Walter Mario Cristiam Elia

WALTER MARIO CRISTIAM ELIA

Contribuio ao estudo antomo-cirrgico da relao topogrfica do nervo isquitico com a articulao coxofemoral de ces para as intervenes operatrias de artroplastia

total do quadril

So Paulo

2010

WALTER MARIO CRISTIAM ELIA

Contribuio ao estudo antomo-cirrgico da relao topogrfica do nervo isquitico com a articulao coxofemoral de ces para as intervenes operatrias de artroplastia

total do quadril

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Clnica Cirrgica Veterinria da Faculdade de Medicina Veterinria e Zootecnia da Universidade de So Paulo para a obteno do ttulo de Mestre em Cincias

Departamento:

Cirurgia

rea de concentrao:

Clnica Cirrgica Veterinria

Orientador:

Prof. Dr. Angelo Joo Stopiglia

So Paulo

2010

Autorizo a reproduo parcial ou total desta obra, para fins acadmicos, desde que citada a fonte.

DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAO-NA-PUBLICAO

(Biblioteca Virginie Buff Dpice da Faculdade de Medicina Veterinria e Zootecnia da Universidade de So Paulo)

T.2358 Elia, Walter Mario Cristiam FMVZ Contribuio ao estudo antomo-cirrgico da relao topogrfica do nervo

isquitico com a articulao coxofemoral de ces para as intervenes operatrias de artroplastia total do quadril / Walter Mario Cristiam Elia. -- 2010.

73 p. : il.

Dissertao (Mestrado) - Universidade de So Paulo. Faculdade de Medicina Veterinria e Zootecnia. Departamento de Cirurgia, So Paulo, 2010.

Programa de Ps-Graduao: Clnica Cirrgica Veterinria. rea de concentrao: Clnica Cirrgica Veterinria.

Orientador: Prof. Dr. Angelo Joo Stopiglia.

1. Ces. 2. Nervo isquitico. 3. Articulao coxofemoral de animal. 4. Neuropraxia. 5. Artroplastia. I. Ttulo.

FOLHA DE AVALIAO

Nome do autor: ELIA, Walter Mario Cristiam

Ttulo: Contribuio ao estudo antomo-cirrgico da relao topogrfica do nervo isquitico com a articulao coxofemoral de ces para as intervenes operatrias de artroplastia total do quadril

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Clnica Cirrgica Veterinria da Faculdade de Medicina Veterinria e Zootecnia da Universidade de So Paulo para a obteno do ttulo de Mestre em Cincias

Data: ____/____/____

Banca Examinadora

Prof. Dr. _____________________________ Instituio: ____________________

Julgamento: __________________________ Assinatura: ____________________





Os homens me atribuem uma genialidade, mas toda a genialidade que tenho reside no seguinte: quando h um assunto em minha mente, estudo-o em profundidade. Penso nele dia e noite. Exploro-o em todos os seus aspectos. Minha mente fica impregnada dele. O resultado o que muitas pessoas chamam de frutos da genialidade, enquanto, na verdade, so os frutos do estudo e do trabalho.

Alexander Hamilton

Somos o que repetidamente fazemos. A excelncia, portanto, no um feito, mas um hbito.

Aristteles

Se A o sucesso, ento A igual a X mais Y mais Z. O trabalho X; Y o lazer; e Z manter a boca fechada.

Albert Einstein

O nico lugar onde o sucesso vem antes do trabalho no dicionrio.

Albert Einstein

Ao meu amado pai, Walter Basilio Elias,

por seu amor incondicional e exemplo de disciplina e perseverana

Sede como os pssaros que, ao pousarem um instante sobre ramos muito leves, sentem-nos ceder, mas cantam ! Eles sabem que possuem asas.

Victor Hugo minha amada me, Lucy Artagoitia Elias,

pelo amor incondicional, dedicao, sabedoria e encorajamento

Se no fosse imperador, desejaria ser professor. No conheo misso maior e mais nobre que a de dirigir as inteligncias jovens e preparar os homens do futuro.

D. Pedro II

Ao meu orientador, professor Angelo Joo Stopiglia, pela oportunidade e confiana concedidas

Dedico este trabalho minha esposa e aos meus filhos

AGRADECIMENTOS

Ao meu orientador, professor Angelo Joo Stopiglia

professora Maria Anglica Miglino, sem a qual no teria sido possvel a

transformao do que um dia foi meu sonho, o de ser mestre

Ao professor Francisco Javier H. Blazquez

Aos membros da banca examinadora, por seu ilustre comparecimento

Aos funcionrios ndio, Diego, Alessandra, Ney, Maicon e Jaqueline

todos os bibliotecrios por sua ajuda e pacincia

Aos meus pais Walter e Lucy

minha esposa Eliana e aos meus filhos Gabriella, Fernanda, Bianca e Luca

s minhas irms Wania e Eliane

Aos animais que foram submetidos s dissecaes, possibilitando a viabilidade do

trabalho cientfico

Treinamento em Prtese Total de Quadril - Ohio State University, College of Veterinary Medicine - Columbus, Ohio - Maio de 2009.

RESUMO ELIA, W. M. C. Contribuio ao estudo antomo-cirrgico da relao topogrfica do nervo isquitico com a articulao coxofemoral de ces para as intervenes operatrias de artroplastia total de quadril. [An anatomic and surgical study contribution to the dogs ischiatic nerve and hip joint topographic relation for the total hip replacement procedures]. 2010. 73 f. Dissertao (Mestrado em Cincias) - Faculdade de Medicina Veterinria e Zootecnia, Universidade de So Paulo, So Paulo, 2010. A verificao do trajeto do nervo isquitico por meio da dissecao da articulao

coxofemoral de cadveres da espcie canina, e a sintopia destas estruturas, tem

relevncia em ser pesquisada na medida em que tal relao neuroarticular pode

estar envolvida nos casos de neuropraxia durante as intervenes cirrgicas de

artroplastia total do quadril de ces. O escopo do estudo foi o de apresentar uma

contribuio aos cirurgies em aprendizado na implantao das prteses acetabular

e femoral, para que possam compreender as relaes antomo-cirrgicas entre a

articulao coxofemoral e o nervo isquitico, e com a finalidade de potencializar

positivamente o resultado do ps-operatrio imediato dos ces. Foram utilizadas 20

articulaes coxofemorais provenientes de 10 cadveres de ces, com raas

definidas ou SRD, machos ou fmeas, com peso varivel, sempre acima de 20

quilogramas, sem alteraes macro-morfolgicas nas referidas articulaes, e

dissecadas por tcnica clssica. Realizou-se manobras de abduo articular para a

obteno de luxao articular, alm da retrao caudal do fmur proximal,

semelhana do que ocorre no transcorrer da aplicao da tcnica operatria de

colocao da prtese total de quadril. A dissecao cirrgica das estruturas

estudadas revelou um aumento considervel de contato entre o nervo isquitico e a

articulao coxofemoral durante as manobras de abduo articular em

aproximadamente 90, quando adicionada de retrao caudal do femur proximal.

Assim, conclui-se que a etapa ora referida, necessria pela tcnica cirrgica de

artroplastia total de quadril em ces, pode levar a leso do nervo isquitico, devendo

o cirurgio estar atento na realizao destas manobras.

Palavras-chave: Ces. Nervo isquitico. Articulao coxofemoral de animal.

Neuropraxia. Artroplastia.

