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Via Aerea
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Hospital Carlos Mongue Medrano
VIA AEREA DIFICIL
Dr. Freddy Velasquez Angles
Va Area Difcil
VIA AEREA DIFICIL
1. Introduccin
2. Definicin y mtodos de prediccin
3. Algoritmo de va area difcil ASA
4. Manejo de va area
5. Intubacin Orotraqueal
6. Metodos alternativos de manejo de VAD
Definiciones
Va area difcil: Situacin clnica en la que un profesional entrenado experimenta dificultad con la ventilacin o la intubacin traqueal.
Ventilacin difcil: No es posible proporcionar una ventilacin adecuada por mascarilla facial (SO2 90% con FiO2:1). Grados
Laringoscopia difcil: No se puede visualizar ninguna porcin de las cuerdas vocales mediante la laringoscopia directa convencional (Cormack - Lehane 3-4).
Intubacin difcil: mltiples intentos, en presencia o ausencia de patologa traqueal.
Intubacin fallida: No se consigue la colocacin del tubo traqueal despus de mltiples intentos.
BOOTS B
O O T S
beard obese older toothless snores
Prediccin de
Ventilacin
Difcil
Renuncia del paciente
Intubacin con FB paciente
despierto
Algoritmo de decisin en manejo de la va area Exmenes especiales Anamnesis Mallampati Patil Movilidad cervical restringida
Si Se puede intervenir con anestesia regional Se sugiere la Anestesia
regional por IOT difcil
No Pre -oxigenacin Induccin con analgesia e hipnosis Ventilacin mascarilla + Guedel ?
EMERGENCIA: A
Dificultad de intubacin ? No
Si Relajacin
Intubacin con laringoscopia?
Continuar Medidas electiva: B
No
Si
CMO MEJORAR LA PREDICCIN EN UNA VAD?
La Historia Clnica, antecedentes anestsicos, etc.
Los signos clnicos (anatmicos) indicativos de ID.
El entorno clnico o patologa asociada a potencial ID.
La comparacin de los test clnicos ms adecuados.
Exmenes complementarios.
1.
2.
3.
4.
La Historia Clnica Problemas previos relativos a la intubacin o traqueostoma.
Historia Estomatolgica:
Dientes flojos, dentaduras que puedan sacarse, etc.
Anomalas dentarias
Enfermedades concomitantes:
Enfermedad cardiovascular,
Problemas respiratorios,
Coagulopatas,
Obesidad
Deformidades
Informar al paciente indicndole las opciones y estrategias que
se tomarn.
L LOOK
PREDICTORES DE VIA AEREA DIFICIL:
LEMON G Mirar el cuello, Alteraciones Anatmicas, Barba
E Evaluation
Evaluar:
332
3 dedos de Apertura bucal
3 dedos del Mentn al Hiodes
2 dedos desde la base al tiroides
Modificado de Manual of Emergency Airway Management (August 2000): by Ron M. Walls Lippincott Williams & Wilkins Publishers
M Malanpati
O Obstruction
N Neck
G Glotis
Malanpati, evaluacin de la visualizacin del paladar
blando con la apertura bucal
Obstruccin laringea por tumores, abscesos, cuerpos
extraos hematomas
Movilizacin reducida de la columna cervical Escala de Cormack Lehane: Evala apertura de la Glotis.
Mtodos de Prediccin
Sensibilidad = Nmero real de dificultades / nmero total de intubaciones predichas como difciles = a /(a+c). Especificidad = Nmero real de casos fciles / nmero total de intubaciones predichas como fciles = d/(b+d).
Valor predictivo positivo = a/(a+b). Valor predictivo negativo = d/(c+d).** Riesgo relativo: es la relacin entre el riesgo de los expuestos al factor causal y el riesgo de los no expuestos.
RR = a/(a+b)
Signos clnicos/test predictivos de
dificultad de intubacin:
Estudio de la cara y del relieve frontal Cicatrices faciales o cervicales, pacientes barbudos Traumatismos nasales, patologa, malformaciones Morfologa de la mandbula (asimetras) Articulacin temporo - mandibular, en especial la limitacin en
la apertura de la boca Estado dental y la distancia Inter incisiva (dificultad si < 2
traveses de dedos) Morfologa y volumen de la lengua, protusin lingual
Estudio del Perfil de la Cara:
Ortognato
Retrognato
Prognato
3
3
2
3 dedos de Base de bocaA
2 dedos
Tiroides suelo
de la boca
Back
Evaluar 3-3-2
3 dedos de
apertura bucal
MALANPATI Se basa en la visin de las estructuras farngeas con la
boca abierta al mximo y la lengua sacada
Escala de Cormack Lehane:
Evala apertura de la Glotis.
Movilizacin de la Columna Cervical
Articulacin atlanto - occipital: Se mide la extensin de esa articulacin
Valora la movilidad del cuello
< 35
Flexin cervical
< 90/ 105
Angulo maxilo-farngeo
Vaareamenosdifcil Vaareadifcil
Caraycuellonormal
Nopatologascuello
Aperturadeboca>3
Distanciamandbula-hioides>3
Distanciatiroides-suelodelaboca
>2
IyII
No
Formadelacaraanormal
Mejillay/omandbulahundida,
Incisivosprominentes,
Cuellodetoro
Obesidad,bocaestrecha,
patologadelacaraycuello,
Aperturadeboca
bien?
