Upload
others
View
5
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Dr. Hikmet Fırat SB Yıldırım Beyazıt Dışkapı Eğit. ve Araş.
Hastanesi Göğüs Hastalıkları ve Tbc Kliniği
& Uyku Bozuklukları Tanı - Tedavi Merkezi
Uykuda Solunum Bozukluklarında Güncel Bilgiler
Konu Akışı 1.BÖLÜM � ICSD-3 Yenilikler
2. BÖLÜM � Tanımlamada yenilikler � Tanı yöntemlerinde yenilikler � Tedavide yenilikler � Takipte yenilikler
Uluslararası Uyku Bozuklukları Sınıflaması-ICSD-3 Farklar, Yenilikler;
Uyku İle İlişkili Solunum Bozuklukları
Tarihçe � ICSD-2 AASM tarafından 2005 yılında
yayınlandı � ICSD-3 ise ancak 2014 yılında
yayınlanabildi. � ICSD-3 de; 2012 yılı sonunda yayınlanan
“The AASM Manual for the scoring of sleep and associated events" (version 2.0) adlı skorlama kitabındaki kriterler esas alınmıştır.
ICSD-3 kitapçığında Solunumla ilgili olan bölüm;
1) Obstrüktif Uyku Apne Bozuklukları, 2) Santral Uyku Apne Sendromları, 3) Uyku ile İlişkili Hipoventilasyon Bozukluları, 4) Uyku ile İlişkili Hipoksemi Bozuklukları, 5) İzole Semptomlar ve Normal Varyantlar.
olarak 5 ana başlıkta incelenmiştir.
ICSD-2 ICSD - 3
Obstrüktif Uyku Apne � Obstrüktif Uyku apne bozukluğunda ana başlıklarda değişiklik olmamıştır. Yine
� 1) Erişkin � 2) Çocuk, olarak iki alt başlıkta incelenmiştir.
ICSD-2 ICSD - 3
Santral Uyku Apne Sendromları
Bu grupta aynı kalan başlıklar olmakla birlikte ilk göze çarpan değişiklik
“Prematür bebeklerde primer santral uyku apnesi” başlığıdır (eklenmiştir).
ICSD-2 ICSD - 3
Santral Uyku Apne � İkinci değişiklik ise “Tedaviye bağlı Santral uyku apne” adı altında “kompleks apne” tariflenmiştir.
� Bu tanımlamada; tanı amaçlı yapılan polisomnografide obstrüktif ve/veya miks tip apne ve obstrüktif tip hipopneler olup, pozitif havayolu basıncı ile tedavi sonunda obstrüktif olayların yok olup, santral apne ve/veya hipopnelerin ortaya çıkması (veya daha önce de var ise halen sebat etmesi) anlaşılmaktadır.
ICSD-2 ICSD - 3
� En bariz değişiklik” Hipoventilasyon/Hipoksemi sendromları” başlığında olmuştur (ICSD-3 de bu başlık ayrı ayrı ikiye bölünmüştür).
ICSD-2 ICSD - 3
� Erişkinde "hipoventilasyon"dan bahsetmek için uyku sırasında PaCO2 nin en az 10 dk süreyle 55 mmHg nin üzerinde seyretmesi veya uyanıklık kangazındaki PaCO2 nin uykuda en az 10 mmHg yükselmesi (50 mmHg yi geçecek şekilde) gerekmektedir.
� Çocuk hastalarda hipoventilasyondan bahsetmek için ise; uyku süresinin en az % 25 ve daha fazlasında PaCO2 nin 50 mmHg ve üzerinde seyrettiğinin gösterilmesi gerekmektedir.
ICSD-2 ICSD - 3
� ICSD-2 de yer alan “Alt solunum yolu obstrüksiyonuna, nöromusküler ve göğüs duvarı deformitelerine bağlı gelişen ve parankimal-vasküler patolojilere bağlı gelişen uyku ile ilişkili hipoventilasyon/hipoksemi ve göğüs duvar deformiteleri başlıkları ise kaldırılmıştır.
ICSD-2 ICSD - 3
Uyku ile İlişkili Hipoksemi Bozukluğu
� ICSD-3 de yeni bir başlık olmuştur. A+B olmalı A) PSG/portable poligraf veya gece oksimetre takibiyle 5
dakika ve daha fazla süreyle SpO2 ≤88% (erişkinde) veya ≤90% (çocukta)
B) Uyku ile ilişkili hipoventilasyon varlığı olmamalı. Not: Hiperkapni varlığında Uyku ilişkili hipoventilasyondan söz
edilir. OSA veya CSA olabilir, ama bunlar mevcut hipokseminin
major nedeni değildir. Bilinen fizyolojik nedenler varsa (ventilasyon-perfüzyon
uyumsuzluğu, düşük parsiyel oksijen basıncında (yüksek rakım), şant veya tüm bu faktörlerin kombinasyonunda da görülebilir) belirtilmelidir.
