VALOR DE LA 3D-EUS EN LA DETECCIÓN DE DEFECTOS

VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOS

ESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS

2018

Patricia Tejedor Togores

Facultad de Medicina

Departamento de Cirugía

VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 7

‘The cost of a thing is the amount of what I will call life, which is

required to be exchanged for it, immediately or in the long run.’

Henry David Thoreau (1817-1862).


AGRADECIMIENTOS


Quiero expresar mi más sincero agradecimiento:

o A Carlos, presente en todos los rincones de mi vida, personal y

profesional. Amigo y mentor. Gracias por crear y por creer en este

proyecto. No hubiera sido posible sin ti.

o A Nacho, a quien debo mi amor por la cirugía, con quien partí de

cero.

o A Javier, por su paciencia infinita en mis salientes de guardia.

o A Mario, por enseñarme la importancia de hacer aquello que te

distinga de los demás.

o A mis padres, por su apoyo incondicional en todas las decisiones

de mi vida.

o A mis ‘bichos’, por su fe ciega en mi, por seguirme a cada rincón y

permanecer siempre conmigo.

o A mis amig@s incondicionales, herman@s, Elen, Jimmy y Nata; no

habría podido dar ni un paso sin vosotr@s.

o A todos los residentes de la Fundación Jiménez Díaz, que con su

granito de arena han hecho posible este trabajo: Adela, Rafa, Carla,

Irene, Joserra, Javi, Miguel, Pili, Arsenio, Siyu y Sergio, GRACIAS.

o A todos los cirujanos de la Fundación Jiménez Díaz, por haberme

enseñado algo nuevo en los fáciles y también en los complicados

días de trabajo.

o A los cirujanos generales del Hospital Gómez Ulla y, en especial, a

Oscar, por su tesón y dedicación a mi aprendizaje.

o Y a todos aquellos que, de alguna manera, siempre han estado a

mi lado.


LISTA DE ABREVIATURAS


o 3D-EUS: Ecografía endoanal 3 dimensiones

o EAE: Esfínter Anal Externo

o EAI: Esfínter Anal Interno

o ESP: Ejercicios de Suelo Pélvico

o EUS: Ecografía endoanal

o FIQL: Cuestionario de Calidad de Vida en Incontinencia Fecal

o IA: Incontinencia Anal

o ICC: Coeficiente de Correlación Intraclase

o MCID: Diferencias mínimas clínicamente importantes

o PR: Puborrectal

o QOL: Calidad de Vida

o RMN: Resonancia Magnética Nuclear

o RN: Recién Nacido

o SNS: Neuromodulación de Raíces Sacras

ÍNDICE

LISTA DE ABREVIATURAS ........................................................ 13

ÍNDICE DE TABLAS ................................................................... 23

ÍNDICE DE FIGURAS ................................................................. 27

CAPÍTULO 1: ANATOMÍA ECOGRÁFICA ENDOANAL ................... 31

1.1 Introducción y generalidades .......................................... 33

1.2 Anatomía ecográfica del canal anal ................................. 34

1.3 Espacios paraanales ........................................................ 39

1.4 Otras estructuras adyacentes al canal anal ..................... 39

CAPÍTULO 2: INCONTINENCIA ANAL ......................................... 43

2.1 Epidemiología ................................................................ 45

2.2 Incontinencia anal de origen obstétrico .......................... 45

2.3 Desgarro perineal obstétrico ........................................... 48

a) Diagnóstico clínico. Clasificación de OASIS .......................... 49

b) Diagnóstico ecográfico. Clasificación de Starck ..................... 50

c) Predicción de riesgo de lesión obstétrica ............................... 53

d) Manometría anorrectal ......................................................... 54

e) RMN dinámica de Suelo Pélvico ............................................ 54

2.4 Incontinencia anal obstétrica y calidad de vida .............. 56

a) Anamnesis ........................................................................... 56

b) Cuestionario de Incontinencia ( Test de Wexner) .................. 56

c) Cuestionario de calidad de vida (FIQL) .................................. 57

2.5 Valor de las pruebas diagnósticas ................................... 58

a) Exploración física y OASIS ................................................... 58

b) 3D-EUS ............................................................................... 58

c) Manometría anorrectal ......................................................... 59

d) RMN dinámica de Suelo Pélvico ............................................ 59

20

CAPÍTULO 3: PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS LESIONES

ESFINTERIANAS OBSTÉTRICAS ................................................ 61

3.1. Prevención .................................................................... 63

3.2. Tratamiento .................................................................. 63

a) Ejercicios de suelo pélvico .................................................... 64

b) Biofeedback ......................................................................... 65

c) Esfinterorrafia versus Esfinteroplastia .................................. 66

d) Neuromodulación de Raíces Sacras ...................................... 66

JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO ................................................. 69

HIPÓTESIS ............................................................................... 73

Hipótesis ............................................................................... 75

OBJETIVOS .............................................................................. 77

Objetivos Primarios ................................................................ 79

Objetivos Secundarios ............................................................ 79

PACIENTES, MATERIAL Y MÉTODOS ........................................ 81

1. Diseño y población del estudio ......................................... 83

1.1. Criterios de inclusión ........................................................ 83

1.2 Criterios de exclusión ......................................................... 84

1.3 Evaluación preparto ........................................................... 84

1.4 Parto .................................................................................. 84

1.5 Seguimiento postparto ....................................................... 84

2. Materiales y métodos ....................................................... 85

2.1 3D-EUS ............................................................................. 85

2.2. Cuestionario de Incontinencia (Wexner) ............................. 88


2.3 Encuesta de calidad de vida (FIQL) ..................................... 88

2.4 Manometría anorrectal ....................................................... 89

3. Tratamiento de los datos y las variables del estudio ......... 90

3.1 Diseño de la base de datos ................................................. 90

3.2 Variables incluidas en la base de datos .............................. 90

a) Relacionadas con la gestación .............................................. 90

b) Relacionadas con el parto .................................................... 90

c) Relacionadas con el seguimiento postparto ........................... 91

4. Análisis estadístico .......................................................... 91

4.1 Estimación del tamaño muestral del estudio ...................... 91

4.2 Estadística descriptiva e inferencial .................................... 91

RESULTADOS ........................................................................... 93

1. Distribución y características de los pacientes ................. 95

2. Ecografía endoanal (3D-EUS) ............................................ 97

3. Cuestionario de incontinencia (Wexner) .......................... 102

4. Calidad de vida (QOL) ..................................................... 105

a) Evaluación global ............................................................... 105

b) Factores de riesgo de disminución de QOL ......................... 106

c) Evolución del FIQL ............................................................. 109

5. Manometría .................................................................... 112

DISCUSIÓN ............................................................................. 113

COMENTARIO FINAL: PERSPECTIVAS FUTURAS ..................... 121

CONCLUSIONES ...................................................................... 125

BIBLIOGRAFÍA ........................................................................ 129

22

ANEXOS ................................................................................. 145

Anexo 1: Hoja de información para el paciente ..................... 147

Anexo 2: Consentimiento informado .................................... 153

Anexo 3: Aprobación del Comité de Ética institucional ........ 157

Anexo 4: Score de incontinencia (Wexner) ............................ 161

Anexo 5: Cuestionario de calidad de vida (FIQL) ................... 165

Anexo 6: Cuaderno de recogida de datos .............................. 171


ÍNDICE DE TABLAS


o Tabla 1. Clasificación de OASIS.

o Tabla 2. Sistema de gravedad de Starck de lesiones

esfinterianas ecográficas.

o Tabla 3. Características demográficas.

o Tabla 4. Resultados globales de la 3D-EUS.

o Tabla 5. Factores de riesgo y su distribución en la aparición de

defectos esfinterianos. Análisis univariante.

o Tabla 6. Factores de riesgo de lesión esfinteriana (score de

Starck). Resultados del análisis multivariante.

o Tabla 7. Pacientes diagnosticados de defecto esfinteriano por

3D-EUS.

o Tabla 8. Resultados del cuestionario de incontinencia (Wexner).

o Tabla 9. Distribución de los factores de riesgo en la aparición de

síntomas de IA según el cuestionario de incontinencia Wexner.

Análisis univariante.

o Tabla 10. Resultados del análisis univariante y multivariante

sobre los posibles factores de riesgo de incontinencia anal.

o Tabla 11. Cambios en los scores del FIQL y cálculo de los MCID

basado en la distribución (n = 56).

o Tabla 12. Resultados del análisis univariante y multivariante

sobre los posibles factores de riesgo en la disminución de la

calidad de vida.

o Tabla 13. Resultados de los scores FIQL antes y después del

parto según la presencia o ausencia de síntomas.

o Tabla 14. Resultados de los scores FIQL antes y después del

parto según la presencia o ausencia de defecto esfinterianos.

o Tabla 15. Resultados del estudio manométrico en función de los

síntomas.

o Tabla 16. Resultados del estudio manométrico en función de los

defectos esfinterianos.


ÍNDICE DE FIGURAS


o Figura 1. Compartimentos pélvicos en el plano sagital. Fuente:

imagen propia.

o Figura 2. División ecográfica del canal anal. Fuente: imagen

propia.

o Figura 3. Anatomía ecográfica normal: canal anal superior,

medio e inferior (de derecha a izquierda). Fuente: imagen

propia.

o Figura 4. Medición de esfínteres anales en mujer nulípara.

Fuente: imagen propia.

o Figura 5. Canal anal normal en la mujer, visión longitudinal,

plano sagital medio. Fuente: imagen propia.

o Figura 6. Espacios paraanales. Fuente: imagen propia.

o Figura 7. Ligamento anococcígeo (LA). Tercio inferior del canal

anal. Fuente: imagen propia

o Figura 8. Canal anal medio. Medida del cuerpo perineal

(distancia entre la vagina y el borde interno del EAI). Fuente:

imagen propia.

o Figura 9. Tipos de episiotomía. A) Medial B) Medio-lateral.


o Figura 10. Ilustración de los grados de desgarro. a) Desgarro

IIIa; b) Desgarro IIIb; c) Desgarro IIIc; d) Desgarro IV. Fuente:

adaptado de Starck y cols.

o Figura 11. Defecto esfinteriano en 2D. A) Defecto EAE de 52º. B)

Defecto EAI. Fuente: imagen propia.

o Figura 12. Cicatriz de sutura primaria. Fuente: imagen propia.

o Figura 13. Defecto del EAE en imagen cúbica manipulable en 3

dimensiones. A) Plano sagital. B) Plano longitudinal. Fuente:

imagen propia.

o Figura 14. Integridad de ambos esfínteres en imágenes de RMN

secuencia T2. A) Corte transversal. b) Corte coronal. Fuente:

Imagen propia.

o Figura 15. Programa de rehabilitación de suelo pélvico. Fuente:

Oxford Colorectal.

30

o Figura 16. Programa de seguimiento de primíparas. Fuente:

imagen propia.

o Figura 17. A) Ecógrafo empleado. B) Transductor 3D 360º.


o Figura 18. Ecografía anal acuerdo internacional de lectura. A)

Defecto EAE a la 1. B) Situación horaria. Fuente: imagen

propia.

o Figura 19. Reclutamiento de pacientes y clasificación según el

cuestionario de Wexner y la clasificación de Starck.

o Figura 20. Frecuencia de las pérdidas según el tipo de

incontinencia en las pacientes sintomáticas. Figura basada en

los resultados del cuestionario Wexner.

o Figura 21. Comparación del FIQL global de las mujeres

asintomáticas frente a las sintomáticas a los 3 meses del parto.

o Figura 22. Asociación entre el FIQL y los defectos esfinterianos

en pacientes sintomáticas (p<0.005 en el análisis multivariante).

o Figura 23. Asociación entre la evolución de cada escala del FIQL

con el tipo de pérdida presente.

o Figura 24. Algoritmo de manejo terapéutico en relación al score

de Starck. *Ejercicios de suelo pélvico. **Neuromodulación de

Raíces Sacras.


CAPÍTULO 1:

ANATOMÍA ECOGRÁFICA ENDOANAL


1.1 Introducción y generalidades

Los primeros ensayos con ecografía intraluminal fueron llevados

a cabo por Wild y Reid en 1952.1 Treinta años más tarde, Dragsted y

Gammelgaard introdujeron el uso de la ecografía endoanal (EUS) en la

práctica clínica,2 lo que permitió elaborar la definición de la anatomía

ecográfica normal del recto.3 La EUS es un método sencillo, barato e

inocuo, habiéndose convertido en la actualidad en una exploración

complementaria indispensable para la evaluación de las alteraciones

de los esfínteres y del suelo pélvico. Desde su introducción, su

crecimiento y relevancia clínica en el campo de la coloproctología ha

sido exponencial.4

Existen numerosas ventajas que han convertido la EUS en una

herramienta básica para la correcta evaluación del recto, morfología

de esfínter anal interno (EAI), esfínter anal externo (EAE) y músculo

puborrectal (PR), así como del tabique recto-vaginal: 1) Visualización

de diferentes estructuras anatómicas al mismo tiempo; 2) Evaluación

de defectos esfinterianos; 3) Excelente calidad de imágenes, con

transductores rotatorios; 4) Simplicidad y rápida realización. Los

transductores actuales tienen capacidad de rotación 360º,

obteniéndose imágenes en cortes transversales y longitudinales, así

como la posibilidad de una reconstrucción de la anatomía del canal

anal en 3 dimensiones (3D-EUS).

