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A!IDAD ABDOMINA"

January 31, 200

CAVIDAD ABDOMINAL
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Limites:

- Superior: Cara inferior del diafragma

- Inferior: Limite estrecho superior de la pelvis

- Paredes: posterior y anterolateral.

Pared Antero lateral:

Msculos largos y anchos.

- Msculos largos

. !ecto anterior del a"domen

Presenta unas estriaciones horizontales.

Carece de fascia propia, su fascia proviene de los msculos planos: olicuo mayor, olicuo menor y transverso deladomen! por una estructura "ue se le denomina el estuche de los rectos.

Origen:

- #p$ndice %ifoides y I&, &, &I, &II cart'lago costal

Inserci#n:

- Parte inferior en el puis, entre la s'nfisis del puis y el tu$rculo del puis.

Acci#n:

- Presiona la pelvis o los muslos sore el adomen.

Irrigada:

- Sistema epig(strico! o sea por la anastomosis entre la epig(strica superior )mamaria interna* y la inferior )iliacae%terna*

Iner$ado:

- + ltimos nervios intercostales

- #dominogenital mayor o hiliohipog(strico
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%. Piramidal del A"domen

sculo ligeramente piramidal, pe"ueo, "ue se e%tiende desde el punto medio entre la cicatriz umilical y la s'nfisisdel puis.

&unci#n:

- ensar la l'nea ala

Irrigado:

- #rteria epig(strica inferior

Iner$ado:

- #dominogenital mayor

Previamente antes de halar de los msculos anchos, halaremos de la piel, la piel es ligeramente delgada, en algunoscasos con vellosidades, y el ped'culo adiposo estar'a de acuerdo al estado funcional de la persona, si tieneconcentraciones altas en triglic$ridos har( aundante te/ido adiposo pero si sigue una dieta Light, tendr( ausencia dete/ido adiposo.

0espu$s del tai"ue adiposo encontramos la presencia de venas sucut(neas, "ue se anastomosan entra la sucut(neaadominal y la circunfle/a iliaca superficial con las venas de las a%ilas, y estas anastomosis son ien marcadas cuandohay un prolema a nivel del h'gado sore todo en la cirrosis hep(tica, a lo "ue los semi1logos le denominan una pared entela de ara-a, despu$s reci$n encontramos al msculo olicuo mayor.

- Msculos anchos

. O"licuo mayor u O"licuo e'terno

Ligeramente rectangular

Inserciones:

- Cara lateral de las +, 2 ltimas costillas.

- 3acia atr(s presenta digitaciones "ue se confunden con digitaciones del serrato anterior )+ primeras*, y las 4ltimas pertenecen al dorsal ancho.

- 3acia la parte medial va a llegar hasta el ap$ndice %ifoides, va a formar parte del estuche de los rectos y vahasta la l'nea ala

Sus firas son seme/antes en el sentido de la orientaci1n a la de los intercostales e%ternos, "ue van de afuera haciaadentro y de atr(s hacia delante.

Su porci1n carnosa o muscular propiamente dicha llega apro%imadamente hasta la altura de una l'nea vertical "uecoincide apro%imadamente con la prominencia de la espina iliaca antero superior

- 5n la parte inferior se inserta en la cresta iliaca, en el laio e%terno, de la espina iliaca antero superior altu$rculo del puis formando lo "ue se denomina el ligamento inguinal! por lo tanto el ligamento inguinal es unadependencia de la aponeurosis del olicuo mayor.


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iren "ue este msculo se inserta en la cresta iliaca pero no en toda la superficie del laio e%terno, solo la mitad, y elresto es ocupado por la costo lumary adem(s y el origen inferior del dorsal ancho.

5ntonces la parte "ue "ueda lire sirve para la inserci1n del dorsal ancho

%. O"licuo menor u O"licuo interno

Sus firas van dirigidas de atr(s hacia delante y de aa/o hacia arria, en sentido contrario! similar a laorientaci1n de los intercostales internos.

Inserci#n:

- oda la superficie de la cresta iliaca )laio medio*, y hacia delante llega hasta la mitad del ligamento inguinal)espina iliaca antero superior*

( )acia adentro contina y se $a a unir con la *ascia del trans$erso del a"domen en lo +ue $a a *ormar el

tend#n con,unto y se insertan so"re el dorso del -u"is -or dentro del tu"rculo del -u"is.

- 5ntonces su inserci1n viene del puis, ligamento inguinal y la cresta iliaca 56 70# S8 5956SI76

- en la parte superior llega hasta las caras e%ternas de los ; ltimos arcos costales

- 3acia la l'nea media va a formar el estuche de los rectos y termina finalmente en la l'nea ala

&unci#n:

-


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- 3acia la parte media tami$n va a formar el estuche de los rectos y termina en la l'nea ala

&unci#n

- Igual "ue los = olicuos anteriores

Iner$aci#n de estos msculos

5st(n dados por los + ltimos intercostales y L> )se divide en = ramas, la superior va a formar al adominogenitalmayor*

5ntonces tenemos a la rama interna "ue apro%imadamente a la mitad del arco costal emerge la rama lateral "ue da unarama anterior y una posterior )esta se va a anastomosar con una rama anterior de la rama lateral*. 0e esa maneracompletan la inervaci1n de la pared anterolateral del adomen.

iren el sentido de los nervios intercostales pues tiene mucha importancia en las incisiones, por e/emplo si hago unaincisi1n medial puede ser infraumilical o supraumilical, o una paramediana o transrectal puedo seccionar los nervios"ue est(n llegando al recto anterior del adomen ya sea derecho o iz"uierdo, entonces hacia atr(s no pasar( nada perohacia adelante si, estos msculos se van a atrofiar pues no van a tener trofismo, no va a ver inervaci1n, y va a suceder

como una secuela de polio, cuando el paciente no puede caminar pues sus msculos est(n atrofiados, entonces estemsculo se pondr( d$il, y como est( en la cavidad adominal va a tratar de protuir las v'sceras en lo "ue se llaman lasfamosas 5?56?#CI765S o 35?6I#S I6SICI76#L5S! entonces por eso se origina una erentraci1n, por deilidadde la pared adominal, por falta de inervaci1n, entonces tiene mucha importancia en las incisiones, en la laparotom'a,"ue significa incidir, cortar, ingresar hacia la cavidad adominal! por eso se aconse/a "ue la incisi1n sea en formaparalela, de tal manera "ue no se seccionen los nervios "ue tienen orientaci1n horizontal.

