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González Díaz G, Sanz Velasco C. Actitud ante el hallazgo de una hidronefrosis unilateral por litiasis renal que origina una obstrucción ureteral. EuroEco 2014;5(3):124-128. 124

Caso clínico

Actitud ante el hallazgo de una hidronefro-sis unilateral por litiasis renal que origina una obstrucción ureteral

Gloria González Díaz, Carmelina Sanz Velasco

Centro de Salud Sector III. Getafe (Madrid)

Mujer de 63 años de edad, sin alergias medicamento-

sas conocidas, pero con intolerancia a enalapril (tos) y a atenolol (alopecia). No tiene hábitos tóxicos.

Se encuentra diagnosticada de hipertensión arterial desde hace 10 años y sigue tratamiento dietético y far-macológico con losartán y amlodipino; glucemia basal al-terada sin tratamiento farmacológico.

Es atendida en Urgencias del hospital por dolor en la fosa renal derecha, irradiado a la fosa inguinal, de carac-terísticas cólicas, de inicio brusco, acompañado de inten-so malestar general y sin clínica miccional.

En la exploración física encontramos temperatura 35,8 °C, presión arterial 154/90 mmHg, frecuencia car-diaca 90 lpm, buen estado general, bien hidratada y per-fundida, eupneica; auscultación cardiaca: rítmica y sin soplos; auscultación pulmonar: murmullo vesicular con-servado; abdomen blando, depresible, mínimo dolor con la palpación en la fosa iliaca derecha, sin signos de irrita-ción peritoneal, sin masas ni organomegalias, ruidos hi-droaéreos presentes, puño-percusión renal negativa bi-lateral; extremidades: pulsos periféricos palpables, no edemas ni signos de trombosis venosa profunda en las piernas.

Imagen 1. Corte longitudinal del riñón derecho: tamaño normal y

ectasia pielocalicial.

La analítica efectuada en Urgencias muestra creatini-

na 1,41, estimación del filtrado glomerular (MDRD) 37,67, urea 53, Na 138, K 4,12, proteína C reactiva <2,9; en el sedimento urinario hay hematíes 10-20 por campo y abundantes cristales de oxalato cálcico dihidratado.

En la radiografía simple de abdomen se visualizan cálculos renales.

El dolor remite con analgesia intravenosa y es dada de alta con la recomendación de repetir la analítica en atención primaria en el plazo de una semana.

En la nueva analítica los datos son similares, salvo que el sedimento urinario se ha normalizado.

Dado que persisten las alteraciones analíticas, deci-dimos realizar una exploración ecográfica del abdomen en el centro de salud. El riñón derecho tiene una dimen-siones de 105 x 49 mm y presenta una imagen de ectasia del seno renal (hidronefrosis grado I-II) (imágenes 1 y 2); no se puede identificar dónde se localiza la obstruc-ción del uréter; se observa una litiasis puntiforme en el grupo calicial inferior (imagen 3). Las dimensiones del riñón izquierdo son de 98 x 44 mm, con ecoestructura normal y una imagen de litiasis única (imagen 4).

Imagen 2. Riñón derecho: imagen de ectasia pielocalicial e hi-

dronefrosis moderada, sin alteraciones en la corteza renal.

Imagen 3. Riñón derecho: ectasia pielocalicial, hidronefrosis

moderada, sin alteraciones en la corteza renal; litiasis puntifor-

me en uno de los grupos caliciales inferiores.

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Imagen 4. Riñón izquierdo: tamaño normal, sin dilatación del

sistema pielocalicial, litiasis única.

Ante la sospecha de uropatía obstructiva que ocasio-

na hidronefrosis renal derecha, remitimos a la paciente a la consulta de Urología para valoración.

En este Servicio se decide solicitar pruebas comple-mentarias para filiar la etiología y localización de la obs-trucción, por lo que se realiza TAC abdominal sin con-traste. El informe de la misma refiere la existencia de ureterohidronefrosis derecha secundaria a litiasis de 13 mm, enclavada en el tercio distal del uréter derecho, pró-xima a la fosa ovárica ipsilateral; litiasis puntiforme en uno de los grupos caliciales del riñón derecho y litiasis de 17 mm en uno de los grupos caliciales inferiores del riñón izquierdo, que no ocasiona obstrucción secundaria.

