Rev Chil Infect 2005; 22 (4): 339-344

INFECTOLOGÍA PRÁCTICA

Vacunación del niño prematuro: Un tema a veces olvidado

Vaccination in premature infants: An issue many times forgotten

Marcela Potin S. y M. Alicia Valencia B.

Pontificia Universidad Católica de Chile: Escuela de Medicina. Departamento de Pediatría. Chile.

Correspondencia a:

Resumen

Las infecciones bacterianas o virales pueden adquirir mayor gravedad o incluso ser letales en niños prematuros. El retraso de la vacunación en prematuros es frecuente. Esto se debería a falta de claridad sobre la seguridad y respuesta inmune de las vacunas así como a una subestimación de los riesgos de las infecciones en estos niños. No hay evidencia de que la frecuencia de reacciones adversas a vacunas en prematuros sea mayor que en niños de término. Aunque en prematuros extremos la respuesta inmune a vacunas puede ser menor, generalmente es suficiente para una adecuada protección contra infecciones graves. El esquema de inmunización debe ser similar al del niño de término, según edad cronológica. En prematuros debieran considerarse vacunas especiales como anti-neumocócicas conjugadas, anti-influenza. Otras estrategias para proteger a estos niños serían la adherencia rigurosa de los contactos intra domiciliarios al esquema del Programa Ampliado de Inmunizaciones así como el uso de vacunas especiales como la anti-influenza y pertussis acelular en niños mayores y adultos.

Palabras clave: prematuros, vacunas, esquema de vacunación, mitos, estrategias protección.

Vaccine-preventable diseases may be serious and even life threatening in premature infants. Opportunities for immunization are frequently missed due to parental or healthcare personnel misconceptions on safety or immunogenicity of vaccines in these children. In addition, the impact of infectious diseases is frequently underestimated in preterms. There is no evidence of a higher incidence rate of vaccine associated adverse reactions in premature babies. For the majority of preterm infants vaccines provide protection against severe disease except for those extremely premature (less than 1500grs.) in whom the immune response may be less. Adherence to the EPI Vaccine Program is critical in this population with an immunization schedule similar to that of term infants, following chronological age. Premature follow-up programs should include additional vaccines not included in the EPI Program, such as conjugated pneumococcal vaccines and annual influenza inactivated vaccine. An additional strategy to protect preterms is the strict adherence to vaccination schedule among contacts including use of special vaccines in older children and adult contacts such as influenza and acellular pertussis vaccines.

Key words: prematures, preterms, vaccines, vaccination schedule, misconceptions, protection strategies.

Introducción

La vacunación sistemática en la infancia es una de las medidas que mayor impacto ha tenido en salud pública. En la actualidad se dispone de vacunas eficaces y seguras contra más de doce enfermedades graves; sin embargo, su uso es aún insuficiente en grupos especiales como pacientes inmunocomprometidos, portadores de enfermedades crónicas, adultos mayores, y niños nacidos prematuramente. Esto puede ser en parte atribuible a un número limitado de publicaciones sobre seguridad e inmunogenicidad de las vacunas en estos grupos. Así, pacientes muy vulnerables resultan con frecuencia innecesariamente expuestos a infecciones, cuyo curso puede ser grave o eventualmente fatal1.

En esta revisión se discuten las indicaciones para la aplicación de vacunas del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) en prematuros, concentrándose principalmente en los dos primeros años de vida, ya que después de este período los prematuros son homologables a los recién nacidos de término. Se comentan los datos sobre inmunogenicidad, protección a largo plazo y seguridad de las vacunas en estos niños. Se analiza también, la utilización de vacunas especiales y la protección indirecta a través de una efectiva

vacunación de sus contactos.

Características del niño prematuro

La morbimortalidad por enfermedades infecciosas en prematuros es mayor que en niños de término sin afecciones de base1. Esto es en parte explicable por las complicaciones propias de la prematurez, así como por el incompleto desarrollo del sistema inmune en ellos2-5.

Los prematuros tienen concentraciones séricas de anticuerpos inferiores al niño de término debido a que su transporte por vía placentaria, desde la madre al feto, ocurre principalmente en los últimos dos meses de gestación. El traspaso de anticuerpos es un mecanismo activo y relacionado a la configuración de las moléculas, limitándose a las inmunoglobulinas de tipo IgG; se inicia a las 26 semanas del embarazo y sólo alcanza similar concentración sérica a la materna después de las 34 semanas de edad intrauterina. Así, su concentración sérica al nacer el niño se correlaciona directamente con sus semanas de edad gestacional. Se ha determinado por ejemplo que las concentraciones de anticuerpos específicos anti-sarampión, rubéola y polio son significativamente más bajas en la sangre de prematuros que en niños de término4.

En relación a infecciones respiratorias bajas, los prematuros tienen mayor riesgo de complicaciones y hospitalización. Esto es explicable porque:

• Su vía aérea es de menor calibre y puede ser obstruida con mayor facilidad por edema, descamación de células epiteliales y por las células inflamatorias. Esto conduce a un pobre intercambio de oxígeno y puede aumentar el trabajo respiratorio.

• Por otra parte, estos niños tienen una menor reserva energética pudiendo progresar a una falla respiratoria con más rapidez. • A estos factores se agregan las patologías propias de los prematuros, como la displasia broncopulmonar que los hace

especialmente susceptibles a desarrollar complicaciones graves frente a infecciones no sólo por VRS, sino también por virus influenza.

• Diversos estudios demuestran que frente a la infección por Bordetella pertussis el riesgo de presentar episodios hipoxémicos, así como de secuelas a largo plazo y también de muerte, es mayor en prematuros que en niños de término5.

Adherencia a la vacunación del prematuro

El cumplimiento del programa de vacunación en niños prematuros con frecuencia es subóptimo comparado con el niño de término. Se ha demostrado que la mayoría de las desviaciones del esquema de inmunización se producen en los primeros 6 meses de vida5. Esto

puede tener varias explicaciones; como contraindicaciones temporales de las vacunas, debido a infecciones

intercurrentes, enfermedades crónicas secundarias a la prematurez, o a que un porcentaje alto de los prematuros de muy bajo peso está aún hospitalizado al cumplir los dos meses. Otros factores que pueden influir son el temor o desconocimiento sobre la seguridad de las vacunas en estos niños. Sin embargo, hay evidencia de que los retrasos en la indicación de las vacunas rutinarias con frecuencia no son justificables por la persistencia de síntomas de enfermedades crónicas5.

Aspectos prácticos de la vacunación en el prematuro

Sitio de administración. Una limitante en el uso de vacunas inyectables en prematuros es el sitio anatómico para su administración. Los prematuros tienen una cantidad reducida de tejido celular subcutáneo, por lo que en los primeros 6 meses de vida las vacunas de administración intramuscular (DPT, DPT-Hib, VHB) deben inyectarse en la cara antero lateral del muslo, donde existe mayor cantidad de masa muscular6. Se recomienda asimismo usar agujas más cortas que la habitual en otros niños.

Dosis. Otro factor relevante y a veces causa de confusión es la dosis unitaria (o carga antigénica) de cada vacuna; ella que debe ser siempre similar a la empleada en un niño de término. No hay fundamento para el uso de dosis reducida o fraccionada y por el contrario, esta práctica puede resultar en una respuesta inmune inadecuada6.

Intervalos. Entre una y otra dosis del mismo antígeno (Ej. DPT-Hib, VHB) deben existir, igual que en el resto de los niños, entre 6 y 8 semanas.

Calendario. Como concepto general, los niños prematuros deben observar un esquema similar al niño de término para las vacunas del PAI (Tabla 1), comenzando su programa de vacunación a los dos meses de edad cronológica (post natal) y cumpliendo el mismo programa que un niño de término.

Vacunación del prematuro hospitalizado. Los prematuros que se mantienen hospitalizados por más de dos meses deben ser vacunados de acuerdo al grado de estabilidad clínica del niño. Se considera estable al niño que se encuentra en fase de crecimiento sostenido, sin necesidad de ventilación mecánica o terapia para infecciones graves, sin alteraciones metabólicas, renales, cardiovasculares o respiratorias significativas. En niños estables la recomendación es iniciar el programa de vacunación en forma habitual y sólo diferir la vacuna de polio oral hasta el momento del alta (por su riesgo de diseminación nosocomial) o bien administrarles vacuna anti polio inactivada.