Para hacer una apendicetom'a se hace la de ?7C@ 05&IS u horizontal, y para una hernia esolicua.

5sa es la importancia del sentido de los nervios "ue inervan los msculos largos y anchos de la pared del adomen.

Msculos de la -ared -osterior

enemos al psoas pegado a la columna verteral y a este ligeramente rectangular donde el di(metro vertical predominasore el transverso )Cuadrado de los lomos o cuadrado lumar*

Cuadrado lum"ar

Inserci#n:

- Altimo arco costal )cara interna*

- Laio interno de la cresta iliaca, la porci1n posterior.

Irrigaci#n

enemos las arterias lumares "ue van por atr(s del cuadrado de los lomos.

3ay otra arteria "ue es la primera rama de la iliaca interna, es el tronco iliolumar, su rama lumar va a proporcionar lairrigaci1n al psoas, y la iliaca va por dentro de la cresta iliaca y se anastomosa con esta arteria "ue nace al frente dedonde se origina la epig(strica inferior, esta es la circunfle/a iliaca profunda! en este es"uema hay una rama "ue a sidocortada "ue es una rama ascendente de la arteria iliaca superficial.


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La cara inferior del diafragma irrigada por las diafragm(ticas inferiores, pero tami$n tiene irrigaci1n es susuperficie dorsal por las toracofr$nicas "ue vienen de arria por la mamaria interna.

La mamaria interna da una rama inferior apro%imadamente a la altura de la l'nea clavicular media, la cual seva a anastomosar la rama ascendente de la circunfle/a iliaca profunda.

La rama inferior de la toracofr$nica "ue se anastomosa con lar rama ascendente de la circunfle/a iliaca profunda,diferente de la superficial )rama de la femoral o crural*

La epig(strica superior da una rama ligeramente horizontal "ue algunos autores la denominan la adominal transversa,"ue da ramas para anastomosarse con la rama inferior de la toracofr$nica y con la rama ascendente de la circunfle/ailiaca profunda.

de atr(s vienen las arterias lumares

5ntonces de esa manera se irrigan los msculos "ue forman la pared anterolateral del adomen y posterior.

&ascia trans$ersalis

Para los europeos es la fascia "ue cure la ho/a posterior del msculo transverso del adomen.

Para los americanos, es completamente diferente )m(s aceptada*, es una fascia completamente independiente delmsculo transverso, no tiene nada "ue ver.

Cuando estudiamos adomen di/imos "ue despu$s de la pleura ha'a una fascia $sta se denominaa fasciaendotor(%ica, $sta atraviesa el diafragma y se e%tiende hacia la cavidad adominal, antiguamente la denominaanfascia endoadominal, y "ue ahora se denomina fascia transversalis.

Por detr(s de la fascia de los msculos viene esta ho/a, como una ho/a de cascarita de ceolla, muy delgada,y despu$s de $sta reci$n viene la ho/a del peritoneo.

Conducto inguinal

5n la pared anterior del adomen, en su parte inferior encontramos un tnel, "ue tiene apro%imadamente una longitudde ; a B cm. en la mu/er es m(s e%tenso, var'a de ; a B mm. m(s.

5ste tiene paredes:

enemos a la aponeurosis del olicuo mayor, en su parte inferior esta el ligamento inguinal, y ah' tenemos$ste tnel

- Cara anterior y piso: ligamento inguinal

- Cara posterior: dividida en 4 compartimentos:

>4 interno )por estar en relaci1n al orificio interno*, formada por el ligamento de 3esselach y la fasciatransversalis! >4 medio solamente la fascia transversalis! y >4 e%terno el m(s superficial )fascia transversalis,ligamento de 3enle, Colle% y pilar posterior*. Por eso es "ue algunos autores consideran "ue cara posterior es fasciatransversalis pues esta participa en los 44 de la cara posterior.

- echo o cara superior: mayor parte del olicuo menor y una pe"uea parte para el transverso del adomen.


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5ste tnel es atravesado en el homre por el cord1n esperm(tico y en la mu/er por el ligamento redondo deltero, la arteria funicular y el nervio hilioinguinal o adominogenital menor.

DCu(les son los elementos "ue forman parte del cord1n esperm(ticoE

iene 4 arterias, = ple%os venosos, = nervios, el conducto deferente y vasos linf(ticos. 7?IFI7

S8P5?ICI#L 7 I65?67

#lgunos lo llaman interno por uicarse cerca de la l'nea media.

Formado por el pilar o columna interno y el e%terno unidos por firas ligeramente olicuas "ue son lasfiras arciformes, en forma de arco.

C7P76565S:

Cord1n esperm(tico:

- conducto deferente DCu(ntas porciones tiene el conducto deferenteE 4: inguinal, perineal por"ue los escrotosest(n con el perin$, y la porci1n superitoneal.

/ *ositas:

Gue nos sirve para determinar la protrusi1n o emergencia de las hernias inguinales ya sea directa o indirecta.

Cara interna de la cicatriz umilical, con esta estructura "ue en la vida fetal es el uraco, entonces elrelieve del 8raco, con el relieve H"ue hace la arteria umilical, y el relieve "ue hacen los vasos epig(stricos inferiores.

- Fosa interna: 5ntre el uraco y el relieve de la arteria umilical.

- Fosa media entre la arteria umilical y los vasos epig(stricos inferiores.

- Fosa lateral: por fuera del relieve de los vasos epig(stricos inferiores.

Cuando la protrusi1n es por la fosa media estamos frente a una hernia inguinal directa.

