v17n02o05-pt

© 2012 Dental Press Journal of Orthodontics Dental Press J Orthod. 2012 Mar-Apr;17(2):42e.1-1142.e1

Luciane Macedo de Menezes1, Fabiane Azeredo2, André Weissheimer3,Juliana Lindemann Rizzato4, Susana Maria Deon Rizzatto5

Avaliação da expansão maxilar por meio de tomografia computadorizada Cone-Beam em gêmeos com fissura labiopalatina

artigo inédito

Objetivo: o estabelecimento das relações intermaxilares normais em pacientes com fissuras labiopalatinas, por meio de técnicas de expansão transversa, proporciona melhores condições para futuros tratamentos reabilitadores.

Objetivo e Metodologia: esse artigo relata o caso clínico de gêmeos monozigóticos com fissura labiopalatina do tipo transforame incisivo unilateral, na fase de dentadura mista, submetidos ao mesmo protocolo de expansão ma-xilar, porém, com dois tipos diferentes de parafusos (convencional e com limitador posterior), demonstrando os efeitos desse procedimento em imagens de tomografia computadorizada Cone-Beam (TCCB), que foram solicita-das previamente ao início do tratamento, juntamente com modelos de gesso, fotografias intra e extrabucais (T1). Os pacientes receberam acompanhamento periódico, e 6 meses após a expansão maxilar solicitou-se a documentação ortodôntica de reestudo (T2), composta pelos mesmos itens que em T1. Para análise comparativa entre T1 e T2 foram realizados traçados cefalométricos laterais, além de mensuradas as distâncias intercaninos e intermolares nos mo-delos de gesso, com auxílio de paquímetro digital.

Resultados: ambos os tipos de parafusos expansores mostraram-se eficazes para correção da discrepância trans-versal em pacientes portadores de fissuras labiopalatinas, promovendo melhora na forma das arcadas superiores após 10 dias de ativação.

Conclusão: a utilização da TCCB possibilitou a visualização detalhada das alterações ocorridas, em virtude da ex-pansão transversa, nas estruturas maxilomandibulares e craniofaciais dos pacientes, sendo importante analisar a forma das arcadas para escolha do parafuso mais adequado para cada tipo de má oclusão.

Palavras-chave: Técnica de expansão palatina. Fissura palatina. Tomografia computadorizada de feixe cônico. Ortodontia.

Como citar este artigo: Menezes LM, Azeredo F, Weissheimer A, Rizzato JL, Rizzatto SMD. Cone beam computed tomography evaluation of maxillary expansion in twins with cleft lip and palate. Dental Press J Orthod. 2012 Mar-Apr;17(2):42e.1-11.

Enviado em: 01/10/2010 - Revisado e aceito: 20/01/2011

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias des-critos nesse artigo.

Endereço para correspondência: Luciane Macedo de MenezesAv. Ipiranga, 6681 – prédio 06 – CEP: 90.619-900 Porto Alegre / RS - Caixa Postal 1429 – E-mail: [email protected]

1 Professora de Ortodontia, Faculdade de Odontologia da PUCRS.

2 Aluna do Curso de Especialização em Ortodontia, PUCRS.

3 Doutorando em Ortodontia e Ortopedia Facial, PUCRS.

4 Aluna do Curso de Especialização em Ortodontia, PUCRS.

5 Professora de Ortodontia, Faculdade de Odontologia da PUCRS.


Avaliação da expansão maxilar por meio de tomografia computadorizada Cone-Beam em gêmeos com fissura labiapalatinaartigo inédito

