Volumen 73, marzo - abril de 2013, Número 2 ISSN … · Doctor en Ciencias Dr. Oscar Newton Sánchez Dr. José Arturo Rodríguez Rivera. MESA DIRECTIVA 2013 CAPÍTULOS VOCALES Sección

Volumen 73, marzo - abril de 2013, Número 2 ISSN-0185-4542

ISSN-0185-4542 * ARTEMISA * SSALUD * LILACS * IMLA * PERIODICA-UNAM * IMBIOMED * LATINDEX

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73,

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2.

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2013

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www.elsevier.es

Impacto clínico del uso de toxina botulínica en el manejo de la disinergia detrusor-esfínter en pacien-tes pediátricos con vejiga neurogénica

Biopsia transrectal de próstata: experiencia en el Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE

Experiencia de nefrectomía laparoscópica en el Hospital Central Militar

Fístula uraco-colo-cutánea en adulto. Reporte de un caso

Ureterocele gigante. Reporte de un caso

Manejo multimodal del cáncer vesical asociado a perforación de vejiga durante la resección transuretral

Metástasis intestinal de teratoma maduro testicular, con transformación a coriocarcinoma

Editor Dr. José Guzmán Esquivel Co-editor Miguel Maldonado Ávila

ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA

Urografía excretora en fase tardía a los 15 minutos, en la que se observa adecuada eliminación de riñón derecho, retardo en la eliminación del medio de contraste, así como dilatación importante de uréter e hidronefrosis izquierda, con defecto de llenado intravesical. pp. 80-83

Fase miccional de urografía excretora, en donde se observa vejiga de esfuerzo de gran capacidad, con orina residual muy significativa. pp. 80-83

FUNDADORDr. Aquilino Villanueva Arreola†

EDITORDr. José Guzmán Esquivel

Doctor en Ciencias Médicas

CO-EDITORDr. Miguel Maldonado Ávila

Maestro en Ciencias Médicas

COMITÉ EDITORIAL

COMITÉ DE ASESORES CIENTÍFICOS

Maestro en Ciencias Médicas

Cuauhtémoc Acoltzin Vidal

Doctor en Ciencias de la Salud

Víctor Figueroa Granados

Doctor en Ciencias Fisiológicas

Clemente Vásquez Jiménez

Doctor en Ciencias Médicas

Óscar Uribarren Berrueta

Maestro en Ciencias

Raúl Joya Cervera

Doctora en Ciencias

Luz Margarita Baltazar Hernández

Doctor en Ciencias

Iván Delgado Enciso

COMITÉ EDITORIAL INTERNACIONAL

Dr. Paul A. Escovar Díaz Dr. Shlomo RazDr. Thayne Larson Dr. Anthony Atala

Dra. Tania González León

REVISTA MEXICANA DE UROLOGIA, año 2013, número 2, marzo-abril, es una publicación bimestral editada por la Sociedad Mexicana de Urología, A. C., Edificio WTC, Montecito #38, Piso 25, Ofic. 37, Col. Nápoles, Deleg. Benito Juárez. C.P. 03810 Tel. 90-00-33-85 www.smu.org.mx, Editor Responsable: Dr. José Guzmán Esquivel. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo No. 04-2010-082713134900-102, ISSN: 0185-4542 ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Licitud de Título y Contenido No. 15129 otorgado por la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas de la Secretaría de Gobernación. Impresa por Editorial de Impresos y Revistas, S.A. de C.V., Emilio Carranza No. 100, Col. Zacahuizco, C.P. 03550, Delegación Benito Juárez, México, D.F., este número se terminó de imprimir el 24 de abril de 2013 con un tiraje de 1,200 ejemplares.

Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación.

Queda estrictamente prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos e imágenes de la publicación sin previa autorización de la Revista Mexicana de Urología.

Dr. Jorge Jaspersen GastelumDr. Arturo Mendoza Valdez

Dr. Mariano Sotomayor ZavaletaDr. José Efraín Flores Terrazas

Dr. Jorge Gutiérrez AcevesDr. Hugo A. Manzanilla GarcíaDr. Carlos Pacheco GabhlerDr. Julio C. Querol Zuñé

Doctor en Ciencias Francisco Espinoza Gómez Doctor en Ciencias Dr. Valery Melnikov Georgevitch Doctor en Ciencias Dr. Oscar Newton Sánchez

Dr. José Arturo Rodríguez Rivera

MESA DIRECTIVA 2013

CAPÍTULOS

VOCALES

Sección NorteDr. Jesus Enrique Grajeda Herrera

Sección NoroesteDr.josé De Jesus Ibarra Felix

Sección NoresteDr. Ivan Alejandro Reyes García

Sección Centro Norte

Dr. David Calvo Domínguez

Sección Golfo de CortésDr. Jorge Alberto Balderas Ariza

Sección Occidente Dr. Ariel Gonzalez Ambriz

Sección Bajío

Dr. José Castro BussoSección Centro

Dr. Omar Morales Ordaz

Sección OrienteDr. Julio Cesar Querol Suñé

Sección Sur y Coordinador Local del CongresoDr. Miguel Angel Erguera Rivera

Coordinador de BeneficenciaDr. Luis Fernando Quinzaños Sordo

Coordinador Proyectos de InvestigacionDr. Alfonso De Silva Gutiérrez

Coordinador Proyecto EndotreinerDr. Jesus Emmanuel Rosas Nava

EDITORES PRECEDENTES

Presidente Dr. Hugo Arturo Manzanilla García

VicepresidenteDr. Mariano Jorge Sotomayor De Zavaleta

SecretarioDr. José De Jesús Castañeda Sánchez

TesoreroDr. Jesús Torres Aguilar

Secretario de EducaciónDr. Melchor Castro Marin

Secretario de Actas

Dr. Gabriel Catalán Quinto

Primer VocalDr. Mario S. Almanza González

Segundo VocalDr. Carlos Torres Saunders

Tercer VocalDr. Mauricio Cantellano Orozco

ComisarioDr. Carlos Murphy Sanchez

EditorDr. José Guzmán Esquivel

Co-EditorDr. Miguel Maldonado Avila

Coordinación de ResidentesDr. Ricardo Alonso Castillejos Molina

Dr. Gustavo Morales Montor

Editor WEB

Dr. Jorge Gustavo Saucedo Molina

Coordinador Relaciones Internacionales

Dr. José De Jesus Espinosa De Los Monteros Falomir

Arturo Lara Rivas Jaime Woolrich Domínguez †

Antonio Aparicio Sánchez-Covisa †

Xavier Ibarra EsparzaDavid Jiménez Velasco †

Juan Maldonado Hernández Elías Zonana Farca

Gilberto Lozano Lozano †

†

†

Francisco Castañeda Pérez †

José Antonio Medina RodríguezSergio Martín del Campo Martínez

Enrique Shalkow Polakevitz †

Álvaro Alias ÁlvarezCarlos Pacheco GabhlerPorfirio C. Estrada ArrasCarlos Murphy Sánchez

Luis Roberto Beas Sandoval

AndrologíaDr. Carlos Jorge Aguilar Otero

Uro-OncologíaDr. Roberto Cortéz Betancourt

Dr. Mario Emmanuel Solares Sánchez

Urología PediátricaDr. Juan Osvaldo Cuevas AlpucheNeuro-Urología y Uro-Ginecología

Dr. Carlos Sánchez Moreno

TrasplanteDr. Anel Rogelio Aragón Tovar

Dr. Rafael Velázquez Macías

Historia y FilosofíaDr. Víctor Alfonso Francolugo VélezDr. Enrique Efren Quintero GarciaEndourología y LaparoscopiaDr. Jose Gadu Campos Salcedo

•CONTENIDO•CONTENTS

editorial

Robert Geoffrey Edwards 59 La fertilización in vitroN. Carrera-Laureán, et al.

artículoS originaleS

Impacto clínico del uso de toxina botulínica en 61 el manejo de la disinergia detrusor-esfínter en pacientes pediátricos con vejiga neurogénicaJ.A. Martínez, et al.

Biopsia transrectal de próstata: experiencia en 66 el Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTEP. Cruz-G, et al.

Experiencia de nefrectomía laparoscópica 72 en el Hospital Central Militar J. G. Campos-Salcedo, et al.

caSoS clínicoS

Fístula uraco-colo-cutánea en adulto. 77 Reporte de un caso J. Gutiérrez-Ochoa, et al.

Ureterocele gigante. Reporte de un caso 80H. Castellanos-Hernández, et al.

Manejo multimodal del cáncer vesical asociado 84 a perforación de vejiga durante la resección transuretralV. Cornejo-Dávila, et al.

editorial

Robert Geoffrey Edwards 59 In vitro fertilizationN. Carrera-Laureán, et al.

original articleS

Clinical impact of botulinum toxin in detrusor 61 sphincter dyssynergia management in pediatric patients with neurogenic bladderJ.A. Martínez, et al.

Transrectal biopsy of the prostate: experience at 66 the Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTEP. Cruz-G, et al.

Experience in laparoscopic nephrectomy at 72 the Hospital Central MilitarJ. G. Campos-Salcedo, et al.

clinical caSeS

Colo-urachal-cutaneous fistula in an adult: a 77 case reportJ. Gutiérrez-Ochoa, et al.

Giant ureterocele: a case report 80H. Castellanos-Hernández, et al.

Multimodal management of bladder cancer 84 associated with bladder perforation during transurethral resectionV. Cornejo-Dávila, et al.

MASSON DOYMA MÉXICO, SA. Av. Insurgentes Sur 1388,Piso 8, Col. Actipan Del. Benito Juárez,CP 03230, México, D.F. Tels.: 5524-1069, 5524-4920, Fax: 5524-0468.

Pedro Turbay GarridoDirector General:

Editada por:

Metástasis intestinal de teratoma maduro 88 testicular, con transformación a coriocarcinomaM. A. Palmeros-Rodríguez, et al.

Anemia hemolítica como síndrome paraneoplásico 92 en carcinoma de células renalesE. L. Muñoz-Ibarra, et al.

Carcinoma oncocítico suprarrenal funcional 96A. J. Camacho-Castro, et al.

Lesión inadvertida del uréter por proyectil de 101 arma de fuegoF. J. García-Salcido, et al.

Intestinal metastasis from mature testicular 88 teratoma with transformation to choriocarcinomaM. A. Palmeros-Rodríguez, et al.

Hemolytic anemia as paraneoplastic syndrome in 92 renal cell carcinomaE. L. Muñoz-Ibarra, et al.

Functioning adrenal oncocytic carcinoma 96A. J. Camacho-Castro, et al.

Undetected ureteral injury from a gunshot wound 101F. J. García-Salcido, et al.

Rev Mex Urol 2013;73(2):59-60

0185-4542 - see front matter © 2013. Revista Mexicana de Urología. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados.


www.elsevier.es/uromx

* Autor para correspondencia: Zaragoza 377 centro, Colima, Col., México. Teléfono: 31231 22121. Correo electrónico: [email protected] (J. Guzmán-Esquivel).

EdiToriAl

Robert Geoffrey Edwards La fertilización in vitro

Robert Geoffrey Edwards In vitro fertilization

Hace 35 años el mundo vio nacer a louise Joy Brown, la primera niña engendrada mediante fertilización in vi-tro, su nacimiento fue un acontecimiento mundial

que tuvo en su momento gran difusión, motivó profundos debates éticos y produjo cambios en el conocimiento sobre la reproducción humana, cuyos efectos se extienden hasta hoy. Pero el nacimiento de la ahora madre de un niño de 6 años, en julio 25 de 1978 en el reino Unido, no habría sido posible sin la inquietud y la genialidad que caracterizaban a robert Edwards1.

Sir robert Geoffrey Edwards nació el 27 de septiembre de 1925 en Manchester, inglaterra, hijo de Samuel y Margaret Edwards, asistió a la Universidad de Gales en donde cursó la carrera de medicina entre 1948 y 19512.

Era la época de los años 50´s cuando robert Edwards se licenciaba en la carrera de biología en la Universidad de Edimburgo, y comenzaba sus estudios sobre reproducción. Edwards desarrolló primero su técnica en animales, docto-rándose en 1955 con una tesis sobre el desarrollo de los em-briones en ratones. El proceso de fertilización in vitro había sido estudiado por primera vez en no mamíferos a mediados del siglo XiX, y casi un siglo después se demostró que óvulos de conejos madurados podían ser fertilizados con esa técnica y dar lugar a embriones. En 1964 o quizás desde tiempo antes, Edwards pensó que el mismo proceso aplicado a material animal podía ser aplicado a material humano, por tal razón y debido a que en Cambridge no había Facultad de Medicina y esto le dificultaba el acceso a material humano, es que en

1965 se trasladó al Hospital John Hopkins como residente, allí se realizaban resecciones en cuña de ovarios como tra-tamiento de rutina del síndrome de ovarios poliquísticos, lo que le permitía tener acceso a un total de 20 a 30 óvulos por resección de ovario. Pero fue hasta la primavera de 1968 cuando al asistir a una conferencia del ginecólogo Patrick Steptoe -donde explicó el procedimiento para obtener óvu-los de una mujer mediante la técnica conocida como la-paroscopía-, que se inició una fructífera colaboración entre ambos científicos, quienes trabajaron durante 10 años hasta que todos los aspectos del sistema de F.i.V./T.E. funcionaran satisfactoriamente, lo que dio como resultado lo que hoy conocemos como fertilización in vitro.

la fertilización in vitro es una técnica que consiste en colocar un óvulo en contacto con 20,000-30,000 espermato-zoides en una caja de Petri, y dejarlos incubando en medio de cultivo especial para que ocurra la fertilización. Todo esto se lleva a cabo en condiciones muy bien controladas de temperatura, concentraciones de oxígeno, bióxido de car-bono, humedad y medios de cultivo especiales. los óvulos son obtenidos por aspiración transvaginal con guía ultraso-nográfica, y los espermatozoides pueden ser obtenidos me-diantes masturbación o por aspiración percutánea del epidídimo o biopsia testicular. los óvulos y espermatozoides son entonces puestos en medios de cultivo y en condicio-nes especiales, para que ocurra la fertilización y desarrollo embrionario. la transferencia embrionaria ocurre en el transcurso de los primeros 6 o 7 días.

60 N. Carrera-laureán et al

Es una terapia que está indicada en casos de infertilidad por factor tuboperitoneal, endometriosis, infertilidad mas-culina, infertilidad idiopática o inexplicable, factor in-munológico; sin embargo, no es una terapia que pueda ser para la totalidad de los casos, ya que como todos los tratamiento, actualmente cuenta con situaciones espe-ciales que contraindican su utilización, tal es el caso de una infertilidad masculina severa, la cual se define como menos de 1.5 millones de espermatozoides móviles o me-nos de 5 millones de espermatozoides por mililitro de semen, o bien espermatozoides con menos del 20% de movilidad3.

Pero no todo fue éxito para este equipo, quienes fundaron la primera clínica de fertilidad del mundo llamada “Bourn Hall”, en la que continuaron perfeccionando el procedi-miento, pues hubo un embarazo ectópico antes del naci-miento de la primera bebé “probeta” -como fueron bautizados popularmente, aunque de manera incorrecta, los nacidos mediante tecnologías de reproducción asistida-.

A partir del nacimiento de louise, se desencadenó un de-sarrollo en el ámbito de la fertilidad, dando lugar a un avan-ce en el conocimiento de las propiedades de las células sexuales en aislamiento, lo cual ha dado lugar al surgimien-to de nuevas técnicas, como la inyección intracelular de es-permatozoides y la transferencia de citoplasma o núcleos de una célula a otra con fines reproductivos, demostrándose además que puede prescindirse de la unión de los cuerpos en la procreación. Se abrió el camino para la modificación del número de participantes en el proceso reproductivo, ya que la fertilización in vitro permite actualmente, la partici-pación de donantes de óvulos o espermatozoides, gracias a esto se abrieron las puertas a la diversidad sexual y a la in-dividualidad reproductiva, pues permite que las mujeres solas o los individuos con diferentes orientaciones sexuales puedan tener hijos. Sobre todo, se obtuvo una alternativa a la preservación de la especie4.

Todo este desarrollo generado a partir de la aportación de este genio de la fertilidad, le merecieron diversos reconoci-mientos, tales como el Premio Albert lasker de investiga-ción Médica en el año 2001. Además, en el 2007 su nombre apareció en la lista que elaboró el diario The Daily Telegraph

con los 100 genios más importantes a nivel mundial que se encontraban vivos en aquel momento; pero sin duda el re-conocimiento más grande que Edwards recibió fue el 4 de octubre de 2010, cuando el instituto Karolinska de Suecia, lo nombró ganador del Premio Nobel en Medicina y Fisiolo-gía por el desarrollo de la técnica de fecundación in vitro, que supuso un hito en la historia de la medicina y contribuyó a solucionar los problemas de fertilidad que afectan al 10%-15% de las parejas.

robert Geoffrey Edwards falleció el 10 de abril de 2013, a la edad de 87 años mientras dormía, y con su muerte, murió el padre de más de 4,000,000 de niños probeta5.

Es así que actualmente no se puede hablar de fertilización in vitro sin hablar de robert Edwards, pues es y será siempre recordado como el genio que devolvió la esperanza de poder experimentar la aventura de ser padres, a millones de parejas en el mundo.

Bibliografía

1. Consultado el 17 de abril de 2013. www.jornada.unam.mx - “Feliz cumpleaños louise Brown”

2. Consultado el 17 de abril de 2013. www.es.wikipedia.org - ro-bert Edwards

3. Programa de actualización continúa en ginecología y obstetri-cia. 1ra Edición. México d.F.: Editores intersistemas, S.A. de C.V.; 2005. p. 107-115.

4. El Universal (10 de abril de 2013). “Muere el Nobel británico robert Edwards, pionero de la fecundación in Vitro”

5. Consultado el 17 de abril de 2013. www.noticias.universia.net.mx – “Falleció robert Edwards, el padre de la fecundación in vitro”

N. Carrera-LaureánResidencia en la Especialidad de Cirugía General (R1)Hospital General de Zona N° 1, Colima, Col., México

J. Guzmán-Esquivel*Servicio de Urología

Hospital General de Zona N° 1, Colima, Col., México

Rev Mex Urol 2013;73(2):61-65




* Autor para correspondencia: Calzada de Tlalpan N° 4800, Colonia Sección XVI, Delegación Tlalpan, C.P. 14080, México D.F., México. Te-léfono: 4000 3044, ext. 3298. Correo electrónico: [email protected] (J.A. Martínez).

ArTíCulo orIgINAl

Impacto clínico del uso de toxina botulínica en el manejo de la disinergia detrusor-esfínter en pacientes pediátricos con vejiga neurogénica

J.A. Martíneza,*, J. O. Cuevas-Alpucheuanb, A. J. Camacho-Castroa, V. Osornio-Sáncheza, S. Ahumada-Tamayoa, G. Fernández-Noyolaa, F. J. García-Salcidoa, E. L. Muñoz-Ibarraa, E. Mayorga-Gómeza, G. Garza-Sainza, M. Cantellano-Orozcoa, J. G. Morales-Montora, C. Martínez-Arroyoa, F. Sánchez–Sagasteguib y C. Pacheco Gahblera

a División de Urología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México D.F., Méxicob Servicio de Urología, Instituto Nacional de Pediatría, México D.F., México

PALAbrAS CLAVE Disinergia detrusor esfínter; Vejiga neurogénica; Toxina botulínica; México.

resumenIntroducción: la disinergia detrusor-esfínter (DDE) se caracteriza por la actividad desincroniza-da del músculo detrusor y el esfínter uretral externo (EuE). Objetivos: Evaluar la respuesta clínica a la aplicación de toxina botulínica tipo A, para la DDE en niños con vejiga neurogénica.Material y métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo y transversal para evaluar la respuesta a la aplicación de toxina botulínica tipo A, en la DDE en niños con vejiga neurogénica. Resultados: Se revisaron 155 expedientes de casos de la consulta externa de urología con vejiga neurogénica. Treinta y ocho mostraron DDE. Todos recibieron 100u de toxina botulínica tipo A en el EuE. De los signos y síntomas evaluados los más frecuentes fueron: infección de vías urina-rias, incontinencia urinaria total, urgencia urinaria, hidronefrosis, escapes diurnos y escapes nocturnos. Después de la aplicación de toxina botulínica observamos las siguientes respuestas: las infecciones de vías urinarias se resolvieron en 84.2% de los casos, la incontinencia total en 83.3%, hidronefrosis en 83.3%, urgencia urinaria en 66.6%, escapes nocturnos en 16.6% y escapes diurnos en 83.3%. Conclusiones: la aplicación de toxina botulínica en el EuE para la DDE es una opción reproduci-ble, efectiva y segura, con resultados favorables.