Para los niños en categoría de inestables la recomendación es diferir la vacunación hasta lograr su estabilización o hasta después del alta14.

Inmunogenicidad de las vacunas y protección a largo plazo

La información sobre protección en el tiempo otorgada por las vacunas en niños prematuros es escasa. Los datos disponibles

sugieren que logran una adecuada protección, similar a la observada en niños de término3. En un seguimiento a largo plazo de niños de bajo peso de nacimiento, se compararon las medias geométricas de anticuerpos de 16 niños prematuros extremos (< 29 sem y < 1.000 gr) que habían recibido el esquema de vacunación completo según edad cronológica, con la de niños de término pareados por edad. No se observaron diferencias en anticuerpos específicos contra tétanos, hepatitis B, pertussis, polio 1 y 2. Para anticuerpos anti-Hib se observó medias geométricas más bajas en los prematuros pero todos alcanzaron niveles de anticuerpos anti PRF > 0,15 µg/dl, considerado como nivel seroprotector. Para los anticuerpos anti difteria y polio 3 las medias geométricas resultaron más bajas7.

Estos datos refuerzan el concepto de que la adherencia al esquema de vacunación es aún más crítica que en niños de término.

Para evaluar la necesidad de dosis de refuerzo en edades posteriores se requiere de estudios con mayor número de sujetos. Por el momento no existe información disponible que sugiera que los prematuros requieren dosis adicionales de refuerzo.

Reacciones adversas a vacunas en el prematuro

Las reacciones adversas a vacunas en general son similares en frecuencia e intensidad en los niños prematuros y en niños de término. No se han demostrado reacciones adversas significativas a vacunas en prematuros recuperados o aún enfermos8-10. Sin embargo, algunos datos sugieren que niños de menos de 31 semanas de gestación tendrían mayor frecuencia de apneas en las 72 horas posteriores a la vacunación con DTP de células enteras11. Otros estudios no han logrado confirmar esta asociación. Este fenómeno no se ha observado con el uso de vacunas anti-pertussis acelulares12.

En relación a convulsiones febriles benignas un estudio mostró que éstas serían más frecuentes en niños prematuros que en los de término si se administra DTP-anti-Hib con vacuna anti-neumocóccica conjugada heptavalente (Prevenar®) en forma simultánea13. Este fenómeno no se ha observado al utilizar vacunas anti-pertussis acelulares12. Sin embargo, el costo de las vacunas acelulares y la naturaleza benigna de las convulsiones febriles hace discutible su uso sistemático en niños prematuros sin otros factores de riesgo de convulsiones.

No existe contraindicación para el uso de vacunas vivas atenuadas como polio oral o vacuna tresvírica (sarampión, parotiditis y rubéola) o anti-varicela en niños nacidos de pretérmino2,4,8,14. El virus polio vacuna se excreta en las deposiciones por lo que su transmisión a otros niños durante la hospitalización es factible. Si bien la frecuencia de polio paralítica asociada a vacuna es muy baja (1 caso en 2,5 millones de dosis) no se recomienda su uso dentro de la unidad de neonatología por la imposibilidad de controlar la circulación del virus polio y la consecuente vacunación inadvertida a niños aún no estables, inmunodeprimidos o bajo 2 meses de

vida extrauterina.

Vacunas especiales Vacunación anti-influenza

Riesgo. Desde el año 2003 la Academia Americana de Pediatría (AAP) agregó a las recomendaciones previas la vacunación anti-influenza a todo niño sano entre 6-23 meses de edad20, basada en el riesgo de hospitalización por complicaciones en este grupo, superior al de niños mayores e incluso similar a la del adulto sobre 65 años16,21,22 . Esto es aún más critico en niños con patología crónica. La letalidad del niño nacido de pretérmino portador de enfermedad pulmonar, cardíaca, renal o metabólica, que presenta influenza, puede alcanzar al 10%, por lo que desde del 6º mes de vida debiera indicarse la vacunación anti-influenza en ellos.

Inmunogenicidad. En prematuros con enfermedad pulmonar crónica se ha demostrado que, si bien la inmunidad celular está reducida, estos niños producen anticuerpos suficientes para alcanzar protección contra las tres cepas de virus influenza contenidas en la vacuna15.

Calendario. La recomendación actual es aplicarla anualmente desde los 6 meses edad, antes de iniciarse el brote epidémico. En la primera oportunidad de vacunación es necesario administrar dos dosis pediátricas (0,25 ml) espaciadas por 4 semanas y en futuras temporadas de influenza sólo se requiere una dosis16.

Vacuna anti-hepatitis B

En la gran mayoría de los países del mundo esta vacuna forma parte del programa de vacunación en la infancia. Si bien en nuestro país la prevalencia de esta infección es baja, considerando la recomendación de la OMS de vacunación mundial para eliminar el virus hepatitis B así como la reciente disponibilidad de vacunas combinadas, este antígeno ha sido incluido en el PAI a partir del año 2005. Las vacunas combinadas disponibles incluyen DTP, anti-Hib y anti-hepatitis B y el esquema recomendado puede ser el mismo que se utiliza actualmente para la DTP, es decir, a los 2, 4 y 6 meses de vida. La inmunogenicidad de este esquema es equivalente al de la vacuna anti-hepatitis B monovalente de 3 dosis, en esquema 0, 1 y 6 meses.

Vacuna anti-neumocóccica conjugada

Existe evidencia que la vacuna anti-neumocóccica conjugada de siete serotipos sería segura e inmunogénica en niños prematuros y de muy bajo peso de nacimiento (BPN). En el estudio original realizado para el registro de la vacuna en California, E.U.A., se administró la primera dosis de vacuna conjugada 7 valente el día 64 de vida a 1.756 lactantes de menos de 2.500 gr y a 4.340 niños de menos de 38 semanas de gestación, 1.347 de ellos de menos de 32 semanas de gestación. La inmunogenicidad luego de la

tercera dosis no mostró diferencias significativas entre los niños de BPN y los de más de 2.500 gr. Las medias geométricas de anticuerpos fueron significativamente mayores para los serotipos 19F, 4, 9V en niños prematuros. En ambos grupos la eficacia contra enfermedad invasora por S. pneumoniae fue de 100%. No hubo diferencias significativas en cuanto a presencia de fiebre ni síntomas locales en comparación con el grupo control que recibió vacuna anti-meningocóccica tipo C conjugada. Si bien 29% tuvieron fiebre, sólo 1,9% presentó más de 39°C. La frecuencia de convulsiones febriles fue mayor en el grupo en que se usó la vacuna DTP de células enteras como vacuna simultánea que en quienes recibieron vacuna anti-pertussis acelular13.

Prevención de infección por virus respiratorio sincicial a través de productos biológicos

Los prematuros representan el grupo más importante de niños con riesgo de evolución grave frente a la infección por VRS. La frecuencia de hospitalización es hasta 10 veces superior que en el niño nacido de término23. La alta incidencia de infección por este agente, que afecta al 80% de los niños antes del año de vida, hace indispensable considerar medidas preventivas. Los esfuerzos por desarrollar una vacuna se vieron históricamente limitados por la aparición de enfermedad grave en niños que recibieron vacunas inactivadas en protocolos de investigación. Se trabaja activamente en la evaluación de vacunas elaboradas por ingeniería genética con cepas atenuadas o antígenos particulados aunque aún no se dispone de productos para su comercialización. Por esta razón en la actualidad la recomendación es el uso de protección pasiva con inmunoglobulinas. Existen dos productos disponibles comercialmente: inmunoglobulina hiperinmune anti-VRS (Respigam®) y anticuerpos monoclonales anti VRS (palivizumab-Synagis®). El primero fue registrado por la FDA en 1996 y contiene altos títulos de inmunoglobulina G específica anti-VRS de origen humano y trazas de Ig A y M. Está indicado para prematuros bajo 35 semanas de gestación. Se debe usar por vía endovenosa en forma mensual en otoño e invierno. Su uso reduciría la frecuencia de hospitalización en 41%. Palivizumab fue registrado más recientemente (en 1998), y consiste en anticuerpos neutralizantes monoclonales anti proteína de fusión F de VRS, elaborados mediante ingeniería genética. Este reduce las hospitalizaciones en 39% en niños con patologia respiratoria crónica y en 80% en prematuros sanos. Se usa por vía intramuscular mensualmente, beneficio que facilita su administración pero el elevado costo es una limitación importante para su uso.