ICSD-2 ICSD - 3
� Diğer bozukluklar (sınıflandırılmamış) yerine "izole semptomlar ve normal varyantlar" başlığı gelmiş ve burada
"Horlama" ve “Katatreni" uyku ilişkili solunum bozuklukları alt başlığına alınmıştır.
ICSD-2 ICSD - 3
HORLAMA � Burada bahsedilen horlama; gündüz uykululuğa veya insomni şikayetine neden olmayan “habituel”, “primer” veya “basit horlama” adı altındadır.
� PSG yapılarak horlama tespit edildiğinde, N3 ve REM uyku evrelerinde en yüksek desibele ulaştığı görülür.
� Horlamanın tek başına kardiyovasküler hastalıkların artışına neden olduğunu iddia eden çalışmalar varsa da,bunun tersini gösteren çalışmalar da vardır.
KATATRENİ � = Uyku ile ilişkili inleme. Genellikle REM uyku evresinde ve exprium un uzaması ile ortaya çıkar.
� Daha sık olarak erkeklerde gözlemlenir. � Psikiyatrik bozukluklarla bir bağlantı gösterilememiştir.
� Sodyum oksibat alan narkoleptiklerde katatreni başlangıcı rapor edilmiştir, ancak bunun klinik anlamlılığı gösterilememiştir.
� Sosyal bir problemdir.
TANIMLAMALARDA YENİLİKLER (2. BÖLÜM)
SKORLAMA KURALLARI DEĞİŞİMİ
q Solunum skorlama kuralları; 1995 - 1999 - 2001 - 2007 ve 2012 de yapılan değişikliklerle düzenlenmiştir.
q Uyku evrelemelerinde 2007 kuralları halen geçerlidir.
ü EKG Kanalı “Recommended” kısmına alındı
ü Hipopnelerin “obstrüktif” veya “santral” belirtimi “optional” oldu.
Uykuda Solunum Olaylarının Skorlanması
1. Teknik Özellikler 2. Olayların Süresi ile ilgili Kurallar 3. Apne Skorlaması 4. Hipopne Skorlaması 5. Solunum Çabasıyla İlişkili Arousal
(RERA) Skorlaması 6. Hipoventilasyon Skorlama Kuralları 7. Cheyne Stokes Solunum Skorlama
Kuralları
Uykuda Solunum Olaylarının Skorlanması
1. Teknik Özellikler 2. Olayların Süresi ile ilgili Kurallar 3. Apne Skorlaması 4. Hipopne Skorlaması 5. Solunum Çabasıyla İlişkili Arousal
(RERA) Skorlaması 6. Hipoventilasyon Skorlama Kuralları 7. Cheyne Stokes Solunum Skorlama
Kuralları
TEKNİK ÖZELLİKLER � Apneyi saptamak için önerilen sensör "oranazal
termistör" (alternatif olarak; nazal kanül / RIP sum* ve RIP flow*, PVDFsumA) *2012 / A:Acceptable+çocuklarda kullanılmaz
PVDF (Çocuklarda kullanılmaz) � PVDF: (Polivinilidenflorür) Yüksek molekül
ağırlığına sahip bir homopolimerdir. Isıya veya impedans değişikliğine hassas olarak çalışıp termistör ve efor sensörü olarak kullanılabilir.
TEKNİK ÖZELLİKLER � Hipopneyi saptamak için önerilen
sensör karekök transformasyonu olan veya olmayan "nazal kanül" (alternatif olarak: thermistor / RIPsum*/RIPflow*/karın-göğüs RIP*(respiratuar indüktans pletismografi) kemerleri/PVDFsumA) * 2012 / A:Acceptable+çocuklarda kullanılmaz
TEKNİK ÖZELLİKLER � PAP titrasyonunda apne-hipopne ayırımı
için cihazın kendi flow sinyallerini kullanın.
� Solunum çabasını belirlemek için önerilen sensör “özafagus manometresi”
veya indüktans pletismograf (RIP kemerleri*) /PVDF kemerleriA. * 2012 / A: Acceptable+çocuklarda
kullanılmaz
� Kandaki oksijen saturasyonunu ölçmek için: 80 atm/dk kalb atımı sırasında maksimum sinyal ortalama zamanı ≤3 saniye olan parmak ucu "oksimetre"
� Horlama skorlaması için: mikrofon gibi akustik bir sensör veya piezoelektrik sensör veya nazal kanül trasesi üzerinden yapılabilir.