Para comprender la anatomía ecográfica se debe conocer la

división de la pelvis en 3 compartimentos en el plano sagital (Fig. 1):

• Compartimento anterior: uretra y la vejiga.

• Compartimento medio: vagina, cérvix y cuerpo uterino.

• Compartimento posterior: recto inferior y canal anal.

34 CAPÍTULO1:ANATOMÍAECOGRÁFICAENDOANAL

Figura 1. Compartimentos pélvicos en el plano sagital. Fuente: imagen

propia.

Estos tres compartimentos se encuentran delimitados por

estructuras óseas que ayudarán a la interpretación de la ecografía y

que son: la sínfisis del pubis en la cara anterior, sendas tuberosidades

isquiáticas en los laterales y el coxis en posterior.

El canal anal puede medirse desde el punto de vista anatómico,

abarcando desde la línea pectínea hasta el margen mucocutáneo

(aproximadamente 2 cm por debajo de dicha línea); o desde el punto

de vista quirúrgico, desde el anillo muscular anorrectal (1-2 cm por

encima de la línea pectínea) hasta el margen mucocutáneo.

1.2 Anatomía ecográfica del canal anal

Al realizar una ecografía endoanal se observan varias capas

concéntricas que varían en los distintos niveles del canal anal en el

plano axial. En la Figura 2 se representan las estructuras visibles

según la profundidad del transductor ecográfico en el canal anal.5, 6


Figura 2. División ecográfica del canal anal. Fuente: imagen propia.

De esta forma, se divide el canal anal en tres tercios

(superior, medio e inferior):

- Canal anal alto: integridad del PR, simetría de sus ramas,

integridad del EAI. En su parte más alta puede visualizarse

el elevador del ano con sus correspondientes partes

(pubovaginal, puboperineal, puborrectal e iliococcígeo).7

- Canal anal medio: integridad EAI y EAE. Entre ambos, el

músculo longitudinal y por fuera el transverso del periné.7

Canalalto Canalmedio Canalbajo


- Canal anal bajo: integridad del componente subcutáneo del

EAE.8

Las diferentes capas del canal anal quedan definidas de interna

a externa según se observa en la Figura 3:9

- Interfase cono-mucosa.

- Capa hiperecogénica que corresponde a la submucosa.

- Anillo hipoecogénico uniforme y bien definido que

corresponde al EAI. Es la continuación de la musculatura

circular del recto, de mayor grosor a este nivel. Puede verse

asimétrico en su parte anterior del canal anal alto de la

mujer, por mala definición. Su longitud aproximada es de 25

mm en ambos sexos.

- Capa hiperecogénica de ecogenidad similar a la submucosa y

que corresponde al músculo longitudinal. Es muy difícil de

distinguir. En el tercio bajo cruza las últimas fibras del EAI

formando el ‘ligamento suspensorio del ano’.10

- Capa circular de predominio hiperecogénico que corresponde

al EAE. Se visualiza peor que el EAI por su similitud con las

estructuras circundantes (el músculo longitudinal

medialmente y la grasa isquioanal lateralmente).11 En el

canal anal alto este esfínter externo se sustituye por el

músculo PR en forma de U abierta hacia el cuadrante

anterior, marcando el límite superior del canal anal. En el

extremo inferior el EAE termina más distal que el EAI, por lo

que solo se visualiza el primero. Alrededor de un 10%

pueden presentar bandas aberrantes dirigidas hacia el

cuerpo perineal.10

- Tractos fibrosos de tejido adiposo de la fosa isquiorrectal.6


Figura 3. Anatomía ecográfica normal: canal anal superior, medio e

inferior (de derecha a izquierda). Fuente: imagen propia.

La medida de esfínteres debe hacerse a las 3 o a las 9 en

posición ginecológica, puntos en que ambos esfínteres son más

gruesos (Fig. 4). La medida de los esfínteres es diferente según el

género, siendo ambos más gruesos en el hombre:12

- EAI: mide de 1 a 3 mm.

- EAE: mide de 5 a 8 mm.13

Figura 4. Medición de esfínteres anales en mujer nulípara. Fuente:

imagen propia.


Hay diferencias entre sexos en cuanto a la morfología del canal

anal. La longitud del mismo es variable, siendo mayor en los

hombres.14 El EAE en el hombre forma un cilindro completo a lo largo

de toda la longitud del canal anal.7 No sucede así en las mujeres,

donde existe una zona anterior, inmediatamente inferior al

puborrectal, en la que el esfínter no está completamente cerrado.15

Esto puede dar lugar a la malinterpretación de las imágenes,

confundiendo esta apertura natural con un defecto esfinteriano

secundario.15-19

La 3D-EUS nos permite también realizar una evaluación del

canal anal en el plano longitudinal (Fig. 5), pudiendo así medir la

longitud del canal anal y de ambos esfínteres.13

Figura 5. Canal anal normal en la mujer, visión longitudinal, plano

sagital medio. Fuente: imagen propia.


1.3 Espacios paraanales

Se pueden identificar también los espacios paraanales (Fig. 6):

- Interesfinteriano: Entre el EAI y el EAE.

- Isquiorrectal: Entre el elevador del ano por arriba, la piel y

grasa perianal por debajo, el EAE por dentro y la fascia del

obturador por fuera.

- Supraelevador: Entre peritoneo pélvico y elevador del ano.

- Perianal: Por debajo de la piel del margen anal.

- Postanal: Dividido en dos por el ligamento anococcígeo.

Figura 6. Espacios paraanales. Fuente: imagen propia.

1.4 Otras estructuras adyacentes al canal anal

Existen otras estructuras que se pueden visualizar durante la

realización de una EUS. En la parte más anterior se identifica una

zona hiperecogénica que corresponde al pubis. En el tercio inferior del

canal anal se encuentra a nivel posterior el ligamento anococcígeo

(Fig. 7), con forma triangular, que no debe confundirse con un defecto


del EAE. Consta de dos capas (anterior y posterior) compuestas de

músculo, fibras elásticas y pequeños vasos.20 En el caso de la mujer

se encuentra también el cuerpo perineal, que se define

anatómicamente por la distancia que separa la vagina del ano. Se

encuentra, por tanto, en la porción central del periné englobando el

EAE, los músculos bulboesponjosos y transversos del periné. La

exploración física permite hacer una medida aproximada de esta

distancia, mediante tacto rectal y vaginal simultáneo; no obstante,

será una medida explorador-dependiente, basada en su experiencia

clínica. La EUS, por el contrario, permite realizar una medición más

exacta.21 En la Figura 8 se muestra el método para la medición del

cuerpo perineal durante la realización de una EUS. Su medida normal

debe ser superior a 12 mm. Si es inferior a 10 mm tiene una alta

probabilidad de asociar un defecto esfinteriano.

Figura 7. Ligamento anococcígeo (LA). Tercio inferior del canal anal.



Figura 8. Canal anal medio. Medida del cuerpo perineal (distancia

entre la vagina y el borde interno del EAI). Fuente: imagen propia.


CAPÍTULO 2:

INCONTINENCIA ANAL


Se define la Incontinencia Fecal (IF) como el paso involuntario e

inapropiado de heces, mientras que la definición de Incontinencia

Anal (IA) incluye el escape de gases,22 suponiendo en ambos casos un

problema debilitante con implicaciones médicas, sociales y

económicas.23

2.1 Epidemiología

La prevalencia de IA se estima entre el 1 al 7,4% en la población

general24 y de hasta un 25% en pacientes ancianos25-27. Existe gran

variedad en cuanto a las incidencias publicadas que se encuentran en

la literatura, siendo del 4-59%,28, 29 probablemente debido a que en

muchas ocasiones los pacientes no consultan por este motivo. Sin

embargo, ante las preguntas orientadas a dicha condición, las

mujeres frente a los varones tienden a consultar por este tipo de

síntomas con más frecuencia.30, 31

Conocer el origen de la IA en cada paciente es primordial a la

hora de establecer un adecuado y personalizado tratamiento. De la

causa dependerá el perfil manométrico y el estado de los esfínteres de

cada paciente.32 Los peores grados de incontinencia los

encontraremos en los pacientes con incontinencia combinada

(secundaria a defectos esfinterianos y a neuropatía asociada).32

2.2 Incontinencia anal de origen obstétrico

Se tratará únicamente la IA de origen obstétrico, ya que el

presente trabajo tiene como objeto el estudio del valor de la 3D-EUS

en pacientes con IA secundaria a daño esfinteriano postparto.

La IA de origen traumático es causada en su mayoría por el

parto. La incidencia de defectos esfinterianos de origen obstétrico ha

aumentado en los últimos años, alcanzando cifras actuales entre 15-

46 CAPÍTULO2:INCONTINENCIAANAL

30% tras el parto vaginal en primíparas.28, 33, 34 En consecuencia, la

prevalencia de pacientes con síntomas de IA también se ha visto

incrementada en la población actual, alcanzando hasta el 24%.28 En

1993 Sultan y cols. publicaron los datos hasta entonces desconocidos

acerca del daño esfinteriano postparto, alcanzando un porcentaje en

mujeres primíparas del 35%.12 Un meta-análisis posterior dirigido por

Wexner y cols,35 que incluye el estudio de Sultan, estima que la

incidencia de IA tras el parto alcanza el 30% (IC 95%: 22,8 - 37,2),

presentándose lesión esfinteriana en el 27% (IC 95%: 22,9 - 31,2) de

los casos.

Los síntomas de IA postparto pueden aparecer en el puerperio

inmediato, pero el pico de incidencia aparece más frecuentemente

entre los 50-60 años, asociado a la debilidad progresiva de suelo

pélvico de la mujer30, 36, 37 y a la menopausia.38

Existen varios factores de riesgo conocidos durante el periodo

expulsivo del parto que favorecen la aparición de lesiones obstétricas:

- Mayores:

• Desgarro perineal: Se comentará más en detalle en otro

epígrafe de este capítulo. La aparición de un desgarro

perineal durante el parto asocia IA en un 30-50% de las

pacientes.39-41 Según la clasificación OASIS,42 las

pacientes con desgarros grado IIIa, IIIb, IIIc o IV tendrán

un riesgo cuatro veces superior de padecer IA

traumática.40, 42, 43 Afecta principalmente al EAE y en

ocasiones causa discontinuidad del EAI.

• Lesión de los nervios pudendos: Hasta un 33% de mujeres

sin lesiones esfinterianas tras un parto por cesárea

presenta IA asociada a lesión de los nervios pudendos

demostrada en el estudio electrofisiológico.44 La hipótesis

más defendida es que esta lesión puede ser debida a una

excesiva distensión del periné y de los nervios pudendos

tras un trabajo de parto prolongado.


• Traumatismo de otros músculos del periné, como pueden

ser el puborrectal o fascículos del elevador del ano.45

• Episiotomía:46-48

o Media: Comienza en el rafe posterior de la horquilla

y se extiende medialmente por el tabique

rectovaginal (Fig. 9a). Se relaciona con la IA por

tratarse en muchas ocasiones de una lesión

esfinteriana directa.16, 28, 49, 50 Se asocia a mayor

riesgo de IA que la episiotomía mediolateral.51

o Episiotomía mediolateral: Comienza en el rafe

posterior de la horquilla y se extiende por el tabique

rectovaginal en ángulo de 40-60º con la línea media

(Fig. 9b). En caso de necesitarse una episiotomía, es

recomendable optar por este tipo (nivel de evidencia

2B), por asociar menor riesgo de lesión de

esfínteres.46

• Parto instrumentado: Parece ser mayor la tasa de IA tras

el parto instrumentado con fórceps (59%) frente al uso de

vacuum (33%), con un porcentaje de lesiones

esfinterianas similar en ambos grupos (56% vs. 49%).51, 52

• Peso del Recién Nacido (RN) mayor de 4 Kg de peso.53, 54

• Periodo expulsivo prolongado.

• Primer parto vaginal.


Figura 9. Tipos de episiotomía. A) Medial B) Medio-lateral. Fuente:

imagen propia.

- Menores:

• Presentación occipitoposterior del RN.51

• Analgesia epidural: prolonga el periodo expulsivo y el

trabajo de parto.28

• Edema del periné.

• Mala visualización del periné.

• Deficiente protección perineal.55

• Parto inducido.

• Presión abdominal externa activa.

• Edad materna.

