Évaluation Semi Quantitative de l’Accessibilité et de la ... · 1 Ces données ont été tirées du PDS 2011 – 2015 du district sanitaire de Filingué 9 la population cible,

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Évaluation Semi Quantitative de l’Accessibilité et de laCouverture(SQUEAC)

District Sanitaire de Filingué(Région de Tillabéry)

NIGER

Août 2013

Financée par :

1



NIGER

Août 2013

Financée par :

1



NIGER

Août 2013

Financée par :

2

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REMERCIEMENTS

International Rescue Committee-Niger (IRC-Niger) adresse ses remerciements a toutes les personnesqui ont rendu possible cette enquête : aux autorités administratives du département de Filingué, auDistrict Sanitaire de Filingué, au Médecin Chef du District de Filingué, au personnel des formationssanitaires, ainsi qu’aux habitants des villages visités pour leur collaboration et leur hospitalité.Merci également aux superviseurs du programme nutritionnel pour leur aide à la collecte desdonnées, à toute l’équipe IRC nutrition de Filingué et de Niamey pour sa participation active, etconstructive au cours de l’enquête, ainsi qu’aux enquêteurs et enquêtrice pour la qualité de leurtravail et leur motivation.

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Sommaire

Sommaire ................................................................................................................................... 4Résumé....................................................................................................................................... 61. Introduction........................................................................................................................ 7

1.1 Présentation générale de la zone................................................................................. 71.2. Ressources du département de Filingué................................................................ 81.3. Situation sur la zone de couverture ....................................................................... 81.4. Accès aux soins....................................................................................................... 81.5. Résultats des dernières enquêtes nutritionnelles ................................................. 91.6. Prise en charge de la malnutrition sur la zone et programme IRC ...................... 10

2. Objectifs ........................................................................................................................... 11

2.1. Objectif principal ...................................................................................................... 11

2.2. Objectifs spécifiques ................................................................................................ 11

3. Méthodologie ................................................................................................................... 12

3.1. Approche générale ................................................................................................... 12

3.2. Étapes ....................................................................................................................... 12

3.3. Organisation de l’évaluation. ................................................................................... 17

3.4. Limites de l’enquête et difficultés rencontrées ....................................................... 17

4. Résultats ........................................................................................................................... 19

4.1. Première étape......................................................................................................... 19

4.2. Deuxième étape ....................................................................................................... 24

4.3. Troisième étape :...................................................................................................... 26

5. Discussions ....................................................................................................................... 32

6. Recommandations ........................................................................................................... 33

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Acronymes:

IRC International Rescue Committee

SMART Standardized Monitoring and assessment of Relief and Transition

SQUEAC Semi-quantitative evaluation of access and coverage (évaluation semi-quantitative de

l’accessibilité et de la couverture)

UNICEF United Nations Children’s Found

VAD Visite à Domicile

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Résumé

Cette évaluation SQUEAC a été menée dans le district sanitaire de Filingué, région de Tillabéry auNiger.

La prise en charge de la malnutrition aigue sévère se fait par le district sanitaire dans ses CSI, avecl’appui d’IRC- Niger depuis Avril 2013.

Les objectifs de cette évaluation étaient les suivants :

Estimer le taux de la couverture dans les zones cibles du programme Identifier les barrières a l’accessibilité du service de prise en charge de la malnutrition aigue

en fonction des informations recueillies pendant l’enquête Emettre des recommandations en fonction des résultats de l’évaluation pour améliorer

l’accessibilité au service et augmenter le niveau de couverture dans les zones d’interventiondu programme

Cette enquête a eu lieu du 14 Juillet 2013 au 30 Août 2013.

La couverture finale ponctuelle trouvée lors de cette enquête est de 24,5% avec un intervalle deconfiance à 95%, allant de 14,2% à 38,9%.

Les principales barrières au traitement identifiées sont :

- La distance et les difficultés d’accès aux centres de soins en saison pluvieuse;- Le manque de temps pour des raisons de travaux champêtres- Un dépistage insuffisant en termes de couverture- Rupture de l’offre de soins et de stock de PPN- Insuffisance dans le système de référence contre référence

En bref, les recommandations faites abordent les sujets suivants:

- Améliorer l’accès aux CRENAS, notamment en développant la prise en charge de la MAS dansles Cases de santé ;

- Organiser les cliniques mobiles CRENAS vers les champs avec un intervalle de deux semaines(en remettant une ration de deux semaines)

- Renforcer le dépistage des enfants malnutris ;- Renforcer les actions de sensibilisation sur le thème de la malnutrition par un réseau de

relais communautaire;- Veiller à l’application du protocole nationale de PECMA et mettre l’accent sur le protocole

d’admission sur PB, pour que tous les enfants référés sur PB par les RECO soient admis enCRENAS ;

- Continuer à appuyer le district sanitaire pour assurer un circuit d’approvisionnement enATPE, efficace et performant ;

- Réévaluer la couverture juste après le projet pour estimer les progrès réalisés.

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1.Introduction

1.1 Présentation générale de la zone

La zone cible de cette évaluation SQUEAC est le district sanitaire de Filingué composé de troisdépartement en occurrence les départements de Baleyara, de Filingué et d’Abala dans la région deFilingué à l’Ouest du Niger.Le district sanitaire de Filingué qui est en effet, l’ancien département de Filingué s’étend sur unesuperficie de 26 217 km2. Il est situé dans la partie Nord-est de la Région de Tillabéry. Il est comprisentre les parallèles 13° 40’ et 15° 20’, et les méridiens 2° 45’ et 4° 20’. Il est limité au Nord par le Mali,au Nord-est par la Région de Tahoua, au Sud par la Région de Dosso, au Sud-ouest par ledépartement de Kollo et à l’ouest par celui d’Ouallam. La population du district Sanitaire est estiméeà 588 476 habitants (sources district sanitaire de Filingué 2013). Le taux d’accroissement de lapopulation est de 3.45%. Il est considéré que les enfants de 6 à 59 mois représentent 21% de lapopulation totale (chiffres pris par la Direction Sanitaire)Deux types de relief caractérisent le département de Filingué : Une chaîne de plateaux qui délimitentle terroir à l’ouest longé par une bande discontinue de glacis et Un système alluvionnaire sur toute lapartie Est du département.La situation hydrographique, se caractérise par la présence d’une multitude de mares dont 3seulement sont semi permanentes (Sandiré, Sanam et Filingué). La partie Sud et Sud-ouest du Dallolrecèle d’importantes réserves en eau exploitable à faible profondeur (inférieure à 15-20 m). Lenombre d’ouvrages hydrauliques recensés en 2010 se chiffre à 266 forages ,936 cimentés, 18 minisadductions d’eau potable.Quand au climat et précipitations, le département se caractérise par : une zone Nord pastorale quienglobe plus de la moitié de sa superficie. Cette partie est mal arrosée (150 à 250 mm par an) elleenregistre comme toute les zones arides les températures les plus élevées (plus de 40 °C) pendant lapériode chaude et les moins basses (10° C) pendant la saison froide.Une zone Sud Sahélienne, agricole par excellence est caractérisée par une pluviométrie moyenneannuelle de 450 mm et des températures variant de 20 °C à 40°C toute l’année.Le département de Filingué est subdivisé en six communes rurales (Abala, Sanam, Kourfeye centre,Tondikandia, Tagazar et Imanan) et une commune urbaine (Filingué). Ces sept (7) communes sontcomposées de 487 villages administratifs, quartiers, hameaux et campements.

Carte 1: District sanitaire de Filingué .

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1.Introduction




7

1.Introduction




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1.2.Ressources du département de Filingué

Le département de Filingué est une zone agro-pastorale. L’agriculture et l’élevage demeurentles principales activités économiques du département. Le secteur agricole emploi environ 80 à

90 % de la population qui s’adonne à la culture du Mil, du sorgho et du niébé en hivernage etles légumes en culture sèche. L’analyse des cinq (5) dernières campagnes agricoles dans le

Département fait ressortir un bilan céréalier déficitaire.

D’autre part il faut noter l’existence d’importantes potentialités dans le domaine agricole. Ils’agit des points d’eau semi permanents, permanents (Kandoum, Tassi Sofa Koira) et du DallolBosso, où la nappe phréatique se situe entre 2 à 10 m de profondeur. Ces potentialités sontexploitées à travers la pratique des cultures irriguées. Les spéculations suivantes y sontcultivées: Patate douce, Manioc, Pomme de terre, Choux, Laitue, Poivron…. Cela permet auxproducteurs d’obtenir d’importants revenus monétaires et pallier aussi le déficit céréalieréventuellement enregistré. Quand à l’élevage à Filingué, Il est composé de presque l’ensembledes espèces traditionnelles élevées au Niger : les bovins, les ovins, les caprins, les caméliens,les équins et les azins. Ils sont présents sur l’ensemble du territoire du Département. Parailleurs, le Département dispose d’un ranch sis à Toukounous. La mission de ce ranch est lavulgarisation de la race Azawak. (Bovins). Le cheptel du Département a connu dans l’ensembleles évolutions positives ces dernières années car il n’y a eu aucune épizootie d’envergure àréduire leur nombre.