ABSTRACT

ELIA, W. M. C. An anatomic and surgical study contribution to the dogs ischiatic nerve and hip joint topographic relation for the total hip replacement procedures. [Contribuio ao estudo antomo-cirrgico da relao topogrfica do nervo isquitico com a articulao coxofemoral de ces para as intervenes operatrias de artroplastia total de quadril]. 2010. 73 f. Dissertao (Mestrado em Cincias) - Faculdade de Medicina Veterinria e Zootecnia, Universidade de So Paulo, So Paulo, 2010. The ischiatic nerve course verification using dissection of the hip joint from cadavers

of the canine species, as well as the sintopy of these structures, have a relevant

aspect to be investigated, because these neuro-articular relation can be involved in

cases of neurapraxia during some surgical interventions of total hip arthroplasty in

dogs. The main objective of the study was to present a contribution to the new

surgeons during their learning phase of implantation of the acetabular and femoral

prosthesis, so they can understand the anatomic and surgical relation between the

hip joint and the ischiatic nerve, aiming to potentially make positive the immediate

post surgical result of the treated dogs. 20 hip joints from 10 cadavers of dogs were

utilized, with pure breeds or not, males or females, with variable weight, always over

20 kilos, without macro-morphological alterations in the hip joints, and dissected

using the classical technique. Hip joint abduction manoeuvres were made to obtain

the desired joint luxation, besides a caudal retraction of the proximal femur, like

occurs during the application of the surgical technique utilized to perform the total hip

replacement surgery. The surgical dissection involving the studied structures showed

a significant increasing contact between the ischiatic nerve and the hip joint during

the articular abduction manoeuvres, using approximately a 90 degree angle, and

when added a caudal retraction of the proximal femur. Consequently, conclusion was

that the above-mentioned stage, needed to perform the total hip arthroplasty

procedure in dogs, can lead to a lesion of the ischiatic nerve. Thus, the surgeons

shall be alert during the realization of these manoeuvres.

Keywords: Dogs. Ischiatic nerve. Hip joint of animal. Neurapraxia. Arthroplasty.

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Dados dos ces submetidos ao estudo antomo-cirrgico da relao

topogrfica do nervo isquitico com a articulao coxofemoral, para

as intervenes operatrias de artroplastia total do quadril

So Paulo........................................................................................52

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

1. - graus

2. % - por cento

3. cm - centmetros

4. mm - milmetros

5. kg - quilogramas

6. m. - msculo

7. ATQ - artroplastia total do quadril

8. F - fmea

9. M - macho

10. OA - osteoartrite

11. SRD - sem raa definida

SUMRIO

1

1.1

INTRODUO

OBJETIVO

22

25

2 REVISO DE LITERATURA 27

2.1 NEUROANATOMIA 28

2.2 ANATOMIA ARTICULAR 29

2.3 DISPLASIA COXOFEMORAL 30

2.3.1 Etiologia e patognese 30

2.4 ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL 33

2.4.1 Histria 33

2.4.2 Indicaes 34

2.4.3 Contra-indicaes 35

2.5 ACESSOS CIRRGICOS PARA A ARTROPLASTIA

TOTAL DO QUADRIL

36

2.6 NEUROPRAXIA DO NERVO ISQUITICO 40

3 MATERIAIS E MTODOS 42

3.1 ANIMAIS 43

3.2 PREPARO 43

3.3 CRITRIOS DE SELEO 46

3.4 CRITRIOS DE EXCLUSO 46

4 RESULTADOS 47

5 DISCUSSO 53

6 CONCLUSES 60

REFERNCIAS

APNDICES

62

66

Introduo

23

1 INTRODUO

A articulao coxofemoral dos ces tem sido muito bem estudada do ponto de

vista anatmico, assim como cirrgico nas ltimas dcadas. H vrias possibilidades

com relao as tcnicas cirrgicas empregadas para o tratamento das afeces

dessa articulao, quer seja a displasia coxofemoral, a necrose assptica da cabea

femoral, as luxaes recidivantes, e as fraturas intra-articulares.

Do ponto de vista anatmico, a articulao dos animais displsicos, por

exemplo, sofre grandes alteraes que levam os mesmos claudicao

acompanhada de dor, alm de perda da massa muscular e diminuio da amplitude

dos movimentos. Para este tipo de doena de alta herdabilidade, o prognstico

reservado para pacientes com grau acentuado de leso, e que no sofreram

interveno cirrgica, uma vez que a cintica articular predispe dor.

Nos Estados Unidos da Amrica h uma tcnica cirrgica sendo realizada h

mais de 30 anos, e com resultados excelentes quando bem executada; trata-se da

artroplastia total do quadril ou prtese total de quadril (OLMSTEAD; HOHN;

TURNER, 1981).

A presena do nervo isquitico prximo da regio da interveno cirrgica,

para a colocao da prtese total do quadril, parece no ser de grande relevncia

durante o acesso cirrgico, porm, h relatos de casos de neuropraxia do nervo

como resultante do ato operatrio, ps-cirrgico imediato. Por neuropraxia da coxa,

entende-se a falha de conduo eltrica do nervo devido a um intumescimento da

bainha de mielina, ocasionando mudanas estruturais e perda parcial da

funcionalidade axonal, resultando em dficit de propriocepo e atrofia da

24

musculatura caudal da coxa, e do msculo tibial cranial, que so inervados pelo

nervo isquitico (ANDREWS; LISKA; ROBERTS, 2008).

De acordo com os estudos de Andrews, Liska e Roberts (2008), no ocorre

neurotmese do nervo isquitico nas intervenes operatrias de artroplastia total do

quadril, porm, o presente estudo dever auxiliar novos cirurgies que estejam

enveredando no caminho da colocao de prteses totais de quadril, ou outras

tcnicas cirrgicas para a articulao coxofemoral, contudo de menor complexidade,

estarem atentos para eventuais leses no nervo isquitico, de natureza

iatrognica.

25

Objetivo

26

1.1 OBJETIVO

O objetivo do presente estudo o de avaliar a topografia do nervo isquitico

de ces, em cadveres, e sua sintopia com as estruturas envolvidas na tcnica

operatria de artroplastia total do quadril, e as possveis complicaes advindas

dessa relao, como uma contribuio antomo-cirrgica sistematizada no emprego

da referida tcnica operatria.

27

Reviso de Literatura ___________________________________________________________________

28

2 REVISO DE LITERATURA

2.1 NEUROANATOMIA

O nervo isquitico o maior nervo do corpo do co. Sua emergncia ocorre

em L6, L7 e S1, com contribuio ocasional de S2. O nervo uma continuidade do

tronco lombossacral (KITCHELL; EVANS, 1993).

De acordo com Kitchell e Evans (1993), a diviso normal do nervo isquitico

varivel. Ocasionalmente ela est localizada proximalmente articulao

coxofemoral, enquanto em outras vezes ela pode localizar-se mais distalmente, na

regio do espao poplteo. O nervo isquitico est coberto inicialmente pelo msculo

glteo superficial e logo aps pelo msculo bceps femoral, situado intimamente com

o pequeno msculo abdutor crural caudal, cruzando-o de forma oblqa no tero

proximal da coxa. Sua poro proximal acompanhada pelos vasos glteos caudais

localizados caudalmente ao nervo, que por sua vez nutrido pela pequena artria

isquitica que encontra-se parcialmente embrenhada na sua regio caudolateral. Na

continuidade do tronco lombossacral o nervo isquitico ao deixar a pelve possui um

simples ramo muscular para a musculatura caudal da coxa e outro ramo muscular

para o msculo abdutor crural caudal.

Ainda de acordo com Kitchell e Evans (1993), o ramo muscular do nervo

isquitico tem cerca de 1cm de comprimento e 3 mm de dimetro. Este deixa a

poro do nervo isquitico em sua borda caudomedial que oposta ao espao entre

os msculos glteo mdio e a origem do msculo gmeos, se localizando paralelo e

cranial ao ligamento sacro tuberal e caudal a artria e veias glteas caudais.