2.3 Desgarro perineal obstétrico

La tasa de desgarro perineal tras el parto vaginal es variable,

desde un 4% a un 7%, según diferentes estudios realizados en

A B


Europa.12, 56-60 A continuación se describe la metodología clínica y

mediante pruebas complementarias del desgarro obstétrico.

a) Diagnóstico clínico. Clasificación de OASIS

Sultan y cols. describieron en 1999 un sistema de clasificación

clínica de desgarros obstétricos denominado OASIS (Obstetric Anal

Sphincter Injuries)42, 61 (Tabla 1) basado en la amplitud de la lesión.

Se trata de un diagnóstico clínico que los obstetras llevan a cabo

inmediatamente tras el parto, mediante la exploración física de la

paciente. La Figura 10 ilustra la gravedad de la lesión;19 los grados I-II

implican lesiones de la piel perineal o musculatura, sin envolver el

anillo esfinteriano. El desgarro de grado III afecta al complejo

esfinteriano, bien el EAE, el EAI o los dos, y el grado IV son aquellos

que tienen también una lesión del epitelio anal. Los grados III y IV son

los que tienen riesgo de IA. Dicha clasificación fue aceptada

internacionalmente en los consensos Europeos de incontinencia

200262 y empleada para la revisión RCOG (Royal College of

Obstetricians and Gynaecologist) 2007.63, 64

Tabla 1. Clasificación de OASIS.

Grado I Laceración del epitelio vaginal

Grado II + Laceración de musculatura perineal

Grado III + Laceración de esfínter anal

IIIa < 50% EAE

IIIb > 50% EAE

IIIc EAI

Grado IV Lesión del epitelio anal


Figura 10. Ilustración de los grados de desgarro. a) Desgarro IIIa; b)

Desgarro IIIb; c) Desgarro IIIc; d) Desgarro IV. Fuente: adaptado de

Starck y cols.19

b) Diagnóstico ecográfico. Clasificación de Starck

La función de la ecografía en la IA se puede resumir en los

siguientes puntos:

- Comprobar la integridad del aparato esfinteriano.

- Cuantificar los defectos musculares y ubicarlos en el espacio.

- Aporta información fundamental para la planificación

terapéutica de los trastornos de la continencia.

- Controles de evolución y resultados postoperatorios.65

Cuando existe lesión esfinteriana se observan cambios en la

ecogenicidad característica de cada capa. Las lesiones del EAE se

identifican como zonas o áreas hipoecoicas que rompen la

homogeneidad hiperecoica del EAE, y pueden medir la magnitud de

esta lesión, así como la distancia entre los extremos del esfínter

lesionado (Fig. 11a). Las lesiones del EAI son fácilmente identificables

ecográficamente como un defecto total o parcial del anillo hipoecoico,

que acompaña con frecuencia a una gran retracción de los extremos

lesionados (Fig 11b).65


Figura 11. Defecto esfinteriano en 2D. A) Defecto EAE de 52º. B)

Defecto EAI. Fuente: imagen propia.

La técnica ha mejorado a lo largo del tiempo, permitiendo en la

actualidad la posibilidad de una manipulación en 3 dimensiones, bien

durante la exploración o bien después de la misma, lo que ofrece

ventajas sobre la ecografía tradicional en 2 dimensiones.66 En primer

lugar, facilita la distinción de verdaderos defectos sobre cicatrices de

suturas primarias (Fig. 12).

Figura 12. Cicatriz de sutura primaria. Fuente: imagen propia.

A B


En segundo lugar, resulta especialmente útil en la detección de

pequeños defectos,19, 67, 68 permitiendo de esta manera mejorar la

sensibilidad de la prueba.69

Por último y más importante, la medición en 3 dimensiones nos

da información acerca de la longitud, la profundidad y la amplitud del

defecto (Fig. 13),19, 70, 71 lo que permite establecer un score de

gravedad ecográfica denominado score de Starck19 (Tabla 2),

clasificación descrita en 2003.

Figura 13. Defecto del EAE en imagen cúbica manipulable en 3

dimensiones. A) Plano sagital. B) Plano longitudinal. Fuente: imagen

propia.

A B


Tabla 2. Sistema de gravedad de Starck de lesiones esfinterianas

ecográficas.

Características del defecto Puntuación

0 1 2 3

EAE

Longitud del defecto Ninguna Mitad o menos Más de la mitad Toda

Profundidad del defecto Ninguna Parcial Total -

Tamaño en grados Ninguna ≤ 90º 90-180º > 180º

EAI

Longitud del defecto Ninguna Mitad o menos Más de la mitad Toda

Profundidad del defecto Ninguna Parcial Total -

Tamaño en grados Ninguna ≤ 90º 90-180º > 180º

Sólo dos estudios publicados hasta la fecha han empleado esta

escala de Starck para el diagnóstico de lesiones esfinterianas de

origen obstétrico.19, 72 Ambos coinciden en su gran utilidad, no sólo

por permitir la expresión del defecto en las 3 dimensiones, sino

también por establecer una terminología internacional que permita

realizar comparaciones entre resultados de diferentes Centros.68

c) Predicción de riesgo de lesión obstétrica

Se han propuesto otros sistemas de gravedad y nomogramas

para tratar de predecir el riesgo individual de IA tras el parto.

Correlacionan factores como la raza, el peso del RN y las

características del parto con los síntomas de IA postparto.73-75 Pueden

ser de utilidad a la hora de valorar otras medidas preventivas, pero no

han demostrado buena correlación en la práctica clínica.73-75


d) Manometría anorrectal

La manometría anorrectal es una técnica que permite el estudio

de la actividad motora del segmento anorrectal mediante el registro

simultáneo a diferentes niveles de los cambios de presión

intraluminal, tanto en estado de reposo como simulando diferentes

situaciones fisiológicas. Esta técnica juega un papel importante en el

diagnóstico de la incontinencia, y además puede ser empleada con

fines terapéuticos (biofeedback).

Se trata de una prueba no invasiva, incruenta y bien tolerada

por el paciente, que permite realizar una valoración objetiva de

diferentes parámetros de la sensibilidad y dinámica del segmento

anorrectal. No existen contraindicaciones para la realización de dicha

prueba, siendo sus complicaciones excepcionales. En casos de falta de

colaboración (niños o pacientes con deterioro cognitivo) la medición de

alguno de los parámetros puede ser dificultosa.

e) RMN dinámica de Suelo Pélvico

Para la correcta evaluación de esfínteres es necesaria la RMN

dinámica en secuencia T2, previa introducción endoanal de un coil

cilíndrico de 8 cm que optimiza la visualización de los esfínteres (Fig.

14). Se obtienen cortes en los planos sagital, axial y coronal, donde los

defectos esfinterianos se visualizan como una discontinuidad del

anillo. Las cicatrices esfinterianas quedan representadas como tejido

hipointenso adyacente al esfínter.


Figura 14. Integridad de ambos esfínteres en imágenes de RMN

secuencia T2. A) Corte transversal. b) Corte coronal. Fuente: imagen

propia.

A B


2.4 Incontinencia anal obstétrica y calidad de vida

a) Anamnesis

La IA incluye diversos síntomas que serán de gran ayuda a la

hora de decidir la terapéutica, por lo que deben ser correctamente

identificados en la consulta. Han sido recogidos recientemente en un

consenso internacional, con intención de utilizar un criterio único en

la práctica clínica:22

- Urgencia defecatoria: El síntoma más frecuente. Sienten la

imperiosa necesidad de hacer deposición y consiguen llegar

al servicio, pero esto limita su calidad de vida

- Incontinencia de urgencia: Sienten la necesidad de hacer

deposición pero no llegan a tiempo al servicio

- ‘Soiling’: Pérdida de material líquido, en escasa cantidad, que

mancha la ropa interior

- Incontinencia pasiva: No tienen sensación defecatoria ante

una incontinencia completa

b) Cuestionario de Incontinencia ( Test de Wexner)

La escala de la ‘Cleveland Clinic’76 proporciona de manera

objetiva una valoración tanto de la características de las heces como

de la frecuencia de los episodios de incontinencia. Tiene en cuenta 5

parámetros, cada uno valorado entre 0 y 4, donde 0 indica una

perfecta continencia y 4 pérdidas diarias. El resultado global entre 0 y

20 se obtiene de la suma de cada una de las preguntas (Anexo 4).

Resulta también de gran utilidad para valorar los cambios

obtenidos tras un tratamiento.


c) Cuestionario de calidad de vida (FIQL)

Se trata de una escala de calidad de vida en la incontinencia

fecal (FIQL), propuesta por la Sociedad Americana de Cirugía

Colorrectal, y validada en español.77 Está compuesta por 29

preguntas, divididas en 4 subescalas que corresponden a diferentes

aspectos de la calidad de vida:

- Estilo de vida: 10 ítems.

- Comportamiento: 9 ítems.

- Depresión: 7 ítems.

- Vergüenza: 3 ítems.

Cada bloque de preguntas lleva asociada una puntuación entre

1 y 4, donde 1 indica una calidad de vida muy afecta y 4 excelente

calidad. Se calcula finalmente un índice global entre 1 y 4, sumando

los resultados de cada bloque de preguntas (Anexo 5).

Es un instrumento muy adecuado para valorar la efectividad de

un determinado tratamiento, mediante la mejora de la puntuación en

la calidad de vida.


2.5 Valor de las pruebas diagnósticas

a) Exploración física y OASIS

Como es de esperar, existe una correlación entre el grado de

OASIS diagnosticado y la presencia de síntomas de IA.40, 42 Sin

embargo, una de las limitaciones de dicha clasificación es su

naturaleza observador-dependiente, basada en una exploración física.

Esto puede traducirse en un infradiagnóstico, lo que supone de un

26% a un 87% de pacientes en los que no se clasifique

adecuadamente la gravedad de una lesión esfinteriana.46

b) 3D-EUS

La principal indicación de la 3D-EUS es el estudio de pacientes

con IA, tratándose en estos casos del “gold estándar”,78 con

sensibilidades entre el 95-100% y especificidades del 75-100%.23, 79

Actualmente, el uso de la 3D-EUS permite superar algunas de

las limitaciones de la clasificación OASIS. Habitualmente, la

descripción del defecto es expresada en grados, sin mencionar la

profundidad o la longitud del mismo. Sin embargo, el empleo de la

3D-EUS resulta útil para detectar pequeños defectos19, 67, 68 y mejorar

así la exactitud de la prueba.69 Podemos especificar la gravedad de la

lesión aportando una imagen en 3 dimensiones de ambos esfínteres,

lo que permite establecer un score de gravedad (Starck) basado en la

longitud, la profundidad y la amplitud del defecto. La posibilidad de

acordar una clasificación internacional de los defectos esfinterianos es

la principal ventaja que aporta este sistema de gravedad y brinda la

posibilidad de comparar hallazgos similares entre distintos Centros.68

Además se correlaciona adecuadamente con las presiones

anorrectales medidas mediante manometría anorrectal.68


Desde la introducción de la 3D-EUS y la escala de Starck, el

diagnóstico de lesiones esfinterianas ha aumentado, alcanzando

alrededor de un 30% de defectos tras 6-8 semanas después del parto

vaginal. No obstante, su disponibilidad y la habilidad para interpretar

dicha prueba hace que su uso rutinario en el puerperio esté aún en

discusión.

c) Manometría anorrectal

Se ha planteado el empleo de la manometría anorrectal de alta

resolución como sustituta de la ecografía en 3D.80-82 La ventaja

principal esta última sobre la manometría radica en la descripción

morfológica de los defectos esfinterianos que permite realizar. Los

estudios comparativos entre ambas pruebas que se han publicado

hasta ahora83 tienen resultados muy dispares, motivo por el que aún

el gold estándar para el diagnóstico de lesiones esfinterianas continúa

siendo la 3D-EUS.78

d) RMN dinámica de Suelo Pélvico

La RMN y la ecografía endoanal son dos pruebas comparables

para el estudio de los defectos del EAE, y ante la sospecha de atrofia

del mismo debe realizarse RMN.84 No obstante, la RMN dinámica ha

demostrado menores sensibilidad y especificidad que la 3D-EUS85

para la detección de lesiones del EAI.86 Además, la RMN a pesar de ser

bien tolerada por los pacientes, requiere un tiempo de duración de la

prueba mayor (aproximadamente 30 minutos), por lo que resulta

preferible optar por la 3D-EUS siempre que esté disponible.


CAPÍTULO 3:

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE

LAS LESIONES ESFINTERIANAS OBSTÉTRICAS


El algoritmo de manejo de los pacientes con IA es complejo,

incluyendo múltiples tratamientos que abarcan desde el tratamiento

conservador con fármacos (como la loperamida), medidas higiénico-

dietéticas o rehabilitación mediante técnicas no invasivas de

Rehabilitación de Suelo Pélvico, hasta llegar a plantear tratamientos

quirúrgicos en casos seleccionados. Se discutirán a continuación los

métodos más empleados en el tratamiento de la IA de origen

obstétrico, así como los resultados obtenidos con los mismos.