62 J.A. Martínez et al

Introducción

la vejiga es una víscera hueca compuesta mayormente por músculo liso, que tiene como funciones fundamentales el almacenamiento de orina durante periodos de tiempo, y el vaciamiento espontáneo con control voluntario. El alma-cenamiento de la orina requiere de un reservorio con baja presión a máxima capacidad, y con control voluntario sobre la continencia. la fase de vaciamiento amerita control vo-luntario sobre los esfínteres y la pared del reservorio vesi-cal1. Cualquier alteración en estas fases funcionales de la vejiga de origen neurológico, se conoce en general como vejiga neurogénica. Existen distintos tipos de vejiga neurogénica, ya que implican una combinación de los distin-tos músculos en interacción. la vejiga neurogénica es una entidad caracterizada por alteraciones en las funciones nor-males de origen neurológico. Estas pueden manifestarse por dificultad en el almacenamiento de la orina o en el vacia-miento vesical2.

la disinergia detrusor-esfínter (DDE) es una condición ca-racterizada por la actividad simultánea del músculo detru-sor y el esfínter uretral externo (EuE)1.

El síntoma más común que acompañan a la DDE es el cho-rro urinario descoordinado e interrumpido. los signos urodi-námicos muestran una asociación entre una alta presión miccional y la interrupción del flujo, sin alteración del va-ciado total de la vejiga. Al evaluar a niños pequeños con disfunción miccional aparente, se debe tener precaución y no interpretar síntomas intermitentes y transitorios como patológicos, lo que conduciría a realizar estudios innecesa-rios. Si en cambio, la disfunción miccional persiste más allá del periodo de aprendizaje de control de esfínteres, en es-pecial si se asocia con complicaciones urinarias como uro-sepsis recurrente, pueden existir causas anatómicas y neurológicas que deben ser estudiadas.

la localización de la lesión neurológica en la DDE que oca-siona los síntomas puede encontrarse a 3 niveles distintos:

por encima del tallo cerebral, en la médula espinal o en el sistema nervioso periférico. Entre las múltiples patologías que afectan al sistema nervioso y que pueden manifestarse con síntomas a nivel del tracto urinario inferior se encuen-tran: accidente cerebrovascular, ataxia cerebelar, tumores cerebrales, hidrocefalia, parálisis cerebral, retraso mental, enfermedad de Parkinson, síndrome de Shy-Drager, esclero-sis múltiple, mielodisplasia, agenesia sacra, lesión medular, diabetes, hernia de discal, enfermedades infecciosas -como SIDA, síndrome de Guillain Barré, herpes, virus linfotrófico T humano, enfermedad de lyme, poliomielitis, sífilis, tu-berculosis-, cirugía pélvica radical -resección de carcinoma rectal e histerectomía radical-, cirugía de la médula espi-nal, compresión medular y vejiga neurogénica no neurogé-nica como en el síndrome de Hinman2.

la DDE es un padecimiento que siempre amerita un mane-jo. Es preciso contar con una historia clínica completa que cuente con interrogatorio, examen físico, exploración neu-rológica, así como exámenes de laboratorio y gabinete.

Por último y como parte fundamental de la evaluación del paciente con DDE, se debe realizar un estudio urodinámico completo.

la toxina botulínica es producida por la bacteria anaeró-bica gram positiva Clostridium botulinum. Fue aislada por primera vez en 1897 por van Ermengem, es una de las neu-rotoxinas más potentes conocidas por el ser humano. Es-tructuralmente está compuesta por una doble cadena de aminoácidos de 150 kDa, constituida por una cadena ligera de 50 kDa y una cadena pesada de 100 kDa, ambas unidas por un puente disulfuro. Su mecanismo de acción consiste en inhibir la liberación de acetilcolina en la unión colinérgica presináptica. Aunque existen 7 neurotoxinas inmunológicamen-te distintas con diferentes proteínas blanco intracelulares y características de acción distintas, sólo las toxinas botulínicas serotipo A y B tienen uso clínico. la neurotoxina botulínica puede inhibir la liberación de neurotransmisor de las neuro-nas sensoriales y resultar en desensibilización periférica.

KEYWOrDSDetrusor sphincter dyssynergia; Neurogenic bladder; Botulinum toxin; Mexico.

Clinical impact of botulinum toxin in detrusor sphincter dyssynergia management in pediatric patients with neurogenic bladder

AbstractBackground: Detrusor sphincter dyssynergia (DSD) is characterized by the desynchronized acti-vity of the detrusor muscle and the external urethral sphincter (EuS). Aims: To evaluate the clinical response to the application of botulinum toxin type A for DSD in children with neurogenic bladder. Material and methods: A descriptive, retrospective, cross-sectional study was conducted to evaluate the response to the application of botulinum toxin type A in DSD in children with neu-rogenic bladder. Results: A total of 155 case records of urologic outpatients with neurogenic bladder were re-viewed. Thirty-eight of them showed DSD. All received 100u of botulinum toxin type A in the EuS. The most frequent of the evaluated signs and symptoms were: urinary tract infection, total urinary incontinence, urinary urgency, hydronephrosis, diurnal leaks, and nocturnal leaks. After the application of botulinum toxin type A, we observed the following responses: urinary tract infections were resolved in 84.2% of the cases, total incontinence in 83.3%, hydronephrosis in 83.3%, urinary urgency in 66.6%, nocturnal leaks 16.6%, and diurnal leaks in 83.3%. Conclusions: Botulinum toxin application in the EuS for DSD is a safe, effective, and reproduci-ble option with favorable results.

Impacto clínico de la toxina botulínica en disinergia detrusor-esfínter 63

la neurotoxina botulínica puede también bloquear la libera-ción central de glutamato y disminuir los receptores de ami-noácidos excitadores, los cuales son importantes para la percepción del dolor3.

Desde la aplicación la toxina botulínica tipo A por primera vez, por Steinhardt en 1997 para el tratamiento de la DDE, se ha extendido su uso al tratamiento de niños con hiperac-tividad del detrusor o del esfínter, neurogénicos o no neuro-génicos, resistentes a tratamientos convencionales. Desde entonces, su uso ha extendido al tratamiento de niños con hiperactividad del detrusor no neurogénica resistentes a tratamiento y disfunción miccional refractaria. la duración de la parálisis inducida varía dependiendo del tipo de músculo tratado. En casos de hiperactividad del detrusor neurogénica y no neurogénica, el efecto del tratamiento dura de 10 a 12 meses, y en el caso del músculo estriado unas 12 a 18 semanas3.

la patología de base más común en la población pediátri-ca afectada por hiperactividad del detrusor neurogénica es el mielomeningocele (93%), seguido por los tumores de la médula espinal y trauma. los tratamientos de primera línea en la población pediátrica incluyen los fármacos antimusca-rínicos y el cateterismo limpio intermitente, sin embargo 10% a 15% de estos pacientes presentan enfermedad refrac-taria y efectos colaterales adversos severos4.

la hipótesis para su uso es que el periodo de parálisis de la musculatura del piso pélvico y EuE después de la inyec-ción de toxina botulínica, es suficiente para corregir el pa-trón incorrecto de micción y reaprender la relajación de la musculatura del piso pélvico, utilizando por lo tanto la uro-terapia estándar5,6.

Debido a la gran prevalencia de enfermedad vesical, el uso de la toxina botulínica para vejiga hiperactiva e hiper-actividad de detrusor se ha estudiado en forma más exten-sa. Sin embargo, en el campo de DDE neurogénica y no neurogénica, la inyección de toxina botulínica en el esfínter uretral o en el piso pélvico continúa siendo un tratamiento prometedor7,8.

El objetivo del presente trabajo es evaluar la mejoría en los síntomas y los parámetros de la uroflujometría con el uso de toxina botulínica, en el manejo de la DDE en pacientes pediátricos con vejiga neurogénica.

Material y métodos

Estudio descriptivo, retrospectivo y transversal para deter-minar el impacto clínico del uso de toxina botulínica tipo A, en el manejo de la DDE en pacientes pediátricos con vejiga neurogénica. El universo de estudio fueron los pacientes atendidos en el Servicio de urología del Instituto Nacional de Pediatría con diagnóstico de vejiga neurogénica y DDE,

tratados con inyección endoscópica de toxina botulínica tipo A.

Se evaluaron en etapa pre y postaplicación de toxina bo-tulínica, los siguientes signos y síntomas: urgencia urinaria, escapes parciales diurnos de orina, incontinencia urinaria total, episodios de retención aguda de orina, tenesmo uri-nario, escapes nocturnos de orina e infecciones urinarias de repetición. En todos se realizó ultrasonido renal, cistoure-trografía miccional, examen general de orina, urocultivo, así como uroflujometría con electromiografía del EUE, antes y después de la aplicación de toxina botulínica tipo A.

resultados

Se revisaron los expedientes de 155 casos vistos en la Con-sulta Externa de urología, catalogados como vejiga neuro-génica. Treinta y ocho pacientes mostraron DDE. Dieciséis fueron hombres y 22 mujeres; edad promedio de 9.3 años (rango de 1 a 19 años) (tabla 1). A todos los pacientes estu-diados se les aplicó 100u de toxina botulínica tipo A en el EuE. De los signos y síntomas evaluados el más frecuente fue la infección de vías urinarias de repetición con un total de 19 casos, seguido por incontinencia urinaria total en 18, urgencia urinaria en 15, hidronefrosis en 12, pérdidas urina-rias diurnas en 12 y pérdidas urinarias nocturnas en 12 pa-cientes (fig. 1) (tabla 2). Posterior a la aplicación de toxina botulínica, se observó la siguiente respuesta: la infección de vías urinarias se resolvió en 15 pacientes (84.2%), inconti-nencia total en 15 (83.3%), hidronefrosis en 10 (83.3%), ur-gencia urinaria en 10 (66.6%), escapes nocturnos en 2 (16.6%) y escapes diurnos en 10 (83.3%) (tabla 3). De los síntomas menos frecuentes, la retención aguda de orina y el tenesmo se resolvieron en 100% de los casos, y la polaquiu-ria en 50%.

Los parámetros evaluados durante la uroflujometría fue-ron el Qmax, Qmedio, tiempo y volumen miccionado. En la eta-pa preaplicación de toxina botulínica, el resultado promedio en Qmax fue de 14 ml/seg (1.9-35 ml/seg), el Qmedio de 6.5 ml/seg (1.1-13.4 ml/seg), el tiempo de micción de 25 se-gundos (15-46 segundos) y el volumen miccionado de 75 ml (11-208 ml). Posterior a la aplicación de toxina botulínica, los resultados fueron los siguientes: Qmax de 18.9 ml/seg (7.4-35.3 ml/seg), Qmedio de 9.9 ml/seg (2.5-18 ml/seg), tiempo de 15.8 segundos (5-31 segundos) y volumen de 106 ml (50-196 ml) (tabla 4).

No hubo efectos colaterales debido al fármaco en ningún caso.

Discusión

la DDE es un patrón miccional en lesionados medulares con niveles por encima del sacro. Trae consecuencias gra ves para el tracto urinario inferior y superior derivadas de las altas presiones intravesicales y residuos posmiccionales, así como síntomas molestos para los pacientes como la incon-tinencia urinaria y la dependencia, y otros potencialmente mortales como los episodios de disreflexia. Un tratamiento inadecuado puede llevar a perpetuar esta situación con sus consecuencias devastadoras para todo el tracto urinario9. la primera línea de tratamiento para pacientes con DDE

Tabla 1 Características demográficas

Edad promedio 9.3 años (rango de 1 a 19 años)

Sexo Masculino 16 (42.1%)Femenino 22 (57.9%)

64 J.A. Martínez et al

con siste en disminuir los residuos y las presiones intravesi-cales con cateterismos intermitentes, así como las contraccio-nes involuntarias del detrusor con el uso de anticolinérgicos. Desafortunadamente, no todos los pacientes se adhieren adecuadamente a este tratamiento por diferentes razones, que van desde dificultades en el paso de las sondas por trau-ma uretral o inhabilidad manual, hasta intolerancia a los medicamentos. Algunos siguen estricta y ade cuadamente las pautas de tratamiento, pero a pesar de esto las compli-caciones aparecen y en muchas ocasiones persisten en el tiem-po. Hasta 50% tienen infecciones sintomáticas cuya inci dencia aumenta con el tiempo, la tercera parte de los hombres y 5% de las mujeres tienen sangrado a largo plazo. la estrechez uretral aumenta con el seguimiento y la mayoría de los casos se pre-sentan después de los primeros 5 años, cerca de un 15% de pa-cientes con alteraciones uretrales que dificultan el catete rismo, 2% a 4% requieren manejo quirúrgico9-11.

Desde hace más de 20 años contamos con la toxina botulínica tipo A en el tratamiento de la DDE. Si bien, no es el método de primera línea en estos pacientes, se convierte en una muy bue-na opción en aquellos que no son candidatos o en los que han fallado otros planteamientos terapéuticos. Esta potente toxina, producto del Clostridium botulinum, fue aprobada inicialmen-te para usos faciales y estéticos11. Hoy en día, los urólogos la hemos adoptado no sólo para la micción no coordinada sino también para el tratamiento de la hiperactividad del detru sor, cistitis intersticial, retención urinaria y patologías prostáti-cas; con buenos resultados a pesar de no estar aprobada su aplicación en tracto urinario inferior por la FDA12.

A pesar de tratarse de un procedimiento mínimamente invasivo con un perfil de seguridad excelente, se han repor-tado síntomas ir ritativos miccionales o hematuria y rara-mente debilidad generalizada, disfagia, diplopía, visión borrosa, boca seca y malestar general13. En nuestra serie no tuvimos ninguna complicación mayor.

En general, observamos una notable mejoría de la sinto-matología y las infecciones de repetición, similar a los re-portes de la literatura médica, así como una mejoría en el patrón de la uroflujometría posterior a la aplicación de toxi-na botulínica en el EuE.

Encontramos como una limitación de nuestro estudio, el constituir una serie de casos analizados en forma retrospec-tiva, sin embargo y como principal aportación hallamos que es la serie más grande de casos reportados en la literatura médica en México.

Tabla 2 Signos y síntomas evaluados

Signos y síntomas

Preaplicación de toxina

botulínica (n° de pacientes)

Postaplica-ción de toxina

botulínica (n° de

pacientes)

IVu recurrente 19 4

Incontinencia urinaria total

18 3

urgencia 15 5

Hidronefrosis 12 2

Escapes diurnos de orina

12 2

Escapes nocturnos 12 10

IVu: infección de vías urinarias.

Figura 1 Signos y síntomas evaluados.

Preaplicación de toxina botulínica (no de pacientes)

Postaplicación de toxina botulínica (no de pacientes)

02468

101214161820

IVU recurrente Incontinencia

urinaria total

Urgencia Hidronefrosis Escapes diurnos

de orina

Escapes

nocturnos

Impacto clínico de la toxina botulínica en disinergia detrusor-esfínter 65

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

bibliografía

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Conclusiones

la aplicación de toxina botulínica en el EuE como trata-miento para la DDE es una opción técnicamente reproduci-ble, efectiva y segura, con resultados favorables para el control de los síntomas y el restablecimiento del desequili-brio funcional, que repercuten en el funcionamiento de tracto urinario superior.

Financiamiento

No se recibió ningún patrocinio para llevar a cabo este ar-tículo.

Tabla 3 Porcentaje de mejoría de síntomas

Signos y síntomas Mejoría

IVu recurrente 84.2%

Incontinencia urinaria total 83.3%

urgencia 66.6%

Hidronefrosis 83.3%

Escapes diurnos de orina 83.3%

Escapes nocturnos 16.6%

IVu: infección de vías urinarias.

Tabla 4 Resultados de uroflujometría

ParámetroPreaplicación

de toxina botulínica

Postaplicación de toxina botulínica

Qmax 14 ml/seg 18.9 ml/seg

Qmedio 6.5 ml/seg 9.9 ml/seg

Tiempo 25 seg 15.8 seg

Volumen 75 ml 106 ml

Rev Mex Urol 2013;73(2):66-71




* Autor para correspondencia: Av. Universidad N° 1321, Colonia Florida, Delegación Álvaro Obregón, C.P. 01030, México D.F., México. Telé-fonos: 5322 2300. Correo electrónico: [email protected] (P. Cruz-G).

ArTíCUlO OriGiNAl

Biopsia transrectal de próstata: experiencia en el Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE

P. Cruz-G.a,*, M. Schroeder-U.a, M. Estrada-L.a, F. de la Torre-R.b y R. F. Velázquez-Macíasc

a Residencia de la Especialidad de Urología, Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE, México D.F., Méxicob Servicio de Patología, Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE, México D.F., Méxicoc Servicio de Urología, Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE, México D.F., México

PALABRAS cLAvE Biopsia; Próstata; Cáncer; Trasrectal; México.

ResumenIntroducción: El cáncer de próstata (CaP) en México constituye la octava causa de mortalidad en hombres mayores de 65 años. la biopsia transrectal de próstata (BTrP) se considera el mejor método diagnóstico para el CaP. Objetivo: Mostrar los resultados obtenidos en un periodo de tiempo, en un hospital regional de la Ciudad de México, sobre las biopsias transrectales de próstata guiadas con ultrasonido.Material y métodos: Se realizó un estudio descriptivo de todas las biopsias transrectales de próstata en nuestro hospital, en 24 meses. resultados: Se realizó BTrP a 420 pacientes. El 33.8% fue positivo para malignidad. Predominó el Gleason 7 en el 35%. En 34 pacientes se hizo inmunohistoquímica. El antígeno prostático es-pecífico (APE) promedio fue de 16 ng/mL. Se analizó la incidencia de complicaciones. El 77% recibió bloqueo hormonal. Discusión: la BTrP es el único medio para poder hacer el diagnóstico de CaP. El 65% del CaP se presenta en pacientes mayores de 65 años. De acuerdo a un estudio realizado en nuestro país en el año 2011, en el cual se realizó BTrP a 145 pacientes, la detección global de cáncer fue del 31%.Conclusión: La BTRP es el método definitivo para ofrecer el diagnóstico de CaP. La detección es del 33%.

Biopsia prostática en Hospital “lópez Mateos”, iSSSTE 67

Introducción

De acuerdo a cifras del Sistema Nacional de información en Salud (SiNAiS), el cáncer de próstata (CaP) en México cons-tituye la octava causa de mortalidad en hombres mayores de 65 años, con 4,435 defunciones reportadas en 2007 por esta causa. En 2008, fue reportada como la doceava causa de mortalidad en hombres de todas las edades, constituyendo el 1.7% de las muertes en población masculina. Del total de defunciones por CaP en el país, el primer lugar lo ocupa México D.F. con 478 defunciones (15.7/100,000 habitantes), seguida de Jalisco con 473 (21/100,000 habitantes) y el Es-tado de México con 411 (12.2/100,000 habitantes)1.

Un adecuado método de tamizaje debe poseer varias ca-racterísticas entre las que figuran que sea mínimamente in-vasivo, realización sencilla, disponibilidad, aceptable entre la población general, baja tasa de resultados falsos negati-vos y repercusión importante sobre la mortalidad. Desde 1991, en que surgió el antígeno prostático específico (APE), este se ha convertido en el único marcador actualmente dis-ponible para la detección del CaP2.

El valor de corte del APE en México es de 4 ng/mL, en la mayoría de los lugares. Sin embargo, en otros países este punto de corte se ha disminuido a 2.5 ng/mL, debido a re-portes en donde la incidencia de cáncer es del 24% al 26.3% en pacientes con APE entre 2.6 y 4.0 ng/mL3-6.

Aquellos pacientes con una cifra elevada de APE o un tac-to rectal que muestre alteraciones en la superficie y consis-tencia de la próstata, se consideran indicaciones para la realización de una biopsia transrectal de próstata (BTrP).

Este estudio, es el primer análisis descriptivo realizado en el Hospital regional “lic. Adolfo lópez Mateos” del iSSSTE, que se refiere a los resultados obtenidos en las BTRP realiza-das.

Material y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, transversal de todas las BTrP guiadas con ultrasonido, realizadas en el Servicio de Urología del Hospital regional “lic. Adolfo lópez Mateos” del iSSSTE, durante el periodo de mayo del 2010 hasta mayo del 2012.