29

Aps percorrer cerca de 1cm na fenda (fossa trocantrica) medial ao trocanter

maior, esta poro muscular do nervo envia um ramo para uma grande poro

superficial do msculo bceps femoral, aproximadamente a 3 cm de distncia de sua

principal origem na tuberosidade isquitica. A poro remanescente do nervo que

aproximadamente do mesmo tamanho do ramo que inerva a poro superficial do

msculo bceps femoral, se dirige distalmente, e para a borda distal do msculo

quadrado femoral, se ramificando usualmente em quatro pores; uma mais caudal

que via de regra se bifurca num ramo menor de sentido disto-lateral e inervando a

regio mais profunda e pequena do msculo bceps femoral, e um ramo mais curto e

largo que inerva a parte proximal do msculo semitendinoso. A poro principal do

ramo muscular continua distalmente e se divide em duas ou trs ramificaes. O

ramo mais caudal do nervo adentra a parte mdia do msculo semitendinoso, distal

interseco que parcialmente divide o msculo. O ramo mais cranial por sua vez,

se dirige distalmente e novamente se bifurca; um ramo vai para a parte caudal do

ventre, e o outro ramo para a parte cranial do ventre do msculo semimembranoso.

Uma longa e estreita poro fibular comum deriva do nervo isquitico em sua regio

oposta ou distal a fossa trocantrica, e associa-se com a borda medial do msculo

abdutor crural caudal. Nesta regio, o nervo isquitico envia um ramo muscular para

este pequeno msculo abdutor, alm de ramificaes para os nervos cutneos

lateral e caudal, e nervos fibular comum e tibial.

2.2 ANATOMIA ARTICULAR

A articulao coxofemoral do tipo sinovial, formada pela cabea do fmur

articulando-se com o acetbulo, a cavidade cotilide do coxal. Os eixos do fmur e

30

do coxal se encontram cranialmente na articulao coxofemoral num ngulo aberto

de aproximadamente 95 graus. Alm da extenso e da flexo, a articulao permite

grande variedade de movimentos graas ao seu formato esferoidal. O acetbulo

profundo e se aprofunda ainda mais durante a vida do animal por uma faixa de

fibrocartilagem, o lbio acetabular, que ajusta-se na borda do acetbulo. Ela se

estende atravs da fenda acetabular como um ligamento independente, o ligamento

transverso do acetbulo. A cpsula articular bem ampla. Ela se adere medialmente

a poucos milmetros da borda do lbio acetabular, e lateralmente no colo femoral, a

1 ou 2 cm a partir da cabea do fmur (EVANS, 1993).

De acordo com os estudos de Evans (1993), o ligamento da cabea do fmur

bastante achatado e altor, estendendo-se a partir da fvea na cabea femoral at

a fossa acetabular. Uma vez que este ligamento intracapsular e no est

relacionado com o suporte do peso do membro plvico durante a pisada, encontra-

se ento coberto pela membrana sinovial. Em ces de raas grandes, o ligamento

da cabea do fmur tem cerca de 1,5 cm de comprimento, e 5 mm de espessura na

sua insero femoral. Em sua insero no acetbulo, ele mais espesso; se mistura

com o peristeo da fossa acetabular e com o ligamento transverso do acetbulo,

sendo que nesta insero plvica o ligamento tem mais do que 1 cm de espessura.

Na retangular fossa acetabular e em sua periferia, h geralmente pequena

quantidade de gordura.

2.3 DISPLASIA COXOFEMORAL CANINA

2.3.1 Etiologia e patognese

31

A displasia coxofemoral no co tem alta incidncia em determinadas raas.

Trata-se de uma disparidade progressiva entre a massa muscular e o crescimento

sseo, resultando em doena articular degenerativa (RISER, 1964, 1973, 1975).

Neste aspecto Cardinet, Guffy e Wallace (1974), realizaram a tenotomia

pectnea em 13 ces da raa Pastor Alemo, com quatro, oito e 12 semanas de

idade. Os resultados destes procedimentos indicaram a no preveno da displasia

coxofemoral e, na realidade, resultaram em outras mudanas patolgicas, embora

ocorresse o alvio da dor.

A displasia coxofemoral uma doena comum do desenvolvimento

esqueltico dos ces, produzida por uma predisposio gentica para a subluxao

da articulao do quadril nos animais imaturos. A frouxido articular tida como a

causa inicial da displasia e que leva subluxao e uma relao de incongruncia

entre a cabea femoral e o acetbulo. Foras anormais se desenvolvem na

articulao e interferem no desenvolvimento normal da mesma, alm de ocorrer

sobrecarga em determinadas reas da cartilagem articular. Com o passar do tempo,

ocorre a degenerao da articulao. Numerosos fatores tm influncia no

desenvolvimento e na progresso da displasia coxofemoral, incluindo-se a gentica,

o rpido ganho de peso nos animais em crescimento, um alto nvel de nutrientes, e a

massa da musculatura plvica (DEMKO; MCLAUGHLIN, 2005).

A displasia do quadril uma complexa anormalidade de desenvolvimento,

no-congenita, e que afeta a populao canina; os animais afetados pela displasia

nascem com quadris normais, porm, rapidamente desenvolvem subluxao da

cabea femoral e conseqente molstia articular degenerativa ou osteoartrite, de

uma, ou ambas as articulaes envolvidas na afeco. Trata-se de uma doena de

caractersticas biomecnicas, onde a instabilidade da articulao nos ces jovens

32

altera a concentrao de foras sobre a cabea femoral e o acetbulo que esto em

crescimento. Uma leve sinovite proliferativa e no supurativa, edema e fibroplasia do

ligamento da cabea do fmur, alm de efuso articular, esto presentes nas

primeiras 4 semanas de idade. Com o passar da idade, devido as foras anormais

atuantes sobre o apoio do peso durante a pisada, ocorrem microfraturas do osso

subcondral, principalmente na borda acetabular dorsal e na cabea do fmur.

Segue-se uma fase de cicatrizao, o osso torna-se mais duro e menos capacitado

para a absoro de choques, e continuamente h um remodelamento sseo num

ciclo de degenerao articular (FRIES; REMEDIOS, 1995).

De acordo com os estudos de Fries e Remedios (1995), outros fatores

contribuem na patognese da displasia coxofemoral. A frouxido articular por

exemplo, aceita como um fator significativo. Diferentes tipos corpreos entre as

raas de ces; crescimento rpido associado uma nutrio excessiva, por

exemplo, excesso de clcio e vitamina D na dieta de animais com predisposio

gentica para o desenvolvimento da displasia coxofemoral; volume de lqido

sinovial associado a efuso articular.

Ainda segundo Fries e Remedios (1995), a seleo de ces normais, com

pais e avs isentos da doena, a recomendao principal como mtodo para

reduzir-se a propagao da displasia coxofemoral na populao geral de ces.

Muito pouco se tem resolvido sobre a displasia coxofemoral canina em termos

da reduo de sua incidncia, de como melhor diagnostic-la, ou mesmo sobre uma

concordncia com relao a definio da doena. Na realidade, sabe-se que nos

ltimos 50 anos, foram gastos milhes de dlares em seu diagnstico, e no

tratamento dos ces afetados (HARASEN, 2009).

33

2.4 ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL

2.4.1 Histria

A tcnica artroplastia total do quadril em ces foi desenvolvida no final da

dcada de 1970 por Olmstead (OLMSTEAD; HOHN; TURNER, 1981).

O uso da prtese total cimentada para a articulao coxofemoral em humanos

foi relatada inicialmente no incio dos anos 60 (CHARNLEY, 1961). Desde este

relato inicial, a ATQ tem sido freqentemente executada em pacientes humanos e

no campo da medicina veterinria (CONZEMIUS; VANDERVOORT, 2005) .

