuses techniques d’exploration du mouvement sont possibles avec :

-des paramètres dit cinématiques spatio-temporels du pas ou des segments.

-des paramètres cinétiques de réaction au sol : valeurs des appuis.

-des séquences temporelles de mise en jeu des troubles des contractions des groupes musculaires par électromyographie dans le temps.

· Simultanément, on peut mesurer la consommation d’énergie grâce à la consommation en O2 dans le temps.

La marche est quelque chose d’intégré en termes d’appareil : besoin de commandes du cerveau, du système neurologique sans lésions, des muscles et tendons, des articulations et lorsque l’on analyse la marche, on analyse tous ces systèmes sans compter le transport de l’O2 qui permet de produire de l’énergie et donc la contraction musculaire.

Epidémiologie de la marche anormale

· Enormément de patients souffrent de troubles de la marche en France

· On peut estimer que 13,4 % de la population a des problèmes, ce qui représente environ 8 millions de personnes

· Plus on est âgés et plus on risque d’avoir des troubles de la marche

· 3140 amputés par an en France (1994)

· 50% des personnes > 80 ans TR (Troubles) de la marche

· 66% des personnes > 90 ans TR de la marche

Références tridimensionnelles

Plan sagittal de profil/plan transversal au-dessus/plan frontal de face

Lorsque l’on analyse la marche, on peut regarder le patient soit de face, soit de côté soit sur le dessus avec donc un plan sagittal, un plan transversal ou un plan frontal.

Bien sûr l'œil humain ne va pas pouvoir capter les 3 plans simultanément d’où l'intérêt de la numérisation de la marche d'un patient pour pouvoir ensuite regarder dans ces différents plans.

Cycle de la marche (normale) : élémentaire

· La marche est définie par un élément élémentaire que l’on appelle cycle de la marche.

· ATTENTION : le cycle de marche (ou STRIDE en anglais) correspond à la distance entre le talon droit puis le nouvel appui du talon droit du même pied alors qu'un pas (STEP en anglais) est la distance qui sépare 2 appuis entre talon droit et talon gauche.

· Par convention, on commence un cycle de marche de l’appui du pied droit au 2ème appui du pied droit.

· Le cycle de marche est l’intervalle de temps entre ces deux appuis du talon droit.

Cycle de marche : Définitions

· L'enjambée (stride) correspond à 2 pas (2 steps) et peut être mesurée :

-en longueur (distance séparant 2 appuis du même talon)

-en largeur (distance entre 2 talons en double appui = 2 pieds en appui)

-grâce à l'angulation des pieds (droit et gauche)

· On peut également mesurer :

-la cadence du pas (nombre de pas/min)

-la vitesse de déplacement (en m/s)

-la symétrie des enjambées et des pas = 0,5 -> absence de boiterie (si pas symétriques = patient qui boite)

· Si l’on regarde ce cycle de marche, talon droit à talon droit, il y aura une période où le pied droit sera en appui et cela concerne 60% du temps. Il y aura également une période où le talon droit sera en oscillation et n’aura plus d’appui. Cela concerne 40% du temps.

· Il y a d’abord en période d’appui un premier double appui qui est la transmission de la charge du corps au sol puis un appui unipodal puis un deuxième double appui de propulsion pour propulser le membre en avant et pour avancer le membre.

· On peut décomposer ce cycle en :

· 1 appui

· 1 oscillation

· Premier double appui

· 1 appui monopodal

· Deuxième double appui

· Phase d’oscillation

What is 1 cycle de marche ?

· Ici on peut voir qu’hormis les deux doubles appuis qui durent chacun 10% du temps, on a un appui unipodal en phase d’appui qui fait 40% du temps avec un milieu d’appui et une fin d’appui.

· Ce milieu d’appui en phase unipodal est intéressant puisqu’on estime que lorsque le patient est en milieu d’appui en phase unipodal, le membre controlatéral va croiser le genou controlatéral.

· On peut composer par rapport à cette phase de milieu d’appui un premier pas dit antérieur, d’avancement et ensuite un premier pas postérieur ou la jambe droite est en arrière du tronc.