Todas estas biopsias se realizaron a pacientes derechoha-bientes del iSSSTE del Servicio de Urología, o de otras clíni-cas periféricas del iSSSTE. las indicaciones fueron una cifra de APE elevada (> 4 ng/mL) o una sospecha clínica de CaP en el tacto rectal. Todas las biopsias se realizaron con un equipo de ultrasonido ESAOTE MylabDeskTM, con un trans-ductor intracavitario de 12 Hz. las biopsias se realizaron con una aguja de 22G, previa infiltración anestésica de los haces periprostáticos con xylocaína simple al 2%. Se toma-ron 12 fragmentos en total, bajo el esquema de sextantes para cada lóbulo. las biopsias fueron revisadas por patólo-gos del Servicio de Patología del hospital. los casos que his-tológicamente se consideraron sospechosos o no concluyentes, fueron estudiados mediante inmunohistoquí-mica.

Se utilizaron anticuerpos contra la proteína 63 (clona 4A4 DAKO, 1:100) y racemasa P504S (clona 13H4 DAKO, 1:100). En el periodo de estudio se realizaron 34 estudios de inmu-nohistoquímica en el total de muestras de las biopsias pros-táticas. Para el presente estudio, únicamente se consideraron 18 casos correspondientes a pacientes de nuestra Unidad con información completa.

Resultados

Se revisaron de forma retrospectiva las biopsias realizadas en el Servicio de Urología en 24 meses (mayo 2010 a mayo 2012). Se les realizó BTrP a 420 pacientes. El promedio de edad fue de 66 (rango 42-89) años. Del total de pacientes a quienes se les realizó BTrP, 142 mostraron un resultado

KEYWORDSBiopsy; Prostate; Cancer; Transrectal; Mexico.

Transrectal biopsy of the prostate: experience at the Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE

AbstractBackground: Prostate cancer (CaP) in Mexico is the eighth cause of death by cancer in men abo-ve the age of 65 years. Transrectal biopsy of the prostate (TrBP) is regarded as the best diagnos-tic method for CaP. Aims: To show the results of transrectal ultrasound-guided biopsies of the prostate obtained over a period of time at a regional hospital in Mexico City. Material and methods: A descriptive study was conducted of all the transrectal biopsies of the prostate performed at our hospital over a 24-month period. Results: TrBP was carried out in 420 patients. A total of 33.8% were positive for malignancy. A Gleason score of 7 predominated in 35%. immunohistochemistry was done in 34 patients. The mean prostate specific antigen (PSA) value was 16 ng/ml. Complication incidence was analyzed. Seventy-seven percent of the patients received hormonal blockade. Discussion: TRBP is the only method for diagnosing CaP. Sixty-five percent of CaP cases present in patients above the age of 65 years. According to a Mexican study conducted in 2011 in which TrBP was carried out in 145 patients, the overall cancer detection was 31%.Conclusions: TRBP is the definitive method for CaP diagnosis and has a detection rate of 33%.

68 P. Cruz-G. et al

positivo para tumor maligno de la próstata, lo que correspon-de a un 33.8% (tabla 1).

De los 278 pacientes (66.2%) con un resultado negativo a malignidad, el 60% mostró datos de hiperplasia fibromuscu-lar, prostatitis crónica en el 22%, sin alteraciones 16% y atro-fia glandular en el 2% (fig. 1).

Del total de pacientes con resultado de malignidad, 50 pacientes (35.2%) presentaron una suma de Gleason 7, se-guido Gleason 6 en 45 pacientes (34.5%), Gleason 8 en 20 pacientes (14%), Gleason 5 en 11 pacientes (8.4%), Gleason 9 en 5 pacientes (3.5%), Gleason 4 en 4 pacientes (3.5%) y Gleason 10 en un paciente (0.7%) (fig. 2).

Se realizó adicionalmente un análisis de acuerdo a las su-mas de los patrones de diferenciación para cada suma de Gleason, la cual se ilustra en la figura 3.

De los 420 pacientes biopsiados, fue necesario realizar es-tudio de inmunohistoquímica para los marcadores p63 para células basales y racemasa (P504S) de los fragmentos en 34 (8%) casos, debido a que existía duda en el diagnóstico histopatológico. De los 34 pacientes, 50% presentaron tin-ciones compatibles para adenocarcinoma.

Del total de los pacientes a quienes se les realizó biopsia en nuestra institución, fue posible hacer una revisión retros-pectiva de la información en 163 casos. De estos pacientes se logró recabar información relacionada con la edad, ante-cedentes heredofamiliares de CaP, APE con el que se indicó

2%16%

22%

60%

Hiperplasiafibromuscular

Prostatitis

Sin alteraciones

Atrofia

Gleason 10

Gleason 4

Gleason 9

Gleason 5

Gleason 8

Gleason 6

Gleason 7

0.7%

3.5%

3.5%

8.4%

14%

34.5%

35.2%

0 10 20 30 40 50

Número de pacientes

Figura 1 Pacientes con resultado negativo a malignidad.

Figura 2 Pacientes con biopsia trasrectal de próstata positiva.

Tabla 1 Análisis de resultados

Edad 66 (42-89)

Antecedentes familiares 3.1% (5)

APE (ng/mL) 16 (2.78-100)

Tacto rectal

+ 24%

- 76%

BTrP + 33.8% (142)

BTrP - 66.2% (278)

iHQ 8% (34)

+ 50%

- 50%

Volumen prostático (g) 80.9 ± 42.5

Hematuria post-BTrP 69%

retención urinaria post-BTrP 2.4%

Hospitalización post-BTrP 2.9%

Prostatectomía radical 15%

Bloqueo hormonal 77%

Orquiectomía 5.3%

radioterapia 1.8%

APE: antígeno prostático específico; BTRP: biopsia trasrectal de próstata; iHQ: inmunohistoquímica.


la biopsia, tacto rectal sospechoso, volumen prostático por ultrasonido, número de fragmentos de biopsia, complicacio-nes, datos de inmunohistoquímica y decisión terapéutica en aquellos casos positivos a malignidad.

En un 3.1% (n=5) de estos pacientes, existía algún antece-dente heredofamiliar para CaP. El valor promedio de APE fue de 16 ng/mL, con un rango de 2.78 a 100 ng/mL.

El volumen prostático promedio medido por ultrasonido fue de 80.9 ± 42.5 g. El número de fragmentos en prome-dio fue de 11.45.

En todos los pacientes se realizó tacto rectal previo a la realización de la biopsia. El tacto rectal se clasificó como sospechoso o no sospechoso. En el 24% (n=40) se encontró alguna alteración en el tacto rectal.

Del total de los pacientes en quienes se pudo revisar el expediente (n=163), el 34% mostró un resultado positivo a malignidad. En total, se realizaron 34 estudios de inmuno-histoquímica lo que corresponde al 8%. En 18 de los 163 pa-cientes con información completa se realizó ensayo inmunohistoqúimico con P63 y P504s, para determinar el resultado histopatológico definitivo; de éstos, 8 (5%) resul-taron compatibles para adenocarcinoma de próstata.

El 69% de los pacientes presentó hematuria posterior a la BTrP, el 2.4% retención urinaria y solamente el 2.9% requi-rió ser hospitalizado por algún motivo posterior al procedi-miento.

En cuanto a la terapéutica de los pacientes con resultado positivo para malignidad, se realizó prostatectomía radical retropúbica en 15% de los pacientes, se inició bloqueo an-drogénico en 78%, radioterapia en 1.8% y orquiectomía deprivativa en el 5.3%.

Discusión

Hoy en día, la BTrP es el único medio con el que se cuenta para poder hacer el diagnóstico definitivo de CaP. Para lle-var a cabo una BTrP, es necesario haber realizado un

tamizaje previo en una población determinada. Actualmen-te en México, se recomienda la realización de un APE anual y un tacto rectal a partir de los 45-50 años de edad. En otros países, se ha propuesto iniciar a una edad más temprana. Un hombre con un antecedente familiar de CaP tiene 2 a 2.5 veces más riesgo, de presentar CaP durante su vida7-10. Si existiera algún antecedente de CaP en familiares de primer grado, se recomienda iniciar este tamizaje desde los 40 años. El promedio de edad en nuestra población fue de 66 ± 9.3 años. El 65% de los CaP se presentan en pacientes mayo-res de 65 años. En caso de existir una elevación persistente en el APE o una alteración en el tacto rectal, se indica la BTrP. El valor predictivo positivo del tacto rectal, de acuer-do algunos meta-análisis es del 18% a 28%. El uso del APE como método de tamizaje, puede excluir hasta un 20% de casos positivos. Por lo tanto, el uso en conjunto de APE y tacto rectal mejora la tasa de detección. De acuerdo a un estudio realizado en nuestro país en el año 2011, en el cual se realizó BTrP a 145 pacientes, la detección global de cán-cer fue del 31%7. roehl, Antenor y Catalona en su trabajo reportaron una incidencia de cáncer en el 29% de los pa-cientes, a quienes se les realizó BTrP por presentar APE ma-yor a 4 ng/mL8. Otros grandes estudios han reportado un 33% de BTRP positivas en pacientes con APE mayor de 4 ng/mL, y de éstos, una tercera parte presentó un tacto rectal anor-mal11,12.

En nuestra serie, reportamos un porcentaje muy cercano al de otros estudios con una incidencia de BTrP positivas para CaP del 33.8%.

En el estudio de prevención de CaP o Prostate Cancer Pre-vention Trial (PCPT), el 23% de hombres con APE entre 3 y 4 ng/mL presentó CaP13. Actualmente, en algunos países el punto de corte de APE es de 2.5 ng/dL. En el PCPT, la tasa de detección de CaP por BTrP fue del 16.2%, en aquellos pacientes con APE entre 2.6 y 4.0 ng/mL14.

El uso del APE continúa siendo de gran valor para poder detectar a aquellos pacientes con mayor riesgo de presentar

Gleason Gleason Gleason Gleason Gleason Gleason Gleason 7 8 9 10 6 5 4

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

4+3 (7)

4+4 (19)

4+5 (3)

3+4 (43)

3+5 (1)

3+3 (49)

3+2 (8)

2+2 (5)

2+3 (4)

5+4 (2)

5+5 (1)

Figura 3 Suma de patrones por Gleason.

70 P. Cruz-G. et al

Ante esta recomendación, distintas asociaciones interna-cionales e investigadores se manifestaron en contra. Argu-mentan que la USPSTF ha malinterpretado los resultado de estos estudios, debido a la “contaminación” de los resulta-dos que existen en ambos trabajos. Es decir, que han existido importantes sesgos en la selección y metodología de estos estudios, motivo por el cual los resultados no pueden ser tomados como referencia para una determinación tan radi-cal. la comunidad urológica no ha aceptado esta recomen-dación, ya que en la actualidad no existe ninguna otra herramienta o marcador validado suficientemente sensible y específico, que pueda reemplazar al APE. El bajo costo del APE, lo hace un método de tamizaje adecuado disponible. Es la selección de los pacientes la que debe de ser cuidado-sa para evitar un sobrediagnóstico, y en algunos casos para evitar las complicaciones inherentes al tratamiento médico y/o quirúrgico del CaP.

Marcadores como el proPSA y el PCA3 están siendo estu-diados y utilizados, con la intención de mejorar las tasas de detección del APE. Algunos estudios han reportado una ma-yor sensibilidad de proPSA, que la del APE25.

El uso de marcadores de inmunohistoquímica para apoyar el diagnóstico de adenocarcinoma está considerado desde 199826. los marcadores más utilizados han sido citoquerati-na de alto peso molecular (CKH), citoqueratina 5/6 (CK 5/6), citoqueratina 5 (CK 5), citoqueratina 14 (CK 14) y pro-teína 63 (p63). Estos marcadores destacan la presencia de células basales en las glándulas benignas y su ausencia en las glándulas sospechosas, lo que apoya su naturaleza malig-na. Pueden usarse solos o en tinción doble o triple. la so-breexpresión de racemasa (racemas α-metilacil-CoA [AMACr], P504S) es una característica de los adenocarcino-mas de próstata, y su expresión es igualmente un fuerte in-dicador de malignidad. El 80% de los adenocarcinomas en biopsia dan positividad, sin embargo, puede ser positiva en glándulas benignas. Por otra parte, la falta de positividad a p63 no es un dato definitivo, ya que entre 5% y 23% de las glándulas benignas pueden mostrar negatividad y algunos adenocarcinomas pueden tener positividad a CKH y p6327. El apoyo de la inmunohistoquímica implica hacer correlación con las características histológicas de las glándulas anorma-les, así como de la información clínica27-29.

Por lo tanto, es importante que el urólogo esté totalmen-te familiarizado con las distintas opciones terapéuticas que existen en la actualidad para el manejo del CaP, y de la misma manera tenga criterio suficiente para identificar aquellos casos en cuales los beneficios del diagnóstico y del tratamiento, superarán los riesgos y complicaciones poste-rior a un diagnóstico positivo para CaP.

conclusión

El uso del APE como método de tamizaje en la población masculina continúa siendo una herramienta sumamente útil para el diagnóstico de CaP. la realización de BTrP en pa-cientes con datos sugestivos o sospechosos de CaP, podrá ofrecer el diagnóstico definitivo en un tercio de estos pa-cientes aproximadamente. Hoy en día, la BTrP es el método definitivo para el diagnóstico de CaP. Es importante conocer los datos de detección de CaP de cada institución, para te-ner un mejor seguimiento del comportamiento del CaP a

un CaP. Una de las limitantes del APE es su relativamente baja especificidad, de 60% a 70%15-18. Es cierto que un por-centaje importante con antígeno alto no presentará malig-nidad prostática, y se explicará por factores que condicionan un estado inflamatorio prostático, o bien, por el simple aumento del número de las células del estroma fibromuscu-lar19. la hiperplasia prostática es la principal causa de aumento de APE seguida por inflamación, trauma y reten-ción urinaria. En nuestro estudio, encontramos que un 60.9% de los pacientes a los que se les realizó BTrP con resultado negativo, presentaban en el estudio histopatológico datos en relación a hiperplasia fibromuscular y a prostatitis cróni-ca en el 22.9%. La prostatitis crónica se define como un es-tado de inflamación persistente de la glándula prostática, que tiene una duración mayor a 3 meses y que clínicamente, se manifiesta por síntomas urinarios obstructivos bajos, así como dolor mal localizado y usualmente una elevación del APE9. La hiperplasia fibromuscular por el contrario, se refie-re a un aumento en el número de las células del estroma fi-bromuscular con la subsecuente elevación del APE, como consecuencia de un aumento en la producción del mismo.

Al comparar nuestros resultados por Gleason con el estu-dio de Catalona8, encontramos que en aquel estudio el Glea-son 2 a 4 correspondía al 8%, 69% al Gleason 5 a 6, 19% al Gleason 7 y 4% al Gleason 8 a 10. Nosotros encontramos una distribución diferente siendo un 3.5% para pacientes con Gleason 2 a 4, 43% para Gleason 5 a 6, 35.2% para Gleason 7 y 18% para Gleason 8 a 10. Esta diferencia puede radicar en que el estudio al que nos referimos fue realizado hace 10 años. Actualmente, los patólogos tienen una mayor expe-riencia en el diagnóstico y clasificación de Gleason. En nues-tro estudio encontramos una predominancia de tumores con Gleason de 7, predominando la suma 3+4.

De acuerdo al PCPT, el valor de APE más apropiado para realizar biopsia es de 2.5 ng/mL. En un estudio de 24,000 hombres se encontró el mismo porcentaje de CaP, en el gru-po con APE de 2.6 a 4.0, que en aquellos con APE de 4.0 a 10 ng/mL20. Cuando se comparan los cánceres detectados con APE entre 2.6 y 4.0 ng/mL, con aquellos cánceres con APE de 4.0 a 10 ng/mL, se ha observado que los primeros son de menor volumen, igual de significativos y con mayor probabi-lidad de ser órgano confinados21.

A principios del 2012, el U.S. Preventive Services Task For-ce (USPSTF) realizó una recomendación para que se deje de utilizar el APE como herramienta diagnóstica contra el CaP, declarando que el tamizaje solamente beneficiará a un nú-mero muy pequeño de hombres y causará daños en una can-tidad mayor. Esta recomendación se basó en los resultados obtenidos en 2 estudios aleatorizados, el PLCO U.S. Trial (Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian) y el European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ErSPC). En ambos estudios, los grupos de tamizaje tuvieron una incidencia mayor de CaP que aquellos que no fueron evaluados con APE, y presentaron una mortalidad muy simi-lar al grupo control. Debido a estos resultados, la USPSTF determinó que la disminución en la mortalidad cáncer espe-cífica para CaP no superaba los riesgos y complicaciones del tamizaje y diagnóstico, así como las complicaciones relacio-nadas al tratamiento para el CaP. El USPSTF determinó al APE con un grado de recomendación D, lo que significa que esta herramienta no debe ser utilizada ya que no ofrece ningún beneficio, o su beneficio no supera los riesgos22-24.


nivel nacional. En nuestro país, el APE junto con el tacto rectal continúan siendo los principales elementos para soli-citar una BTrP y con ello, detectar el CaP.

Financiamiento




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* Autor para correspondencia: Hospital Central Militar, Blvd. Manuel Ávila Camacho s/n, Lomas de Sotelo, Av. Industria Militar y General Cabral, Delegación Miguel Hidalgo, C.P. 11200, México D.F., México. Teléfono: (01) 5557 3100, ext. 1535. Correo electrónico: [email protected] (E. I. Bravo-Castro).

ArTíCuLo orIGInAL

Experiencia de nefrectomía laparoscópica en el Hospital Central Militar

J. G. Campos-Salcedoa, E. I. Bravo-Castrob,*, A. Sedano-Lozanoc, J. J. Torres-Salazard, G. Hernández-Martínezb, C. E. Estrada-Carrascoe, L. Mendoza-Álvareze, J. C. López-Silvestree, M. A. Zapata-Villalbae, H. Rosas-Hernándeze y C. Paredes-Calvaf

a Jefatura de Sala de Urología, Hospital Central Militar, México D.F., Méxicob Residencia de la Especialidad de Urología, Escuela Militar de Graduados de Sanidad, México D.F., México c Dirección Unidad de Especialidades Médicas, SEDENA, México D.F., Méxicod Docencia del Curso de la Especialidad de Urología, Escuela Militar de Graduados de Sanidad, México D.F., Méxicoe Servicio de Urología, Hospital Central Militar, México D.F., México f Jefatura del Servicio de Urología, Hospital Central Militar, México D.F., México

PALABRAS CLAVE nefrectomía laparoscópica; nefrectomía radical laparoscópica; nefrectomía simple laparoscópica; México.

ResumenIntroducción: La cirugía laparoscópica renal se ha convertido en una alternativa práctica y acep-table, para el tratamiento de enfermedades urológicas quirúrgicas complejas. Existen aborda-jes lumboscópicos y trasperitoneales para el tratamiento de tumores renales confinados y pato-logía renal hipofuncionante, siendo una alternativa a la cirugía abierta con menor morbilidad y mortalidad, con mismo resultado oncológico a largo plazo.Objetivos: Describir nuestra experiencia en nefrectomía simple, parcial y radical laparoscópica, mencionando indicaciones del tratamiento quirúrgico y comorbilidades perioperatorias, tiempo quirúrgico, cantidad de sangrado y estancia hospitalaria.Material y métodos: Es un estudio retrospectivo y descriptivo, realizado durante el periodo en-tre agosto del 2009 hasta agosto del 2012, con un total de 43 pacientes (25 mujeres y 18 hom-bres). Se realizaron 26 nefrectomías simples, 15 nefrectomías radicales y 2 nefrectomías parcia-les transperitoneales.Resultados: Se presentaron pocas complicaciones siendo variable para cada procedimiento en particular, la complicación más frecuente fue el sangrado transoperatorio y el íleo prolongado.Conclusiones: La nefrectomía laparoscópica es el estándar del manejo de la patología renal maligna y benigna, en nuestra experiencia así como en otras series se encuentra un bajo índice de complicaciones, demostrando que la nefrectomía laparoscópica realizada por un cirujano experimentado es un procedimiento seguro para el manejo de dichas patologías.

Experiencia de nefrectomía laparoscópica 73

Introducción

Desde el año de 1966 en el que se publicaron los primeros trabajos sobre la laparoscopía por Kurst Semms, un ginecó-logo ruso, se ha demostrado su factibilidad y reproducibili-dad1; además este diseñó un instrumental laparoscópico, por lo cual es considerado el padre de la laparoscopía. Mu-chas otras especialidades adoptaron su uso, como lo hicie-ron reddick y olsen, quienes demostraron excelentes resultados en 200 colecistectomías laparoscópicas2.

