〇 　 常 総 運 動 公 園 ・ 常 総 広 域 地 域 交 流 セ ンタ ー 管 理 運 営 事 業 者 募 集 に 関 す る 応 募 書 類

様 式 集

様 式 Ⅰ -① 　 　 　 現 地 説 明 会 参 加 申 込 書

様 式 Ⅰ -② 　 　 　 質 問 票

様 式 Ⅰ -③ 　 　 　 応 募 登 録 申 込 書

様 式 Ⅰ -④ 　 　 　 団 体 概 要 調 書

様 式 Ⅰ -⑤ 　 　 　 共 同 事 業 体 構 成 書

様 式 Ⅰ -⑥ 　 　 　 誓 約 書

様 式 Ⅰ -⑦ 　 　 　 共 同 事 業 体 協 定 書 兼 委 任

状

様 式 Ⅰ -⑧ 　 　 　 役 員 名 簿

様 式 Ⅰ -⑨ 　 　 　 財 務 状 況 表

様 式 Ⅱ -① 　 　 　 公 募 設 置 等 計 画 　 表 紙

様 式 Ⅱ -② 　 　 　 公 募 設 置 等 計 画 提 案 書

様 式 Ⅱ - -③ １ 　 資 金 調 達 計 画

様 式 Ⅱ - -③ ２ 　 事 業 収 支 計 画 （ Excel フ ァ

イ ル ）

様 式 Ⅱ -④ 　 　 　 価 額 提 案 書

様 式 Ⅲ -① 　 　 　 指 定 管 理 者 指 定 申 請 書

様 式 Ⅲ -② 　 　 指 定 管 理 者 事 業 計 画 書

（ 企 画 提 案 書 ）

　 　 　 　 　 　 　 １ ～ ７ 　 常 総 運 動 公 園

　 　 　 　 　 　 　 　 １ ～ ７ 　 常 総 広 域 地 域

交 流 セ ン タ ー

様 式 Ⅲ - ③ 　 収 支 計 画 書 （ Excel フ ァ イ

ル ）

様 式 Ⅲ - ④ 　 自 主 事 業 計 画 書

様 式 Ⅲ - ⑤ 　 自 主 事 業 収 支 計 画 書

様 式 Ⅰ -①

現 地 説 明 会 参 加 申 込 書

令 和 　 　 年 　 　 月 　 　 日

令 和 ３ 年 ６ 月 17 日 ( 木 ) に 開 催 さ れ る 常 総運 動 公 園 ・ 常 総 広 域 地 域 交 流 セ ン タ ー 管 理運 営 事 業 者 募 集 の 現 地 説 明 会 へ の 参 加 を 下記 の と お り 申 し 込 み ま す 。

団 　 　 　 　 体 名

所 　 　 　 　 在 地

　 　 フ 　 　 リ ガ 　 　 ナ

代 　 表 　 者 氏 　 名

担当者

氏 名

所 属 ・役 職 名電 　 話 番 　 号F A X 番

号E メ ―

ル

参加者

氏 名

所 属 ・役 職 名

氏 名

所 属 ・役 職 名

※ 申 込 み は 、 電 子 メ ー ル 又 は フ ァ ク シ ミ リで お 願 い し ま す 。 （ 郵 送 は 不 可 ）　 　

〇 送 付 先 常 総 地 方 広 域 市 町 村 圏 事 務 組 合 　 施 設課 （ 常 総 運 動 公 園 体 育 館 内 ）

　 　 　 　 　 TEL 　 0297-48-5688 　 　 FAX 　 0297-45-7365

Ｅ ‐ mail ： joso-sport-park@cello.ocn.ne.jp

様 式 Ⅰ -②

質 　 　 　 問 　 　 　 票

　 令 和 　 　 年 　 　 月 　 　 日

常 総 運 動 公 園 ・ 常 総 広 域 地 域 交 流 セ ンタ ー 管 理 運 営 事 業 者 募 集 に 関 す る 資 料 に つい て 、 質 問 が あ る の で 質 問 票 を 提 出 し ま す 。

質 問票 枚数

枚 目 中 枚 目

資料名

ペー ジ

項目名質 問 内 容

質

団 体 名

所 在 地

問　者

所 属 ・役 職 名

担当者名

電 話 番号

FAX番号

E メ ール

※ １ ． 質 問 は 、 本 様 式 １ 枚 に つ き １ 問 と し 、簡 潔 に ま と め て 記 載 し て く だ さ い 。※ ２ ． 提 出 は 電 子 メ ー ル 又 は フ ァ ク シ ミ リで お 願 い し ま す 。 （ 郵 送 は 不 可 ）

〇 送 付 先 常 総 地 方 広 域 市 町 村 圏 事 務 組 合 　 施 設課 （ 常 総 運 動 公 園 体 育 館 内 ）

　 　 　 TEL 　 0297-48-5688 　 　 FAX 　 0297-45-7365 Ｅ ‐ mail ： joso-sport-park@cello.ocn.ne.jp

様 式 Ⅰ -③

応 募 登 録 申 込 書

令 和 　 　 年 　 　 月 　 　 日

常 総 運 動 公 園 ・ 常 総 広 域 地 域 交 流 セ ン

タ ー 管 理 運 営 事 業 者 募 集 へ の 参 加 登 録 を 申

し 込 み ま す 。

【 基 本 情 報 】

応 募 法人 名 又

法 　 人 名

は 応 募共 同 事業 体 の代 表 法人 名

所 　 在 地

〒 　 　 -

代 表 者 名

構 成 法 人 名※ 共 同 事 業 体 での 応 募 の 場 合

の み 記 入

連 絡 先

氏 名

電 子メ ー ル

ア ドレ ス

電 話 番 号

フ ァ ック ス 番

号

〇 送 付 先 常 総 地 方 広 域 市 町 村 圏 事 務 組 合 　 施 設課 （ 常 総 運 動 公 園 体 育 館 内 ）

　 　 　 TEL 　 0297-48-5688 　 　 FAX 　 0297-45-7365 Ｅ ‐ mail ： joso-sport-park@cello.ocn.ne.jp

