Cours : Appareil génital féminin (UE5.13)

Appareil génital externe qui est représenté essentiellement par la vulve → au niveau du périnéeAppareil génital interne, situé dans le dans petit bassin (de la vulve vers la partie la plus haute du pelvis) :

- Vagin: organe de la copulation- Utérus: organe réceptacle de l’œuf fécondé, mise en communication avec cavité

péritonéale, muscle creux.- Trompes: conduits musculo-membraneux, très proche des ovaires- Ovaires: constitue les gonades féminins

Subit beaucoup de modifications de taille et de morphologie au cours de la vie et des étapes physiologiques à des âges différents: période pré-pubère (petite taille), période d'activité génitale et période de la ménopause (atrophie).Durant la phase d'activité génitale, on peut observer des grossesses (modifications morphologiques) et des cycles hormonaux avec apparition des règles (phase folliculaire, ovulation et phase lutéale).

LES OVAIRES

Glande génitale paire située contre la paroi latérale du pelvis (plaquée sur la paroi pelvienne). Seul organe de l’appareil génital féminin non recouvert par le péritoine mais il est dans la cavité péritonéale.

Ovaire est intra-péritonéale: pas recouvert par le péritoine. Il s'insère sur leur bord latéral: mésovarium.Leur surface n'est pas lisse recouvert des sillons (cicatrices d'émission des ovocytes)

DOUBLE FONCTION : - Émettre les ovocytes à chaque cycle qui vont être fécondées pour la reproduction - Rôle endocrine: pendant période activité génitale féminine, elles sécrètent des

hormones féminines (œstrogène et progestérone) au cours du cycle et de la période génitale, elles seront responsables des modifications (morphologie et taille)

On peut vivre avec un seul ovaire, compensation. Cela est suffisant pour la production d’hormones et de gamètes. FORME : Forme d’une amande, ovalaire et légèrement aplati (6 à 8 grammes) Longueur 4 cm, largeur 2 cm et épaisseur 1 cm - mesures pour une femme qui est en activité génitaleModifications de taille : chez la petite fille, l’ovaire est tout petit. A la ménopause, on dit que les ovaires sont atrophiques (redevient petit)Modifications de morphologie : chez la petite fille, tout lisse et après la ménopause, tout bosselé, crénelé (cicatrices dues aux ovulations)

ATTACHES DE L’OVAIRE :Au pôle crânial, elles se lient à un ligament qui vient de la région lombaire : ligament suspenseur de l'ovaire = ligament lombo-ovarien. Ce ligament permet la vascularisation de l’ovaire, car une artère et une veine passent à l’intérieur. L’ovaire a une double origine de vascularisation.Au pôle caudal, elles se lient à un ligament qui vient de l'utérus: ligament utéro-ovarien ou propre de l'ovaire.

Sur le point de vue anatomique, ce qui est compliqué à comprendre c’est le ligament large = péritoine de la cavité abdominale qui se pose sur les organes, sur l’utérus, sur le ligament rond en AV, sur la trompe.

Le ligament large c’est comme si c’était un linge qui est soutenu par la trompe et qui se replie et descend le long de l’utérus, il se pose sur des organes : utérus, ligament rond, trompes… Le ligament large s’accole à la face antérieure de l’ovaire mais ne le recouvre pas.L’accolement péritonéal = partie du mésovarium = accolement du ligament large à la face antérieure de l’ovaire.L’ovaire est retenu et fixé dans le pelvis par différents éléments anatomiques dont ce ligament large.

MOYEN DE FIXITE relié à la face externe de l’ovaire : mésovarium : accolement péritonéal au niveau de sa face antérieure 2 ligaments :

ligament suspenseur de l’ovaire (= ligament lombo-ovarien), c’est lui qui se fixe au niveau du pôle supérieur de l’ovaire, il maintient l’ovaire par son pôle supérieur, passage des vaisseaux ovariques (artère et veine)

ligament propre de l’ovaire : va de la corne de l’utérus jusqu’à la partie inférieure de l’ovaire (= ligament utéro-ovarien), véhicule la deuxième origine de la vascularisation de l’ovaire

Pavillon tubaire = infundibulum. La trompe contourne l’ovaire mais une ou deux franges de la trompe s’attache au pôle supérieur de l’ovaire

En chirurgie, si on veut n’enlever que l’ovaire : il faut le détacher du mésovarium, couper les franges qui le relie à la trompe (généralement on enlève la trompe qui va avec) et couper les deux ligaments. Il faut penser aux quatre éléments.