A = Va area, con control de columna cervical No se mueva! Soy el Socorrista Prez, lo voy a ayudar! Esta Ud. + Maniobras manuales de estabilizacin cervical
Responde adecuadamente?
SI B NO 1. No responde
2. Ronquido
4. Estridor larngeo
1. Maniobras manuales, 2. Mecnicas bsicas: R. nauseoso y/o tusgeno? Ausente: Cnula orofarngea Presente: Cnula nasofarngea
3. Gorgoteo
Aspiracin de secreciones Considerar: Lateralizacin en bloque Barrido manual Control de A,
Paciente grave
Ventilacin percutnea transtraqueal Intubacin Retrograda
No control A
No control A Requiere Intubacin traqueal? Avanzado = Intubacin OT o NT No = Tubo de doble lumen Alternativa: Mscara larngea
No control A
Otros: Maniobras de Heimlich Adrenalina SC
Manejo de Va Area
Paso 1: Ver,
escuchar, sentir.
Paso 2: Triple
maniobra Vs.
Desplazamiento
mandibular.
Paso 3: Barrido digital
Manejo de Va Area
Manejo de Va Area: Posicin Inadecuada
Manejo de Va Area
Frente Mentn Extensin Cervical Triple Maniobra:
Manejo de Va Area: Desplazamiento Mandibular
Manejo de Va Area: Desplazamiento Mandibular
Cnula Orofarngea (Guedel)
Cnula Orofarngea
Cnula Nasofarngea
Maniobra de Sellick
Laringoscopios especiales Diferentes palas Estiletes Ejem:Bonfils, McCoy
ILMA
Ventilacin con mascarilla?
B: Problemas inesperados en la intubacin:
tiempo para medidas electivas Tiempo para medidas electivas AYUDA Intentos de intubacin (3)
D: Va area quirrgica
Fibroscopio a travs de
mascarilla de
endoscopia:
xito
No Si
C
Si Continuar anestesia
Dejar despertar y espontnea
MANEJO VA AREA
INTUBACION OROTRAQUEAL
INDICACIONES PARA INTUBACIN:
1.- Proteccin va area: prdida reflejos protectores. SNC
2.- Manejo de secreciones: fuerza / secreciones.
3.- Obstruccin vas areas: trauma facial, crupp, laringitis
epiglotitis
4.- Necesidad terapia: ventilacin mecnica, anestesia, FBO
manejo PIC (Hiperventilacin controlada), trauma torcico.
Intubacin Orotraqueal
Intubacin Orotraqueal
Previene broncoaspiracin
Aspiracin / succin traqueal
Facilita ventilacin
Va para aplicacin de drogas
Permite asincrona ventilacin/compresin
Equipo esencial para manejo de la va area
Equipos para Intubacin
Endotraqueal
Laringoscopios
Intubacin Orotraqueal
Intubacin Orotraqueal
Intubacin Orotraqueal Alinear los Ejes
Intubacin Orotraqueal Alinear los Ejes
IntubacinOrotraqueal
Alinear los Ejes
Ventilacin con
Mscara Vlvula Bolsa
Intubacin Orotraqueal
Intubacin Orotraqueal Pala Curva Pala Recta
Intubacin Orotraqueal
Intubacin Orotraqueal
Anatoma de la Glotis Epiglotis
Cuerdas Vocales Aritenoides
Esfago
Intubacin Orotraqueal Visualizacin de Glotis
!Progresar el tubo con cuerdas vocales abiertas!!!
Intubacin Orotraqueal Visualizacin de Glotis
Maniobra BURP
Backwards, Upward, Rightward, Pressure
PRESION (laringea), ATRS, ARRIBA, DERECHA
Maniobra BURP
Maniobra BURP
Maniobra BURP
Maniobra BURP
LARINGOSCOPIOS ESPECIALES???
Laringoscopio y Palas Eclipse
Intubacin con Eclipse
Intubacin Orotraqueal
TOT
Distancias
Baln
Tamaos de los tubos Endotraqueales
Tamaos de los tubos
Endotraqueales
Nios: 16 + Edad (aos)
4
Profundidad: Edad (aos) + 12
en nios 2
Paciente TET Profundidad sonda de
aspiracin (Fr)
Mujeres adultas Varones adultos
7.5-8.0 8.0-8.5
21 cms 23 cms
12-14 14
ILMA Fibroscopio oral+
laringoscopia
Ante una emergencia Emergencia 3 Intento de intubacin sin relajacin AYUDA
Exito
No Si
Continuar anestesia
Si
Combitubo+ laringoscopia
Si
Combitubo o LMA Va area Qx.