様 式 Ⅰ -④

団 体 概 要 調 書

団 体 の名 称

団 体 の所 在 地

〒 　 　 -

連 　 絡 先

電 話 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 FAXE-mail

設 立 年月 日

　 　 　 　 　 年 　 　 　 　 月 日

担 当 責任 者

部 署 　 　 　 　 　 　 職 名 氏 名

資 　 本 金

従　

業

　

員　

数

従 業員 総数

　 人

有 資格 者数

資 　 格 　 の 　 種 類

人 数

人人人人人

類 似 施設 の 管理 運 営に 関 する 実 績（ 民 間の 類 似施 設 の管 理 も含む 。 ）

施 設の 名称

所 在 　 地

業 務 の内 容

期 間

自 年 月至 年 月自 年 月至 年 月自 年 月至 年 月自 年 月至 年 月

団 体 概

要 特 記（ ISO取得 等 ）

※ 　 共 同 事 業 体 に あ っ て は 、 代 表 団 体 及 び構 成 団 体 の す べ て に つ い て 提 出 し て く だ さい 。様 式 Ⅰ -⑤

共 同 事 業 体 構 成 書

代　

表

　

団　

体

フ リ ガ ナ

団 体 名

代 表 者 役

職 ・フ リ ガ ナ

氏 名

（ 生 年 月日 ）

　 ( 年 　 　 　 　 月 　 　 　 　 日 生 )

団 体 所 在地 　常 総 運 動公 園 ・ 常総 広 域 地域 交 流 セン タ ー 管理 運 営 業務 の うち 、 主 に担 当 す る業 務

構　

成

　

団　

体

フ リ ガ ナ

団 体 名

代 表 者 役

職 ・フ リ ガ ナ

氏 名

（ 生 年 月日 ）

　 ( 年 　 　 　 　 月 　 　 　 　 日 生 )

団 体 所 在

地常 総 運 動公 園 ・ 常総 広 域 地域 交 流 セン タ ー 管理 運 営 業務 の うち 、 主 に担 当 す る業 務

構　

成

　

団　

体

フ リ ガ ナ

団 体 名

代 表 者 役

職 ・フ リ ガ ナ

氏 名

（ 生 年 月日 ）

　 ( 年 　 　 　 　 月 　 　 　 　 日 生 )

団 体 所 在地常 総 運 動公 園 ・ 常総 広 域 地域 交 流 セン タ ー 管理 運 営 業務 の うち 、 主 に担 当 す る業 務

構　

成

　

団　

体

フ リ ガ ナ

団 体 名

代 表 者 役

職 ・フ リ ガ ナ

氏 名

（ 生 年 月日 ）

　 ( 年 　 　 　 　 月 　 　 　 　 日 生 )

団 体 所 在地常 総 運 動公 園 ・ 常総 広 域 地

域 交 流 セン タ ー 管理 運 営 業務 の うち 、 主 に担 当 す る業 務

構　

成

　

団　

体

フ リ ガ ナ

団 体 名

代 表 者 役

職 ・フ リ ガ ナ

氏 名

（ 生 年 月日 ）

　 ( 年 　 　 　 　 月 　 　 　 　 日 生 )

団 体 所 在地常 総 運 動公 園 ・ 常総 広 域 地域 交 流 セン タ ー 管理 運 営 業務 の うち 、 主 に担 当 す る業 務

構　

成

　

団　

体

フ リ ガ ナ

団 体 名

代 表 者 役

職 ・フ リ ガ ナ

氏 名

（ 生 年 月日 ）

　 ( 年 　 　 　 　 月 　 　 　 　 日 生 )

団 体 所 在地常 総 運 動公 園 ・ 常総 広 域 地域 交 流 セン タ ー 管理 運 営 業務 の う

ち 、 主 に担 当 す る業 務

様 式 Ⅰ -⑥

誓 　 約 　 書

令 和 　 　 　 年 　 　 　 月 　 　 　 日

常 総 地 方 広 域 市 町 村 圏 事 務 組 合管 理 者 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 あ て

申 請 者 住 所 （ 所 在 地 ）氏 名 （ 名 称 ）（ フ リ ガ ナ ）（ 代 表 者 氏 名 ） 　 　 　

㊞

　 常 総 運 動 公 園 ・ 常 総 広 域 地 域 交 流 セ ンタ ー 管 理 運 営 事 業 の 申 請 に あ た っ て 、 事 業者 募 集 に 関 す る 資 料 に 規 定 す る 応 募 資 格 を満 た し 、 下 記 の 欠 格 条 項 に 該 当 し な い こ とを 誓 約 し ま す 。

記

　 ① 　 常 総 地 方 広 域 市 町 村 圏 事 務 組 合 及 び構 成 市 （ 常 総 市 、 取 手 市 、 守 谷 市 、 つ くば み ら い 市 ) か ら 指 名 停 止 処 分 を 受 け てい る こ と 。

　 ② 　 地 方 自 治 法 施 行 令 （ 昭 和 22 年 政 令 第 16

号 ） 第 167条 の ４ の 規 定 に 該 当 し な い 者 。　 ③ 　 直 近 １ 年 間 、 法 人 税 、 消 費 税 及 び 地方 消 費 税 を 滞 納 し て い る 者 。　 ④ 　 会 社 更 生 法 ( 平 成 14 年 法 律 第 154号 ) に

基 づ く 更 生 手 続 き 開 始 の 申 し 立 て を し てい る 者 。 ま た は 、 民 事 再 生 法 （ 平 成 11 年法 律 第 225号 ） に 基 づ く 再 生 手 続 き の 開 始の 申 し 立 て を し て い る 者 。

　 ⑤ 　 暴 力 団 員 に よ る 不 当 な 行 為 の 防 止 等に 関 す る 法 律 （ 平 成 ３ 年 法 律 第 77 号 ） 第２ 条 第 ２ 号 に 規 定 す る 暴 力 団 に 該 当 し てい る 者 。

