Ventilación No Invasiva (VNI) - SAP · 2015-07-08 · Ventilación No Invasiva (VNI)Ventilación No Invasiva (VNI) R.E. Alvaro, MD, FAAP Jefe de Neonatología St. Boniface General

Ventilación No Invasiva (VNI)Ventilación No Invasiva (VNI)

R.E. Alvaro, MD, FAAP

Jefe de NeonatologíaSt. Boniface General Hospital

Profesor de PediatríaUniversidad de Manitoba, Canada

R.E. Alvaro, MD, FAAP

Jefe de NeonatologíaSt. Boniface General Hospital

Profesor de PediatríaUniversidad de Manitoba, Canada

Ventilación No Invasiva (VNI)Bosquejo

Ventilación No Invasiva (VNI)Bosquejo

Qué es y porqué la VNI

Tipos de VNI

Mecanismos de acción

Evidencia científica e indicaciones de la VNI

Problemas con la VNI

Qué es y porqué la VNI

Tipos de VNI

Mecanismos de acción

Evidencia científica e indicaciones de la VNI

Problemas con la VNI

VNI: ¿Cual es el problema de la Asistencia Respiratoria Mecánica?VNI: ¿Cual es el problema de la Asistencia Respiratoria Mecánica?

VolutraumaVolutraumaBarotraumaBarotrauma

AtelectotraumaAtelectotrauma

InfecciónInfección BiotraumaBiotrauma

Trauma Físico y MecánicoTrauma Físico y Mecánico

ControlControlCPAP nasalCPAP nasalARMARM

Thomson M y col. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:1054-62Thomson M y col. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:1054-62


0

20

40

60

80

100CPAP convencional

CPAP Flujo variable

Extu

baci

ón e

xito

sa (%

)Ex

tuba

ción

exi

tosa

(%)

Peso de Nacimiento (gramos)Peso de Nacimiento (gramos)

< 601 601 - 800 801 - 1000

Stefanescu, B. M. et al. Pediatrics 2003;112:1031-1038Stefanescu, B. M. et al. Pediatrics 2003;112:1031-1038

VNI: ¿Cual es el problema?VNI: ¿Cual es el problema?

Morley CJ y col. N Engl J Med 2008; 358: 700-8Morley CJ y col. N Engl J Med 2008; 358: 700-8


0

20

40

60

80

100

25 – 26 27 – 28

Edad Gestacional (semanas)Edad Gestacional (semanas)

Porc

enta

je

de In

tuba

dos

Porc

enta

je

de In

tuba

dos

55%40%


0

20

40

60

80

100

Finer, N. N. et al. Pediatrics 2004;114:651-657Finer, N. N. et al. Pediatrics 2004;114:651-657

Edad Gestacional (semanas)Edad Gestacional (semanas)23 24 25 26 27

Porc

enta

je

Porc

enta

je

de In

tuba

dos

de In

tuba

dos

¿Qué es la VNI?¿Qué es la VNI?

Modalidad de apoyo respiratorio que permite aumentar la ventilación alveolar sin la necesidad de acceso endotraqueal (intubación, traqueostomía)

La aplicación de presión positiva intermitente a nivel nasal ya sea sincronizada (SNIPPV) o no sincronizada (NIPPV) son las formas más empleadas de VNI

Modalidad de apoyo respiratorio que permite aumentar la ventilación alveolar sin la necesidad de acceso endotraqueal (intubación, traqueostomía)

La aplicación de presión positiva intermitente a nivel nasal ya sea sincronizada (SNIPPV) o no sincronizada (NIPPV) son las formas más empleadas de VNI

El objetivo de la VNI es prevenir la intubación y la ARM

El objetivo de la VNI es prevenir la intubación y la ARM

VNI: Mecanismos de AcciónVNI: Mecanismos de Acción

Aumentar la ventilación minuto aumentando el volumen corriente


La VNI podría:La VNI podría:


Moretti C y col. Early Hum Dev 56: 167, 1999Moretti C y col. Early Hum Dev 56: 167, 1999

NCPAPN-A/CPaw(cmH2O)

Pe(cmH2O)

Vt(ml)

1 sec



Favorecer el reclutamiento alveolar


Favorecer el reclutamiento alveolar


Disminuir el espacio muerto anatómicoDisminuir el espacio muerto anatómico


Migliori C y col. Pediatr Pulmonol 40: 426, 2005Migliori C y col. Pediatr Pulmonol 40: 426, 2005

