หลกฐานการรบคำาขออนญาตประกอบกจการและดำาเนนการสถานพยาบาล (สำาหรบเจาหนาท)

สถานทชอ............................................................................................................................................................................

ผลการตรวจสอบคำาขออนญาต เอกสารครบถวน ถกตอง

ลงชอ………….……………………...….…ผยนคำาขอ ลงชอ………………………..….….…………เจาหนาท วนท……….....…/…….…….…..……/………….…..

เอกสารหลกฐานไมครบถวนตามขอกำาหนด/ การขออนญาตไมเปนไปตามหลกเกณฑวธการและ

เงอนไขทกำาหนดในกฎกระทรวง ใหเพมเตมใหครบถวนถกตอง ดงน ครงท ๑ มรายการ

ดงน….……………..………………………………………………………...…………………………….…...........

………………………………………………….………………………….….………….….….……………………………………………………..

………………………………………………….………………………….….………….…………………………………………………………….

………………………………………………….………………………….….…………………………………………….……….…..…………….

………………………………………………….………………………….….………………………………………………………..…..………….

………………………………………………….………………………….….………………………………………………………..…..………….

ลงชอ………….……………………...….…ผยนคำาขอ ลงชอ………………………..….….…………เจาหนาท วนท……….....…/…….…….…..……/………….…..

เลขทรบเรอง…………………..…………….…..…..……….… วนท………….……….…..………...……………….…….กำาหนดการตรวจสถานท…………………..………………………………………………

ครงท ๒ มรายการดงน….……………..……………………………………………………………………………………………...…...

……………………………….………………………………………………………….……….……………………………………………………

……………………………………………….………………………….….………….….….………………………………………………………

ลงชอ…………..…….………….…….……ผยนคำาขอ ลงชอ……….………………..…….…………เจาหนาท วนท……….....…/………….…..……/………………..

มอบหมายให พนกงานเจาหนาทตามพระราชบญญตสถานพยาบาลพ.ศ. ๒๕๔๑ ออกตรวจลกษณะ สถานพยาบาล ในวนท............................................................... ตามรายชอดงน

๑.….………………………………….……………..…………….………….

๒.……………………………………….……………..……………………….

ลงชอ……………………………………………………..…………… (……นายรงสรรค วงษบญหนก.……) หวหนากลมงานคมครองผบรโภค วนท……………………….…………………………………………

รายการเอกสารของผขออนญาตประกอบกจการสถานพยาบาล (เปนบคคลธรรมดา ไมจำาเปนตองเปน ผประกอบวชาชพตามสาขาทขออนญาต เปนคนเดยวกนกบผขอดำาเนนการกได)

คำาขออนมตแผนงานการจดตงสถานพยาบาลฯ (ส.พ.๑) ๑ ฉบบ

แผนงานการจดตงสถานพยาบาลฯ (ส.พ.๒) ๑ ฉบบ

สรปรายการเอกสาร หลกฐาน ทตองยนทงหมดรวมทงเงอนไขในการขออนญาต

คำาขออนญาตใหประกอบกจการสถานพยาบาล (ส.พ.๕) ๑ ฉบบ

สำาเนาบตรประชาชน+สำาเนาทะเบยนบาน ๑ ชด

ใบรบรองแพทย ๑ ฉบบ แผนผงแสดงทตง และ แผนผงภายใน ๑ ชด สำาเนาเอกสารแสดงกรรมสทธในสถานพยาบาล ดงน ๑ ชด

- สำาเนาทะเบยนบานคลนก - สญญาเชา หรอ หนงสอยนยอมใหใชสถานท - สำาเนาบตรประชาชน+สำาเนาทะเบยนบานผใหเชาหรอผยนยอม - กรณผใหเชาหรอผยนยอมไมมชอเปน เจาบาน ในทะเบยนบานของ คลนกใหแนบสำาเนาโฉนด

บนทกชแจงการควบคมและการปองกนการตดเชอ ๑ ชด หนงสอรบรองการกำาจดขยะตดเชอ ระบรายการดงน

- ชอและทอยของผใหบรการและคลนกทรบบรการ - วธการกำาจดขยะตดเชอของหนวยงานทใหบรการ - ระยะเวลาททำาสญญาบรการ ระบตงแตวนทยนเรองจนถง วนท ๓๑ ธนวาคม ของปนนๆ

นตบคคลใหแนบหนงสอรบรองการจดทะเบยนบรษท ประทบตราสำาคญของบรษท

ตามขอกำาหนดและเซนรบรองสำาเนาถกตองโดยเจาของเอกสาร ๑ ชด

กรณใหผอนดำาเนนการแทนตองมหนงสอมอบอำานาจตดอากรแสตมป ๑๐ บาท สำาหรบ

ทำาการแทนครงเดยว, ๓๐ บาท สำาหรบทำาการแทนหลายครง มการระบสงทตองการให

ผรบมอบฯ ดำาเนนการแทนใหละเอยด เชน การแกไข ตดทอน เพมเตมขอความในเอกสาร

การรบสมดทะเบยน/ใบอนญาตและหลกฐานตางๆ ๑ ชด

รายการเอกสารเอกสารหลกฐานของผขอดำาเนนการสถานพยาบาล คำาขอรบใบอนญาตใหดำาเนนการสถานพยาบาล (ส.พ.๑๘) ๑