3.1. Prevención

Existen una serie de medidas que se considera podrían resultar

beneficiosas para prevenir la aparición de un desgarro perineal de

tercer o cuarto grado durante el parto vaginal:63

- Episiotomía mediolateral: Debe ser considerada en partos

instrumentales. Su papel protector en el resto de partos tiene

un papel controvertido.46

- Evitar el parto instrumental en la medida de lo posible, por su

alto riesgo de lesión esfinteriana.46

- La aplicación de compresas húmedas calientes en la región

perineal durante la segunda parte de labor del parto reduce el

riesgo de OASIS (RR 0.48, IC95%: 0.28 - 0.84), así como la

realización de un masaje perineal con lubricante.55

3.2. Tratamiento

Las Guías de Consenso del “Royal College of Obstetricians and

Gynaecologist” (RCOG) recomiendan una visita rutinaria en los

primeros 3-6 meses tras cualquier parto vía vaginal.46, 63, 87 En caso de

identificarse síntomas o signos de IA, la paciente debe ser referida a

64 CAPÍTULO3:PREVENCIÓNYTRATAMIENTODELASLESIONESESFINTERIANASOBSTÉTRICAS

un Centro con experiencia donde se realice una 3D-EUS,

especialmente a aquellas pacientes con parto instrumentado o con

desgarro obstétrico grado III o IV que se sometieran a sutura

primaria.87 De esta manera las pacientes pueden ser orientadas hacia

el siguiente escalón terapéutico, donde reciba rehabilitación del Suelo

Pélvico y la valoración de otros posibles tratamientos.33

Se considera posible la recuperación de la IA en los primeros 3-

6 meses postparto, quizá debido a la resolución del traumatismo de

los nervios pudendos o a la retonificación de la musculatura

perineal.88 No obstante, si se mantienen los síntomas tras 9 meses es

factor predictor de IA persistente, en cuyo caso la paciente debe ser

inmediatamente remitida a una unidad de Suelo Pélvico para su

estudio y adecuado tratamiento.89

a) Ejercicios de suelo pélvico

Los ejercicios de suelo pélvico y biofeedback deben ser los

primeros pasos para reducir la IA postparto (nivel de evidencia IA).90

La enseñanza de los ejercicios de suelo pélvico es primordial en la

prevención y tratamiento de la IA postparto. Existen protocolos en

Centros especializados, que suponen un primer escalón en la

terapéutica de este tipo de paciente (Fig. 15). Tras la enseñanza del

tipo de ejercicios más recomendado para cada paciente, debe ponerse

en práctica a diario en su domicilio para obtener las mayores

ventajas.


Figura 15. Programa de rehabilitación de suelo pélvico. Fuente:

‘Oxford Colorectal’.

En los casos en que no se detecta mejoría suficiente, se

recomienda derivar a las pacientes a biofeedback.

b) Biofeedback

Consiste en la enseñanza de ejercicios de suelo pélvico con la

ayuda de 2 fisioterapeutas especialistas y mediante la realización de

una electromiografía con un dispositivo de colocación endoanal. De

este modo, al mismo tiempo que se pide a la paciente que realice el

esfuerzo defecatorio, se visualizan y registran las contracciones del

EAE en las señales recogidas en el electromiograma. Se consigue así

asegurar una correcta realización y comprensión de los ejercicios por

parte de las pacientes, quienes los repetirán de manera domiciliaria.

Las sesiones hospitalarias se pueden repetir en caso de ser necesario.

Se conoce su efecto positivo sobre las pacientes sintomáticas

con algún tipo de defecto esfinteriano a los 3 y 6 meses postparto.91-93

66 CAPÍTULO3:PREVENCIÓNYTRATAMIENTODELASLESIONESESFINTERIANASOBSTÉTRICAS

c) Esfinterorrafia versus Esfinteroplastia

La sutura primaria del EAE o del EAI en las siguientes 8-12h a

la lesión obstétrica ha demostrado tener mejores resultados

funcionales a largo plazo.66, 94 El procedimiento debe incluir la sutura

de ambos esfínteres de manera independiente, mediante el

solapamiento de sus extremos. Una revisión de la Cochrane

demuestra la superioridad de este tipo de esfinteroplastia en cuanto a

incontinencia de urgencia e incontinencia fecal frente a la sutura de

sus extremos sin solapamiento.95

Un defecto residual del EAI tendrá como consecuencia la

aparición de síntomas de IA.91 Se recomienda la ayuda de un cirujano

colorrectal para la realización de dicho procedimiento tras un

OASIS>III,19, 46, 84, 96 así como el empleo de la 3D-EUS para corroborar

la correcta realización del mismo.19

d) Neuromodulación de Raíces Sacras

La colocación de un catéter de estimulación de raíces sacras se

remonta a 1982, con su empleo en el campo de la Urología y el

tratamiento de la incontinencia urinaria.97 Posteriormente se

introdujo su utilización en el tratamiento de la IA,98 siendo su índice

de éxito variable según estudios (70-90%).99-101 Actúa modificando la

función neuromuscular necesaria para la defecación mediante la

colocación de un catéter de neuroestimulación en S3, y es un

procedimiento que se puede realizar bajo anestesia local.102

En 2010, tras el consenso Internacional de Enfermedades

Urológicas organizado en París,103 se estableció el empleo de la

neuromodulación de raíces sacras como tratamiento de primera línea

en la IA de origen obstétrico, incluso con defectos esfinterianos


asociados de hasta 180º. No obstante, las guías establecen su

colocación tras la reparación quirúrgica del defecto esfinteriano, ya

que ha demostrado mejorar sus resultados,104, 105 reduciendo los

episodios de IA entre un 50-80%.98, 99, 104


JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO


Existen dos factores clave en relación con el pronóstico en las

lesiones esfinterianas de origen obstétrico: el diagnóstico correcto y la

instauración de tratamientos precoces para minimizar sus

consecuencias. Se ha demostrado ampliamente en la literatura una

correlación directa entre la presencia de lesiones obstétricas y el riesgo

de aparición de síntomas de IA. Sin embargo, el momento de aparición

de los síntomas es variable y puede llegar a ser muy tardío en la vida de

la mujer, existiendo un grupo de pacientes asintomáticas con lesiones

inadvertidas durante el postparto.19 Se ha demostrado igualmente, en

estudios con más de 20 años de seguimiento, que el principal riesgo de

lesión esfinteriana ocurre en el momento del parto vaginal en pacientes

primíparas, teniendo en los subsiguientes partos un menor riesgo de

aparición de lesiones.106 Los costes a largo plazo asociados a la IA de

origen obstétrico suponen más de 17000$ por paciente, incluyendo los

productos sanitarios, la rehabilitación y los costes de intervenciones

quirúrgicas, siendo estos últimos los que suponen un mayor gasto

sociosanitario.107

En la actualidad, en la mayoría de los Centros se realiza el

diagnóstico de lesión esfinteriana postparto mediante el grado de

OASIS que realiza el obstetra basado en la exploración física durante el

parto y en el seguimiento a los 3-6 meses. La mayoría de las Guías y

Consensos recomiendan la introducción de métodos más eficaces en la

práctica clínica habitual para el diagnóstico de las lesiones

esfinterianas como la 3D-EUS; no obstante, su aceptación depende de

la disponibilidad de la técnica y de la formación de los profesionales en

ecografía endoanal en cada Centro. Hasta el momento, la experiencia

con el empleo de la 3D-EUS en la detección de lesiones esfinterianas es

muy limitada y proviene de series de casos retrospectivas.

El presente estudio pretende investigar el papel de la exploración

complementaria más precisa de la que se dispone en la actualidad, la

3D-EUS y la clasificación de Starck, en el diagnóstico, tratamiento y

seguimiento de las lesiones esfinterianas de origen obstétrico. Para ello,

72 JUSTIFICACIÓNDELESTUDIO

se seleccionará un grupo de pacientes primiparas atendidas por una

Unidad de Suelo Pélvico multidisciplinar de un Centro hospitalario de

3º nivel de complejidad de la Comunidad Autónoma de Madrid.

Adicionalmente, se pretende investigar la correlación entre la presencia

de lesiones esfinterianas observadas en la 3D-EUS y la aparición de

síntomas de IA en el postparto mediante la utilización de escalas de

severidad de IA y de calidad de vida.

Los resultados del estudio se pueden traducir en conseguir

modificaciones en la práctica clínica habitual en nuestro medio

mediante estudios que demuestren la utilidad de la inclusión de la 3D-

EUS en el diagnóstico y seguimiento de las lesiones esfinterianas de

origen obstétrico. Por último, el conocimiento de la morfología y

severidad de las lesiones esfinterianas que aporta el score de Starck

permitiría establecer una clasificación homogénea con la que comparar

series entre Centros y utilizar este sistema de clasificación para diseñar

un algoritmo de tratamiento en pacientes con lesiones esfinterianas de

origen obstétrico.


HIPÓTESIS


Hipótesis

La ecografía endoanal en tres dimensiones es un método útil y

eficaz para la detección de defectos esfinterianos de origen obstétrico

en gestantes primíparas durante el seguimiento en el postparto. El

valor global de la clasificación de Starck, obtenido a partir de la

interpretación de las imágenes de la 3D-EUS, es un factor de riesgo

independiente para la aparición de síntomas clínicos de incontinencia

anal postparto.


OBJETIVOS


Objetivos Primarios

- Conocer la incidencia y características morfológicas de los

defectos esfinterianos obstétricos en la población de estudio

mediante el empleo de 3D-EUS y la clasificación de Starck.

- Conocer la incidencia clínica y subclínica de IA postparto en la

población de estudio mediante el empleo de escalas de medición

de calidad de vida y de IA.

- Establecer una correlación positiva entre la gravedad del score

de Starck y la presencia de IA postparto en la población de

estudio.

Objetivos Secundarios

- Conocer el valor del score de Starck como factor de riesgo

independiente mediante el estudio estadístico de un modelo de

análisis multivariante de factores de riesgo para la aparición de

IA postparto.

- Identificar un grupo de pacientes en riesgo por presentar

lesiones esfinterianas en la 3D-EUS sin asociar síntomas de IA

en la evaluación postparto.

- Diseñar una vía clínica de tratamiento de lesiones esfinterianas

obstétricas en función de los hallazgos de la 3D-EUS y las

escalas de medición de calidad de vida y de incontinencia.


PACIENTES, MATERIAL Y MÉTODOS


1. Diseño y población del estudio

Se realiza un estudio observacional prospectivo incluyendo una

cohorte de mujeres gestantes no seleccionadas atendidas por el

Servicio de Ginecología y Obstetricia en el Hospital Universitario

Fundación Jiménez Díaz - HUFJD, en Madrid, España.

La inclusión de pacientes se realiza desde el Departamento de

Cirugía del HUFJD por el equipo investigador en el momento de la

revisión obstétrica en la semana 20 de gestación en consultas de

Obstetricia.

En el momento del reclutamiento se le informa a la paciente de

las características del estudio entregándole una hoja informativa

(Anexo 1.) así como el correspondiente consentimiento informado

(Anexo 2.).

El estudio se realiza después de su aprobación por parte del

correspondiente Comité de Ética de la institución (Anexo 3.)

Se han empleado los siguientes criterios de inclusión y

exclusión para la selección de las pacientes del estudio:

1.1. Criterios de inclusión

- Gestantes primíparas en la semana 20 del embarazo.

- Mayores de 18 años de edad.

- Reclutamiento con hoja de información al paciente y

consentimiento informado.

- Integridad de ambos esfínteres comprobada mediante 3D-EUS.

- Recogida completa de escalas de calidad de vida e incontinencia

preparto.

84 PACIENTES,MATERIALYMÉTODOS

1.2 Criterios de exclusión

- Gestantes multíparas.

- Menores de 18 años de edad.

- Defecto esfinteriano identificado mediante 3D-EUS en la

evaluación preparto.

- Antecedentes de cirugías anales previas.

- Antecedentes de diagnóstico de Prolapso Rectal.

- Antecedentes de diagnóstico de Enfermedad Inflamatoria

Intestinal.

1.3 Evaluación preparto

Se lleva a cabo una primera evaluación por la investigadora

principal (Dra. Patricia Tejedor) mediante 3D-EUS con el objetivo de

asegurar la integridad de ambos esfínteres antes del parto. Asimismo,

se le solicita a la paciente rellenar un score de incontinencia (Wexner,

Anexo 4.) y un cuestionario de calidad de vida (FIQL, Anexo 5.).

1.4 Parto

Se incluyen en el estudio mujeres tras parto electivo, inducido o

urgente. Partos por vía vaginal o cesárea son incluidos para posterior

estudio.

1.5 Seguimiento postparto

En la consulta de seguimiento habitual a los 3 meses postparto

se entregarán un cuestionario de calidad de vida (FIQL) y un score de


incontinencia (Wexner). En este mismo momento, y dentro del

estudio, se realizará una ecografía endoanal de control para

correlacionar con los hallazgos de la primera ecografía preparto. Esta

ecografía es inocua y no incrementa el coste del seguimiento habitual

postparto (Fig. 16).

Figura 16. Programa de seguimiento de primíparas. Fuente: imagen

propia.