TEKNİK ÖZELLİKLER
TEKNİK ÖZELLİKLER � HipoventilasyonunO tespitinde; Arter
kan gazı PCO2, transkutanöz PCO2 veya end-tidal PCO2.
O: Opsiyonel � PAP tedavisi sırasında hipoventilasyon0
tespiti için; Arter kan gazı PCO2 veya transkutanöz PCO2.
O: Opsiyonel
Uykuda Solunum Olaylarının Skorlanması
1. Teknik Özellikler 2. Olayların Süresi ile ilgili Kurallar 3. Apne Skorlaması 4. Hipopne Skorlaması 5. Solunum Çabasıyla İlişkili Arousal
(RERA) Skorlaması 6. Hipoventilasyon Skorlama Kuralları 7. Cheyne Stokes Solunum Skorlama
Kuralları
OLAYLARIN SÜRESİ İLE İLGİLİ KURALLAR
� Apne veya hipopne süresinin başlangıcı net bir solunum genliği kaybının başladığı ilk soluk sonu ise bazal değere yaklaşan bir soluğun başlangıcı olarak alınır.
� Bazal değer = hava akımının apnenin olduğu epoktan önceki 2 dakikalık süre içinde stabil haldeki ortalama değeridir, stabil olmayan durumlarda ise yine 2 dakikalık süre içindeki en yüksek üç solunum amplitüdünün ortalaması alınır). (1999 kuralı)
� Bazal değerin belirsiz olduğu durumlarda: Solunum olayı, ayırt edilebilir ilk amplitüd artışının olduğu anda ya da olaya bağlı desatürasyon varsa %2 lik düzelmenin (resatürasyon) saptandığı anda sonlandırılır (1999 kuralı).
Uykuda Solunum Olaylarının Skorlanması
1. Teknik Özellikler 2. Olayların Süresi ile ilgili Kurallar 3. Apne Skorlaması 4. Hipopne Skorlaması 5. Solunum Çabasıyla İlişkili Arousal
(RERA) Skorlaması 6. Hipoventilasyon Skorlama Kuralları 7. Cheyne Stokes Solunum Skorlama
Kuralları
APNE SKORLAMASI A. Aşağıdakilerin hepsi varsa apne olarak
skorlanır � Termal sensör tepe sinyalinde bazal genliğe
göre % 90 veya daha fazla düşme � Olayın süresinin en az 10 saniye olması � Olayın en az % 90’lık kısmının apne skorlamak
için kabul edilen genlik azalma kriterlerini karşılaması
� B. İnspiratuar çabaya göre obstrüktif / santral / mikst apne olarak sınıflanır.
Uykuda Solunum Olaylarının Skorlanması
1. Teknik Özellikler 2. Olayların Süresi ile ilgili Kurallar 3. Apne Skorlaması 4. Hipopne Skorlaması 5. Solunum Çabasıyla İlişkili Arousal
(RERA) Skorlaması 6. Hipoventilasyon Skorlama Kuralları 7. Cheyne Stokes Solunum Skorlama
Kuralları
HİPOPNE SKORLAMASI Aşağıdakilerin hepsi varsa hipopne olarak
skorlanır q Nazal kanül sinyali (veya alternatif sinyal)
genliğinde bazale göre >%30 azalma q Olayın süresinin en az 10 saniye olması q Olay öncesi bazal satürasyona göre
satürasyonda >%3 azalma veya olayın arousalla ilişkili olması
• Satürasyonda >%4 azalmaya göre raporlama isteğe bağlı ek olarak yapılabilir
• Santral veya obstrüktif hipopne tanımlamaları opsiyoneldir.
HİPOPNE SKORLAMASI Hipopnelere "Obstrüktif" demek için; ü Bu sırada horlamanın olması ü Baseline solunuma göre inspratuvar
flattening de veya PAP cihaz sinyal flatteninginde artış olması
ü Torakal ve abdominal paradoksal hareketlerin hipopne sırasında gözlenmesi (olay öncesinde değil)
Hipopnelere "Santral" demek için; Yukarıdakilerin hiçbiri olmamalı;
Uykuda Solunum Olaylarının Skorlanması
1. Teknik Özellikler 2. Olayların Süresi ile ilgili Kurallar 3. Apne Skorlaması 4. Hipopne Skorlaması 5. Solunum Çabasıyla İlişkili Arousal
(RERA) Skorlaması 6. Hipoventilasyon Skorlama Kuralları 7. Cheyne Stokes Solunum Skorlama
Kuralları
SOLUNUM ÇABASIYLA İLİŞKİLİ AROUSAL (RERA) SKORLAMASI (opsiyonel)
� En az 10 saniye süreyle devam eden artmış inspiratuar solunum çabasında artış (nazal kanülde flattening) veya PAP titrasyonunda ise cihazın sinyalinde azalma ile birlikte “arousal” varsa ve bu soluklar apne veya hipopne ölçütlerini karşılamıyorsa RERA olarak skorlanır.