4042444648505254565860

NCPAP

mm

Hg

BiPAP NCPAP BiPAP

TcPCO2TcPO2



Favorecer el reclutamiento alveolar Disminuir el espacio muerto anatómicoEstabilizar la caja torácica


Favorecer el reclutamiento alveolar Disminuir el espacio muerto anatómicoEstabilizar la caja torácica


NCPAP N-PSVPAW (cmH2O)

PES (cmH2O)

RIP CW(arbitrary units)

RIP AB(arbitrary units)

-12.5

-12.5+12.5

-12.5+12.5

1sec

+25

-25+12.5


Ali N y col. Pediatr Pulmonol 42: 704, 2007Ali N y col. Pediatr Pulmonol 42: 704, 2007



Favorecer el reclutamiento alveolar Disminuir el espacio muerto anatómicoEstabilizar la caja torácicaDisminuir las apneas centrales a través de la

estimulación de la vía aérea


Favorecer el reclutamiento alveolar Disminuir el espacio muerto anatómicoEstabilizar la caja torácicaDisminuir las apneas centrales a través de la

estimulación de la vía aérea


Disminuir las apneas obstructivas a través de la apertura de la vía aérea

Disminuir las apneas obstructivas a través de la apertura de la vía aérea

Modalidades de Ventilación No InvasivaModalidades de Ventilación No Invasiva

NCPAPNCPAP

Bubble CPAP

Flujo contínuo (CPAP por ventilador)

Flujo Variable


Flujo Variable NCPAPFlujo Variable NCPAPInfant Flow Driver


Flujo Variable NCPAPFlujo Variable NCPAP

Flujo Inspiratorio Flujo Expiratorio

Conección de la pieza nasal

Tubo Exalatorio

DRIVER

Cambio Fluídico

Tubo Inspiratorio

Efecto Coanda

PacientePaciente


Flujo Variable NCPAPFlujo Variable NCPAP

CPAP convencional

CPAP convencional

Flujo Variable CPAP

(Infant Flow TM)

Flujo Variable CPAP

(Infant Flow TM)


Bilevel NCPAP(Infant Flow Advanced TM)


Sincronizado (Por cápsula)

No sincronizado

NCPAPNCPAP


Bubble CPAP

Flujo Variable (Infant Flow TM)Flujo nasal alto (>2l/min)


Bilevel NCPAP SincronizadoBilevel NCPAP SincronizadoInfant Flow Driver

Advance Infant Flow Driver Infant Flow Generator

Modalidades de Ventilación No InvasivaModalidades de Ventilación No InvasivaInfant Flow Driver

Transductor Abdominal Sensor Abdominal

Bilevel NCPAP SincronizadoBilevel NCPAP Sincronizado




Sincronizado (Por cápsula)

No sincronizado

NCPAPNCPAP


Bubble CPAP

Flujo Variable (Infant Flow TM)

Flujo nasal alto (>2l/min)

NIPPV(ventilación a presión positiva nasal intermitente)

NIPPV(ventilación a presión positiva nasal intermitente)

Sincronizado (SNIPPV)

No sincronizado (NIPPV)

Ventilación de Alta Frequencia via Nasal (N-HFV)Ventilación de Alta Frequencia via Nasal (N-HFV)

Por flujo

Por cápsula

Tipo de interfaces para la VNITipo de interfaces para la VNI

Doble cánula nasal cortaDoble cánula nasal corta

Cánula HudsonCánula Hudson

Máscara nasalMáscara nasal

Cánula ArgyleCánula Argyle

Flow GeneratorFlow Generator

Infant FlowTMInfant FlowTM

Arabella RArabella R

VNI Sincronizada vs No sincronizadaVNI Sincronizada vs No sincronizada

Mejora la ventilación, el intercambio gaseoso, y disminuye el esfuerzo respiratorio

Permite al paciente alterar su frecuencia respiratoria sin interferir con el ventilador

Disminuye la resistencia de la vía aérea manteniendo la coordinacion de los músculos dilatadores de la vía aérea y el diafragma

Mejora la ventilación, el intercambio gaseoso, y disminuye el esfuerzo respiratorio

Permite al paciente alterar su frecuencia respiratoria sin interferir con el ventilador