ฉบบ สำาเนาบตรประชาชน+สำาเนาทะเบยนบาน ๑ ชด ใบรบรองแพทย ๑ ฉบบ สำาเนาใบอนญาตประกอบวชาชพ ๑ ฉบบ ๑ ฉบบ สำาเนาวฒบตรหรออนมตบตร หรอหนงสอรบรอง(ถาม) ๑ ฉบบ รปถายขนาด ๒.๕ X ๓ เซนตเมตร ๓ ใบ รปถายขนาด ๘ X ๑๓ เซนตเมตร ๒ ใบ

คณสมบต...- ๒ -

คณสมบตและการตรวจสอบคณสมบตของผขออนญาตดำาเนนการ

ผขออนญาตดำาเนนการตองมายนเรองดวยตวเอง ไมเปนผดำาเนนการอยแลวสองแหง สามารถควบคมดแลกจการสถานพยาบาลไดโดยใกลชดตลอดเวลา

ทเปดทำาการ โดย เวลาทขอดำาเนนการ(คอเวลาทำาการของคลนก) ตองไมซำา

ซอนกบเวลาทเปนผดำาเนนการของสถานพยาบาลแหงท ๑ และตองไมซำาซอนกบ

เวลาทเปนผประกอบวชาชพ(ผปฏบตงาน) ของสถานพยาบาลแหงอน

แสดงใบอนญาตประกอบวชาชพหรอใบอนญาตประกอบโรคศลปะฉบบจรง

รายการเอกสารหลกฐานของผประกอบวชาชพในสถานพยาบาล(ผปฏบตงาน)

หนงสอแสดงความจำานงเปนผปฏบตงานในสถานพยาบาลของผประกอบวชาชพ (ส.พ.๖) พรอมแนบหลกฐานตามทายแบบ ส.พ.๖ ทกคน

คนละ ๑ ชด

ขอกำาหนดอนๆ ชอสถานพยาบาลตองไมซำากบคลนกอนและถกตองตามกฎ

กระทรวง ถาเปนชอบคคลตองเปนชอของผขออนญาตดำาเนนการเทานน (หมายเหต ใชตวอกษรทมขนาดเทากนอยชดกนบนบรรทดเดยวกน ขอดตวอยางไดทเจาหนาท)

กรณมเครองเอกซเรยตองแนบหนงสอรบรองมาตรฐานจากกรมวทยาศาสตรการแพทย

แบบทดสอบความรสำาหรบผขออนญาตใหเขยนเครองหมาย ลอมรอบขอทถกตองทสด

1. ขนตอนการขออนญาตขอใดถกตอง ผประกอบการยนคำาขอ เจาหนาทพจารณาคำาขอและคณสมบต

นายแพทยสาธารณสขจงหวด ลงนามอนญาต ผประกอบการยนคำาขอ เจาหนาทพจารณาคำาขอและคณสมบต

ตรวจสถานท นายแพทยสาธารณสขจงหวดลงนามอนญาต ผประกอบการยนคำาขอ เจาหนาทพจารณาคำาขอและคณสมบต

ตรวจสถานท นำาเขา พจารณาในทประชมคณะอนกรรมการสถานพยาบาล นายแพทยสาธารณสขฯลงนามอนญาต ไมมขอใดถก

2. ขอใดไมถกตองเกยวกบคณสมบตและหนาทของผดำาเนนการสถานพยาบาล เปนผดำาเนนการสถานพยาบาลกแหงกได โดยเวลาทประกอบ

วชาชพ(ตรวจรกษา) ตองไมตรงกน จดใหมผประกอบวชาชพตลอดเวลาทำาการ ควบคมดแลมใหมการใชหรอยนยอมใหผอนใชสถานพยาบาล

ประกอบกจการผดประเภทหรอผดลกษณะ

ควบคมดแลผใหผประกอบวชาชพในสถานพยาบาลปฏบตหนาทตามกฎหมายวาดวย

การประกอบวชาชพตามสาขา3. ขอใด...

- ๓ -

3. ขอใดถกตองตาม พรบ.สถานพยาบาล พ.ศ.๒๕๔๑ สามารถเปดกจการสถานพยาบาลไดตงแตวนทเจาหนาทตรวจสอบ

คำาขอและคณสมบตถกตอง และรบเรองไว การเลกกจการ ตองแจงเลกเปนหนงสอและจดทำารายงานทจะ

ปฏบตเกยวกบผปวยใหผอนญาตทราบลวงหนาไมนอยกวาสบหาวน

เมอไดรบอนญาตประกอบกจการสถานพยาบาลแลวสามารถออกหนวยใหบรการตรวจสขภาพตามโรงงานตางๆ ได

เมอผดำาเนนการหรอผประกอบวชาชพตดธระ ผดแลคลนกสามารถเปดรานเพอรบนดผปวยได

4. ขอใดตองแจงใหสำานกงานสาธารณสขจงหวดทราบ เปลยนผดำาเนนการ แกไขเปลยนแปลงผประกอบวชาชพ เพมขนาดสถานพยาบาล ถกทกขอ

5. ใบอนญาตใหประกอบกจการสถานพยาบาลมอายกป ๑ ป ๒ ป ๕ ป ๑๐ ป

6. ใบอนญาตใหดำาเนนการสถานพยาบาลมอายกป ๑ ป ๒ ป ๕ ป ๑๐ ป

7. ขอใดผด ตออายใบอนญาตประกอบกจการสถานพยาบาล(๑๐๐๐.- บาท)