INTRODUÇÃOAs fissuras labiopalatinas são malformações con-

gênitas com relevante impacto clínico e psicossocial1. Essas deformidades podem ocorrer isoladamente (ori-gem não-sindrômica) ou como uma de múltiplas mani-festações congênitas (origem sindrômica)11. A etiologia é complexa, envolvendo fatores genéticos e ambien-tais14. Anomalias dentárias de número e de morfologia, geralmente estão presentes e podem afetar as denti-ções decídua e permanente28. Os indivíduos portado-res de fissuras, muitas vezes, apresentam deficiência de desenvolvimento maxilar, em consequência das ci-rurgias primárias (queiloplastia e palatoplastia) reali-zadas no primeiro ano de vida. Dentre as complicações que envolvem a reabilitação de pacientes com fissura labiopalatina, incluem-se as mordidas cruzadas ante-rior e posterior, além do comprometimento da estética facial9 devido à retrusão maxilar e prognatismo man-dibular13. A hipoplasia maxilar nos indivíduos fissura-dos, em geral, não é restrita ao segmento dentoalveo-lar e inclui, também, a região paranasal, infraorbital e zigomática20. Em alguns tipos de fissura palatina, pode haver colapso dos segmentos alveolares em direção medial, sendo indicada a expansão da arcada nos casos de excessivo estreitamento maxilar10, visando o reesta-belecimento da harmonia da arcada superior22.

Um dos fatores que contribuem para o sucesso da expansão maxilar é o momento apropriado para aplicação dessa técnica, que deve ocorrer durante os períodos de crescimento puberal ou pré-puberal2. O estabelecimento das relações intermaxilares normais em pacientes com fissuras labiopalatinas, no momen-to oportuno, por meio de técnicas de expansão trans-versa, proporciona melhores condições para futuros tratamentos reabilitadores, reduzindo as possibilida-des de impacções dentárias, permitindo o crescimen-to e desenvolvimento maxilar normal25.

A Ortodontia dispõe de um grande número de aparelhos expansores que proporcionam aumento transverso da arcada dentária superior4. Dentre eles os mais utilizados são os expansores tipo Haas e ou-tros aparelhos modificados que incorporam parafu-sos com limitador posterior. O objetivo do parafuso limitador posterior, como o próprio nome sugere, é limitar a expansão na região posterior da maxila, pois muitas vezes, os pacientes com fissuras labiopalati-nas e atresia maxilar requerem quantidades distintas

de expansão nos segmentos anterior e posterior16. Em virtude desses aspectos, deve-se realizar uma avalia-ção detalhada da localização e dos limites da fissura, das estruturas dentoalveolares e craniofaciais24.

Os exames radiográficos considerados padrão para diagnóstico ortodôntico constituem-se por ra-diografias panorâmica e cefalométrica lateral, po-dendo também ser necessária a realização de inci-dências posteroanterior, oclusal e periapicais para os casos que requerem expansão maxilar8. Além dos exames radiográficos convencionais, a tomografia computadorizada (TC) constitui um outro método de diagnóstico por imagem que utiliza a radiação X e permite obter a reprodução de uma secção do corpo humano em qualquer um dos três planos do espaço6. A introdução da tomografia computadorizada cone beam (TCCB) tornou as imagens 3D mais acessí-veis para aplicação na Odontologia. As vantagens da TCCB sobre a TC convencional incluem baixa dose de radiação, menor custo e alta resolução das imagens15. O seu uso é de extrema valia no diagnóstico e plano de tratamento de indivíduos com fissura labiopalati-na, por permitir melhor visualização e quantificação das estruturas anatômicas envolvidas na fissura, po-sicionamento dos dentes adjacentes, observação das vias aéreas, dentre outras aplicações.

A proposta desse trabalho foi relatar o caso clínico de dois gêmeos monozigóticos, portadores de fissura labiopalatina, que foram submetidos à expansão rá-pida da maxila (ERM) com dois tipos de expansores, demonstrando os efeitos dentoesqueléticos do trata-mento em imagens de TCCB.

MATERIAL E MÉTODOSDois pacientes gêmeos monozigóticos, do gênero

masculino, com idade cronológica de 10 anos e 4 me-ses, em estágios aproximados de maturação esquelé-tica, portadores de fissura labiopalatina, na fase de dentição mista, que buscaram tratamento ortodôn-tico no Centro de Reabilitação Lábio-Palatal (CER-LAP) da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Uni-versidade Católica do Rio Grande do Sul. Durante a infância, ambos os indivíduos foram submetidos às cirurgias de palatoplastia e queiloplastia, no entanto, apresentavam extensa área de comunicação buco-nasal na região do palato. Para fins de diagnóstico e planejamento, foi solicitada a documentação inicial (T1)

Menezes LM, Azeredo F, Weissheimer A, Rizzato JL, Rizzatto SMD


constituída por fotografias intra e extrabucais, mode-los de estudo, radiografia carpal e tomografia compu-tadorizada Cone-Beam de face.