Cuando est(n por fuera de la presencia de los vasos epig(stricos, es decir ingresan por el conducto inguinalinterno, estamos frente a una hernia inguinal interna.

ami$n se le llama a $ste el tri(ngulo de 3esselach.

&olviendo al conducto deferente tiene una longitud de apro%imadamente ;4 cm.

5ntonces este orificio interno y e%terno del conducto inguinal son orificios naturales, solamente cuierto

por piel! entonces se denomina 35?6I# a toda protrusi1n "ue sale de la cavidad adominal a traes de un orificionatural, entonces ah' tenemos hernias inguinales directas e indirectas.

0I?5C#S por"ue solamente estar( la fascia transversalis y el peritoneo, al deilitarse estas estructuras,por ah' protruyen ya sean las asas intestinales, ya sea el colon, el epipl1n mayor, e ingresa por el conducto y a vecesllega hasta las olsas esc1tales, y a veces encontramos un test'culo aumentado de tamao como si fuese una pelota delmundialJ

Si es a traes de la cicatriz umilical es una hernia umilical.


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Si es a traes del hiato a1rtico, o del hiato esof(gico.

Anillo Crural o anillo *emoral

Ligamento inguinal, parte inferior del olicuo mayor o e%terno por ah' vamos a ver el ligamento de Kimerlant DGu$ esel ligamento de KimerlantE

La parte terminal a la altura del tu$rculo del puis del ligamento inguinal comienza a desprenderse las firas enforma radiada, curvas, ovaladas y se van a uscar la cresta pect'nea.

Ligamento de Cooper o tend1n pect'neo

Anillo Crural

5se orificio circular comunica la cavidad peritoneal con el tri(ngulo de Scarpa o tri(ngulo femoral.

DGu$ estructuras contiene el tri(ngulo femoralE

Si yo pincho al nervio no pasa nada pues, tenemos la arteria, vena, pero cual es la importancia, es un orificio natural,entonces se puede producir la famosa 35?6I# F57?#L, mas frecuente en las mu/eres o en losafeminados.

5n la mu/er el di(metro del ligamento inguinal hacia la parte posterior es mayor "ue en el homre, por lo tanto elorificio ser( mayor y por lo tanto tendr( mayor proailidad de herniarse, de salir alguna estructura de la cavidadpelvis, de la cavidad peritoneal.

5ntonces en la cresta pect'nea se inserta el tend1n del msculo pect'neo, y a este tend1n se le denomina ligamento deCooper o tend1n pect'neo, y ah' llegan a reforzar, como las firas arciformes, ligeramente ovaladas! y ah' tami$nllegan firas del tend1n con/unto, firas del ligamento de 3enle.

Cuando uno trata una hernia directa a este nivel, hay "ue poner de = a 4 puntos en el ligamento de Cooper es decir

sore la cresta pect'nea.

Anillo Crural

5ste orificio tiene los siguientes l'mites:

- 3acia delante: ligamento inguinal

- 3acia adentro: ligamento de Kimerlant

- 3acia atr(s: ligamento de Cooper

- 3acia fuera: &ena femoral

ste orificio se comunica entonces con el tri(ngulo de Scarpa, y el tri(ngulo de Scarpa tiene un piso. DGui$nforma el piso del tri(ngulo de ScarpaE sculo pect'neo y el Psoasiliaco. DGu$ contiene el tri(ngulo deScarpaE

- &ena femoral

- #rteria femoral Pero puedo lesionar otros = vasos Dcu(lesE DGui$n es triutaria de la vena femoral! en eltri(ngulo femoralE


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- Cayado de la safena interna o mayor

- Parte terminal de la femoral profunda

5ntonces son ; vasos "ue yo puedo lesionar a"u'.

DGui$n forma el techo del tri(ngulo de ScarpaE

Incluso es perforada, se le denomina loa fosita criiforme.

#traviesan la arteria y vena safena interna pues.

5ntonces ese contenido, ese espacio entre el techo, el piso, y los dos lados: el sartorio y elaductor segundo o mediano! entonces a ese espacio se le llama tri(ngulo de Scarpa.

5ntonces eso se llama hernia crural o femoral, cuando el contenido de la cavidad peritoneal sale, se mete alespacio del tri(ngulo de Scarpa.

Cintilla Ilio-ect1nea

La fascia del msculo iliaco con el ligamento inguinal se ponen en contacto, y al ponerse en contacto, se forma unaestructura "ue "ueda engrosada, esta es la cinta iliopect'nea.

?ecorres un espacio apro%imadamente a B cm. de la espina iliaca anterosuperior luego se separa, y se va ala eminencia iliopect'nea.

Cinta Ilio-u"eana o de 0homson

Pa"uete de firas transversales "ue van desde el tu$rculo de puis y del orde de la cresta pect'nea y sedirigen a la espina iliaca anterosuperior pasando por delante de los vasos femorales

Ligamento de )enle

Ligamento ligeramente triangular, "ue esta en el lado lateral del recto anterior del adomen ! en si viene aser la parte posterior del tend1n con/unto.

Ligamento de )essel"ach

Son unas firas "ue ordean el anillo inguinal interno y los vasos iliacos )arteria y vena iliaca e%terna*

7tros tami$n dicen entre el conducto inguinal y los vasos epig(stricos inferiores.

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0OPO2!A&IA ABDOMINAL

razamos = l'neas verticales y = l'neas horizontales.

Las l'neas horizontales son lavituperosas:

- Las "ue se trazan a traes de la cresta iliaca

- La superior a traes de la primera v$rtera lumar )plano transpil1rico*

Las verticales:de la s'nfisis del puis, hacia la espina iliaca antero superior, se traza un punto medio y de ah' selevanta una l'nea vertical "ue pasa a traes del punto medio del ligamento inguinal.

#l trazar estas ; l'neas vamos a determinar M cuadrantes.