ทกป

ชำาระคาธรรมเนยมการประกอบกจการสถานพยาบาล(๕๐๐.- บาท) ทกป

ตออายใบอนญาตใหดำาเนนการสถานพยาบาล(๒๕๐.- บาท) ทกสองป

ในการยนคำาขออนญาตแกไขเปลยนแปลงรายการใบอนญาต ตองแนบสมดทะเบยนสถานพยาบาลทกครง

8. รายการใดทไมตองแสดงไวทสถานพยาบาลอยางเปดเผยและเหนไดงายตาม พรบ.สถานพยาบาลฯ ใบอนญาตประกอบกจการและใบอนญาตใหดำาเนนการสถาน

พยาบาล รปถายและรายละเอยดการประกอบวชาชพของผประกอบวชาชพใน

สถานพยาบาล ใบกำากบภาษ อตราคารกษาและคาบรการ ประกาศสทธผปวย หลกฐานการชำาระ

คาธรรมเนยมประจำาป

แบบ ส.พ. ๑

เลขรบท ..………………………………… วนท ……………..……………………….…

ลงชอ ผรบคำาขอ…………………………

คำาขออนมตแผนงานการจดตงสถานพยาบาลประเภททไมรบผปวยไวคางคน

เขยนท ………………………………………………….………….…………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………..

วนท …….…… เดอน ……………………………………. พ.ศ. …………..๑. ขาพเจา ๑.๑ ชอ

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………..

เลขประจำาตว สญชาต ………………………..………….… อาย ………………………………….…… ป

๑.๒ นตบคคล…….…………………………………………………………………………………………………………….……….………………………………………….โดย (๑) ……………………..…………………………………………………………….……………….. เลขประจำาตว

และ (๒) …………………………………………………………………………………………………….….เลขประจำาตวเปนนตบคคลประเภท ……………………………………….………. จดทะเบยนเมอ ……………………………...……..…..เลขทะเบยน ………….……….……………….

๑.๓ ม บาน สำานกงาน ตงอยเลขท ……………..…… หมท ………….… ซอย/ตรอก ……………………….…….……………

ถนน ………………………….……………….…….. ตำาบล/แขวง …………………..………………….……………. อำาเภอ/เขต ……………….………………..……………………. จงหวด ………………...………………………………….. รหสไปรษณย……………....……………… โทรศพท ………………………………………………………….…….…….…โทรสาร..…………………………………………………..……….…. ไปรษณยอเลกทรอนกส……………………………………….……………………………………………………….

๒. ขออนมตแผนงานการจดตงสถานพยาบาลประเภททไมรบผปวยไวคางคน ๒.๑ สถานพยาบาลมลกษณะเปน

คลนกเวชกรรม คลนกทนตกรรม คลนกเฉพาะทาง ดานเวชกรรม ดานทนตกรรม ดาน

การพยาบาลและการผดงครรค คลนกการพยาบาลและการผดงครรภ คลนกกายภาพบำาบด คลนกเทคนคการแพทย คลนกการแพทยแผนไทย การแพทยแผนไทย การ

แพทยแผนไทยประยกต คลนกการประกอบโรคศลปะ กจกรรมบำาบด การแกไขความ

ผดปกตของการสอความหมาย เทคโนโลยหวใจและทรวงอก รงสเทคนค จตวทยา

คลนก กายอปกรณ การแพทยแผนจน อน ๆ

สหคลนก ประกอบดวย ……………………………………………………………………………………………….…………………………………

……………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….…………..………………….……………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………..…………………….

๒.๒ ขอเปลยนแปลงการประกอบกจการสถานพยาบาล โดย …………………………………………………………..…………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….

๓. ณ สถานพยาบาลตงอยเลขท ซอย……………………… /ตรอก …………………….….………………… ถนน ……..……….….……………………………ตำาบล/แขวง ………………………………...…………………..อำาเภอ/เขต …………………….………………………..…จงหวด………………………………………………...…….รหสไปรษณย ……………………………….…………….…….. โทรศพท …………….……………………………..…………โทรสาร…………………………………………………….ไปรษณยอเลกทรอนกส…………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………….………………….

๒

พรอมกบคำาขอนขาพเจาไดแนบเอกสารหลกฐานตางๆ มาดวยจำานวน .............. ฉบบ คอ

แผนงานการจดตงสถานพยาบาล แผนทแสดงทตงของสถานพยาบาลและสงปลกสราง

แผนผงภายในบรเวณสถานพยาบาล ในบรเวณใกลเคยง สำาเนาทะเบยนบานผขออนญาต สำาเนาบตรประจำาตว สำาเนาทะเบยนบานของทตงสถานพยาบาล ใบรบรองแพทย สำาเนาหนงสอรบรองการจดทะเบยน วตถประสงค และผมอำานาจลงชอแทนนตบคคล

(กรณผยนคำาขอเปนนตบคคล) สำาเนาเอกสารแสดงกรรมสทธในสถานพยาบาล

อนๆ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….

ขาพเจาขอรบรองวา๑. ไมเคยไดรบโทษจำาคกโดยคำาพพากษาถงทสดหรอคำาสงทชอบดวยกฎหมายถงทสด

ใหจำาคก เวนแตเปนโทษสำาหรบ ความผดทกระทำาโดยประมาทหรอความผดลหโทษ๒. ไมเปนโรคตามทรฐมนตรประกาศกำาหนดโดยประกาศในราชกจจานเบกษา๓. ไมเปนบคคลลมละลาย๔. ไมเปนบคคลวกลจรต คนไรความสามารถ หรอคนเสมอนไรความสามารถ

(ลายมอชอ) ……………….………………………………………………… ผยนคำาขอ ( …..…………..……………………………………………..)