Um relato de sucesso com o uso de uma prtese de cabea-fixa ou no-

modular (Richards Canine II Hip Prosthesis, Richards Medical, Memphis,

Tennessee) implantada em um co, estabeleceu a ATQ como uma opo potencial

para o tratamento dos pacientes caninos (HOEFLE, 1974).

H relatos documentados com resultados subjetivamente definidos entre bons

excelentes, com relao ao sistema de prtese no-modular para ces (PARKER;

BLOOMBERG; BITETTO, 1984 e OLMSTEAD, 1987, 1995).

Segundo Conzemius e Vandervoort (2005), no ano de 1990, foi introduzido o

sistema de prtese total cimentada modular (Canine Modular Hip System,

Biomedtrix, Boonton, New Jersey) e respectivos instrumentos cirrgicos para a

devida implantao.

O incio do sistema modular melhorou a tcnica cirrgica e gerou bons

resultados clnicos (SKURLA; JAMES, 2001).

Um grande volume de informao experimental e clnica tem se acumulado,

visando discorrer a respeito das caractersticas dos implantes, e sobre a preveno

34

de complicaes, num esforo para melhorar os resultados vindouros. Nos dias de

hoje, muita ateno tem sido dada aos sistemas de prteses no-cimentadas

(CONZEMIUS; VANDERVOORT, 2005).

2.4.2 Indicaes

De acordo com os estudos de Conzemius e Vandervoort (2005), a indicao

primria para a ATQ na severa osteoartrite (OA) da articulao coxofemoral, e que

cause claudicao, dor, diminuio da funo do membro e um decrscimo na

qualidade de vida do paciente. importante notar que apenas a imagem radiogrfica

com alteraes severas da articulao no se constitue em indicao para a ATQ.

Tem sido relatado que o relacionamento entre a imagem radiogrfica da

doena e a manifestao clnica da mesma, pobre e imprevisvel (HIELM-

BJRKMAN et al., 2003).

Para Conzemius e Vandervoort (2005), embora a ATQ possa ser realizada

em grande variedade de pacientes caninos, o paciente ideal deve ter idade mediana,

de raa mdia ou grande, e que se comporte o suficiente, no reduzindo desta

maneira as chances de sucesso aps a interveno cirrgica. A boa comunicao

prvia com os clientes de suma importncia; os mesmos devero entender as

probabilidades para o sucesso e para a falha, entender as restries de longo prazo

s atividades que sero impostas ao paciente depois do ato cirrgico, terem

habilidade para seguirem as instrues pertinentes aos cuidados no ps-cirrgico

imediato e tardio do paciente, e possuirem os recursos financeiros para pagar pelo

que se considera geralmente dispendioso, comparativamente a um procedimento

primrio, podendo ocorrer complicaes que requeiram onerosos procedimentos

35

subseqentes. Por fim, o cirurgio e os assistentes da operao cirrgica devem

estar adeqadamente treinados e atentos todos os princpios cirrgicos

(especialmente assepsia) necessrios para a otimizar as possibilidades de sucesso

do procedimento da ATQ.

As indicaes para a artroplastia total do quadril em ces, incluem a

osteoartrite secundria a displasia coxofemoral, a luxao traumtica de uma

articulao coxofemoral displsica, a luxao traumtica porm crnica de uma

articulao coxofemoral previamente normal, fraturas intra-articulares irreparveis,

falha na colocefalectomia e osteoartrite secundria ao trauma (SCHULZ, 2000).

Embora poucos estudos tenham documentado a eficcia deste procedimento

cirrgico, evidncias clnicas tm sugerido que a ATQ em caninos, tem uma alta taxa

de sucesso no alvio da dor e na restaurao da funo (MASSAT; VASSEUR, 1994;

OLMSTEAD; HOHN; TURNER, 1983).

2.4.3 Contra-indicaes

De acordo com Conzemius e Vandervoort (2005), provavelmente a contra-

indicao mais comumente encontrada para a ATQ a presena de uma doena

ortopdica coexistente no membro afetado. Um paciente candidato ATQ, dever

ser examinado fisicamente para confirmar a presena de dor na articulao

coxofemoral, e a ausncia da dor na articulao do joelho. Quando um paciente tem

dor devido a ruptura de ligamento cruzado cranial e dor por (OA) do quadril, somente

a execuo da ATQ, raramente melhora a funo do membro deste paciente. Como

via de regra, o autor realiza primeiramente a interveno cirrgica com vistas dor

do joelho.

36

Disfuno neurolgica do membro proposto para ATQ torna-se uma contra-

indicao se a doena neurolgica progressiva ou se vai afetar o resultado. Um

co com sinais clnicos associados a doena lombossacral, no deve receber ATQ

at que o problemas lombossacrais tenham sido resolvidos (CONZEMIUS;

VANDERVOORT, 2005).

O ato cirrgico prvio da articulao coxofemoral no se constitue

necessariamente numa contra-indicao, porm os proprietrios deveriam ser

informados de um provvel risco em dobro para a ocorrncia de infeco. Alm

disto, poderiam ocorrer complicaes durante o procedimento cirrgico devido a

mudanas anatomicas dos pontos de referncia, alm do aumento da fibrose

periarticular (CONZEMIUS; VANDERVOORT, 2005).

Ainda de acordo com os estudos de Conzemius e Vandervoort (2005), outras

variveis que podem aumentar a chance de falha no resultado de uma ATQ, so as

infeces locais, sistmicas, a neoplasia (apesar da evoluo dos mdicos

veterinrios oncologistas e donos dos pacientes), pacientes de esqueleto imaturo e

com aqueles proprietrios ou pacientes em que as restries solicitadas pelo

cirurgio, s atividades aps a interveno cirrgica, no sejam atendidas.

2.5 ACESSOS CIRRGICOS PARA A ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL

Dois acessos cirrgicos tm sido descritos mais comumente para a realizao

da ATQ em ces, com a maioria dos relatos descrevendo o acesso craniolateral

(SCHULZ, 2000).

Em um estudo designado para avaliar a eficcia da modificao no acesso

cirrgico sobre o posicionamento do implante femoral subseqente, demonstrou-se

37

no haver diferena significante entre o acesso craniolateral e a osteotomia

trocantrica, no obstante, ocorra, na exposio da articulao coxofemoral e no

posicionamento proximal da prtese do fmur (WYLIE et al., 1997).

Para Schulz (2000), a ausncia de uma melhora significante no

posicionamento do implante, e a fixao e estabilidade da osteotomia trocantrica

sugere que esta tcnica no apropriada para o uso rotineiro na ATQ de ces.

Resultados dos estudos de um grupo de registro das intervenes cirrgicas

da ATQ em ces, reportou o acesso craniolateral em 93% dos pacientes, a

osteotomia trocantrica em 1% dos pacientes e outras modificaes em 6% dos

pacientes (SCHULZ et al., 1998).

Ainda segundo os estudos de Schulz (2000), as modificaes ao acesso

craniolateral incluem a miotomia do msculo glteo superficial e tenotomias parciais

dos msculos glteos mdio ou profundo. A miotomia longitudinal do msculo glteo

superficial, pode em combinao com uma inciso bem alta, facilitar o acesso ao

canal femoral se comparado com a total retrao caudo-dorsal do msculo. O uso

de tenotomias dos msculos mdio ou profundo parece basear-se mais de acordo

com a anatomia individual de um paciente do que uma preferncia do cirurgio. Os

efeitos especficos destas variaes no tempo cirrgico, posicionamento do

implante, recuperao, e resultado a longo prazo ainda tm que ser determinados,

alm do que, a escolha e a colocao de afastadores ainda no foi avaliada no

procedimento de ATQ para ces, mas pode ser importante para evitar injria

nervosa (SCHULZ, 2000).