- Superior derecha: hipocondrio derecho

- Centro: 5pigastrio

- Superior iz"uierda: hipocondrio iz"uierdo

- >4 medio derecho: regi1n lumar derecha

- >4 medio: mesograstrio o regi1n umilical

- regi1n lumar iz"uierda

- 4 inferiores: regi1n inguinal derecha

- 3ipogastrio

- ?egi1n inguinal iz"uierda

La cavidad adominal comprende a su vez:

- 5spacio retroperitoneal

- La cavidad peritoneal propiamente dicha

DGue estructuras vamos a encontrarE

)i-ocondrio derecho
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- L1ulo derecho del h'gado

- &es'cula iliar

- Parte superior del ri1n derecho

- C(psula suprarrenal derecha

Eigastrio

- Curvatura menor del est1mago

- L1ulo iz"uierdo del h'gado )ahora hay la tendencia de halar "ue hay dos h'gados: h'gado iz"uierdo e h'gadoderecho, esto dice la nomenclatura moderna*

- 5pipl1n menor o gastrohep(tico

- La mayor parte de la regi1n antral

- 5l es1fago

- &ago derecho

- 5ste nervio "ue cruza el epipl1n menor o gastrohepatico

- #rteria y vena estomatica

- #rterias esof(gicas inferiores

- Ligamento falciforme o suspensor del h'gado

- DPor detr(s del es1fago "ue mas atraviesaE La arteria aorta descedente

PANC!3A4:

- Cuerpo: epigastrio

- Cola: hipocondrio iz"uierdo

- Caeza: mesogastrio

&i'ocon(rio i)*uier(o

( Fondo g(strico

- ayor parte de la curvatura mayor del est1mago

- Nngulo espl$nico del colon

- Parte superior del ri1n iz"uierdo
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- C(psula suprarrenal iz"uierda

DCu(ntos epiplones conocemosE

Son ;:

enor, mayor, gastroespl$nico y pancre(tico espl$nico.

5pipl1n mayor: viene de la curvatura mayor del est1mago y se va a insertar en la cara dorsal del colon transverso deah' cae como un mandil e incluso llega hasta la pelvis Pancre(tico espl$nico: une la cola del p(ncreas con la cara anulardel azo Kastroespl$nico: con la curvatura mayor del est1mago

5stas son las estructuras "ue se proyectan de lo hemos llamado cavidad retroperitoneal

&lanco derecho

- Colon ascendente

- Parte inferior del ri1n derecho

esogastrio

- 0uodeno

- Caeza del p(ncreas

- Cava inferior

- #orta adominal

- #sas intestinales principalmente yeyuno y parte de las asas ileales

- esenterio

- 5pipl1n mayor )acu$rdense "ue llegaa hasta el hipogastrio*

-lanco i/uierdo

- Colon descendente o colon iz"uierdo

%o+a iiaca (erecha

- iren en el homre y la mu/er:ciego con su ap$ndice fecal o vermi%-

u/er: agregarle el anexo derecho: ovario y la trompa derecho

Hipogastrio

- #sa intestinal yeyunal

- 5pipl1n
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- &e/iga

- u/er: tero

Flanco izquierdo

- Colon sigmoideo o colon p$lvico

- u/er: ane%o iz"uierdo

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#$OEIONES DE O$GANOS

January 31, 200

SI".ETA &E#ATIA

e determina de la siguiente manera4

5 "4 a 1 cm. or deba6o del e7n derecho.

5 &4 2cm. or deba6o del e7n i/uierdo.

5 !4 a ni8el de la articulaci7n de cart9lagos #$$$ y $: derecho.

5 E4 a ni8el de articulaci7n del #$$ y #$$$ cart9lagos costales i/uierdo, se unen en los

untos.

oda esta silueta es la royecci7n hacia el abdomen y hacia la 6aula tor;Para /u= nos sir8e?

!uando hagan sus r;cticas, y les idan /ue determ9nenle ;rea he;tica, >como encontraron

la silueta he;tica?, si al e


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SI".ETA GAST$IA

5 Primero hay /ue conocer el tri;ngulo de )abb=.

Para eso localiamos el no8eno cart9lago costal, de a/u9 se traa una l9nea horiontal, /ue es

la l9nea horiontal de )abb=, mas el borde subcostal, a/u9 hay un esacio triangular, este esel Bamoso tri;ngulo de )abb=.

Entonces la royecci7n del est7mago al lado i/uierdo del tri;ngulo de )abb=, /ue

aro


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5 u borde osterior coincide aro


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arpona%, ya llego al hospital y se lo interna, pero alguien "ue sae anatom'a, y mientras "ue esta en el hospital y se lohacen los e%(menes y los m$dicos est(n viendo su partido de Checoslova"uia, pero esa es nuestra realidad.

La persona no precisa ien el dolor, entonces ac( viene el dolor referido, como el punto doloroso de urphyo paracentral, pero este dolor a veces se va a la espalda o ien al homro. Pero como interpretamos esto, D"u$ tiene"ue ver la ves'cula con el homroE, supongan "ue est(n haciendo su internado, y la Srta. Le dice yo he venido por mihomro, D"ue tiene "ue ver laves'culaE 8ds., "ue hacen, le dicen: 0r. Pero acaso la ves'cula est( en el homro, acasono est( en la arriga, as' te dicen, D"ue hacesE, Dcu(les son las estructuras "ue intervienenE uy ien, la ves'culatieneuna cara oculta, "ue est( dentro de la fosa ventricular, y esta est( tapizada por una c(psula y $sta a su vez tapizadapor una parte del diafragma su cara inferior "ue via/a por el peritoneo, y se refle/a y cura toda la superficie delh'gado,cara anterior e inferior, menos una cara "ue se llama la cara desnuda del h'gado )no hay peritoneo en $staporci1n* y como toda la ves'cula est( enferma, $sta se inflama, el proceso inflamatorio se transmitir( a la cara "ueest( en contacto directo con el te/ido hep(tico, entonces se inflama, y $sta como esta tapizando la cara inferior deldiafragma, tami$n se inflama, y D"uien inerva al diafragmaE, el fr$nico. DLa pleura diafragm(tica por cuantos nerviosesta inervadoE