Diagnóstico e protocolo de tratamentoO paciente A era portador de uma fissura transfo-

rame incisivo unilateral no lado direito e labial bilate-ral. Apresentava um padrão mesofacial com selamen-to labial passivo e perfil levemente convexo (Fig. 1, 3). Ao exame intrabucal foi observada relação de mola-res de Classe III de Angle, subdivisão direita, além de deficiência maxilar transversal com presença de mordida cruzada posterior e anterior. Na área da fis-sura haviam dois elementos supranumerários, além de incisivos centrais superiores retroinclinados e em mesioversão, falta de espaço na região anterior para erupção dos caninos permanentes e perda precoce dos segundos molares inferiores decíduos, com con-sequente supraversão dos segundos molares superio-res decíduos. Previamente ao início do tratamento no CERLAP, o indivíduo já apresentava um arco lin-gual na arcada inferior (Fig. 1). A análise cefalomé-trica, revelou uma Classe II esquelética (ANB=8°), caracterizada por retrusão mandibular (SNB=75°), com tendência de crescimento vertical (Tab. 1). A pri-meira etapa do tratamento consistiu na correção da deficiência maxilar transversal através da ERM, uti-lizando um expansor do tipo dentossuportado com parafuso expansor do tipo leque ou “borboleta”, cuja abertura máxima era de 10mm, e a ativação de ¼ de volta correspondia a 0,2mm (ref. 65.05.014, Morelli Ortodontia, Sorocaba, Brasil) (Fig. 5, 8).

O paciente B era portador de uma fissura labiopa-latina transforame incisivo unilateral do lado direito. Apresentava atresia maxilar, padrão mesofacial com ausência de selamento labial e perfil levemente con-vexo (Fig. 2, 4). Ao exame clínico foi observada rela-ção molar de Classe I de Angle, além de deficiência maxilar transversal com presença de mordida cruza-da posterior e anterior. A análise das distâncias inter-caninos e intermolares (Tab. 2) revelou maior cons-trição da arcada superior em sua região posterior. Na área da fissura haviam dois elementos supranume-rários, incisivos centrais superiores retroinclinados e em mesioversão, falta de espaço na região anterior para erupção dos caninos permanentes, perda preco-ce do segundo molar inferior decíduo do lado direito,

ocasionando leve extrusão do segundo molar supe-rior decíduo antagonista. Previamente ao início do tratamento no CERLAP, o paciente já apresentava um mantedor de espaço do tipo banda-alça no primeiro molar permanente inferior direito. Os dados cefalo-métricos indicaram um padrão esquelético de Classe II (ANB=7°) por deficiência mandibular (SNB=73°) e crescimento predominantemente vertical (Tab. 1). Esse paciente foi submetido à ERM com expansor do tipo Haas modificado com parafuso convencional, cuja abertura máxima era de 9mm, sendo que a ativa-ção de ¼ de volta equivalia a 0,2mm (ref. 65.05.003, Morelli Ortodontia, Sorocaba, Brasil) (Fig. 5, 8).

O protocolo de expansão foi o mesmo para ambos os pacientes, ou seja, ativação inicial de 0,8mm (4/4 de volta), seguido pela ativação diária de 2/4 de volta no período matutino e 2/4 de volta no período noturno, perfazendo um total de 8mm de abertura após 10 dias de ativação. Após completado o protocolo de ativação, ambos os parafusos expansores foram estabilizados com fio de amarrilho de cromo-níquel com secção transversal de 0,25mm (ref. 55.01.210, Morelli Orto-dontia, Sorocaba, Brasil), seguido pelo recobrimento da porção que contém os orifícios de ativação com re-sina composta fotopolimerizável. Os pacientes rece-beram acompanhamento periódico, e, 6 meses após a fase ativa da ERM, foi solicitada documentação orto-dôntica de reestudo, constituída por fotografias intra e extrabucais, modelos de estudo e TCCB (T2).