　 ⑥ 　 暴 力 団 ま た は そ の 構 成 員 （ 暴 力 団 の構 成 団 体 の 構 成 員 を 含 む 。 ） 若 し く は 、暴 力 団 の 構 成 員 で な く な っ た 日 か ら ５ 年を 経 過 し な い 者 の 統 制 下 に あ る 法 人 等 に該 当 し て い る 者 。

　 ⑦ 　 常 総 地 方 広 域 市 町 村 圏 事 務 組 合 公 の施 設 に 係 る 指 定 管 理 者 の 指 定 手 続 等 に 関す る 条 例 （ 平 成 18 年 条 例 第 ７ 号 ） 第 14 条に 基 づ く 常 総 地 方 広 域 市 町 村 圏 事 務 組 合公 の 施 設 指 定 管 理 者 選 定 委 員 会 に お け る選 定 委 員 が 経 営 ま た は 運 営 に 直 接 関 与 して い る 者 。

様 式 Ⅰ -⑦

共 同 事 業 体 協 定 書 兼 委 任 状

令 和 　 　 年 　 　 月 　 　 日常 総 地 方 広 域 市 町 村 圏 事 務 組 合管 理 者 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 あ て

共 同 事 業 体 名 　 　代 表 団 体 所 在 地　 　 　 　 団 体 名　 　 　 　 　 代 表 者 名

件 名

常 総 運 動 公 園 ・ 常 総 広 域 地 域 交 流セ ン タ ー 管 理 運 営 事 業

上 記 件 名 の 公 募 に 参 加 す る た め 、 事 業 者

募 集 に 関 す る 資 料 に 基 づ き 、 共 同 事 業 体 を結 成 し 、 常 総 地 方 広 域 市 町 村 圏 事 務 組 合 との 間 に お け る 下 記 事 項 に 関 す る 権 限 を 代 表団 体 に 委 任 し て 申 請 し ま す 。 な お 、 当 該 件名 の 事 業 者 に 指 定 さ れ た 場 合 は 、 代 表 団 体及 び 各 構 成 団 体 は 、 指 定 管 理 者 と し て 業 務の 遂 行 及 び 業 務 の 遂 行 に 伴 い 当 共 同 事 業 体が 負 担 す る 債 務 の 履 行 に 関 し 、 連 帯 し て 責任 を 負 い ま す 。

共 同 事業 体 の

名 称共 同 事業 体 の代 表 団体 （ 受任 者 ）

所 在 地団 体 名代 表 者 　 　 　 　 　 　 　 ㊞

共 同 事業 体 の事 務 所所 在 地

共 同 事業 体 の構 成 団体 （ 委任 者 ）

所 在 地団 体 名代 表 者 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ㊞所 在 地団 体 名代 表 者 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ㊞

共 同 事業 体 の成 立 、解 散 の時 期 及び 委 任期 間

年 　 月 　 　 日 か ら 当 該 指 定管 理 者 の 指 定 期 間 終 了 後 、 ３ 箇月 を 経 過 す る 日 ま で 、 当 共 同 事業 体 及 び 構 成 団 体 の 変 更 に つ いて は 、 事 前 に 常 総 地 方 広 域 市 町村 圏 事 務 組 合 の 承 認 が な け れ ばこ れ を 行 う こ と が で き な い も のと す る 。

委 　 任 事 　 項

１ 指 定 管 理 者 の 指 定 の 申 請 に関 す る こ と２ 協 定 書 締 結 に 関 す る 件３ 経 費 の 請 求 受 領 に 関 す る 件４ 契 約 に 関 す る 件

そ 　 の 他

１ 本 協 定 書 に 基 づ く 権 利 義 務 は他 人 に 譲 渡 す る こ と は で き ない 。

２ こ の 協 定 書 に 定 め の な い 事項 に つ い て は 、 代 表 団 体 及 び構 成 団 体 全 員 に よ り 協 議 す るこ と と す る 。 　

( 備 考 ) 　 共 同 事 業 体 を 結 成 し て 応 募 す る 場合 は 、 こ の 様 式 を 提 出 し て く だ さ い 。ま た 、

共 同 事 業 体 構 成 員 の 数 が ３ 者 を 上 回 る 場合 は 、 こ の 様 式 に 準 じ て 作 成 す る こ と 。 　様 式 Ⅰ -⑧

役 　 員 　 名 　 簿

申 請 団体 名

団 　 体 名

住 所（ 所 在地 ）

役 職名

ﾌ ﾘ ｶ ﾞﾅ 生 年月 日

住 　 　 　 　 所氏 名

・ 　 こ の 名 簿 に つ い て は 、 法 人 登 記 を し てい る 団 体 に つ い て は 、 登 記 簿 上 の 役 員 及

び 施 設 の 管 理 責 任 者 を 、 そ の 他 の 団 体 にあ た っ て は 、 代 表 者 及 び 施 設 の 管 理 責 任者 （ 法 人 の 役 員 等 と 同 様 の 責 任 を 有 す る代 表 者 及 び 理 事 等 ） に つ い て 記 入 し て くだ さ い 。

・ 　 施 設 の 管 理 責 任 者 が 定 ま っ て い な い 場合 は 、 管 理 責 任 者 の 予 定 者 を 記 入 し て くだ さ い 。

・ 　 施 設 の 管 理 責 任 者 が 定 ま っ た の ち 、 予定 者 と 異 な る 者 が 施 設 の 管 理 責 任 者 と なる 場 合 は 、 再 度 、 提 出 し て く だ さ い 。

・ 　 本 名 簿 は 、 事 業 者 募 集 に 関 す る 資 料 第Ⅰ 章 ２ ( ３ ) に 規 定 す る 欠 格 事 項 の 該 当 の有 無 を 確 認 す る た め 、 使 用 す る 場 合 が あり ま す 。