L’essentiel des aires de pâturage se situe dans la zone Nord pastorale. Dans la zoneagropastorale, elles se limitent aux jachères, aux plateaux impropres à l’agriculture et àquelques rares espaces incultes.

Les difficultés actuelles qui se posent sont dues à une faible articulation entre les différentescomposantes de l’environnement : aires de pâturage, point d’eau et couloir de passage ; àl’insuffisance ou même l’inexistence des aires de pâturage en zone agricole.

1.3.Situation sur la zone de couverture

Une urgence alimentaire a été déclarée en 2012 et le Niger dans son ensemble et Filingué enparticulier a bénéficié de programmes humanitaires particulièrement pendant la pré –périodeet la période de soudure (juin-octobre). Programmes humanitaires mis en œuvre

Le district Sanitaire de Filingué bénéficie de l’aide de plusieurs programmes humanitaires etde développement.

1.4.Accès aux soins

La santé des populations du département de Filingué a connu une amélioration au cours destrois dernières années comme l’atteste les indicateurs de suivi du PDS 2005-2010. Il restenéanmoins beaucoup de défis à relever car plusieurs facteurs contribuent à entretenir lemauvais état de santé des populations en général et chez les femmes et les enfants enparticulier. L’utilisation du service curatif par les enfants de moins de cinq ans a connu uneamélioration ces dernières années. Ceci pourrait s’expliquer par l’introduction de la gratuitédes soins en 2007 et l’amélioration de la couverture sanitaire.Les taux de couverture vaccinale au VAR et PENTA 3 sont respectivement de 75% et 86% en20091. Malgré cette bonne couverture, des difficultés subsistent notamment la non maîtrise de

1 Ces données ont été tirées du PDS 2011 – 2015 du district sanitaire de Filingué

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la population cible, la vétusté du parc auto moto, l’insuffisance de formation des agents, lesruptures fréquentes des vaccins et du gaz et l’accès difficile de certaines zones.Le taux de récupération des malnutris reste faible ; il est passé de 31 % en 2008 à 35% en 2009au niveau des CRENAS. L’allaitement maternel exclusif reste encore très peu pratiqué à causede la méconnaissance de son avantage et de la persistance de certaines pratiquestraditionnelles. Ce qui favorise les maladies diarrhéiques qui sont une grande cause demortalité chez les enfants de moins de cinq ans. La mortalité néonatale intra hospitalière estde 4,96% en 2009.Le taux de mortalité maternelle intra hospitalière est passé de 2% en 2008 à 1% en 2009. Cetaux de mortalité reste encore élevé du fait de plusieurs facteurs dont on peut citer entreautre : Le recours souvent tardif aux formations sanitaires par les malades;La faible accessibilité des populations aux formations sanitairesL’insuffisance du personnel (infirmier et sage femme) qui pose un sérieux problème de lasurveillance des malades ; L’insuffisance de formation continue du personnel (SONU, SONE)l’insuffisance et la forte mobilité des médecins. L’insuffisance et la vétusté des ambulancespour les évacuations sanitaires ; L’insuffisance de moyen de maintenance des ambulances ; laréparation s’effectue grâce à l’appui des communes qui malheureusement ont une faiblecapacité, surtout pour les grosses pannes. Le mauvais état des routes et l’insuffisance desmoyens de communication Le taux de couverture en CPN est passé de 84% en 2008 a 87% en2009. Cette situation pourrait s’expliquer par la distribution gratuite de moustiquairesimprégnées aux femmes enceintes lors des séances de consultations. Toutefois la qualité decette activité reste à améliorer pour amener les femmes à accoucher dans les formationssanitaires. En effet, le taux d’accouchements assisté par un personnel qualifié est de 21% en2009. Le taux de CPON est de 25% pour un objectif national de 35%, il peut aussi connaitre uneamélioration significative en améliorant la qualité de la CPN ; à travers notamment laformation des agents en CPN recentré ; la dotation des centres de santé en kit CPN et lasensibilisation des population sur l’importance de la CPN, la prévalence contraceptive estquand à elle très faible (8%) pour un objectif national de 13% ; des actions doivent êtreentreprises notamment à travers la sensibilisation des populations et l’ouverture des sites dedistribution à base communautaire pour rapprocher ce service des bénéficiaires. On note unefaible intégration de la PF aux autres activités et l’insuffisance des visites à domicile.

1.5.Résultats des dernières enquêtes nutritionnelles

D’après le rapport de l’enquête nutritionnelle mentionné ci-dessus, le Niger présente unesituation jugée « critique » avec un taux national de malnutrition aiguë globale de 14,8% en2012, soit à peine au-dessous du seuil d’urgence de 15% définit par l’OMS. Plusieurs régionssont au-dessus de ce seuil, dont Tillaberi avec 16,6%, Zinder (15.9%), Maradi (16,2%), etDiffa (16,7%). Dans ces 4 régions, le taux de malnutrition aigüe sévère (MAS) dépasse le seuild’urgence de 2%.Les conclusions du rapport de l’enquête S3M montrent que dans la Région de Tillabéry, le

district sanitaire de Filingué a le nombre de cas le plus élevé de MAS qui ne sont pas couvertspar le programme de prise en charge de la malnutrition aigüe (502) (PCIMA) après le district deOuallam (soit 591), 2mais seulement 12 cas se trouvaient dans le programme, soit un taux de2.03%.L’évolution de la malnutrition aigüe sur la région de Tillabéry sur les dernières années est lasuivante (enquêtes réalisées en début de période de soudure (Juin/juillet) de chaque année):

2 Source : rapport d’évaluation rapide conduite par IRC au district sanitaire de Filingué

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1.6.Prise en charge de la malnutrition sur la zone et programme IRC

La malnutrition aigüe est prise en charge dans les CSI du district depuis plusieurs années.IRC collabore avec le District Sanitaire de Filingué pour la prise en charge de la malnutritionaigüe depuis Avril 2013 (mais a commencé effectivement à pouvoir mettre des actions enplace en Mai 2013) avec l’appui de 2 bailleurs de fonds ECHO et DFID, mais principalementECHO. La prise en charge de la malnutrition s’effectue dans les structures suivantes : Un CRENI pour la prise en charge des enfants malnutris sévères avec complication au

niveau de l’hôpital de district de Filingué 38 CRENAS pour la prise en charge des enfants malnutris sévères sans complication au

niveau des 38 CSI du District.

L’appui d’IRC au district sanitaire pour la prise en charge de la malnutrition consiste en : Supervision des CREN. Ces supervisions ne sont pas toujours bien acceptées dans

certains CRENAS notamment quand elles touchent à la gestion des stocks des intrantsou la vérification des registres. Des supervisions conjointes IRC/ECD sont aussiorganisées régulièrement.

Mise à disposition de personnels de santé (27 agents de santé), l’objectif est qu’il y aitau moins 2 agents de santé par CSI.

Mise en place, formation, suivi et motivation de 400 relais communautaires. Ces RECOreçoivent des primes de motivation chaque fin de mois et reçoivent également desperdiems chaque fois qu’il y’a dépistage de masse ou autres activités spécifiques.

Support logistique qui inclue : Mise à disposition (et gestion) d’un véhicule pour les références et

contre référence au CRENI ; réparation de toutes les ambulances dudistrict

Mise à disposition d’un stock tampons d’ATPE et de médicaments. Cestock tampon a permis d’éviter la plupart des ruptures de stock auniveau des.

Approvisionnement des CRENAS en intrant. Vu le manque de moyenslogistiques

Repas assurés pour les accompagnants des bénéficiaires du CRENI

02468

1012141618

10.3 10.1

0.6 0.1

L’évolution de la malnutrition aigüe dans la région de Tillabéry

10














8.6

14.8

11.1

16.6

0.1 0.72.7 1.6

4.3


10















GAM

SAM

11

2.Objectifs2.1. Objectif principal

Evaluer la couverture du programme d’appui à la prise en charge de la malnutrition aigüesévère et identifier les barrières à l’accès aux soins chez les enfants de 6 à 59 mois dans l'airede santé du district sanitaire de Filingué région de Tillabéry, au moyen d’une Evaluation Semi-Quantitative de l’Accessibilité et de la Couverture (SQUEAC).