หมายเหต ๑. ใสเครองหมาย ในชอง หนาขอความทตองการ ๒. กรณมอบอำานาจใหผอนดำาเนนการแทนตองมหนงสอมอบอำานาจตดอากร

แสตมป พรอมสำาเนาบตรประชาชนของ ผรบมอบอำานาจ และบตรประชาชนของผมอบอำานาจ

แบบ ส.พ. ๒

แผนงานการจดตงสถานพยาบาลประเภททไมรบผปวยไวคางคน

๑. ลกษณะของสถานพยาบาล คลนกเวชกรรม คลนกทนตกรรม คลนกเฉพาะทาง ดานเวชกรรม ดานทนตกรรม ดาน

การพยาบาลและการผดงครรค คลนกการพยาบาลและการผดงครรภ คลนกกายภาพบำาบด คลนกเทคนคการแพทย คลนกการแพทยแผนไทย การแพทยแผนไทย การ

แพทยแผนไทยประยกต คลนกการประกอบโรคศลปะ กจกรรมบำาบด การแกไขความ

ผดปกตของการสอความหมาย เทคโนโลยหวใจและทรวงอก รงสเทคนค จตวทยา

คลนก กายอปกรณ การแพทยแผนจน อน ๆ สหคลนก ประกอบดวย …………..…………………………………………………………………………………….…………………………………

………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….…………..…………………. ………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………..…………………….

๒. บรการทจดใหมเพมเตม ……………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………..

๓. ลกษณะอาคารซงใชเปนทตงสถานพยาบาล เปนอาคารสถานพยาบาลโดยเฉพาะ เปนอาคารอยอาศย เปนหองแถว เปนตกแถว เปนบานแถว เปนบานแฝด เปนอาคารพาณชย ตงอยในศนยการคา อน ๆ

……………………………………………………………………………………………….……… ม………………….……..……คหา…………..…………………ชน

๔. พนท ตารางเมตร กวาง………………………………… ………………………เมตร ยาว…………………………..เมตร สง…………..……………….เมตร

๕. จำานวนของผประกอบวชาชพ.............................................................คน

๖. ผดำาเนนการสถานพยาบาลชอ ……………………………………………………………. เลขทใบอนญาตประกอบวชาชพ…….………………………..

๗. ระยะเวลาในการดำาเนนการตามแผนงานการจดตงสถานพยาบาล ………..………………………….…… วนนบแตวนยนแบบ ส.พ.๑

(ลายมอชอ) ……………….………………………………………………… ผยนคำาขอ ( …..…………..…………………………………………..)

อนมต

(ลายมอชอ) ……………….………………………………………………… ผอนญาต

วนท………………………………………………….…………………

หมายเหต ใสเครองหมาย ในชอง หนาขอความทตองการ

แบบ ส.พ. ๕

เลขรบท ..………………………………… วนท ……………..……………………….…

ลงชอ ผรบคำาขอ…………………………

คำาขออนญาตใหประกอบกจการสถานพยาบาล

เขยนท ………………………………………………….………….…………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..วนท ……..…… เดอน ……………………………………. พ.ศ. …………..

๑. ขาพเจา ๑.๑ ชอ

…………………………………………………………………………………………………………………………….…………………….…………………………..

เลขประจำาตว สญชาต ………………………..………..…..… อาย …………………………….…… ป

๑.๒ นตบคคล…….…………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………….โดย (๑) ……………………..…………………………………………………………….……………….. เลขประจำาตว

และ (๒) …………………………………………………………………………………………………….….เลขประจำาตวเปนนตบคคลประเภท ……………………………………….………. จดทะเบยนเมอ ……………………………...……..…..เลขทะเบยน ……………….……………….

๑.๓ ม บาน สำานกงาน ตงอยเลขท ……………..…… หมท ……….… ซอย/ตรอก ………………………….………..……

ถนน ………………………….……………….…….. ตำาบล/แขวง …………………..……………………………. อำาเภอ/เขต ……………….………………..……….……………. จงหวด ………………...………………………………….. รหสไปรษณย……………....……………… โทรศพท …………………………………………………………...……….…โทรสาร..…………………………………………………..……….…. ไปรษณยอเลกทรอนกส……………………………………………………….………………………..…………….ขอรบใบอนญาตใหประกอบกจการสถานพยาบาลประเภทท ไมรบผปวยไวคางคน รบผปวยไวคางคน ……………….…… เตยง

๒. ลกษณะของสถานพยาบาล ๒.๑ ลกษณะของสถานพยาบาลประเภททไมรบผปวยไวคางคน

คลนกเวชกรรม คลนกทนตกรรม คลนกเฉพาะทาง ดานเวชกรรม ดานทนตกรรม ดาน

การพยาบาลและการผดงครรค คลนกการพยาบาลและการผดงครรภ คลนกกายภาพบำาบด

คลนกเทคนคการแพทย คลนกการแพทยแผนไทย การแพทยแผนไทย การ

แพทยแผนไทยประยกต คลนกการประกอบโรคศลปะ กจกรรมบำาบด การแกไขความ

ผดปกตของการสอความหมาย เทคโนโลยหวใจและทรวงอก รงสเทคนค จตวทยา

คลนก กายอปกรณ การแพทยแผนจน อน ๆ สหคลนก ประกอบดวย …………..…………………………………………………………………………………….…………………………………