様 式 Ⅰ -⑨

財 　 務 　 状 　 況 　 表

法 人 名 （ 構 成 法 人 名 ） 【 】

項 目

単位

年 度 年 度 年 度

売 上高 ①

千円

営 業利 益②

千円

経 常利 益

千円

当 期利 益（ 税

千円

引後 ）売 上高営 業利 益率

/ ×100② ①

％

　 　 　 ×100＝

　 　 　 ×100＝

　 　 　 ×100＝

流 動比 率流 動資 産 ÷流 動負 債×100

　％

　 　 　 ×100＝

　 　 　 ×100＝

　 　 　 ×100＝

総 資産 ③（ 総資本 ）

千円

総 資産 ④（ 自己 資本 ）

千円

自 己資 本比 率

/ ×100④ ③

　％

　 ×100＝

　 　 ×100＝

　 　 ×100＝

※ １ 　 直 近 ３ 箇 年 に つ い て 記 入 し て く だ さい 。

２ 　 売 上 高 等 の 金 額 に つ い て は 、 千 円 未満 を 四 捨 五 入 し た 数 値 と し て く だ さ い 。　 ３ 　 売 上 高 営 業 利 益 率 等 の 割 合 に つ い

て は 、 小 数 第 一 位 未 満 を 四 捨 五 入 し て記 入 し て く だ さ い 。

様 式 Ⅱ -①

常 総 運 動 公 園 公 募 設 置 等 計 画

提 案 書

　【 記 載 に お け る 注 意 事 項 】　 ・ 　 用 紙 の 向 き は 、 Ａ ４ 判 は 縦 置 き 、 Ａ３ 判 は 横 置 き と し て く だ さ い 。　 ・ 　 図 面 及 び 図 表 を 除 き 、 書 体 サ イ ズ は 、

10.5 ポ イ ン ト 以 上 、 横 書 き を 基 本 と し てく だ さ い 。

　 ・ 　 様 式 Ⅱ -② に つ い て は 、 Ａ ３ の 場 合 は８ 枚 、 Ａ ４ の 場 合 は 16 枚 を 上 限 と し ま す 。　 ・ 「 副 本 」 に つ い て は 、 応 募 法 人 等 の

名 称 、 構 成 員 の 企 業 名 等 が 類 推 で き る 記載

の ほ か 、 応 募 者 を 特 定 で き る 表 現 は し ない で く だ さ い 。

　 ・ 　 デ ザ イ ン は 自 由 と し ま す 。

以 上 は 、 全 て 公 募 設 置 等 計 画 に お け る共 通 の 注 意 事 項

応 　 募 者

（ 代 表構 成 法

人 ）

所 在 地法 人 名

代 表者 名

　 ※ １ . 　 共 同 事 業 体 応 募 の 場 合 は 、 代 表構 成 法 人 が 記 入 し て く だ さ い 。

　 ２ . 「 副 本 」 に つ い て は 、 応 募 法 人 等の 名 称 等 は 不 要 で す 。

様 式 Ⅱ -②

公 募 設 置 等 計 画 提 案 書

（ Ａ ３ 判 の 場 合 は ８ 枚 、 Ａ ４ 判 の 場 合 は 16枚 を 上 限 と す る 。 ）(1) 全 体 計 画【 記 載 事 項 】

① 事 業 の 実 施 方 針　 ・ 事 業 コ ン セ プ ト　 ・ 公 園 の 魅 力 向 上 や エ リ ア の 価 値 向上 、 地 域 の 活 性 化 等 の 考 え 方　 ・ 地 域 と の 連 携 の 考 え 方

② 施 設 の 配 置 計 画　 ・ 公 募 対 象 公 園 施 設 、 特 定 公 園 施

設 、 利 便 増 進 施 設 等 の 配 置 計 画 の 考 え方 及 び 施 設 面 積 総 括 表 ※ 1

　 ・ 完 成 予 想 図 （ イ メ ー ジ パ ー ス ） ③ 地 元 へ の 配 慮

　 　 ・ 本 事 業 に 参 画 す る 地 元 企 業 の 有無 に つ い て ※ ２

　 　 ・ そ の 他 、 地 域 経 済 の 活 性 化 に 寄

与 す る 方 策 や 資 材 調 達 へ の 配 慮 な ど ④ 事 業 の 実 施 体 制

　 　 ・ 応 募 法 人 等 の 構 成 団 体 の 役 割 分担 、 責 任 分 担 、 連 携 ・ 協 力 関 係 、 補 完 体

制 等　 　 ・ 業 務 の 実 施 体 制 、 緊 急 時 の 体制 、 人 員 の 配 置 ・ 確 保 の 方 法 ・ 育 成 の 考え

方 等　 　 ・ 組 合 と 事 業 者 間 の 連 絡 調 整 の 体制 ・ 方 法 　 等

⑤ 事 業 ス ケ ジ ュ ー ル　 　 ・ 事 業 ス ケ ジ ュ ー ル 及 び 進 め 方（ 基 本 協 定 締 結 か ら 事 業 終 了 ま で ）　 　 ・ 実 施 設 計 等 の 期 間 及 び 各 種 工 事期 間 （ 工 程 表 ）　 　 ・ 施 設 引 渡 し 期 限 や 開 業 準 備 期間 、 管 理 運 営 業 務 の 開 始 日 等

⑥ リ ス ク 管 理　 　 ・ リ ス ク 管 理 の 考 え 方　 　 ・ リ ス ク 管 理 手 法 、 体 制 等　 　 ・ 事 業 収 支 の 安 定 化 の た め の 方 策等　 　 ・ 事 業 の 特 性 を 踏 ま え た リ ス ク の

管 理 の 方 針 、 対 応 策 や 収 益 が 予 定 よ り下回 っ た 場 合 の 対 応 方 針 等

　 　 ・ 事 業 の 継 続 の た め の マ ネ ジ メ ント や セ ル フ モ ニ タ リ ン グ の 体 制 、 方 法 等

【 記 載 に お け る 注 意 事 項 】・ 上 記 の 各 事 項 に つ い て は 、 図 面 や 表 を用 い な が ら 、 分 か り や す く 記 載 し て く ださ い 。・ 事 業 実 施 体 制 の 役 割 分 担 に つ い て は 、設 計 監 理 、 建 設 工 事 、 管 理 運 営 を 担 当 する 法 人 若 し く は 構 成 団 体 を 必 ず 明 記 し てく だ さ い 。 た だ し 、 「 副 本 」 に つ い て は 、会 社 の 名 称 等 が 特 定 で き な い よ う に 「 Ａ社 （ 建 設 会 社 ） 」 や 「 Ｂ 社 （ 造 園 会社 ） 」 な ど で 記 載 し て く だ さ い 。・ 事 業 全 体 の ス ケ ジ ュ ー ル 及 び 進 め 方 につ い て は 、 公 募 対 象 公 園 施 設 等 の 供 用 開