2.2. Objectifs spécifiques

1. Estimer le taux de la couverture dans les zones cibles du programme2. Identifier les barrières a l’accessibilité du service de prise en charge de la malnutrition

aigue en fonction des informations recueillies pendant l’enquête3. Emettre des recommandations en fonction des résultats de l’évaluation pour

améliorer l’accessibilité au service et augmenter le niveau de couverture dans leszones d’intervention du programme

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3.Méthodologie

3.1. Approche générale

L’outil d’Evaluation Semi-Quantitative de l’Accessibilité et de la Couverture (SQUEAC) a étédéveloppé par Valid International, FANTA, Brixton Health, Concern Worldwide, ACF et WorldVision pour fournir une méthodologie efficace et précise afin d’identifier les barrièresd’accessibilité aux services de santé et estimer la couverture des programmes de nutrition.

SQUEAC est une évaluation « semi-quantitative » combinant deux types de données :

données quantitatives : données de routine et données collectées au coursd’enquêtes sur petites et grandes zones

données qualitatives : informations collectées auprès de personnes clés au niveau dela communauté ou des personnes des structures de santé ou des mères debénéficiaires impliqués dans le service.

L’analyse de ces données est régenté par le principe de triangulation, les informations étantcollectées auprès de différentes sources au moyen de différentes méthodes et croisées jusqu’àredondance avant d'être validées. En mettant l’accent sur la collecte et l’analyse intelligentedes données en amont de la phase de terrain, l’investigation apporte un éclairage sur lefonctionnement du service, permet de limiter la collecte des données quantitatives et facilitel’interprétation des résultats.

Seuls les cas de malnutrition aigué sévères sont pris en compte dans une enquête SQUEAC.

Cette présente évaluation a suivi les 3 étapes de l’outil SQUEAC, développées ci dessous :

3.2. Étapes

ETAPE 1: Identifier les zones de couverture élevée ou faible et les barrières àl’accessibilité:

Cette étape s’appuie sur l’analyse des données de routine du programme et de donnéesadditionnelles individuelles, ainsi que sur des informations qualitatives collectées au coursd’entretiens individuels ou de groupes de discussion auprès des personnes impliquées defaçon directe ou indirecte dans le programme. Cette étape de l'investigation permetd'identifier les facteurs influençant la couverture et d'aboutir à la formulation d'hypothèses surles zones de couverture « faible » ou « élevée ».

Analyse des données de routine du programme et des données additionnelles,

L’analyse des données de routine permet d’évaluer la qualité générale du service, d’endégager les tendances en termes d’admissions et de performance, et de déterminer s’il répondcorrectement aux besoins. Elle permet également d’identifier les éventuels problèmes liés àl’identification et l’admission des bénéficiaires ainsi qu’à la prise en charge. Enfin, elle apportede premières informations sur les différences de performance selon les zones. Les donnéessuivantes sont considérées:

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Données de routine

Admissions au cours du temps : admissions globales du programme et admissions parcentre. Les tendances des admissions sont comparées avec le calendrier saisonnier desmaladies infantiles, des événements climatiques et de la disponibilité alimentaire, ainsiqu’avec les différents évènements clés survenus depuis le début du programme,

Sorties par types et par centre, évolution des indicateurs de performance au cours dutemps,

Evolution des abandons au cours du temps, Données de dépistage et de référencement

Données additionnelles

Distance entre le domicile et la structure de prise en charge Périmètre brachial à l’admission Nombre de semaines dans le programme pour les déchargés guéris et les abandons

Collecte des données qualitatives

La collecte des données qualitatives apporte un éclairage sur les résultats de l’analyse desdonnées de routine du programme et permet également de comprendre les connaissances,opinions et expériences des communautés et des personnes concernées par le service PCIMA,et ainsi d’identifier les barrières potentielles à l’accessibilité.

Les méthodes suivantes sont utilisées :

Groupes informels de discussion Entretiens semi structurés Entretiens structurés Histoires de cas

Les différents types d’entretien et discussions ont été menés auprès d’informateurs concernéspar le programme de façon directe ou indirecte :

Autorités locales et cadres du ministère de la santé Personnel de santé Personnel du programme IRC et des ONG partenaires Mères d’enfants MAS pris en charge aux CRENAS ou au CRENI et mères d’enfants de

moins de 5 ans Relais communautaires Personnes clé des communautés : leaders communautaires, groupes d’hommes et de

femmes

La triangulation des méthodes et des sources d’information permet de progressivementvérifier et valider les différentes données collectées. L’exercice s’arrête lorsqu’il y aredondance entre les informations recueillies à partir de différentes sources en utilisantdifférentes méthodes.

Une analyse de la distribution spatiale des villages d’origine, des enfants admis enCRENAS, analyse des distances des villages par rapport au CRENAS, population de l’airede santé au globale et par village

L’analyse de la distribution des admissions a été réalisée au moyen d’une carte géographiquesur laquelle étaient reporté le nombre d’admissions. Les informations collectées au cours del’évaluation ont été consignées et mises à jour sous forme de schéma visuel sous forme deMind Map. Ces différentes étapes d’analyse permettent d’identifier les facteurs qui

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influencent positivement ou négativement la couverture, et d’aboutir à la formulationd’hypothèses sur les zones de couverture faible ou élevée qui vont ensuite être testées.

ETAPE 2 : Vérification des hypothèses sur les zones de couverture faible ou élevée aumoyen d’enquêtes sur petites zones

L’objectif de la seconde étape est de confirmer au moyen d’enquêtes sur petites zones leshypothèses sur les zones de couverture faible ou élevée ainsi que les barrières à l’accessibilitéidentifiées au cours de l’étape 1. Des villages sont sélectionnés à dessein et enquêtés, le butétant de recenser le nombre total de cas de malnutrition aiguë sévère de la zone et parmi euxle nombre de cas couverts. Au cours de ces enquêtes, la méthode utilisée pour la recherchedes cas de MAS a été adaptée aux spécificités du milieu et combinait les stratégies derecherche active/ adaptative et de porte à porte. La définition de cas utilisée au cours de laprésente investigation était « tout enfant âgé de 6 à 59 mois présentant l’une descaractéristiques suivantes : PB<115mm et/ou présence d’œdèmes bilatéraux ».

Dans le cas présent pour tester notre hypothèse sur les zones de couverture élevée ou faible,12 villages ont été choisis et inclus dans cette partie de l’enquête selon si l’équipe pensait queles villages étaient en zone de couverture élevée ou non. Six villages pour l’hypothèse de faiblecouverture et trois pour l’hypothèse de couverture élevée.

Les résultats ont été appréciés au moyen de la classification technique simplifiée appelé LQAS(Lot Quality Assurance Sampling)

(d=règle de décision ; n=nombre des cas MAS trouvés ; p=seuil de couverture)

Si, dans un village, le nombre d’enfants MAS couverts, c'est-à-dire admis en CRENAS OU CRENIest supérieur à d, on conclura que la couverture est satisfaisante car supérieure ou égale auseuil de couverture estimée (p). Si le nombre de cas MAS couvert est inférieur à d, lacouverture est jugée insatisfaisante car inférieure à p.

Si les villages pour lesquels l’hypothèse de couverture était élevée ont un nombre de MAScouverts supérieur ou égal à notre valeur de décision « d », l’hypothèse est alors considéréecomme confirmée. De même, si les villages avec l’hypothèse de faible couverture ont unnombre d’enfants MAS inférieur à la valeur de décision « d », l’hypothèse est considéréecomme confirmée.

Pour le cas de cette enquête, nous avons défini la valeur « p » en fonction de l’intervalle deconfiance supérieur de l’enquête S3Mpour Tillabéry (25.53%)

Une étude des abandons pour approfondir la compréhension des raisons expliquant les casd’abandons a également été menée sur l’ensemble des centres de santé du district sanitaire.Les informations obtenues (barrières) au cours de cette étude sont ensuite insérées dans leBBQ.

ETAPE 3 : Estimation de la couverture globale à l’aide de la technique Bayé sienne

L’estimation de la couverture globale est obtenue au terme de trois étapes suivantes :

100

pnd

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1. Développement de la probabilité à priori de la couverture

Cette probabilité à priori est la formulation d’une appréciation de la couverture. Cetteappréciation se construit à partir de l'évaluation des facteurs ayant un impact positif ou négatifsur la couverture, dégagés à partir de l'analyse des données quantitatives et qualitativesrecueillies au cours des étapes 1 et 2. La théorie bayésienne des probabilités nous permet detraduire numériquement (sous forme de pourcentage) toutes les connaissances et lesinformations sur la couverture.

Cette appréciation pour le cas de cette enquête se construit aussi en ajoutant le résultat del’enquête S3M pour Tillabéry.