Para análise comparativa entre os períodos T1 e T2 foram realizados traçados cefalométricos late-rais, além de mensuradas as distâncias intercaninos e intermolares nos modelos de gesso, com auxílio de paquímetro digital (Série 727, Starret Ind. e Com. Ltda, Itu, Brasil).

Obtenção e leitura das imagens tomográficasPara a aquisição das imagens, foi utilizado o tomó-

grafo i-Cat (Imaging Sciences International, Hatfield, EUA) com regulagem de 8mA, 120 kV, tempo de expo-sição de 40s, protocolo Full, com resolução do voxel de 0,3mm. Para a aquisição da imagem, os pacientes fica-ram sentados, posicionados com o plano horizontal de Frankfurt paralelo ao solo e o plano sagital mediano perpendicular ao solo. Para a correta contenção dos pacientes foi utilizado o apoio de cabeça do próprio equipamento associado a uma fita com velcro.



Figura 1 - Fotografias iniciais (extra e intrabucais) e a reconstrução panorâmica da tomografia do paciente A, obtida por meio do Software InVivoDental.



Figura 2 - Fotografias iniciais (extra e intrabucais) e a reconstrução panorâmica da tomografia do paciente B, obtida por meio do Software InVivoDental.



Figura 3 - Reconstrução tridimensional da face e estrutura craniana do pacien-te A (T

1) em vista frontal e oblíqua (InVivoDental Software).

Figura 4 - Reconstrução tridimensional da face e estrutura craniana do pacien-te B (T

1) em vista frontal e lateral (InVivoDental Software).

Medidas

CefalométricasPadrão

Paciente A Paciente B

T1

(9 anos)

T2

(10 anos)

T1

(9 anos)

T2

(10 anos)

SNA (graus) 82° 83° 82° 80° 80°

SNB (graus) 80° 75° 74° 73° 74°

ANB (graus) 2° 8° 8° 7° 6°

SND (graus) 76° 71° 72° 70° 70°

1-NA (mm) 4 -2 -1 0,5 1

1.NA (graus) 22° -3° 0 13° 15°

1-NB (mm) 4 7 7,5 8 8

1.NB (graus) 25° 24° 24° 23° 25°

Pg-NB (mm) --- -1 -1 -0.5 -1

1.1 (graus) 131° 154° 150° 140° 137°

Ocl. SN (graus) 14° 20° 19° 20° 17°

SN. PP (graus) --- 12° 10° 13° 10°

SN.GoGn (graus) 32° 35° 34° 38° 35°

S-LS (mm) 0 3 2,5 3,5 1

S-LI (mm) 0 7 5 7 5

Eixo Y (graus) 59° 62° 62° 65° 65°

Ângulo Facial 87.8° 84° 85° 82° 84°

Âng. de Convex. 0° 16° 15° 13° 12°

Wits (mm) --- 3 4 3 5

Tabela 1 - Resumo das medidas cefalométricas.

Tabela 2 - Medidas das distâncias transversais da arca dentária superior obtidas a partir de modelos de estudo (em milímetros).

Medidas Paciente A Paciente B

T1 (9 anos) T2 (10 anos) Diferença T1 (9 anos) T2 (10 anos) Diferença

Distância intercaninos

superiores35,88 39,34 3,46 33,52 36,18 2,66

Distância intermolares

superiores41,68 44,11 2,43 36,67 43,71 7,04

Cortes axiais de 0,3mm de espessura foram obti-dos a partir dos dados volumétricos e exportados no formato DICOM (Digital Imaging and Communica-tions in Medicine) para um Cd-rom gravável. Para a visualização e análise das imagens, foram utilizados os programas InVivoDental Software (Anatomage, San Jose, USA) e OsiriX Imaging Software (Version 3.5.1, Genebra, Suíça).

RESULTADOSA análise cefalométrica no paciente A demonstrou

a manutenção do padrão esquelético (ANB, SNA, SNB) no sentido anteroposterior. A superposição dos traça-dos cefalométricos em T1 e T2 demonstrou suave rota-ção anti-horária do plano palatal (SN.PP). Em relação ao padrão dentário, foi observado aumento da inclina-ção vestibular dos incisivos superiores e manutenção



a ab b

c c

d d

Figura 5 - Fotografias extra e intrabucais e reconstrução panorâmica das tomografias pós-expansão (T2) dos pacientes A e B (InVivoDental Software).