始 時 期 、 リ ニ ュ ー ア ル 計 画 及 び 解 体 を 含み 事 業 完 了 時 期 な ど を 記 載 し て く だ さ い 。1※ 　 公 募 対 象 公 園 施 設

区 分

公 募 対 象 公園 施 設

特 定 公 園 施 設利 便 増進 施 設等

( 改修 )○○施 設

( 新設 )○○施 設

駐車場

○○施設

○○施設

〇〇

〇〇

施 設面 積

㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡

合 計

㎡ ㎡ ㎡㎡

※ ２ 　 地 元 企 業 の 参 画 状 況 の 記 載 例

担 当 業 務担 当 企 業

名区 分 ※ ３ 備 　 　 考

　 ※ ３ 　 関 わ る 分 野 、 施 工 等 を 記 入

様 式 Ⅱ -②(2) 公 募 対 象 公 園 施 設 に 関 す る 計 画【 記 載 事 項 】

① 公 募 対 象 公 園 施 設 の 設 置 目 的・ 事 業 コ ン セ プ ト と の 整 合 性・ 公 園 の 魅 力 や 集 客 性 の 向 上・ 周 辺 景 観 と の 調 和・ 長 期 的 な 視 点 で の 発 展 性 や 新 設 の

計 画 等 成 長 性・ 屋 内 、 屋 外 の 関 連 性 や 連 続 性 ② 公 募 対 象 公 園 施 設 の 建 築 概 要・ 敷 地 の 設 定 、 建 築 物 の 用 途 、 施 設

名 称 、 業 種 ・ 業 態 、 建 築 面 積 、 延 床 面積 、　 階 数 ・ 構 造 、

・ 場 所・ サ ー ビ ス 内 容 、 営 業 日 、 営 業 時 間

等 ③ 公 募 対 象 公 園 施 設 の 工 事 の 時 期 、 設

置 又 は 管 理 の 期 間・ 事 業 ス ケ ジ ュ ー ル・ 工 事 の 時 期・ 管 理 、 設 置 の 時 期 ④ 完 成 予 想 図 （ イ メ ー ジ パ ー ス ）・ 外 観 、 内 観 ⑤ 関 連 図 面・ 配 置 図 （ 公 募 対 象 公 園 施 設 、 特 定

公 園 施 設 の 取 り 合 い が わ か る よ う 明記 ）

・ 平 面 図 （ 施 設 内 の 配 置 、 構 造 を 明記 ）

・ 立 面 図 （ 外 壁 の 仕 上 げ 素 材 、 色 彩等 が わ か る よ う に 明 記 ）

・ 断 面 図 （ 主 要 部 分 の 寸 法 等 を 記

載 ）【 記 載 に お け る 注 意 事 項 】

・ 公 募 対 象 公 園 施 設 （ 必 須 提 案 Ａ - １ ）に つ い て は 必 ず 提 案 し て く だ さ い 。

・ 既 存 施 設 や 樹 木 を 撤 去 、 移 転 す る 場 合は 明 記 し て く だ さ い 。

様 式 Ⅱ -②(3) 特 定 公 園 施 設 に 関 す る 計 画【 記 載 事 項 】

① 特 定 公 園 施 設 の 設 置 目 的・ 事 業 コ ン セ プ ト と の 整 合 性 、 周 辺景 観 と の 調 和 等 の 考 え 方

・ ユ ニ バ ー サ ル デ ザ イ ン や バ リ ア フリ ー 等 安 全 面 へ の 配 慮

・ 公 園 利 用 者 が く つ ろ げ る 空 間 性・ 長 期 的 な 視 点 で の 発 展 性 や 新 設 の

計 画 等 成 長 性 ② 施 設 の 概 要・ 施 設 面 積 、 用 途 、 材 質 や 機 能 な ど ※ 1

・ 植 栽 に つ い て は 、 健 全 な 生 育 環 境の 考 え 方 な ど

・ 駐 車 場 に つ い て は 、 台 数 、 不 特 定多 数 の 利 用 者 に よ る 利 用 の し や す さ や安 全 性・ 工 事 実 施 の 方 法 ③ 特 定 公 園 施 設 の 建 設 工 事 の 時 期 、 設

置 又 は 管 理 の 期 間 、 建 設 に 要 す る 費 用

の 負 担 の 方 法・ 事 業 の ス ケ ジ ュ ー ル・ 工 事 の 時 期・ 管 理 、 設 置 の 期 間・ 組 合 の 費 用 負 担 部 分 ④ 関 連 図 面・ 平 面 図 （ 工 事 内 訳 書 に 記 載 の 項 目