Protección indirecta del niño de bajo peso de nacimiento

La oportuna y completa inmunización de los contactos de niño prematuro es un aspecto fundamental. Es necesario insistir en que los hermanos y otros contactos con 6 años o menos de edad, cumplan en forma rigurosa con el programa de vacunación habitual. Los padres, cuidadores y todos los hermanos de estos niños debieran recibir además anualmente vacuna antigripal.

Otra estrategia a considerar en este sentido es la vacunación de la mujer embarazada en el segundo o tercer trimestre de gestación. La vacunación anti-influenza en este período es una recomendación publicada en 1998 por expertos20. Esta medida no sólo protege a la mujer embarazada con alto riesgo de complicaciones y de hospitalización, sino que puede proteger al lactante durante los primeros

meses de vida cuando la vacuna aún no puede ser indicada en el niño. Existe así mismo evidencia de que la vacunación de la mujer embarazada retrasa el primer episodio de influenza y disminuye su gravedad en el niño17.

Para lograr este efecto frente a eventuales partos prematuros, estas vacunas debieran idealmente ser administradas durante el segundo trimestre del embarazo. Una estrategia pocas veces considerada es la vacunación de la mujer durante el puerperio inmediato. Esta medida podría evitar la infección de la madre y la consecuente exposición del lactante a variados agentes, en especial los de transmisión aérea. El puerperio es un momento de alto nivel de motivación de los padres y la atención institucional de más del 95% de los partos en nuestro país hace factible esta forma de vacunación. Las vacunas a considerar en el puerperio son vacuna anti-varicela indicada si no existe historia de exantema vesiculoso en la madre, y vacuna anti-rubéola en mujeres susceptibles (sin historia confiable de vacunación o con medición de IgG anti-rubéola negativa). El uso de refuerzos de vacunas como toxoides (tetánicos y diftéricos) es también factible y seguro en este período. La asociación de toxoides a una vacuna ant-pertussis podría ser una herramienta útil en el intento de controlar la persistencia de numerosos casos de coqueluche en lactantes menores, período en el que la madre puede ser la fuente de infección para el neonato. La duración de la inmunidad de las vacunas anti-pertussis de células enteras es de 5 a 10 años, por lo que una importante proporción de los adultos en nuestro país probablemente son susceptibles a B. pertussis. Para reducir la reactogenicidad en adultos se debe siempre usar vacunas anti-pertussis con componentes acelulares y en lo posible con contenido antigénico reducido (llamadas dTpa). Estas vacunas, aún de limitada disponibilidad, pueden ser una ayuda para controlar la infección por B. pertussis en lactantes.

Otra medida de protección indirecta del prematuro, en el ambiente hospitalario, es la administración de vacuna anti-influenza anual, dTpa cada 10 años, hepatitis B y vacuna anti-varicela al personal susceptible que labora en las unidades de Neonatología.

En suma, el niño prematuro y de bajo peso de nacimiento debe ser vacunado según el esquema habitual de acuerdo a la edad cronológica. Cabe considerar el uso adicional de vacuna anti-influenza y anti-neumocóccica. No hay evidencias científicas que avalen el retrasar el esquema de vacunación en estos niños por razones de seguridad o insuficiente inmunogenicidad. Los pediatras y el personal del área de la salud deben fomentar la vacunación. La protección indirecta del niño de BPN a través de vacunas del PAI y vacunas especiales en los contactos del niño es una herramienta disponible que debiera ser considerada en un futuro cercano.

Agradecimientos: A Katia Abarca V. y Tamara Hirsch B. por sus valiosos aportes y comentarios.

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Correspondencia a: Marcela Potin Santander mpotin@med.puc.cl

Recibido: 2 mayo 2005 Aceptado: 3 agosto 2005

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Diciembre 2004

AUTOR: Olga Cortés Rico. Pediatra. LUGAR DE TRABAJO: C. S. Mar Báltico. Área 4. Madrid.

Se considera recién nacido prematuro o pretérmino al nacido antes de las 37 semanas de gestación. En las últimas décadas, gracias a los avances de la Medicina y de las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales, es viable el nacimiento de niños cada vez más prematuros, siendo posible la supervivencia de niños de 24 semanas de gestación y 500 gr. de peso. Esto plantea una serie de dudas razonables en los padres en relación con las vacunas de estos niños prematuros:

¿Se deben poner las vacunas a los niños prematuros a la misma edad que a los niños a término?

El recién nacido tiene un sistema inmune completo pero inmaduro, es decir, es capaz de responder a las agresiones infecciosas, pero esta respuesta no es tan eficaz como en el adulto, es por esto por lo que las infecciones son más frecuentes en el recién nacido, y aún más en el pretérmino, reflejando la mayor inmadurez de su sistema inmune, siendo estos últimos más propensos a determinadas infecciones como las producidas por las bacterias haemophilus influenzae tipo b o el estreptococo neumoniae (neumococo), infecciones potencialmente graves y que son prevenibles con las vacunas actuales. Por ello, es muy importante en los prematuros no retrasar el inicio del calendario vacunal, exponiéndoles innecesariamente a infecciones, precisamente en los primeros meses de vida, cuando éstas son más graves y ellos más susceptibles. La Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda, en julio 2003, que los niños pretérmino (menores de 37 semanas de gestación) y los de bajo peso al nacer (peso menor a 2.500 g) deben recibir a la misma edad cronológica que los recién nacidos a término las dosis completas de las vacunas de difteria, tétanos, tos ferina acelular, haemophilus influenzae tipo b, polio y vacuna neumocócica conjugada. Sólo en la vacuna de la hepatitis B se modifica su administración en prematuros dependiendo del peso del recién nacido (en menores de 2.000 g) y del estado serológico de la madre (portadora o no del virus de la hepatitis B). Deberán recibir además la vacuna de la gripe a partir de los 6 meses de edad, pues tienen un mayor riesgo de padecer esta enfermedad y de presentar complicaciones. Por tanto, el recién nacido prematuro iniciará el calendario vacunal a la misma edad cronológica (la que tiene desde que nació) que el niño a término, independientemente de su edad gestacional o peso al nacimiento. Esto incluye también a los prematuros ingresados clínicamente estables.

Vacunas en el niño prematuro: Difteria-Tetanos-Tosferina (DTP), Haemophilus influenzaetipo b (Hib) y poliomielitis

Los persos estudios realizados en los últimos años confirman la seguridad y eficacia aceptable de las vacunas DTPa (difteria-tetanos-tosferina acelular), DTPc (difteria-tetanos-tosferina completa), toxoides diftérico y tetánico, Hib, polio oral (OPV) y polio inactivada (IPV), en los recién nacidos pretérmino, iniciadas a los dos meses de edad cronológica. La respuesta inmunológica (defensas que provoca la vacunación) es proporcional a la edad gestacional y al peso al nacimiento y en recién nacidos de menos de 31 semanas puede haber una respuesta inmunológica menor, aunque protectora, de anticuerpos frente al Hib y al virus de la polio tipo 3, sin embargo, dada la gravedad de estas infecciones evitables por la vacunación, en los recién nacidos prematuros se desaconseja retrasar el inicio de la primera dosis de la vacuna DTPa, Hib o polio más allá de los dos meses de edad cronológica en el lactante médicamente estable. Pauta de vacunación igual al recién nacido a término: 2, 4, 6 y 15-18 meses. Hepatitis B (VHB)

Se ha comprobado que la vacuna de la hepatitis B, que es la única recomendada al nacimiento en el calendario de vacunación infantil en la mayoría de las Comunidades Autónomas españolas, y es administrada generalmente en el hospital, antes del alta domiciliaria, en los prematuros de muy bajo peso (menos de 1.000 g), los niveles de anticuerpos protectores frente a la hepatitis B son menores que en recién nacidos maduros. Por ello, es la única vacuna en la que se modifica su pauta vacunal en el prematuro, en función del peso del recién nacido (menos de 2.000 g) y de la situación serológica de la madre respecto a la hepatitis B (presencia o no del antígeno de superficie de la hepatitis B [HbsAg] en su sangre). No obstante, en distintos estudios se ha comprobado que un retraso de 7 a 30 días en la vacunación fue suficiente para que los prematuros respondieran adecuadamente a la vacuna y que una correcta y mantenida ganancia de peso influye mucho más en la respuesta inmunológica que el peso al nacimiento. Por otra parte, se ha demostrado que tras las tres dosis recomendadas de la vacuna de la hepatitis B, casi todos los prematuros alcanzan títulos protectores de anticuerpos a los 9 a

12 meses de edad, y que es una vacuna segura que se puede ofrecer a cualquier edad gestacional o peso al nacimiento. Pauta de vacunación frente a la hepatitis B recomendada para recién nacidos prematuros:

- Hijos de madre HBsAg negativo

Los prematuros que pesen al nacimiento más de 2.000 g se vacunarán igual que los recién nacidos a término, y recibirán la primera dosis poco después del nacimiento y antes del alta hospitalaria.