2. Materiales y métodos

2.1 3D-EUS

Se ha empleado el sistema de ecografía endoanal de Hitachi

Medical Systems (Fig. 17a), con sistema de capacitación de imágenes

3D. A través de un programa de reconstrucción, graba las imágenes

axiales en dos dimensiones en un ordenador y las combina para

generar una imagen tridimensional cúbica, pudiendo generar otros

cortes volumétricos de tipo sagital o coronal.


El transductor endoanal (Figura 17b) es de visión 360º con un

rango de frecuencias de 6 a 16 MHz, completamente encapsulado sin

partes móviles con un sistema de adquisición de imágenes 3D. Con

este modelo es necesario un sistema de retirada manual. El

transductor cuenta con dos cristales, uno para alta y otro para baja

frecuencia.

Figura 17. A) Ecógrafo empleado. B) Transductor 3D 360º. Imagen:

Fuente propia.

Para la realización de la EUS estándar no se hizo ninguna

preparación específica intestinal. La exploración se practica en

régimen ambulatorio, pudiendo realizarse en la consulta. Tiene una

duración aproximada de 10 minutos.

La paciente se coloca en decúbito lateral izquierdo con rodillas

flexionadas en posición fetal (posición de Sims). Se comienza con un

examen físico de la zona anal y perineal, seguido de un tacto rectal,

detectando la presencia de estenosis o anormalidades que

contraindicaran la exploración.

A B


Posteriormente, se recubre el transductor con un preservativo

con gel lubricante ecográfico interno y externo para facilitar la

transmisión de los ultrasonidos. Se introduce la sonda y se localizan

las referencias anatómicas. Se explora el canal anal superior, medio e

inferior, describiendo minuciosamente los detalles y características de

todo el aparato esfinteriano con medidas de ángulos y dimensiones de

las lesiones encontradas. La lesión esfinteriana debe mediarse en sus

3 dimensiones de ancho, profundidad y ángulo para establecer una

clasificación de gravedad según los criterios de Starck.108

La forma habitual de localizar las lesiones en la circunferencia

es la que utiliza las horas de un reloj, de forma que la región anterior

corresponde a las 12h, la región lateral izquierda del paciente a las

3h, la posterior a las 6h y la lateral derecha a las 9h (Fig. 18).

Figura 18. Ecografía anal acuerdo internacional de lectura. A) Defecto

EAE a la 1. B) Situación horaria. Imagen: Fuente propia.

Todas las imágenes quedan grabadas automáticamente en el

dispositivo de memoria del ecógrafo donde pueden recuperarse y

revisarse siempre que sea preciso para revaloraciones posteriores.

De forma estandarizada se han valorado las siguientes

estructuras:

- Canal anal superior: músculo puborrectal y esfínter anal

interno.

A B


- Canal anal medio: esfínteres anales interno y externo. Punto de

medición del grosor de ambos.

- Canal anal inferior: esfínter anal externo.

Se ha realizado una ecografía endoanal preparto en la vigésima

semana de gestación para comprobar la normalidad del canal anal y

la integridad de esfínteres en todas las pacientes incluidas en el

estudio. En los 3-6 meses siguientes al parto se ha repetido la

ecografía endoanal con el mismo material. En ambos casos las

imágenes han sido revisadas de forma independiente por un segundo

observador (Dr. Carlos Pastor), también con experiencia en ecografía

endoanal, calculándose posteriormente el Coeficiente de Correlación

Intraclase (ICC).

2.2. Cuestionario de Incontinencia (Wexner)

La valoración del grado de severidad de la IA se ha realizado

utilizando la escala de incontinencia de la “Cleveland Clinic” (escala de

Wexner).76 El cuestionario ha sido entregado a las pacientes tanto en

la valoración previa al parto como en la revisión postparto.

Una copia del cuestionario que se entregó a todos los pacientes

se incluye al final del trabajo como ‘Anexo 4’.

2.3 Encuesta de calidad de vida (FIQL)

Esta encuesta77 ha sido entregada a las pacientes tanto en la

valoración previa al parto como en la revisión postparto. Compuesta

por 29 preguntas organizadas según 4 dominios:

- Estilo de vida (10 ítems): Preguntas Q2a, Q2b, Q2c, Q2d, Q2e,

Q2g, Q2h, Q3b, Q3l, Q3m.


- Comportamiento (9 ítems): Preguntas Q2f, Q2i, Q2j, Q2k, Q3c,

Q3h, Q3j, Q3n.

- Depresión (7 ítems): Preguntas Q1 (se codifica al revés), Q3d,

Q3f, Q3g, Q3i, Q3k, Q4.

- Vergüenza (3 ítems): Preguntas Q2l, Q3a, Q3e.

La respuesta ‘No procede’ se considera como valor perdido.

Una copia del cuestionario que se entregó a todos los pacientes

se incluye al final del trabajo como ‘Anexo 5’.

2.4 Manometría anorrectal

La técnica se basa en la utilización de un mecanismo sensible a

las variaciones de presión (transductores) y de un sistema de registro.

La sonda de registro tiene incorporado un sistema de

microtransductores que miden directamente los cambios de la presión

intraluminal; se procesa en un polígrafo que transforma las señales

eléctricas en un registro gráfico que, por último, se muestra en el

monitor y permite su análisis. Los parámetros medidos son los

siguientes:

- Presión anal de reposo: En condiciones de reposo existe en el

canal anal una presión basal, que actúa como mecanismo

implicado en evitar la incontinencia. Depende principalmente

del esfínter anal interno.

- Presión de contracción voluntaria máxima: Máxima presión

alcanzada en el canal anal cuando el paciente realiza una

maniobra de cierre voluntario del ano para mantener la

continencia. Esta maniobra depende fundamentalmente del

esfínter anal externo.


3. Tratamiento de los datos y las variables del estudio

3.1 Diseño de la base de datos

Se diseña una base de recogida de datos específica para el

estudio (Anexo 6.), mediante revisión sistemática de las anotaciones

en la historia clínica digitalizada del hospital así como de los

cuestionarios entregados. Todos los hallazgos obtenidos en esta

investigación se mantendrán confidenciales garantizando el

cumplimiento de los principios establecidos en la Ley Orgánica de

Protección de Datos de Carácter Personal 15/1999, de 13 de

diciembre y facilitando el ejercicio de los derechos de acceso,

rectificación, cancelación y oposición. Los sujetos del estudio se

identificarán sólo por el número de sujeto en el estudio. En caso de

publicación de los resultados del estudio no se revelará la identidad

de los pacientes.

3.2 Variables incluidas en la base de datos

a) Relacionadas con la gestación

- Edad materna.

- Índice de masa corporal al inicio del embarazo.

- 3D-EUS preparto.

- FIQL y Wexner preparto.

b) Relacionadas con el parto

- Fecha de parto.

- Parto inducido.

- Realización y tipo de episiotomía.

- Parto instrumentado (ventosa/fórceps/espátulas).

- Expulsivo completo por vía vaginal.


- Parto por cesárea urgente.

- Parto por cesárea electiva.

- Peso del RN.

- Escala OASIS asignada por el obstetra en el postparto

inmediato.

- Esfinterorrafia primaria en OASIS>III.

c) Relacionadas con el seguimiento postparto

- 3D-EUS postparto.

- FIQL y Wexner postparto.

- Manometría anorectal postparto.

4. Análisis estadístico

4.1 Estimación del tamaño muestral del estudio

El cálculo del tamaño muestral se hizo mediante GRANMO®

software, v. 7.12 (IMIM, Barcelona, España). Para detectar resultados

estadísticamente significativos se estimaron necesarios 50 pacientes,

suponiendo una tasa de defecto esfinteriano de 1 de cada 3

primíparas (α = 0.05, β = 0.20). La proporción esperada de pérdidas

fue del 10%.

4.2 Estadística descriptiva e inferencial

Para el estudio descriptivo se han representado las medias y su

desviación estándar (DE) o la mediana y su rango intercuartílico (RIQ)

para la expresión de variables cuantitativas. La comparación de

medias entre grupos se ha realizado mediante el test de T-Student o

bien el test de Kruskal-Wallis para distribuciones no paramétricas.


Para el cálculo de la correlación entre variables continuas se aplicó el

coeficiente de correlación de Spearman.

La comparación de variables cualitativas entre grupos se ha

llevado a cabo mediante el test de X2 y el estudio exacto de Fisher

cuando alguno de los valores observados en las tablas de contingencia

ha sido menor de 5. La comparación entre variables dicotómicas se ha

representado mediante Riesgo Relativo (RR) con IC 95%. Para el

análisis de regresión logística se seleccionaron aquellas variables con

p<0.25 en el análisis univariante, y se expresaron como factores de

riesgo mediante el cálculo de la Odds Ratio (OR) con IC 95%.

El ICC se ha calculado para evaluar la correlación

interobservador en cuanto a la valoración ecográfica de defectos

esfinterianos según la clasificación de Starck. El valor asignado 1

indica un acuerdo perfecto entre observadores; 0,81-0,99, indica muy

buena correlación; 0,61-0,80, buena; 0,41-0,60, moderada; 0,21-0,41

escasa, y 0,20 o menos, muy pobre correlación entre los dos

observadores.

Para determinar las Diferencias Mínimas Clínicamente

Importantes (MCID) se ha hecho un abordaje basado en la

distribución para cada medida del FIQL. Se ha calculado el cambio

desde el punto de partida (baseline) a la evaluación a los 3 meses, que

corresponde con un efecto de tamaño medio (0.5 x baseline DE).

Todo análisis estadístico ha sido realizado con SPSS® versión

22 software (SPSS, Inc., Chicago, IL), y un valor de p<0,05 ha sido

considerado estadísticamente significativo.


RESULTADOS


1. Distribución y características de los pacientes

Se han incluido en el estudio 70 mujeres; sin embargo, 9 se

perdieron durante el seguimiento y 5 no completaron ambos

cuestionarios, dejando un total 56 mujeres primíparas con evaluación

completa. Las características demográficas en el momento del parto

están resumidas en la Tabla 3.

Tabla 3. Características demográficas

Variable, n = 56

Edad (media±DE) 33,1±5 años

IMC (media±DE) 23,7±4 kg/m2

Parto vaginal 47/56 (83,9%)

Episiotomía mediolateral 28/47 (59,6%)

Parto inducido 12 / 56 (21,4%)

Parto instrumentado 21/47 (44,7%)

Cesárea urgente 9/56 (16,1%)

Peso del RN (media±DE) 3146±520 gr

OASIS Grados 0-II (%) 40 /47 (85,1%)

Grado III (%) 7 / 47 (14,9%)

OASIS>III reparación primaria 100%

Es importante destacar que la mayoría de los partos han sido

vía vaginal (84%, n=47); se realizó episiotomía mediolateral en el 60%

(n=28) de las mujeres y el parto instrumentado fue necesario en el

45% (n=21) de las primíparas del estudio. El diagnóstico de OASIS

grado III asciende a un 15% (n=7), en todos los casos realizándose

una sutura primaria del defecto por parte del obstetra en el momento

del diagnóstico.

96 RESULTADOS

En la Figura 19 se muestra un diagrama de reclutamiento que

incluye a todas las pacientes del estudio, con las características del

tipo de parto, los síntomas y los defecto esfinterianos.

Figura 19. Reclutamiento de pacientes y clasificación según el

cuestionario de Wexner y la clasificación de Starck.

Starck = 0 14 7 1 2 5 2 31

Starck ≠ 0 8 11 1 3 0 2 25

7 partos vaginales complicados (OASIS III)

9 Cesáreas

22 asintomáticas (Wexner = 0)

40 partos vaginales no complicados (OASIS 0-II)

18 sintomáticas (Wexner ≠ 0)





56 pacientes


2. Ecografía endoanal (3D-EUS)

Los resultados globales de la 3D-EUS de revisión se muestran

en la Tabla 4. Se detectaron un 45% (n=25) de defectos esfinterianos

con la 3D-EUS. El resto de mujeres (55%, n=31) presentaron

esfínteres íntegros en la revisión postparto.

Tabla 4. Resultados globales de la 3D-EUS.

Variable n = 56

Esfínteres íntegros (Starck = 0) 31 / 56 (55,4%)

Defecto esfinteriano (Starck ≠ 0) 25 / 56 (44,6%)

Starck < 8 23 / 25 (92%)

Starck ≥ 8 2 / 25 (8%)

Defectos EAE 22 / 25 (88%)

Defectos EAI 6 / 25 (24%)

La mayoría de los pacientes con defecto esfinteriano

diagnosticado en la 3D-EUS tuvieron un parto vaginal aparentemente

no complicado (OASIS 0-II). Sin embargo, 3 de estas pacientes se

clasificaron como Starck ≥ 8, lo que significa que ambos esfínteres

estaban afectos.

98 RESULTADOS

En el grupo de mujeres con OASIS III, el 57,1% (4/7)

presentaron un defecto persistente en la revisión a pesar de la sutura

primaria (Tabla 5). En el análisis univariante, la episiotomía

mediolateral está relacionada con la aparición de defectos

esfinterianos (p=0.0016).