5 déterminants de la marche, GAGEY 1991

Pour mesurer la capacité à marcher, il faut bien avoir à l’esprit que l’on peut regarder la qualité de la marche comme on peut regarder la quantité de la marche.

Tests cliniques qualitatifs de la marche

· Échelles connues qui testent la qualité de la marche :

· Test de TINETTI qui calcule 2 scores par l’observation de la marche du patient :

· 9 items pour l’équilibre = 16 points

· 10 items pour la marche = 12 points

· Ces éléments sont l’initiation à la marche, la marche en ligne de 3m et le pivotement (demi-tour), la description de la hauteur, la longueur, la largeur, la symétrie et la régularité du pas tout en vérifiant la stabilité du tronc.

· Trop d’anomalies sur ces paramètres qualitatifs marqueur de risque de chute

· Voici les items qu’il faut tester dans le test de TINETTI. Plus on a de points, moins on est atteints.

· Pour l’équilibre, c’est la même chose.

Interprétation du TINETTI

· Équilibre 16 points et marche 12 points

· Plus le score est bas moins c’est bon signe :

· <20 points = risque de chute très très élevé x5

· 20-23 points = risque de chute élevé

· 24-27 points = risque peu élevé, rechercher trouble

· 28 points = normal

· D'autres grilles d’évaluation de la marche qualitative existent comme ici le Physician Ratings Scale où l’on retrouve cette notion de contact initial et de déroulement du pied. Cette notion où est le genou controlatéral lors de la phase d’appui unilatéral au milieu de cet appui. On doit regarder si le genou controlatéral est bien positionné.

Tests cliniques quantitatifs de la marche

· Les tests quantitatifs de la marche nécessitent l’utilisation de son smartphone pour chronométrer le patient pendant la marche sur 10m pour savoir s’il est dans les normes. (décrites au-dessus)

· Il faut également compter le nombre de pas.

· On peut regarder s’il y a un décalage par rapport à la ligne centrale quand le patient marche.

La marche en chiffres

1) alternance de phases d’appuis (60%) et de phases oscillantes (40%)

2) longueur d’un cycle en moyenne 1,40m (un pas de 70 cm)

3) vitesse de marche entre 1 et 1,7 m/s et qui diminue avec l’âge

4) moyenne de 10 secondes pour faire 10m

5) 110 pas par minutes

6) 80m par minutes

Normes en fonction des tranches d’âge pour la vitesse de marche confortable :

· Hommes 60-69 ans = 1,59m/s plus ou moins 0,24

· Femmes 60-69 ans = 1,44m/s plus ou moins 0,25

· Hommes 70-79 ans = 1,38m/s plus ou moins 0,23

· Femmes 70-79 ans = 1,21m/s plus ou moins 0,26

Tests courts de mesure de vitesse de marche

· Lorsque l’on mesure cette marche, il faut toujours préciser si c’est un départ lancé ou un départ arrêté, si l'on mesure la vitesse confortable ou la vitesse la plus élevée possible sachant que si l’on est sur une vitesse rapide, la mesure sera beaucoup plus reproductible. Il faut également préciser la distance du test.

· Il est important de bien standardiser nos tests pour qu’ils soient comparables d’une consultation à une autre.

· On voit également que lorsque le patient marche lentement, il est assez facile de mesurer, sauf que s’il marche rapidement, à quelques secondes près, on peut faire varier la vitesse de marche beaucoup plus vite.

· Donc il faut être beaucoup plus précis pour des patients qui marchent vite que pour des patients qui marchent lentement.

Interprétation de la vitesse de la marche

· Cette vitesse de marche est considérée comme une constante au même titre que la température ou que la tension artérielle.

· On peut éventuellement savoir si le patient est à risque de chute, à risque d’hospitalisation, à risque de dépendance ou s’il va marcher en intérieur de sa maison ou à l’extérieur de sa maison rien qu’en mesurant la vitesse de la marche.

Mesures instrumentales de la marche

· D’autres instruments sont utilisés pour mesurer la marche :

· Paramètres spatio-temporaux

· Système GaitRite :

· Tapis de marche électronique

· 16000 capteurs de pression

· Le patient marche sur des capteurs, permet de connaitre tous les éléments (longueur du pas, cadence, largeur entre deux pieds, angulation des pieds, etc)

· Illustration :

Paramètres cinématiques segmentaires

· Mesurer en filmant la marche du patient.