………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….…………..…………………. ………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………..……………………. บรการทจดใหมเพมเตม หองเอกซเรย หองไตเทยม หองผาตด หองฝงเขม อนๆ ………………………………………………………………………………………………………………..…

๒ ๒.๒ ลกษณะของสถานพยาบาลประเภททรบผปวยไวคางคน จำานวน……………………………………………………………..เตยง โรงพยาบาลทวไป ขนาดเลก ขนาดกลาง ขนาดใหญ โรงพยาบาลเฉพาะทาง …………………………………...………… ขนาดเลก ขนาดกลาง ขนาดใหญ โรงพยาบาลทนตกรรม ขนาดเลก ขนาดกลาง ขนาดใหญ โรงพยาบาลการพยาบาลและการผดงครรภ ขนาดเลก ขนาดกลาง ขนาดใหญ โรงพยาบาลกายภาพบำาบด ขนาดเลก ขนาดกลาง ขนาดใหญ

โรงพยาบาลการแพทยแผนไทย ขนาดเลก ขนาดกลาง ขนาดใหญ โรงพยาบาลเฉพาะประเภทผปวย ขนาดเลก ขนาดกลาง ขนาดใหญบรการทจดใหมเพมเตม อายรกรรม ศลยกรรม สตนรเวชกรรม กมารเวชกรรม แผนกเทคนคการแพทย แผนกออรโธปดกส แผนกโรคผวหนง แผนกการผสมเทยม แผนกกายภาพบำาบด แผนกการแพทยแผนไทย แผนกโภชนาการ แผนกซกฟอก หอผปวยหนก หองตรวจภายในและขดมดลก หองผาตดเลก หองใหการรกษา หองทารกหลงคลอด การผาตดเปลยนอวยวะ หองไตเทยม หองทนตกรรม รงสวนจฉยดวยคอมพวเตอร การผาตดเปดหวใจ การสวนหวใจ รงสบำาบด การตรวจอวยวะภายในชนดสนามแมเหลกไฟฟา การสลายนวดวยเครองมอ

หองเกบศพ แผนกการแพทยแผนไทยประยกต แผนกการนวด แผนกการแพทยแผนจน อนๆ ………..………………………..

๓.วน/เวลาทขออนญาตประกอบกจการ (โปรดระบรายละเอยดวน/เวลาทำาการ) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….ณ สถานพยาบาลชอ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………ตงอยเลขท …………………….. หมท ……………… ซอย/ตรอก ………………………………………………… ถนน ………………………………………………………………ตำาบล/แขวง …………….……………………. อำาเภอ/เขต ………………..………….…………. จงหวด ……………………………….รหสไปรษณย โทรศพท……………………… ………………………………..…………โทรสาร…………………………………………………… ไปรษณยอเลกทรอนกส………………………………………………..

พรอมกบคำาขอนขาพเจาไดแนบเอกสารหลกฐานตาง ๆ มาดวย จำานวน……………..ฉบบ คอ สำาเนาบตรประจำาตว หนงสอแสดงความจำานงเปนผปฏบตงานตามแบบ ส.พ. ๖

พรอมสำาเนาใบอนญาตประกอบวชาชพ สำาเนาทะเบยนบาน

และสำาเนาบตรประจำาตว ของผประกอบวชาชพ สำาเนาทะเบยนบานผขออนญาต สำาเนาทะเบยนบานของทตงสถานพยาบาล ใบรบรองแพทย สำาเนาเอกสารแสดงกรรมสทธในสถานพยาบาล สำาเนาวฒบตร หรอหนงสออนมต (ถาม) หนงสออนมตแผนงานการจดตงสถานพยาบาล สำาเนาหนงสอรบรองการจดทะเบยน วตถประสงค และผมอำานาจลงชอแทนนตบคคล (กรณผยนคำาขอเปนนตบคคล) แผนทแสดงทตงสถานพยาบาลและสงปลกสรางในบรเวณใกลเคยง เอกสารแสดงลกษณะของสถานพยาบาล โดยมรายการ ดงตอไปน

(ก) แบบผงหลกของพนททตงอาคารสถานพยาบาล (ข) แบบแสดงภาพอาคารภายนอกสถานพยาบาลอยางนอยดานหนาและดานขาง (ค) แบบแสดงการแบงพนทใชสอยพรอมระบชอใหแสดงทกชน ทกอาคาร

(ง) ผงแสดงการตดตงอปกรณเครองมอพเศษทสำาคญในแตละสวนอาคาร

(จ) ผงการสญจรของผใชสอยแตละประเภทในอาคาร (ฉ) เสนทางหนไฟและอปกรณดบเพลงภายในอาคาร (ช) ระบบการระบายนำาและบำาบดนำาเสย

๓

กรณสถานพยาบาลประเภททรบผปวยไวคางคน จะตองมเอกสารเพมเตมดงน (ก) แบบแปลนสถานพยาบาลพรอมแผนงานการจดตงสถานพยาบาลทไดรบอนมต (ข) ใบอนญาตกอสรางอาคาร ดดแปลงอาคาร หรอ รอถอนอาคาร (ค) หนงสอแสดงความเหนชอบรายงานผลกระทบสงแวดลอมตามกฎหมายวาดวยการสงเสรมและรกษาคณภาพสงแวดลอม

