Click here to load reader

UvA-DARE (Digital Academic Repository) Tubal subfertility ... · PDF file staan bij het opsporen vatuba-pathologien de Chlamydia; antistof(CAT titer) bepaling, het hysterosalpingogram

  • View
    0

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of UvA-DARE (Digital Academic Repository) Tubal subfertility ... · PDF file staan bij het...

  • UvA-DARE is a service provided by the library of the University of Amsterdam (http://dare.uva.nl)

    UvA-DARE (Digital Academic Repository)

    Tubal subfertility and ectopic pregnancy. Evaluating the effectiveness of diagnostic tests

    Mol, B.W.J.

    Link to publication

    Citation for published version (APA): Mol, B. W. J. (1999). Tubal subfertility and ectopic pregnancy. Evaluating the effectiveness of diagnostic tests.

    General rights It is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an open content license (like Creative Commons).

    Disclaimer/Complaints regulations If you believe that digital publication of certain material infringes any of your rights or (privacy) interests, please let the Library know, stating your reasons. In case of a legitimate complaint, the Library will make the material inaccessible and/or remove it from the website. Please Ask the Library: https://uba.uva.nl/en/contact, or a letter to: Library of the University of Amsterdam, Secretariat, Singel 425, 1012 WP Amsterdam, The Netherlands. You will be contacted as soon as possible.

    Download date: 08 Apr 2020

    https://dare.uva.nl/personal/pure/en/publications/tubal-subfertility-and-ectopic-pregnancy-evaluating-the-effectiveness-of-diagnostic-tests(d0a01a99-6b19-4a6c-a1a8-c18eeb4a7f12).html

  • Samenvatting

    19. Samenvatting

    Dit proefschrift houdt zich bezig met de evaluatie van de effectiviteit van diagnostische tests. Het gebruik van sensitiviteit, specificiteit, likelihood ratios (LR) (of aannemelijkheidsverhoudingen) en Receiver Operating Characteristic (ROC) curves is inmiddels algemeen gangbaar geworden bij het weergeven van het onderscheidend vermogen van diagnostische tests. De vraag of patiënten echter daadwerkelijk 'beter' worden van het ondergaan van een diagnostische test (i.e., of de test effectief is) wordt echter niet alleen bepaald door dit onderscheidend vermogen van een test (de mate waarin door de test patiënten met de ziekte onderscheiden kunnen worden van patiënten zonder de ziekte), maar ook of en hoe de informatie verkregen door de test gebruikt wordt. Deze kwestie staat centraal in dit proefschrift.

    In de hoofdstukken 1 tot en met 8 wordt het onderscheidend vermogen van verschillende tests in het opsporen van tubapathologie in vrouwen met verminderde vruchtbaarheid bestudeerd, alsmede de bijdrage die zulke tests kunnen leveren aan het bepalen van de prognose van verminderd vruchtbare paren.

    In hoofdstuk 1 wordt beschreven dat aan de arts drie belangrijke tests ter beschikking staan bij het opsporen van tuba-pathologie; de Chlamydia antistof titer (CAT) bepaling, het hysterosalpingogram (HSG) en de diagnostische laparoscopic Met een CAT-bepaling kunnen in het serum van de patiënt antistoffen worden aangetoond die wijzen op een ontsteking van de tubae veroorzaakt door Chlamydia Trachomatis, die de patiënt eerder heeft doorgemaakt. Deze ontsteking is de belangrijkste oorzaak van afwijkingen van de tubae bij verminderd vruchtbare vrouwen. Bij een HSG wordt olie- of waterhoudend contrastmiddel via de cervix in het cavum uteri en de tubae gebracht. Hierdoor kunnen afwijkingen aan het cavum uteri worden opgespoord, en kan de doorgankelijkheid van de tubae beoordeeld worden, alsmede de aanwezigheid van adhesies in de buikholte. Bij de laparoscopic is het mogelijk om via een camera de uterus en de tubae direct te beoordelen. De doorgankelijkheid van de tubae kan getest worden met methyleenblauw. Ook is het mogelijk de buik te inspecteren op aanwezigheid van adhesies of endometriose.

    In hoofdstuk 2 wordt de reproduceerbaarheid van de interpretatie van het HSG bestudeerd in relatie tot de bevindingen bij laparoscopic De reproduceerbaarheid van de diagnose proximale tuba-afsluiting bleek vrijwel perfect te zijn. De reproduceerbaarheid van de diagnose distale tuba-afsluiting en hydrosalpinx, daarentegen, was slechts substantieel, terwijl de reproduceerbaarheid van de diagnose adhesies middelmatig bleek. Het HSG kan daardoor geen waarde hebben in de diagnostiek van adhesies.

    In hoofdstuk 3 worden de resultaten gepresenteerd van een systematisch literatuur onderzoek, waarin de gegevens van 20 studies die rapporteerden over de bevindingen bij HSG en laparoscopic samengevat te zijn. De sensitiviteit van het HSG in de diagnostiek van tuba-pathologie bleek 65% te zijn, terwijl de specificiteit 83% was. Omdat een groot deel van de tubae die afgesloten leken bij laparoscopic, bij het HSG doorgankelijk waren, is ook laparoscopic geen perfecte test is voor de evaluatie van tuba-pathologie. De meta-

    207

  • Samenvatting

    analyse bevestigde dat de accuraatheid van het HSG in de diagnostiek van peritubaire adhesies slecht is.