· Il existe des logiciels sur Internet (ex : Imapix) qui permettent de ralentir la marche du patient et calculer les amplitudes du genou, de la hanche, du tronc, ou du pied lors de la phase d’appui ou d’oscillations.

· Normes en population général, ce qui permet de comparer.

Laboratoire d’analyse de marche

· Grâce à des caméras, on va pouvoir mesurer la cinématique, la réaction au sol grâce à des plateformes qui renvoient les forces d’appui et qui nécessitera quand même des évaluations et un « techniquage » des données. En effet, on va obtenir énormément de données qu’il faudra résumer pour un rapport de marche du patient.

· Illustration :

Outil d’Analyse

· Analyse cinématique

· On met des capteurs sur chaque articulation qui vont être filmé par des caméras infra-rouges et qui vont permettre de numériser la marche du patient.

Transport d’O2

· Consommation d’énergie élément important lorsqu’on a une marche ou une mobilité.

· La consommation d’énergie fait, comme la marche, intervenir un grand nombre d’organes donc on réalise une analyse intégrée des organes (Poumons, cœur, vaisseaux, extraction d’oxygène au niveau des muscles).

· Lorsque l’on mesure le transport d’oxygène, on mesure tous ces éléments, tout comme l’hémoglobine (Hb) qui est transporteur d’O2 (il faudra doser l’Hb dans le sang).

Mesurer la tolérance aux efforts de marche (paramètres énergétiques)

· Test des « Six minutes de marche » (TD6M) :

· Test Low-tech (qui ne coûte pas cher).

· Permet de mesurer cette tolérance à l’effort.

· Consiste à marcher sur une ligne de 30 mètres pendant 6 minutes et aller le plus loin possible.

· Distances théoriques calculées (Europe ou USA) :

· Permet de connaitre la distance que devrait faire le patient.

· Si < 82% de cette distance Intolérant à l’effort.

· Valeurs pas à connaitre.

Épreuve d’effort « respi »

· Mesure la consommation d’O2 du patient avec des capteurs.

· Nécessite un masque ainsi que pédaler/marcher sur un tapis roulant permet de connaitre exactement la consommation d’énergie pour l’effort programmé.

· L’épreuve d’effort donne un certain nombre de paramètres :

· Des paramètres de charge (que l’on a mis sur le vélo)

· Des paramètres de ventilation

· Des paramètres de réponse cardiaque

· Des paramètres de réponse de diffusion de l’O2 (si l’on fait les gaz du sang en même temps)

Paramètres énergétiques

· Consommation d’énergie :

· Bien connu puisque si on est dans son lit, dans notre chambre bien chauffée, qu’on ne fait rien, on va consommer 3,5 mL/kg/min = 1 MET (équivalent métabolique)

· En station debout : 5 mL/kg/min

· Lors de la marche : 10 mL/kg/min

· La dépense énergétique aérobie est de l’ordre de 5 Kcal/min pour une vitesse de 5 km/h.

L’équivalent calorique d’un litre d’oxygène consommé est de 5 Kcal.

· 1h de marche = 300 Kcal (= 1 barre de Mars) (à 5 km/h et 5 Kcal/min)

La course entre 12 et 25 Kcal/min

Travail pénible entre 5 et 20 Kcal/min

Marche Normale

· Définit en 2 phases :

· Phase d’appui permet d’assurer :

· Une fonction de support

· Une fonction d’amortissement

· Une fonction de propulsion

· Phase oscillante permet :

· De déplacer le membre vers l’avant grâce à un raccourcissement de ce membre

Boiterie

· Liée :

· À des anomalies des structures corporelles ou des grandes fonctions neurologiques

· Déclenche des compensations

Préciser les atteintes, les capacités, les compensations

· On peut définir des boiteries soit sur la phase d’appui, soit sur la phase oscillant.