Tabla 5. Factores de riesgo y su distribución en la aparición de

defectos esfinterianos. Análisis univariante.

Variable Starck = 0

(n=31)

Starck ≠ 0

(n=25)

p valor

Edad (media±DE) 33±5 años 34±5 años 0,411

Parto vaginal 24 (77,4%) 23 (92%) 0,167

Parto inducido 10 (32,3%) 2 (8%) 0,081

Episiotomía mediolateral 11/24 (45,8%) 17/23 (73,9%) 0,016

Parto instrumentado 10 / 24 (41,7%) 11/23 (47,8%) 0,367

Peso del RN (media±DE) 2440±534 gr 3061±539 gr 0,406

OASIS 0-II 21/24 (87,5%)

3/24 (12,5%)

19/23 (82,6%) 0,688

III 4 (17,4%)


Los posibles factores de riesgo para la aparición de defectos

esfinterianos postparto han sido estudiados también en un análisis

multivariante, representando los resultados en la Tabla 6. No se ha

observado influencia de la edad materna, el tipo de parto (vaginal o

instrumentado), el OASIS o el peso del RN como factores de riesgo de

daño esfinteriano. Sin embargo, el parto inducido ha demostrado

tener un efecto protector (OR 0,1, IC 95% 0,02-0,9) (p=0,037),

mientras que la episiotomía se mantiene como factor de riesgo

independiente en la aparición de defectos esfinterianos (OR 3,7, IC

95% 1,2-15,2) (p=0,05).

Tabla 6. Factores de riesgo de lesión esfinteriana (score de Starck).

Resultados del análisis multivariante.

Starck ≠ 0

Univariante Multivariante (IC 95%) p valor

Edad (≥35 años) 0,411

Parto vaginal 0,167 3,5 (0,3-41) 0,311

Parto inducido 0,081 0,1 (0,02-0,9) 0,037

Episiotomía

mediolateral

0,016 3,7 (1,2-15,2) 0,05

Parto

instrumentado

0,367

Peso del RN

(≥3500 gr)

0,406

OASIS III 0,688 0,8 (0,1-5,6) 0,840

100 RESULTADOS

Los aspectos morfológicos de los defectos, basados en la

clasificación de Starck, están representados en la Tabla 7. El índice de

correlación intraclase en los resultados de la 3D-EUS es de 0,94 (IC

95% 0,91-0,97). En todos los casos con defecto detectado se observó

una lesión de profundidad total, que abarcaba más de la mitad de la

longitud del EAE (score de Starck > 4).


Tabla 7. Pacientes diagnosticados de defecto esfinteriano por 3D-EUS

Tipo de

parto Episiotomía

Parto

inducido

Parto

instrumentado OASIS

Clasificación de Starck

Defecto

EAE

Defecto

EAI Global

Vaginal Si No Si 3 Si No 4


Vaginal Si No No 0 Si No 3


Vaginal Si No No 0 No Si 3

Vaginal No No No 3 Si No 5


Vaginal No Si No 1 Si No 6


Vaginal Si No Si 2 No Si 4



Cesárea No No No 0 Si No 4


Cesárea No No No 0 Si No 3



Vaginal Si No No 0 No Si 4




Vaginal Si No Si 2 Si Si 1

Vaginal Si Si Si 0 Si Si 12

Vaginal Si No Si 3 Si Si 8


Cesárea

2/25 17/23 2 / 25 12 / 23

<II 21 22/25 6/25

<8 23

>III 4 >8 2

102 RESULTADOS

3. Cuestionario de incontinencia (Wexner)

Los cuestionarios de incontinencia mostraron una tasa global

de pacientes sintomáticas (Wexner ≠ 0) del 47% (n=26), siendo el

soiling y la incontinencia para gases los síntomas más frecuentemente

mencionados (87.5%) (Tabla 8).

Tabla 8. Resultados del cuestionario de incontinencia (Wexner)

Variable n = 56

Asintomáticas 29 (51,8%)

Sintomáticas 27 (48,2%)

Wexner < 12 25 / 27 (92,6%)

Wexner ≥ 12 2 / 27 (7,4%)

Además, el 25% de las mujeres refirieron pérdidas diarias y más

del 60% pérdidas semanales (Fig. 20).

Figura 20. Frecuencia de las pérdidas según el tipo de incontinencia

en las pacientes sintomáticas. Figura basada en los resultados del

cuestionario Wexner.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Mensual Semanal Diaria

Frecuencia de episodios de IA

Sólidos Líquidos Gases


En el análisis univariante, el parto inducido y la presencia de

defectos esfinterianos está relacionada con la aparición de síntomas

de IA (Tabla 9).

Tabla 9. Distribución de los factores de riesgo en la aparición de

síntomas de IA según el cuestionario de incontinencia Wexner.

Análisis univariante.

Variable Wexner = 0

(n=29)

Wexner ≠ 0

(n=27)

p valor

Edad (media±DE) 33±5 años 34±5 años 0,276

Parto vaginal 24 (82,8%) 23 (85,2%) 0,805

Parto inducido 10 (45,5%) 2 (10%) 0,012

Episiotomía mediolateral 11 (37,9%) 17 (63%) 0,061

Parto instrumentado 8 (27,6%) 13 (48,1%) 0,112

Peso del RN (media±DE) 2440±534 gr 3061±539 gr 0,326

OASIS 0-II 27 (93,1%)

2 (6,9%)

22 (81,5%) 0,189

III 5 (18,5%)

Starck = 0 20 (69%) 11 (40,7%)

0,034 ≠ 0 9 (31%) 16 (59,3%)

104 RESULTADOS

Para analizar los factores de riesgo independientes relacionados

con la aparición de síntomas de IA, se ha realizado un análisis

multivariante que se muestra en la Tabla 10. Se han incluido en el

análisis aquellos factores que presentaron influencia en el análisis

univariante. Sólo el score de Starck es factor de riesgo independiente

en el desarrollo de síntomas de IA (OR 3,2, IC 95% 1,1-9,7, p=0,036).

Tabla 10. Resultados del análisis univariante y multivariante sobre los

posibles factores de riesgo de incontinencia anal.

Wexner ≠ 0

Univariante Multivariante (IC 95%) p valor

Edad (≥35 años) 0,276

Parto vaginal 0,805

Parto inducido 0,012 0,06 (0,007-0,442) 0,006

Episiotomía

mediolateral

0,061 1,3 (0,2-6,6) 0,7

Parto instrumentado 0,112 2,2 (0,7-7,1) 0,166

Peso del RN (≥3500 gr) 0,326

OASIS III 0,189 2,2 (0,3-14,1) 0,4

Starck postparto ≠ 0 0,034 3,2 (1,1-9,7) 0,036


4. Calidad de vida (QOL)

a) Evaluación global

Los cambios en el FIQL desde la evaluación inicial (baseline)

hasta la evaluación a los 3-6 meses postparto se representan en la

Tabla 11, así como el cálculo de los valores MCID (Diferencias

mínimas clínicamente importantes) para todos los ítem analizados en

la encuesta de calidad de vida.

Tabla 11. Cambios en los scores del FIQL y cálculo de los MCID

basado en la distribución (n = 56).

FIQL scale Baseline

(media±DE)

3-6 meses

(media±DE)

3-6 meses –

baseline ±DE

p

valor

MCID

(95% CI)

Effect

Sizea

FIQL global 3,8±0,3 3,7±0,4 - 0,03±0,8

NS

0,15 (0,06-0,34) -0,08

Estilo de vida 3,8±0,4 3,7±0,6 - 0,06±0,7 0,20 (0,09-0,29) -0,18

Comportamiento 3,7±0,6 3,7±0,6 0,05±0,9 0,30 (0,11-0,46) 0,07

Depresión 3,8±0,5 3,6±0,6 - 0,09±0,9 0,25 (0,09-0,40) -0,15

Vergüenza 3,9±0,4 3,8±0,6 - 0,04±0,8 0,20 (0,04-0,40) -0,08

aEffect size = (media 3-6 meses – media baseline)/baseline DE

106 RESULTADOS

b) Factores de riesgo de disminución de QOL

En el analisis univariante, las pacientes sintomáticas revelaron

tener una QOL significativamente inferior respecto a las pacientes

asintomáticas en la evaluación a los 3 meses del parto, (3.4±0.8 vs.

3.9±0.1, p=0.000) (Fig. 21).

Figura 21. Comparación del FIQL global de las mujeres

asintomáticas frente a las sintomáticas a los 3 meses del parto.

***


No obstante, se ha llevado a cabo un análisis multivariante

incluyendo los siguientes posibles factores de riesgo de disminución

de QOL: tipo de parto (vaginal, cesárea, parto instrumentado),

episiotomía, score de Wexner (clasificado como presencia o ausencia

de síntomas) y la presencia o ausencia de defectos esfinterianos

diagnosticada por 3D-EUS. Los resultados se muestran en la Tabla

12.

Tabla 12. Resultados del análisis univariante y multivariante sobre los

posibles factores de riesgo en la disminución de la calidad de vida.

Variable

FIQL

postparto

(media±DE)

Univariante Multivariante

(IC 95%)* p valor

Tipo de parto Cesárea 3,9±0,2

0,18 -0,13 - 0,12 0,988 Vaginal 3,7±0,7

Episiotomía

medioltareal

No 3,9±0,1 0,025 -0,17 - 0,14 0,804

Si 3,5±0,8

Parto

instrumentado

No 3,9±0,1 0,134 0,02 - 0,2 0,017

Si 3,4±0,9

OASIS 0-II 3,7±0,6

0,014 -0,2 - 0,1 0,541 III 3,6±0,2

Wexner (3-6

meses postparto)

= 0 3,9±0,1 0,001 -0,2 - 0,2 0,115

≠ 0 3,4±0,8

Starck (3-6 meses

postparto)

= 0 3,9±0,3 0,04 0,01 - 0,173 0,045

≠ 0 3,4±0,9

*Valores entre los que se modificará el valor poblacional de cada

coeficiente de regresión.

108 RESULTADOS

El parto instrumentado y la presencia de defectos esfinterianos

resultaron ser los únicos factores de riesgo independiente que

disminuyen la QOL de las mujeres tras el parto (descenso global 0,1,

IC95% 0,01 - 0,173, p=0.04). Asimismo, los resultados de la 3D-EUS

se correlacionan con cambios en todos los items evaluados en el FIQL,

siendo la disminución de la QOL significativa en presencia de defectos

esfinterianos (Fig. 22).

Figura 22. Asociación entre el FIQL y los defectos esfinterianos en

pacientes sintomáticas (p<0.005 en el análisis multivariante).

1,0

1,4

1,8

2,2

2,6

3,0

3,4

3,8

4,2

Estilo de vida Comportamiento Depresión Vergüenza FIQL global

FIQL en pacientes sintomáticas

Starck = 0 Starck ≠ 0


c) Evolución del FIQL

En cuanto al cambio objetivado en la evaluación del FIQL

postparto respecto a la inicial, las diferencias obtenidas no son

significativas en ningún grupo. No obstante, los MCIDs calculados

sugieren que existen diferencias son clínicamente relevantes en las

pacientes sintomáticas, así como en aquellas diagnosticadas de algún

tipo de defecto esfinteriano. La comparación de cada ítem antes y

después del parto clasificadas según la presencia o ausencia de

síntomas se representa en la Tabla 13. Todos los campos evaluados

mejoraron después del parto en las pacientes asintomáticas en contra

de lo sucedido en las pacientes con algún tipo de síntoma, en las que

la QOL disminuyó a los 3-6 meses del parto.

Tabla 13. Resultados de los scores FIQL antes y después del parto

según la presencia o ausencia de síntomas.

FIQL (media±DE)

Wexner = 0 Wexner ≠ 0

Baseline 3-6 meses Baseline 3-6 meses

FIQL global 3,7±0,5 3,9±0,05 3,8±0,2 3,4±0,8

Estilo de vida 3,7±0,4 3,9±0,2 3,8±0,2 3,4±0,8

Comportamiento 3,6±0,7 3,9±0,1 3,8±0,3 3,4±0,8

Depresión 3,7±0,6 3,9±0,1 3,7±0,5 3,3±0,9

Vergüenza 3,8±0,5 4±0,01 3,8±0,3 3,5±0,8

110 RESULTADOS

Las pacientes con defecto esfinteriano diagnosticado por 3D-

EUS también revelaron una disminución clínicamente significativa de

su calidad de vida a lo largo del tiempo (Tabla 14).

Tabla 14. Resultados de los scores FIQL antes y después del parto

según la presencia o ausencia de defectos esfinterianos.