- Los nervios intercostales llevaran el dolor referido hacia la parte dorsal

- 5l nervio fr$nico c4, c;, cB, y cB tiene una ra'z al ple%o cervical., cB forma el tronco superior o pro%imal, "ue daramas al msculo suclavio y supraescapular, por eso el dolor se localiza en el homro. DGu$ otra estructura lleva dolor

al homro iz"uierdo, ya no al derechoEDPor donde atraviesa el fr$nico iz"uierdo, su rama adominalE

- 5l derecho da ; ramas, 4 para el mediastino, diafragma, la cuarta rama atraviesa el hiato de la cava inferior parallegar a la cavidad adominal

- 5l iz"uierdo tami$n tiene ; ramas, para el diafragma y una adominal, y por Ddonde pasaE, ya no hay una cavainferior por el hiato esof(gico y va a dar la inervaci1n del cuerpo del p(ncreas, por eso a ra'z de esta rama adominalvisceral "ue llega al p(ncreas, entonces se inflama el saco pleural iz"uierdo. 5ntonces si a un paciente se le diagnosticapancreatitis, y se le toma una radiograf'a en t1ra%, se van a encontrar en el saco pleural iz"uierdo, y en este casohar( dolor en el homro iz"uierdo.

Punto de Chau**ard

Si hay un prolema en el p(ncreas o en la ampolla de &ater, ha'a un proceso tumoral o de lo contrario hay un prolemaen la caeza del p(ncreas.D5n "u$ consiste el punto doloroso de ChauffardE Punto doloroso de urphy o paracentral:La l'nea media esternal "ue se la prolonga hasta la s'nfisis del puis, y una l'nea horizontal a traes de la cicatrizumilical.

- # ese (ngulo pero en el lado derecho le sacas la isectriz, y esa isectriz dee terminar en el pliegue de la l'neaa%ilar anterior, y esa l'nea "ue dee terminar en la l'nea a%ilar anterior cruza apro%imadamente al cart'lago del novenoarco costal, entonces a"u' esta el punto doloroso de urphy, y al hacer la palpaci1n, la ves'cula duele.

- 5n esta misma isectriz y en esta misma l'nea trazas a partir de la cicatriz umilical, un punto a B cm. de lacicatriz umilical, y el otro punto a = cm. de la cicatriz umilical, trazas en forma horizontal pero hacia el lado derecho

y tenemos un pe"ueo trapecio y en ese trapecio virtualmente identificado palpas con el dedo 'ndice y presionas y si elpaciente presenta dolor "uiere decir "ue hay algo en el C7L07C7 0IS#L o en la #P7LL# 05 ? o en laC#R5# 05L PN6C?5#S.-

5ntonces puede haer dolor en amos homros, depende de la estructura afectada. 5n el lado iz"uierdo ser'apancreatitis por e/emplo.

Punto doloroso del -6ncreas

&amos a ver el otro punto doloroso del p(ncreas. 5l p(ncreas tiene una orientaci1n horizontal,transversal, por delante el epipl1n gastroespl$nico 5ntonces el dolor del p(ncreas primeramente es en la parte
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anterior y se refle/a en todo el dorso en forma de cintur1n lo "ue llaman los semi1logos 07L7? ?5F5?I07 56F7?# 05 CI6# 7 05 F#


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edio: en la articulaci1n sacro iliaca, otros dicen en el orde superior de la s'nfisis del puis, a amos lados de las'nfisis del puis-

Inferior: Se palpa en la mu/er por tacto vaginal y en el homre por tacto rectal.

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#E$ITONEO

January 31, 200

P3!I0ON3O

5s una serosa "ue va a tapizar toda la cavidad adominal, m(s o menos haciendo una seme/anza a la pleura enla cavidad tor(cica, el peritoneo va a tapizar toda la cavidad adominal.

5ste peritoneo va a conformar as' esta cavidad peritoneal como el espacio e%travascular mas grande "uehay, y adem(s otra caracter'stica de esta serosa es "ue es la m(s e%tensa "ue e%iste en todo el organismo, y como en

toda serosa en este caso tami$n se divide en un peritoneo parietal y un peritoneo viseral! como e%pres$ "ue era lam(s e%tensa, mas o menos aseme/a a toda la superficie de la piel, esto "uiere decir "ue la superficie del peritoneo esmas o menos >.2= m=. esto hay "ue tomarlo en cuenta tami$n desde el punto de vista funcional por lo siguiente: elmesotelio: )"ue es una capa de c$lulas "ue est( tapizando toda la parte medial del peritoneo* es responsale de muchosaspectos )anat1micos y funcionales "uirrgicos, o de cual"uier patolog'a m$dica "ue llegue a una inflamaci1n delperitoneo*! 5ste mesotelio por e/emplo es el encargado de la producci1n de l'"uido peritoneal, este tiene una capacidadde ?5K565?#?! cuando a haido por e/emplo una apendicitis complicada, una perforaci1n de una visera hueca o unaperitonitis severa! este mesotelio es el "ue va a dictaminar las complicaciones posteriores de este prolemaperitoneal.

Si uno por e/emplo hace una laparotom'a por una apendicitis muy complicada, donde hay un litro de pus en lacavidad peritoneal, lo "ue uno hace es lavar la cavidad con >O o >= litros de agua, y al lavar la cavidad se daa elmesotelio, y si ese dao del mesotelio es muy intenso! pr(cticamente estamos condenando a este prolema de lacavidad peritoneal a "ue se formen muchas adherencias "ue van a envolver al intestino, mas o menos como un e/emplocomn ser'a como un cuarto todo lleno de telas de araas. 5l peritoneo produce todas estas firas, todas estasadherencias "ue envuelven al intestino delgado y puede originar una ostrucci1n intestinal y traer una complicaci1n deuna nueva operaci1n.

Wsea "ue este mesotelio adem(s cumple la funci1n "ue har'an al encontrarse los vasos linf(ticos, todos sevan a dirigir hacia los 7S7#S "ue se encuentran en el diafragma.