VASCULARISATION DE L’OVAIREL’artère et la veine ovarienne passe dans ces ligamentsL’ovaire a une vascularisation double.La première passe dans le ligament suspenseur, la première passe par l’artère et la veine ovarique. L’artère ovarique à droite provient de l’aorte et à gauche aussi. Ces deux artères

passent dans le ligament suspenseur de l’ovaire revient au milieu en haut, suspend l’ovaire. Ces vaisseaux prennent origine sur l’aorte.

Le drainage veineux des ovaires est différent à droite et à gauche comme chez l’homme pour les testicules.A droite : il s’abouche dans la veine cave caudale, en haut, veine ovarique passe dans le ligament suspenseur et remonte dans la veine caveA gauche : la veine ovarique suit l’artère, passe dans ligament suspenseur mais se draine pas dans la veine cave mais dans la veine rénale gauche.Une compression des veines ovariennes a des retentissements différents : sur la veine cave ou sur la veine rénale gauche. Cette distinction est très importante aussi chez l’homme.

La deuxième vascularisation est véhiculée par le ligament propre de l’ovaire. Elle vient de plus bas, de l’artère utérine (vascularise l’utérus majoritairement) qui vient de l’artère iliaque interne.

L’artère utérine arrive au niveau de l’isthme, passe dans le muscle et donne une branche qui remonte le long de la paroi dans le muscle utérin (myomètre) et passe dans le ligament propre de l’ovaire. Anastomose des deux vascularisations au niveau de l’ovaire, elles se rejoignent.

La veine fait pareil, elle draine l’ovaire, suit l’artère utérine, redescend dans le muscle utérin et se draine dans la veine iliaque interne.

STRUCTURE INTERNE DE L’OVAIREDe l’extérieur vers l’intérieur de l’ovaire : cortex et médullaire. Le cortex contient les follicules (variations morphologiques en fonction du cycle et de l’âge) et la médullaire contient un TC et les vaisseaux.

Coupe de l'ovaire :

Bord latéral: zone d'insertion du péritoine Une partie périphérique : corticale/cortex (contient les ovocytes/follicules émis

chaque mois) Une partie médiane : médullaire (elle voit arriver les vaisseaux dans un tissu

conjonctif lâche)

LES TROMPES (SALPINX)

Paires Conduits musculo-membraneux creux (membrane +

muscle), ils vont du péritoine (infundibulum) vers la partie basse (utérus). Communication cavité péritonéale/utérine. Trompe = environ 10 à 12 cm de longueur

Trompe est en plusieurs parties/segments (en partant de l’utérus) :

- Segment interstitiel (ostium communique avec la cavité utérine) (un peu plus de 1 cm), non visible

- Isthme tubaire : court et fin- Ampoule: long et diamètre croissant vers l'extrémité

péritonéaleC’est à ce niveau que se produit la majorité des grossesses extra-utérines

- Infundibulum (pavillon tubaire)- Le canal interne de la trompe s'ouvre dans la cavité péritonéale: Ostium péritonéal

à la fin du pavillon avec des franges tubaires (20aines)

DOUBLE FONCTION : captation ovocyte et transit des gamètes/zygote jusqu’à la cavité utérine Double circulation: Quand le pavillon attrape un ovocyte émis par l'ovaire dans la grande cavité péritonéale (20aines de franges du pavillon (= festonné) récupère l'ovocyte par chimiotactisme). Les spermatozoïdes remontent la trompe pour trouver l'ovocyte (fécondation dans l'ampoule, le 1/3 distal). Voyage de l’œuf fécondé dans la trompe (72h) par motilité tubaire, parfois rétrécie due à des pathologies (risque de grossesse extra-utérine).Lors de pathologies ovarienne, généralement on retire aussi la trompe mais il arrive qu’on la laisse car la trompe permet également d’aller capter l’ovocyte de l’autre côté, donc on la laisse chez les jeunes femmes qui par exemple n’ont pas eu d’enfant (c’est difficile à croire mais c’est vrai).