    Vervolgens worden in hoofdstuk 4 de resultaten gepresenteerd van een systematisch literatuur onderzoek naar de relatie tussen de CAT bepaling en de bevindingen bij laparoscopic Het onderscheidend vermogen van CAT bleek afhankelijk te zijn van het type assay dat was gebruikt: de samenvattende ROC-curves die geconstrueerd werden voor studies die enzyme immunoassay (ELISA) of (micro)-immunofluorescence (MIF/IF) gebruikten waren beter dan de samenvattende ROC-curve van studies die immunoperoxidase assay (IPA) gebruikten. Het onderscheidend vermogen van CAT in de diagnostiek van tuba-pathologie bleek vergelijkbaar te zijn met het onderscheidend vermogen van HSG in de diagnostiek van tuba-afsluiting.

    Het is maar de vraag of de men zich bij de evaluatie van tuba-pathologie moet richten op het opsporen van de morfologische afwijkingen aan de tubae, als men zich realiseert welke verschuiving heeft plaatsgevonden in de behandeling van verminderde vruchtbaarheid ten gevolge van tuba-pathologie in de laatste 20 jaar. In-vitro fertilisatie en embyo-transfer (IVF-ET), ook wel bekend als reageerbuisbevruchting, heeft geleidelijk aan de plaats ingenomen van tuba-chirugie. Hierdoor is het opsporen van morfologische afwijkingen aan de tubae minder belangrijk geworden, terwijl het veel belangrijker is betrouwbare informatie te verkrijgen over de kans op een 'spontane' zwangerschap, zowel met als zonder behandeling. In hoofdstuk 5 en 6 wordt daarom het vermogen van HSG en laparoscopic om het optreden van spontane zwangerschap te voorspellen, onderzocht.

    In hoofdstuk 5 worden bevindingen op het HSG gerelateerd aan de kans op een spontane zwangerschap. Een één-zijdige afwijking aan de tuba, waargenomen op het HSG, verminderde de spontane zwangerschapskansen van een patiënte slechts in geringe mate in vergelijking tot de zwangerschapskansen van een patiënte met een normaal HSG (ratio van de fecunditeitsratios (FRR) 0.81). Een twee-zijdige afwijking aan de tuba, daarentegen, verminderde de kansen op een spontane zwangerschap aanzienlijk (FRR 0.30).

    In hoofdstuk 6 word het prognostisch vermogen van het HSG vergeleken met dat van de laparoscopic aan de hand van gegevens van 794 patiënten die beide testen ondergingen. De gegevens waren verzameld in het kader van de Canadian Infertility Treatment Evaluation Study (CITES). Een multivariabele analyse van de resultaten toonde dat een één-zijdige afwijking van de tubae gezien op het HSG een geringe verslechtering van de zwangerschapskansen betekende (FRR 0.80), terwijl een twee-zijdige afwijking van de tubae gezien op het HSG een aanzienlijke verslechtering van de fertiliteitskansen betekende (FRR 0.49). Voor laparoscopic waren deze FRRs respectievelijk 0.51 en 0.15. Bij patiënten met een normaal HSG of een HSG met een één-zijdige afwijking aan de tubae was de kans op een twee-zijdige afwijking aan de tubae bij laparoscopic slechts 5%, en de kans op een spontane zwangerschap bij deze patiënten bleek zeer gering. Als een twee-zijdige afsluiting van de tubae gezien werd op een HSG, terwijl laparoscopic geen afwijkingen toonde, was de kans op een spontane zwangerschap nauwelijks verminderd. De kans op een spontane zwangerschap was daarentegen sterk verslechterd indien na een

    208

  • Samenvatting

    twee-zijdige afsluiting op het HSG ook bij laparoscopic een één-zijdige of twee-zijdige afwijking werd gezien (FRR respectievelijk 0.38 en 0.19). Alhoewel het prognostisch vermogen van laparoscopic beter was dan dat van het HSG, kan de laparoscopic toch niet beschouwd worden als de perfecte test in de diagnostiek van tubapathologie, omdat bij sommige patiënten met een twee-zijdige afsluiting op de laparosopie toch een spontane zwangerschap optrad.

    In hoofdstuk 7 worden 13 strategieën voor het handelen bij verdenking op tuba- padiologie geëvalueerd. Strategieën die begonnen met een CAT-bepaling of een HSG, en waarin laparoscopic onmiddellijk werd uitgevoerd indien de kans op tubapathologie groter was dan 15%, terwijl laparoscopic pas na 1 jaar werd uitgevoerd indien de kans op tubapadiologie kleiner was dan 15%, bleken de meest kosten-effectieve strategieën te zijn. Voor paren bij wie de cumulatieve kans op succesvolle zwangerschap na 3 jaar groter was dan 14%, bleek de strategie die begon met CAT naar verwachting iets kosten-effectiever dan een strategie die begon met HSG. In paren bij wie die kans kleiner was dan 14%, bleek de strategie die begon met HSG naar verwachting iets kosten-effectiever te zijn. Het uitvoeren van een CA-125 bepaling bleek naar verwachting alleen kosten-effectief te zijn bij patiënten bij wie de cumulatieve kans op zwangerschap binnen 3 jaar kleiner was dan 5%. Geconcludeerd werd dat de 'work-up' voor tuba-pathologie zou moeten beginnen met CAT bij