อน ๆ (ถาม)

ขาพเจาขอรบรองวา ๑. ไมเคยไดรบโทษจำาคกโดยคำาพพากษาหรอคำาสงทชอบดวยกฎหมายถงทสดใหจำาคก

เวนแตเปนโทษสำาหรบความผด ทไดกระทำาโดยประมาทหรอความผดลหโทษ ๒. ไมเปนโรคตามทรฐมนตรประกาศกำาหนดในราชกจจานเบกษา ๓. ไมเปนบคคลลมละลาย ๔. ไมเปนบคคลวกลจรต คนไรความสามารถ หรอคนเสมอนไรความสามารถ

(ลายมอชอ) ……………….………………………………………………… ผยนคำาขอ ( …..…….……..…………………….……………………..)

หมายเหต ๑. ใสเครองหมาย ในชอง หนาขอความทตองการ ๒. กรณมอบอำานาจใหผอนดำาเนนการแทนตองมหนงสอมอบอำานาจตดอากร

แสตมป พรอมสำาเนาบตรประชาชนของ ผรบมอบอำานาจ และบตรประชาชนของผมอบอำานาจ

แบบ ส.พ. ๖

หนงสอแสดงความจำานงเปนผปฏบตงานในสถานพยาบาลของผประกอบวชาชพ

เขยนท ………………………………………………….………….…………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………..

วนท ……..……... เดอน ……………………………………. พ.ศ. ……..

ขาพเจา ……………………………………………………………………………………….….เลขประจำาตว อาย …………………….…… ป ผประกอบวชาชพหรอประกอบโรคศลปะสาขา………………………………………………………………………………..……………….. เลขทใบอนญาต……………………………………..……………….……. ออกใหวนท …………………..…………………………………………….…...……………..…………….ไดรบ หนงสออนมต วฒบตรแสดงความรความชำานาญ ……………………………

ออกใหวนท……………………………… ……………...….…………อยบานเลขท………………..…….. ซอย/ตรอก ถนน ………………………………………………….…………………….. ตำาบล/แขวง …………..………………….…….…อำาเภอ/เขต ………………………………………..…….…….. จงหวด

รหส……………………………………………………………ไปรษณย……………..…………..………………โทรศพท …………………………………………………โทรสาร………………………………….ไปรษณยอเลกทรอนกส………………………………….………………………………

ปจจบนขาพเจา ไมไดรบราชการหรอทำางานอยแหงใด รบราชการ หรอเปนผดำาเนนการสถานพยาบาล หรอทำางานประจำาอยท (ระบสถานท วน เวลาทำาการ) …………….…………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ไมเคยเปนผประกอบวชาชพในสถานพยาบาลเอกชนแหงใดมากอน เคยเปนผประกอบวชาชพในสถานพยาบาลเอกชน ชอสถานพยาบาล……………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………….…อำาเภอ/เขต จงหวด …………………………………………………

………………......…..……….……….. มากอน แตไดเลกเปนผประกอบวชาชพณ สถานพยาบาลดงกลาว ตงแตวนท ……………………….. เดอน

……………………..………………………………………. พ.ศ. ………………………..

ขาพเจาขอรบรองวาใบอนญาตประกอบวชาชพของขาพเจามไดอยในระหวาง พกใช หรอ เพกถอน ใบอนญาตฯ และ

ขาพเจายนดทจะปฏบตงานในสถานพยาบาล ………………………………………………………………….………………………………………………..……………

โดยปฏบตงานตามวนและเวลา ดงตอไปน ………………………………..…………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………..………………………….……………………………………..………………

พรอมนขาพเจาไดแนบหลกฐานตาง ๆ มาดวย คอ สำาเนาบตรประจำาตว สำาเนาทะเบยนบาน สำาเนาใบอนญาตประกอบวชาชพ/ประกอบโรคศลปะ สำาเนาวฒบตร หรอหนงสออนมตจากสภาวชาชพ รปถายขนาด ๘ x ๑๓ เซนตเมตร ถายไวไมเกนหนงป จำานวน ๑ รป อน ๆ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………...

(ลายมอชอ) ……………….………………………………………………… ผแสดงความจำานง

( …..…………..……………………………….………..)

หมายเหต ใสเครองหมาย ในชอง หนาขอความทตองการ

แบบ ส.พ. ๑๘

□ คำาขอรบใบอนญาตใหดำาเนนการสถานพยาบาล □ คำาขอเปลยนตวผดำาเนนการสถานพยาบาล

เขยนท ………………………………………………….………….…………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

วนท ……..……... เดอน พ………………………………… .ศ. ….........

๑. ขาพเจา ……………………….…..……………………………………………………….เลขประจำาตว

อาย …………..… ป สญชาต อยบานเลขท ………………………………………………..…… หมท ซอย……………… /ตรอก …………………….………………......... ถนน ตำาบล………………………… /แขวง ..……………………….………………อำาเภอ/เขต ………………….……………….………. จงหวด ……….………………….………รหสไปรษณย……………….….. โทรศพท.................................. โทรสาร.……………………….………….ไปรษณยอเลกทรอนกส…………………………เปนผประกอบวชาชพ …………….…………………..................................…......................................................................................เลขทใบอนญาตประกอบวชาชพหรอใบอนญาตประกอบโรคศลปะ ………………………......…. ออกให ณ วนท ...................................... □ วฒบตร□ หนงสออนมต □ หนงสอรบรอง สาขา………………………………………………………………………….…………………………………….ขอรบใบอนญาตใหดำาเนนการสถานพยาบาลประเภทท □ ไมรบผปวยไวคางคน □ รบผปวยไวคางคน ……………..…..…….เตยงวน/เวลาทำาการ……………………….…………………………………………….……………………………………………………. เพอ □ ขอดำาเนนการสถานพยาบาลใหม□ ขอดำาเนนการแทนผดำาเนนการสถานพยาบาลเดม เนองจาก □ ผรบอนญาตใหประกอบกจการสถานพยาบาลประสงคจะเปลยน

เลขรบท...........................วนท............................