Um acesso craniolateral geralmente o suficiente para se expor

adeqadamente a articulao coxofemoral. Alguns cirurgies no entanto, preferem

um acesso dorsal para a obteno de uma melhor exposio (envolvendo a

38

osteotomia trocantrica ou tenotomia gltea). O fmur proximal ento rotacionado

para o lado externo do corpo, expondo-se desta maneira a cabea e o colo femoral.

A cpsula articular incisada transversalmente e o ligamento da cabea do fmur

seccionado para permitir a luxao da cabea femoral. Um elevador de peristeo

utilizado para a remoo de todos os tecidos moles aderidos ao colo femoral em sua

poro cranial. A prtese femoral, seu modelo ou um guia de osteotomia alinhado

com o fmur, e o ngulo de corte do colo femoral planejado. Uma serra oscilatria

utilizada para criar esta osteotomia (DENNY; BUTTERWORTH, 2000).

De acordo com os estudos de Denny e Butterworth (2000), o fmur afastado

caudalmente para se expor o acetbulo durante a preparao do leito acetabular.

Aps um acesso craniolateral articulao coxofemoral com tenotomia

parcial do tendo do msculo glteo profundo, a cpsula articular incisada e a

cabea e o colo femorais so expostos. feita a luxao da articulao coxofemoral

e o fmur externamente rotacionado at que a superfcie cranial da cabea femoral

e o colo femoral estejam apontando lateralmente. A osteotomia femoral ento feita

no nvel desejado junto da superfcie do modelo de corte, com o uso de uma serra

oscilatria (MACIAS; COOK; INNES, 2006).

Entre os clssicos acessos cirrgicos articulao coxofemoral dos ces,

esto um acesso do aspecto craniodorsal da articulao por meio de uma inciso

craniolateral, e um acesso dos aspectos craniodorsal e caudodorsal da articulao

pela osteotomia do trocanter maior (PIERMATTEI, 1993).

Uma inciso levemente curvilnea feita cranialmente ao fmur, partindo de

um ponto que eqidistante entre a linha mdia dorsal e a extremidade do trocanter

maior, e terminando de maneira adjacente e distal ao terceiro trocanter. A pele e o

tecido subcutneo so afastados, expondo-se logo abaixo a musculatura. A insero

39

fascial do msculo tensor da fscia lata incisada, e o msculo afastado

cranialmente enquanto o msculo bceps femoral afastado caudalmente. O

msculo glteo mdio deslocado dorsalmente, expondo-se desta forma o msculo

glteo profundo. Um elevador de peristeo utilizado para separar o msculo glteo

profundo da cpsula articular coxofemoral. Uma inciso em forma de L feita

perpendicularmente em relao s fibras do msculo glteo profundo, em suas

inseres tendneas, e aps, paralelas com as fibras do ventre do msculo,

permitindo-se assim, que um tero do msculo glteo profundo seja refletido

cranialmente. A cpsula articular exposta, incisada paralelamente ao eixo de todo

o colo femoral. Esta inciso estende-se distalmente ao longo da margem cranial da

insero capsular no fmur. Uma poro da origem dos msculos vasto intermdio e

vasto lateral elevada, expondo-se a superfcie cranial do colo femoral e do

trocanter maior (OLMSTEAD; HOHN; TURNER, 1981).

Um acesso craniolateral articulao coxofemoral realizado. A inciso da

pele, que se inicia dorsal e caudal ao trocanter maior, se prolonga para frente e

distalmente ao longo do fmur at o tero proximal do osso. Ao se fazer a inciso da

pele caudalmente ao trocanter, a pele tem assim uma melhor proteo em relao

ao trauma que ocorre durante o processo da fresagem femoral. O msculo tensor da

fscia lata refletido cranialmente, e o msculo glteo mdio refletido

dorsalmente. feita uma inciso no tendo do msculo glteo profundo,

perpendicular s sua fibras. Quando metade ou dois teros do tendo forem

cortados, a inciso estendida paralelamente s fibras musculares, quase at a

insero das mesmas sobre o leo, sendo ento esta poro do msculo glteo

profundo refletida craniamente. Uma inciso feita na cpsula articular, paralela ao

longo do eixo do colo femoral, no nvel e estendendo-se atravs das origens dos

40

msculos vasto lateral e intermdio. A cpsula articular incisada at a sua insero

ventral, ao longo da cabea femoral (OLMSTEAD, 1987).

2.6 NEUROPRAXIA DO NERVO ISQUITICO

A neuropraxia isquitica, pode ser o resultado de uma reao exotrmica com

liberao de calor suficiente para a desnaturao de protenas, durante a extruso

de cimento sseo atravs dos orifcios realizados no squio, e que so feitos para a

ancoragem do cimento. A neuropraxia tambm pode ser causada por estiramento ou

contuso do nervo isquitico durante o procedimento cirrgico. O conhecimento das

causas potenciais desta complicao, ajudam a evit-la. Sabe-se que trata-se de

uma condio temporria, que requer apenas a proteo dos animais contra a auto-

mutilao, at que a funo do nervo retorne (OLMSTEAD, 1987).

De acordo com os estudos de Andrews, Liska e Roberts (2008), as causas de

compresso do nervo isquitico podem ser variveis, dependendo de fatores como a

experincia da aplicao da tcnica cirrgica por parte do cirurgio, equipe treinada

para a instrumentao, conhecimento anatmico da localizao do nervo isquitico e

sua proximidade com a musculatura envolvida na operao cirrgica, e outras

possveis causas como a movimentao caudal do fmur quando da luxao da

articulao coxofemoral na preparao do acetbulo para o recebimento da prtese

acetabular.

Durante a avaliao de 1000 procedimentos cirrgicos consecutivos para a

artroplastia total do quadril, Andrews, Liska e Roberts (2008), encontraram uma

freqncia de 19 casos de neuropraxia do nervo isquitico, sendo que duas

variveis como a idade do animal operado (ces mais velhos), e um aumento de

41

tempo no procedimento cirrgico, foram significamente associadas com uma maior

probabilidade da neuropraxia; concluiram que este problema no incomum aps a

artroplastia total do quadril em ces, e que a recuperao foi completa nos animais

afetados, embora ocorre-se dentro de um perodo altamente varivel.

Uma reviso de 1000 prteses de quadril em humanos, hipotetizou que a

prevalncia da neuropraxia do nervo isquitico decresceu ao passar do tempo em

aproximadamente 50%, devido ao fato dos cirurgies estarem mais atentos ao nervo

isquitico durante os procedimentos cirrgicos (SCHMALZRIED; NOORDIN;

AMSTUTZ, 1997).

Em medicina veterinria, no observou-se na literatura, estudo anatmico do

nervo isquitico e sua sintopia com as estruturas articulares durante as manobras

que simulassem a tcnica operatria de prtese total de quadril.

Parece-nos importante uma averigao do trajeto do nervo isquitico,

realizada por meio de dissecao romba, quando o nervo deixa o hemiquadril em

direo disto-lateral no sentido diafisrio mdio do fmur. Movimentaes de

abduo da articulao coxo-femoral visando a luxao articular, similares ao ato

cirrgico, mas especialmente e concomitantemente com a retrao caudal do fmur

proximal, poderiam determinar quando a compresso do nervo ocorre, causando

eventualmente neuropraxia. Tais movimentaes, principalmente a retrao caudal

do fmur proximal, poderiam possivelmente ser minimizadas durante o ato cirrgico

da colocao das prteses acetabular e femoral, e talvez, potencializando

positivamente o ps-cirrgico.