Ainsi la probabilité à priori se construit donc à partir :

Du résultat de l’enquête pour Tillabéry (intervalle inférieur) et Le mode de deux probabilités « à priori »

Résultat de l’enquête S3M : intervalle inférieur des résultats pour la région de Tillabéry est14.52%Boosters and Barrières (BBQ) pondérés : les BBQ ont été pondérés en fonction de leurspoids présumé sur la couverture. Le processus de pondération était participatif. Unepondération de 1 minimum à 5 maximums a été attribuée à chaque barrière/booster. Lasomme des points correspondant aux boosters a été additionnée à la couverture minimale(0%) et la somme des points correspondants aux barrières a été soustraite de lacouverture maximale (100%). La moyenne des deux valeurs a ensuite été calculée pourobtenir un mode de probabilité.Boosters and Barrières (BBQ) simple : un poids de 5 a été attribué à chaque barrière et

chaque booster. Puis comme le BBQ pondéré la somme des points correspondant auxboosters a été additionnée à la couverture minimale (0%) et la somme des pointscorrespondant aux barrières a été soustraite de la couverture maximale (100%). Lamoyenne des deux valeurs a ensuite été calculée pour obtenir un mode de probabilité.

Pour obtenir la probabilité à priori de la couverture le résultat de la S3M et les deux modesont été additionnés. La moyenne nous donne la couverture « à priori » de la couverture pourcette enquête SQUEAC.

La Probabilité a Priori ainsi produite est ensuite traduite sous forme de courbe à l’aide dulogiciel Calculatrice de Bayes2.

2. Construction de l’évidence vraisemblable à travers une enquête sur des grandeszones

Pour estimer l’évidence vraisemblable, une investigation sur la zone cible du programme,appelée enquête sur de grandes zones, est réalisée afin de déterminer le nombre total de casde malnutrition aigüe sévère et le nombre de cas couverts, au moyen d’une méthoded’échantillonnage aléatoire basée sur la distribution géographique des villages. L’enquêteterrain doit permettre de trouver tous les enfants sévèrement malnutris dans les villages cibléset de comparer le nombre d’enfants SAM couverts et non couverts par le programme.L’enquête utilise une méthode active et adaptative pour la recherche des cas (allant de maisonen maison dans les petits villages ou se basant sur des personnes ressources pour trouver tousles enfants malnutris. Un questionnaire est rempli avec les accompagnants des enfants qui nesont pas couverts (voir annexe 1) pour connaitre les raisons pour lesquelles ces enfants ne sontpas sous traitement. Ce questionnaire permet d’établir les barrières au traitement. Tous les

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enfants « non couverts » sont référés au centre de traitement nutritionnel approprié le plusproche (CRENAS, CRENI, et CRENAM quand des enfants MAM sont détectés).

La taille de l’échantillon souhaitable et le nombre de villages à visiter ont été déterminés aumoyen de la formule suivante :

100

*100

mois59et6entre

population

*

2

96,1

)mod1(*mod2

MASprévalence

villagesdes

moyenne

population

précision

ee

n

Mode : valeur de la probabilité à priori exprimée en proportion, α et β : valeurs définissant la distribution de la probabilité à priori, précision : précision souhaitée. La précision utilisée dans le cas présent est 0.1 (10%) prévalence MAS : la prévalence de la MAS utilisée pour le calcul est de 4.3% provenant

de la dernière enquête sur la région de Tillabéry (INS 2012) Population moyenne des villages : la moyenne de population des villages dans le

département de Filingué Population entre 6 et 59 mois : à Filingué 20.9% des enfants sont âgés entre 6 et 59

mois

Box 1: calcul de α et β

β= (1-μ)*(((μ *(1- μ))/ (Ω²-1))

α= (1- μ)*(((μ *(1- μ))/ (Ω²))-1)

Avec : μ= (Min+ (4*Mode) +Max)/6 et Ω= (Max-Min)/6

Avec : Mode =couverture a priori

Min= minimum de cette couverture (nous avons pris ici 20% en moins du mode)

Max=maximum de cette couverture (nous avons pris ici 20% en plus du mode)

La méthode d’échantillonnage utilisée dans cette SQUEAC est géographique. Dans le butd’assurer une représentativité spéciale, les villages ont été sélectionnés au moyen de laméthode des quadrants (échantillonnage systématique zonal centré), à partir d’une cartegéographique de la zone détaillant l’ensemble des villages du département.

Pour cela la zone de couverture du programme nutritionnel a été divisée en carrés (de 20 kmsde côté) et le village le plus proche de ces carrées a été inclus dans l’enquête. Chaque carréedessiné sur la carte doit être visité (sauf si la zone cible occupe moins de 50% de ce carrée).

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L’enquête sur grande zone a ainsi été menée dans 9 villages du département

3. Production de la probabilité à Posteriori

Ensuite, la synthèse de la probabilité a priori (la croyance sur la couverture), et de l’évidencevraisemblable (les résultats de l’enquête sur des grandes zones) nous permettent de produirela probabilité a posteriori, soit l’estimation de la couverture globale. Cette estimation et lacourbe pour la probabilité a posteriori, sont calculées avec la calculatrice de Bayes avec unIntervalle de Confiance à 95%.

La formule ci-dessous peut aussi être appliquée pour calculer la couverture actuelleponctuelle :

= 3.3. Organisation de l’évaluation.

Le coordonateur Nutrition IRC et son adjoint ont été les responsables de cette enquête. Pourles questions techniques et méthodologiques, l’équipe de coordination de nutrition IRC atravaillé en collaboration avec la conseillère Nutrition d’IRC basée à New York.

A Filingué, deux des superviseurs de l’équipe nutrition IRC ayant une expérience en enquêteSQUEAC se sont rendu disponible pour assister les responsables de l’enquête et organiserl’enquête sur le terrain, ainsi que la participation de l’ensemble de l’équipe IRC à laconstruction du BBQ. La collecte des données a été faite par une équipe de 12 personnesconstituées en quatre équipes. Chaque équipe est composée d’un superviseur et de deuxanimateurs. Tous ont été formés par l’équipe de coordination de nutrition d’IRC. La plupart deces enquêteurs avaient déjà travaillé sur des enquêtes et fait de la collecte de données. Plus de50% des membres de l’équipe étaient originaires de la région et connaissaient les langueslocales.

La supervision terrain a été faite par l’équipe de coordination de nutrition d’IRC et unepersonne du district sanitaire. Le adjoint nutrition coordonateur d’IRC était en contactjournalier avec les équipe terrain et s’est basé sur Filingué pour travailler sur la définition del’a priori (BBQ pondéré, concept map, calcul de l’a priori). La collecte des données pour cetteSQUEAC s’est déroulée du 15 Juillet 2013 au 30 Août 2013. Cette période correspond à lapériode d’intenses travaux champêtres. Elle est période où les mères sont le moins disponiblespour venir au CRENAS et s’occuper correctement des enfants. Les familles se déplacent dansleurs majorités de leurs lieux d’habitation habituelle pour s’installer à proximité des champs.

3.4. Limites de l’enquête et difficultés rencontrées

Les données de routine sur les abandons et leur fiabilité restent limitées. En effet le suivi desenfants durant leur séjour dans les programmes et les sorties (et particulièrement desabandons) ne sont pas régulier et rigoureux au niveau des CSI (rupture des fiches de suiviindividuelles). De même, les gains de poids moyens et les durées de séjour des données de

18

routine n’ont pas été utilisées car incomplètes ou incorrectes. Au global, Le nombre dedonnées collectées au niveau des CSI par les superviseurs pour cette SQUEAC ne correspondpas toujours aux chiffres des statistiques mensuelles et annuelles, soit que les donnéestransmises par les CSI au DS pour ces statistiques ne soient pas rigoureusement exactes, soitque les données sont discordantes selon si on les prend à partir des registres ou des fiches desuivi des bénéficiaires, soit que le manque d’archivage des fiches de suivi des bénéficiaires nepermettent pas de vérifier les données du registre. Cependant, les données collectées ontpermis tout de même de tirer une analyse utile sur le fonctionnement et le résultat des CSI.

Cette évaluation a été aussi limitée par l’inaccessibilité de certaines localités en raison desroutes impraticables en saison pluvieuse.

Aussi le fait que cette évaluation soit dirigée par les responsables du département nutrition,ont rendu très difficile le suivi de la qualité des données collectées, mais également leuranalyse au fur et à mesure qu’elles sont collectées pour des raisons de surcharge de travail.

19

4.RésultatsEn lien avec la méthodologie présentée plus haut nous vous présentons ici les principauxrésultats ressortant de nos investigations:

4.1. Première étape

Cette étape a donc pour but (1) d’identifier les zones de haute et basse couverture en utilisantles données de routine du programme nutritionnel et des informations qualitatives collectéeslors de groupes de discussions et d’entretiens et (2) d’avoir une première idée des raisons pourlesquelles les enfants malnutris sévères ne viennent pas se faire traiter.

4.1.1. Analyse de donnés de routine

Comme mentionné précédemment, les statistiques des abandons et du PB à l’admission n’ontpas été prises en compte pour cette analyse du fait de leur peu de fiabilité.

Nombre d’admissions au global

Ci-dessous un graphique représentant le nombre d’admissions sur 2010, 2011, 2012 et 2013d’Avril à Juillet, dans les 38 CRENAS du district sanitaire de Filingué.