Un mes después se repite la ecografía renal derecha en el centro de salud para observar la evolución. En este momento persiste la hidronefrosis grado I-II y hay una li-tiasis en el tercio distal del uréter derecho, próximo a la vejiga (imágenes 5 y 6).

Imagen 5. Riñón derecho: persiste la hidronefrosis moderada y la

litiasis puntiforme; corteza renal de aspecto normal.

Se plantea inicialmente tratamiento conservador; sin

embargo, ante la ausencia de expulsión espontánea de la litiasis, se decide la intervención quirúrgica para elimi-nar la obstrucción.

Se realiza ureterorrenoscopia derecha, litofragmenta-ción con láser HO-YAG y colocación de un catéter doble J.

La evolución es buena y está prevista la retirada del catéter dentro de 6 semanas. COMENTARIO

El síndrome obstructivo, o uropatía obstructiva, se

define como el impedimento al paso o la evacuación de la orina en cualquier parte del aparato urinario; hay que tener en cuenta que no siempre la dilatación de la vía ex-cretora es sinónimo de obstrucción.

Patogenia

En su historia natural provoca alteraciones anatómi-cas y funcionales, tanto en el sistema excretor como en el parénquima renal, con desarrollo final de insuficiencia renal crónica terminal, secundaria a la dilatación piélica y ureteral, que da lugar a alteraciones hemodinámicas cuyo resultado final es la isquemia y la atrofia renal pa-renquimatosa.

Imagen 6. Vejiga poco distendida, mala ventana acústica; se

aprecia una imagen de litiasis en el uréter distal derecho.

Solo es posible observar esta atrofia hidronefrótica

en casos de uropatía obstructiva unilateral crónica y par-cial, ya que en otras circunstancias el empeoramiento de la función renal no permite alcanzar este grado de altera-ciones morfológicas1,2.

En la mayor parte de los casos el incremento de pre-sión que experimenta la vía urinaria por encima del obs-táculo es el responsable de estos cambios fisiopatológi-cos, a lo que se añade la disminución del flujo sanguíneo renal. Las consecuencias del mantenimiento de la obs-trucción incluyen la dilatación piélica y la ulterior atonía de su musculatura, la disminución del grosor parenqui-matoso, el aumento del calibre de los cálices mayores y la pérdida de configuración de los cálices menores, de forma que las papilas renales pierdan su forma cóncava de copa y se vuelven toscas, redondeadas y finalmente convexas, como mazas1,2.

Es importante señalar que el riñón obstruido par-cialmente de modo crónico conserva la capacidad de res-puesta ante estímulos diuréticos e incluso de ocasionar descompensaciones hidronefróticas en caso de estímu-los diuréticos o ingestión masiva de líquidos, lo que le lleva a producir mayor diuresis que un riñón normal sin el adecuado control.

Epidemiología

Se trata de una situación clínica con una incidencia al-ta. Presenta dos picos: el primero de ellos en el periodo neonatal y el segundo a partir de la séptima década de la vida. Su pronóstico está directamente relacionado con su reversibilidad (diagnóstico precoz, grado de obstrucción y tiempo de evolución)3. Por tanto, su importancia es do-

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ble: por un lado, la elevada frecuencia, y por otro, su morbilidad y repercusión sobre la función renal4.

Los estudios epidemiológicos establecen que hasta el 12 % de la población tendrá a lo largo de su vida al me-nos un episodio de litiasis sintomática y hasta un tercio de la misma sufrirá episodios recidivantes5.

La nefrolitiasis es la causa más frecuente de obstruc-ción urinaria en el varón joven.

Etiología

La uropatía obstructiva puede clasificarse según múl-tiples criterios2 (tabla 1). En la tabla 2 se expone la etio-logía en función de su naturaleza.

Tabla 1. Clasificación de las uropatías obstructivas.

Localización Supravesical Infravesical

Tiempo de evolución Aguda Crónica

Lateralidad Unilateral Bilateral

Etiología Congénita Adquirida

Naturaleza Equívoca Inequívoca

Patología responsable

Litiásica Inflamatoria Traumática Tumoral

Tabla 2. Etiología de las uropatías obstructivas.