Chez la petite fille, la trompe est de petite taille et chez les femmes ménopausées, elles sont atrophiques. Elles suivent les variations de l’ovaire.

L’UTERUS

Muscle lisse creux, situé au centre de la cavité pelvienne (pelvis = PB) avec en AV la vessie et AR le rectum.

Cavité en continuité avec le conduit de la trompeOrgane sous-péritonéal (intra-péritonéal, ce n’est pas faux) mais le péritoine recouvre les enveloppes et se moule de chaque côté.Le péritoine recouvre la vessie, pli vésico-utérin, utérus, cul de sac de Douglas (cul-de-sac recto-vaginal), rectum.

FONCTION DOUBLE : - Nidation de l’œuf fécondé et grossesse- Menstruations : En dehors de la grossesse, élimination du sang menstruel:

régénération de la muqueuse

La cavité utérine est bordée par un endomètre qui permet la nidation et est responsable des menstruations puis du myomètre qui est un muscle lisse.Il subit également des variations de taille et de morphologie externe mais aussi interne (endomètre plus ou moins épais en fonction du cycle génital et favorisant ou non l’implantation du zygote)

MORPHOLOGIE EXTERNE :A la forme d’une poire à sommet inférieur, aplatie d’avant en arrière. 2 parties principales : reliées par l'isthme utérin qui est la zone d’entrée de l’artère utérine

- Une inférieure qui fait saillit dans le vagin = col : ouvert dans le vagin. Il présente deux orifices : orifice externe qui s’ouvre dans le vagin et orifice interne qui s’ouvre dans la cavité utérine.

- Une supérieure qui est située au-dessus du vagin = corps- Des coins = cornes utérines : au niveau de

l’émergence des trompes, angles du corps utérin : en arrière le ligament propre de l’ovaire, en avant le ligament rond et entre les deux, la trompe

DIMENSION : 7 à 8 cm chez une femme en période d'activité génitale sans enfants

- col : 3 cm- corps : 4 à 5 cm

Poids : environ 70 grammes

MORPHOLOGIE INTERNE DE L’UTERUS : myomètre, endomètre (permet la nidation de l’œuf fécondé pendant la grossesse et subit les conséquences des variations hormonales lors d’un cycle normal) et endocol

MYOMETRE : muscle lisse. Il protège la cavité et plus particulièrement le fœtus lors de la grossesse. Il possède un rôle nourricier car l’artère utérine arrive dans ce muscle, il transmet la vascularisation à l’endomètre.

ENDOMETRE : tapisse la cavité utérine, rôle important dans les menstruations et dans la nidation.

ENDOCOL : voie de passage, ferme la cavité utérine avec un orifice externe et un interne

ORIENTATIONL’utérus est couché sur la vessie = orientation principale, situation anatomique de préférence chez la femme qui n’a pas eu d’enfant.

L'axe du vagin est en haut et en arrière. L'axe du col est orienté en avant. Entre ces deux axes, il y a un angle: angle d'antéversion (utérus couché sur la vessie, angle entre l’utérus et le vagin, col par rapport au vagin).

Et l'axe du col n'est pas véritablement dans l'axe du corps → un autre angle est formé ouvert en bas et en avant: angle d'antéflexion (corps couché par rapport au col)

Il existe d’autres positions intermédiaires physiologiques qui représentent un % non négligeable de femmes.

Rétroversion (col/vagin) Rétroflexion (corps/col)

Parfois au milieu. Par exemple, pendant la grossesse l’utérus se redresse vers le milieu.

Les tumeurs vont avoir différents évolutions : Antéversé/antéfléchi : compression de la vessie, si tumeur

présente sur la paroi antérieure Rétroversé/rétrofléchi : compression du sacrum si tumeur

sur la paroi postérieure

VARIATION DE VOLUME UTERIN :Avant la puberté et après la ménopause, l'utérus est plus petit (hauteur du col = hauteur du corps)Les proportions entre le col et le corps changent pendant la période d'activité génitale (le corps est beaucoup plus long que le col, inversion de proportions)

UTERUS GRAVIDEFœtus dans la cavité utérine. Phase de transition, apparition d'un autre segment au niveau du col de l'utérus: distension de l'isthme utérin → il donne le segment inférieur (se développe uniquement pendant la grossesse) (en avant on peut faire une césarienne).