Figure 1: Nombre des admissions en CRENAS - District sanitaire de Filingué

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

Nombre d'admissions en CRENASdistrict Sanitaire de Filingué

admissions-13

admissions-12

admissions-11

admissions-10

Début crise alimentaire etnutritionnelle de 2010

Début interventiond'IRC

dépistage de masse

Rupture d'intrants

dépistage de masse

dépistage de masse

Suspensionactivités de COOPI

20

Froid Chaleur Pluie Froid

Jan Fév Mars Avril Mai Juin Juillet Août Sept Oct. Nov. Déc.

AgriculturePréparation des champs

Semis

Sarclage

Récolte

Commerce transhumance

Jardinage

MaladiesInfections respiratoires

Fièvre/Paludisme

Diarrhée

Choléra

Soudure

Pics des admissions

On peut noter le pic des admissions habituellement noté au Niger pendant la période desoudure et de pluie (de Mai à Septembre), ce qui correspond aux pics de paludisme et dediarrhée. Cette période coïncidé également à une disponibilité minimale des mères qui sonttrop occupées par les travaux champêtres. Cependant, on peut noter que les pics desadmissions se situent généralement le mois où ont lieu les dépistages de masse avec unebaisse remarquable de ces admissions les mois d’après. Alors les constats qui se dégagentc’est soit que la grande majorité des malnutris aiguës ont été admis, soit que le personnel desCSI limitent les admissions par surcharge de travail. Ce phénomène se remarque presque dansles programmes de prise en charge de la malnutrition.

Selon les données disponibles au moment de l’enquête, 3379 cas de MAS ambulatoire avaientété admis dans les CRENAS à compter du mois d’Avril, ainsi que 112 cas de MAS aveccomplications dans le CRENI.

La courbe des admissions affiche une tendance nettement croissante au cours du temps, àmettre en lien avec le démarrage de l’appui d’IRC.

L’augmentation des admissions a également été favorisée par la réalisation d’un dépistagecommunautaire au mois de Juin 2013 sur l’ensemble du district sanitaire.

Outres les dépistages de masse, les ruptures d’intrants semblent influencer égalementgrandement la courbe des admissions dans les CRENAS, entrainant des baisses importantesd’admissions et beaucoup de cas d’abandons.

Les données d’admission n’offrent pas un recul suffisant pour permettre une analysede la saisonnalité des admissions en lien avec les différents évènements climatiques,agricoles et la morbidité.L’élaboration du calendrier saisonnier permet cependant de noter que les premiersmois de démarrage de l’appui d’IRC et la tendance croissante des admissionscorrespondent à la période de soudure et aux pics du paludisme et donc à uneprobable augmentation des cas de MAS dans la communauté. Ceci peut laisser penserque le programme a dans une certaine mesure a répondu aux besoins, mais l’absencede données sur une plus longue période rend encore ce constat faiblement significatif.

21

Admissions par centre

Ci-dessous un graphique du nombre d’admissions par CRENAS pour de Janvier 2012 à Juillet2013

Figure 2: Nombre des admissions par CRENAS – avril – Juillet 2012 et avril – Juillet 2013District sanitaire de Filingué

Le graphique ci-dessus affiche une tendance nettement croissante en 2013 par rapport à lamême période de 2012 sur les 38 centres de santé du district sanitaire. Ceci est justement, àmettre en lien avec le démarrage des activités d’appui d’IRC.

Aussi selon ce graphique, le nombre d’admissions par CRENAS semble proportionnel à lapopulation de l’aire de santé (le pourcentage du total des admissions par CRENAS étant pour laplupart en relation avec le pourcentage du nombre des enfants de moins de 5 ans. Il ne semblepas avoir de facteurs spécifiques à un CSI qui entrainerait une augmentation importante desadmissions. Cependant les CSI liés au département de Baleyara semblent démentir cetteobservation car le CSI de Baleyara par exemple à lui seul comprend 10% de la populationtotale du district sanitaire c'est-à-dire des 38 CSI pour seulement 4.5% en CRENAS d’Avril àJuillet 2013, soit un écart de plus de 70% de la cible attendue pendant les quatre mois etpourtant plus de 50% de sa population vit sur le rayon 0 – 5 km, donc globalement, lepourcentage d’admissions aux CRENAS par rapport à la population des moins de 5 ans dansl’aire de santé est inversement proportionnel au pourcentage d’enfants vivant à plus de 15 kmd’un CSI. Ceci se remarque aussi pour les CSI de Bonkoukou, Louma, Fandou, Talcho.

0100200300400500600700800900

100011001200130014001500

Dam

ana

Abal

aTa

nchi

ley

Fand

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lleya

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oItc

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i…At

taLo

gaCh

ical

Filin

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Bonk

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Sana

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Digu

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Tabo

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Chim

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Ezza

Tabl

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ndiré

Bank

ali

Wei

laDa

n…Ta

ya…

Tarb

iat

Talc

hoKa

béTa

lifan

taIn

jer

Koss

eye

Koko

rb…

DS…

Comparaison des admissions par CRENAS d'avril à Juillet 2012 et d'avril à Juillet 2013

Avr.2012

Mai.2012

Juin.2012

Jllt.2012

Cumul 2012

Avr.2013

Mai.2013

Juin.2013

Jllt.2013

Cumul 2013

22

Décharges du programme

Indicateurs de performance

Au niveau des CRENAS et CRENI, les indicateurs de performance se situentglobalement dans des normes acceptables par rapport aux valeurs de référenceSPHERE standard. Sur les autres mois d’intervention du projet, on note des taux deguérie de 91%, d’abandon de 6%, de décès de 0%, de non répondant de 2%,globalement, un taux d’échec de 9%, ce qui reflète l’impact positif des mesuresd’accompagnement mises en place depuis le début de l’intervention d’IRC (mise enplace des intrants, appui en ressources humaines, appui en référence contreréférence, repas accompagnant, etc.). Le graphique ci-dessous noue montre le niveaud’atteinte de ces indicateurs sur l’ensemble des 38 centres de santé et au CRENI d’Avrilà Juillet 2013.

Figure 3: Critères de performance - District sanitaire de Filingué

Abandons

L’investigation a mis en évidence l’existence un problème de sous notification des abandons :en effet, les données disponibles au début de l’investigation ne faisaient état que de 183 casd’abandons aux niveaux des 38 CRENAS pour les quatre mois d’intervention. Or la vérificationdes registres et des fiches individuelles a révélé un nombre bien plus important d’abandons.Cet élément apparaît particulièrement négatif pour la couverture dans la mesure où cesabandons ne sont pas recherchés s’ils n’ont pas été identifiés/ signalés, et constituent doncpotentiellement des cas MAS non couverts.On relèvera dans l’analyse des abandons par structures de santé le nombre élevé d’abandonsou de perdu de vue qui pour la plupart dès l’admission disparaissent.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

% Gueri

% Echecs

% Abandons

% Non-Repondants

% Deces

23

Relais Communautaires et dépistage

Il n’a pas été possible d’analyser en détail les données relatives aux activitéscommunautaires par manque de données harmonisées disponibles permettant d’évaluerla performance des activités de dépistage, référencement et suivi des cas référés et desabandons. En effet, le volet communautaire est organisé de manière différente selon lesCSI et les partenaires d’appui à la prise en charge des enfants malnutris modérés. iln’existe pas d’outils harmonisés pour la capitalisation et l’analyse des données relativesaux différentes activités.Plusieurs des centres de santé appuyés par les partenaires disposent d’agents de relaiscommunautaires, mais ceux-ci ne sont pas systématiquement impliqués dans les activitésde dépistages ou de suivi d’abandons, souvent en raison d’une absence de directivesclaires officielles énoncées à ce sujet. La réalisation d’activités communautaires dans lecadre de la PCIMA reste dès lors à l’appréciation et en fonction des moyens de chaquestructure.La mise en place de 400 relais communautaires par IRC constitue un point positif dans lamesure où ils facilitent la détection des cas de malnutrition aiguë. Il a été cependant éténoté au cours de l’investigation qualitative un manque de coordination/ communicationentre les différents acteurs en ce qui concerne les activités communautaires : certaineszones sont couvertes par plusieurs partenaires simultanément tandis que d’autres nebénéficient pas ou peu de dépistages.

4.1.2. Analyse qualitative

Collecte des données qualitatives

La collecte des données qualitatives a été faite au moyen d’entretiens semi structurés etgroupes de discussions formels ou informels auprès de différents informateurs concernésdirectement ou indirectement par le programme de prise en charge de la malnutrition :

les personnels de santé les mères bénéficiaires avec enfants MAS au CRENAS et au CRENI les mères sans enfants MAS, les groupes d’hommes influents, les relais communautaires, les responsables des organisations de la société civile le personnel d’IRC

etc.