INEQUÍVOCAS

Malformaciones congénitas renales Estenosis adquirida de la unión pieloureteral Malformaciones congénitas ureterales Litiasis ureteral Estenosis ureterales Fibrosis retroperitoneal Tumores Embarazo Síndrome de la vena ovárica Hiperplasia prostática Estenosis uretral descompensada Fimosis

EQUÍVOCAS

Estenosis de la unión pieloureteral Megauréter primario Secuelas quirúrgicas ureterales Embarazo Patología inflamatoria infecciosa

Uropatía equívoca: dilatación de la vía excretora causada por cambios funcionales con dilatación y afectación parietal de dudosa naturaleza obstructiva.

En todo caso, el tratamiento de la uropatía obstructi-

va es el de su causa.

Clínica y abordaje inicial

La presentación clínica es muy variable. En obstruc-ciones agudas y afectación bilateral puede producir anu-ria; en procesos crónicos la clínica puede pasar inadver-tida1,2.

La forma de presentación clínica más habitual es el cólico renoureteral. Como primera medida, se recomien-da iniciar tratamiento con diclofenaco siempre que sea posible y administrar otros analgésicos si persiste el do-lor6. En casos en que existan datos de infección, hay que

pautar antibioterapia empírica. Posteriormente, dependiendo del tamaño y localiza-

ción del cálculo4,7,8, se plantean 3 opciones terapéuticas diferentes: su expulsión espontánea, el tratamiento ex-pulsivo médico o su extracción activa. La proporción de expulsión espontánea en cálculos de menos de 5 mm es de aproximadamente 68 %; en los de 5-10 mm la de ex-pulsión espontánea es de 47 %6.

Diagnóstico por imagen

El diagnóstico clínico ha de confirmarse mediante una técnica de imagen apropiada. La elección del estudio de imagen dependerá de las características del paciente, la exposición a los rayos X y las restricciones en cuanto al uso de medios de contraste, como alergia conocida a los mismos, concentración elevada de creatinina, tratamien-to con metformina, hipertiroidismo no tratado, mieloma-tosis/paraproteinemia, embarazo o lactancia6.

La prueba de imagen de elección es la TAC helicoidal sin contraste, sobre todo para visualizar litiasis distales, más difíciles de detectar con la ecografía que con otras técnicas de imagen4,6; sin embargo, para valorar la obs-trucción tiene la misma sensibilidad y especificidad que la ecografía11,12.

La ecografía es de elección en embarazadas y en ni-ños14. Otras ventajas: su disponibilidad en atención pri-maria, no ser una prueba no invasiva, estar libre de ra-diación, ser barata y garantizar sensibilidad y especifici-dad de hasta 95 % y 67-97 %, respectivamente. La sensi-bilidad y especificidad para detectar hidronefrosis se aproximan al 90 %6,7,13,15.

Según las últimas guías clínicas, la ecografía combina-da con radiografía simple de abdomen puede ser un mé-todo suficiente para diagnosticar litiasis renal6 y alguna de sus complicaciones; y en los Servicios de Urgencias de hospital cuando existan dudas diagnósticas, cólicos nefrí-ticos refractarios con múltiples visitas a Urgencias, dolor incontrolable que no cede con el tratamiento, cálculos mayores de 8 mm, pacientes monorrenos y en cólicos que cursan con fiebre5.

La radiografía simple sólo identifica el 50 % de los cálculos, porque aproximadamente el 10 % de ellos son radiotransparentes, o de tamaño muy reducido, o por la falta de preparación del paciente5. La sensibilidad y es-pecificidad de la radiografía simple por sí sola es relati-vamente baja (45-59 % y 71-79 %, respectivamente)7.

La pielografía intravenosa ha sido la prueba de ima-gen de referencia en el cólico nefrítico agudo; no obstan-te, dado que la TAC es una alternativa rápida y en estu-dios prospectivos aleatorizados se ha demostrado que tiene una sensibilidad y especificidad similares e incluso superiores a las de la pielografía intravenosa6,16, cada vez se utiliza con menor frecuencia.

Estudios de laboratorio

En el hemograma se puede apreciar discreta leucoci-tosis y en la bioquímica cifras de creatinina ligeramente elevadas debido a varios mecanismos, a la repercusión funcional sobre la unidad renal afectada y a la deshidra-tación secundaria a los vómitos.

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El sedimento urinario suele ser patológico y muestra hematíes, leucocitos y en ocasiones cristales de oxalato o de ácido úrico. Es preciso efectuar urocultivo si existe piuria o bacteriuria en el sistemático de orina.