及 び 数 量 が 分 か る よ う 記 載 ）・ 立 面 図 （ 舗 装 等 の 仕 上 げ 素 材 や 色彩 等 が 分 か る よ う 明 記 ）

・ 求 積 図 （ 管 理 許 可 に 基 づ く 使 用 予定 面 積 が 把 握 で き る よ う 作 成 ）

・ 完 成 予 想 図 （ イ メ ー ジ パ ー ス ）【 記 載 に お け る 注 意 事 項 】

・ 特 定 公 園 施 設 は 、 適 宜 ご 提 案 く だ さ い 。

1※ 　 特 定 公 園 施 設 面 積 総 括 表 の 記 載 例図 面 にお け る場 所

主 な用 途

種 別

仕 　 様 等

面 積

㎡

合 計

様 式 Ⅱ -②(4) 利 便 増 進 施 設 に 関 す る 計 画【 記 載 事 項 】

① 利 便 増 進 施 設 の 設 置 目 的・ 事 業 コ ン セ プ ト と の 整 合 性 、 周 辺景 観 と の 調 和 等 の 考 え 方

② 施 設 の 概 要 ・ 施 設 内 容 、 設 置 場 所 、面 積 、 材 質 （ 構 造 ） な ど

・ 工 事 実 施 の 方 法

③ 関 連 図 面・ 平 面 図・ 立 面 図 （ 素 材 や 色 彩 等 が わ か る よう に 明 記 ）

・ 求 積 図 （ 占 用 許 可 に 基 づ く 使 用 面積 が 把 握 で き る よ う 作 成 ）

・ 完 成 予 想 図 （ イ メ ー ジ パ ー ス ）

様 式 Ⅱ -②(5) 公 園 及 び 施 設 の 管 理 運 営 計 画【 記 載 事 項 】

① 施 設 の 管 理 運 営・ 公 園 全 体 の 賑 わ い の 創 出 や 魅 力 向上 の た め の 提 案

・ 植 栽 の 健 全 な 育 成 と 魅 力 を 高 め る管 理 方 法 、 計 画

・ 集 客 の た め の 周 知 、 広 報 PR 、 サ イン 計 画 な ど

② 公 園 の 魅 力 向 上・ 公 園 全 体 の 魅 力 向 上 が 見 込 ま れ る

イ ベ ン ト 開 催 や 広 場 の 有 効 活 用 等 の 提案

・ 公 園 管 理 の 質 の 向 上 や 公 園 利 用 者サ ー ビ ス の 向 上 に つ な が る 提 案

・ 公 園 の 利 便 性 向 上 に 向 け 、 ア ク セス 性 の 改 善 に 関 す る 提 案

様 式 Ⅱ - -1③

資 金 調 達 計 画

項 　 　 　 　 　 目 金 　 額（ 千 円 ）

備 考

(1) 資 金 需 要 合 計初 期 整 備 費

公 募 対 象 公 園 施設 の 整 備 費什 器 備 品 等 調 達費特 定 公 園 施 設 の整 備 費利 便 増 進 施 設 の整 備 費既 存 施 設 の 解 体撤 去 費事 業 者 の 開 業 に要 す る 諸 費 用そ の 他

合 計

(2) 資 金 調 達 合 計出 資 金借 入 金 　 小 計

借 入 金 １

組 合 か ら の 収 入特 定 公 園 施 設 に係 る 整 備 の 負 担金

そ の 他

合 計

備 考 　 １ 　 本 事 業 単 独 と し て の 事 業 性 が わか る よ う に 、 各 項 目 を 設 定 （ 追 加 ・ 削 除 ）し

て く だ さ い 。　 　 ２ 　 原 則 と し て Ａ ４ 判 １ 枚 に 記 入 し

て く だ さ い 。 （ 必 要 に 応 じ 行 項 目 の 追加 、 変更 は 可 と し ま す 。

　 　 ３ 　 借 入 金 、 支 払 利 息 、 借 入 金 残 高評 価 指 標 に 関 す る 項 目 に つ い て は 、 資金 調

達 別 に 記 入 し て く だ さ い 。 （ 必 要 に応 じ 行 項 目 の 追 加 、 又 は 変 更 す る こ とは 可

と し ま す 。 ）

様式Ⅱ- -2③事業収支計画　　　　

1 2 3 4 5 6 7 8年度 令和4年度 令和5年度 令和6年度 令和7年度 令和8年度 令和9年度 令和10年度 令和11年度売上 (1)営業収入合計(①＋②）

①収益事業による収入公募対象公園施設における収益事業の収入利便増進施設等における収益事業の収入

②その他

費用 (2)営業費用合計(③+④+⑤+⑥+⑦+⑧+⑨+⑩+ + )⑪ ⑫

③開業準備費売上原価人件費

④公募対象公園施設の 維持管理運営費　管理運営費 修繕費

広告宣伝費特定公園施設の管理運営費

⑤他の施設の管理運営費 利便増進施設の管理運営費上記以外の管理運営費公募対象公園施設部分

⑥光熱水費等 特定公園施設部分利便増進施設部分公募対象公園施設部分

⑦公園施設設置許可等 特定公園施設部分　使用料等 利便増進施設部分

⑧公募対象公園施設の売上に対する納付金

⑨公租公課

別の Excel ファイルを活用します

様 式 Ⅱ -④

価 　 　 額 　 　 提 　 　 案 　 　 書

常 総 運 動 公 園 公 募 設 置 等 指 針 に 基 づ き 、以 下 の 金 額 を 提 案 し ま す 。

１ . 公 募 対 象 公 園 施 設 （ 必 須 提 案 Ａ - １ ） の設 置 許 可 に 係 る 提 案 額 （ ㎡ 単 価 ）

\万 千 百 拾 円 /

㎡

　 【 最 低 額 】 ３ ０ 円 / ㎡ ・ 月

２ . 公 募 対 象 公 園 施 設 （ 任 意 提 案 Ａ - ２ ） の設 置 許 可 に 係 る 提 案 額 （ ㎡ 単 価 ）

\万 千 百 拾 円 /

㎡

【 最 低 額 】 ３ ０ 円 / ㎡ ・ 月

３ . 特 定 公 園 施 設 の 整 備 に 係 る 本 組 合 負 担の 提 案 額

\ 千 万 百 万 拾

万

万 千 百 拾 円

【 上 限 額 】 １ ０ ， ０ ０ ０ 千 円【 参 考 】 特 定 公 園 施 設 整 備 に 係 る 応 募 者負 担 額

応

募

者

負

担

額

\

千

万

百

万

拾

万

万 千 百 拾 円

４ . 公 募 対 象 公 園 施 設 の 売 上 に 対 す る 納 付

額 割 合 <価 格 評 価 対 象 >

％

　 　 < 【 参 考 】 公 募 対 象 公 園 施 設 の 納 付 見込 額 >

\ 千 万 百

万

拾 万 万 千 百 拾 円

　 　【根拠】総売上見込額 ×納付割合で示してください。　総売上見込額　円 （年額）　× 　％　　※数字は算用数字を用いてください。

様 式 Ⅲ -①

指 定 管 理 者 指 定 申 請 書

令 和 　 　 　 年 　 　 　 月 　 　 　 日

常 総 地 方 広 域 市 町 村 圏 事 務 組 合管 理 者 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 あ て