El éxito de los resultados de la cirugía laparoscópica en otras especialidades hace que los urólogos consideren la realización de dicha técnica, fue así como Clayman publicó en 1990, la realización de la primera nefrectomía laparoscó-pica3, y a partir de ese momento se comenzó a publicar la ejecución de más procedimientos urológicos en riñón, uré-ter, vejiga y próstata.

La cirugía laparoscópica renal es la que presenta mayores avances, existiendo distintos abordajes y técnicas, entre ellas la nefrectomía simple, la nefrectomía radical y la ne-frectomía parcial; todas éstas con abordaje lumboscópico o transperitoneal, ya sea para patología maligna o benigna, con muy buenos resultados y menor morbilidad en pacientes seleccionados.

La primera nefrectomía radical laparoscópica fue reporta-da por Coptoal en 19914, sin embargo, se temía que hubiera implicaciones en el control oncológico posterior, hasta la fecha es el tratamiento de elección para tumores renales T2 n0 M0 o masas más pequeñas que no pueden ser manejadas con nefrectomía parcial, con una supervivencia equivalente a la cirugía radical abierta5.

La nefrectomía parcial laparoscópica continúa siendo con-siderada un procedimiento de alta complejidad, que se en-cuentra indicada en masas renales menores de 4 cm, y se prefiere que sean exofíticas además de periféricas, para lo-grar adecuados márgenes de resección sin comprometer el control oncológico4.

Existen nuevas técnicas tales como la crioablación de tu-mores renales guiada por ultrasonido laparoscópico de alta definición, a través de abordaje laparoscópico, con buenos resultados y con menor morbilidad, su uso está siendo lleva-do a cabo en tumores renales localizados4.

La cirugía renal laparoscópica actualmente ya es parte del tratamiento de elección en muchos de los padecimien-tos renales, ha demostrado menor morbilidad y trauma qui-rúrgico, menor estancia hospitalaria y mejor control del dolor; aún no hay consenso acerca de cuál abordaje es me-jor, el lumboscópico o transperitoneal, el primero con la ventaja de no manipular vísceras intraperitoneales, dismi-nuyendo el riesgo de complicaciones como la perforación intestinal o lesión duodenal, con el inconveniente de menor espacio para trabajar; y en el segundo con la ventaja que da el tener mayor comodidad y espacio para el manejo del ins-trumental y trocares, pero siempre con el riesgo latente de lesión de visceral6,7.

El uso de esta técnica implica todo un reto, ya que requiere siempre de una disponibilidad de material adecuado y suficien-te para realizarlo, además de un equipo de cirujanos urólogos laparoscopistas en continúa actualización y entrenamiento constante, en las nuevas técnicas de mínima invasión.

En nuestro Hospital, la nefrectomía laparoscópica con abordaje transperitoneal es de elección en la patología re-nal benigna y neoplásica según el estadio de la enfermedad, la intención de este reporte es dar a conocer nuestra expe-riencia de 3 años en nefrectomía laparoscópica8.

Material y métodos

Estudio retrospectivo y descriptivo. Se realizó revisión de expe-dientes en el archivo del Hospital Central Militar, de agosto 2009 a agosto del 2012, de los pacientes que fueron someti-dos a nefrectomía simple laparoscópica, nefrectomía radical laparoscópica y nefrectomía parcial laparoscópica, a cargo del Servicio de urología.

KEYWORDSLaparoscopic nephrectomy; radical laparoscopic nephrectomy; Simple laparoscopic nephrectomy; Mexico.

Experience in laparoscopic nephrectomy at the Hospital Central Militar

AbstractBackground: Laparoscopic renal surgery has become a practical and accepted alternative for treating complex surgical urologic diseases. The lumboscopic and transperitoneal approaches are used in confined renal tumor and hypofunctioning renal pathology as an alternative to open surgery, demonstrating lower morbidity and mortality and the same long-term oncologic result. Aims: To describe our experience in simple, partial, and radical laparoscopic nephrectomy, commenting on the indications for surgical treatment and perioperative comorbidities, surgery duration, blood loss, and hospital stay. Material and methods: This is a descriptive, retrospective study whose time frame was August 2009 to August 2011 and included a total of 43 patients (25 women and 18 men). Twenty-six simple nephrectomies, 15 radical nephrectomies, and 2 partial transperitoneal nephrectomies were carried out. results: There were few complications and they varied depending on the particular procedure performed. The most frequent complication was intraoperative bleeding and prolonged ileus. Conclusions: Laparoscopic nephrectomy is the standard management in benign and malignant renal pathology. In our experience, as well as in other series, there was a low complication rate, showing that laparoscopic nephrectomy performed by an experienced surgeon is a safe proce-dure for the management of those pathologies.

74 J. G. Campos-Salcedo et al

Se revisaron 43 expedientes de pacientes, de los cuales 25 eran mujeres y 18 hombres; 15 pacientes fueron manejados por tumores renales en estadio T1 y T2, 28 pacientes por patología benigna que condicionó exclusión renal. Todos los pacientes previo a la cirugía contaban con estudios pre-operatorios: biometría hemática, química sanguínea, elec-trolitos séricos, pruebas de tendencia hemorrágica, examen general de orina y urocultivo, además de urotomografía y en el caso de pacientes con exclusión renal presentaban ga-magrama renal, que confirmaba dicha exclusión.

Todos los pacientes fueron manejados con ceftriaxona 1 g intravenoso de manera preoperatoria, aplicación de medias de compresión en el preoperatorio y postoperatorio, ade-más de 40 mg de enoxaparina subcutánea cada 24 horas por 5 días en el postoperatorio, a todos se le colocó catéter ve-sical de Foley antes de iniciar la cirugía; el equipo quirúrgi-co constaba de 2 cirujanos urólogos que realizaron todos los procedimientos.

Técnica quirúrgicaTodos los casos incluidos en esta serie fueron intervenidos por acceso transperitoneal, utilizando 4 a 5 puertos de ac-ceso para la cámara e instrumentos de trabajo. El paciente fue colocado en decúbito lateral parcial (fig. 1), contrario al lado a intervenir y sostenido por los brazos articulados de la mesa quirúrgica. una vez instalado el campo operatorio, se realizó una incisión de 1 cm lateral al ombligo para la intro-ducción del puerto de Blunt-tip, una vez alcanzado un neu-moperitoneo adecuado (15 mmHg) se introdujo la cámara de 30º. Luego se instalaron 3 o 4 puertos: en punto medio del arco subcostal, a nivel medio entre EIAS y cámara, y otro sobre cresta ilíaca. El número y diámetro de los trocares dependió de la lateralidad del riñón a intervenir (4 trocares a derecha y 3 trocares a izquierda). En todos los pacientes se usó electrobisturí bipolar y electrocoagulación por radiofre-cuencia (Ligasure®). Se comenzó por la decolación del colon ipsilateral para la exposición del retroperitoneo. La disec-ción y liberación del riñón se realizó en bloque, con técnica de nefrectomía radical, simple o parcial, según el motivo de la indicación quirúrgica. Para la ligadura vascular se utilizó según preferencia Hem-o-lok® y/o Endo GIATM universal.

En todos los casos, el pedículo renal se ligó en forma separada. La pieza operatoria se extrajo mediante una bolsa laparoscópica a través de la ampliación de uno de los puertos inferiores sin morcelación, y a todos se les colocó drenaje que se retiró aproximadamente a los 5 días. Posteriormente a la cirugía, el esquema de segui-miento fue cada 2 semanas por los siguientes 2 meses, para luego distanciar los controles a intervalos de 3 me-ses.

Todos los pacientes fueron manejados con esquema analgésico postoperatorio de ketorolaco 30 mg intravenoso cada 6 horas y paracetamol 1 g intravenoso cada 8 horas, y en caso de presentar más dolor, se les administró 50 mg de tramadol como dosis de rescate, además de indicar protec-ción gástrica con omeprazol 40 mg intravenoso cada 24 ho-ras y antiemético con ondasentrón 8 mg intravenoso cada 8 horas; se les inició la deambulación y dieta líquida progresi-va a las 24 horas posteriores a la cirugía.

Se planeó su egreso hospitalario a los 3 días posteriores a la cirugía, ya sin presencia de catéter vesical y drenaje

abdominal, con retiro de puntos de sutura 10 días después del procedimiento.

Se consideraron como complicaciones mayores relacionados al procedimiento quirúrgico: lesión vascular, lesión visceral, eventos tromboembólicos y sangrado mayor de 1,000 mL.

Resultados

De todos los pacientes revisados se intervinieron 43 pa-cientes, todos los procedimientos fueron transperitonea-les, de los cuales 26 nefrectomías fueron simples (8 derechas y 18 izquierdas), 2 nefrectomías parciales dere-chas, 15 nefrectomías radicales (7 derechas y 8 izquier-das); con un rango de edades entre 23 a 83 años, con un promedio de 56.64 años.

Dentro de las comorbilidades, el 39.53% (n=17) de los pa-cientes presentaban alguna comorbilidad, 7 pacientes pade-cían hipertensión arterial sistémica, un paciente padecía diabetes mellitus tipo 2, 5 pacientes ambas enfermedades, 2 pacientes adenocarcinoma de próstata T1c n0 M0 maneja-dos con prostatectomía radical en adecuado control oncoló-gico, un paciente con hipotiroidismo y un paciente con lupus eritematoso sistémico.

De las 26 nefrectomías simples todas fueron por exclusión renal, 10 secundarias a litiasis coraliforme (38.46%), 8 por litiasis ureteral obstructiva (30.76%), 5 por estenosis urete-ral (19.23%), 2 por estenosis de la unión ureteropiélica (7.6%) y una por tuberculosis renal (3.8%).

Las 15 nefrectomías radicales fueron por tumores renales: 5 en estadio T1a n0 M0 (33.33%), 5 por estadio T1b n0 M0 (33.33%), 3 en estadio T2a n0 M0 (20%) y 2 por estadio T2b n0 M0 (13.33%)

Las 2 nefrectomías parciales de nuestra serie, fueron por tumores renales T1a n0 M0.

La duración de la cirugía fue desde los 150 hasta 470 mi-nutos, con un tiempo promedio de 253 minutos.

El sangrado fue cuantificado de entre 100 mL hasta 4,000 mL, con un sangrado promedio de 450 mL.

Figura 1 Posición en la cual se coloca al paciente, previo a la cirugía.

Experiencia de nefrectomía laparoscópica 75

De los 43 procedimientos hubo necesidad de realizar con-versión en 2 de los procedimientos (4.6%), una nefrectomía simple derecha (2.3%) y una nefrectomía radical derecha (2.3%).

La estancia hospitalaria fue entre 2 hasta 29 días, con un promedio de estancia hospitalaria de 5.1 días.

De los 43 pacientes, 10 pacientes presentaron complica-ciones (23.25%), 6 presentaron íleo prolongado (13.95%), uno bloqueo intestinal completo complicado que requirió resección y anastomosis intestinal (2.3%), un neumotórax derecho que fue resuelto con neumokit (2.3%), una lesión duodenal en la cual se realizó reparación primaria (2.3%) y una tromboembolia pulmonar (2.3%).

De la totalidad de los pacientes, en 5 de ellos (11.62%) hubo necesidad de aplicar dosis de rescate con tramadol, 9 pacientes no toleraron la dieta (20.93%) y 4 no deambularon fuera de cama (9.3%) las primeras 24 horas posteriores a la cirugía.

Se presentan los resultados por grupos en específico para la nefrectomía simple laparoscópica en la tabla 1, nefrecto-mía radical laparoscópica en la tabla 2 y nefrectomía par-cial laparoscópica en la tabla 3.

Para los 3 grupos, sólo 3 pacientes presentaron complica-ciones mayores, esto representan el 6.9% del total de pacientes (fig. 2).

Discusión

La nefrectomía laparoscópica se ha vuelto el tratamiento de elección en gran parte de la patología renal benigna y en la patología maligna localizada, es por esto que a partir del

2009 decidimos dar impulso en el desarrollo de las diversas técnicas de mínima invasión para cirugía renal en nuestro Hospital, con la formación de un equipo de 2 cirujanos uró-logos laparoscopistas y de un protocolo de selección de pa-cientes candidatos a cirugía laparoscópica renal.

Desde agosto del 2009 hasta agosto del 2011, realizamos una mayor cantidad de nefrectomías simples laparoscópicas por diagnóstico de exclusión renal, 15 nefrectomías radica-les laparoscópicas y 2 nefrectomías parciales laparoscópi-cas.

El rango de tiempo de las cirugías fue de los 150 hasta los 470 minutos, con un promedio de 253 minutos por cirugía, sin embargo, cabe destacar que el procedimiento que duró más tiempo fue una nefrectomía simple que se convirtió por lesión advertida de vena cava inferior que ameritó su repara-ción primaria, asimismo este procedimiento fue el de mayor cantidad de sangrado transoperatorio. otra nefrectomía ra-dical laparoscópica presentó una duración de 440 minutos, pero en esta hubo lesión advertida de duodeno que también

Tabla 1 Características de los pacientes que fueron sometidos a nefrectomía simple laparoscópica

Nefrectomía simple laparoscópica

número de pacientes 26/43 (60.46%)

Masculino 11/26 (42.30%)

Femenino 15/26 (57.69%)

Litiasis coraliforme 10/26 (38.46%)

Litiasis ureteral obstructiva 8/26 (30.76%)

Estenosis ureteral 5/26 (19.23%)

Estenosis de la unión ureteropiélica 2/26 (7.65%)

Tuberculosis renal 1/1 (3.8%)

Sangrado 510 mL

Íleo 1/26 (3.8%)

Lesión de VCI 1/26 (3.8%)

neumotórax 1/26 (3.8%)

Bloqueo intestinal 1/26 (3.8%)

Tiempo 251 minutos

Estancia postoperatoria 4.6 días

VCI: vena cava inferior.

Tabla 2 Características de los pacientes que fueron sometidos a nefrectomía radical laparoscópica

Nefrectomía radical laparoscópica


Masculino 9/15 (60%)

Femenino 6/15 (40%)

T1a 5/15 (33.33%)

T1b 5/15 (33.33%)

T2a 3/15 (20%)

T2b 2/15 (13.3%)

Sangrado 375 mL

íleo 5/15 (33.33%)

Lesión de duodeno 1/15 (6.66%)

Tiempo 266 minutos


Tabla 3 Características de los pacientes que fueron sometidos a nefrectomía parcial laparoscópica

Nefrectomía parcial laparoscópica


Masculino 1/2 (50%)

Femenino 1/2 (50%)

T1a 2/2 (100%)

Sangrado 250 mL

Tiempo de isquemia 30 minutos

Tiempo 180 minutos


76 J. G. Campos-Salcedo et al

tiempo hemos mejorado nuestra técnica, además el sangra-do transoperatorio y el tiempo quirúrgico han disminuido de manera importante. Al igual que en otras series está docu-mentado que una vez cumplida la curva de aprendizaje, el número de complicaciones relacionadas con el procedimien-to disminuye8-13, por lo tanto creemos que la práctica conti-núa y un equipo con buena cohesión, coadyuva de manera independiente a tener mejores resultados.

Conclusiones

Consideramos que la cirugía renal laparoscópica es la prime-ra opción en el tratamiento de patología renal benigna, así como en el caso de neoplasias renales localizadas, ofrecien-do en estos casos los mismos resultados a largo plazo con una menor morbilidad, es por esto que en nuestro Hospital continuaremos impulsando la cirugía renal laparoscópica para aumentar nuestra experiencia y convertirnos en un Hospital de referencia nacional.

Financiamiento

no se recibió ningún patrocinio para llevar a cabo este artículo.



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fue reparada de manera primaria, por estas razones estos pacientes ameritaron dosis de rescate con analgésico, no pudieron deambular ni tolerar la vía oral dentro de las pri-meras 24 horas, además la estancia hospitalaria del último paciente se alargó por 20 días.

El sangrado en la mayoría de los pacientes se encontró dentro del rango inferior a 500 mL con un promedio de 450 mL, excepto aquellos pacientes que tuvieron lesión adverti-da de vena cava inferior y 3 más que sobrepasaron ese rango promedio, sin llegar a 1,000 mL, esto probablemente atri-buido a un abordaje difícil y dificultad en la disección del hilio.

La estancia hospitalaria se encontró en un rango de entre 2 hasta 29 días, con un promedio de 5.1 días, el paciente que más estancia hospitalaria tuvo fue una paciente que se so-metió a una nefrectomía simple derecha, que presentó blo-queo intestinal mecánico bajo secundario a adherencias, inicialmente con manejo conservador sin mejoría, poste-riormente llevada a adherenciolisis y finalmente a resección más anastomosis intestinal, motivo que alargó su estancia hospitalaria; la paciente tuvo una estancia de 20 días.

De las complicaciones que se tuvieron, la que se presentó con mayor frecuencia en nuestra serie fue el íleo prolonga-do, con un total de 6 pacientes que se resolvieron con repo-so intestinal y procinéticos, y sin ameritar alguna intervención adicional.

otro punto importante a destacar es que las nefrectomías radicales sólo fueron realizadas en tumores renales localizados, en el 66.66% de los casos fueron masas menores a 7 cm, esto podría explicar la menor cantidad de sangrado observado en las nefrectomías radicales en comparación de las simples.

Por otro lado, las nefrectomías parciales sólo se realiza-ron en 2 casos, en masas menores de 4 cm, ambas con un promedio de sangrado de 250 mL, un tiempo de isquemia menor a 30 minutos y una recuperación postoperatoria rápi-da; cabe señalar que en el reporte histopatológico final se encontraron márgenes negativos a malignidad, probable-mente debido a que se realizaron con guía de ultrasonido laparoscópico de alta definición transoperatorio, que contri-buyó a mejorar el margen de resección a pesar de la dificul-tad que se tiene en específico con esta técnica, de lograr márgenes quirúrgicos negativos.

Los casos en los que tuvimos lesión de la vena cava infe-rior y lesión duodenal fueron de los primeros casos que se realizaron en nuestro Servicio, representan los de mayor tiempo y sangrado transoperatorio; conforme pasó el

Figura 2 Complicaciones mayores y menores que se presenta-ron de manera global en nuestra estudio.

6.90% 18.60%

74.50%

Pacientes concomplicacionesmayores

Pacientes concomplicacionesmenores

Pacientes sincomplicaciones

Rev Mex Urol 2013;73(2):77-79




* Autor para correspondencia: Ciruelos N° 2, Colonia Lázaro Cárdenas, Tultitlán, Méx., México. Teléfono: 5535 9191. Correo electrónico: [email protected] (J. Gutiérrez-Ochoa).

CAsO CLíNiCO

Fístula uraco-colo-cutánea en adulto. Reporte de un caso

J. Gutiérrez-Ochoaa,*, M. Lugo-Rangela, J. B. Garibay-Garcíab, R. F. Velázquez-Macíasc y H. Castellanos-Hernándeza

a Departamento de Urología, Hospital de Alta Especialidad Bicentenario de la Independencia, ISSSTE, Tultitlán, Méx., Méxicob Departamento de Coloproctología, Hospital de Alta Especialidad Bicentenario de la Independencia, ISSSTE, Tultitlán, Méx., Méxicoc Departamento de Urología, Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE, México D.F., México

PaLaBRas CLaVe Fístula; Uraco; sigmoides; Cutánea; México.

Resumen El uraco es un cordón fibroso obliterado, que embriológicamente deriva del alantoides, y se oblitera hacia la 5° semana de gestación; este cordón transcurre desde la cúpula vesical hasta el ombligo. sólo se encuentra en una 3° parte de los adultos. se han descrito pocos casos de fístulas uraco entéricas. El objetivo del presente trabajo es describir el caso clínico de un paciente que presenta persis-tencia de uraco, con fístula a colon y enfermedad diverticular, así como realizar una revisión de la literatura acerca del tema.se presenta masculino de 59 años de edad, quien inició su padecimiento con presencia de secre-ción a nivel umbilical, urgencia urinaria, así como neumaturia. A la exploración se encuentra cicatriz umbilical, con presencia de secreción color café claro, fétida. se solicita tomografía axial computarizada (TAC), donde se apreciaba la persistencia del uraco con fístula a colon, así como enfermedad diverticular. se le realizó resección del uraco y del domo vesical, más resección anterior baja del colon, con anastomosis término-terminal e ileostomía. Las anomalías del uraco rara vez se presentan en el adulto, aquellos que padecen anomalías sintomáticas del uraco, usualmente se presentan con infección o ruptura del quiste uracal, este quiste rara vez fistuliza al intestino o a otras vísceras adyacentes.