2007 den tek farkı: PAP titrasyonu sırasında cihaz flow sinyalinin kullanılması
RERA
Uykuda Solunum Olaylarının Skorlanması
1. Teknik Özellikler 2. Olayların Süresi ile ilgili Kurallar 3. Apne Skorlaması 4. Hipopne Skorlaması 5. Solunum Çabasıyla İlişkili Arousal
(RERA) Skorlaması 6. Hipoventilasyon Skorlama Kuralları 7. Cheyne Stokes Solunum Skorlama
Kuralları
HİPOVENTİLASYON SKORLAMA KURALLARI (opsiyonel)
ü Uyku sırasında 10 dakikadan fazla PaCO2’nda uyanıklıktaki sırtüstü pozisyona göre >10mmHg artış varsa (50 mmHg yi geçecek şekilde) veya
ü Uyku sırasında 10 dakikadan fazla PaCO2 değeri ≥55mmHg oluyorsa
"hipoventilasyon" varlığından bahsedilir.
AKG / Transkutanöz CO2 / End-tidal CO2
Uykuda Solunum Olaylarının Skorlanması
1. Teknik Özellikler 2. Olayların Süresi ile ilgili Kurallar 3. Apne Skorlaması 4. Hipopne Skorlaması 5. Solunum Çabasıyla İlişkili Arousal
(RERA) Skorlaması 6. Hipoventilasyon Skorlama Kuralları 7. Cheyne Stokes Solunum Skorlama
Kuralları
CHEYNE STOKES SOLUNUM SKORLAMA KURALLARI
Aşağıdakilerin her ikisi de varsa Cheyne Stokes solunumu olarak skorlanır
� 1) Uykuda saatte 5 veya daha fazla santral apne veya hipopne olması (en az 2 saatlik kayıt süresi içinde kreşendo/dekreşendo vasfında)
� 2) Solunum genliğinde izlenen kreşendo dekreşendo tarzındaki değişikliğin en az 3 ardışık solunum siklusunda ve en az ≥40 sn olarak (tipik olarak bu süre 45-90 sn dir) izlenmesi.
(2007 de bu süre 10 dk idi/ siklus süresi yoktu).
OSA TANIMLAMASI Ø AHI (RDI) ≥ 5 + Semptomlar varsa Ø AHI (RDI) ≥ 15 Ø Apne ve Hipopnelerin > % 75 i
obstrüktif tipte olacak
TANI YÖNTEMLERİNDE YENİLİKLER
Horlama şikayeti olan hasta
Günboyu aşırı Uyku?
EVET HAYIR
EVET
EVET
EVET
HAYIR
HAYIR
HAYIR
PSG veya alternatif uyku çalışması
Özellikli işte mi çalışıyor?
>2 OSA klinik özelliği?
Hastaya klinik takip
Tüm diğer sonuçlar
AHI>5 + semptom
AHI>15
Yüksek Klinik Olasılık?
OSA
PSG yi Tekrarla
HORLAYAN HASTAYA ALGORİTMİK YAKLAŞIM
� Tüm gece laboratuvar ortamında yapılan polisomnografi halen “altın standart”.
� Evde (teknisyenin eşlik etmediği) portable (taşınabilir) cihazların kullanımı sertifikalı uzmanlarca (ehil kişiler) yapıldığı takdirde kabul edilebilir.
Taşınabilir Poligraflar � Bu cihazların kabul edilebilir olması
için: airflow, solunum eforu, oksimetre veya arterial tonometresi olmalıdır.
� Özellikle ko-morbiditesi olmayan, orta-ağır derece olası OSAS çıkma ihtimali olan kişilere uygulanabilir.