( 申 請 者 ） 所 　 在 　 地　 　 　 　 団 　 体 　 名

フ リ ガ

代 表 者ナ

氏 名

㊞ 連 絡 先 ( 電 話 ）　 　 　 　 E-mail:

　地 方 自 治 法 第 244条 第 ３ 項 に 規 定 す る 公 の

施 設 の 指 定 管 理 者 の 指 定 を 受 け た い の で 、関 係 書 類 を 添 え て 、 次 の と お り 申 請 し ま す 。

１ 　 指 定 管 理 者 の 選 定 を 受 け よ う と す る公 の 施 設 の 名 称 及 び 所 在 地

（ 1 ） 常 総 運 動 公 園

　 　 　 　 茨 城 県 守 谷 市 野 木 崎 4700 番 地（ 2 ） 常 総 広 域 地 域 交 流 セ ン タ ー

　 　 　 　 茨 城 県 守 谷 市 大 木 1468 番 地

２ 　 添 付 書 類(1) 　 指 定 管 理 者 事 業 計 画 書 （ 企 画 提 案

書 ） （ 様 式 Ⅲ -② ）(2) 管 理 業 務 に 関 す る 収 支 計 画 書 ( 様 式 Ⅲ

- )③(3) 　 自 主 事 業 実 施 計 画 書 （ 様 式 Ⅲ -④ ）(4) 　 自 主 事 業 収 支 計 画 書 （ 様 式 Ⅲ -⑤ ）

　※ 　 ２ 添 付 書 類 (1) ～ (4) は 、 常 総 運 動 公

園 と 常 総 広 域 地 域 交 流 セ ン タ ー と 、 そ れぞ れ 作 成 す る こ と 。

様 式 Ⅲ -②

指 定 管 理 者 事 業 計 画 書 （ 企 画 提 案 書 ）

団 体 名 ： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （ 常 総 運 動 公 園 ）

１ 　 申 請 団 体 の 理 念 等 に 関 す る 事 項

・ 団 体 の 経 営 方 針 等・ 指 定 管 理 者 の 指 定 を 申 請 し た 理 由

様 式 Ⅲ -②

指 定 管 理 者 事 業 計 画 書 （ 企 画 提 案 書 ）

団 体 名 ： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （ 常 総 広 域 地 域 交 流 セ ン タ ー ）

１ 　 申 請 団 体 の 理 念 等 に 関 す る 事 項・ 団 体 の 経 営 方 針 等・ 指 定 管 理 者 の 指 定 を 申 請 し た 理 由

様 式 Ⅲ -②

指 定 管 理 者 事 業 計 画 書 （ 企 画 提 案 書 ）

団 体 名 ： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

（ 常 総 運 動 公 園 ）２ 　 施 設 の 管 理 運 営 を 行 う に 当 た っ ての 経 営 方 針 等 に 関 す る 事 項・ 施 設 管 理 の 経 営 方 針 （ 施 設 の 現 状 に対 す る 考 え 方 及 び 将 来 展 望 ）

様 式 Ⅲ -②

指 定 管 理 者 事 業 計 画 書 （ 企 画 提 案 書 ）

団 体 名 ： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （ 常 総 広 域 地 域 交 流 セ ン タ ー ）

２ 　 施 設 の 管 理 運 営 を 行 う に 当 た っ ての 経 営 方 針 等 に 関 す る 事 項・ 施 設 管 理 の 経 営 方 針 （ 施 設 の 現 状 に対 す る 考 え 方 及 び 将 来 展 望 ）

様 式 Ⅲ -②

指 定 管 理 者 事 業 計 画 書 （ 企 画 提 案 書 ）

団 体 名 ： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （ 常 総 運 動 公 園 ）

３ 　 施 設 の 管 理 に 関 す る 事 項・ 職 員 の 配 置 及 び 業 務 分 担 に 関 す る 計画・ 職 員 の 勤 務 体 制 に 関 す る 計 画・ 管 理 経 費 に 関 す る こ と・ 樹 木 、 植 栽 等 維 持 管 理 計 画 及 び 方 針・ 管 理 施 設 、 設 備 、 器 具 、 備 品 等 維 持管 理 方 針 及 び 第 三 者 へ の 業 務 委 託 に 関す る 考 え 方

様 式 Ⅲ -②

指 定 管 理 者 事 業 計 画 書 （ 企 画 提 案 書 ）

団 体 名 ： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （ 常 総 広 域 地 域 交 流 セ ン タ ー ）

３ 　 施 設 の 管 理 に 関 す る 事 項・ 職 員 の 配 置 及 び 業 務 分 担 に 関 す る 計画・ 職 員 の 勤 務 体 制 に 関 す る 計 画・ 管 理 経 費 に 関 す る こ と・ 管 理 施 設 、 設 備 、 器 具 、 備 品 等 維 持管 理 方 針 及 び 第 三 者 へ の 業 務 委 託 に 関す る 考 え 方

様 式 Ⅲ -②

指 定 管 理 者 事 業 計 画 書 （ 企 画 提 案 書 ）

団 体 名 ： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （ 常 総 運 動 公 園 ）４ 　 施 設 の 運 営 に 関 す る 事 項・ 利 用 者 へ の 対 応 等 サ ー ビ ス 向 上 に 関す る 計 画 （ 平 等 利 用 、 安 全 の 確 保 、 要望の 把 握 及 び 実 現 策 、 障 害 者 等 へ の 考 え方 、 ト ラ ブ ル 防 止 策 、 苦 情 対 応 の 考 え方等 ）・ 施 設 利 用 の 向 上 に 関 す る 計 画・ 運 営 経 費 に 関 す る こ と・ 常 総 運 動 公 園 と 常 総 広 域 地 域 交 流 セン タ ー の 連 携 計 画 、 地 域 と の 連 携 計 画