19 CSI sur les 38 et le CRENI de l’HD ont fait l’objet de cette collète de données qualitatives.

La triangulation des méthodes et des sources d’information a permis de recenser et deconfirmer les informations collectées. Ces informations étaient articulées autours desthèmes ci-après :

1. Compréhension de la malnutrition par la population2. Comportement de recours aux soins de santé3. Appréciation du programme de PCIMA4. Qualité de la PEC dans les CREN

24

5. Le système de dépistage et de référencement6. Les difficultés d’accès au CREN (les barrières à l’accessibilité)

Parallèlement, une collète des données sur les abandons et les provenances des admissions aété réalisée sur l’ensemble des 38 CSI. Ce qui nous permis de dégager quelques motifsd’abandon au district sanitaire de Filingué.

Distance et difficultésd’accès en saisonpluvieuse

La distance a été citée comme à l’accès au traitement pour lespopulations vivant dans des zones difficiles d’accès

Travaux champêtres La saison des pluies est caractérisée par une moindre disponibilitédes mères et est fréquemment avancée comme motif d’abandon.Une bonne partie de la population se déplace vers les champs enpériphérie des villages, ce qui rend difficile les activités de dépistageet les VAD.

Rupture de l’offre desoins et de stock dePPN

Plusieurs mères affirment être découragé et abandonner le CRENlorsqu’elles fondent plusieurs déplacements aux CRENs sans êtreservis

Accueil et attente auCRENAS

La qualité de l’accueil et les temps d’attente aux CRENAS sontégalement cités par les mères comme motif d’abandon.

Insuffisance dusystème de dépistagepassif

Le protocole national préconise le dépistage systématique pour toutenfant de moins de 5 ans se présentant dans un centre de santé.Cependant la plupart des formations sanitaires ne le fond pas. Ellesutilisent surtout le poids/ âge pour le dépistage passif, ce qui nepermet pas de détecter tous les cas de MAS. Le PB est en généraleutilisé dans les CREN et très rarement aux soins curatives.

Insuffisance dusystème de suivi desréférences et contresréférences

Il n’existe pas de système de suivi des cas référés à la sortie duCRENI. Peu de communication existent entre les différentspartenaires sur leurs activités respectives.

Zones de couverture élevée et zones de couverture faible

Après cette étape de collecte des données, une répartition spatiale des admissions etabandons a été faite sur une carte du département de Filingué. Et tenant compte des résultatsdes entretiens, nous avons considérés le rôle de l’accessibilité géographique et présence derelais communautaire actif qui fait du dépistage actif comme facteurs déterminants le niveaude couverture élevée ou faible, nous pensons que :1. Les villages avec une couverture élevée sont les villages proches d’un CSI et/ou où il y’a du

dépistage fait par un RECO ou l’agent des CS2. Les villages avec une couverture faible sont les villages éloignés des CSI et où aucun

dépistage n’est réalisé.

4.2. Deuxième étape

L’analyse de la distribution spatiale des admissions et des abandons ainsi que des facteursinfluençant positivement ou négativement la couverture au cours de l’étape 1 a abouti à unehypothèse d’hétérogénéité de la couverture, influencée par les facteurs suivants:

25

- La couverture est probablement plus élevée dans les zones bénéficiant de dépistagescommunautaires réguliers et proches d’un CSI- La couverture est probablement plus faible dans les zones ne bénéficiant pas dedépistages communautaires réguliers et distantes d’un CSIL’hypothèse a été testée au moyen d’une enquête sur petite zone, qui avait pour butde recenser l’ensemble des cas de MAS de la zone et parmi eux le nombre de cascouverts. Douze (12) villages ont été sélectionnés à dessein pour tester cettehypothèse, sur la base des critères présentés dans le tableau ci-dessous :

HypothèseAdmissions par

rapport à lapopulation

Distance Relais Dépistage régulier

Faiblecouverture

Faible tauxd’admission

La plupartcompris entre 6et 15 km

+ -

+ -

Couvertureélevée

Taux élevéd’admission

La plupart danssont dans lerayon 5 km

+ +

+ +

Les résultats ont été analysés en utilisant la classification technique simplifiée appelé LotQuality Assurance Sampling (LQAS). Avec un seuil de couverture « p » de 25.53%, défini enfonction de l’intervalle de confiance supérieur de l’enquête S3M pour la région de Tillabéry.

(d=règle de décision ; n=nombre des cas MAS trouvés ; p=seuil de couverture)

Les équipes d’investigation ont réalisé une recherche active des cas dans 12 villages. Le tableauci-dessous nous résume les résultats obtenus :

Tableau 1: Résultats investigations petites zones

Nombre total decas trouvés

Nombre de cascouverts

Nombre de cas noncouverts

Couverture Faible

Foyé Fandou 4 0 4Tombo 3 0 3Izawitane 2 0 2Faraka 1 0 1Téguey 3 1 2Ifagané 0 0 0

Cumul 6 13 1 12

Couverture élevée

Danya Acha 6 6 0Dan Gari 2 2 0Garin Tchibaou 2 2 0Gourouza 1 1 0Tamalolo 3 3 0Agaginey 1 1 0

Cumul 6 15 15 0

100

pnd

26

Zone de couverture élevée

Seuil Couverture (P) 25.53%Nombre de cas MAS couverts (15)est supérieur à la règle de décision(3.83) donc couverture sup à25.53%

Règle de décision (d) n x p/10015*0.2553

d 3.83Cas MAS couverts 15

Zone de couverture faible

Seuil de couverture (P) 25.53%Nombre de cas MAS couverts (1)est inférieur à la règle de décision(3) donc couverture inférieure à25.53%

Règle de décision (d) n x p/10013*0.2553

d 3Cas MAS couverts 1

Notre hypothèse d’hétérogénéité semble donc confirmée.Les informations obtenues lors des petites études sur les abandons et de l’enquête petitezone ont été inclues pour compléter l’information du BBQ.

4.3. Troisième étape :

Estimation de la probabilité à priori

Comme expliqué dans le paragraphe sur la méthodologie, le BBQ simple, le BBQ pondéré,ainsi que le résultat du S3M pour Tillabéry (intervalle inférieur) ont été utilisés pourdéterminer la couverture a priori :


Barrières Points Points Boosters

1Accessibilité difficile : longue distance entres certainsCSI et les villages 5 5 Connaissance moyenne des signes

de la malnutrition

2Manque de temps des mamans : travaux champêtres,travaux domestiques

3 5 Augmentation des admissions

4 Ruptures d’intrants : ATPE, PAM 5 5 Amélioration de la qualité duréférencement

5 Rupture de MEG dans les CSI 2 3 Dépistage de masse

6

Faible qualité de la PECMAS : manque de rigueurdans le suivi du protocole et remplissages desregistres et fiches, le suivi des abandons n’est passystématisé, longue durée de séjour

5 5 Disponibilité des intrants

7Accueil dans les CSI pas toujours satisfaisant : peud’explication données 4 5

Réseau des RECO développement :dépistage, référence etsensibilisation

8 Long temps d’attente dans certains CRENAS 3 4 Appui en RH par IRC

9Manque et Absences répétitives de certains agentsde santé 2 3

Répond au contexte : satisfactiondes soins fournis au CRENAS et auCRENI

10Dépistage non encore systématique dans tous lesCRENAS 5 2 Admission tous les jours dans les

CREN

11Rejet de certains enfants référés par les RECO :différence de PB pris entre le RECO et celui pris auCRENAS

3 2 Supervision formative dessuperviseurs IRC dans les CRENAS

12 Manque de suivi à domicile : les RECO ne font pas 4

27

suffisamment de VAD, peu de feedback des CSI auxCS ou aux RECO

13Stigmatisation : beaucoup de mamans ont honte,mauvaise interprétation des mères au niveau village 2

14La quantité d’ATPE distribuée au CRENAS estinsuffisante 3

15 Partage de la ration à la maison 3

16Mauvaise communication entre RECO et mères etentre ASC et RECO 4

17Proportion élevée des cas d’abandons dans lapremière semaine de traitement 5

18Désintéressement des chefs CSI et/ou manque detemps 3

Points à soustraire 61 39 Points à ajouter

Méthodologie Boosters Barrières Calcul

S3M(intervalle inférieur) 14.52%

BB(Q) simple 10 18 ((10*5) + (100-(18*5))/2 30%

BB(Q) Pondérée 39 61 (39 + (100-61)/2 39%

Probabilité à priori27.84%

α Β

Ensuite, selon les formules présentées dans la partie méthodologie, les paramètres de forme(α et β) de la courbe de la couverture a priori sont calculés pour une couverture de 27.84%avec une certitude de ± 25%.