FIQL (media±DE) Starck = 0 Starck ≠ 0

Baseline 3-6 meses Baseline 3-6 meses

Comportamiento 3,7±0,5 3,9±0,2 3,9±0,2 3,4±0,8

Depresión 3,7±0,4 3,8±0,3 3,9±0,2 3,5±0,8

Vergüenza 3,7±0,7 3,9±0,2 3,8±0,3 3,5±0,8

Depresión 3,7±0,5 3,9±0,2 3,8±0,4 3,3±0,9

Vergüenza 3,8±0,5 3,9±0,1 3,9±0,1 3,5±0,9


Si nos referimos al tipo de IA, las mujeres con pérdidas de heces

sólidas vieron disminuida su QOL en mayor medida que aquellas con

pérdidas de líquidos o gases (Fig. 23). El item del FIQL que se ha visto

más afectado por la IA es el comportamiento, seguido de la depresión.

Figura 23. Asociación entre la evolución de cada escala del FIQL con

el tipo de pérdida presente.

1,0

1,4

1,8

2,2

2,6

3,0

3,4

3,8

4,2


Estilo de vida

1,0

1,4

1,8

2,2

2,6

3,0

3,4

3,8

4,2


Comportamiento

1,0

1,4

1,8

2,2

2,6

3,0

3,4

3,8

4,2


Depresión

1,0

1,4

1,8

2,2

2,6

3,0

3,4

3,8

4,2


Vergüenza

1,0 1,4 1,8 2,2 2,6 3,0 3,4 3,8 4,2


FIQL global

Baseline 3-6 meses

112 RESULTADOS

5. Manometría

El estudio manométrico reveló menores presiones basales y

máximas en aquellos pacientes con defecto esfinteriano detectado y en

las pacientes sintomáticas, no alcanzando significación estadística

(Tablas 15 y 16).

Tabla 15. Resultados del estudio manométrico en función de los

síntomas.

Manometría endoanal Wexner = 0

n = 29

Wexner ≠ 0

n = 26 p valor

Presión basal

(mmHg, media±DE) 120,7±146 61,5±28 0,898

Presión maxima

(mmHg, media±DE) 186,3±60 142,4±95 0,298

Longitud del canal anal

(cm, media±DE) 2,9±1,6 2,9±1,2 0,934

Tabla 16. Resultados del estudio manométrico en función de los

defectos esfinterianos.

Manometría endoanal Starck = 0

n = 29

Starck ≠ 0

n = 26 p valor

Presión basal

(mmHg, media±DE) 120,8±127 53,9±31 0,181

Presión maxima

(mmHg, media±DE) 187±73 136,4±91 0,282

Longitud del canal anal

(cm, media±DE) 3,2±1,6 2,7±1 0,678


DISCUSIÓN


Este estudio demuestra la eficacia de la 3D-EUS y la

clasificación de Starck en la detección precoz de defectos esfinterianos

de origen obstétrico, así como su valor independiente como factor de

riesgo en el desarrollo de síntomas de IA en mujeres primíparas. Las

mujeres en las que se detecta daño esfinteriano son pacientes con

elevado riesgo de aparición de síntomas de IA a partir de los 3-6

meses postparto. Asimismo, la existencia de un defecto esfinteriano

condiciona una disminución significativa de su QOL.

Hasta la fecha, se han empleado diferentes métodos

diagnósticos para evaluar el daño esfinteriano y su función; por

ejemplo el tacto rectal, la RMN con endocoil70 o la manometría anal.82

Sin embargo, la 3D-EUS ha demostrado ser el ‘gold estandar’.78 La

ecografía endoanal puede conseguir en ocasiones imágenes de igual o

mayor calidad de los esfínteres que la que se obtiene mediante

RMN.18, 109 Incluso puede detectar lesiones de EAI en pacientes cuya

única sospecha era la lesión de EAE12. Ya se ha demostrado en

múltiples estudios la superioridad de la ecografía en 3 dimensiones

respecto a la RMN70,85 y a la ecografía en 2 dimensiones15, 66, 110 en la

valoración de las lesiones anales. Existe una buena concordancia

entre la ecografía 3D y 2D respecto a la detección de defectos

esfinterianos;111 no obstante, en lo estudios de correlación

interobservador la ecografía en 3D alcanza el 98%, mientras que la

ecografía convencional en 2D no llega al 90%.112

Esta prueba ha ido mejorando a lo largo del tiempo, ofreciendo la

posibilidad de manipular la imagen en 3 dimensiones durante la

realización de la prueba o una vez finalizada. Se ha desarrollado en

estos últimos años, y acualmente permite una medición más exacta de

las diferentes estructuras anatómicas del canal anal, demostrando

además su configuración asimétrica.15, 66, 110 El uso de las nuevas

endocánulas de 360º nos ofrece mejores imágenes multiplanares y

mayor exactitud en las medidas de longitud y espesor de esfínteres,113,

116

114 así como información acerca de la profundidad y la longitud del

defecto.19, 70, 71, 110 Por último, permite también diferenciar verdaderos

defectos esfinterianos de cicatrices residuales tras una reparación

primaria. Basándose en estas características de la 3D-EUS, Starck y

cols. propusieron su clasificación en 2003,19 brindando la posibilidad

de tener una clasificación de uso internacional, que permitiera

comparar los hallazgos entre diferentes Centros.

La tasa de defectos esfinterianos tras el parto vaginal ha

aumentado en la última década hasta alcanzar aproximadamente el

30%,35, 71 debido a las mejoras en las técnicas diagnósticas.12, 14, 48, 115,

116 De hecho, estudios recientes sugieren que las lesiones

esfinterianas podrían estar sobrediagnosticándose mediante 3D-EUS

ya que, en algunos casos, podría confundirse la apertura natural del

PR con un defecto anterior del EAE.15, 16, 19 En nuestro estudio, la

incidencia de defectos esfinterianos tras el parto vaginal alcanza el

40%, ligeramente superior a lo publicado en la literatura. No obstante,

el alto ICC obtenido demuestra la fiabilidad de los resultados.

Se han propuesto múltiples factores de riesgo de daño

obstétrico en la literatura: la episiotomía, el parto instrumentado, la

labor de parto prolongado, etc.28, 46-48 Sin embargo, en nuestro estudio

solo la episiotomía ha demostrado ser factor de riesgo para la

aparición de lesiones esfinterianas en el análisis multiviariante

(p=0,016). Las demás variables analizadas no resultaron ser factores

de riesgo independientes, quizá debido a un tamaño muestral

pequeño.

Aparentemente, el diagnóstico de OASIS>III debe ser el principal

factor de riesgo para la detección de defectos esfinterianos en el

seguimiento del parto vaginal. Hay poca evidencia en cuanto a los

factores asociados a la aparición de OASIS; algunos estudios

retrospectivos comparan mujeres con OASIS grave frente a otro grupo


de mujeres con parto no complicado, identificándose los siguientes

posibles factores de riesgo: raza asiática, nuliparidad, peso del RN >

4Kg, distocia de hombros y presentación occipito-posterior, labor de

parto prolongado y parto instrumentado.53, 54 Sin embargo, en el

presente estudio se ha observado una pobre correlación entre la

clasificación de OASIS y la verdadera presencia de defectos

esfinterianos en la 3D-EUS postparto. Incluso en partos

supuestamente no complicados (OASIS 0-II), hay una elevada tasa de

lesiones (47,5%, n=19/40), lo que se asemeja a estudios publicados

con anterioridad.40 Estas diferencias podrían explicarse por el hecho

de que la clasificación OASIS es un diagnóstico clinico que hacen los

obstetras inmediatamente después del parto, por lo que pequeños

defectos del anillo esfinteriano podrían pasar desapercibidos y

objetivarse a posteriori en la 3D-EUS.12, 115, 116 Un 15% de mujeres

fueron diagnosticadas de OASIS grado III en nuestro estudio, tasa

ligeramente superior a lo publicado en la literatura.12, 59 Aunque esta

cifra ha aumentado en las últimas 2 décadas,28, 33 algunos estudios

sugieren que hay una tendencia actual al sobrediagnóstico en función

del grado de experiencia del obstetra que asigna el OASIS.116

Se estima que la probabilidad de que la IA postparto se deba a

lesión esfinteriana es del 76,8% en primíparas (IC 95% 63,5-88,8) y

del 82,8% en multíparas (IC 95: 71,7-92,1).35 El porcentaje restante

será debido a múltiples factores, del mismo modo que no todas las

mujeres con lesión esfinteriana desarrollan IA a corto plazo. Según

nuestros resultados, existe una correlación directa entre la presencia

de un defecto esfinteriano (score de Starck) y los síntomas de IA (RR

1,7, IC 95% 1,1-3,1). Sin embargo, aún queda un porcentaje nada

despreciable de pacientes asintomáticas (36%, n=9/25) que presentan

lesión esfinteriana. La hipótesis manejada es que existen mecanismos

en las mujeres jóvenes que permiten compensar estos defectos

encontrados,36, 37 lo que se traduce en un porcentaje de pacientes

elevado en las que no se detectará dicho defecto si no se realiza la 3D-

118

EUS de manera rutinaria. El riesgo de que estas pacientes desarrollen

síntomas de IA en el futuro ya ha sido estudiado por Starck y cols.,108

existiendo una relación directa entre lesiones esfinterianas y

presencia de IA a los 4 y 10 años de seguimiento.36, 94

En nuestro estudio, el índice de IA alcanza el 48%. En la

mayoría de casos (80%) sufren de soiling o incontinencia para gases,

según los cuestionarios FIQL y Wexner. El tipo de pérdidas y la

frecuencia de las mismas afectan de manera distinta a la QOL de las

pacientes. El FIQL se ve más afectado en las pacientes con

incontinencia para heces (bien sean líquidas o sólidas) que en

aquellas con incontinencia para gases, de acuerdo con lo encontrado

en la literatura.117 En cualquier caso, la frecuencia de las pérdidas ha

demostrado afectar más a la QOL que el tipo de pérdida en sí mismo

(FIQL score 2,28±1,4 vs. 3,57±0,6), p=0,01).118 Algunos autores

sugieren que hay pacientes que consideran la incontinencia para

gases como una actividad fisiológica normal119 y, sin embargo, los

cuestionarios FIQL no distinguen entre el escape de heces o de

sólidos, por lo que los datos obtenidos podrían estar sesgados. La

prevalencia de IA en nuestro estudio es ligeramente mayor a la

publicada previamente,30 probablemente debido a que las mujeres

revelan más este tipo de síntomas si son directamente interrogadas

acerca de los mismos.

Las posibles variables relacionadas con el parto que afectan

negativamente a la QOL han sido también investigadas en previos

estudios:28, 46-48 la presencia de episiotomía, la labor de parto

prolongado, el parto instrumental, el OASIS y la presencia de defectos

esfinterianos, el peso del RN, la edad materna y la longitud del canal

anal. Sin embargo, según nuestro estudio solo el parto instrumentado

y la presencia de defecto esfinteriano diagnosticado por 3D-EUS en el

postparto son los 2 factores que han disminuido significativamente la

QOL. Todas las demás variables a estudio han mostrado una


tendencia general a disminuirla, pero sin alcanzar la significación

estadística.

Los valores MCID (diferencias mínimas detectadas que son

clínicamente importantes),120 se han empleado para identificar

cambios relevantes relacionados con la IA. No se han encontrado

publicados en la literatura los valores MCIDs para los distintos items

del cuestionario FIQL. Hemos publicado los datos calculados en

nuestra serie, que se muestran en la tabla 11, y que varían entre 0,21

y 0,31. Las diferencias encontradas entre el momento inicial (baseline)

y la evaluación a los 3-6 meses es similar en todos los casos a estos

MCIDs calculados, por lo que deberían ser considerados clínicamente

relevantes (aunque no estadísticamente significativos).

Existe otro grupo interesante que es objeto de estudio: pacientes

sometidas a cesárea urgente en las que se objetiva un defecto

esfinteriano en la 3D-EUS de seguimiento (22,2%, n=2/9). La

explicación más aceptada es la teoría de que la labor de parto

prolongada previa a la cesárea puede producir un daño esfinteriano

en el canal anal alto.121

En cuanto al protocolo de seguimiento postparto, la mayoría de

Consensos y Guías recomiendan una evaluación a los 3-6 meses que

incluya un examen rectal a todas aquellas pacientes con parto

vaginal.46, 87 La revisión de la Cochrane recomienda añadir la 3D-EUS

en aquellas que hayan requerido de parto instrumentado o hayan sido

diagnosticadas de OASIS>III y sometidas, por tanto, a una reparación

primaria. Esto es así por el alto índice de defectos residuales que se

ha detectado a los 3 meses de la reparación.47 Sin embargo, existe

falta de evidencia acerca del impacto que pueda tener el empleo de la

3D-EUS como herramienta diagnostica en el puerperio. A pesar de las

posibles limitaciones en cuanto a disponibilidad, habilidades de

interpretación y aceptación por parte del paciente, consideramos que

120

la 3D-EUS debe ser incorporada como una prueba añadida al actual

protocolo de seguimiento postparto; no solo en casos de

esfinteroplastia tras un OASIS>III, sino también en las mujeres con

parto vaginal en las que no se haya detectado lesión en el momento.