様 式 Ⅲ -②

指 定 管 理 者 事 業 計 画 書 （ 企 画 提 案 書 ）

団 体 名 ： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （ 常 総 広 域 地 域 交 流 セ ン タ ー ）４ 　 施 設 の 運 営 に 関 す る 事 項

・ 利 用 者 へ の 対 応 等 サ ー ビ ス 向 上 に 関す る 計 画 （ 平 等 利 用 、 安 全 の 確 保 、 要望 の 把 握 及 び 実 現 策 、 障 害 者 等 へ の 考え 方 、 ト ラ ブ ル 防 止 策 、 苦 情 対 応 の 考え 方 等 ）・ 施 設 利 用 の 向 上 に 関 す る 計 画・ 運 営 経 費 に 関 す る こ と・ 常 総 運 動 公 園 と 常 総 広 域 地 域 交 流 セン タ ー の 連 携 計 画 、 地 域 と の 連 携 計 画

様 式 Ⅲ -②

指 定 管 理 者 事 業 計 画 書 （ 企 画 提 案 書 ）

団 体 名 ： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （ 常 総 運 動 公 園 ）

５ 　 情 報 公 開 及 び 個 人 情 報 保 護 の 措 置に 関 す る 事 項

様 式 Ⅲ -②

指 定 管 理 者 事 業 計 画 書 （ 企 画 提 案 書 ）

団 体 名 ： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （ 常 総 広 域 地 域 交 流 セ ン タ ー ）５ 　 情 報 公 開 及 び 個 人 情 報 保 護 の 措 置に 関 す る 事 項

様 式 Ⅲ -②

指 定 管 理 者 事 業 計 画 書 （ 企 画 提 案 書 ）

団 体 名 ： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （ 常 総 運 動 公 園 ）

６ 　 緊 急 時 に お け る 対 策 に 関 す る 事 項・ 防 犯 及 び 防 災 の 対 応・ そ の 他 緊 急 時 の 対 応

様 式 Ⅲ -②

指 定 管 理 者 事 業 計 画 書 （ 企 画 提 案 書 ）

団 体 名 ： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （ 常 総 広 域 地 域 交 流 セ ン タ ー ）

６ 　 緊 急 時 に お け る 対 策 に 関 す る 事 項・ 防 犯 及 び 防 災 の 対 応・ そ の 他 緊 急 時 の 対 応

様 式 Ⅲ -②

指 定 管 理 者 事 業 計 画 書 （ 企 画 提 案 書 ）

団 体 名 ： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （ 常 総 運 動 公 園 ）

７ 　 環 境 問 題 へ の 取 組

様 式 Ⅲ -②

指 定 管 理 者 事 業 計 画 書 （ 企 画 提 案 書 ）

団 体 名 ： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （ 常 総 広 域 地 域 交 流 セ ン タ ー ）

７ 　 環 境 問 題 へ の 取 組

様式Ⅲ-③管理業務に 関する 収支計画書

令和４年度 令和５年度 令和６年度 令和８年度　　区　　　　　分

令和7年度常総運動公園

常総広域地域交流センター

　合　　計 常総運動公園常総広域地域交流センター

　合　　計 常総運動公園常総広域地域交流センター

　合　　計 常総運動公園常総広域地域交流センター

　合　　計 常総運動公園常総広域地域交流センター

　合　　計収入合計(A)

項目指定管理料利用料金

その他支出合計(B)

項目

人件費管理費旅費交通費会議費消耗品費印刷製本費修繕料燃料費光熱水費委託料手数料通信運搬費広告料賃借料備品購入費保険料負担金公租公課

収支(A)-(B)(注) 1. 消費税及び地方消費税については、内税表記とし、税率は、１０％で算出すること。

別の Excel ファイルを活用します

様 式 Ⅲ -④

自 主 事 業 実 施 計 画 書

( 指 定 管 理 者 が 自 ら 企 画 立 案 し 実 施 す る 事業 ）

【 　 　 　 　 年 度 】事 業 番 号 １

事 業 名

事 業の 目的

事 業の 概

要事 業効 果

等実 施時 期

参 加費

対 象 者

対 象予 定人 数

事 業 番 号 ２事 業 名

事 業の 目的

事 業の 概

要事 業効 果

等実 施 参 加

時 期 費対 象 者

対 象予 定人 数

事 業 番 号 ３事 業 名

事 業の 目的

事 業の 概

要事 業効 果

等実 施時 期

参 加費

対 象 者

対 象予 定人 数

※ １ . 令 和 ４ 年 度 ～ 令 和 ６ 年 度 分 を 年 度 ごと に 作 成 し て く だ さ い 。

２ . 常 総 運 動 公 園 、 常 総 広 域 地 域 交 流 セン タ ー に 分 け て 作 成 し て く だ さ い 。

３ . 適 宜 事 業 番 号 及 び 表 を 追 加 し て く ださ い 。

様 式 Ⅲ -⑤

自 主 事 業 収 支 計 画 書

【 令 和 　 　 年 度 】

区 分

予 算額 ( 千

円）

積 　 算 　 内 訳

備 考

収 入 合 計 (A)

項目(例)

スポーツ用品等

販売

飲 料 自動 販 売機そ の 他

支 出 合 計 (B)項目(例)

人 件 費雇用主負担の社

会保険料等を含

む

管 理 費　 施 設使 用 料　 消 耗品 費　 印 刷製 本 費　 燃 料費　 光 熱水 費　 委 託料　 手 数料　 広 告料　 賃 借料　 備 品購 入 費　 保 険料　 負 担金　 仕 入

　 公 租公 課 費

収 支 (A) – (B) ※ １ . 令 和 ４ 年 度 ～ 令 和 ６ 年 度 分 を 年 度 ご

と に 作 成 し て く だ さ い 。２ . 常 総 運 動 公 園 、 常 総 広 域 地 域 交 流 セ

ン タ ー に 分 け て 作 成 し て く だ さ い 。３ . 適 宜 項 目 を 削 除 、 追 加 し て く だ さ い 。４ . 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 に つ い て は 、 内

税 表 記 と し 、 税 率 は 10 ％ で 算 出 す る こ と 。