Los de peso menor de 2.000 g recibirán la primera dosis de la vacuna al mes de vida o algo antes si se van de alta hospitalaria y están médicamente estables.

- Hijos de madre HBsAg positivo

Deberán recibir la vacuna junto con inmunoglobulina específica de la hepatitis B en las 12 horas siguientes al nacimiento, independientemente de su peso o edad gestacional.

En los menores a 2.000 g esta vacuna se considera que no cuenta en la serie vacunal y deberán recibir 3 dosis más de vacuna (4 dosis en total).

- Hijos de madre con estado serológico desconocido frente al HBsAg

Deberán vacunarse en las primeras 12 horas, independientemente de su peso y edad gestacional. Los menores de 2.000 g recibirán además inmunoglobulina específica de la hepatitis B en las primeras 12 horas. En los de peso mayor de 2.000 g la inmunoglobulina puede retrasarse hasta 7 días, mientras se conoce el resultado del HBsAg de la madre.

Tabla 1. Vacuna de la hepatitis B. Pauta recomendada para recién nacidos prematuros

Serología materna Peso al nacimiento ³ 2.000 g Peso al nacimiento <</>2.000 g

Vacuna de la hepatitis B al nacimiento Primera dosis de vacuna de la hepatitis B a los 30 días de edad cronológica si está médicamente estable o al alta hospitalaria si es anterior

madre sana (HBsAg negativo)

Pauta vacunal: 0, 1, 6 meses* Pauta vacunal: 1, 2, 6 meses*

madre portadora del virus de la Vacuna + Inmunoglobulina específica de la Vacuna + Inmunoglobulina específica de la

hepatitis B en las 12 h siguientes al parto hepatitis B en las 12 h siguientes al parto hepatitis B (HBsAg positivo) Pauta vacunal: 0, 1, 6 meses Pauta vacunal: 0, 1, 2, 6 meses

Vacuna antes de 12 h + Inmunoglobulina específica de la hepatitis B en los 7 días siguientes (si tras conocer serología de la madre es + al HbsAg)

Vacuna + Inmunoglobulina específica de la hepatitis B en las 12 h siguientes al parto

madre con serología desconocida (HBsAg no hay datos)

Pauta vacunal: 0, 1, 6 meses Pauta vacunal: 0, 1, 2, 6 meses

*.- En varias comunidades autónomas españolas se utiliza la pauta 2, 4, 6 meses para los recién nacidos de madres “HBsAg negativas”. Neumococo

Los prematuros, debido a la inmadurez de su sistema inmunológico, tienen mayor riesgo de padecer infecciones graves por neumococo, por ello deben recibir la inmunización completa de vacuna neumocócica conjugada a partir de los dos meses de edad cronológica. La vacuna neumocócica conjugada heptavalente (PCV7) es una vacuna eficaz en el recién nacido prematuro y su respuesta inmunológica y su pauta de vacunación es igual a la del recién nacido a término : 2, 4, 6 y 12-18 meses ó bien 3, 5, 7 y 12-18 meses. Meningococo

En los pocos trabajos realizados hasta el momento actual sobre la vacuna antimeningocócica C en prematuros, se ha observado unos niveles de anticuerpos protectores tras la vacunación en prematuros similares a los de los nacidos a término. Pauta de vacunación: 2, 4 y 6 meses de edad cronológica ó sólo 2 y 4 meses según el preparado. Gripe

Los recién nacidos prematuros tienen mayor riesgo de complicaciones y hospitalizaciones por infecciones del virus de la gripe, por ello se estima que deben recibir la vacunación antigripal a partir de los 6 meses de edad y lo antes posible del inicio de la temporada gripal, así como sus padres, contactos domésticos y cuidadores. Pauta de vacunación: la vacuna antigripal autorizada para su uso en menores de 2 años es la vacuna antigripal inactivada trivalente, 2 dosis de 0,25 ml separadas con un intervalo de 1 mes la primera vez que se vacunen. En los años sucesivos una sola dosis.

¿Son igual de efectivas las vacunas en el prematuro que en el niño a término?

La capacidad de respuesta del sistema inmunológico del ser humano comienza ya intraútero. En la 32ª semana de gestación la inmunoglobulina G (IgG) es ya la mitad que la del nacido a término. Al nacer, el feto pasa de un ambiente estéril a ponerse en contacto con gérmenes y estímulos antigénicos persos, y el sistema inmunitario comienza a madurar rápidamente para poder responder a estas agresiones. Al principio, la respuesta inmunológica del recién nacido es inmadura, con una producción de anticuerpos débil y de escasa memoria inmunológica, pero a medida que van tomando contacto con antígenos persos (entre ellos las vacunas), la respuesta va madurando y, tras sucesivos contactos (por ej. sucesivas dosis de vacuna), se va haciendo más rápida y más específica. La producción de anticuerpos en respuesta a las vacunas en niños prematuros es algo inferior a la de los niños que nacen a término, pero se alcanzan concentraciones protectoras de anticuerpos a todos los antígenos vacunales, consiguiendo una inmunidad suficiente para prevenir la enfermedad al completar las dosis necesarias para la primovacunación.

¿Son seguras las vacunas en los niños prematuros?

Algunos estudios describieron la aparición de apnea o suspensión de la respiración en las 72 horas posteriores a la administración de DTPc (difteria-tétanos-tos ferina completa) en un 12% de recién nacidos menores de 31 semanas de edad gestacional, pero no se ha observado con la DTPa (difteria-tétanos-tos ferina acelular), que es la utilizada actualmente para la vacunación infantil en España. Por tanto, hoy en día todas las vacunas del calendario recomendadas son seguras en los niños prematuros y los posibles efectos adversos atribuibles a las vacunas son leves y similares a los que aparecen en los recién nacidos maduros.

¿Hay que reducir la dosis de vacuna en los niños prematuros?

Las dosis vacunales no deben reducirse ni fraccionarse en los recién nacidos prematuros, deben ser administradas a la dosis habitual, exactamente igual que en los recién nacidos a término.

¿Dónde se deben pinchar las vacunas en el prematuro?

El lugar de elección para la vacuna intramuscular en el recién nacido prematuro es la cara anterolateral del muslo, pudiendo ser necesaria una aguja de menor longitud que en el recién nacido a término, debido a su menor masa muscular, siendo de elección para ellos la de 25 G, 16 mm (cono de color naranja).

¿Se les pueden poner tantos pinchazos a los prematuros?

Si ya preocupa a padres y a pediatras el número de pinchazos necesarios en cada sesión vacunal en el recién nacido a término y en el lactante pequeño, tanto más en el que nació prematuro, con una mínima masa muscular. Sin embargo, aunque hasta el momento actual todavía hay poca experiencia con vacunas combinadas (muchas vacunas en una sola inyección) en el recién nacido prematuro, en los estudios realizados hasta ahora se demuestra una correcta seguridad y una buena respuesta inmunológica con el uso de vacunas combinadas, por lo que éstas pueden ser utilizadas en el prematuro, consiguiendo que la vacunación sea mejor tolerada con un menor número de pinchazos.

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Las Vacunas del bebé prematuro

Los prematuros reciben las inmunizaciones con el mismo programa y dosis que los niños de término y según su edad cronológica.

Los prematuros reciben las inmunizaciones con el mismo programa y dosis que los niños de término y según su edad cronológica.