El momento ideal para la evaluación será a los 3-6 meses,47 ya que su

realización en el postparto inmediato ha demostrado aumentar el

índice de dolor perineal a los 3 meses.30 Es crucial tener en cuenta

todos estos datos y no retrasar un posible tratamiento de la IA, ya que

se traducirá también en la disminución de la QOL a lo largo del

tiempo.122

Este estudio tiene limitaciones que deben ser mencionadas. Se

trata de un estudio observacional con un tamaño muestral limitado

procedente de un solo Centro. El porcentaje de parto instrumentado y

la tasa de OASIS grado III es ligeramente superior a lo publicado con

anterioridad; sin embargo, se trata de un estudio observacional sin

sesgos de selección y se ha realizado un cálculo del tamaño muestral.

Todas las ecografías han sido analizadas por dos observadores

independientes con el fin de evitar el sobrediagnóstico.

Es necesario un estudio multicéntrico con un mayor tiempo de

seguimiento para evaluar el verdadero papel de la 3D-EUS y el valor

de la clasificación de Starck en la prevención a largo plazo de las

consecuencias de las lesions esfinterianas obstétricas.

No obstante, este estudio demuestra la importancia de la

detección temprana de defectos esfinterianos inadvertidos y el valor de

la 3D-EUS para futuros proyectos de investigación.


COMENTARIO FINAL: PERSPECTIVAS FUTURAS


Por todo esto, el objetivo de futuros estudios de esta línea de

investigación será incluir a las pacientes con diagnóstico de defecto

esfinteriano en un protocolo de manejo que incluya ejercicios de

rehabilitación de suelo pélvico y biofeedback, ya que han demostrado

tener un efecto positivo en mujeres sintomáticas a los 3-6 meses del

parto.91-93 Se propone a continuación un algoritmo de manejo

terapéutico para los defectos esfinterianos basándonos en el score de

Starck (Fig. 24). Según la descripción del propio autor, el punto de

corte se realizará con un score de 8.19 En nuestro estudio, por

protocolo, todos los pacientes con un defecto aislado del EAI son

derivados a rehabilitación de suelo pélvico, así como aquellos con un

Starck<8, incluso encontrándose asintomáticas. En el caso de

mujeres sintomáticas con Starck<8, una alternativa al biofeedback

podría ser la neuromodulación de raíces sacras.123 Por otro lado, las

pacientes con Starck>8 o todas aquellas sintomáticas que presenten

algún tipo de defecto serán remitidas para esfinteroplastia siempre

que sea posible (lesiones < 180º).

Figura 24. Algoritmo de manejo terapéutico en relación al score de

Starck. *Ejercicios de suelo pélvico. **Neuromodulación de Raíces

Sacras. Imagen: Fuente propia.

Score de Starck

1-8

Asintomáticas ESP* + Biofeedback

Sintomáticas Biofeedback ± SNS**

> 8 Sintomáticas

Biofeedback ±

esfinteroplastia

(defecto<180º) ± SNS


CONCLUSIONES


1. La ecografía endoanal en tres dimensiones es un método útil y

eficaz para la detección de defectos esfinterianos de origen

obstétrico en gestantes primíparas durante el seguimiento en el

posparto.

2. La episiotomía se comporta como factor de riesgo independiente

para la aparición de defectos esfinterianos postparto.

3. El valor global de la clasificación de Starck se comporta como un

factor de riesgo independiente para la aparición de síntomas

clínicos de incontinencia anal postparto.

4. La IA postparto tiene un gran impacto en la QOL de las mujeres,

especialmente en aquellas con defecto esfinteriano o tras parto

instrumentado. El aspecto de la QOL que se ha visto más

afectado es el comportamiento, seguido por la depresión.

5. La incorporación de la 3D-EUS a los 3-6 meses de seguimiento

postparto podría superar las limitaciones de la exploración rectal

rutinaria. Permite la detección de más de un 30% de mujeres

asintomáticas que presentan lesiones esfinterianas obstétricas.

6. La combinación de la 3D-EUS y la clasificación de Starck nos

permiten establecer un algoritmo de manejo para las pacientes

con defectos esfinterianos postparto. Todas las pacientes con

lesión esfinteriana, independientemente del grado de IA, deben

ser advertidas de esta condición y de su riesgo asociado, y

derivadas a una unidad de Suelo Pélvico para un manejo

multidisciplinar.


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Dis 2017.


ANEXOS


ANEXO 1: HOJA DE INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE


VALOR DE LA ECOGRAFÍA ENDOANAL 3D EN LA DETECCIÓN

PRECOZ DE DEFECTOS ESFINTERIANOS EN PRIMÍPARAS

Esta hoja de consentimiento puede contener palabras que no

comprende. Si hay cualquier palabra o información que no comprende

claramente, no dude en pedir al médico responsable del estudio que

se lo explique.

Introducción

Se le pide que participe en un estudio de investigación

prospectivo, observacional con pacientes incluidos de forma

consecutiva, cuyos objetivos son:

- Valorar la utilidad de la ecografía endoanal como método de

cribado en puerperio de primíparas con riesgo de padecer IA

persistente.

- Valorar incidencia, morfología y tamaño de los defectos en

ambos esfínteres tras el parto.

- Valorar incidencia clínica de IA postparto.

- Valorar la relación entre la clínica de incontinencia anal y las

lesiones de ambos esfínteres.

- Derivar a consulta de rehabilitación de suelo pélvico para

valoración y posible tratamiento.

150

Descripción del estudio

En este estudio se incluirán mujeres primíparas mayores de 18

años de edad.

Procedimientos del estudio

Si Vd. Decide participar en el estudio y cumple las condiciones

necesarias, su participación durará aproximadamente un año desde el

momento en que se realice la primera ecografía endoanal.

Si cumple los criterios para ser incluida en el estudio se le

realizará una serie de cuestionarios de calidad de vida y scores de

incontinencia (Wexner) en el momento de la primera ecografía

endoanal y a los 3 meses postparto.

No van a existir modificaciones en el diagnóstico, indicaciones

ni tratamiento, tanto médico como quirúrgico, por el hecho de formar

parte del estudio.

Si se negara a seguir participando en el estudio en algún

momento del seguimiento, podría ser retirada de inmediato. Puede

ponerse en contacto con el médico responsable del estudio en

cualquier momento, bien en consultas externas de cirugía general o

bien enviando un email a [email protected].

Riesgos

No existen riesgos sobreañadidos puesto que se trata de una

prueba diagnóstica no invasiva y el tratamiento no difiere por formar

parte del estudio.


Beneficios

Al tratarse de un estudio observacional (el investigador se limita

a observar y estudiar qué es lo que sucede sin manipular el estudio),

por definición, no se pueden obtener beneficios.

Su participación en este estudio ayudará a protocolizar el

diagnóstico de la incontinencia fecal traumática postparto en función

de la cantidad de esfínter lesionado medido de forma objetiva, y

correlacionar dicho grado de lesión de esfínteres con las

complicaciones posteriores.

Confidencialidad

La información sobre Vd. generada en este estudio clínico se

anotará en formularios y en una base de datos para análisis. Su

nombre no aparecerá en ningún informe o publicación. A cada

número de historia se asignará un número de sujeto en el estudio,

cuya correlación sólo poseerá el médico responsable del estudio.

Todos los hallazgos obtenidos en esta investigación se mantendrán

confidenciales garantizando el cumplimiento de los principios

establecidos en la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter

Personal 15/1999, de 13 de diciembre y facilitando el ejercicio de los

derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición. Los sujetos

del estudio se identificarán sólo por el número de sujeto en el estudio.

En caso de publicación de los resultados del estudio no se revelará la

identidad de los pacientes.

Participación voluntaria

Su participación en este estudio es voluntaria. Si decide

participar, o si abandona el estudio en cualquier momento, no perderá

los beneficios asistenciales a los que tiene derecho.


ANEXO 2: CONSENTIMIENTO INFORMADO


VALOR DE LA ECOGRAFÍA ENDOANAL 3D EN LA DETECCIÓN

PRECOZ DE DEFECTOS ESFINTERIANOS EN PRIMÍPARAS

Yo, _________________________________________________________________

Nombre y apellidos

He leído la hoja de información que se me ha entregado, he podido

hacer preguntar sobre el estudio, he recibido suficiente información

sobre el estudio.

He hablado con:

_______________________________________________________

Nombre del investigador

Comprendo que mi participación es voluntaria, pudiendo revocar mi

autorización cuando quiera, sin tener que dar explicaciones, sin que

esto repercuta en mis cuidados médicos.

Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio.

Firma del participante:

Fecha:

Firma del investigador:

Fecha:


ANEXO 3: APROBACIÓN DEL COMITÉ DE ÉTICA INSTITUCIONAL



ANEXO 4: SCORE DE INCONTINENCIA (WEXNER)


NOMBRE: ……………………………….

APELLIDOS: ……………………………

NHC:………………………………………

CLEVELAND INCONTINENCE SCORE (WEXNER)

Tipo

Nunca

Raro

(< 1 vez al

mes)

A veces

(+ de 1 vez mes y -

de 1 vez semana)

Frecuente

(1-2 veces a

la semana y

<1 vez día)

Siempre

(1 o más

veces al día)

Incontinencia

a sólidos

0 1 2 3 4

Incontinencia

a líquidos

0 1 2 3 4

Incontinencia

a gases

0 1 2 3 4

Uso de pañal

o compresas

0 1 2 3 4

Alteración

forma de vida

0 1 2 3 4

Total Score: …………………

Preparto ………………

Potsparto ……………..


ANEXO 5: CUESTIONARIO DE CALIDAD DE VIDA (FIQL)


NOMBRE: ……………………………….

APELLIDOS: ……………………………

NHC:………………………………………

FIQL (CUESTIONARIO CALIDAD DE VIDA)

Q1: En general, usted diría que su salud es:

1.- Excelente

2.- Muy buena

3.- Buena

4.- Regular

5.- Pobre

Q2: De las siguientes situaciones indique con qué frecuencia le

ocurren. En caso de ser por motivos diferentes marque la respuesta

NC (no corresponde).

Mayoría

veces

Algunas

veces

Pocas

veces

Ninguna NC

a) Tengo miedo a salir de casa 1 2 3 4 5

b) Evito visitar amigos 1 2 3 4 5

c) Evito pasar la noche fuera de casa 1 2 3 4 5

d) Me es difícil salir para hacer

cosas como ir al cine o a la iglesia

1 2 3 4 5

e) Como menos cantidad si voy a

salir

1 2 3 4 5

f) Cuando no estoy en casa, intento

estar cerca del baño siempre que

sea posible

1 2 3 4 5

g) Es importante planear mis 1 2 3 4 5

Preparto ………………

Potsparto ……………..

168 ANEXO5

actividades diarias según mi ritmo

intestinal

h) Evito viajar 1 2 3 4 5

i) Me preocupa no llegar al baño a

tiempo

1 2 3 4 5

j) Siento que no tengo control sobre

mi intestino

1 2 3 4 5

k) No puedo contener mis deseos de

evacuar lo suficiente para llegar al

baño

1 2 3 4 5

l) Pierdo heces incluso sin darme

cuenta

1 2 3 4 5

m) Intento prevenir mis perdidas

accidentales permaneciendo cerca

del baño

1 2 3 4 5

Q3: Debido a pérdidas accidentales de heces, indique en qué grado

está en acuerdo o en desacuerdo con cada una de las siguientes

cuestiones (si le ocurre por otros motivos señale no corresponde, NC).

Mayoría

veces

Algunas

veces

Pocas

veces

Ninguna NC

a) Me siento avergonzado 1 2 3 4 5

b) No puedo hacer muchas cosas

que quisiera

1 2 3 4 5

c) Me preocupa tener accidentes 1 2 3 4 5

d) Me siento deprimido 1 2 3 4 5

e) Me preocupa que las personas

perciban olor de heces en mi

1 2 3 4 5


f) Siento que no soy una persona

saludable

1 2 3 4 5

g) Disfruto menos de la vida 1 2 3 4 5

h) Tengo relaciones sexuales con

menor frecuencia que me gustaría

1 2 3 4 5

i) Me siento diferente a otras

personas

1 2 3 4 5

j) La posibilidad de perdidas

accidentales esta siempre en mi

mente

1 2 3 4 5

k) Me asusta tener relaciones

sexuales

1 2 3 4 5

l) Evito viajar en avión o tren 1 2 3 4 5

m) Evito salir a comer fuera de casa 1 2 3 4 5

n) Cuando voy a algún lugar nuevo

localizo donde está el baño

1 2 3 4 5

Q4: Durante el último mes, se sintió tan triste o desesperanzado, o

tuvo tantos problemas que pensó si realmente la vida tenía sentido?

1.- Muchísimo (hasta el punto de querer abandonar)

2.- Mucho

3.- Bastante

4.- Algo (suficiente para preocuparle)

5.- Un poco

6.- En absoluto


ANEXO 6: CUADERNO DE RECOGIDA DE DATOS


Num.sujeto

174 ANEXO6

Documents

VALOR DE LA 3D-EUS EN LA DETECCIÓN DE DEFECTOS