El estudio metabólico19 se realiza para conocer la composición de la litiasis (junto con las características radiológicas) y para instaurar tratamiento médico y die-tético.

El análisis del cálculo expulsado20 (cuando sea posi-ble) permite conocer su composición.

Estudios renales dinámicos

El angiorrenograma isotópico con administración in-travenosa de 99mTc-MAG-3 y furosemida es útil para va-lorar el grado de obstrucción del sistema pieloureteral y el funcionamiento renal.

Tratamiento

En el gráfico 1 exponemos un árbol de decisiones pa-ra el abordaje de la patología litiásica desde atención pri-maria2,7,17.

Gráfico 1.

Toda litiasis renal conlleva cierto grado de hidrone-

frosis asociada, que no siempre es subsidiaria de deriva-ción urinaria interna mediante catéter doble J. Este está indicado en casos de infección o sepsis urinaria, obstruc-ción bilateral, paciente monorreno o dolor incoercible.

La elevación de la creatinina sérica no es un criterio de derivación, ya que en insuficiencias renales asociadas a litiasis esta elevación tiene un importante componente prerrenal (deshidratación) o secundario al uso de antiin-flamatorios no esteroideos para controlar el dolor que acompaña a la crisis.

Cuando existe indicación de extracción activa de los cálculos renales, las principales opciones de tratamiento son la litotricia extracorpórea mediante ondas de choque (LEOC), la nefrolitotomía percutánea (NPL) y la uretero-rrenoscopia (URS)6,8,17.

La introducción de la LEOC en los primeros años del decenio de 1980 cambió radicalmente el tratamiento de los cálculos en las vías urinarias. Esta técnica puede eli-minar más de 90 % de los cálculos en adultos. La tasa de éxito, sus indicaciones y contraindicaciones, dependen

de múltiples factores6, entre los que destacan la localiza-ción de la masa litiásica, la composición y tamaño de los cálculos y el hábito corporal del paciente. Está contrain-dicada en casos de embarazo, alteraciones de la coagula-ción, infecciones urinarias descontroladas, alteraciones vasculares en las proximidades del cálculo a tratar, mal-formaciones óseas y obesidad intensa.

La mayor parte de los cálculos renales pueden extra-erse mediante cirugía percutánea. Sin embargo, en los casos con cálculos pequeños y medianos (inferiores a 20 mm) la LEOC tiene la ventaja de una menor morbilidad. Está recomendada la realización de una radiografía sim-ple de abdomen junto a una urografía intravenosa o un TAC de abdomen antes de la intervención para planificar el acceso y determinar el probable éxito. La realización de ecografía previa a la intervención también es útil para garantizar que los órganos adyacentes al riñón no se en-cuentran dentro del trayecto percutáneo previsto6.

En los últimos 20 años la UNS, igual que la LEOC, ha modificado drásticamente el tratamiento de los cálculos renales y se emplea ampliamente en los centros urológi-cos de todo el mundo. No obstante, la UNS es una técnica más invasiva que la LEOC, por lo que actualmente con-tinúa siendo tratamiento de segunda línea tras el fracaso de la LEOC, cuando esta está contraindicada (embaraza-das, obesidad o coagulopatías)6 o en casos de litiasis ure-teral distal21. CONCLUSIONES

La patología litiásica tiene una prevalencia muy alta en la población general y por ello es un motivo muy fre-cuente de consulta, tanto en los Servicios de Urgencias de hospital como en atención primaria.

Una proporción muy elevada de estos procesos se re-suelve espontáneamente con tratamiento conservador, pero no debemos olvidar mantener una actitud expec-tante ante la posible aparición de complicaciones.

Aunque, como hemos comentado, no siempre una creatinina sérica elevada de forma aislada se puede con-siderar un deterioro mantenido de la función renal, sí hay que plantear realizar estudios de imagen (ecografía renal) en caso de persistencia de los valores elevados.

El uso de la ecografía en esta patología ha ido ganan-do protagonismo, porque es un método accesible, barato, no invasivo y además presente ya en numerosos centros de salud. En los casos de litiasis renal, la sensibilidad y especificidad de la ecografía iguala a la de la TAC de ab-domen sin contraste. En atención primaria el uso de la ecografía puede ayudar a detectar de forma precoz com-plicaciones que precisen tratamiento o estudios comple-mentarios por parte de la atención especializada.

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