5l drena/e linf(tico del peritoneo termina en los 7S7#S "ue est(n en el diafragma.

7tra caracter'stica de este peritoneo "ue es una arrera pasiva y adem(s semipermeale, este principiof'sico de semipermeailidad, tenemos un compartimiento # y un compartimiento R, y en el medio ponemos unamemrana semipermeale, puede ver un sistema de osmosis, puede haer un sistema de difusi1n, etc. entonces gracias

a esta permeailidad del peritoneo es "ue el peritoneo puede hacer difusi1n de agua! es decir puede transportar aguade la cavidad peritoneal o intravascular hacia la cavidad peritoneo y este principio conocido permite "ue tami$nmigren solutos, y "ue son solutos de a/o peso molecular.

Di6lisis -eritoneal, "ue es un procedimiento de reemplazo a la funci1n del ri1n, en un paciente "ue tieneinsuficiencia renal cr1nica, ya donde pr(cticamente no funcionan asolutamente los riones, eso "uiere decir "ue no vaa depurar la sangre, no va a eliminar todos los componentes de desecho "ue deer'an ser eliminados en la orina como laurea, como la creatinina, como los electrolitos "ue est(n por dem(s, esta funci1n del ri1n "ue ya no e%isteantiguamente se solucionaa por medio de la di(lisis peritoneal, es decir aprovechando esta caracter'stica delperitoneo de semipermeailidad, y "ue adem(s permit'a la difusi1n del agua y de los soluto! antiguamente se le pon'a
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unos cat$teres en la cavidad adominal, se les introduc'a sustancias citoat1nicas y como es una memranasemipermeale entonces hac'a un intercamio con el intravascular, es decir todos los desechos "ue de'a otar el ri1nsal'a a la cavidad peritoneo, y por otro tuo se sacaan todos los desechos, por un tuo entraa y por otro sal'a.Pr(cticamente el peritoneo hac'a la funci1n renal. Claro "ue ahora ya no se usa por"ue e%isten las m("uinas de loscentros de di(lisis, en la "ue le ponen un cat$ter a la vena, saca la sangre, la m("uina purifica la sangre y la devuelve,entonces ya no se hace esta di(lisis peritoneal. Pero menciono esto por este gran principio de semipermeailidad "uetiene este peritoneo.

iene l1+uido -eritonealen una cantidad de mas o menos BO cm4"ue sin emargo, va a permitir el liredeslizamiento sore todo del intestino delgado, "ue es el m(s m1vil de las viseras huecas "ue hay en el adomen, elintestino delgado tiene permanentemente movimiento, m(s si hemos ingerido algn alimento en el transcurso de losminutos o las horas, la proyecci1n de la comida es gracias al movimiento perist(ltico del intestino, y ese movimientotiene "ue tener facilidades para poder movilizarse "ue se lo da el l'"uido peritoneal! el roce del peritoneo parietal conviseral va a permitir el movimiento tami$n de los intestinos.

iene una coloraci1n amarillo claro, esto es importante por"ue uno al hacer una operaci1n de una perforaci1no de una apendicitis generalmente uno de/a un dren hacia fuera, cosa "ue el primer d'a de la operaci1n el ciru/ano va yare la gasa y ve "ue cosa est( saliendo, si todav'a sale pus, si hay color ro/o, si hay sangrado, etc. y el segundo otercer d'a "ue voy a revisar tiene una coloraci1n amarillo claro, y a mi me da la confianza de "ue esa cavidad peritonealentonces se est( limpiando, ya no hay pus, ya no hay sangrado, entonces me gu'o por esta caracter'stica del l'"uido

peritoneal, el tercer d'a veo si esta saliendo este color, entonces el dren lo saco y se solucion1 el prolema, el pacientetiene "ue irse ien.

La densidad es de >O>+, tiene poca cantidad de prote'nas, menos de 4O gr.dl. iene una capacidadantimicroiana m'nima, y le permite el deslizamiento con facilidad de todas las viseras m1viles.

DCu(les son las viseras m(s m1viles, huecas me refieroE

5l yeyuno y el 'leon.

5ntonces cuando la cavidad peritoneal ha tapizado toda la cavidad adominal, este hecho determina 4espacios dentro de toda la cavidad adominal:

- 8no "ue va a encerrar propiamente todo el peritoneo "ue es la cavidad peritoneal propiamente dicha o tami$nllamado cavidad mayor! por"ue despu$s vamos a ver "ue hay una cavidad menor )transcavidad de los epiplones*! esdecir todos los elementos supramesoc1licos )h'gado est1mago es1fago azo*, e inframesoc1licos )intestino delgado,etc.*- 5n esto "ue est( tapizando tami$n va a formar un espacio "ue es el retroperitoneal! entre la paredposterior del adomen )columna lumar, msculos de la regi1n lumar* y el peritoneo, riones, c(psula suprarrenal,aorta, cava, ple%o simp(tico, ple%o lumar, etc. una serie de estructuras "ue se van a alo/ar en elretroperitoneo.- 8n espacio superitoneal, por"ue una de las caracter'sticas del peritoneo cuando est( tapizandola cavidad adominal es "ue tiene dos componentes o = formas de desplazarse, una "ue es de manera vertical y otra"ue es de manera horizontal, miren a"u' en la pared anterior del adomen, en la "ue esta la grasa preperitoneal ydespu$s el peritoneo, en esta parte vertical cuando llega a la parte inferior va a curir la pared superior y en algo laposterior de la ve/iga, despu$s hace un repliegue y va a curir a la cara anterior del tero, al fondo del tero y a supared posterior, y luego hace un salto para curir a la pared anterior del recto y despu$s se va a continuar hacia lacara posterior del adomen, entonces este hecho "ue va curiendo a los 1rganos parcialmente, por"ue no los cure del

todo, va a formar el espacio superitoneal, es decir estructuras "ue se encuentran dea/o de este repliegue peritonealen la parte mas distal.