Uno de los esquemas que pueden utilizar es:

Cuando el bebé pese más de 2 kg BCG

A los 2 y 4 meses Quíntuple acelular (contra: tos convulsa, difteria, tétanos, poliomielitis y Haemofilus influenza B) y la vacuna para hepatitis B , si la mamá no

padeció ésta enfermedad.

A los 6 meses Cuádruple acelular (contra: tos convulsa, difteria, tétanos y

Haemofilus influenza B) más Sabin oral y la tercera dosis de vacuna contra la hepatitis B

Entre los 12 y 15 meses Triple viral (contra: sarampión, rubeóla y parotiditis).

A los 18 meses Refuerzos cuadruple acelular y sabín .

Muchas veces se recomienda la vacuna antigripal en los convivientes y en los prematuros mayores de 6 meses de edad.

Existen anticuerpos especiales (denominados monoclonales humanizados) contra el virus

Sincicial respiratorio que se indican a ciertos prematuros una vez por mes durante los meses de otoño e invierno; si su hijo los va a necesitar, los médicos les van a avisar.

La vacuna contra la varicela y el neumococo no son obligatorias , así que su utilización queda

reservada a la decisión conjunta entre su pediatra y el equipo de seguimiento de prematuros.

Se puede aplicar más de una vacuna por vez.

Luego de la vacunación se puede hacer cualquier actividad (jugar, bañarse, dormir etc.)

Las vacunas son en general seguras y eficaces, pero se han descripto algunas reacciones adversas secundarias a su utilización. Las reacciones más frecuentes son leves o

moderadas.

Las reacciones en el sitio de inyección (locales) pueden consistir en dolor, enrojecimiento e inflamación ("bultito") en el lugar de la inyección, que desaparece

generalmente en forma espontánea.Las reacciones generales como fiebre pueden aparecer inmediatamente o en un período corto de ti empo.No se contraindica la

aplicación de una vacuna en:

• Enfermedad menor y fiebre: La fiebre "per se" no es contraindicación para la inmunización. Sin embargo si la fiebre u otra manifestación sugiere una moderada o

seria enfermedad, el niño no debería ser vacunado hasta su recuperación. • Los niños con enfermedades febriles del tracto respiratorio superior (como resfríos,

angina o bronquitis) tienen respuestas serológicas similares a los niños sanos después de la vacunación.

Un niño con repetidos episodios de enfermedades febriles moderadas a severas al momento de recibir las vacunas, debería concurrir a vacunarse tan pronto como la enfermedad febril

se resuelva y así poder completar el esquema.

En caso de fiebre es conveniente consultar con el médico.

Para recibir vacunación con Sabin oral deberá tener de media a una hora de ayuno (según la edad), antes y después de la aplicación. En caso de vómitos dentro de los 30

minutos de la aplicación de la vacuna Sabin oral deberá aplicarse nuevamente.

La vacuna BCG produce una reacción local que comienza con una especie de "supuración" apareciendo luego una costra que con los meses se transforma en cicatriz. La higiene de la

zona debe hacerse con agua y jabón.

Calendario de Vacunación de la Sociedad Argentina de Pediatría

Más Información sobre Hepatitis A y Hepatitis B

Seguridad de vacunas en Prematuros

Febrero 2007

Seguridad de vacuna hexavalente DTaP–IPV–HIb–HBV en niños muy prematuros

Giacomo Faldella *, Silvia Galletti, Luigi Corvaglia, Gina Ancora, Rosina Alessandroni

Istituto di Pediatria Preventiva e Neonatologia, S. Orsola-Malpighi Hospital, University of Bologna, Via Massarenti 11, 40138

Bologna, Italy

Vaccine 25 (2007) 1036–1042

Traducción libre Dr Gerardo Flores Henríquez Pediatra Neonatólogo Puerto Montt Chile

Abreviaciones : DTaP–IPV–HIb–HBV, diphtheria–tetanus–acellular pertussis–inactivated polio virus–haemophilus influenzae

type b–hepatitis B virus; ECG, electrocardiogram; cQT, corrected QT; RI, resistance index; NICU, neonatal intensive care unit;

VLBW, very low-birth weight; EMEA, European Medicin es Evaluation Agency; CPAP, continuous positive airway pressure;

GA, gestational age; BPD, broncho-pulmonary dysplasia; GOR, gastro-oesophageal reflux; DTwP, diphtheria–tetanus-whole

cell pertussis; DTaP–HIb, diphtheria–tetanus–acellular pertussis–haemophilus influenzae type b; DTwP–HIb, diphtheria–

tetanus–whole cell pertussis–haemophilus influenzae type b; DTaP–IPV–HIb, diphtheria–tetanus–acellular pertussis– inactivated

polio virus–haemophilus influenzae type b .

1.- Introducción

Según las recomendaciones oficiales, los prematuros deben comenzar la inmunización infantil de rutina con dosis completas de

cualquier vacuna de DTaP, Hib e IPV a los 2 meses después del nacimiento sin importar la edad gestacional ó peso de nacimiento

[ 1,2 ]. Los avances en el cuidado de los recién nacidos de muy bajo peso de nacimiento (VLBW) no solo han aumentado

substancialmente sus tasas de sobrevida, sino que también las tasas de complicaciones médicas relacionadas al nacimiento muy

pretérmino y así la protección con vacuna precoz es particularmente deseable para prevenir otras complicaciones.

La inmunización de los niños de VLBW con vacunas que contienen pertussis celular total así como tambien con vacunas que

contienen pertussis acelular ha sido reportado que se asocia a apnea/bradicardia/desaturación dentro de 72 h de la

administración de vacuna [ 3-7 ]. Mientras que nuevas vacunas hayan sido licenciadas, aún se estima prudente observar

estrechamente a niños hospitalizados de VLBW nacidos de menos de 31 semanas de gestación por eventos adversos significativos

por hasta 72 h después de la inmunización hasta que suficientes datos sean recogidos para establecer firmemente un pattern de

seguridad [ 1 ]. En los últimos pocos años, en Italia como en otros países europeos, vacunas combinadas hexavalentes que

contienen polio inactivado, difteria, tétanos, pertussis acelular, hepatitis B y antígenos de haemophilus influenza B (DTaP- IPV-

HIb- HBV) se utilizan para la inmunización de rutina de niños de término y pretérmino.

Durante el monitoreo de seguridad de rutina post-comercialización durante un período de 2.5 años, algunos casos de síndromes

de muerte súbita infantil (SIDS), que ocurrieron en niños de término sanos dentro de 24 h de la vacunación de rutina con una

vacuna hexavalente, han sido reportados [ 8 ].

La European Medicines Evaluation Agency (EMEA) estableció en abril 2003 que no había ningún cambio en el perfil de

riesgo/beneficio de estos productos y no recomendó ningún cambios a las condiciones del uso y un monitoreo estrecho de estos

productos se continuó recomendando[ 8 ].

Dado que la patogenia de SIDS todavía sigue siendo en gran parte enigmática, los autores consideraron de estricto interés

investigar adicionalmente perturbaciones hemodinámicas y/o eléctricas inducidas por vacuna en niños de VLBW los cuales

representan una población particularmente vulnerable a desbalance cardio-respiratorio debido a su inmadurez del sistema

nervioso.

Por tanto, los autores estudiaron los cambios del índice de resistencia (RI) en la arteria cerebral anterior que es considerada una

herramienta útil para evaluar flujo cerebral en niños de VLBW con diferentes condiciones [ 9-11 ] y el intervalo QT que es un

parámetro cardíaco eléctrico reconocido posiblemente relacionado a SIDS [ 12 ].

Así, el primer objetivo de este estudio prospectivo observacional fue evaluar la seguridad clínica de inmunización DTaP - IPV -

HIb - HBV en niños muy prematuros. El segundo objetivo fue verificar si la primera administración de la vacuna es por sí mismo

una indicación para un monitoreo técnico estrecho de niños prematuros hospitalizados menores de 31 semanas de edad

gestacional.

2.- Diseño del estudio

El estudio fue aprobado por el Comité de Etica interno del Departamento Pediátrico de los autores. Todos los recién nacidos

prematuros menores de 31 semanas de edad gestacional, ingresados en su unidad de cuidado intensivo neonatal (NICU) entre

noviembre de 2003 y mayo 2005 fueron elegibles para ser inmunizados con una vacuna hexavalente (Hexavac, Sanofi Pasteur

MSD, Lyon, Francia) mientras permanecían en el hospital y bajo estrecho monitoreo.