Box 1: calcul de α et β

β= (1-μ)*(((μ *(1- μ))/ (Ω²))-1)

α= (μ)*(((μ *(1- μ))/ (Ω²))-1)

Avec : μ= (Min+ (4*Mode) +Max)/6 et Ω= (Max-Min)/6

Avec : Mode =couverture a priori (pour cette évaluation : 27,84% ou 0.278)

Min= minimum de cette couverture (nous avons pris ici 25% en moins du mode d’où Min=2.84%= 0.028)

Max=maximum de cette couverture (nous avons pris ici 25% en plus du mode d’où Max=52.84%= 0.528)

D’où les résultats ci-après : Mode = 27.84% μ=0,278, Ω=0,083, α=7.82, β=20.31

28

Finalement grâce au calculateur de Bayes, la courbe représentant la probabilité a priori pourcette enquête est tracée (Figure x x).

Figure 4 : Estimation de la couverture à priori, DS de Filingué

Construction de l’évidence vraisemblable : Enquête sur grande zone

En complément à l’analyse quantitative et qualitative, une enquête sur une grande zone a étémenée. Il s’agissait dans un premier temps d’établir un échantillonnage spatial tenant comptedu fait que la taille de l’échantillon doit avoir au moins la même force que la probabilité àpriori. La taille de l’échantillon pour notre enquête (la formule est le numérateur de la formulepour calculer le nombre nécessaire de villages expliqué dans la méthodologie), avec uneprécision de ± 10% et la même force que la probabilité à priori avec (α=7.8 et β=20.3) est de 51enfants.

n= × é . ²

− ( + − )La prévalence MAS étant de 4.3% dans la région de Tillabéry, la population moyenne desvillages de 1208 personnes par villages et la population de 6 à 59 mois de 21% dans ledépartement de Filingué, le nombre de villages à enquêter est :

29

Selon le calcul on doit enquêter un minimum de 5 villages. Mais la distribution géographiquedes villages nous oblige à diviser notre région d'étude en 11 quadrants. On choisit un villagepar quadrant, le plus proche au centre de chaque quadrant, l’enquête sur grande zone a ainsiété menée dans 9 villages du département, les autres quadrants ne contenant aucun village.

Seulement 18 cas de MAS au total ont été recensés pendant l’enquête au lieu de 51, ce quicompromet ainsi une analyse optimale des résultats. Ce faible nombre s’explique par laréalisation de l’enquête pendant une période de forts travaux champêtres occasionnant ainsile déplacement des familles de leurs résidences habituels vers les champs rendant ainsi trèsdifficile l’accessibilité aux enfants pour le dépistage. Les principaux résultats sont présentésdans le tableau suivant :

Tableau 3 : Résultats de l’enquête sur grande zone

Type de cas Nombre de casNombre total de cas trouvés pendants l’enquête sur de grandes zones 18Nombre de MAS couverts par le programme 4Nombre de cas MAS actuels non couverts par le programme 14Nombre de cas en voie de guérison 2

L’analyse des questionnaires administrés aux accompagnants des cas non couverts donned’avantage quelques orientations sur les barrières à l’accessibilité. Ces orientations sontmentionnées dans le tableau ci-dessous (certaines mamans ont donné plusieurs réponses à lafois : 45 réponses ont été enregistrées au total)

Tableau 4 : Raisons du refus d’amener son enfant au CRENAS

Barrières à l'accès au traitement %

mère dit avoir honte d'emmener son enfant au CRENAS 4%

personne d'autres pour s'occuper de ses autres enfants 7%

enfant emmené au CSI récemment mais pas admis 4%

quantité ATPE trop petite pour justifier le déplacement 2%

temps d'attente long 11%CSI trop éloigné 20%

Mère n'a pas le temps 13%manque et absence répétitive des agents de santé 4%mauvais accueil du personnel CSI 7%Rupture d'intrants 18%

Manque de moyens financiers (consultation et/ou transport) 9%

67,4

043,0*21,0*1208

)23.208.7(96,11,0

)278,01(*278,02

n

30

Les mêmes réponses sous formes de graphique :

Les causes principales, sont l’éloignement des CSI, les ruptures d’intrants très fréquentes avantl’intervention d’IRC, le temps d’attente très long. On peut considérer que 64% des raisons sontliées directement au CSI/CRENAS (rupture d’intrants, enfants rejetés, éloignement du CSI, nonsatisfaction du traitement, mauvais accueil), 26% sont liées à la mère et au fonctionnement dela famille (comme accompagnant non disponible pour venir au CSI, pas d’autres personnesdisponibles pour s’occuper des autres enfants, quantité de PPN jugée insuffisante).

L’analyse des raisons expliquant le défaut de prise en charge confirme le poids des barrièrestelles que les ruptures d’intrants, l’éloignement des centres sur l’accès au traitement. D’autrepart, les faiblesses du système de dépistage passif et l’insuffisance de sensibilisation au niveaudes structures de santé ressortent également comme d’importantes barrières à l’accessibilité.

Estimation de la couverture globale : Probabilité à postériori

Deux mesures, la Couverture Actuelle et la Couverture de la Période peuvent être utiliséespour exprimer les résultats des évaluations de la couverture des programmes nutritionnels :

- La couverture actuelle représente le niveau de couverture au moment de l’enquête et inclutuniquement les enfants qui présentent des critères de malnutrition aiguë sévère.

- La couverture de la période prend en compte tous les enfants sous traitement au moment del’enquête, et cela indépendamment de leur état nutritionnel (enfants sévèrement malnutris etenfants en voie de guérison).

La méthodologie SQUEAC recommande l’utilisation d’une seule des deux mesures pour lecalcul du taux de couverture, le choix du type de couverture utilisé étant guidé par lescaractéristiques du programme.

Dans le cadre de la présente investigation, la couverture actuelle a été choisie commeétant l’indicateur le plus approprié pour refléter la couverture globale du programme. Cechoix a été guidé par les faiblesses constatées au cours de l’étape 1 en ce qui concerne le

personne d'autres pour s'occuper de ses autres…

enfant emmené au CSI recemment mais pas…

quantité ATPE trop petite pour justifier le…

temps d'attente long

CSI trop éloigné

Mère n'a pas le temps

manque et absence répétitive des agents de santé

mauvais acceuil du personnel CSI

Rupture d'intrants

Manque de moyens financiers (consultation…

quelques raisons pour ne pas ammener son enfants aux CRENAS(en % de reponses)

30










0% 5% 10% 15%

personne d'autres pour s'occuper de ses autres…

enfant emmené au CSI recemment mais pas…

quantité ATPE trop petite pour justifier le…

temps d'attente long

CSI trop éloigné

Mère n'a pas le temps

manque et absence répétitive des agents de santé

mauvais acceuil du personnel CSI

Rupture d'intrants

Manque de moyens financiers (consultation…


30










20% 25%


31

recrutement des cas (dépistages dans la communauté irréguliers, dépistages passifs auniveau des structures de santé non systématiques).La couverture actuelle représente le niveau de couverture au moment de l’enquête etinclut uniquement les enfants qui présentent des critères de malnutrition aiguë sévère aujour de l’enquête.

Le calcul de la couverture actuelle utilise les données de l’enquête sur grande zone selon laformule suivante :

Nombre de cas MAS actuels couverts par le programme

Total des cas de MAS actuels (couverts et non couverts)

Le numérateur (4) et le dénominateur (18) sont saisis dans la calculatrice de Bayes pouraboutir à l’estimation de la couverture actuelle.

Sur la base de la Probabilité a Priori et des données de l’enquête (Evidence Vraisemblable),la couverture actuelle est ainsi estimée à 24.5% avec un IC 95% : (14.2% ‐ 38,9%). Lareprésentation graphique de la couverture actuelle est présentée dans le graphique ce dessus :elle correspond à la Probabilité a Posteriori (Posterior) qui constitue une combinaison de laProbabilité a Priori (Prior) déterminée à partir des résultats des étapes 1 et 2, enrichie par lesdonnées de l’enquête sur grande zone (Evidence Vraisemblable = Likelihood).