?ecuerden "ue adem(s no e%iste una divisi1n real entre adomen y pelvis, por"ue pr(cticamente hay unacomunicaci1n aierta hacia el suelo p$lvico, no hay un diafragma, no hay un msculo "ue los separe, se dice "ue elestrecho superior de la pelvis es el l'mite, si, pero es un l'mite referencial, Dpor"u$E Por"ue hay estructuras como elrecto "ue van desde el adomen hacia la pelvis, de tal manera "ue $ste ser'a el espacio superitoneal ve/iga, tero,parte del recto, ves'cula seminal, la pr1stata, etc.


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MESOS

January 31, 200

Mesos

- esocolon transverso, "ue fi/a el colon transverso a la pared posterior del adomen.- esenterio, "ueest( muy relacionado con la suspensi1n del yeyuno y del 'leon.- eso sigmoides "ue es el elemento de sost$n delsigmoides.- eso ap$ndice

Mesocolon trans$erso

Su estructura aparenta ser un te/ido graso, se inserta en el colon transverso y hacia atr(s en la segundaporci1n del duodeno, en la parte media de la caeza y cuerpo del p(ncreas, esto nos va a servir para ver despu$s comoel duodeno pertenece tanto a la porci1n supramesoc1lica como inframesoc1lica, al igual "ue el p(ncreas, a"u' est( laarteria c1lica media "ue tiene una rama descendente y una rama ascendente, "ue se va a unir con la c1lica iz"uierda

ascendente, Dd1ndeE en el mesocolon transverso, entonces la irrigaci1n de esta parte del colon depende de estaarteria, la ho/a superior no es otra cosa "ue la prolongaci1n del peritoneo parietal posterior, "ue a cuierto a la aorta,al p(ncreas y se e%tiende para formar la ho/a superior del mesocolon, hasta alongarse para formar la ho/a posteriordel epipl1n mayor.

Mesenterio

Insertado en la pared posterior del adomen en la regi1n inframesoc1lica, y sostiene a todas las asasintestinales delgadas )yeyuno ileales*, y no solamente sostiene, sino "ue se are la ho/a superficial del mesenterio, y seve la arteria mesent$rica superior, "ue por su conve%idad iz"uierda da todas las ramas yeyuno ileales, y por suconcavidad derecha da las arterias c1lica media y la ilioc1lica, c1lica derecha, "ue va a irrigar en este caso al colonderecho., el mesenterio al llegar al intestino delgado, forma el orde del intestino delgado "ue se llama el ordemesenterio, y el opuesto ser'a el orde antimesent$rico, estos vasos rectos "ue llegan y como "ue arazan por delante

y por detr(s al intestino, y los vasos van avanzando hacia el orde antimesent$rico, el orde mesent$rico, tiene mayorirrigaci1n, el orde antimesent$rico tami$n est( irrigado pero en menor cantidad.

Meso a-ndice

= ho/as delgadas de te/ido graso "ue nacen desde la parte posterior del ilion terminal y "ue la arteriaapendicular "ue nace de la ilioc1lica avanza por detr(s del ilion terminal, y va a tomar el orde lire del meso ap$ndice,

y la arteria va dando las ramas para irrigar. 5ste es un principio "uirrgico, pues cuando uno va a "uitar el ap$ndice,primero hay "ue ligar el meso ap$ndice por"ue ah' esta la arteria, y /ustamente hay "ue saer "ue va por el orde lirede este meso. Se dee de asegurar ien la ase del ap$ndice para "ue no haya complicaciones de sangrado. Cuando sehace una apendicetom'a se hace una perforaci1n a la altura de la ase ap$ndice para ligar la arteria, puede ser conhilos, con clips, con grapas, etc.

6ota: lo "ue pasa es "ue los peruanos, en mayor cantidad los "ue ien de altura el colon sigmoides es grande, megacolono mega sigmoides, lo "ue mas se opera en puno, are"uipa, cuzco, es mega sigmoides, patolog'a del sigmoides)ostrucci1n intestinal o v1lvulo del sigmoides*, v1lvulo significa "ue el intestino sea dolado, y se dola por"ue elsigmoides es ien grande, y como a"u' transitan arterias, si esto lo dolamos estamos "uitando la irrigaci1n alintestino, pasan las horas, sale el contenido del sigmoides a la cavidad peritoneal, esto es grave pues >cm 4de contenidodel colon tiene >O>=acterias a predominio de anaeroios.

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E#I#"ONES "IGAMENTOS

January 31, 200

3-i-lones

Supongo "ue ya los han visto, solo "ue el pancre(tico espl$nico es ien dif'cil de verlo.

3-i-l#n mayor o gastroc#lico

0e la curvatura mayor, su ho/a superficial y va al colon transverso, la ho/a posterior

Su irrigaci1n depende de las = gastroepiploicas! derecha e iz"uierda, de la gastroduodenal y espl$nicarespectivamente, comparten la irrigaci1n del est1mago y forman los arcos arteriales para el epipl1n mayor

3-i-l#n menor o gastrohe-6tico

6o solo viene de la curvatura menor, sino tami$n del es1fago adominal, duodeno, primera porci1n o ulo

duodenal hacia la cara inferior del h'gado

5ste en realidad tiene 4 porciones, la porci1n mas densa o m(s condensada est( a la altura del es1fago, la"ue est( a la parte medial, en la curvatura menor, es la mas delgada y casi transparente y la "ue est( mas hacia elorde se llama ligamento hepatoduodenal )5s el engrosamiento de este epipl1n "ue relaciona la primera porci1n delduodeno con la cara inferior del h'gado*

#"u' transcurren los elementos "ue se est(n dirigiendo hacia el h'gado: la vena porta, la arteria hep(tica y lav'a iliar principal, soretodo col$doco, col$doco supraduodenal y hep(tico comn.

3-i-l#n gastroes-lnico o lienog(strico,

5l t$rmino de lieno est( referido al azo.