42

Materiais e Mtodos

43

3 MATERIAIS E MTODOS

3.1 ANIMAIS

Nesse estudo foram utilizadas 20 articulaes coxofemorais provenientes de

corpos de 10 ces, machos e ou fmeas, sem definio de raa ou com raas

definidas, com peso varivel, oriundos do Hospital Veterinrio da Universidade de

So Paulo e de clnica particular (ORTOPET - Clnica de Ortopedia e Traumatologia

Veterinria), que foram bito, ou eutanasiados por causas diversas, sem a

presena de alteraes macroscpicas nas articulaes coxofemorais, sob a licena

da Comisso de Biotica dessa instituio (1692/2009).

3.2 PREPARO

Os animais foram submetidos dissecao romba da regio lateral da coxa

(Apndice A), para o estudo macroscpico do trajeto do nervo isquitico e sua

relao com a articulao coxofemoral e adjacncias, seguindo-se as seguintes

dissecaes e manobras nos elementos anatmicos:

9 inciso craniolateral da pele de 8 a 16cm, de acordo com o tamanho do

animal, partindo da regio proximal ao trocanter maior, at a regio

mdio-diafisria do fmur. Para a realizao das incises da pele,

foram usados cabo de bisturi nmero 4, e lmina de bisturi nmero 22

9 divulso romba do tecido subcutneo. Para as divulses rombas do

tecido subcutneo, foram usadas pina dente de rato, e tesoura

Metzenbaum reta

44

9 inciso da fscia lata e fscia lombar, precedidas de divulso com

tesoura Metzenbaum reta; as incises foram efetuadas com a referida

tesoura

9 inciso longitudinal do msculo glteo superficial com cabo de bisturi

nmero 3, e lmina de bisturi nmero 10

9 afastamento do msculo glteo mdio no sentido dorsal, com

afastadores Rake, Farabeuf, ou Meyerding (Apndice B), de acordo

com o tamanho, ou da necessidade apresentada no animal estudado

9 tenotomia do msculo glteo profundo nas proximidades de sua

insero no trocanter maior (Apndice B); incises feitas de forma

transversal s fibras musculares, com cabo de bisturi nmero 4, e

lmina de bisturi nmero 22

9 inciso do msculo vasto lateral em regio de metfise cranial do

fmur; incises feitas com cabo de bisturi nmero 3, e lmina de bisturi

nmero 10

9 inciso oblqa da cpsula articular, partindo da cabea femoral e

alongando-se distalmente at o colo femoral; incises feitas com cabo

de bisturi nmero 3, e lmina de bisturi nmero 10

9 seco do ligamento da cabea do fmur, feita por meio de um

desarticulador de cabea femoral da marca Jorgensen, dotado de

extremidades cortantes para a seco do referido ligamento

9 manobra de abduo do membro plvico aproximadamente a 90, para

a luxao da articulao coxofemoral (Apndice E)

9 manobra de colocefalectomia, utilizando-se uma serra oscilatria

bateria, com lmina cortante do tipo reta, tendo sido feita a reseco do

45

colo femoral em um ngulo de 45 com relao ao eixo axial do fmur,

por meio de um modelo para reseco de colo femoral da marca

Biomedtrix

9 os afastadores Gelpi, Balfour, Farabeuf, e Hohmann (Apndice C),

foram utilizados respectivamente na pele e subcutneo, e na

musculatura adjacente s estruturas estudadas, para a manuteno de

uma melhor visualizao possvel, cada um deles de acordo com as

necessidades apresentadas

9 todos os animais do presente estudo foram dissecados em decbito

lateral sobre um posicionador da marca Biomedtrix, utilizado para os

procedimentos de ATQ

Aps a abertura das cpsulas articulares da articulaes coxofemorais, das

manobras de luxao das cabeas femorais, das seces do ligamento das cabeas

dos fmures, e das excises das cabeas femorais, os fmures proximais sofreram

uma retrao caudal, com o uso de afastador Meyerding (Apndice F) ou afastador

Farabeuf (Apndice G).

Procurou-se seguir de forma sistemtica, os procedimentos descritos acima,

semelhana do que ocorre na ATQ, quando da necessidade da exposio

acetabular para o procedimento de fresagem do leito do mesmo. Desta feita,

propiciou-se a avaliao das proximidades entre as regies trocantricas e dos

nervos isquiticos. Tambm foram removidas as cpsulas das articulaes

coxofemorais, e os msculos glteos, visando-se a apreciao da sintopia entre o

nervos isquiticos e o trocnteres maiores (Apndice D).

As imagens foram fotografadas com cmera digital Canon PowerShot

SD1000-Digital Elph, de 7.1 Mega Pixels.

46

3.3 CRITRIOS DE SELEO

Somente foram utilizados animais com mais de 20 quilogramas de peso e

idade superior a dois anos, com articulaes coxofemorais sem alteraes

macroscpicas perceptveis aps a dissecao.

3.4 CRITRIOS DE EXCLUSO

Critrios especficos de excluso deste estudo puderam ser separados em

dois grupos:

9 No estarem especificamente includos nos critrios de seleo acima

descritos;

9 Por serem oriundos do Hospital Veterinrio ou clnica particular, no

apresentarem em suas fichas clnicas, diagnstico presuntivo ou

definitivo de doena infecto-contagiosa (Tabela 1);

47

Resultados

48

4 RESULTADOS

Foram analisadas 20 articulaes coxofemorais, divididas igualmente em

antmeros direito e esquerdo, e provenientes de 10 carcaas de ces acima de 20

quilogramas de peso, machos e fmeas, de raas variadas e SRD, de faixa etria

superior aos dois anos de idade, sem osteoartrite, oriundos do Hospital Veterinrio

da Faculdade de Medicina Veterinria e Zootecnia da Universidade de So Paulo e

de clnica veterinria particular.

Durante o acesso cirrgico para chegar-se nas articulaes coxofemorais dos

diversos hemiquadris pesquisados, obedeceu-se a seguinte tcnica operatria,

como frisado em materiais e mtodos:

9 inciso craniolateral da pele partindo da regio proximal ao trocanter

maior at a regio mdio-diafisria do fmur

9 divulso do tecido subcutneo

9 inciso da fscia lata e fscia lombar

9 inciso longitudinal do msculo glteo superficial

9 afastamento do msculo glteo mdio em sentido dorsal

9 tenotomia do msculo glteo profundo nas proximidades de sua

insero no trocanter maior

9 inciso do msculo vasto lateral em regio de metfise cranial do fmur

9 inciso oblqa da cpsula articular

9 seco do ligamento da cabea do fmur

49

Os seguintes resultados foram constatados no presente trabalho:

1. Co SRD, fmea, 13 anos de idade, 21 kg de peso, demonstrou haver

contato entre os trocanteres maior esquerdo e direito com os respectivos

nervos isquiticos, durante a abduo a aproximadamente 90 dos membros

plvicos estudados. Aps as colocefalectomias, a retrao caudal do fmures

proximais visando as fresagens acetabulares, aumentou o contato entre

aquelas estruturas.

2. Co Golden Retriever, macho, 7 anos de idade, 30 kg de peso, demonstrou

haver contato entre os trocanteres maior esquerdo e direito com os

respectivos nervos isquiticos, durante a abduo a aproximadamente 90

dos membros plvicos estudados. Aps as colocefalectomias, a retrao

caudal do fmures proximais visando as fresagens acetabulares, aumentou o

contato entre aquelas estruturas.

3. Co SRD, fmea, 8 anos de idade, 22 kg de peso, demonstrou haver contato

entre os trocanteres maior esquerdo e direito com os respectivos nervos

isquiticos, durante a abduo a aproximadamente 90 do membros plvicos

estudados. Aps as colocefalectomias, a retrao caudal dos fmures


aquelas estruturas.