Se planificó inmunizar a los niños en cuanto fuera posible pero no antes de 7 semanas después del nacimiento. Para cada niño, la

decisión y momento de administración de la vacuna fueron hechas por el neonatólogo tratante, según su estado clínico y después

de consentimiento de los padres. Las enfermeras de NICU estaban enteradas del estudio en curso de vigilancia. No se dió ningún

fármaco analgésico/anti-inflamatorio junto con la inmunización, de acuerdo a la política de cuidado de NICU.

No se dio ninguna otra vacuna mientras el niño estaba en hospital. Para cada niño, se registraron los siguientes datos : sexo, fecha

de nacimiento, edad gestacional, peso de nacimiento, embarazo gemelar o triple, tipo de soporte respiratorio, apnea asociada a

prematuridad, necesidad persistente de oxígeno suplementario a la edad postnatal de 4 semanas, hemorragia cerebral

(intraventricular, subependimaria y parenquimatosa) y leukomalacia periventricular, necesidad de procedimientos quirúrgicos,

momento de la vacunación, medicación en relación a vacunación y días totales de hospitalización.

Para evaluar la seguridad clínica y los efectos posibles sobre el sistema nervioso autónomo de la vacuna DTaP - IPV- HIb-HBV

en niños inmunizados en la NICU de los autores, los siguientes métodos fueron utilizados :

2.1. Monitoreo continuo

Como en estudios previos [ 4,13 ], todos los niños fueron mantenidos por 3 días antes y 3 días después de la vacunación bajo

monitoreo continuo de la frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno y frecuencia respiratoria, con un monitor multifunciones

Datascope Passport 2 y todos los episodios de bradicardia/desaturación/apnea e intervenciones relacionadas fueron registradas.

2.2. Indice de resistencia

La ecografía Doppler ha sido ampliamente usado para estudiar el flujo sanguíneo en los vasos cerebrales de los prematuros. El

índice de resistencia (RI), usado como proxies para el flujo, dado que el tamaño del vaso sin flujo en vaso puede ser medido

directamente con ultrasonido Doppler y es calculado automáticamente identificando velocidad sistólica (S) y de fin de diástole (D)

como el cuociente (S-D)/S en al menos dos ciclos cardíacos. En prematuros, los valores normales de RI son mayores de 0.70 [ 9 ].

En el presente estudio, RI fue calculado en la arteria cerebral anterior, el día antes y el día después de la inmunización : los

autores consideraron posible evento adverso relacionado a vacuna el cambio de un RI normal pre-inmunización (mayor de 0.70)

a un valor anormal postinmunización (igual ó más bajo de 0.7). El Doppler color pulsado fue obtenido con un sistema ecográfico

ESAOTE AU5 utilizando un electrodo micro-convexo de 6.5 MHz. La arteria cerebral anterior fue visualizada en el plano

sagital de la línea media de la fontanela anterior. Se registró la velocidad en el punto que el vaso se endereza hacia la fontanela

anterior cuando se curva alrededor del cuerpo callosum [ 9 ].

2.3. ECG cQT

El intervalo QT es el intervalo entre el comienzo del complejo QRS y el fin de la onda T. Es dependiente de la frecuencia cardíaca

y el QT corregido (cQT) se calcula dividiendo el intervalo QT en segundos por la raíz cuadrada del intervalo RR precedente en

segundos. El cQT promedio en el cuarto día de vida es 400 ± 20, por lo tanto el límite + 2 SD normal de cQT es 440 ms al nacer.

En niños sanos hay una prolongación fisiológica del cQT al segundo mes de vida, cuyo peak está entre el 2do y el tercero y

disminuye a valores del nacimiento cerca de los 6 meses [ 12 ].

El intervalo cQT es un marcador de repolarización ventricular y un intervalo QT prolongado indica repolarización retrasada del

miocardio ventricular. ECG para calcular el cQT fue registrado el día antes y el día después de la inmunización. Los autores

consideraron posible evento adverso relacionado con vacuna el cambio desde un cQT pre-inmunización igual ó más bajo que 460

ms a un valor post-inmunización más grande que 460 ms. Todos los ECGs fueron realizados a una velocidad de papel de 25

mm/s y todas las medidas fueron tomadas por el mismo cardiólogo pediátrico.

2.4. Definición de efectos adversos

Según lo indicado previamente, la apnea fue definida como cese de la respiración por 20 segundos ó más asociada con

bradicardia y/o desaturación o cianosis. La desaturación fue definida como caída a 88% o menos en la saturación de oxígeno

según lo medido por un oxímetro de pulso, con o sin cambio de color. Bradicardia fue definida como caída en la frecuencia

cardíaca a menos de 100 latidos/min para por al menos 20 s y asociado con apnea y/o desaturación ó cianosis [ 4,13 ].

La apnea, bradicardia y desaturación fueron considerados posiblemente relacionados a vacuna si estaban ausentes en los 3 días

previos a la vacunación y estaban presentes en los 3 días postvacunación. O presentes antes de la inmunización pero al menos

aumentadas al doble en frecuencia o aumentadas significativamente en severidad después de la vacunación. En general, los

autores descartaron cualquier otra causa posible de tales eventos, como sepsis, clínicamente y usando screening de infección.

La severidad de los eventos cardiorespiratorios fue definida en base de la necesidad de intervención y el tipo de soporte

respiratorio. Los episodios fueron considerados moderados cuando respondían a estimulación táctil y/o administración de

oxígeno a bajo flujo y severos cuando se requería soporte respiratorio mantenido (O2 entregado a través de presión positiva

continua de vía aérea (CPAP) o ventilación mecánica).

2.5. Análisis estadístico

Los datos fueron analizados con un software de estadística GraphPad Prism, usando test exacto de Fisher de 2 colas y test-t de

Student. Los valores de p < 0.05 fueron aceptados como significativos.

3. Resultados

3.1. Características de los pacientes

Durante los 19 meses del período de estudio, 88 recién nacidos pretérmino, menores de 31 semanas de edad gestacional , fueron

ingresados en la NICU de los autores. Siete fallecieron , debido a prematuridad severa (3), sepsis (1), cardiopatía congénita (1),

síndrome polimalformativo (1) y enfermedad metabólica congénita (1). Así, la población elegible consistió en 81 bebés (37 niñas y

44 niños), incluyendo 59 niños únicos, 16 niños de embarazos gemelares y 6 niños de triples.

Cuarenta y cinco niños entraron al estudio cuando fueron inmunizados en la NICU, mientras que 19 fueron dados de alta y 17

fueron trasladados a otro hospital de nivel primario, antes del final de la séptima semana de vida. Las características principales

de la población total se muestran en la tabla 1.

Table 1 Characteristics of the study population

Entre los 45 niños inmunizados en la NICU, 22 (49%) recibieron la vacuna entre los días de vida 60 y 90 , de acuerdo a las

recomendaciones nacionales e internacionales. Para 17 niños (38%), la inmunización fue dada antes de tener 60 días de edad (49 -

59 días) para permitir inmunización bajo monitoreo médico antes del alta hospitalaria. Finalmente, en seis casos (13%) la

inmunización fue pospuesta más allá de 90 días de vida debido a alguna clase de problema clínico : intervenciones quirúrgicas

(3), ruptura femoral (1), enfermedad pulmonar crónica severa (1) y sepsis de inicio tardío (1).

Al momento de la inmunización, los niños inmunizados en la NICU diferían substancialmente en su estado clínico dado que ellos

eran :

• Niños con enfermedades crónicas (23/45), incluyendo 9 niños en tratamiento con O2 y/o diuréticos por displasia

broncopulmonar (BPD), 3 en tratamiento con antagonista H2receptor y/o prokinético (Domperidona) por reflujo

gastroesofágico (GOR) y 11 en tratamiento por ambos GOR y BPD.

• Niños sanos sin enfermedad crónica (22/45), incluyendo niños en buenas condiciones clínicas, sin problemas médicos,

aún hospitalizados debido a su bajo peso, dificultades para alimentación o insuficiente auto confianza de los padres.