□ ผดำาเนนการสถานพยาบาลเดมไมประสงคจะเปนผดำาเนนการสถานพยาบาลตอไป ลกษณะสถานพยาบาล ……………………………..…………………………….. ณ สถานพยาบาล ชอ …………………………………………………….………………………….ตงอยเลขท …………...……….. หมท ……..……… ซอย/ตรอก .………………………………………………………… ถนน………………………………………………………...ตำาบล/แขวง ……………………………..……… อำาเภอ/เขต ……………..……………..………. จงหวด …………..………………….รหสไปรษณย…....................โทรศพท ……………………..………โทรสาร...................... ไปรษณยอเลกทรอนกส.......................................................………………........

๒. ขณะนขาพเจา□ เปนผดำาเนนการสถานพยาบาล(แหงอน) ชอ………………………………………………….……....……ทตง………………………………………….………….….……… ……….………………………………………….……………….….………….…….เลขทใบอนญาตใหดำาเนนการสถานพยาบาล……………….…………………………….… วน/เวลาปฏบตงานของผดำาเนนการสถานพยาบาล………………………………………………………………………………………………………………..………………..□ เปนผประกอบวชาชพหรอปฏบตงานหนาทอนในสถานพยาบาล หรอในสวนราชการ หรอหนวยงานอน ดงน (ชแจงชอ ทตงของสถานพยาบาล หรอสวนราชการ หรอหนวยงานอน รวมทงวน เวลาทปฏบตงานดวย) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………. …………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………….………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….………. …………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………….……… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….……. …………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………….……………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….……. …………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………….…… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………. …………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………….…………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…. …………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………….……………

๒

พรอมกบคำาขอนขาพเจาไดแนบเอกสารหลกฐานตาง ๆ มาดวย จำานวน .......................... ฉบบ คอ□ สำาเนาบตรประจำาตว □ สำาเนาใบอนญาตประกอบวชาชพ/ใบอนญาตประกอบโรคศลปะ□ สำาเนาทะเบยนบาน □ สำาเนาวฒบตร หรอหนงสออนมต หรอ หนงสอรบรอง□ ใบรบรองแพทย □ ใบอนญาตใหดำาเนนการสถานพยาบาล□ สมดทะเบยนสถานพยาบาล (ถาม)□ รปถาย ขนาด ๒.๕ x ๓ เซนตเมตร จำานวน ๓ รป ถายไวไมเกนหนงป□ รปถาย ขนาด ๘ x ๑๓ เซนตเมตร จำานวน ๓ รป ถายไวไมเกนหนงป

ขาพเจาขอรบรองวา๑. ไมเปนผดำาเนนการสถานพยาบาลอยกอนแลวสองแหง๒. สามารถควบคมดแลการดำาเนนการสถานพยาบาลไดโดยใกลชด (ในกรณสถาน

พยาบาลประเภททรบผปวยไวคางคน ผดำาเนนการสถานพยาบาลตองสามารถปฏบตงานในสถานพยาบาลในเวลาราชการไดไมนอยกวา ๔๐ ชวโมงตอสปดาห)

๓. ผรบอนญาตใหประกอบกจการสถานพยาบาลยนยอมใหขาพเจาดำาเนนการสถานพยาบาล ตามมาตรา ๒๓ แหงพระราชบญญตสถานพยาบาล พ.ศ. ๒๕๔๑

๔. ผรบอนญาตมอำานาจใหขาพเจาพนจากหนาทกอนใบอนญาตสนอาย

(ลายมอชอ) ………………………………….………………..…… ผยนคำาขอ

( ………………………..…………………..……….. )

ขาพเจายนยอมใหบคคลดงกลาวขางตน เปนผดำาเนนการสถานพยาบาลแหงน

(ลายมอชอ) ……………………..…………………………….…. ผขอรบใบอนญาตหรอผรบอนญาต

( ………………………………....……………….. ) ใหประกอบกจการสถานพยาบาล

หมายเหต ใสเครองหมาย ในชอง □ หนาขอความทตองการ

แนวทางการควบคมและปองกนการตดเชอในสถานพยาบาล

ของสถานพยาบาลชอ………………………………...….………………....…………………

๑ ภาชนะทใชในการจดเกบขยะตดเชอ…………………………………………………….……………………...

……..……………………………………………………..…………….……………………….………………………………….…………….……..