78 J. Gutiérrez-Ochoa et al

Introducción

El uraco es un cordón fibroso obliterado, que embriológicamen-te deriva del alantoides, y se oblitera hacia la 5° semana de gestación1,2; este cordón transcurre desde la cúpula vesical hasta el ombligo. se encuentra situado entre la fascia trans-versalis y el peritoneo3, está limitado lateralmente por las 2 arterias umbilicales involucionadas. Como fallo en el proce-so de obliteración de la luz del uraco, se presentan 4 varia-ciones: uraco permeable, quiste del uraco, divertículo vesicouracal y seno uracal4.

El uraco se encuentra presente en los niños al nacimiento, degenerando paulatinamente. Este sólo se encuentra en una 3° parte de los adultos5.

La mayoría de las anomalías son asintomáticas y no requie-ren tratamiento, mientras que los pacientes que presentan sintomatología, requieren a menudo tratamiento quirúrgi-co. Una complicación poco frecuente de las anomalías sin-tomáticas del uraco, se produce cuando el quiste fistuliza hacia las vísceras adyacentes. se han descrito pocos casos de fístulas uraco-entéricas. La mayoría de los reportes, se refiere a pacientes con enfermedad de Crohn6.

Presentación del caso

Masculino de 59 años de edad, con antecedente de taba-quismo desde los 20 años, persistiendo con el hábito; así como diabetes mellitus tipo 2 de 7 años de evolución, trata-do con hipoglucemiantes orales. inició su padecimiento 6 meses previos a la valoración urológica, con presencia de secreción a nivel umbilical, urgencia urinaria, así como neu-maturia. A la exploración se encuentraba orientado, cardio-pulmonar sin compromiso, abdomen globoso, obesidad centrípeta, cicatriz umbilical con presencia de secreción color café claro y fétida, pene no circunciso, testículos nor-males; al tacto rectal próstata grado i, adenomatosa. se solicita tomografía axial computarizada (TAC), donde

se apreciaba la persistencia del uraco con fístula a colon, así como enfermedad diverticular (fig. 1).

se protocolizó al paciente y se realizó resección de uraco con domo vesical (fig. 2), resección anterior baja del co-lon con anastomosis término-terminal e ileostomía. El pa-ciente presentó evolución postoperatoria sin complicaciones, egresándose una semana posterior a la realización del pro-cedimiento. se realizó reconexión de la ileostomía, 8 sema-nas después. El reporte histopatológico mostró un remanente uracal de 2 cm de diámetro, cistitis inespecífica en el domo vesical, el recto sigmoides con diverticulitis y fístula colo-uracal.

Discusión

Las anomalías del uraco rara vez se presentan en el adulto7, aquellos que padecen anomalías sintomáticas del uraco, usual-mente se presentan con infección o ruptura del quiste ura-cal, este quiste rara vez fistuliza al intestino o a otras vísceras adyacentes8.

En nuestro caso, se presentó fístula entre sigmoides y uraco debido a enfermedad diverticular, sin manifestación intestinal.

De hecho, sólo se han reportado 4 casos de fístula de ura-co con involucro colónico en la literatura médica. sawyer, describió una fístula entre el colon sigmoides y un gran quis-te de uraco debido a diverticulitis, diagnosticado por un enema de bario9. Flanagan, reportó una fístula uraco-sig-moidea en un adulto, sin alguna patología colónica docu-mentada10, y Quek, reportó el caso de una paciente con historia de dolor abdominal, fiebre y drenaje fecaloide por el ombligo, teniendo como hallazgo intraoperatorio absceso con perforación de sigmoides, enfermedad diverticular y fístula hacia el uraco11. Peters, reporta el caso de una fístu-la uraco-colo-cutánea con enfermedad diverticular en una paciente de 88 años de edad, con síntomas de sangrado in-termitente y descarga gaseosa por el ombligo12.

KeYWORDsFistula; Urachus; sigmoid Colon; Cutaneous; Mexico.

Colo-urachal-cutaneous fistula in an adult: a case report

abstract The urachus is an obliterated fibrous cord that is embryologically derived from the allantois, and it disappears towards the fifth week of gestation. This cord extends from the bladder dome to the umbilicus. it is found in only one third of adults and very few cases of en-teric urachal fistula have been described. The aim of the present article is to describe the clinical case of a patient presenting with a persistent urachus with a fistula to the colon and diverticular disease, as well as to provide a review of the literature on the topic. A 59-year-old man presented with a secretion at the umbilical level, urinary urgency, and pneu-maturia. Physical examination revealed a light brown, fetid secretion at the umbilicus. A com-puterized axial tomography (CAT) scan showed a persistent urachus with a fistula to the colon, as well as diverticular disease. The urachus and bladder dome were resected, along with a low anterior resection of the colon, with an end-to-end anastomosis and ileostomy. Urachal abnormalities are uncommon in adults. Patients with symptomatic abnormalities of the urachus usually present with infection or rupture of the urachal cyst and this cyst rarely fistuli-zes to the intestine or other adjacent viscera.

Fístula uraco-colo-cutánea en adulto. Reporte de un caso 79

El ultrasonido, la TAC y la resonancia magnética pueden ayudar en el diagnóstico.

Debido al riesgo de recurrencia y transformación maligna, la escisión quirúrgica completa de la anomalía, es el trata-miento de elección12.

Conclusión

Describimos un caso poco común en adultos de fístula ura-co-colo-cutánea, con enfermedad diverticular, la cual se resolvió de manera satisfactoria, mediante resección en bloque de uraco con domo vesical y resección anterior baja de colon; con recuperación postoperatoria favorable y con reporte histopatológico negativo a neoplasia.

Financiamiento




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Figura 1 TAC corte sagital, en el que se observa remanente uracal con presencia de gas, así como zona de inflamación compatible con comunicación hacia sigmoides.

Figura 2 Imagen transquirúrgica de la zona de inflamación, correspondiente a comunicación colo-uracal.

Rev Mex Urol 2013;73(2):80-83




* Autor para correspondencia: Londres N° 38, 5to piso, Colonia Juárez, Delegación Cuauhtémoc, C.P. 06600, México, D.F., México. Teléfo-no: 5514 9896. Correo electrónico: [email protected] (H. Castellanos-Hernández).

CAso CLíNiCo

Ureterocele gigante. Reporte de un caso

H. Castellanos-Hernández*, V. M. García-González, M. Figueroa-Zarza, D. García-Sánchez y J. Gutiérrez-Ochoa

Departamento de Urología, Hospital Médica Londres, México, D.F., México

PalabRaS ClaVe Ureterocele; Gigante; Vejiga de esfuerzo; ortotópico; México.

Resumen El ureterocele es una dilatación quística de la parte terminal del uréter, que se ubica dentro de la vejiga de la uretra o de ambas. su incidencia en material de autopsia es de 1:500; afecta más al sexo femenino, en una proporción de 6:1.El objetivo del presente trabajo es describir un caso de ureterocele, con sistema único intrave-sical estenótico gigante de lado izquierdo, en paciente de 18 años con sintomatología de alma-cenamiento.se presenta paciente masculino de 18 años de edad, con sintomatología urinaria obstructiva, así como hematuria macroscópica. En urograma excretor se observaba uropatía obstructiva de ri-nón izquierdo, con defecto de llenado a nivel vesical, y una imagen sacular intravesical con presencia de orina residual posmiccional. Se sometió a cistoscopía, identificándose vejiga de esfuerzo, así como ureterocele gigante izquierdo, realizándose ureterocelectomía tranvesical, teniendo como hallazgo: ureterocele intravesical con sistema único, el cual ocupaba más de la mitad de la totalidad de la vejiga, con orificio estenótico, que se resecó y se colocó de tutor ureteral izquierdo.En adultos de nuestro medio, la variedad ortotópica y única del ureterocele es la más frecuen-te, 18% son bilaterales siendo un poco mayor al 10%, señalado en otros sitios. Ante las manifes-taciones clínicas tan diversas, el diagnóstico debe sospecharse en diferentes situaciones; en el caso que se presenta, la sintomatología estaba dada por la obstrucción que generó el uretero-cele hacia el cuello vesical, así como infección urinaria agregada.

Ureterocele gigante. Reporte de un caso 81

Introducción

El ureterocele es una dilatación quística de la parte terminal del uréter, que se ubica dentro de la vejiga de la uretra o de ambas. su incidencia en material de autopsia es de 1:500; afec-ta más al sexo femenino en una proporción de 6:11-3.

En nuestro medio, la frecuencia es de 7 por cada 10 millo-nes de niños menores de 6 años4.

Es un padecimiento congénito cuya manifestación se ha atribuido a la ruptura retardada de la membrana de Chwa-lla, misma que divide al conducto de Wolff del seno urogeni-tal en el momento de la formación de la yema ureteral, durante el desarrollo embrionario5.


Masculino de 18 años de edad, sin antecendentes de impor-tancia para su padecimiento actual, quien inició 6 meses previos con presencia de sintomatología urinaria obstructiva baja, caracterizada por intermitencia, esfuerzo miccional, sensación de vaciamiento incompleto y frecuencia; presen-tando 3 semanas previas a la valoración, episodio de hema-turia macroscópica total, sin coágulos, así como ardor miccional, siendo manejado por facultativo con antibiotico-terapia, remitiendo el cuadro. A la exploración física se encontró abdomen blando, depresible, no doloroso; en ge-nitales, pene con meato central, prepucio retráctil, testícu-los de forma y tamaño normal dentro de bolsa escrotal. A la exploración dígito rectal, se encontró próstata lisa, no sos-pechosa, reflejo bulbocavernoso presente. El paciente acu-dió con urograma excretor en el cual se observaba uropatía obstructiva de riñón izquierdo, con defecto de llenado a nivel vesical y una imagen sacular intravesical (fig. 1), con presencia de orina residual posmiccional (fig. 2). Se sometió a cistoscopía, identificándose vejiga de esfuerzo con trabe-culaciones y celdas, así como ureterocele estenótico gigante

izquierdo, no lográndose canular meato y sin ser posible el des-techamiento endoscópico, debido al gran volumen del uretero-cele, no permitiendo una visualización adecuada, por lo que se decidió realizar ureterocelectomía tranvesical teniendo como hallazgo, ureterocele intravesical con sistema único, el cual ocupaba más de la mitad de la totalidad de la vejiga, con orificio estenótico (fig. 3), así como engrosamiento im-portante de la pared muscular vesical; se resecó el uretero-cele y se colocó de tutor ureteral izquierdo (fig. 4). El paciente presentó evolución posquirúrgica favorable, siendo egresado 4 días posteriores al procedimiento quirúrgico.

Discusión

En adultos de nuestro medio, la variedad ortotópica y única del ureterocele es la más frecuente, 18% son bila-terales siendo un poco mayor al 10%, señalado en otros sitios6.

Ante las manifestaciones clínicas tan diversas, el diag-nóstico debe sospecharse en diferentes situaciones. En el caso que se presenta, la sintomatología estaba dada por la obstrucción que generó el ureterocele hacia el cuello vesi-cal, así como la infección urinaria agregada. Una vez que se tiene la sospecha, el estudio depende de una combinación de técnicas iconográficas que incluyen ultrasonido, cisto-grafía de vaciamiento, urografía excretora, gamagrama renal, que permite la evaluación de la repercusión, así como tomografía computada, aunque es el último de los estudios de elección. La cistoscopia puede confirmar los hallazgos radiológicos5. Aunque los ureteroceles volumino-sos, con frecuencia dificultarán la visualización y crearán confusiones7.

El manejo quirúrgico del ureterocele puede ser categori-zado en base al abordaje general, incluyendo tratamiento endoscópico, procedimientos en el tracto superior y recons-trucción completa8.

KeYWORDSUreterocele; Giant; Decompensated bladder; orthotopic; Mexico.

Giant ureterocele: a case report

abstract Ureterocele is a cystic dilatation in the terminal section of the ureter that is located inside the bladder, the urethra, or both. incidence in relation to autopsy is 1:500; women are more affected with a 6:1 woman/man ratio. The aim of the present article was to describe a case of a giant ureterocele with a strictured, intravesical single system on the left side, in an 18-year-old patient presenting with storage symptomatology. An 18-year-old male patient presented with obstructive urinary symptomatology and gross he-maturia. An excretory urogram showed obstructive uropathy of the left kidney, with a filling defect at the bladder level, and an intravesical saccular image revealing the presence of post-micturition residual urine. Cystoscopy identified a decompensated bladder and a left-side giant ureterocele. Transvesical ureterocelectomy showed a single system intravesical ureterocele taking up more than half of the entire bladder, with a strictured opening. The ureterocele was resected and a left ureteral stent was placed. in adults in our medical environment, single orthotopic ureterocele is the most frequent, 18% are bilateral, and a little over 10% are found at other sites. in the presence of such diverse cli-nical manifestations, diagnosis should be suspected in different situations. in the present case, the symptomatology presented due to the obstruction toward the bladder neck caused by the ureterocele, along with the added urinary infection.

82 H. Castellanos-Hernández et al

La elección del tratamiento para un ureterocele intravesi-cal es determinado por el tamaño del ureterocele, la función y el grado de obstrucción que afecta a la unidad renal y el reflujo vesicoureteral9.

El tratamiento dirigido a corregir el ureterocele con siste-ma no duplicado y localización intravesical, que habitual-mente tiene función renal normal, se basa en la incisión endoscópica como tratamiento usualmente definitivo. Otros autores prefieren efectuar reimplante ureteral y escisión del ureterocele10.

Conclusiones

Presentamos el caso de un paciente adulto con ureterocele gi-gante, el cual presentó uropatía obstructiva baja y hematuria aparentemente secundaria a proceso infeccioso, como datos clínicos, siendo una presentación clínica poco frecuente.

Financiamiento

No se recibió ningún patrocinio para llevar a cabo este artículo.

Figura 1 Urografía excretora en fase tardía a los 15 minutos, en la cual se observa adecuada eliminación de riñón derecho y retardo en la eliminación, así como dilatación importante de uréter e hidronefrosis izquier-da, con defecto de llenado radiolúcido intravesical.

Figura 2 Fase miccional de urografía excretora, en donde se observa vejiga de esfuerzo de gran capacidad, con orina residual significativa.

Figura 3 imagen transquirúrgica donde se observa ureterocele izquierdo, el cual ocupa casi la mitad de la economía vesical.

Figura 4 Resección de ureterocele, con colocación de tutor ureteral izquierdo.

Ureterocele gigante. Reporte de un caso 83



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Rev Mex Urol 2013;73(2):84-87




* Autor para correspondencia: Calzada de Tlalpan N° 4800, Colonia Sección XVI, Delegación Tlalpan, México D. F., México. C.P. 14080. Te-léfono: 4000 3000, ext. 3298. Correo electrónico: [email protected] (V. Cornejo-Dávila).

CASo ClíNICo

Manejo multimodal del cáncer vesical asociado a perforación de vejiga durante la resección transuretral

V. Cornejo-Dávilaa,*, G. Fernández-Noyolaa, J. A. Martíneza, S. Ahumada-Tamayoa, F. J. García-Salcidoa, E. L. Muñoz-Ibarraa, A. J. Camacho-Castroa, E. Mayorga-Gómeza, G. Garza-Sainza, V. Osornio-Sáncheza, M. A. Palmeros-Rodrígueza, I. Uberetagoyena-Telloa, L. L. Román-Suárezb, S. Parraguirre-Martínezb, C. Martínez-Arroyoa, M. Cantellano-Orozcoa, G. Morales-Montora y C. Pacheco-Gahblera

a División de Urología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, SSA, México, D.F., Méxicob División de Patología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, SSA, México, D.F., México

PALAbRAS CLAVE Perforación; Vejiga; Resección transuretral; Tumor; Quimioterapia neoadyuvante; México.

Resumen la resección transuretral de vejiga (RTU) es un procedimiento diagnóstico y terapéutico de primera línea. la perforación vesical es una complicación infrecuente que requiere reparación abierta cuando es intraperitoneal, lo que incrementa el riesgo de recurrencia pélvica o a distancia.Se presenta paciente masculino de 32 años de edad, con hematuria macroscópica total y reten-ción aguda de orina. Tumor vesical de 8 cm, del 80% de la luz por tomografía axial computariza-da (TAC); RTU con neoplasia urotelial de alto grado T1G3, con tumor residual. Se realiza re-in-tervención por hematuria persistente, presentando perforación intraperitoneal vesical advertida, realizando laparotomía con cierre en 2 planos. Se dio quimioterapia neoadyuvante con paclitaxel y carboplatino, observando reducción del tumor de 60% por TAC. A 2 meses se realizó cistoprostatectomía radical con derivación ortotópica continente, con reporte de carci-noma papilar urotelial de bajo grado, sin implantes peritoneales. Actualmente, sin progresión o recurrencia por 8 meses.la reparación abierta de la perforación vesical se ha asociado a recurrencia extravesical del 100%, a 7.5 meses. El uso de quimioterapia neoadyuvante ha demostrado mejoría en la sobrevi-da global del 5%, y sobrevida libre de enfermedad del 9% a 5 años, disminuyendo el riesgo de siembra intraperitoneal tras perforación vesical.la quimioterapia neoadyuvante a la cistoprostatectomía radical, puede representar una alter-nativa para tratamiento de tumores vesicales tras perforación durante la RTU.

Manejo multimodal del cáncer vesical y perforación 85

Introducción

El cáncer de vejiga es el segundo tumor más frecuente del tracto genitourinario. la resección transuretral de vejiga (RTU) es un procedimiento diagnóstico y terapéutico, de primera línea en tumores vesicales. la combinación con qui-mioterapia o inmunoterapia intravesical adyuvante, repre-senta el manejo estándar para tumores superficiales vesicales. la complicación asociada más frecuentemente a este procedimiento es el sangrado trans y postoperatorio (2%-13%), seguido de la perforación vesical (1.3%-5%), que puede ser extra o intraperitoneal. la perforación extraperi-toneal se presenta en la mayoría de los casos (> 80%), requi-riendo solamente la colocación de sonda transuretral para resolver el cuadro, sin embargo en los casos intraperitonea-les se requiere reparación abierta de la mayoría. Existe evi-dencia que sugiere que tras este tipo de reparación, se incrementa el riesgo de recurrencia pélvica o a distancia, al avanzar el estadio al menos a T3 e inducir siembras tumora-les perivesicales y peritoneales, además de incrementar la morbimortalidad1,2; sin embargo, los estudios referentes a este fenómeno tienen un nivel de evidencia subóptimo.


Masculino de 32 años de edad, con antecedente de taba-quismo moderado (índice tabáquico 3.5), quien inició con hematuria macroscópica total, con coágulos amorfos que lo llevaron a la retención aguda de orina. Se inicia protocolo de estudio documentando por tomografía axial computari-zada (TAC), tumor vesical de 8 cm, que dependía de la pa-red posterolateral derecha y que ocupaba el 80% de la luz (fig. 1), con citologías positivas a neoplasia urotelial de alto grado, sin evidencia de enfermedad metastásica. Se realizó RTU en donde se encontró tumor que ocupaba el 80% de la luz de la vejiga, irregular, de base ancha, con palpación bima-nual negativa para fijación a planos profundos, resecándose

fronda tumoral amplia con tumor residual en la cara lateral derecha, considerándose realizar en un 2° tiempo cistopros-tatectomía radical, por extensión tumoral. A los 10 días del postoperatorio presentó hematuria macroscópica severa, por lo cual se re-intervino de forma endoscópica para hemostasia, presentando perforación de 5 mm intraperitoneal advertida del domo vesical, efectuándose laparotomía exploradora con cie-rre primario en 2 planos del sitio de perforación y lavado de cavidad con solución de irrigación. En el postoperatorio se deci-dió otorgar quimioterapia neoadyuvante con 3 ciclos de paclita-xel y carboplatino, con adecuada tolerancia, observándose disminución en el tamaño tumoral del 60% por estudio de TAC (fig. 1). Dos meses después al término de la quimioterapia, con-tando con una depuración de creatinina en 24 horas de 130 ml/min, se realizó cistoprostatectomía radical con derivación orto-tópica continente (fig. 2), sin evidenciarse implantes peritonea-les en otros órganos intraabdominales. El reporte histopatológico final fue de carcinoma papilar urotelial de bajo grado, de 4 x 3 cm, T1G1, con ganglios negativos (fig. 3). Tuvo un postoperatorio sin complicaciones, siendo egresado al vigé-simo día, presentando una uresis espontánea adecuada, con buen control esfinteriano al mes de postoperatorio. Actualmen-te, se encuentra en el octavo mes de seguimiento oncológico, sin evidencia de progresión o recurrencia con adecuada función urinaria.