Augmentation très importante du volume utérin en fonction de l'évolution de la grossesse. Jusqu'à deux mois: l'utérus ne dépasse jamais le pubis (il l'atteint entre la 8eme et la 12eme semaine)Il est aux débords du pubis à 2 mois.A mi-grossesse (4,5 mois), il atteint l’ombilic.A terme, il est à 32 cm (30-35 cm) du pubis.Permet de détecter des trop gros ou trop petits bébés.

EXPLORATION CLINIQUE : - Palpation par toucher vaginal : évaluer la taille de l’utérus, sa mobilité et vérifier

si douleurs dues à une infection ou à une tumeur, toucher par une main et palpation par l’autre (on peut mobiliser l’utérus, masse palpable ou douleur dans les touchers vaginaux, l’envahissement tumoral fixe l’utérus) (essentiel dans l’examen vaginal et par palpation par toucher abdominal

- Examen au speculum : inspection du vagin et du col utérin (orifice externe), pour détecter les métrorrhagies (saignements) et leucorrhées (perte rouge).

RAPPORTS DE L’UTERUSSitué en AR de la vessie, et en AV du rectum.

Péritoine (dernier feuillet) va se poser sur la vessie, il fait un repli = pli vésico-utérin, remonte sur l’utérus et refait un repli = pli recto-utérin ou cul de sac de Douglas, enfin il remonte le long de la face antérieure du rectum.C’est un moyen de fixation de l’utérus.Il tome de chaque côté des trompes et le du ligament rond comme un drap.

Rapports latéraux de l’utérus : ligament large en haut et en bas : paramètre (= ligament large).Le péritoine recouvre l’utérus, le ligament rond en AV, la trompe mais pas l’ovaire (il se fixe uniquement sur sa face antérieure. Il descende de chaque côté et glisse le long des éléments : trompes, en AV et plus bas, ligament rond, ovaire attaché par la face antérieure = mésovarium.On descend le long du ligament large paramètre et en pas uretère passe dans de paramètre du ligament large + vaisseaux utérins qui arrivent sur les côtés, en bas, au niveau de l’isthme. Ils sont dans ce ligament large arrivée au niveau du paramètre = au niveau de sa face inférieure

Moyens de fixité Péritoine Repli vésico-utérin et recto-utérin Ligament utéro-sacré Ligament rond en AV, il passe dans le canal inguinal et se termine dans la grande

lèvre.

LE VAGIN

Conduit musculo-membraneux qui est ouvert en bas sur la vulve par l'ostium vestibulaire (ouverture distale) et en haut vers le col, il va jusqu’au fornix (cul-de-sac, le vagin se moule se le col utérin)

Direction globale oblique en haut et en arrière mais pas rectiligne (2 angulations), il traverse les muscles du diaphragme pelvien (= diaphragme pelvien), exactement à l’endroit où les muscles élévateurs de l'anus croisent le vagin.

Cavité avec lumière aplatie (parois antérieure et postérieure), les parois accolées

Absence de glandes, abouchement de glandes mais pas directes = glandes annexes, abouchement de canaux glandulaires (différent de s’il y avait des glandes directement dans vagin)

Innervation sensitive Traverse le plancher pelvien Muqueuse malpighienne non kératinisé, humidité vaginale produite par un

transsudat favorisé par grande vascularisation du vagin (veine)

VULVE

Organe génital externe. En haut : pubis, en AR : anus.

D’antérieur à postérieur : Capuchon ou prépuce du clitoris Gland du clitoris Frein du clitoris et départ de la petite lèvre

Entre : formation d’un pli latéral et d’un pli médial.

En externe : grandes lèvres. La grande lèvre droite fusionne avec la gauche pour donner la fourchette vulvaire en AR.Au centre : ouverture du vagin avec hymen ou reliquat hyménal (présent ou non en fonction de la virginité)Entre les deux petites lèvres, on retrouve le vestibule.En haut : orifice urétral. De part et d’autre de l’urètre, on retrouve les conduits des glandes para-urétrales et en bas au niveau du vagin, on retrouve l’orifice de la glande vestibulaire majeure. La paroi du vagin de contient pas de glandes, seulement les conduits menant aux glandes.

Pathologies vulvaires : schéma des lésions pour savoir quel traitement appliqué.