Como se muestra en la tabla 2, los dos grupos diferían significativamente en edad gestacional y necesidad neonatal de ventilación

mecánica, pero no en otros eventos patológicos como hemorragias cerebrales, leukomalacia periventricular, sepsis y cirugía. La

edad en la inmunización no difirió significativamente entre los dos grupos.

Table 2.- Characteristics of the 45 infants immunized in our NICU

3.2. Eventos adversos posiblemente relacionados a inmunización

Durante lel período de monitoreo cinco niños , todos en el grupo de recién nacidos con enfermedad crónica, tuvieron eventos

adversos cardiorespiratorios relacionados con la vacunación. Los detalles clínicos y anamnésticos de los cinco niños se muestran

en la tabla 3.

Table 3 .- Main features of the five patients with adverse reactions to the immunization

El caso 1 estaba en asistencia respiratoria de nCPAP con oxígeno por displasia broncopulmonar y mostró dos episodios de

desaturación que respondían al estímulo táctil durante el monitoreo preinmunización y dos episodios más severos de

desaturación durante el monitoreo postinmunización que necesitaron un flujo más alto de oxígeno por 36 h después de la

vacunación. Los cuatro pacientes restantes estaban en tratamiento por ambos BPD y GOR. Ninguno de ellos tuvo apnea,

bradicardia y desaturación en los 3 días prevacunación. En el momento postinmunización; el caso 2 mostró un episodio severo de

apnea y desaturación que requirió reanimación bolsa-máscara; el caso 3 mostró un episodio de bradicardia y desaturación

resueltos con administración de O2 a flujo libre; el caso 4 mostró cuatro episodios de bradicardia y desaturación que

respondieron a estímulo táctil; el caso 5 mostró dos episodios de desaturación resueltos con administración de O2 a flujo libre. En

la figura 1, se muestra el momento de los eventos adversos cardiorespiratorios relacionados con la vacunación.

Fig. 1. Apnoea, bradicardia and desaturation episodes recorded in five infants during the 72 h previous immunization and the 72

following hours.

3.3. Indice de resistencia

Como se muestra en la figura 2, el índice de resistencia fue obtenido en 40 niños y fue encontrado sobre 0.70 en todos los niños

antes y después de la inmunización.

No se encontró ningún cambio significativo del índice de resistencia asociado temporalmente a la vacunación sea en los 2 grupos

de niños ó en los cinco niños que mostraron eventos cardiorespiratorios relacionados con la vacunación como se muestra en

tablas 2 y 3.

Fig. 2. Pre- and post-immunization resistance index of 22 infants still in treatment and in 18 infants without treatment at the

immunization time. Horizontal bars are mean values.

3.4. ECG cQT

Los resultados se muestran en figura 3 y tabla 2 : el valor del QT corregido fue calculado en 40 niños y estaba en el rango normal

antes y después de la inmunización. Ningún cambio significativo del cQT asociado temporalmente a la vacunación fue

encontrado en los dos grupos de niños con y sin tratamiento, ni en los cinco niños que mostraron eventos cardiorespiratorios

relacionados a la vacunación como se muestra en tablas 2 y 3.

Fig. 3. Pre-and post-immunization cQT of 22 infants still in treatment and in 18 infants without treatment at the immunization

time Horizontal bars are mean values.

4. Discusión

Los prematuros tienen mayor riesgo de morbilidad aumentada por enfermedades prevenibles con vacunas, pero tienen menos

probabilidad de recibir sus inmunizaciones a tiempo debido a altas tasas de complicaciones médicas relacionadas al nacimiento

pretérmino y a las preocupaciones del personal por su fragilidad [ 1 ]. Los avances en el cuidado de los prematuros de muy bajo

peso de nacimiento y críticamente enfermos han aumentado substancialmente las tasas de sobrevida, agregando de tal modo

desafíos en la selección y optimización de regímenes apropiados de inmunización.

Estudios previos han reportado un 7 - 20 % de ocurrencia de eventos cardiorespiratorios adversos (apneas, bradicardia y

desaturación) después de la inmunización del niño prematuro con vacunas difteria/tétanos/pertussis celular total (DTwP) [ 3-6 ].

Dado que las reacciones sistémicas y locales eran más frecuentes después de la inmunización con DTwP que después de vacuna

con toxoides diftérico y tetánico solos, se postuló que la apnea/bradicardia/desaturación eran atribuíbles al componente pertussis

de la vacuna [ 4 6 ]. Sin embargo, Slack y cols. [ 7 ] demostraron que la incidencia de eventos cardiorespiratorios después de

inmunización con la vacuna DTaP-Hib dada concurrentemente con vacuna de meningococo C era similar a la observada con

DTwP - Hib sola.

Así, en 2003, la American Academy of Paediatrics recomendó observar estrechamente a los niños de VLBW hospitalizados

nacidos con menos de 31 semanas de edad gestacional por eventos adversos significativos hasta 72 h después de la inmunización

hasta que se hayan recogido suficientes datos [ 1 ]. Por otra parte, en los últimos años han sido licenciadas nuevas combinaciones

de vacunas y los datos de seguridad en niños de VLBW son pocos para ambas vacunas , pentavalente DTaP-IPV-HIb y

hexavalente DTaP-IPV-HIb-HBV [ 14.15 ] .

En el estudio prospectivo de los autores, 44.4% de los niños nacidos con menos de 31 semanas de edad gestacional no recibieron

la primera dosis de vacuna bajo monitoreo debido a que ellos estaban en tales buenas condiciones clínicas antes de las 7 semanas

de edad que pudieron ser dados de alta directamente a su casa ó ser trasladados al hospital de nivel primario más cercano al

hogar familiar. Estos niños no eran extremadamente prematuros y los autores no pensaron que era oportuno mantenerlos en la

NICU solo para realizar la inmunización bajo monitoreo.

Entre los 45 bebés prematuros vacunados en la NICU de los autores con una hexavalente DTaP-IPV-HIb-HBV , cinco (11%)

tuvieron eventos adversos. Todos ellos estaban aún en tratamiento por displasia broncopulmonar y/o reflujo gastroesofágico en el

momento de inmunización. En otras palabras, hubo una prevalencia de 21.7% de reacciones adversas después de la

inmunización entre recién nacidos pertenecientes al grupo con enfermedad crónica.

Muchos factores de riesgo han sido encontrados en estudios previos relacionados a la ocurrencia de eventos adversos en

prematuros después de la primera inmunización, incluyendo edad gestacional más baja de los pacientes, duración más larga de

su ventilación mecánica o necesidad de oxígeno [5,6], peso más bajo al momento de la vacunación [ 7 ], menos de 70 días de edad

al momento de la inmunización [ 13 ]. En el grupo de cinco recién nacidos inmunizados en la NICU de los autores con reacciones

adversas (ver tabla 3), 2/5 habían tenido ventilación prolongada, 3/5 eran menores de 70 días de edad al ser vacunados y 2/5

tenían bajo peso (menos de 1700 grs) al ser inmunizados. A su vez , todos ellos, además de ser menores de 30 semanas de edad

gestacional al nacer, estaban aún enfermos al momento de la inmunización.

Así, los datos de los autores sugieren que la condición clínica al momento de la inmunización representa un factor de riesgo

importante para reacciones cardiorespiratorias adversas. Pfister y cols. [14] llegaron a conclusiones similares usando una vacuna

pentavalente DTaP- IPV-Hib, dado que ellos encontraron un riesgo relativo 5 veces más alto de outcome adverso inducido por

vacuna en niños con condiciones clínicas inestables a las 8 semanas de edad cuando se comparó con los niños más estables en esa

edad. Así, podemos inferir que las vacunas pueden causar reacciones cardiorespiratorias adversas comprometiendo

adicionalmente el status autonómico inestable de niños de VLBW en tratamiento por desórdenes crónicos.

Dado que pocas muertes súbitas asociadas temporalmente con inmunización de rutina con vacuna hexavalente han sido

reportadas incluso en niños de término sin factores de riesgo [ 8,16,17 ], los autores sospechan que los prematuros podrían ser

más vulnerables a tales eventos debido a su inmadurez del sistema nervioso central. Por lo tanto, además de monitorizar la

apnea, bradicardia, desaturación, los autores también estudiaron el índice de resistencia (RI) en la arteria cerebral anterior que

se considera una herramienta útil para evaluar el flujo cerebral en niños de VLBW con diversas condiciones [ 10, 11,18 ] y el

intervalo QT que es un parámetro cardíaco eléctrico reconocido relacionado a SIDS [ 9,19 ].