Disminuye la resistencia de la vía aérea manteniendo la coordinacion de los músculos dilatadores de la vía aérea y el diafragma

VNI Sincronizada vs No sincronizadaVNI Sincronizada vs No sincronizada

No hay estudios clínicos comparando la VNI sincronizada con la no sincronizada

No hay estudios clínicos comparando la VNI sincronizada con la no sincronizada

No hay estudios clínicos que hayan investigado la precisión de la sincronizacón en la VNI

No hay estudios clínicos que hayan investigado la precisión de la sincronizacón en la VNI

Moretti C y col. Early Hum Dev 56:167, 1999Moretti C y col. Early Hum Dev 56:167, 1999

Volúmen TidalVolúmen Tidal

Resp. no sincronizadas

Resp. no sincronizadas

Resp. sincronizadas

Resp. sincronizadas

3.9 ml/kg3.9 ml/kg 7.9 ml/kg7.9 ml/kg <0.01<0.01

NIPPV vs NCPAP en SDR tempranoNIPPV vs NCPAP en SDR temprano

Kugelman y col. J Pediatr 150: 521, 2007

Methods:Methods:

Estudio controlado aleatorio – centro único84 recién nacidos de <35 semanas

NCPAP → 6 a 7 cmH2O vs

NIPPV → PIP 14 a 22 cmH2O→ Frecuencia 12 a 30/min


Kugelman y col. J Pediatr 150: 521, 2007Kugelman y col. J Pediatr 150: 521, 2007

Resultados:Resultados:

NCPAPN = 41

NCPAPN = 41

NIPPVN = 43

NIPPVN = 43

Peso de nacimiento (Kg)

Edad gestacional (sem)

Intubación-ventilación

DBP

Duración ARM (días)

Peso de nacimiento (Kg)

Edad gestacional (sem)

Intubación-ventilación

DBP

Duración ARM (días)

Valor pValor p

1.5 ± 0.61.5 ± 0.6

31 ± 231 ± 2

49%49%

17%17%

13 ± 1613 ± 16

1.6 ± 0.51.6 ± 0.5

31 ± 331 ± 3

25%25%

2%2%

10 ± 2410 ± 24

NSNS

NSNS

<0.05<0.05

NSNS

<0.05<0.05


Bisceglia y col. Minerva Pediátrica 59: 91, 2007Bisceglia y col. Minerva Pediátrica 59: 91, 2007

Methods:

Estudio controlado aleatorio – centro único88 recién nacidos pretérminos con SDR

Estudio controlado aleatorio – centro único88 recién nacidos pretérminos con SDR

Resultados:Resultados:NCPAPN = 41

NCPAPN = 41

NIPPVN = 43

NIPPVN = 43

PCO2 (mmHg)

Apnea (hr)

PCO2 (mmHg)

Apnea (hr)

Valor pValor p

58 ± 258 ± 2 40 ± 240 ± 2 <0.05<0.05

0.9 ± 0.30.9 ± 0.3 0.4 ± 0.20.4 ± 0.2 <0.05<0.05

No diferencia en la necesidad de intubaciónNo diferencia en la necesidad de intubación


Kishore SS y col. Acta Pediatr 98: 1412, 2009Kishore SS y col. Acta Pediatr 98: 1412, 2009

Methods:

Estudio controlado aleatorio – centro único76 recién nacidos (28 – 34 sem) con SDR

Resultados:Resultados:NCPAPN = 39

NCPAPN = 39

NIPPVN = 37

NIPPVN = 37

Intubación a las 48 h

Intubación a los 7 días

Valor pValor p

35.9% 13.5% <0.03

41% 18.9% <0.04

Mayor beneficio en RN de 28 a 30 s sin surfactante (NNT 2)

SNIPPV (por cápsula) vs ARM en SDRSNIPPV (por cápsula) vs ARM en SDR

Bhandari y col. J Perinatol 27: 697, 2007Bhandari y col. J Perinatol 27: 697, 2007

Methods:

Estudio controlado aleatorio – centro único41 recién nacidos pretérminos (600 –

1250g) randomizados después de la 1er dosis de surfactante a ARM o SNIPPV

Resultados:Resultados: ARMN = 21ARMN = 21

SNIPPVN = 20

SNIPPVN = 20

DBP/deathDBP/death

Valor pValor p

11 (52%)11 (52%) 4 (20%)4 (20%) <0.03<0.03

9 de 20 en el grupo de SNIPPV necesitaron reintubación9 de 20 en el grupo de SNIPPV necesitaron reintubación