Discusión

la reparación abierta de la perforación vesical se ha asocia-do a recurrencia extravesical del 100% a 7.5 meses, espe-cialmente si el tumor es mayor a 3 cm, la perforación es intraperitoneal o requiere de cirugía para repararse. Skola-rikos et al., en una revisión de 3,410 casos de tumores vesi-cales manejados con RTU, se identificaron 34 casos de perforación tanto intra como extraperitoneal (5 y 29 casos, respectivamente), siendo manejados sólo 4 con reparación abierta, evidenciando diferencias estadísticamente

KEYWORDSPerforation; Bladder; Transurethral resection; Tumor; Neoadjuvant chemotherapy; Mexico.

Multimodal management of bladder cancer associated with bladder perforation during transurethral resection

Abstract Transurethral resection of the bladder (TURB) is a first-line diagnostic and therapeutic procedure. Bladder perforation is an infrequent complication that requires open repair when it is intraperitoneal, increasing the risk for pelvic or distance recurrence.A 32-year-old man presented with total gross hematuria and acute urine retention. A compute-rized axial tomography (CAT) scan showed an 8 cm bladder tumor occupying 80% of the lumen. TURB was performed reporting T1G3 high-grade urothelial neoplasia with residual tumor. The patient was reoperated on for persistent hematuria, and presented with detected intraperito-neal bladder perforation. laparotomy with 2-layer closure was carried out. The patient received neoadjuvant chemotherapy with paclitaxel and carboplatin and a CAT scan showed a tumor re-duction of 60%. Two months later, a radical cystoprostatectomy with a continent orthotopic di-version was performed. low-grade urothelial papillary carcinoma with no peritoneal implants was reported. Presently, at 8 months, the patient has no disease progression or recurrence. open repair of bladder perforation has been associated with 100% extravesical recurrence at 7.5 months. The use of neoadjuvant chemotherapy has demonstrated a 5% improvement in overall survival and 9% disease-free status at 5 years, reducing the risk for intraperitoneal spread after bladder perforation. Chemotherapy neoadjuvant to radical cystoprostatectomy can be an alternative for the treatment of bladder tumors after perforation during TURB.

86 V. Cornejo-Dávila et al

significativas en cuanto a recurrencia y pronóstico en aque-llos pacientes que requirieron cirugía para la reparación (p<0.001), así como aquellos que presentaron perforación in-traperitoneal (p=0.0003) y con tamaño tumoral > 3 cm (p=0.01)2. Por otra parte, existen estudios que han demos-trado que la perforación vesical con reparación abierta no incrementa el riesgo de siembra extravesical del tumor, aunque por otro lado, incrementa la morbilidad y contrain-dica el uso de quimioterapia intravesical en casos de tumo-res no músculo invasores3. Golan et al. en una revisión de 4,144 pacientes a quienes se les realizó RTU, encontraron que 15 requirieron reparación abierta por perforación, en 12 de éstos, fue intraperitoneal, siendo la pared posterior la afectada con mayor frecuencia, y en 7 pacientes se dejó tumor residual; 2 pacientes presentaron progresión en una media de 4.8 meses, con sobrevida libre de enfermedad es-timada de 83%, 71% y 41% a 1, 3 y 5 años, respectivamente. Se detectó una incidencia de perforación vesical mediante cistogramas postoperatorios hasta del 58%, siendo los más propensos a presentar perforación los pacientes de edad más avanzada, con tumores grandes de pared posterior y con vejigas previamente tratadas3. Herkommer et al. en otro estudio se evaluaron 1,284 casos de pacientes someti-dos a RTU, identificando como factores de riesgo para per-foración el género femenino, la obesidad y las características del tumor (tumores invasores y con más de 20 g, resecados en el procedimiento)4,5. la cistectomía temprana se puede llevar a cabo en pacientes con tumores no músculo invaso-res de alto grado, en aquellos en quien se contraindica la quimioterapia intravesical o con tumores papilares extensos no factibles de resecar por vía endoscópica; asimismo, pue-de indicarse cuando existe alto riesgo para recurrencia y progresión6.

la quimioterapia neoadyuvante con 2 o 3 ciclos puede lle-varse a cabo con diversas combinaciones: gemcitabina + cis-platino y MVAC (metotrexato, vinblastina, doxorrubicina y cisplatino) como regímenes de primera línea; y como alter-nativa se puede combinar carboplatino con taxanos (pacli-taxel, docetaxel), logrando respuestas hasta de 58% a 80% con adecuada tolerancia7,8. El uso de quimioterapia

Figura 1 A) Tumor vesical inicial en fase arterial y b) fase de eliminación. C) Tumor vesical tras quimioterapia neoadyuvan-te en fase simple y D) contrastada.

Figura 2 Cistografía postoperatoria de la neovejiga a las 4 semanas.

Figura 3 Tumor vesical de 4 x 3 cm, producto de cistoprosta-tectomía radical.

Manejo multimodal del cáncer vesical y perforación 87

neoadyuvante ha demostrado mejoría en la sobrevida global del 5% y sobrevida libre de enfermedad del 9% a 5 años, con la posibilidad de tratar la enfermedad micrometastásica y ganglionar oculta, así como disminuir el tamaño tumoral para posteriormente realizar cistectomía y reducir el riesgo de siembra intraperitoneal tras perforación vesical durante RTU9. En el caso presentado se trató de un paciente joven, con un tumor de alto grado y de gran tamaño, por lo que requirió de manejo multimodal agresivo para otorgarle una mejor calidad de vida ante las altas tasas de recurrencia y progresión que puede presentar.

Conclusiones

la quimioterapia neoadyuvante a la cistoprostatectomía ra-dical puede utilizarse como alternativa para un mejor ma-nejo quirúrgico, reduciendo el tamaño tumoral, facilitando la disección de la vejiga; además, es útil para el tratamien-to de tumores vesicales tras perforación durante RTU de ve-jiga. Al no ser una situación frecuente durante las RTU, no existen guías o protocolos establecidos para el manejo de estas complicaciones, por lo que se requiere del reporte de este tipo de incidentes para normar conductas.

Financiamiento




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* Autor para correspondencia: Calzada de Tlalpan N° 4800, Colonia Seccion XVI, México D.F., México. Teléfono: 4000 3000, ext. 3044. Co-rreo electrónico: [email protected] (M. A. Palmeros-Rodríguez).

CASo ClíNICo

Metástasis intestinal de teratoma maduro testicular, con transformación a coriocarcinoma

M. A. Palmeros-Rodrígueza,*, S. Ahumada-Tamayoa, G. Fernández-Noyolaa, J. A. Martíneza, J. Camacho-Castroa, F. J. García-Salcidoa, E. Muñoz-Ibarraa, G. Garza-Sainza, E. Mayorga-Gómeza, V. Osornio-Sáncheza, V. Cornejo-Dávilaa, I. Uberetagoyena-Telloa, I. Estrada-Moscosob, S. Omaña-Hernándezb, G. Recinos-Carrerab, L. Román-Vázquezb, M. Cantellano-Orozco, C. Martínez-Arroyoa, G. Morales-Montora y C. Pacheco-Gahblera

a División de Urología, Hospital General “Dr. Manuel Gea Gonzalez”, S.S.A., México D.F., Méxicob División de Patología, Hospital General “Dr. Manuel Gea Gonzalez”, S.S.A., México D.F., México

PALAbRAS CLAVE Teratoma; Coriocarcinoma; Sangrado tubo digestivo; Metástasis; México.

Resumen El cáncer testicular representa el 1% al 1.5% de las neoplasias en hombres. la ruta de diseminación de estos tumores es por vía linfática a ganglios retroperitoneales en un 70%, y en menor frecuencia a pulmones, hígado y cerebro. El coriocarcinoma se disemina por ruta hematógena. la transformación maligna del teratoma que consiste en el viraje histológico hacia rabdomiosarcoma, se presenta hasta en un 6%. la hemorragia gastrointestinal por metástasis es un hallazgo raro. No existen reportes previos de viraje a coriocarcinoma, ni de transformación maligna en intestino, como sitio de metástasis.El objetivo es presentar un caso de tumor de células germinales con transformación a coriocar-cinoma en la metástasis intestinal, que se presenta como sangrado de tubo digestivo.Se presenta paciente masculino de 23 años de edad, que inicia con intolerancia a la vía oral, dolor en la fosa ilíaca izquierda tipo cólico, irradiado a testículo ipsilateral, acompañado de hematoquezia. En el Servicio de Urgencias, se abordó el sangrado de tubo digestivo, sin encon-trarse el sitio evidente de hemorragia. Se documentó aumento de volumen e induración del testículo derecho, con marcadores tumorales negativos. Se realizó orquiectomía radical dere-cha, reportándose teratoma maduro. Posteriormente, se realizó laparotomía exploradora por persistencia de sangrado, donde se evidenció tumor sangrante en íleon; se resecaron 36 cm de intestino. Se reportó coriocarcinoma estadio clínico III-C, T1 N1 M1b S1; se indicó quimioterapia adyuvante con 4 ciclos de bleomicina, etopósido y cisplatino (BEP) y 2 ciclos de paclitaxel. Ac-tualmente, en seguimiento sin evidencia de recurrencia o progresión.las metástasis de teratoma maduro pueden convertirse a diversas histologías. las metástasis a intestino delgado de tumores germinales testiculares son raras; se manifiestan como oclusión in-testinal y sangrado de tubo digestivo. la transformación a coriocarcinoma no ha sido reportada.

Metástasis intestinal de teratoma maduro testicular, con transformación a coriocarcinoma 89

Introducción

El cáncer testicular representa del 1% al 1.5% de las neopla-sias en hombres, y el 5% de los tumores urológicos, en gene-ral. En los países occidentales, se presentan de 3 a 10 nuevos casos por 100,000 hombres por año. El tipo histológi-co predominante (90%-95%) es de células germinales. Estos son más comunes en hombres de 15 a 35 años de edad1. la ruta de diseminación de estos tumores es por vía linfática a ganglios retroperitoneales en un 70%, y en menor frecuen-cia a pulmones, hígado y cerebro. El coriocarcinoma se dise-mina por ruta hematógena. las metástasis de tumores de células germinales testiculares hacia el tracto gastrointesti-nal son raras. Aquellos pacientes que presentan metástasis intestinales se pueden manifestar con cuadros de oclusión in-testinal y sangrado de tubo digestivo, al momento del diag-nóstico y durante el tratamiento, que abarca resección quirúrgica del sitio de metástasis y quimioterapia en la ma-yoría de los casos, incrementando la morbimortalidad2,3. la transformación maligna del teratoma que consiste en el

viraje histológico hacia rabdomiosarcoma, se presenta hasta en un 6%, existiendo otras posibilidades de transforma-ción entre las que se encuentran adenocarcinoma, osteo-sarcoma, neurosarcoma y sarcoma mixoide4,5. Asimismo, los sitios más frecuentes de transformación maligna correspon-den a retroperitoneo, mediastino, pulmón, pleura y tes-tículo. No existen reportes previos de viraje a coriocarcinoma, ni de transformación maligna en intestino como sitio de me-tástasis.

El objetivo del presente artículo es presentar un caso de tumor germinal testicular, con transformación a coriocarci-noma con metástasis a intestino, que se manifestó con un cuadro de sangrado de tubo digestivo bajo.


Masculino de 23 años de edad, que inició padecimiento ac-tual una semana previa con intolerancia a la vía oral, dolor en fosa ilíaca izquierda tipo cólico, intensidad 7/10, se

KEYWORDSTeratoma; Choriocarcinoma; Digestive tract bleeding; Metastasis; Mexico.

las metástasis de tumores testiculares a intestino son raras, y se pueden manifestar con cuadros de sangrado de tubo digestivo, incrementando la morbimortalidad. Es el primer caso reportado en la literatura médica nacional, que evidencia transformación de teratoma a coriocarcinoma en intestino, como sitio de metástasis.

Intestinal metastasis from mature testicular teratoma with transformation to choriocarcinoma

Abstract Testicular cancer represents 1% to 1.5% of neoplasias in men. The dissemination route of these tumors is through the lymphatic pathway to the retroperitoneal lymph nodes in 70% of the cases, with a lower frequency to the lungs, liver, and brain. Choriocarcinoma spreads by means of the bloodstream. The histologic malignant transformation of teratoma into rhabdom-yosarcoma presents in up to 6% of cases. Metastatic gastrointestinal hemorrhage is rare. There are no previous reports on a change into choriocarcinoma or on a malignant transformation in the intestine, as a metastatic site. The aim of this article was to describe a case of a germ cell tumor that transformed into chorio-carcinoma in intestinal metastasis that presented as digestive tract bleeding. A 23-year-old man was not able to eat orally, and presented with colic pain in the left iliac fossa radiating to the ipsilateral testis, accompanied by hematochezia. Digestive tract bleeding was attended to at the Emergency Service and no apparent hemorrhagic site was found. An increase in volume and induration of the right testis was reported and tumor markers were negative. Right radical orchiectomy was performed and mature teratoma was reported. later, exploratory laparotomy was carried out due to the persistence of bleeding and it identified a bleeding tumor in the ileum. Thirty-six centimeters of the bowel were resected. Clinical stage III-C choriocarci-noma, T1 N1 M1b S1, was reported; adjuvant chemotherapy was indicated with 4 cycles of bleomycin, etoposide, and cisplatin (BEP) and 2 cycles of paclitaxel; at current follow-up, the patient presents no signs of disease recurrence or progression. Mature teratoma metastases can transform into different histologies. Metastasis to the small bowel from germ cell testicular tumors is rare and manifests as bowel obstruction and digestive tract bleeding. Transformation into choriocarcinoma has not been reported. Testicular tumor metastases to the intestine are rare and can manifest with symptoms of diges-tive tract bleeding that increase morbidity and mortality. In the national medical literature, this is the first case reporting the transformation of teratoma to choriocarcinoma in the intestine as the metastatic site.

90 M. A. Palmeros-Rodríguez et al

acompañaba de náusea y vómito, refiriendo dolor irradiado a testículo ipsilateral, además se asociaba a hematoquezia en numerosas ocasiones. En el Servicio de Urgencias, se abordó el sangrado de tubo digestivo, se estabilizó hemodi-námicamente y posteriormente, se realizó endoscopía y co-lonoscopía, sin encontrar el sitio evidente de sangrado. Se documentó aumento de volumen e induración del testículo derecho, y el ultrasonido mostró una masa testicular con imágenes heterogéneas hipoecoicas, afectando parénquima testicular, sin vascularidad, no quístico (fig. 1), con marca-dores tumorales negativos, alfafetoproteína 3.17 ng/ml, deshidrogenasa láctica 185 U/l, hormona gonadotropina co-riónica 2.8 ng/ml. la radiografía de tórax sin evidencia de metástasis. Se realizó orquiectomía radical derecha con re-porte histopatológico de teratoma maduro, de 5.3 cm, bor-des quirúrgicos negativos, sin invasión linfovascular, T1 N1 M1b S1. En el postoperatorio mediato presentó oclusión in-testinal, continuando con datos de sangrado activo de tubo digestivo. Se realizó tomografía axial computarizada (TAC) abdominal contrastada, donde se identificaron 2 imágenes ovoides intraluminales en íleon, no líquido libre (fig. 2), ganglio retroperitoneal de aproximadamente 1 cm (fig. 3); efectuándose laparotomía exploradora donde se evidenció tumor sangrante en íleon, manejado con resección de 36 cm de intestino y anastomosis término-terminal. El estudio histopatológico reportó coriocarcinoma en íleon, con bordes quirúrgicos positivos. Por lo anterior, se clasificó como un estadio clínico III-C, T1 N1 M1b S1. Se inició quimioterapia adyuvante con 4 ciclos de bleomicina, etopósido y cisplatino (BEP) y 2 ciclos paclitaxel, por persistencia de ganglios re-troperitoneales (tabla 1). Actualmente, en seguimiento sin evidencia de recurrencia o progresión (tabla 1). TAC de con-trol con ganglios retroperitoneales menores a 1 cm.

Discusión

las metástasis de teratoma maduro pueden convertirse a diversas histologías, siendo algunas de las reportadas

adenocarcinoma, rabdomiosarcoma o tumor neuroectodér-mico. las metástasis a intestino delgado de tumores germi-nales testiculares son raras, sin reportarse hasta el momento un porcentaje. Dentro de sus manifestaciones posibles se encuentra la oclusión intestinal y el sangrado de tubo diges-tivo, requiriendo manejo quirúrgico en la mayoría de las ocasiones. la histología más frecuente en estos casos es tu-mor germinal mixto. Sin embargo, la transformación a co-riocarcinoma no ha sido reportada. Por esta razón, en los pacientes con tumores de células germinales con metástasis intestinal, es necesario el diagnóstico y tratamiento tem-prano y oportuno. Así, quienes se conocen con diagnóstico de cáncer testicular, especialmente aquellos con caracterís-ticas histológicas al coriocarcinoma y que involucran al trac-to digestivo, se consideran como enfermedad avanzada, pues casos reportados han recibido quimioterapia por pre-sentar metástasis en otros sitios en el mismo momento. Al-gunos estudios de imagen convencional no muestran masas metastásicas ocultas, por lo que la sintomatología como náusea, vómito, dolor abdominal o sangrado de tubo

Figura 1 Aspecto del tumor testicular por ultrasonido.

Figura 2 TAC abdominal contrastada, donde se aprecian imágenes ovoideas intraluminales en íleon distal.

Figura 3 TAC abdominal con medio contraste, donde se identi-fica ganglio en retroperitoneo de aproximadamente 1 cm.

Metástasis intestinal de teratoma maduro testicular, con transformación a coriocarcinoma 91

digestivo nos debe hacer pensar en metástasis intestinales por el cáncer testicular. El pronóstico de los pacientes con metástasis gastrointestinales se ha reportado como pobre2.

la enfermedad metastásica es detectable al momento de presentación en un 30% de los pacientes con seminoma, y en un 50% en aquellos con tumores de células germinales no seminomatosos1.

El coriocarcinoma generalmente tiene una proliferación rápida y de vascularidad excesiva. los coriocarcinomas con es-tas características tienen la tendencia a la ulceración, ne-crosis o sangrado1. la mayoría de las metástasis al tracto gastrointestinal ocurren ya como enfermedad progresiva en otros sitios. Existen 2 diferentes métodos que involucran el tracto gastrointestinal de tumores de células germinales testiculares: a) Infiltración directa del tumor, por afección de ganglios linfáticos retroperitoneales y, b) como resultado de diseminación hematógena. La infiltración directa general-mente ocurre en el intestino delgado, especialmente en duodeno (aproximadamente en un 95%). Pueden aparecer síntomas de anemia secundarios a sangrado gastrointesti-nal. la pérdida de sangre puede ser oculta o masiva, en el estudio de Johnson, de 16 pacientes con coriocarcinoma 7 presentaron complicaciones hemorrágicas, de los cuales 4 murieron por dichas complicaciones. El abordaje al sangra-do de tubo digestivo es similar al realizado por sangrado de

tubo de digestivo alto o bajo, generalmente por endoscopía o colonoscopía. En algunos casos como en el nuestro, la pa-tología no se encontraba en un sitio de alcance por endosco-pía, pues fue originado en íleon. En estos casos, una angiografía de la arteria mesentérica superior con eritroci-tos marcados estaba indicada. Dos mecanismos por los cua-les se realiza la transformación maligna del teratoma es: 1) Diferenciación maligna de células de carcinoma embrional totipotencial de tipo somático o, 2) transformación maligna de elementos de teratoma maduro. Algunos teratomas son malignos por transformación maligna posteratoma; estos tu-mores usualmente ocurren en testículo y exhiben un espec-tro de comportamiento biológico. Ejemplos de alto grado incluyen quiste dermoide con carcinoma de células escamo-sas o sarcomas o melanomas y tumor neuroectodérmico pri-mitivo5.

Conclusiones

las metástasis de tumores testiculares a intestino son raras, se pueden manifestar con cuadros de sangrado de tubo di-gestivo, incrementando la morbimortalidad. Es el primer caso reportado en la literatura médica nacional de transfor-mación de teratoma a coriocarcinoma, en intestino como sitio de metástasis.

Financiamiento




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Tabla 1 Relación de marcadores tumorales durante la quimioterapia

Fecha Evolución AFP hGC DHL

Agosto 11 1er BEP

Septiembre 11 2do BEP 12.93 1.53 110

octubre 11 3er BEP 3.29 0.38 120

Noviembre 11 4to BEP ---- ---- 135

Diciembre 11 2.96 1.04 240

Enero 12 1er Paclitaxel 2.76 0.64 198

Febrero 12 2da Paclitaxel ---- ----- -----

Marzo 12 2.76 0.64 147

Abril 12 2.24 1.81 238

Junio 12 2.20 0.01 164

Julio 12 2.22 0.00 123

AFP: alfafetoproteína; hGC: hormona gonadotropina coriórica humana; DHl: deshidrogenasa láctica; BEP: bleomicina, etopósido y cisplatino.