Portable Cihaz Kullanılmaması Gereken Durumlar
� <18 yaş � Orta-Ağır KOAH (FEV1<%80) � Orta –Ağır Kalb yetmezliği (NYHA III-IV) � Portable cihazı kullanamayacak kognitif bozukluk � Nöromusküler bozukluk � OSA dışı hastalık şüphesi (ör: narkolepsi, HBS,
parasomni, sirkadyen ritm bozukluğu vs) � Önceden evde 2 kez yapılmış başarısız deneme � OSA klinik şüphesi olupta 2 kez portable cihaz ile OSA
tanısı konulamayan � Herhangi bir nedenle oksijene bağımlı olmak � Son 30 gün içinde kardiyo-vasküler bir atak geçirmek � Ventriküler taşikardi veya fibrilasyon olması
Taşınabilir Poligraflar � Son zamanlarda en fazla kabul gören ve
çalışma yapılan “Watch-PAT” cihazı dır. En büyük dezavantajı: Ø Probun tek kullanımlık ve pahalı olması, Ø Hipertansiyon, ritm bozukluğu, kalp
yetmezliği gibi durumlarda yanlış sonuç verebilmesi
Ø Solunumsal patolojileri santral/obstüktif olarak ayırt edemiyor olması.
TEDAVİDE YENİLİKLER
PAP Tedavisi Dışında Alternatifler
� Farmakolojik teavi � Ağız içi apareyler � Cerrahi � Bariatrik cerrahi
YENİ YÖNTEMLER
Üst Solunum Yolu Stimülasyonu
Pre-op Anatomik Değerlendirme Drug Induced Sleep Endoscopy (DISE)
Örnekleri
Complete AP collapse at palate Complete concentric collapse at palateUygun Aday Uygun Aday DEĞİL
The Distal Hypoglossal Nerve
Hypoglossal Nerve (CN XII)
GenioglossusMuscle
GeniohyoidMuscle
StyloglossusMuscle
HyoglossusMuscle
Gentle stimulation
Incisions After Healing is Complete
Incision and device under collarbone
Incision on neckfor stimulation lead
Incision on chest for sensor lead
*Photos used with patient consent
� 126 orta-ağır OSAS hastasında ortalama AHI: 29.3 den AHI: 9 a düşmüş.(12 ay takip sonucu)
� Ortalama ODI: 25,4 den 7,4 e düşmüş.
Inspire Therapy: Sleep Study Illustration
Inspire therapy turned on
Severe OSA Events OSA Events Resolved
Airflow
SpO2
Airflow, breathing and normal oxygen levels restored
� Uygun hasta bulunmalı. Özellikle CPAP ı tolere edemeyen orta-ağır hastalar.
� DISE (drug induced sedation endoscopy) gözlemi hasta seçiminde önemli
� Stimülasyonun frekans ve amplütüdü ayarlanmalı (PSG eşliğinde)
� İmplante edilen cihazlar MR a girebilecek materyalden yapılmalı.
ASV Cihazı
EF si <%45 olan kalp yetmezlikli ve santral apneli hastaların mortaliteleri üzerine etkisi olmadığı gösterilmiş.
SANTRAL APNEDE DİYAFRAM PACING
� Henüz seçili hastalarda ve sınırlı başarı ile uygulanıyor.
� Servo ventilatörlere alternatif olarak düşünülüyor. (özellikle cheyne-stokes hastalarında).
Polisomnografi
AHI ≤5 AHI >5
≥10 RERA + GAUH
Semptom /Sekel?
EVET HAYIR
Tedaviyi düşünün
Özellikli bir işte mi çalışıyor?
TEDAVİ
EVET HAYIR
EVET HAYIR
Tedaviye Gerek Yok
TEDAVİ ALGORİTMASI
TEDAVİ VE TAKİP � Amerika’ da: Laboratuvarda yapılan
testlerin % 50-70 ini evde portable cihazlarla yapmayı hedefliyorlar
� Geri ödemeyi % 25 oranda azaltmak amaçlı kompliansı 90 güne çekmişler
� (Türkiye’ de henüz geri ödeme (homecare) sistemi başlamadı / cihaz komplians takibi senelik).
AASM nin Tedavi - Takip Önerileri
� Kalp yetmezliği, KOAH, Santral uyku apnesi ve yaş < 18 ise APAP kullanılmaz (aksi halde APAP tercih edilir)
� Objektif komplians için: Cihazı aldıktan sonraki her 90 gün içinde (ilk 1 sene süreyle) ve sonra her sene olacak şekilde kontrol gerekir.
� > 4 saat/gece ve >%70 kullanma oranı=uygun kullanım
Ülkemizde : � SGK ile henüz Konsensus sağlanamadı � Gidişat “homecare” sistemi yönünde
Dikkatiniz için
TEŞEKKÜRLER