GUAS Dispositivos que se introducen por la luz de los tubos endotraqueales y facilitan la intubacin traqueal o el
intercambio de tubos traqueales
Clasificacin
Estiletes o fiadores Introductores 1) slidos 2) huecos Intercambiadores 1) sin canal interno 2) huecos
Easchmann
Introductores (Gum elastic bougie, GEB)
Dispositivos con los q se realiza la IOT bajo visin directa (laringoscopia) y una vez
conseguida el tubo traqueal se desliza sobre
este dispositivo
Son baratos
Especialmente tiles
en pacientes con
Cormack II-III
incluso en Cormack IV
GUIAS
Gum Elastic
Bougie en
posicion
superior de la
traquea dentro
del TOT que
esta listo para
progresar en
la traquea
AIRTRAQ
AIRTRAQ
Alternativas a la Intubacin
La Mscara Larngea
La Mscara Larngea
La Mscara Larngea
Tamaos de Mascara Laringea
Tamao Peso Pte kg.
DI mm
Longitud Volumen TOT DI
F.B. mm
1
2
2.5
3
4
5
< 6.5
6.5-20
20-30
30-70
70-90
>90
5.25
7.0
8.5
10
10
11.5
10
11.5
12.5
19
19
20
2-5
7-10
14
15-20
25-30
35-40
3.5
4.5
5.0
6.0
6.0
7.0
2.7
3.5
4.0
5.0
5.0
6.5
Tcnica De Insercin
Tcnica De Insercin
Tcnica de Insercin
Tcnica de Insercin
Tcnica De Insercin
Tcnica de Insercin
Ventajas frente al TOT
Facilidad con mayor porcentaje de xito
No relajacin ni laringoscopia
Menor tiempo de colocacin
No intubacin monobronquial ni esofgica
Cambios hemodinmicos menores
Mejor tolerancia
Ventajas frente a la MF
Facilidad
No obstruccin por tejidos blandos
Menor incidencia de hipoxemia
No compresin de ojos o nervio facial
Desventajas
Escape de aire
Distensin gstrica
Posibilidad regurgitacin - broncoaspiracin
No previene obstruccin distal de va area
Desplazamiento fcil
No uso prolongado
Insercin bifsica
Paciente despierto o dormido
No hay que introducir ningn dedo en la boca del paciente
FASTRACH
FASTRACH
FASTRACH
Tasa xitos 90-95%, 100% con fibroscopio Permite ventilacin a travs del dispositivo previo a
la insercin del tubo (Fastrach) La movilidad cervical no se ve afectada Dificultad a la intubacin no se correlaciona con
dificultad en insercin ML ni Fastrach Apertura bucal mnima 2cm En personas atrapadas en vehculos accidentados Dificultad: distorsiones anatmicas cncer
laringe,RT cervical e hipertrofia amigdalar
COMBITUBO
Frass M. The Combitube. Airway Management:
Principles and Practice. 1996; 444-54
COMBITUBO INSERCIN
Frass M. The Combitube. Airway Management:
Principles and Practice. 1996; 444-54
COMBITUBO VERIFICACIN DE LA UBICACIN
Frass M. The Combitube. Airway Management: Principles and Practice. 1996; 444-54
COMBITUBO Malposicin
COMBITUBO Ventajas
Rpido establecimiento de va area
Esfago o trquea
Permite aspiracin gstrica
Protege contra la broncoaspiracin
No necesita movilizacin de cabeza o cuello
Menos entrenamiento para su colocacin
Ovassapian A. FIBEROPTIC ENDOSCOPY ANDDIFFICULT AIRWAY. 1996
CONTRAINDICACIONES
Estatura < 152 cm
Reflejo nauseoso intacto
Obstruccin central de la va area
Ingestin de sustancias casticas
Patologa esofgica
Ovassapian A. FIBEROPTIC ENDOSCOPY AND DIFFICULTAIRWAY. 2006.
D: Va area quirrgica Va area quirrgica
Cricotirotomia
Ventilacin transtraqueal Tubo n 3 conectado a cnula venosa Si es necesario otros mtodos ventilacin jet
NO Paciente < 10 aos Si
Cricotirotoma
Cricotirotoma Percutnea por dilatacin
Cricotirotoma Percutnea por dilatacin
Cricotirotoma percutnea por dilatacin
Cricotirotoma percutnea por dilatacin
Cricotirotoma percutnea por dilatacin
Intubacin retrgrada
Puncin traqueal.
Introduccin de la gua
Se saca la gua por la boca.
Se desliza el tubo por la
gua hasta la traquea.
Retirada de la gua.
Intubacin retrgrada
VentilacinJet Transtraqueal
Opcin transitoria. 25-30
minutos.
Contraindicada en
obstruccin va area.
En condiciones ideales se
realiza con una pistola de
presin (Manujet)(Entre 2-
4 bares)
Abocath 14 Jeringa 2 ml Conexin tubo 8
Mesa de extubacin LMA FATRCH
LMA PROSEAL
Tubo LMA Gasometria arterial
Ventilacin con 100% xgeno
Fibroscopio
Bonfils Cricotirotomia Elementos para jet
transtraqueal
Laringoscopio
Sonda CAE-METRO Frova
Tubo LMT o combitubo
Fin
gracias