50






aquelas estruturas.






aquelas estruturas.

6. Co Rottweiler, macho, 11 anos de idade, 51 kg de peso, demonstrou haver


nervos isquiticos, durante a abduo a aproximadamente 90 do membros

plvicos estudados. Aps as colocefalectomias, a retrao caudal dos

fmures proximais visando as fresagens acetabulares, aumentou o contato

entre aquelas estruturas.





51


aquelas estruturas.

8. Co Akita, macho, 13 anos de idade, 31 kg de peso, demonstrou haver


nervos isquiticos, durante a abduo a aproximadamente 90 do membros

plvicos estudados. Aps as colocefalectomias, a retrao caudal dos

fmures proximais visando as fresagens acetabulares, aumentou o contato

entre aquelas estruturas.

9. Co SRD, macho, 2 anos de idade, 21 kg de peso, demonstrou haver contato





aquelas estruturas.

10. Co Pastor Alemo, fmea, 13 anos de idade, 27 kg de peso, demonstrou

haver contato entre os trocanteres maior esquerdo e direito com os

respectivos nervos isquiticos, durante a abduo a aproximadamente 90 do

membros plvicos estudados. Aps as colocefalectomias, a retrao caudal

dos fmures proximais visando as fresagens acetabulares, aumentou o

contato entre aquelas estruturas.

52

Ocorreram por conta das dissecaes e das manobras realizadas, diferenas

anatmicas e posicionais entre os antmeros direito e esquerdo.

Tabela 1 - Dados dos ces submetidos ao estudo antomo-cirrgico da relao topogrfica do nervo

isquitico com a articulao coxofemoral, para as intervenes operatrias de artroplastia

total do quadril

Sexo Raa Idade Kg Causa Mortis

F SRD 13 anos 21 Tumoral

M Golden Retriever 7 anos 30 Atropelamento

F SRD 8 anos 22 Tumoral

F SRD 7 anos 24 Cardiopatia

F SRD 4 anos 21 Atropelamento

M Rottweiler 11 anos 51 Falncia Renal

F SRD 7 anos 28 Trauma Medular

M Akita 13 anos 31 Tumoral

M SRD 2 anos 21 Envenenamento

F Pastor Alemo 13 anos 27 Tumoral

53

Discusso ___________________________________________________________________

54

5 DISCUSSO

A pesquisa bibliogrfica sobre o assunto por ns estudado no presente

trabalho, revelou poucas informaes atinentes ao tema. Ora os autores clssicos

de anatomia veterinria discorrem o trajeto do nervo isquitico, desde a sua origem

no segmento lombossacral e seus ramos com seus territrios de inervao

(KITCHELL; EVANS, 1993), ora discorrem sobre os aspectos da articulao

coxofemoral dos ces em seus aspectos de classificao e movimento (EVANS,

1993). Assim, no foi possvel observar estudo sistematizado visando a anatomia

cirrgica da regio e a sintopia entre as duas aludidas estruturas anatmicas.

Mesmo as informaes sobre leso do nervo isquitico durante o

procedimento cirrgico de prtese total de quadril, tocam superficialmente na

questo de casos de neuropraxia no ps-operatrio imediato (OLMSTEAD, 1987;

SCHMALZRIED; NOORDIN; AMSTUTZ, 1997; ANDREWS; LISKA; ROBERTS,

2008).

Desta forma, trabalho que discutisse o passo a passo da dissecao da

regio, para proceder o referido ato cirrgico, e alertando os novos cirurgies sobre

os cuidados com as principais manobras passveis de leso do nervo isquitico, no

foi encontrado, para confrontarmos com os dados por ns colimados.

Assim, relatou-se no presente estudo se houve um possvel contato entre as

estruturas nervosa e ssea envolvidas na dissecao e manobras aplicadas, aps a

abertura da cpsula articular, seco do ligamento da cabea femoral, abduo a

aproximadamente 90 do membro plvico, luxao articular, resseco do colo e da

cabea femorais, e a retrao caudal do fmur proximal, e se essas dissecaes e

manobras supostamente potencializariam a perda da integridade do nervo isquitico

55

em alguns ces durante um transoperatrio, nas fases de execuo da tcnica

operatria preconizada (OLMSTEAD; HOHN; TURNER, 1981; OLMSTEAD, 1987;

DENNY; BUTTERWORTH, 2000; MACIAS; COOK; INNES, 2006; ANDREWS;

LISKA; ROBERTS, 2008).

Por oportuno, convm salientar-se que o material e o mtodo propostos, vale

dizer, valer-se de dissecao romba pelos mtodos clssicos em cadveres de

ces, associada manobras de tcnica operatria, permitiram realizar-se o presente

estudo, sem intercorrncias, e obter-se as concluses expostas ao final do trabalho.

Desta maneira, o deslocamento dorsal do msculo glteo mdio com

afastadores Rake, Farabeuf, ou Meyerding, no se constituiu em possibilidade de

compresso do nervo isquitico, uma vez que esta manobra foi efetuada evitando-se

a colocao profunda do afastador escolhido no ventre do msculo glteo mdio

(OLMSTEAD; HOHN; TURNER, 1981).

Uma serra oscilatria com lmina cortante reta, foi utilizada para a feitura da

colocefalectomia, manobra necessria para procedermos a preparao do leito

acetabular. A colocefalectomia somente pde ser realizada por meio da luxao da

articulao coxofemoral aps a abertura da cpsula articular e da seco do

ligamento da cabea do fmur (DENNY; BUTTERWORTH, 2000), e viabilizada

sempre pelo posicionamento do membro plvico em ngulo de aproximadamente

90 em relao ao eixo axial dos corpos dos animais, e como relatado por Denny e

Butterworth (2000), por meio de uma rotao externa do fmur proximal.

A preparao do leito do acetbulo para um posterior recebimento da prtese

acetabular, constituiu-se numa segunda fase de observaes, crtica para a

manuteno da integridade do componente nervoso de nosso estudo; isto devido ao

fato de que nesta segunda etapa da pesquisa foram necessrios a colocao de trs

56

afastadores nas proximidades do acetbulo visando-se a fresagem do mesmo

(OLMSTEAD; HOHN; TURNER, 1981). Foram usados um afastador Meyerding em

posio cranial ao acetbulo, um afastador Rake dorsalmente ao acetbulo, e um

ltimo afastador de Hohmann modificado na regio caudo-ventral ao acetbulo. Os

dois primeiros afastadores aqui citados foram posicionados e colocados diretamente

em contato com a musculatura da regio abordada. Todavia, o afastador da regio

caudo-ventral ao acetbulo foi colocado em contato com componentes sseos, ou

seja, entre o acetbulo na sua poro caudo-ventral e sobre o colo femoral

remanescente colocefalectomia. O objetivo desta manobra foi ento fazer a

retrao caudal do fmur, para desta feita podermos proceder a tcnica de fresagem

acetabular, com o devido espao necessrio e sem a interferncia fsica do fmur

proximal (OLMSTEAD, 1987).

Contudo, esta manobra potencializou o contato entre os trocanteres maiores

e os nervos isquiticos. Justificou-se tal fato em decorrncia do trocanteres maiores

j no estarem em sua posio anatmica durante a manobra, isto , encontravam-

se em direcionamento caudo-lateral por conta da abduo a aproximadamente 90

do membro plvico, e ainda recebendo a retrao caudal em direo aos nervos

isquiticos estudados, por necessidade de uma tima visualizao necessria para a

fresagem acetabular.