Rev Mex Urol 2013;73(2):92-95




* Autor para correspondencia: Calzada de Tlalpan N° 4800, Colonia Sección XVI, Delegación Tlalpan, C.P. 14080, México D.F., México. Te-léfono: 4000 3044, ext. 3298. Correo electrónico: [email protected] (E. L. Muñoz-Ibarra).

CASo CLíNICo

Anemia hemolítica como síndrome paraneoplásico en carcinoma de células renales

E. L. Muñoz-Ibarra*, F. García-Salcido, S. Ahumada-Tamayo, J. A. Martínez, A. Urdiales-Ortiz, G. Fernández-Noyola, A. Camacho-Castro, G. Garza-Saez, V. Osornio-Sánchez, E. Mayorga-Gómez, I. Uberetagoyena-Tello de Meneses, A. M. Palmeros-Rodríguez, V. Cornejo-Dávila, J. Morales-Montor, M. Cantellano-Orozco, C. Martínez-Arroyo y C. Pacheco-Gahbler

División de Urología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México D.F., México

PALAbRAS CLAVE Anemia hemolítica; Síndrome paraneoplásico; Carcinoma renal de células claras; México.

Resumen Los procesos tumorales pueden mostrar su primera manifestación con sintomatología inespecífica no originada por invasión local o metástasis, denominado tipo paraneoplásico, que puede aparecer incluso años antes de los síntomas habituales del tumor. Este tipo de manifestaciones iniciales pueden ser la clave del descubrimiento de una neoplasia oculta. El carcinoma de células renales puede causar varios signos y síntomas de un síndrome paraneoplásico, abarcando desde síntomas constitucionales (fiebre, pérdida de peso), hasta trastornos bioquímicos, metabólicos y hematológicos, por lo que este tumor llegó a ser denominado “el gran enmascarado de la medicina”, dada su capacidad de afectar casi todos los órganos y sistemas. Se ha estimado que aproximadamente un tercio de los pacientes afectados, muestra signos y síntomas de síndrome paraneoplásico.

El objetivo del presente artículo es demostrar que los cambios hematológicos sugerentes de anemia hemolítica, pueden ser la primera manifestación de un síndrome paraneoplási-co asociado a tumor renal.

La aparición de alteraciones hematológicas sugerentes de anemia hemolítica puede ser la única y primera manifestación de un carcinoma renal, debe sospecharse la existencia de una neoplasia oculta en los pacientes con estas alteraciones hematológicas. El diagnóstico de anemia hemolítica como síndrome paraneoplásico se debe alcanzar por exclusión, des-cartando otras causas como alteraciones primarias hematológicas, metástasis o procesos vasculares.

Anemia hemolítica como síndrome paraneoplásico en carcinoma de células renales 93

Introducción

Los procesos tumorales pueden mostrar su primera manifes-tación con alteraciones inespecíficas no originadas por inva-sión local ni por metástasis, sino por los denominados síndromes paraneoplásicos, que puede aparecer mucho tiempo antes de los síntomas habituales del tumor. Estas manifestaciones iniciales pueden ser la clave del descubrimiento de una neo-plasia oculta1.

El cáncer de células renales el tumor sólido renal más fre-cuente en los adultos. Representa el 2.3% de todos los tumo-res malignos; es más frecuente en hombres que en mujeres (3:1), sobre todo entre los 50 y 70 años, siendo la edad pro-medio de 65 años2.

Casi todos los tumores primarios pueden causar con sín-dromes paraneoplásicos, siendo los más frecuentes el cán-cer de pulmón de células pequeñas, el de mama, los ginecológicos y los linfomas. En lo que respecta al carcino-ma de células renales, se ha estimado que aproximadamen-te un tercio de los pacientes afectados muestran signos y síntomas de síndrome paraneoplásico, abarcando desde sín-tomas constitucionales (fiebre, pérdida de peso), hasta tras-tornos específicos como metabólicos, hematológicos y bioquímicos3.

Este cáncer puede incrementar la secreción de algunas hormonas producidas por el riñón, lo cual ocasiona los lla-mados síndromes paraneoplásicos, tales como: hipercalce-mia, por hiperparatiroidismo ectópico (aumento de la PTH); policitemia (aumento de glóbulos rojos), por aumento de la secreción de eritropoyetina; hipertensión arterial, por libe-ración de renina o compresión de la arteria renal; síndrome de Cushing, por secreción ectópica de ACTH; galactorrea, por secreción ectópica de prolactina; ginecomastia, por se-creción ectópica de gonadotrofina.

El diagnóstico de los síndromes paraneoplásicos se debe alcanzar descartando metástasis, infecciones, procesos me-tabólicos y alteraciones vasculares4.

El tratamiento de los síndromes paraneoplásicos está en-focado a la propia enfermedad que los origina, el tumor. En ciertas ocasiones, en las cuales la enfermedad de base no puede ser tratada, los síntomas y complicaciones causados por el síndrome paraneoplásico deben ser tratados. Dicha sintomatología puede ser mucho más importante, que la ocasionada por el tumor primario5,6.

Los síndromes paraneoplásicos suelen regresar cuando la enfermedad de base es controlada; pero en ciertas ocasio-nes su evolución suele ser independiente a la del tumor pri-mario7.


Femenina de 71 años de edad, diabética, hipertensa con adecuado control. Inició 6 meses previos con fatiga, marcha lenta, hiporexia, fiebre intermitente, dificultad respirato-ria, así como ictericia generalizada un mes previo de mane-ra súbita. En la exploración física, se encontraron la piel y escleras ictéricas, cardiopulmonar normal, abdomen blando y depresible, con peristalsis presente, ambos riñones no pal-pables, Giordano izquierdo negativo. Biometría hemática con leucocitos 3.7, neutrófilos 2.10, linfocitos 1.60, hemo-globina 6.7, hematocrito 19%, plaquetas de 70,000; bilirru-bina directa (BD) 0.62, bilirrubina indirecta (BI) 2.11, bilirrubina total (BT) 2.73, deshidrogenasa láctica (DHL) 91. Se realizó la transfusión de 2 paquetes globulares, se inició antibioticoterapia con levofloxacino presentando elevación de la hemoglobina a 7.2 g, con leucocitos 4.1, neutrófilos 2.3, linfocitos 1.8, hematocrito 22% y plaquetopenia 66,000, presentando también elevación de las enzimas hepáticas. Se valoró por el Servicio de Hematología, quienes realizaron frotis de sangre presentando macrocitosis, basofilia y trom-bocitopenia. La DHL persistió elevada, BI 2.3, Coombs direc-to positivo con dilución 1:16 y haptoglobina de 26 mg/dL. Durante su estancia presentó dolor abdominal difuso, reali-zándose tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen,

KEYWORDSHemolytic anemia; Paraneoplastic syndrome; Clear cell renal cell carcinoma; Mexico.

Hemolytic anemia as paraneoplastic syndrome in renal cell carcinoma

Abstract Tumor processes can first manifest with nonspecific symptomatology not caused by local invasion or metastasis. This is referred to as paraneoplastic, and can appear years before the typical tumor symptoms. These types of initial manifestations can be key to the discovery of an occult tumor. Renal cell carcinoma can cause various signs and symptoms of a paraneoplastic syndrome, ranging from constitutional symptoms (fever, weight loss) to biochemical, metabolic, and hematologic disorders. For these reasons this tumor became known as “the great masque-rader in medicine”, given its capacity to affect almost all organs and systems. It has been esti-mated that approximately one third of affected patients show signs and symptoms of paraneo-plastic syndrome. The aim of the present article was to show that the hematologic changes suggestive of hemo-lytic anemia can be the first manifestation of a paraneoplastic syndrome associated with renal tumor. The appearance of hematologic alterations suggestive of hemolytic anemia can be the first and only manifestation of renal carcinoma, and an occult tumor should be suspected in patients with such alterations. The diagnosis of hemolytic anemia as paraneoplastic syndrome should be made by exclusion, after ruling out other causes such as primary hematologic alterations, me-tastasis, or vascular processes.

94 E. L. Muñoz-Ibarra et al

donde se observó un tumor renal izquierdo de 6 cm dependien-te del polo superior, con áreas de necrosis en la fase simple, con 6 UH reforzando a 40 UH, sin involucro vascular. Se me-joraron sus condiciones hematológicas transfundiéndose 4 paquetes globulares, y se realizó nefrectomía radical iz-quierda sin complicaciones, mejorando parámetros hemato-lógicos 3 días posteriores al procedimiento quirúrgico, hemoglobina 9.9 g, hematocrito 29%, leucocitos 6.6, linfoci-tos 0.56, plaquetas 98,000. Último control realizado 3 me-ses posteriores con hemoglobina 12.1 g, hematocrito 43%, leucocitos 5.3, neutrófilos 4.4, linfocitos 0.60, plaquetas 130,000.

Reporte histopatológico: Carcinoma de células claras bien diferenciado, Fuhrman I, de 4 x 3.5 cm, localizado en polo renal superior confinado dentro del parénquima renal, T1aN0M0.

Discusión

Los procesos tumores pueden mostrarse inicialmente con alteraciones hematológicas, debido a liberación de sustan-cias propias del tumor, metástasis o presentándose como síndrome paraneoplásico. Existen pocos casos en la literatu-ra médica, sobre alteraciones hematológicas asociadas a metástasis de tumores renales. En este caso, la afectación hematológica del paciente no fue debida a metástasis, sino a un síndrome paraneoplásico, ya que la primera manifesta-ción encontrada fue trombocitopenia con ictericia secunda-ria a hemólisis2.

Los síndromes paraneoplásicos consisten en la afectación de órganos o tejidos alejados del tumor primario o a sus metástasis, y pueden afectar a la mayoría de los órganos y tejidos del organismo. La mayoría de los cuadros se produ-cen por mecanismos inmunológicos que producen una dege-neración autoinmune a nivel hematológico. Al igual que en el caso presentado, cuando aparece el síndrome para-neoplásico el tumor puede ser aún asintomático, y las alte-raciones hematológicas pueden preceder al diagnóstico del tumor, hasta el punto que éstas ocasionen signos o síntomas clínicos (ictericia, astenia, adinamia), lo que lleva al pa-ciente a consultar, y puede constituir la clave para el diag-nóstico del tumor oculto8,9.

Casi todos los tumores primarios pueden ocasionar síndro-mes paraneoplásicos, siendo el más frecuente el cáncer pul-monar de células pequeñas. En lo que respecta al carcinoma de células renales, se ha estimado que aproximadamente un tercio de los pacientes afectados muestran síntomas y sig-nos de un síndrome paraneoplásico, abarcando desde sínto-mas constitucionales (fiebre, pérdida de peso), hasta trastornos específicos metabólicos y bioquímicos (hipercal-cemia, hipertensión, policitemia, hepatopatía no metastási-ca, amiloidosis, galactorrea, síndrome de Cushing, hiper o hipoglicemia, entre otros), por lo que clásicamente este tumor llegó a ser denominado “el gran enmascarado de la medicina”, dada su capacidad para afectar a todos los órga-nos y sistemas. En lo que refiere a la afectación hematológi-ca, los síntomas asociados paraneoplásicos pueden incluir manifestaciones muy diversas tanto por trombocitosis o trombocitopenia10.

La asociación de un síndrome paraneoplásico puede pro-porcionar varios aspectos de interés práctico. Su presencia

no representa un marcador de la existencia de metástasis, ni indica un peor pronóstico, pero si en algún momento se presenta una recurrencia del síndrome paraneoplásico pre-vio, debe poner en alerta de una posibilidad de progresión del proceso tumoral. En otras ocasiones, como en el caso que presentamos, la aparición del síndrome paraneoplásico puede ser la clave que inicia la búsqueda de un tumor ocul-to. Sin embargo, hasta en un 20% de los casos de los pacien-tes con síndrome paraneoplásico, no es posible confirmar la presencia del tumor, incluso tras necropsia11.

Resulta infrecuente que un carcinoma renal, se asocie con el caso que presentamos a un síndrome paraneoplá-sico hematológico. No obstante, como en nuestro pa-ciente la aparición de una sintomatología hematológica puede ser la única y primera manifestación de un carci-noma renal, incluso años antes de las primeras manifes-taciones urológicas12.

La forma de presentación clínica del carcinoma renal pue-de ser diversa, pudiendo permanecer silente y ser descu-bierto de forma casual, producir alteraciones por el propio proceso expansivo renal o debutar con las manifestaciones clínicas derivadas de metástasis o síndromes paraneoplási-cos, estos últimos presentes en más de 20% de los carcino-mas renales, siendo en algunos casos sus manifestación inicial. Esta situación fue la que condujo al estudio y poste-rior diagnóstico de nuestro paciente13.

La patogénesis de estos síndromes paraneoplásicos consis-te en la liberación por células tumorales de sustancias con acción endocrino-metabólicas, o bien que inducen a la libe-ración de mediadores de la inflamación, principalmente in-terleucinas o citocinas. Se he identificado a la IL-6 como responsable de algunos procesos14.

El proceso diagnóstico del carcinoma renal ha variado no-tablemente en los últimos años, siendo cada vez más fre-cuente el diagnóstico incidental durante exploraciones complementarias por enfermedades no relacionadas o eco-grafías realizadas como chequeo. En el caso que presenta-mos estrictamente no puede considerarse incidental, pues el paciente ya presentaba manifestaciones hematológicas paraneoplásicas, que motivaron su estudio rastreando un tumor primario oculto15.

Conclusión

Existen diversos tumores sólidos los cuales pueden ir prece-didos de algún tipo de síndrome paraneoplásico hematológi-co. La aparición de alteraciones hematológicas sugerentes de anemia hemolítica puede ser la única y primera manifes-tación de un carcinoma renal, debe sospecharse la existen-cia de una neoplasia oculta en los pacientes con estas alteraciones hematológicas. El diagnóstico de anemia he-molítica como síndrome paraneoplásico se debe alcanzar por exclusión, descartando otras causas como alteraciones primarias hematológicas, metástasis o procesos vasculares. El tratamiento de los síndromes paraneoplásico está enfoca-do a la propia enfermedad que los origina, el tumor.

Financiamiento


Anemia hemolítica como síndrome paraneoplásico en carcinoma de células renales 95



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* Autor para correspondencia: Calzada de Tlalpan N° 4800, Colonia Sección XVI, Delegación Tlalpan, C.P. 14080, México D.F., México. Te-léfono: 4000 3044, ext. 3298. Correo electrónico: [email protected] (A. J. Camacho-Castro).

CASo ClíNICo

Carcinoma oncocítico suprarrenal funcional

A. J. Camacho-Castro*, V. Osornio-Sánchez, J. A. Martínez, G. Fernández-Noyola, Z. Santana-Ríos, G. Recinos-Carrera, S. Ahumada-Tamayo, F. García-Salcido, E. Muñoz-Ibarra, E. Mayorga-Gómez, G. Garza-Sainz, I. Uberetagoyena-Tello de Meneses, A. Palmeros-Rodríguez, V. Cornejo-Dávila, C. Martínez-Arroyo, M. Cantellano-Orozco, J.G. Morales-Montor y C. Pacheco-Gahbler


PAlAbRAS ClAVE Carcinoma oncocítico funcional; Suprarrenal; México.

Resumen los carcinomas adrenocorticales son tumores raros, agresivos, que pueden ser funcionales, causando síndrome de Cushing y/o virilización, o no funcionales, presentándose como una masa abdominal o un hallazgo incidental. Cuentan con una incidencia de 1 a 2 casos por 1,000,000 de habitantes; más común en mujeres, mostrando una distribución etaria bimodal; pueden ser esporádicos o relacionarse con algún síndrome hereditario.El objetivo del presente artículo es describir el caso y manejo de un carcinoma oncocítico su-prarrenal funcional, en el Hospital General “Dr. Manuel Gea González”.Se presenta mujer de 27 años de edad, menarca a los 15 años, ciclos menstruales irregulares, FUM hace 4 años, gestas 0. Su padecimiento actual inició hace 5 años con acné diseminado tipo queloideo, acompañado de hirsutismo y aumento de peso ponderal de aproximadamente 7 Kg por año, un año después se agregó amenorrea. Al examen físico se encontró vello grueso en re-gión de la barbilla y región supralabial, lesiones pustulosas múltiples en cara y tórax, cuello con acantosis nigricans, abdomen globoso por panículo adiposo, blando, con peristaltismo activo, genitales externos con clitoromegalia, labios mayores rugosos, así como distribución androide del vello púbico. Perfil hormonal: androstenediona 4,075 pg/mL, dehidroepiandrosterona sulfa-to (DHEA-S) mayor a 1,000 mg/dl. Tomografía axial computarizada (TAC) abdominopélvica con tumoración de glándula suprarrenal izquierda de 8 cm. Se realizó adrenalectomía izquierda abierta, encontrando tumor suprarrenal sin datos de infiltración a estructuras adyacentes. Reporte histopatológico: carcinoma de corteza suprarrenal de tipo oncocítico encapsulado, de 8 x 7 cm, con un peso de 150 g.El manejo del carcinoma adrenocortical es la resección quirúrgica completa, con terapia adyuvante con mitotano y/o radioterapia en casos que lo ameriten. Se prefiere un abordaje

Carcinoma oncocítico suprarrenal funcional 97

Introducción

los tumores unilaterales o masas de la glándula suprarrenal son comunes. Se clasifican como funcionales (secretores de hormonas) o silenciosos, así como benignos o malignos. la mayoría de los tumores adrenocorticales son benignos (ade-nomas no funcionantes), y descubiertos de manera inciden-tal en estudios de imagen abdominal (incidentalomas adrenales)1-4. También se presentan como adenomas secre-tores de hormonas que causan síndrome de Cushing, aldos-teronismo primario, o de manera menos frecuente virilización. los carcinomas adrenocorticales son tumores raros, agresivos, que pueden ser funcionales, causando sín-drome de Cushing y/o virilización, o no funcionales, presen-tándose como una masa abdominal o un hallazgo incidental. Cuentan con una incidencia de 1 a 2 por 1,000,000 de habi-tantes, aun así muestran una incidencia anual excepcional-mente alta en niños de Brasil; son más común en mujeres y con una distribución etaria bimodal; pueden ser esporádicos o relacionarse con algún síndrome hereditario5,6.

Dentro de dichos síndromes hereditarios encontramos el síndrome de li-Fraumeni, Beckwith-Weidemann, Carney y neoplasia endocrina múltiple tipo 1, todos relacionados con

mutaciones germinales a nivel de supresores tumorales como TP53, y aumento en la expresión de factores de crecimiento como IGF2, asimismo pueden acompañarse de la presencia de otro tipo de tumores como carcinoma de mama, tumor de Wilms, mixomas cardíacos y cutáneos, tu-mores neuroendocrinos, de paratiroides, pituitaria y pan-creáticos2,4.

la realización de estudios de imagen de tipo tomografía axial computarizada (TAC) abdominopélvica de rutina han llevado a un aumento en la identificación de masas supra-rrenales ocultas, todas estas masas deben de ser estudiadas en busca de exceso de secreción hormonal, incluyendo cor-tisol, aldosterona y catecolaminas; el hipercortisolismo in-dependiente de ACTH es una actividad hormonal comúnmente encontrada en relación con el carcinoma adre-nocortical3,6.

la primera línea de estudios de imagen consiste en TAC abdominopélvica, con medición tardía de contraste (washout)7, este se utiliza para distinguir entre adenomas suprarrenales benignos de carcinoma adrenocortical, feo-cromocitoma o enfermedad metastásica; otras opciones que existen en estudios de imagen son la resonancia magnética, PET o ultrasonido abdominal3.

laparoscópico en tumores pequeños (menores de 6 cm); para los tumores de 8 cm o más el abordaje abierto es una mejor opción.Existen 27 casos de neoplasias oncocíticas adrenocorticales reportados en la literatura médica, de los cuales sólo 3 son carcinomas oncocíticos; todos reportados como no funcionales.

KEYWORDSFunctioning oncocytic carcinoma; Adrenal; Mexico.