Figura 6 - Superposições total e parciais dos traçados cefalométricos la-terais do paciente A nos períodos inicial (em preto) e 6 meses após a ERM (em vermelho).

Figura 7 - Superposições total e parciais dos traçados cefalométricos la-terais do paciente B nos períodos inicial (em preto) e 6 meses após a ERM (em vermelho).


T1

B

B

T1

T1

T2

T2

T2

A

A


da posição dos incisivos inferiores. No aspecto verti-cal, houve a manutenção do plano mandibular eviden-ciado pelas medidas cefalométricas SN.GoGn e eixo Y. Em relação ao aspecto facial houve leve modificação no perfil representado pela diminuição da distância dos lábios superior e inferior em relação à linha S de Steiner, com consequente redução da convexidade do perfil inferior (Tab. 1, Fig. 6). No paciente B houve manutenção do padrão esquelético (ANB, SNA, SNB) no sentido anteroposterior. A superposição dos tra-çados cefalométricos nos períodos inicial e 6 meses após ERM revelou leve rotação anti-horária do plano

palatal (SN.PP). Quanto ao padrão dentário, foi obser-vado aumento de 2 graus da inclinação vestibular dos incisivos superiores e inferiores. No aspecto vertical, houve redução em 3 graus da medida SN.GoGn, sendo mantida a inclinação do eixo Y. Em relação ao aspecto facial, houve leve modificação no perfil representado pela diminuição da distância dos lábios superior e in-ferior em relação à linha S de Steiner, ocasionando re-dução da convexidade do perfil (Tab. 1, Fig. 7).

A análise do modelo superior demonstrou aumen-to das distâncias intercaninos em relação à intermo-lares para ambos os indivíduos, com maior aumento da distância intermolares com o expansor conven-cional (Tab.2, Fig. 8).

As tomografias revelaram a desarticulação das sutu-ras frontonasal, frontomaxilar e frontozigomática, con-forme ilustra a imagem tomográfica do indivíduo B no período pós-expansão (T2) (Fig. 12).

DISCUSSÃOO objetivo desse artigo foi relatar os casos clí-

nicos de dois gêmeos monozigóticos com fissura labiopalatina, na fase de dentadura mista, sub-metidos ao procedimento de ERM com dois tipos diferentes de parafusos, demonstrando os efeitos desse procedimento em imagens de TCCB.

Tendo em vista as dificuldades e limitações na obtenção de informações para o diagnóstico com o uso de radiografias convencionais, as imagens tri-dimensionais começaram a atrair o interesse dos odontólogos6. A TCCB foi desenvolvida nos anos noventa como um processo evolucionário resultan-te da demanda por informações tridimensionais, obtidas por meio das tomografias computadoriza-das convencionais12. A introdução da TCCB para ob-tenção de imagens da região maxilofacial propiciou uma mudança de paradigma, promovendo a tran-sição de uma abordagem bidimensional para tridi-mensional no que se refere à aquisição dos dados e reconstrução das imagens23. A TCCB gera imagens do complexo craniofacial com resolução submili-métrica, além de tempos de escaneamento compa-ráveis aos das radiografias panorâmicas3. Em rela-ção à dose de radiação, a mesma pode ser conside-rada menor quando comparada à TC convencional ou helicoidal, e de magnitude semelhante às outras modalidades de radiografias odontológicas3.

Figura 8 - Comparação entre os modelos iniciais (T1) e os modelos obtidos

6 meses após a expansão maxilar (T2) nos pacientes A e B.

Figura 9 - Reconstrução 3D da região da fissura nos períodos pré (T1) e

pós-expansão (T2) nos pacientes A e B, no aspecto axial, visto de superior

para inferior (OsiriX Imaging Software).



T1

T1

B

T2

T2

A

Figura 10 - Reconstrução tridimensional das estruturas cranianas do pa-ciente A em vista frontal e lateral nos tempos T

1 e T

2 (OsiriX Imaging Soft-

ware).