Los autores no encontraron ninguna variación significativa delcQT ó RI antes y después de inmunización sea en los grupos

totales de pacientes ni en los cinco niños que mostraron efectos adversos. Sin embargo, dado que los autores estudiaron un

número pequeño de niños, pueden ser necesarios otros estudios adicionales para confirmar estos datos.

Los 36 niños VLBW dados de alta o trasladados a otro hospital antes de la fecha mínima para inmunización, al final de la

séptima semana de vida, han sido inmunizados con una vacuna hexavalente de DTaP-IPV-HIb-HBV en clínicas de pacientes

ambulatorios sin monitoreo instrumental. Todos estaban sanos y ninguno estaba en tratamiento. Ninguno mostró efectos

adversos evidentes relacionados a la inmunización. Sin embargo, su promedio de edad al momento de inmunización era

significativamente más alto que el de los niños inmunizados en la NICU (tabla 1).

5. Conclusión

En conclusión, el presente estudio mostró que la inmunización hexavalente de DTaP IPV HIb HBV no está asociada con

actividad eléctrica cardíaca y variaciones de flujo sanguíneo cerebral en niños muy prematuros estables e inestables. Sin

embargo, la vacuna DTaP IPV HIb HBV, como otras vacunas, puede causar reacciones adversas como apnea , bradicardia,

desaturación en niños muy prematuros. Estas reacciones adversas afectan a los niños principalmente con enfermedad crónica

aún en tratamiento.

Por lo tanto, dado que puede ser necesario soporte médico, si el niño está en la NICU por enfermedades crónicas a los 2 meses

postnacimiento, debe ser monitorizado para apnea, bradicardia y desaturación en asociación con la vacunación. Por otra parte,

los prematuros sanos hospitalizados sin enfermedad crónica y terapia parecen ser menos vulnerables a las reacciones adversas

cardiorespiratorias. Sin embargo, es recomendable inmunizarlos y monitorizarlos a las 8 semanas antes del alta en vez de

posiblemente retrasar la inmunización por varias semanas y no monitorizarlos.

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Vacunaciones en niños prematuros. Muchas preguntas, pocas respuestas

Por F Omeñaca Terés a

a Servicio de Neonatología. Hospital Materno-Infantil La Paz. Universidad Autónoma. Madrid. España.

Hoy en día los niños prematuros deben vacunarse a los 2 meses del nacimiento, independientemente del peso y edad gestacional, y deben de seguir el calendario como los niños a término. En un próximo futuro es muy probable que el esquema de vacunación cambie al menos para algunos grupos de prematuros. Salvo circunstancias clínicas muy especiales, la administración de las vacunas no debe retrasarse ni en el hospital ni en asistencia primaria, debiéndose continuar con las mismas vacunas con los que se iniciaron. Cuanto más pequeño es el niño más grave puede resultar la tos ferina o la infección invasiva por el Haemophilus influenzae o Streptococcus pneumoniae. Hasta que en España no se universalice el uso de la vacuna de poliomielitis inactivada (VPI) (cosa que ocurrirá pronto pese a la estulticia de algunos), en los niños ingresados en el hospital debe sustituir a la vacuna oral de virus vivos atenuados (VPO). A la luz de los datos revisados y por las complicaciones descritas no debe administrarse la vacuna pertussis de célula completa en los niños prematuros. En general, estos niños responden a las diferentes inmunizaciones con una baja reactogenicidad y con títulos frente a los diferentes antígenos más bajos que los niños a término, aunque las tasas de seroprotección superan el 90 %. Los grandes prematuros (extremadamente prematuros) responden de forma adecuada, influidos por sus condiciones clínicas particulares. En la respuesta a la formación de anticuerpos frente a la vacuna de la hepatitis B probablemente infuye más la edad posnatal que el peso. Aunque resulta un hecho controvertido, la peor respuesta parece obtenerse frente a Haemophilus, actuando como posible factor negativo el uso posnatal de corticoides. En algunos estudios se ha observado una baja respuesta frente al serotipo 3 del virus de la poliomielitis. Son excepcionales los ensayor clínicos con vacunas combinadas en prematuros, quienes por sus especiales características deberían ser uno de los primeros grupos en beneficiarse de ellas. Debe estimularse la investigación clínica en estos niños, los estudios son escasos, la metodología diversa, los resultados en ocasiones contradictorios y el número de niños bajo. Las preguntas son muchas y las respuestas muy pocas.

An Pediatr (Barc). 2003;58:51-5.

La vacuna frente al rotavirus es bien tolerada en prematuros Los niños prematuros, cuya respuesta inmune está disminuida, también pueden beneficiarse de la vacuna frente al rotavirus, según un estudio multicéntrico en el que ha participado Félix Omeñaca, del Servicio de Neonatología del Hospital Universitario La Paz, de Madrid. Ana Callejo Mora 03/03/2009 La vacuna frente al rotavirus ya ha llegado a su mayoría de edad y se empieza a incluir en los diversos calendarios vacunales. Sin embargo, existe cierta preocupación sobre su comportamiento en algunas poblaciones de riesgo, como, por ejemplo, los niños prematuros. "Hay situaciones especiales en la vacunación y una de ellas es la prematuridad. Los estudios que se hicieron con la inmunoterapia que evita el rotavirus no buscaban los datos en los niños pretérmino. Por esta razón, hemos desarrollado un estudio multicéntrico que intenta esclarecer qué pasa con los prematuros", ha explicado Félix Omeñaca, del Servicio de Neonatología del Hospital Universitario La Paz, de Madrid, a Diario Médico. "La transferencia de anticuerpos maternos al feto se produce sobre todo a partir de la semana 32 de gestación. Por ello, esta importante parcela de la inmunidad (prestada o pasiva) con la que nace el recién nacido a término no la posee o está muy disminuida en el niño prematuro". El ensayo clínico en fase IIIb, randomizado y doble ciego, fue llevado a cabo entre 2007 y 2008 en centros de España, Francia, Polonia y Portugal. "La vacuna de estudio fue bien tolerada e inmunogénica en la población de niños prematuros europeos analizados. Estos resultados están en consonancia con otros ensayos clínicos realizados en niños nacidos a término, indicando la seguridad y beneficios de la vacunación en esta población especial". Fueron incluidos un total

de 1.009 niños, que recibieron al menos una dosis. De ellos, 670 recibieron la vacuna y 339, placebo. La edad gestacional media fue de 34 semanas. El porcentaje de varones era del 51 por ciento. El 92,8 por ciento eran de origen blanco, caucasiano y europeo. Según ha señalado Omeñaca, "los niños pretérminos fueron estratificados en dos grupos de acuerdo a su edad gestacional: el grupo de muy prematuros estaba formado por niños de 27 a 30 semanas de edad gestacional y el de menos prematuros, por niños de 31 a 36 semanas". Debían recibir dos dosis de la vacuna RIX4414, desarrollada por GlaxoSmithKline Biologicals Biologicals, o placebo, administrando la primera dosis entre las semanas 6 y 14."El 98 por ciento de los niños finalizaron la investigación gracias a la confianza que depositaron los padres en nosotros", ha concluido Omeñaca, afirmando que "para avanzar hay que hacer estudios clínicos". Vacuna decavalente Por otro lado, Josep Marès, director del Instituto Pediátrico Marés-Riera, en Blanes (Gerona), ha incidido en que "la epidemiología de la enfermedad neumocócica requiere nuevas estrategias de prevención". La variabilidad temporal y geográfica de los serotipos justifica la necesidad urgente de vacunas con un mayor número de serotipos. Éste es el propósito de la vacuna decavalente conjugada (Synflorix, de GlaxoSmithKline), cuya comercialización se espera para finales de este año. "En comparación con la vacuna heptavalente, no hubo diferencias en la reactogenicidad de los vacunados con la decavalente. Ésta tampoco añadió efectos adversos. Otro aspecto destacado es que la decavalente utiliza una proteína transportadora que evita interferencias con otros antígenos y amplía la protección en otitis media".