Figure 5: Représentation graphique de la couverture actuelle – Probabilité a Priori (Prior),Evidence Vraisemblable (Likelihood) et Probabilité a Posteriori (Posterior)

32

5.DiscussionsL’évaluation de la couverture au moyen de la méthodologie SQUEAC aboutit à uneestimation de la couverture actuelle à 24.5% IC 95% : 14,2% ‐ 38,9%. Cette faiblecouverture reflète l’importance des barrières à l’accessibilité existantes et leur effettrès négatif sur la couverture.Parmi ces barrières, l’éloignement des CSI, la rupture des intrants, l’indisponibilité desmamans pour des raisons de travaux sont fortement ressorties de l’analyse. Elle setraduit par une absence de recours aux soins spontané. La barrière financière restedonc une barrière importante : elle ne concerne pas seulement l’argent nécessaire aupaiement de la consultation et des médicaments, mais également les frais de transportpour se rendre au centre de santé.Dans ce contexte, l’admission des cas repose essentiellement sur les activités dedépistage actif et passif, qui présentent plusieurs faiblesses. En effet, bien qu’il existeun réseau communautaire actif, sa couverture n’est pas totale et mal coordonnéeentre les acteurs qui interviennent dans la prise en charge des malnutris modérés. Lesuivi de la qualité des dépistages n’est pas suffisamment approfondi (absence de suivides indicateurs sur le nombre d’enfants réellement arrivés au niveau du poste de santéaprès un dépistage et du nombre admis) et le système de suivi des abandons requiertdes améliorations. Au niveau des CSI, bien que le dépistage passif soit pratiqué, il n’estpas encore systématique.Outre les barrières liées à la détection des cas, un certain nombre dedysfonctionnements au niveau de la prise en charge sont également responsables decas non couverts par exemple:

L’utilisation incomplète des outils de gestion ne permet pas de rechercherprécocement les cas d’absences ou d’abandons

Les critères de sortie ne sont pas toujours correctement appliqués et n’apparaissantpas bien compris, ce qui se traduit par des durées de séjours très longues

Les barrières sociales (refus du mari, mobilité des mères, transhumances) et le poidsdes croyances ne sont pas à négliger et demandent une adaptation du contenu et descibles des messages de sensibilisation (incluant davantage les hommes). Les difficultésd’accessibilité géographique sont également à prendre en compte : outre les difficultésliées à la saison des pluies, la répartition inégale des CSI pose le problème de ladistance. La réalisation de cette évaluation peu de temps après le démarrage duprogramme d’appui D’IRC à la prise en charge de la malnutrition au district sanitaire deFilingué apporte un éclairage sur le fonctionnement du service de la PCIMA dans ledistrict sanitaire de Filingué. Bien que d’importants progrès aient été réalisés sur untemps court depuis le début des activités, l’accès à la prise en charge reste encorelimité et nécessite d’entreprendre plusieurs réorientations en vue d’améliorer lacouverture.

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6.RecommandationsSur la base des résultats ci-dessus, et de l’identification des différentes barrières etboosters, des recommandations ont été définies pour améliorer la couverture desCRENAS et CRENI sur le district sanitaire de Filingué.


N° Recommandations Justifications

1Améliorer la prise en chargeet le suivi des enfantsmalnutris

Beaucoup de commentaires négatifs sur l’accueil dans lesCSI. Rupture d’intrants fréquents. Non respect des critèresde sorties d’où longues durées de séjours. PB pas considérécomme critère d’admission à part entière dans la plupartdes CRENAS. Pas de décharges sur critère PB. Suivi desabandons irrégulier.

2

renforcer l’information et lasensibilisation sur leproblème de la malnutritionet sa prise en charge

Mauvaises informations des mères sur la conduite à tenir sila santé de l’enfant se dégrade. Pas de sensibilisation oud’implication des chefs de villages, autour de la prise encharge de la malnutrition.

3 Améliorer l’accès auCRENAS

Plus d’admissions des villages proches des CSI. Mèresrapportent qu’elles n’ont pas le temps de venir au CRENAS.Ouverture des CRENAS au niveau des cases de santé.Création des FARN dans les villages éloignés.

4 renforcer le dépistage desenfants malnutris

Augmentation importante du nombre d’admissions aprèsles dépistages de masse. Plus d’admissions en CRENAS desvillages ou il y a des RC. Promouvoir la réalisation desdépistages en porte à porte plutôt qu’à un point fixe duvillage. Améliorer le monitorage des activités de dépistagecommunautaire et de référencement par l’intégration et lesuivi d’indicateurs de performance : Nombre de cas MAS arrivés/ nombre de cas MAS

dépistés Nombre de cas MAS admis/ nombre de cas MAS

arrivésAssurer le dépistage passif systématique de tous les enfantsde moins de 5 ans se présentant au niveaudes structures de santé, tant pour les consultationscuratives que pour les activités préventives (vaccination)

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Tableau 6: Objectifs, stratégies et activités proposées – Avril 2013 - février 2014

Recommandation Activités Indicateurs de suivi Sources de vérification Echéances ResponsablesAméliorer la prise encharge et le suivi desenfants malnutris

A l’occasion des supervisionsrégulières des CREN, assurerque le PB est un critèred’admission indépendant etun critère de sortie à partentière

Nombre de CSI quiadmettent et déchargentsur PB Nombre d’enfantsadmis et déchargés surcritère de PB Nombred’enfants référés par lesRC et non admis auCRENAS

Rapport mensuel desupervision

Chaque mois Superviseurs IRC, ECD,chefs CSI,coordonateursnutrition

Assurer des formations sur letas lors des supervisionsmensuelles. Assurer que lesadmissions et les déchargesdes enfants soient faites enrespectant les protocoles (cequi implique un remplissagecorrect des registres etdifférents supports)

Durée de séjour (calcul àfaire sur un échantillonde bénéficiaires pris auhasard) Taux dedécharge,Thème de formationdispensé



A travers les superviseurs etles mobilisateurscommunautaires, informer lesRC des absents et desabandons pour qu’ils puissentfaire des visites à domicile

Nombre de visites àdomicile effectuées auxabandons

Rapport mensuel desupervision des reco

Chaque mois FSC IRC, SuperviseursIRC, ECD, chefs CSI,coordonateursnutrition

Collaborer avec les CSI, le DS,la DRSP et l’UNICEF pourassurer des commandesd’intrants à la régionsuffisantes. Travailler avec lesCSI pour instaurer des stockde sécurité et des commandes

Nombre de jours derupture de stock auxCRENAS



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mensuelles à temps.

Créer un cadre d’échangesformel et régulier entre leschefs les responsables desanté (PTF, ECD, CSI) et IRCpour discuter de l’évolutiondes activités, des défis sur laprise en charge et déciderd’actions à mettre en placepour améliorer la prise encharge des patients. (niveaudépartemental).

Nombre de réunionstenues avec espartenaires et le DS

Compte rendu des réunions mensuellement PTF, DS, IRC

Renforcer l’informationet la sensibilisation sur leproblème de lamalnutrition et sa priseen charge

Développer et faire passer desmessages spécifiques à laprise en charge de lamalnutrition, à travers les RCet CS (gratuité des soins,explication de la PEC et le rôlede la mère, si un enfantdéchargé guéri du CRENAStombe malade, ou ne mangepas bien, le ramener auCRENAS).

Nombre de sessions desensibilisationdéveloppés par les RECOet les FSC et diffusés surles ondes des radioscommunautaires

Rapport mensuel Chaque mois FSC IRC, SuperviseursIRC, ECD, chefs CSI,coordonateursnutrition

Renforcer la communicationentre les agents de santé desCSI et les bénéficiaires pourque plus d’informations soientdonnées aux bénéficiaires surla PEC en CREN et quel’accueil soit amélioré.

Le feedback desbénéficiaires par lesRECOS

Rapport mensuel Chaque mois FSC IRC, SuperviseursIRC, ECD, chefs CSI,RECO, coordonateursnutrition

Informer et sensibiliser lestradi-praticiens, matrones,chefs de villages et autres

Nombre de personnesclés identifiées etformées sur le tas par les

Rapport mensuel Chaque mois FSC IRC, SuperviseursIRC, ECD, chefs CSI,RECO, coordonateurs

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personnes clés de lacommunauté sur lamalnutrition et sa prise encharge (et ce pas seulementdans les villages couverts parles Reco)

FSC d’IRC nutrition

Renforcer le dépistagedes enfants malnutris

Systématiser les dépistages demasse, tout en assurant unapprovisionnement enintrants adéquat. Fairecoïncider ces dépistages à lapériode de soudure et sipossible augmenter lafréquence en période de crisealimentaire.Continuer à augmenter lenombre de villages couvertspar les Reco

Nombre de dépistagesréalisées

Rapport de dépistage Chaque deux mois FSC IRC, SuperviseursIRC, ECD, chefs CSI,RECO, coordonateursnutrition

Améliorer l’accès auCRENAS

Après accord avec le DS,développer la prise en chargede la MAS dans les cases desanté. Au besoin et si possible,surtout pendant la période depic de malnutrition, uneéquipe mobile pourrait aider àcette prise en charge de laMAS dans les CS.

Nombre de CRENAS miseen place dans les casesde santé

Accord avec le districtsanitaire

continu ECD, coordonateursnutrition IRC

Développer les liens entre lesCRENAM et les CRENAS pouraméliorer les références etcontre référence entre lesdeux

Nombre de référencecontre référence

Rapport mensuel Chaque mois Superviseurs IRC, ECD,chefs CSI, RECO,coordonateursnutrition

Documents

Évaluation Semi Quantitative de l’Accessibilité et de la ... · 1 Ces données ont été tirées du PDS 2011 – 2015 du district sanitaire de Filingué 9 la population cible,