Os casos de neuropraxia ocorridos no estudo realizado por Andrews, Liska e

Roberts (2008), no so conclusivos com relao a etiologia das leses no nervo

isquitico durante os procedimentos de ATQ em ces (razo do estudo realizado por

ns), todavia, relatou-se em tal estudo, que ces mais velhos teriam uma

probabilidade maior para a compresso do nervo isquitico. Isso faz com que

possamos pressupor, aps o presente trabalho, que aqueles animais com grandes

57

alteraes morfolgicas nas regies de colo femoral, e principalmente em trocanter

maior, devido a processo de osteoartrite secundria, como nos casos de displasia

coxofemoral (RISER, 1964, 1973, 1975; FRIES; REMEDIOS, 1995; DEMKO;

MCLAUGHLIN, 2005), comporiam um grupo de ces com maior chance de sofrer a

neuropraxia do nervo isquitico durante a realizao dos procedimentos de ATQ.

Observou-se durante as dissecaes dos animais estudados no presente

trabalho, que o trajeto do nervo isquitico (KITCHELL; EVANS, 1993), assim como a

sua sintopia com a articulao coxofemoral, no se constituiu em um fator de

importncia no acesso cirrgico que necessrio para a adeqada exposio da

estrutura articular envolvida na tcnica de artroplastia total do quadril. A relevncia

da sintopia entre o nervo isquitico e o trocanter maior, pareceu-nos de suma

importncia sim, mas somente quando foram realizadas as manobras de abduo

do membro plvico, e quando o fmur proximal foi tracionado caudalmente, quando

da necessidade de uma melhor exposio acetabular, necessria para a preparao

do leito do mesmo para a recepo da prtese de acetbulo. Portanto, no justificou-

se a exposio da articulao coxofemoral por intermdio de acesso cirrgico, ser

uma causa de injria ao nervo isquitico, se utilizada a via de acesso clssica, ou

seja, a craniolateral (OLMSTEAD, 1987; PIERMATTEI, 1993; SCHULZ et al., 1998;

DENNY; BUTTERWORTH, 2000; SCHULZ, 2000; MACIAS; COOK; INNES, 2006).

Contudo, uma excesso seria feita para os casos de iatrogenia, uma vez que a vasta

cobertura muscular da regio estudada constitui-se em um fator de proteo ao

nervo isquitico, situado mais profundamente na estratigrafia dos componentes

anatmicos pesquisados.

Aps os nossos estudos, concordamos que o conhecimento antomo-

cirrgico da regio coxofemoral, incluindo-se a inervao e a musculatura local, seria

58

de valia para evitar-se a neuropraxia do nervo isquitico, conforme mostraram os

estudos de Schmalzried, Noordin e Amstutz (1997), feitos em humanos.

Podemos supor por meio de nossas pesquisas, principalmente, que se a

retrao caudal do fmur proximal fosse menos vigorosa, haveria um menor contato,

uma compresso mais suave sobre o nervo isquitico, o que recomendamos quando

da aplicao da tcnica operatria.

A experincia do cirurgio, como um fator de diminuio da incidncia dos

casos de neuropraxia do nervo isquitico, citada nos estudos de Andrews, Liska e

Roberts (2008), englobaria provavelmente conhecimentos anatmicos da regio

coxofemoral, quer seja da musculatura, da parte ssea acetabular e femoral

proximal, e ou da localizao exata do nervo isquitico. Alm disso, segundo os

mesmos autores, o tempo de ato cirrgico tambm seria uma varivel contribuindo

para a neuropraxia do nervo isquitico. Tal associao, poderia ser justificada pelo

fato de que pareceu-nos durante os nossos estudos, que o nervo isquitico sempre

sofreria alguma carga proveniente das estruturas steomusculares durante as

manobras de abduo e retrao, necessrias para a ATQ. A hiptese de um menor

tempo cirrgico levaria menos tempo de compresso do trocanter maior sobre o

nervo isquitico, ao passo que um ato operatrio, digamos mais extenso, causaria a

compresso por tempo maior, propiciando-se desta maneira, as condies

necessrias para que ocorresse a neuropraxia.

A neuropraxia do nervo isquitico uma afeco de baixa prevalncia durante

os procedimentos de ATQ em ces (ANDREWS; LISKA; ROBERTS, 2008). Parece-

nos porm, que outros estudos futuros de levantamentos sobre a referida

complicao ps-operatria em anlises multiinstitucionais, poderiam ajudar na

elucidao de sua origem, minimizando desta maneira a sua casustica, e auxiliando

59

principalmente os novos cirurgies na maximizao dos resultados positivos para os

pacientes caninos operados de ATQ.

60

Concluses ___________________________________________________________________

61

6 CONCLUSES

Os resultados obtidos por meio do estudo antomo-cirrgico da regio

coxofemoral, demonstraram:

1 Ocorrer durante a abduo dos membros plvicos colocefalectomizados

em um ngulo de aproximadamente 90 em relao a coluna vertebral, um

contato entre o trocanteres maiores e os nervos isquiticos dos animais

em estudo, semelhana da manobra realizada durante os procedimentos

de artroplastia total do quadril.

2 A movimentao feita no membro plvico, ou seja, a abertura lateral da

articulao coxofemoral em um ngulo de aproximadamente 90,

objetivando-se a colocefalectomia, quando somada manobra de retrao

caudal do fmur proximal, necessria para a fresagem acetabular,

potencializou o contato entre o trocanter maior e o nervo isquitico dos

cadveres em estudo, o que poderia levar neuropraxia do nervo

isquitico durante alguns procedimentos cirrgicos de artroplastia total do

quadril.

3 No existir possibilidades de se atingir o nervo isquitico durante o acesso

cirrgico inicial, pressupondo-se contudo, conhecimentos slidos de

anatomia das adjacncias da articulao coxofemoral dos ces.

62

Referncias ___________________________________________________________________

63

REFERNCIAS

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66

Apndices ___________________________________________________________________

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APNDICE A - Dissecao lateral da coxa

direita de co - So Paulo - 2010

Legenda 1 - m. bceps femoral 2 - m. vasto lateral 3 - m. glteo mdio 4 - m. tensor da fscia-lata 5 - m. adutor da coxa 6 - m. glteo superficial 7 - m. glteo profundo 8 - m. quadrado femoral 9 - m. piriforme 10 - fscia-lata 11 - derme < - corpo do lio < - cpsula articular da articulao coxofemoral ^ - cabea femoral -------- - tendes da musculatura gltea no trocanter maior * - nervo isquitico

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APNDICE B - Aspecto macroscpico de imagem da tenotomia do

msculo glteo profundo para expor a cpsula articular coxofemoral - So Paulo - 2010

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APNDICE C - Aspecto macroscpico de imagem da insero do

msculo glteo mdio no trocanter maior. Observa-se a sintopia do trocanter maior com o nervo isquitico situado caudalmente - So Paulo - 2010

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APNDICE D - Aspecto macroscpico de imagem da sintopia entre o trocanter maior e o nervo isquitico; membro plvico posicionado anatomicamente (cpsula articular e musculatura gltea removidas) - So Paulo - 2010

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APNDICE E - Aspecto macroscpico de imagem do contato do

nervo isquitico com o trocanter maior, evidenciado durante manobra de luxao da cabea femoral por meio de abduo do membro plvico em 90aproximadamente (cpsula articular e musculatura gltea removidas) - So Paulo - 2010

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APNDICE F - Aspecto macroscpico de imagem da abduo da articulao

coxofemoral em 90 aproximadamente e retrao caudal do fmur proximal - So Paulo - 2010

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APNDICE G - Aspecto macroscpico de imagem da abduo da articulao

coxofemoral em 90 aproximadamente e retrao caudal do fmur proximal (cpsula articular e musculatura gltea removidas) - So Paulo - 2010

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