Figura 11 - Reconstrução 3D das estruturas cranianas do paciente B em vista frontal e lateral nos tempos T

1 e T

2 (OsiriX Imaging Software).

O presente relato de caso demonstrou que a ERM produziu aumento transversal da arcada superior de ambos os pacientes, conforme ilustrado pelas ima-gens tomográficas pós-expansão e modelos de estu-do (T2) (Tab. 2, Fig. 5, 8, 9). Houve melhora na for-ma das arcadas superiores dos indivíduos (Fig. 5, 8). A distância intercaninos superiores do paciente A (aparelho com parafuso limitador posterior) apre-sentou acréscimo de 0,8mm em relação ao paciente B (aparelho com parafuso convencional) (3,46mm e 2,66mm respectivamente). A principal diferença entre os dois casos foi em relação à menor expansão da distância intermolares com o expansor em leque, o qual limitou a abertura posterior (Tab. 2, Fig. 8, 9). Segundo Doruk et al.5, a utilização de parafusos expansores com limitador posterior permite uma abordagem racional da expansão pela diferenciação na resposta nas distâncias transversais anterior e posterior da maxila. A análise cefalométrica frontal dos tempos pré, pós-tratamento e pós-contenção, em uma amostra de 34 pacientes com deficiência maxilar transversal, revelou aumento nas larguras da maxila e da cavidade nasal, tanto nos indivíduos que foram tratados com aparelhos expansores com parafuso do

Figura 12 - Reconstrução facial em 3D do paciente B seis meses após a ERM (OsiriX Imaging Software).



erupção em comparação aos contralaterais. Os ca-ninos superiores do lado direito, provavelmente em decorrência da falta de tecido ósseo na área da fissu-ra e presença de supranumerários na região, percor-reram menor trajeto de erupção entre T1 e T2.

Como parte do plano de tratamento, está prevista a realização do procedimento de enxerto ósseo se-cundário na área da fissura, precedido da exodontia dos supranumerários da referida região, visando pro-porcionar condições mais favoráveis para erupção dos caninos superiores do lado direito, além do trata-mento ortodôntico corretivo com aparelhagem fixa.

CONCLUSÃO

A expansão realizada com os parafusos expanso-res convencionais e com limitador posterior mostrou--se eficaz para correção da discrepância transversal em pacientes portadores de fissuras labiopalatinas, promovendo melhora na forma das arcadas superio-res. É importante a análise da forma das arcadas para escolha do parafuso mais adequado para cada tipo de má oclusão. A utilização da TCCB em pacientes com fissura labiopalatina possibilita uma visualiza-ção mais rica em detalhes dos aspectos anatômicos inerentes a esse tipo de deformidade, como a área da fissura e sua relação com os dentes adjacentes a ela e, assim, auxiliando no planejamento e permitindo condutas mais adequadas e seguras.

tipo limitador posterior, como no grupo tratado com expansores convencionais, porém, esse aumento foi significativamente maior nos pacientes que utiliza-ram o parafuso convencional no tratamento.

Um fator que pode contribuir para a diferença de abertura na região anterior e posterior é o posicio-namento do parafuso. No paciente A, a porção ros-queável do parafuso limitador posterior foi posicio-nada, no sentido anteroposterior, na região dos se-gundos pré-molares superiores, ou seja, mais ante-riormente devido ao seu maior volume. Já a porção rosqueável do parafuso convencional foi posiciona-da, no sentido anteroposterior, na região mesial dos primeiros molares permanentes (Fig. 5, 8).

Parece consenso na literatura que as suturas circum-maxilares são desarticuladas após a expan-são rápida da maxila7, 17,27,29 e que o procedimento de ERM pode afetar as suturas internasal, zigomáti-comaxilar, nasomaxilar e frontonasal19,21,30. A TCCB permite observar a desarticulação de algumas das suturas circum-maxilares ao final da fase ativa da ERM. Entretanto, como no presente caso o exame tomográfico foi realizado 6 meses após a ERM, a de-sarticulação das suturas circum-maxilares não foi evidente (Fig. 10, 11, 12).

Durante os períodos T1 e T2, foi observado que os caninos superiores do lado sem fissura, em am-bos os pacientes, percorreram maior trajetória de



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