SNIPPV (por cápsula) vs NCPAPpara prevenir la reintubación

SNIPPV (por cápsula) vs NCPAPpara prevenir la reintubación

Davis PG y col. The Cochrane Library 2009Davis PG y col. The Cochrane Library 2009

32% de disminución del riesgo de reintubación con un NNT de 332% de disminución del riesgo de reintubación con un NNT de 3

Studio

1 10 500.10.02

Favorece NIPPV Favorece NCPAP

SNIPPVn/N

NCPAPn/N

Riesgo Relativo95% CI

Fiedlich 1999 1/22 7/19 0.12 (0.02, 0.91)

Barrington 2001 4/27 12/27 0.33 (0.12, 0.90)

Khalaf 2001 2/34 12/30 0.15 (0.04, 0.60)

Total 7/83 31/76 0.21 (0.10, 0.45)

No diferencias significativas en la distensión abdominal, la perforación gastrointestinal, la DBP, y el número de apneas

No diferencias significativas en la distensión abdominal, la perforación gastrointestinal, la DBP, y el número de apneas

Moretti y col. Pediatr Int 50: 85, 2008Moretti y col. Pediatr Int 50: 85, 2008

Methods:Methods:

Estudio controlado aleatorio – centro único63 recién nacidos pretérminos (< 1251g)NFSIPPV: esfuerzo inspiratorio detectado por

pneumotacómetro (Giulia, Genevri, Italy)

Resultados:Resultados: NCPAPN = 31

NCPAPN = 31

SNIPPVN = 32

SNIPPVN = 32

ReintubadosReintubados

Valor pValor p

12 (39%)12 (39%) 2 (6%)2 (6%) <0.01<0.01

SNIPPV (por flujo) vs NCPAPpara prevenir la reintubaciónSNIPPV (por flujo) vs NCPAPpara prevenir la reintubación

Parámetros ventilatorios para la VNIParámetros ventilatorios para la VNI

PeepPeep Por lo menos 5 cmH2OPor lo menos 5 cmH2O

PIPPIP 2 – 4 cmH2O > que el PIP de la ARM o 16 – 20 cmH2O o suficiente para mover el tórax

2 – 4 cmH2O > que el PIP de la ARM o 16 – 20 cmH2O o suficiente para mover el tórax

FrecuenciaFrecuencia 10 – 25/minuto10 – 25/minuto

Tiempo Inspiratorio

Tiempo Inspiratorio 0.4 – 0.6 segundos0.4 – 0.6 segundos

FlujoFlujo 8 – 10 L/minuto8 – 10 L/minuto

VNI: ¿Cuál es el problema?VNI: ¿Cuál es el problema?

Complicación potencial importante:perforación gastrointestinal

Falta de seguimiento a largo plazo

Falta de disponibilidad comercial de ventiladores sincronizados para la VNI

VNI – Puntos ClavesVNI – Puntos Claves

Es un método útil para aumentar los beneficios del CPAP nasal

Disminuye la necesidad de ARM y la incidencia de re intubación

Tiende a disminuir la incidencia de DBP

La VNI:La VNI:

VNI – Puntos a resolverVNI – Puntos a resolver

¿Es la sincronización esencial?

¿Cuales son los parámetros del ventilador más eficaces para la VNI?

¿Cuales son los efectos respiratorios y neurológicos a largo plazo de la VNI?

Falta de disponibilidad comercial de ventiladores sincronizados para la VNI

Muchas Gracias!Muchas Gracias!


Bubble NCPAP

Flowmeter

Air/O2Blender

Humidifier

Water Container

Nasal Cannula

Depth of Exhalation Tube Equals CPAP Pressure

Inhalation

Exhalation

La mezcla gaseosa es empujada dentro de los pulmones en vez de ser aspirada

El tubo endotraqueal saltea la laringe disminuyendo la CRF

Aumenta la resistencia al flujo de aire y la respiración

Daña la via aérea y aumenta el riesgo de infección

Asociada con el desarrollo de DBP


Documents

Ventilación No Invasiva (VNI) - SAP · 2015-07-08 · Ventilación No Invasiva (VNI)Ventilación No Invasiva (VNI) R.E. Alvaro, MD, FAAP Jefe de Neonatología St. Boniface General