…………..…………………………………………………..…………………

๒ ภาชนะทใชในการเกบขยะของมคม เชน เขม ใบมด สไลด ภาชนะททำาดวยแกว เปนตน

…………………………………………………….……………………...……..……………………………………………………..…………….……

………………….………………………………….…………….……..…………..…………………………………………………..…………………๓.หนวยงานทสงขยะตดเชอไปกำาจด …………………………………………………….……………………...……..………………………………………………………..………….……

ระยะเวลาหรอความถในการสงกำาจด..…………………………………………………..……….………..…….…………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………..………………….………………

๔. การทำาความสะอาด และ การทำาใหปราศจากเชอ ภายในสถานพยาบาล เครองมอ และวสดการแพทย

๔.๑. บรเวณพนหองตรวจทำาความสะอาดดวย..….……………………………..……………………………..………..……….……

…………………………………………………….……………………...……..……………………………………………………..…………….……

๔.๒. บรเวณพนหองทำาแผล/หองปฏบตการตางๆ……………..…….………..…………………………….…………..……………

…………………………………………………….……………………...……..……………………………………………………..…………….……

๔.๓. เตยงตรวจ……………….……………………..…………….…………………………………………………………….…………..………

๔.๔. รถทำาแผลเชดฆาเชอดวยนำายาอะไร.…………………………………………………………………………….……………………

………………….………………………………….…………….……..……………………..………………………………………..…………………

๔.๕. เครองมอตรวจโรคทวไป เชน เครองวดความดน หฟง ทำาความสะอาดดวยวธใด.………………..….………

………………….………………………………….…………….……..……………………..………………………………………..…………………

๔.๖. ปรอทวดไข…………………………………………………………………………………………………………………..…......…………

๔.๗. ไมกดลน…………………………………………………………………………………………………………………………….…….……

๔.๘. ขวดแกวแบงนำายาบนรถทำาแผลทำาใหปราศจากเชอโดยวธใด……………………………………….………….…..……

………………….………………………………….…………….……..……………………..………………………………………..…………………

๔.๙. วสดอปกรณการแพทย เชน กระปกใส Transfer Forceps, Forceps, Curette,กรรไกรตดไหม ถาด ใสเครองมอทปราศจากเชอ หมอกอซ/สำาล ฆาเชอโดยวธใด……………………………………………………………..…..………………………….………………………………….…………….……..

…………..…………………………………………………..…………………………………….………………………………….…………….……..

……………………..………………………………………..…………………๔.๑๐.Set Sterile ตางๆ เชน Set ทำาแผล Set เยบแผล เปนตน…ทำาให

ปราศจากเชอโดยวธใด….…………….………………….………………………………….…………….……..

…………..…………………………………………………..…………………………………….………………………………….…………….……..

……………………..………………………………………..…………………๔.๑๑.เขม Syring ถงมอ…ทำาใหปราศจากเชอโดยวธใด หรอ ใชแบบฆาเชอ

สำาเรจรปใชครงเดยวทง……….……………………….………………………………….…………….……..

……………………..………………………………………..…………………………………….………………………………….…………….……..

…………..…………………………………………………..…………………

- ๒ -

๔.๑๒.เครองมอ แพทยหรอเครองมอ ทนตกรรมตางๆ .ทำาใหปราศจากเชอโดยวธใด ชดตรวจฟน ชดอดฟน ชดถอนฟน(ททำาดวยโลหะ)….…………………………………..……..……………….…..……………...…

………………….………………………………….…………….……..…………..…………………………………………………..…………………

………………….………………………………….…………….……..……………………..………………………………………..…………………

ดามกรอฟน(กรอชา/กรอเรว).……………………………………………………………………………………….….………………..………

………………….………………………………….…………….……..…………..…………………………………………………..…………………

………………….………………………………….…………….……..……………………..………………………………………..…………………

เครองขดหนปนไฟฟา…………..………………………………..…………………………………………………………..….……………..…..

………………….………………………………….…………….……..…………..…………………………………………………...…………………

………………….………………………………….…………….……..……………………..……………………………………………………………

ดามจบ Suction , tripple Syring, ทอนำาแสงของเครองฉายแสง……..…………………………..……….…….…………….….

………………….………………………………….…………….……..…………..…………………………………………………..…..………………

………………….………………………………….…………….……..……………………..………………………………………..……..……………

เครองมอ/วสดททำาดวยพลาสตกยาง เชน ดามพกน,Rubber cup,ขนแปรงพกน………....…..……………………………

………………….………………………………….…………….……..…………..…………………………………………………..……….…………

………………….………………………………….…………….……..……………………..………………………………………..……….…………

การทำาลายเชอพนผวทปนเป อน เชน เบาะเกาอทำาฟน ปมปรบตางๆ……….………………….………………..………….…..

………………….………………………………….…………….……..…………..…………………………………………………..………….………

………………….………………………………….…………….……..……………………..………………………………………..………….………

อนๆไดแก………………………………………………………………………………………………………………….………….…..…….………

…………………………………………………….……………………...……..……………………………………………………..……………..……

………………….………………………………….…………….……..…………..…………………………………………………..…………….……

พรอมนขาพเจาไดแนบเอกสารหลกฐานตาง ๆ มาดวย จำานวน ...................................................…….... ฉบบ คอ

□ หลกฐานการใชบรการกำาจดขยะตดเชอ □ …………………………………..…………………

(ลายมอชอ) ……………….………………………..………… ผรบอนญาต/ผดำาเนนการ

(………………………..…………….………….. )

แผนผงแสดงทตงสถานพยาบาลสถานพยาบาลชอ………………………………………………………………………

ลงชอ………………………………..………

แผนผงภายในสถานพยาบาลสถานพยาบาลชอ………………………………………………………………………

ลงชอ……………………………………