Functioning adrenal oncocytic carcinoma

Abstract Adrenocortical carcinomas are rare and aggressive tumors. They can be functioning, causing Cushing’s syndrome and/or virilization, or nonfunctioning, presenting as an abdominal mass or incidental finding. They have an incidence of 1 to 2 cases per 1,000,000 inhabitants and are more common in women, showing a bimodal age distribution. They can be sporadic or rela-ted to a hereditary syndrome. The aim of the present article was to describe the case and management of a functioning adre-nal oncocytic carcinoma at the Hospital General “Dr. Manuel Gea González”.A 27-year-old woman had a past medical history of menarche at 15 years of age, irregular mens-trual cycles, lMP 4 years ago, and 0 pregnancies. Five years prior, the patient presented with widespread keloid acne, hirsutism, weight gain of approximately 7 kg per year, and amenorrhea one year later. Physical examination revealed thick hair on the chin and upper lip areas, multi-ple pustular lesions on the face and chest, acanthosis nigricans on the neck, a soft, distended abdomen due to the adipose panicle, active peristalsis, the external genitals with clitoromegaly and coarse labia majora, and android pubic hair distribution. Hormonal profile: androstenedione 4,075 pg/ml, dehydroepiandrosterone sulfate (DHEA-S) above 1,000 mg/dl. Abdominopelvic computerized axial tomography (CAT) scan identified a left-side, 8 cm adrenal gland tumor. Open left adrenalectomy was performed and an adrenal tumor was found with no data of infil-tration into the adjacent structures. The histopathologic study reported encapsulated, onco-cytic carcinoma of the adrenal cortex measuring 8 x 7 cm and weighing 150 g.Adrenocortical carcinoma management is complete surgical resection, with adjuvant mitotane therapy and/or radiotherapy when necessary. laparoscopic approach is preferable in small tu-mors (under 6 cm), whereas open technique is recommended for tumors that are 8 cm or larger. There are 27 cases of adrenocortical oncocytic tumors reported on in the medical literature and only 3 deal with oncocytic carcinomas; all are reported as non-functioning.

98 A. J. Camacho-Castro et al

El objetivo del presente artículo es describir el caso y ma-nejo de un carcinoma oncocítico suprarrenal funcional, en el Hospital General “Dr. Manuel Gea González”.


Femenina de 27 años de edad, menarca a los 15 años, ciclos menstruales irregulares, fecha de última regla hace 4 años, ningún embarazo. Inició hace 5 años con acné diseminado tipo queloideo, acompañado de hirsutismo y aumento de

peso de aproximadamente 7 Kg por año, manejada en medio privado como síndrome de ovario poliquístico sin mejoría, un año después se agregó amenorrea, por lo cual fue referi-da a nuestra Institución. A la exploración física se encuentra con vello grueso en la región de la barbilla y región suprala-bial, lesiones pustulosas múltiples en cara y tórax, algunas en fase de costra y cicatriz, cuello con acantosis nigricans, abdomen globoso por panículo adiposo, blando, con peris-taltismo activo, genitales externos con clitoromegalia (fig. 1), labios mayores rugosos, así como distribución androide del vello púbico. Su perfil hormonal con androstenediona

Figura 1 Clitoromegalia. Figura 2 Neoplasia suprarrenal izquierda, fase simple.

Figura 3 Neoplasia suprarrenal izquierda, fase arterial. Figura 4 Neoplasia suprarrenal izquierda, fase venosa.

Carcinoma oncocítico suprarrenal funcional 99

4,075 pg/ml, dehidroepiandrosterona sulfato (DHEA-S) ma-yor a 1,000 mg/dl. TAC abdominopélvica con tumoración de glándula suprarrenal izquierda de 8 cm (figs. 2, 3 y 4), con un porcentaje de eliminación del contraste a los 15 minutos (washout) mayor del 60%, por lo que se realizó adrenalecto-mía izquierda abierta, encontrando tumor suprarrenal sin datos de infiltración a estructuras adyacentes (fig. 5). El re-porte histopatológico mostró carcinoma de corteza supra-rrenal de tipo oncocítico encapsulado, de 8 x 7 cm, con un peso de 150 g (figs. 6, 7 y 8). Con adecuada evolución post-operatoria, no aceptó terapia adyuvante, actualmente asintomática bajo vigilancia.

Discusión

El manejo del carcinoma adrenocortical es la resección quirúr-gica completa, con terapia adyuvante con mitotano y/o radio-terapia en casos que lo ameriten. Se prefiere un abordaje laparoscópico en tumores pequeños (menores de 6 cm); para los tumores de 8 cm o más, con presentación rápida de viriliza-ción, femenización o síndrome de Cushing, así como historia familiar de feocromocitoma maligno, el abordaje abierto es una mejor opción. Actualmente, se comienzan a estudiar los resultados en el manejo de masas de gran tamaño por vía lapa-roscópica, así como cirugía asistida por robot7-10.

Figura 5 Neoplasia suprarrenal, pieza quirúrgica. Figura 6 Imagen microscópica.

Figura 7 Imagen microscópica. Figura 8 Imagen microscópica.

100 A. J. Camacho-Castro et al

Conclusiones

Existen 27 casos de neoplasias oncocíticas adrenocorticales reportados en la literatura médica, de los cuales 22 son on-cocitomas, 2 neoplasias oncocíticas de potencial maligno incierto, y sólo 3 carcinomas oncocíticos; todos reportados como no funcionales, a excepción de un adenoma oncocítico que produjo síntomas virilizantes.

Financiamiento




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* Autor para correspondencia: Calzada de Tlalpan N° 4800, Colonia Sección XVI, Delegación Tlalpan, C.P. 14080, México D.F., México. Te-léfono: 4000 3044, ext. 3298. Correo electrónico: [email protected] (F. J. García-Salcido).

CASo ClíNICo

Lesión inadvertida del uréter por proyectil de arma de fuego

F. J. García-Salcido*, G. Fernández-Noyola, S. Ahumada-Tamayo, J. A. Martínez, E. Muñoz-Ibarra, A. J. Camacho-Castro, E. Mayorga-Gómez, G. Garza-Sainz, V. Osornio-Sánchez, M. A. Palmeros-Rodríguez, V. Cornejo-Dávila, I. Uberetagoyena-Tello, M. Cantellano-Orozco, C. Martínez-Arroyo, J. G. Morales-Montor y C. Pacheco-Gahbler


PALAbRAS CLAVE Trauma ureteral; Uréter; Heridas; lesiones; Urinoma; México.

Resumen las lesiones ureterales traumáticas representan < 1% de todas las lesiones urogenitales por violencia externa. El 2% de las heridas por proyectil de arma de fuego en abdomen, ocasionan lesiones ureterales. Presentamos el caso de un paciente con trauma ureteral inadvertido complicado con urinoma. Hombre de 18 años de edad, con antecedente de herida por proyectil de arma de fuego en ab-domen, ocurrida en septiembre del 2011, sometido a laparotomía exploradora encontrando le-sión en intestino delgado grado III y lesión en colon transverso grado IV, realizándose resección intestinal con anastomosis término-terminal de intestino delgado más colostomía y cierre en bolsa de Hartmann. En febrero del 2012, es sometido a restitución del tracto gastrointestinal encontrando tumoración retroperitoneal izquierda, suspendiéndose el procedimiento.A la exploración física se encuentra masa dolorosa a la palpación en hemiabdomen izquierdo, fija a planos profundos, sin datos de irritación peritoneal. Sus exámenes de laboratorio mues-tran: hemoglobina 10.9, hematocrito 34.1%, leucocitos 9.4, plaquetas 236,000, glucosa 100 mg, BUN 12.8, creatinina 1.27 mg. la urotomografía evidencia hidroureteronefrosis izquierda severa vs. urinoma. Se realiza pielografía ascendente evidenciando extravasación del medio de con-traste, se lleva a laparotomía exploradora encontrando urinoma de 2,000 ml y lesión grado IV de uréter izquierdo en tercio superior; se realiza drenaje de urinoma y anastomosis término-terminal ureteral izquierda.El diagnóstico de las lesiones ureterales por trauma externo es difícil, debido a la presencia de lesiones en múltiples órganos, así como por la ausencia de hallazgos clínicos y de laboratorio específicos para trauma. El manejo de las lesiones ureterales se basa en los principios generales de trauma, y depende de la extensión y localización anatómica del uréter.

102 F. J. García-Salcido et al

Introducción

las lesiones ureterales producidas por trauma externo son raras, la mayoría son producidas de manera iatrogénica pre-sentándose en 4.7% de las ureteroscopias1, y en > 1.1% de las histerectomías2. las lesiones traumáticas son menos comu-nes y representan < 1% de todas las lesiones genitourinarias producidas por violencia externa. Además, sólo 2% a 3% de las heridas producidas por arma de fuego en el abdomen ocasionan lesiones ureterales3,4. El trauma cerrado y las he-ridas por objetos punzantes son raros, constituyen el 6% de las lesiones ureterales traumáticas5. la movilidad ureteral, su diámetro estrecho, la localización retroperitoneal (entre la columna y el grupo de músculos mayores) y el contenido peritoneal suprayacente los protegen, convirtiéndolos en un objetivo poco probable de lesionar, así cuando los uréteres se lesionan, el grado de violencia infringido es severo aso-ciado con lesiones a órganos mayores6. la lesión al intestino delgado es la más asociada, otros sitios comunes de lesión son: colon, vasos ilíacos y estómago7. Aún, en los centros especializados en trauma se presentan menos de 10 casos al año8. El diagnóstico de estas lesiones cuando se presenta suele ser difícil y desafiante, encontrándose un retardo de hasta el 50% de los casos9. Por lo tanto, se debe mantener un alto índice de sospecha en base al mecanismo de la le-sión y la localización de las heridas.

El uréter superior es el segmento más frecuentemente in-volucrado, las razones para esto incluyen el hecho de que se encuentra mejor protegido en sus segmentos medio y distal, debido a la pelvis ósea.

La hematuria es un indicador inespecífico, se presenta so-lamente en 17% de los pacientes al momento de su valora-ción inicial10, y su ausencia no descarta la lesión del tracto urinario. Casi todas las heridas producidas por proyectiles de arma de fuego en abdomen, requieren de laparotomía exploradora por lesiones no urológicas, haciendo difícil el

realizar estudios de imagenología preoperatorios. De manera transoperatoria una radiografía con medio de con-traste tomada a los 10 minutos, se puede realizar de mane-ra fácil y sin interrupción del procedimiento quirúrgico11, los hallazgos que nos indican una lesión son: extravasación del medio de contraste, visualización de una sola unidad renal y una columna de medio de contraste en un uréter dilatado y desviado. Sin embargo, la inspección intraoperatoria del retroperitoneo continúa siendo el indicador más sensible, y se debe realizar cuando la trayectoria del proyectil es cer-cana al trayecto ureteral. En los pacientes que se encuen-tran estables, es decir, que no se manejan quirúrgicamente, se puede realizar tomografía axial computarizada (TAC), urografía excretora o pielografía retrógrada, cuando se sos-pecha lesión ureteral.

la TAC ha demostrado ser util en el diagnóstico de lesio-nes ureterales si hay variación en la grasa perirrenal, pre-sencia de líquido (de baja densidad) alrededor del riñón o del uréter y/o hematoma perirrenal12.

El manejo de las lesiones ureterales requiere de un arma-mentario quirúrgico amplio, factores como tiempo del diag-nóstico, lesiones asociadas y grado de la lesión, se deben considerar para seleccionar la mejor técnica. Estas lesiones raramente ponen en peligro la vida del paciente, y deben ser abordadas después de otras lesiones. En los pacientes inestables, el segmento lesionado se puede referir con una sutura para su posterior reparación. la Asociación America-na para Cirugía de Trauma (AAST) desarrolló la escala para lesiones ureterales (tabla 1)13, que ha demostrado que con-forme más alto es el grado de lesión, aumenta la compleji-dad en la reparación ureteral, así como el número de lesiones asociadas10. la observación clínica y/o la coloca-ción de un catéter ureteral, es un tratamiento adecuado para las lesiones de bajo grado. la mayoría de las lesiones que se localizan en el uréter superior, son mejor manejadas mediante desbridación y anastomosis uretero-ureteral;

KEYWORDSUreteral trauma; Wounds; Injuries; Urinoma; Mexico.

Undetected ureteral injury from a gunshot wound

Abstract less than 1% of all urogenital injuries due to external violence are traumatic injuries of the ureter and 2% of abdominal gunshot wounds cause ureteral injuries. We present herein the case of a patient presenting with undetected ureteral trauma with the complication of urinoma. An 18-year-old male with a past history of a gunshot wound in the abdomen in September 2011 had undergone exploratory laparotomy that revealed a grade III small bowel injury and a grade IV transverse colon wound. Intestinal resection with a small bowel end-to-end anastomosis plus colostomy and Hartmann pouch closure were performed. In February 2012 the patient underwent gastrointestinal tract restitution; a left retroperitoneal tumor was found, and the procedure was suspended. Physical examination revealed a mass in the left hemiabdomen that was painful when palpated and attached to the deep planes. There were no signs of peritoneal irritation. laboratory workup reported hemoglobin 10.9, hematocrit 34.1%, leukocytes 9.4, platelets 236, glucose 100, BUN 12.8, and creatinine 1.27. A urotomography scan identified severe left hydrouretero-nephrosis vs. urinoma. Retrograde pyelography showed contrast medium extravasation. The patient underwent exploratory laparotomy and a 2,000 ml urinoma and a grade IV injury in the upper third of the left ureter were found; the urinoma was drained and a left ureteral end-to-end anastomosis was carried out. The diagnosis of ureteral injury due to external trauma is difficult due to the presence of multi-ple organ lesions, as well as the absence of trauma-specific clinical and laboratory findings. Ureteral injury management is based on the general principles of trauma and depends on the extension and anatomical location of the injury in the ureter.

lesión ureteral 103

las lesiones que se presentan en el uréter medio, se mane-jan bien mediante anastomosis uretero-ureteral, otras opciones que se tienen para manejo de las lesiones en estos segmentos incluyen anastomosis transuretero-uretero, an-claje al músculo psoas con anastomosis uretero-neocisto. En algunos casos, la movilización de la unidad renal ipsilateral puede ser necesaria para lograr una anastomosis sin ten-sión.

En el caso de las lesiones localizadas en el tercio ureteral inferior, se manejan de mejor manera mediante una anasto-mosis uretero-neocisto. los principios de la reparación ure-teral son una completa evaluación y estadiaje de las lesiones urológicas, movilización del uréter con cuidado de preservar la adventicia, desbridación del tejido no viable, realizar una anastomosis espatulada y libre de tensión sobre un catéter, asegurándonos de afrontar mucosa con mucosa.

Una lesión ureteral no reconocida o mal manejada puede conducir a complicaciones significativas como urinoma, abs-ceso, estenosis ureteral, fístula urinaria y pérdida potencial de la unidad renal ipsilateral.


Masculino de 18 años de edad, con antecedente de herida por proyectil de arma de fuego en abdomen, ocurrida en septiembre del 2011, siendo sometido a laparotomía explo-radora fuera de nuestra Institución, en la cual se encontró lesión grado III de intestino delgado y lesión grado IV de colon transverso. En febrero del 2012, el paciente es some-tido a restitución del tracto gastrointestinal, encontrando tumoración retroperitoneal izquierda, suspendiéndose el procedimiento; por lo cual es referido un día después a nuestro Servicio, con diagnóstico de masa retroperitoneal. A la exploración física se encontraron signos vitales dentro de parámetros normales, buen estado hídrico, palidez de piel y tegumentos, cardiopulmonar sin alteraciones, abdomen blando, depresible, ruidos peristálticos presentes de carac-terísticas normales, dolor a la palpación superficial y pro-funda en hemiabdomen izquierdo, con presencia de masa dolorosa fija a planos profundos, sin datos de irritación peri-toneal, las extremidades sin compromiso motor ni sensitivo. En sus exámenes de laboratorio se encontró hemoglobina

10.9, hematocrito 34.1%, leucocitos 9.4, plaquetas 236,000, glucosa 100 mg, BUN 12.8, creatinina 1.27 mg.

la urotomografía evidenció hidroureteronefrosis izquier-da severa vs. urinoma (fig. 1); además, en la fase nefrográ-fica se evidenció retardo en la eliminación del medio de contraste en riñón izquierdo (fig. 2). Se realizó pielografía

Tabla 1 Escala de la AAST para lesiones ureterales.

Grado Tipo Descripción

I HematomaContusión o hematoma sin devascularización

II laceración ≤50% de transección

III laceración ≥50% de transección

IV laceración Transección completa con <2 cm de devascularización

V laceración Avulsión con > 2 cm de devascularización

Figura 1 Tomografía preoperatoria con hidroureteronefrosis izquierda severa.

Figura 2 Tomografía preoperatoria, fase de eliminación, con retardo en eliminación lado izquierdo.

104 F. J. García-Salcido et al

ascendente en la cual se observó extravasación del medio de contraste al retroperitoneo, por lo cual se decidió llevar a laparotomía exploradora encontrándose urinoma de 2,000 ml, con lesión grado III de tercio superior del uréter izquierdo (figs. 3 y 4), se realizó drenaje de urinoma, desbridación de tejido necrótico, anastomosis término-terminal de uréter izquierdo con puntos separados de MonocrylTM 4-0, previa colocación de catéter JJ izquierdo. Se retiró catéter JJ al mes y medio posterior a la cirugía, con urotomografía (figs. 5 y 6) mostrando adecuado paso del medio de contraste en sitio de anastomosis ureteral, sin fugas y sin evidencia de estenosis ureteral. Se realizó restitución del tránsito intesti-nal 2 meses después, sin complicaciones.

Discusión

la literatura médica reporta que sólo 1% a 2% de las heridas por proyectil de arma de fuego ocasionan lesiones uretera-les, las cuales si no son reconocidas y manejadas adecuada-mente pueden conducir a complicaciones significativas tales como: urinoma, absceso, estenosis ureteral, fístula urinaria y pérdida potencial de la unidad renal. El diagnóstico tardío se asocia a las múltiples lesiones producidas con las heridas por proyectil de arma de fuego. El sitio de afección frecuen-temente varía, sin embargo, el tercio superior del uréter es el que se afecta con mayor frecuencia. El manejo de las

Figura 3 Aspecto transoperatorio de la lesión ureteral. Figura 4 Aspecto transoperatorio de la lesión ureteral.

Figura 5 Urotomografía posquirúrgica.

lesión ureteral 105

lesiones ureterales se guía por el grado de lesión ante el cual estamos, pudiendo darse desde manejo conservador y en otros casos, requiriéndose de manejo quirúrgico con cie-rre primario de las lesiones o desbridación y anastomosis término-terminal del segmento afectado.

Conclusiones

las lesiones ureterales son raras, la presencia de hematuria y algunos exámenes radiológicos son pobres indicadores de lesiones; es necesario un alto índice de sospecha cuando se presentan estas lesiones. la mayoría de las lesiones tienen una pérdida mínima de tejido, siendo usualmente reparadas mediante desbridación y anastomosis.

Financiamiento

No se recibió ningún patrocinio para llevar a cabo este artículo.



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Figura 6 Urotomografía posquirúrgica.

Fe de erratas

En el Artículo original: “Uso de la espectroscopía del infrarrojo para detectar isquemia vesical en pacientes con obstrucción parcial al vaciamiento, secundario a hiperplasia prostática benigna” de la Rev Mex Urol 2013;73(1):9-16, en la página 14 dice: “Figura 1. Representación esquemática de los componentes principales y demostración del uso del aparato URO-NIRS-2000. A) Esquema del emisor/sensor NIRS y su modo de actuar en la superficie de la piel. B) Fotografía demostrativa que muestra en dónde y cómo se coloca el emisor/sensor NIRS en un paciente, para realizar la detección de los diversos metabolitos cromóforos. C) Gráfica demostrativa de las variaciones en la concentración de HHb, O2HB y tHb a lo largo del tiempo, cuando existe un proceso de oclusión vascular, que es indicativo de hipoxia originado por un proceso de isquemia.”Debe decir: “Figura 1. Representación esquemática de los componentes principales y demostración del uso del aparato URO-NIRS-2000. A) Esquema del emisor/sensor NIRS y su modo de actuar en la superficie de la piel. B) Fotografía demostrativa que muestra en dónde y cómo se coloca el emisor/sensor NIRS en un paciente, para realizar la detección de los diversos metabolitos cromóforos. C) Gráfica demostrativa de las variaciones en la concentración de HHb, O2HB y tHb a lo largo del tiempo, cuando existe un proceso de oclusión vascular, que es indicativo de hipoxia originado por un proceso de isquemia (Tomada de Macnab A, et al. Int J Spectros 2011;2011:1-8).”

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Volumen 73, marzo - abril de 2013, Número 2 ISSN … · Doctor en Ciencias Dr. Oscar Newton Sánchez Dr. José Arturo Rodríguez Rivera. MESA DIRECTIVA 2013 CAPÍTULOS VOCALES Sección