Se e%tiende desde la curvatura mayor hacia la cara medial del azo, por ac( transita la arteria espl$nica, lavena espl$nica y los vasos cortos "ue se est(n dirigiendo hacia el fondo del est1mago

3-i-l#n -ancre6tico es-lnico

8ne la cola del p(ncreas a la cara media del azo

Ligamentos

3ay ligamentos "ue est(n confinados al h'gado: falciforme, coronario, triangular derecho, iz"uierdo, los "ueest(n relacionados con el azo, con el diafragma, el yenofr$nico, relacionado con el colon, el yenoc1lico, y el propio

ligamento gastroespl$nico.

- Ligamento hepatoduodenal, "ue es una condensaci1n del epipl1n menor en su orde lire, "ue se va de la carainferior del h'gado a la primera porci1n del duodeno.

- Con relaci1n al h'gado:

Ligamento falciforme, "ue es una prolongaci1n del ligamento redondo, presenta = ho/as lateral y medial oderecha e iz"uierda, entre las = hay un te/ido graso muy escaso, generalmente este es avascular, o tiene vasos muy
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pe"ueos, si uno continua oserv(ndolo, cuando llega al diafragma se are en =. la iz"uierda "ue se dirige para formarel ligamento triangular iz"uierdo, y la derecha "ue se va a dirigir a = (reas, una "ue cure la cara inferior deldiafragma, y la otra ho/a "ue va a formar la ho/a superior del ligamento coronario. 5ste peritoneo luego cure lo "ue esla parte superior del h'gado y su orde anterior, se va hacia la cara inferior del h'gado, cuando llega a la parte m(sposterior de la cara inferior del h'gado, nuevamente hace una refle%i1n formando el ligamento hepatorenal, y adem(sforma el espacio de orrison o espacio hepatorenal.

5ntonces si sac(ramos el h'gado vemos "ue el peritoneo no lo cure totalmente, de/a la cara posterior lire,cerca de lo "ue es la cava retrohep(tica

5l ligamento coronario ha'amos dicho "ue tiene = ho/as, una superior "ue ven'a desde el ligamentofalciforme, y la ho/a inferior tami$n depende del peritoneo pero de la cara inferior del h'gado. 0ecimos "ue elligamento coronario es el ligamento m(s importante "ue sostiene al h'gado, por"ue lo esta su/etando al diafragma! perono estoy diciendo "ue es el elemento mas importante de suspensi1n, por"ue eso ser'an las venas suprahep(ticas y laC#.

- Razo tami$n tiene sus ligamentos:

5l ligamento lienofr$nico "ue va desde el diafragma hasta el polo superior del azo! el lienog(strico "ue vade la curvatura mayor del est1mago a la cara medial del azo, y el otro "ue se va hacia aa/o "ue es el lieno renal, "ueva desde el azo hacia la cara anterior del ri1n! y el otro "ue es el lienoc1lico.

- 7tros ligamentos:

Lienoc1lico, del orde inferior del azo al (ngulo espl$nico del colon! el freno c1lico, $ste es un elemento defi/aci1n del (ngulo espl$nico del colon! pancre(tico espl$nico. #hora ien el mesocolon transverso es el "uetopogr(ficamente divide a la cavidad peritoneal propiamente dicha en = compartimientos: supramesoc1lico einframesoc1lico

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S.#$AMESOO"IO - IN%$AMESOO"IO

January 31, 200

Su'rae+oc1ico

Gstedes saben /ue est; la Bosa he;tica, la Bosa g;strica, el es7Bago abdominal, los 8agos,

bao.

Infrae+oc1ica

Por la resencia del mesenterio /ue la crua oblicuamente hacia la derecha, este esacioinBramesoc7lico adem;s se 8a a di8idir en un esacio mesent=rico derecho y mesent=rico

i/uierdo.

Entre la ared del abdomen y el colon4 arietoc7lico derecho y arietoc7lico i/uierdo

OJO4 la rimera orci7n del duodeno con la mitad de la segunda orci7n, con la mitad del

;ncreas es suramesoc7lica)a inserci7n del mesenterio tiene una direcci7n oblicua hacia la derecha, hacia la ona de la
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8;l8ula ileocecal.

5 Entre el colon derecho y el mesenterio4 esto es el ;rea o la ona mesent=rica derecha.

5 Entre el mesenterio y el colon i/uierdo o descendente4 la ona mesent=rica i/uierda.

5 Entre el colon ascendente y la ared del abdomen4 este esacio lo llamamos arietoc7licoderecho

5 Entre el colon descendente y la ared abdominal4 tenemos al esacio arietoc7lico

i/uierdo>Por/u= es imortante esto?

Por/ue cual/uier secreci7n, erBoraci7n, contenido g;strico or alguna erBoraci7n /ue es

surac7lico uede ir a trabes del arietoc7lico hasta el 8esicorectal o hasta el %ouglas, detal manera /ue no nos e


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January 31, 200

3s-acio Parietoc#lico Derecho

- ?epliegue del peritoneo )por"ue cuando el peritoneo pasa por a"u' salta por el colon ascendente y descendente,por eso el colon es retroperitoneal*

&ondos de saco

- 3epatorrenal "ue le llaman el de orrinson- &esicorrectal- &esicouterino- 8terorectal-rnascavidad de los epiplones- 5spacios sufr$nicos- 5spacio suep(tico- ?ecesos duodenales-Pe"ueas fositas "ue est(n alrededor del (ngulo de reitz )fosita duodenal superior, inferior, paraduodenal,retroduodenal*

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ES#AIO S.B#E$ITONEA"

January 31, 200

3s-acio su"-eritoneal

5ste va a formar espacios! en el caso de la mu/er, va a formar = espacios: dados por el repliegue peritoneal.5l primer espacio es anterior "ue est( en la cara posterior de la ve/iga y la cara anterior del tero se va a llamar elespacio vesicouterino! mientras "ue entre el peritoneo "ue cure la cara posterior del tero y el P5?I7657 G85C8R?5 la cara anterior del recto, este espacio se llama el tero rectal o espacio de 0ouglas.

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