· Donc regarder les compensations qu’a le patient pendant sa marche et est-ce qu’elles viennent d’un prob de la phase d’appui ou de la phase oscillante (question à se poser en traduire les lésions)

Troubles de la phase oscillante

· Exigences biomécanique :

1. Raccourcir le membre inférieur

2. Le déplacer vers l’avant

· Si problème de flexion de hanche, de genou, de cheville ou de mobilité du pied, on peut avoir des difficultés à déplacer le membre vers l’avant et donc des boiteries liées à des troubles de la phase oscillante (fléchisseurs de hanche, hanche raide, problème de chevilles)

· Causes possibles des défauts de raccourcissement :

· Raideurs orthopédiques des articulations (en extension, impossible de fléchir)

· Et/ou hypertonies musculaires des extenseurs (notamment dans les maladies d’origine neurologique ; ex : AVC, hémiplégie)

· Et/ou des déficits de commande des muscles par lésion nerveuse (ex : déficit des fléchisseurs)

· Exemples :

· Le Fauchage : patient a une raideur (hypertonie) des muscles extenseurs et il ne peut pas raccourcir son membre à cause de cette hypertonie des muscles donc il va passer son pied sur le côté = il va faucher son membre son membre inférieur.

· Le Steppage : problème de commande des muscles releveurs du pied lorsque le patient a eu une sciatique paralysante ou une atteinte du nerf fibulaire.

Lever plus haut le genou pour que le pied passe pendant la phase oscillante

(ex : pied tombant)

Troubles de la phase d’appui

· Exigences :

1. Support

2. Amortissement

3. Propulsion

· Fonction support qui nécessite les muscles : Gluteus major (grand fessier), moyen Gluteus (moyen fessier), Quadriceps.

· Boiterie antéro-postérieure :

· Insuffisance du gluteus maximus

Le patient lance ses épaules vers l’arrière. On peut remarquer que l’épaule va vers l’arrière tout comme le déficit musculaire du patient qui est au niveau du grand fessier.

Le haut du corps va dans le sens de l’atteinte musculaire c’est-à-dire vers son grand fessier qui est un extenseur à droite.

· Regarder le patient de face :

· Boiterie de Duchenne (épaule)

· Boiterie de Trendelenburg (bassin)

· Exemple : patient qui a un déficit du moyen fessier, lorsqu’on lui demande de marcher, l’épaule va aller du côté du muscle qui est atteint et le bassin va chuter du côté controlatéral.

Boiterie Frontale

· Trendelenburg : appui unicaudal

A. Bassin reste droit  pas d’atteinte.

B. Bassin controlatéral tombe du côté où le pied n’est pas en appui atteinte du moyen fessier.

· Duchenne :

· Épaule essaye de compenser cette chute en se penchant du côté du muscle atteint.

· Permet de confirmer des hypothèses :

· Si l’épaule penche et le bassin chute problème neuromusculaire.

· Si l’épaule penche mais le bassin ne chute pas possible douleur de la hanche.

· Important de pouvoir distinguer les deux.

Déficit du MF (Moyen Fessier)

· Problème de quadriceps (c’est-à-dire muscle quadriceps, extenseur du genou probablement déficitaire)

· Patient qui penche en avant (salutation antérieure) du côté du quadriceps atteint.

Marcher avec des cannes

· La prescription d’une canne anglaise est assez importante car cela permet de mettre en décharge un membre qui a été traumatisé ou qui a besoin de cicatriser (qui a eu une fracture).

· En cas de prescription d’une canne anglaise avec un appui antébrachial Diminution de l’appui du membre inférieur controlatéral de 40-50%

· Si canne simple en T suppression de 20% du poids du corps

Marche en 3 temps 2 cannes anglaises (100%)

· 2 cannes + 1 membre lésé + 1 membre sain

· Décharge totale

· Pas si évidente : éventuellement apprendre avec un kiné parce qu’elle n’est pas innée.

Conclusion

· Connaitre les éléments d’une marche normale.

· Savoir décrire et mesurer la marche (clinique qualitative et quantitative voire en analyse instrumentale).

· Savoir mesurer la consommation d’énergie pendant une tâche de marche.

· Savoir déchiffrer les asymétries de la marche : boiteries (clinique)

Dissocier problèmes de douleur/ problèmes neuromusculaires.

· Savoir proposer des appareils de marche, des traitements comme les cannes, vérifier que l’on n’altère pas les compensations et la fonction de marche.

ANNALES

Réponses : 68) DE

69) CD

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